Οδγίες για τν Φαρμακευτική θεραπεία τς επιλψίας Η Επιλψία είναι μία νόσος του εγκεφάλου τς οποίας καταστάσεις: διάγνωσ τίθεται όταν υπάρχουν μία από τις κάτωθι 1.Τουλάχιστον δύο μ προκλτές (ή αντανακλαστικές) επιλπτικές κρίσεις με μεσοδιάστμα >24 ωρών. 2.Μία μ προκλτή (ή αντανακλαστική) επιλπτική κρίσ αλλά ο θεράπων ιατρός κρίνει ότι υπάρχει κίνδυνος εμφάνισς δεύτερου επεισοδίου ίδιος με τν 1 περίπτωσ (>/60%) 3.Έχει τεθεί διάγνωσ συγκεκριμένου συνδρόμου Η φαρμακευτική αντιεπιλπτική θεραπεία στοχεύει στν διακοπή ή ελάττωσ των κρίσεων χωρίς παρενέργειες ή με το μικρότερο ποσοστό παρενεργειών. Επομένως για τν επιλογή του κατάλλλου φαρμάκου εκτός από τν αποτελεσματικόττα έναντι των τύπου των κρίσεων που εμφανίζει ο ασθενής ή έναντι του συγκεκριμένου επιλπτικού συνδρόμου αξιολογούνται και άλλοι παράγοντες (παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή: λικία, φύλο, αναπαραγωγική λικία, συν-νοσρόττα και συγχοργούμενα φάρμακα καθώς και παράγοντες που σχετίζονται με τα : φαρμακοκιντική, ανοχή και ασφάλεια, φαρμακοκιντικές και φαρμακοδυναμικές αλλλεπιδράσεις, ευκολία χρήσς και ταχύττα επίτευξς θεραπευτικού αποτελέσματος, συμμόρφωσ του ασθενούς). Η διεθνής πρακτική για τ φαρμακευτική αντιμετώπισ τς επιλψίας έχει αποκρυσταλλωθεί σε μία σειρά κατευθυντήριων οδγιών που έχουν εκδώσει θεσμικά όργανα και περιλαμβάνονται στις δμοσιεύσεις 1-3. Στ συνέχεια τα εν λόγω αξιολογήθκαν με βάσ το επίπεδο τεκμρίωσς όπως προκύπτει από τις κατευθυντήριες οδγίες τς ILAE (Glauser et al, 2013) και κατατάχτκαν στις εξής κατγορίες: Α εκλογής, εναλλακτικής Α εκλογής (όταν παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή ή το αποτρέπουν τ χορήγσ του Α εκλογής φαρμάκου) και Β εκλογής (φάρμακα με χαμλό επίπεδο τεκμρίωσς), που μπορούν να χρσιμοποιθούν ως μονοθεραπεία ή αποκλειστικά ως συμπλρωματική θεραπεία.
Βάσει αυτών και συνεκτιμώντας και πρόσφατες κλινικές μελέτες προτείνονται οι Θεραπευτικές οδγίες για ασθενείς με επιλψία ανάλογα με τον τύπο των κρίσεων. Επίσς προτείνονται θεραπευτικές οδγίες για συγκεκριμένα επιλπτικά σύνδρομα για τα οποία έχουν γίνει μελέτες και υπάρχουν οδγίες στν βιβλιογραφία. Πρωτοπαθώ ς Γενικευμένες Τονικοκλονικές κρίσεις Αφαιρέσεις Πίνακας Ι. Αντιεπιλπτικά Φάρμακα για τν αντιμετώπισ τς Γενικευμένς Επιλψίας* Α εκλογής Εναλλακτικό Α εκλογής Β εκλογής Σχόλια Αιθοσουξιμίδ Λαμοτριγίν, Τοπιραμάτ, Λεβετιρασετάμ, Λαμοτριγίν, Μυοκλονικές κρίσεις Toπιραμάτ, Λεβετιρασετάμ Σύνδρομο Lennox- Λαμοτριγίν, Οξκαρβαζεπίν, Φαινυτοίν Φαινοβαρβιτάλ Κλομπαζάμ**, Γκαμπαπεντίν** Περαμπανέλ** Eσλικαρβαζεπίν ** Κλομπαζάμ, Κλοναζεπάμ, Τοπιραμάτ, Λεβετιρασετάμ, Ζονισαμίδ Κλοναζεπάμ, Κλομπαζάμ, Ζονισαμίδ Η αυξμέν τερατογόνος επίδρασ του βαλπροικού συγκριτικά με τ λαμοτριγίν και τ λεβετιρασετάμ θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν κατά τ λήψ θεραπευτικών αποφάσεων. Η απολεσματικόττα τς λαμοτριγίνς έχει τεκμριωθεί κύρια έναντι των πρωτοπαθώς γενικευμένων Τ-Κ κρίσεων, των αφαιρέσεων και των ατονικών κρίσεων του συνδρόμου Lennox-Gastaut. Η λαμοτριγίν μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει μυοκλονικές κρίσεις. Η αποτελεσματικόττα τς λεβετιρασετάμς έχει τεκμριωθεί κύρια έναντι των πρωτοπαθώς γενικευμένων Τ-Κ κρίσεων και μυοκλονικών κρίσεων. Η αποτελεσματικόττά τς έναντι των τονικών και ατονικών κρίσεων δεν έχει τεκμριωθεί. Η αποτελεσματικόττα τς τοπιραμάτς έχει κύρια τεκμριωθεί έναντι των πρωτοπαθώς γενικευμένων
Gastaut Τοπιραμάτ, Ρουφιναμίδ, Κλοναζεπάμ Κλομπαζάμ Ζονισαμίδ Λεβετιρασετάμ Τ-Κ κρίσεων και των ατονικών κρίσεων που σχετίζονται με το σύνδρομο Lennox Gastaut. Η αποτελεσματικόττά τς έναντι των αφαιρέσεων δεν έχει τεκμριωθεί. Η τοπιραμάτ έχει λιγότερο ευνοικό προφίλ ανεπιθύμτων ενεργειών συγκριτικά με τ λεβετιρασετάμ και το βαλπροικό. Σε περίπτωσ συνύπαρξς πρωτοπαθώς γενικευμένων Τ-Κ κρίσεων με αφαιρέσεις ή μυοκλονικές κρίσεις πρέπει να αποφεύγεται χορήγσ καρβαμαζεπίνς, οξκαρβαζεπίνς, γκαμπαπεντίνς και φαινυτοίνς * Στα πλαίσια συνδυασμένς θεραπείας είναι δυνατό να προστεθούν εναλλακτικά φάρμακα Α εκλογής ή να χρσιμοποιθούν συνδυασμοί με φάρμακα Β εκλογής ** Μόνο για συνδυασμέν θεραπεία Πίνακας ΙΙ. Αντιεπιλπτικά Φάρμακα για τν αντιμετώπισ τς Εστιακής Επιλψία Α εκλογής Εναλλακτικά Α εκλογής Β εκλογής (μόνο για συνδυασμέν θεραπεία)
Οξκαρβαμαζεπίν Λεβετιρασετάμ Λαμοτριγίν* Γκαμπαπεντίν** Ζονισαμίδ Τοπιραμάτ (συνύπαρξ παχυσαρκίας,διαβήτ, ιδιοπαθούς τρόμου) Γκαμπαπεντίν Προγκαμπαλίν Λακοζαμίδ Τιαγκαμπίν Βιγκαμπατρίν Eσλικαρβαζεπίν Περαμπανέλ *λικιωμένοι,συνύπαρξ κατάθλιψς ή διαταραχή συμπεριφοράς **μόνο λικιωμένοι Σχόλια: Οι περενέργειες των φαρμάκων και οι αλλλεπιδράσεις τους θέτουν περιορισμούς στ χρήσ. Η καρβαμαζεπίν, φαινυτοίν, το βαλπροικό και οξκαρβαζεπίν θα πρέπει να αποφεύγονται επί πατικής νόσου. Η λεβετιρασετάμ επί κατάθλιψς, τοπιραμάτ επί νεφρολιθίασς. Επίσς
καρβαζεπίν και οξκαρβαζεπίν να αποφεύγονται επί υπονατριαιμίας ή σε συγχορήγσ με άλλα φάρμακα που επιδρούν στο Νάτριο (πχ διουρτικά αγκύλς). Προσοχή στις αλλλεπιδράσεις αφού το βαλπροικό είναι αναστολέας πατικών ενζύμων, καρβαμαζεπίν, φαινυτοίν, οξκαρβαζεπίν είναι επαγωγείς πατικών ενζύμων, ενώ λεβετιρασετάμ στερείται πρακτικά αλλλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα. Μειωμένες αλλλεπιδράσεις έχει και τοπιραμάτ. Επίσς προσοχή για αποφυγή πολυφαρμακίας σε εγκυμονούσες γυναίκες διότι αυξάνει ο κίνδυνος εμφάνισς συγγενών διαμαρτιών στο έμβρυο. Τέλος σε χρήσ παραμένει και φαινοβαρβιτάλ αλλά λόγω των κατασταλτικών ιδιοτήτων τς δεν μπορεί να επιλεγεί ως πρώτ μονοθεραπεια για τις εστιακές κρίσεις. Αν ο ασθενής είναι απαλλαγμένος κρίσεων και χωρίς παρενέργειες δεν πρέπει να αλλάζει αντιεπιλπτική αγωγή από ένα φάρμακο σε άλλο. Αν πρώτ χοργθείσα μονοθεραπεία σε κλινικά μέγιστ ανεκτή δόσ δεν επιφέρει το κλινικά επιθυμτό αποτέλεσμα τότε επιχειρείται αλλαγή μονοθεραπείας ή χορήγσ συνδυασμού δύο φαρμάκων. Αν και αυτό δεν αποδώσει τότε μπορούν να επιχειρθούν συνδυασμοί περισσότερων αντιεπιλπτικών με πολύ μικρή όμως πιθανόττα να είναι αποτελεσματικοί. Για τν εναλλακτική μονοθεραπεία ισχύει ότι και για τν πρώτ μονοθεραπεία.
Για τν συνδυασμέν αγωγή ως δεύτερ επιλογή χρσιμοποιούνται τα φάρμακα που ήδ αναφέρθκαν για μονοθεραπεία σε συνδυασμούς μεταξύ τους αλλά και σε συνδυασμούς με τα φάρμακα που είναι για συνδυασμέν θεραπεία. Η βιγκαμπατρίν να φυλάσσεται για χρήσ μόνο σε ειδικές περιπτώσεις και μόνο αν είναι δυνατή τακτική παρακολούθσ των οπτικών πεδίων. Θα πρέπει να ελέγχονται τα οπτικά πεδία πριν τν έναρξ τς αγωγής, και κατόπιν κάθε εξάμνο. Το φάρμακο να διακόπτεται όταν παρατρθεί συγκεντρική στένωσ των οπτικών πεδίων. Η γκαμπαπεντίν, προγκαμπαλίν, και λακοσαμίδ έχουν γραμμική φαρμακοκιντική και στερούνται αλλλεπιδράσεων. Η γκαμπαπεντίν και πρεγκαμπαλίν θα πρέπει να αποφεύγονται σε περιπτώσεις που συνυπάρχει διαβήτς, παχυσαρκία, φλεβική ανεπάρκεια. Η λακοσαμίδ σε περιπτώσεις κολποκοιλιακού αποκλεισμού άνω του β βαθμού. Η φελμπαμάτ αποτελεί φάρμακο για ελάχιστες ιδιαίτερα ανθεκτικές και ανεγχείρτες επιλψίες. Θα πρέπει να έχουν δοκιμασθεί όλα τα κυκλοφορούνται στν Ελλάδα αντιεπιλπτικά φάρμακα. Ενδέχεται να επιφέρει βαριά πατική βλάβ ή θανατφόρο απλαστική αναιμία. Απαιτείται έγγραφ συγκατάθεσ του ασθενούς ή των φροντιστών του ότι ενμερώθκαν γι αυτό το ενδεχόμενο και το φάρμακο θα πρέπει να εισαχθεί από το εξωτερικό. Η περαμπανέλ δεν κυκλοφορεί στν Ελλάδα και μπορεί να εισαχθεί από εξωτερικό μόνον όταν έχουν δοκιμασθεί όλα τα κυκλοφορούνται στν Ελλάδα αντιεπιλπτικά φάρμακα.
Επισμαίνεται ότι οι οδγίες θα πρέπει υφίστανται τροποποιήσεις ανάλογα με τα αποτελέσματα των νέων κλινικών μελετών και τς έκδοσς έγκρισς νέων ενδείξεων των.( π.χ. έγκρισ τς Λακοζαμίδς για μονοθεραπεία στις εστιακές επιλπτικές κρίσεις) Μετά τν αποτυχία δύο σωστά επιλεγμένων και κατάλλλα χρσιμοποιθέντων φαρμάκων για μονοθεραπεία και τουλάχιστον ενός συνδυασμού αντιεπιλπτικών ο θεράπων θα πρέπει 1) να επανεξετάζει τν διάγνωσ τς επιλψίας αφού πιθανόττα λανθασμένς διάγνωσς φθάνει το 20-25% αυτών των ασθενών. Η παραπομπή σε Κέντρα Επιλψίας -που θα καθορίσει Πολιτεία - θα ήταν σκόπιμ προκειμένου να επιβεβαιωθεί διάγνωσ με μακράς διάρκειας βιντεο-ηεγ. 2) να συζτά το ενδεχόμενο επεμβατικών θεραπειών και να αποστέλλει τον ασθενή σε ειδικευμένα Κέντρα Επιλψίας -που Πολιτεία οφείλει να καθορίσει -ώστε να εξετάζεται το κατά πόσον αποτελούν χειρουργικούς υποψήφιους. ΝΕΟΓΝΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Α ΕΚΛΟΓΗΣ Φαινοβαρβιτάλ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΑ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ Β ΕΚΛΟΓΗΣ Α ΕΚΛΟΓΗΣ Λεβετιρασετάμ Φαινυτοϊν Τοπιραμάτ* Οξεία χορήγσ Μιδαζολάμ Κλοναζεπάμ ΣΧΟΛΙΑ Δυσκολία στ διάγνωσ. Αναγκαίο το βίντεο-ηεγ, για αναγνώρισ υποκλινικών κρίσεων.
ΣΥΝΔΡΟΜΟ WEST ΣΥΝΔΡΟΜΟ DRAVET ΣΥΝΔΡΟΜΟ LKS- CSWS Κορτικοτροπίν Βιγκαμαπατρίν Πρεδνιζόν Στιριπεντόλ* Τοπιραμάτ* Κλοβαζάμ* Εθοσουξιμίδ* Βενζοδιαζεπίνες* Στεροειδή Πρεδνιζόν Μεθυλπρεδνιζόν Κορτικοτροπίν Λοραζεπάμ Διαζεπάμ Λιδοκαϊν Τοπιραμάτ* Πυριδοξίν Κετογονική δίαιτα Κετογονική δίαιτα Σουλθειάμ Λεβετιρασετάμ Βιγκαμαπατρίν, συνιστάται στν Οζώδ Σκλήρυνσ, ως 1 ς επιλογής. Κορτικοτροπίν θεωρείται ως 1 ς επιλογής για ιδιοπαθές Σ. WEST Επιδείνωσ κρίσεων: Οξκαρβαζεπίν Λαμοτριγίν Βιγκαμπατρίν Επιδείνωσ κρίσεων: Οξκαρβαζεπίν Φαινοβαρβιτάλ Φαινυτοϊν Σε επίμονες περιπτώσεις: Κετογονική δίαιτα Ανοσοσφαιρίν γ ΑΛΛΕΣ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΕΣ Εθοσουξιμίδ* Λεβετιρασετάμ Σε επίμονες περιπτώσεις:
ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΛΟΗΘΗ ΕΣΤΙΑΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΠΟΥΛΟ Υ ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗ ΕΠΙΛΗΨΙΑ ΜΕ ΚΕΝΤΡΟ- ΚΡΟΤΑΦΙΚΕΣ Βαλπροϊκό Λεβετιρασετάμ Βαλπροϊκό Βενζοδιαζεπίνες* Στεροειδή Λεβετιρασετάμ Οξκαρβαζεπίν Λαμοτριγίν Τοπιραμάτ* Κλοβαζάμ* Κλοναζεπάμ* Σουλθειάμ Γκαμπαπεντίν Κλοβαζάμ* Κετογονική δίαιτα Ανοσοσφαιρίν γ Μπορεί να μ δοθεί φαρμακευτική αγωγή. Η οξκαρβαζεπίν συχνά προτιμάται τς καρβαμαζεπίνς έναντι τς καρβαμαζεπίνς, λόγω καλύτερς βιοδιαθεσιμόττας στα παιδιά. Σε όλα τα καλοήθ σύνδρομα, εξειδικευμένοι ιατροί μπορεί να χρσιμοποιήσουν άλλα φάρμακα, επί ενδείξεων, όπως, Λακοσαμίδ Εσλικαρβαζεπίν Πρεγκαμπαλίν Ζονισαμίδ Βιγκαμπατρίν Επιδείνωσ (unmasking) κρίσεων: Οξκαρβαζεπίν
ΑΙΧΜΕΣ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΙΝΙΑΚΗ ΕΠΙΛΗΨΙΑ ΤΥΠΟΥ GASTAUT ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΟΙ Ή ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΟΙ ΣΠΑΣΜΟΙ ΣΤΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Οξκαρβαζεπίν Λεβετιρασετάμ Διαζεπάμ από του ορθού. Μιδαζολάμ ενδοπαρειακά. Λαμοτριγίν Βαλπροϊκό Toπιραμάτ 1) Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Guerreiro C, Kälviäinen R, Mattson R, French JA, Perucca E, Tomson T; ILAE Subcommission on AED Guidelines. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes.. Epilepsia 2013 ;54(3):551-63. 2)French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs, I: treatment of new-onset epilepsy: report of the TTA and QSS Subcommittees of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Epilepsia 2004; 45: 401 09. 3)National Institute for Clinical Excellence. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. 2013. NICE clinical guideline 137 guidance.nice.org.uk/cg137