X Π Παναγιωτόπουλος MD PhD FRCP

Transcript

1 X Π Παναγιωτόπουλος MD PhD FRCP

2 Στις Επιληψίεs: η λανθασμένη διάγνωση και θεραπεία είναι κολοσσιαίο πρόβλημα με τεράστιες ανθρωπινες και οικονομικες συνέπειες. Πως αυτο μπορει να αποφευχθει?

3 Η ορθή αλληλουχία για τη διάγνωση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση των επιληψιών περιλαμβάνει 4 στάδια: Πρώτο στάδιο: Είναι οι παροξυσμικές εκδηλώσεις επιληπτικές κρίσεις; Δεύτερο στάδιο: Τι είδους επιληπτικές κρίσεις; Τρίτο στάδιο: Ποια είναι η αιτία τους και ποιο είναι το επιληπτικό σύνδρομο ή νόσος; Τέταρτο στάδιο: Ποια ειναι η σωστη θεραπευτικη αντιμετωπιση σύμφωνα με μια αναμφισβήτητα ορθη διάγνωση; Ιατρικά σφάλματα συμβαίνουν σε όλα τα στάδια, αν και τονίζωνται, κυρίως, στα στάδια 1 και 4.

4 Πρώτο στάδιο: Είναι οι παροξυσμικές εκδηλώσεις επιληπτικές κρίσεις; «Λανθασμένη διάγνωση στην επιληψία" σχεδόν αποκλειστικά αναφέρεται σε λάθος διάγνωση άλλων παροξυσμικών - μη επιληπτικών - διαταραχών ως «επιληψία» - (μιμητές της επιληψίας). Σχεδόν το ένα τέταρτο των ασθενών που φέρουν τη διάγνωση "επιληψία" στην πραγματικότητα πάσχουν απο μη επιληπτικές διαταραχές, συνηθέστερα ψυχογενεις ή συγκοπικές κρίσεις. Ωστόσο, η εσφαλμένη διάγνωση «γνήσιων» επιληπτικών κρίσεων ως μη επιληπτικών διαταραχών είναι επίσης σημαντική. Πραγματικές επιληπτικές κρίσεις συχνά διαγιγνώσκονται λανθασμένα ως ημικρανία, τικς ή ψυχογενεις κρίσεις ακόμη και ως εγκεφαλίτιδα.

5 Σχεδόν όλα τα είδη των επιληπτικών κρίσεων μπορεί να διαγνωσθούν λανθασμένα ως μη επιληπτικές κρίσεις. Υπερκινητικές κρίσεις απο τη συμπληρωματική κινητικο-αισθητική περιοχή: για τις οποίες χρησιμοποιήθηκαν οι ονομασίες «παροξυσμική νυκτερινή δυστονία» ή «υπναγωγική παροξυσμική δυστονία». Οπτικές ινιακές επιληπτικές κρίσεις διαγιγνώσκονται συχνά λανθασμένα ως ημικρανία. Ως εκ τούτου, εσφαλμένα χρησιμοποιούνται οι ακατάλληλοι όροι "migralepsy ή "βασική ημικρανία με ινιακούς παροξυσμούς». Μυοκλονίες, αφαιρέσεις ακόμη και επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασμούς (nonconvulsive status epilepticus) συχνά δεν αναγνωρίζονται ως επιληπτικές κρίσεις ή λανθασμένα θεωρούνται ως μη-επιληπτικά φυσιολογικά φαινόμενα, πρόδρομα κα. Μυοκλονίες βλεφάρων (eyelid myoclonia) διαγιγνώσκονται ως τικς ή απόπειρες για αυτο-προκλητές (self-induced) επιληπτικές κρίσεις. Ασθενείς με κροταφική (ιπποκάμπιο) επιληψία (επιγαστρική επιληπτική αύρα και «κρίσεις πανικού») συχνά λανθασμένα διερευνώνται για γαστρεντερικές και ψυχολογικές διαταραχές ή υπογλυκαιμία. Σε 32-38% των ατόμων με νοητική στέρηση, οι επιληπτικές κρίσεις παρερμηνεύονται ως φαρμακογενείς διαταραχές συμπεριφοράς, φυσιολογικές καταστάσεις, ή ψυχολογικα συμπτώματα.

6 Λάθος διάγνωση επιληπτικών κρίσεων ως μη-επιληπτικών παροξυσμικών διαταραχών Βρεφαρικη μυοκλονια σαν ticks- εκουσιες προσπαθειες για αυτοπροκλητες κρισεις Αφαιρεσεις σαν ονειροπολημα Υπερκινητικες κρισεις σαν παροξυσμικη δυστονια υπνου Μυοκλονικες κρισεις σαν πρωινη αδεξιοτητα

7 Οι οπτικές ινιακές επιληπτικές κρίσεις σχεδόν πάντα διαγιγνώσκονται λανθασμένα ως ημικρανία. Ως εκ τούτου, χρησιμοποιείται ο ακατάλληλος όρος "migralepsy, παρά τis εντυπωσιακές διαφορεs τουs. Στοιχειώδεις οπτικές ψευδαισθήσεις των επιληπτικών κρίσεων του ινιακού λοβού: αναπτύσσονται ταχυτατα, μέσα σε δευτερόλεπτα, έχουν μικρη διάρκεια (δευτερόλεπτα έως 1-3 λεπτά) και, είναι έγχρωμες και κυκλικές Στοιχειώδεις οπτικές ψευδαισθήσεις της ημικρανικής αύρας: αναπτύσσονται αργα μέσα σε λίγα λεπτά, περίπου 4 είναι μεγάλης διάρκειας (15-20 λεπτά) και είναι άχρωμες και γραμμικές (ζιγκ-ζαγκ) (1) Panayiotopoulos CP. Visual phenomena and headache in occipital epilepsy: a review, a systematic study and differentiation from migraine. Epileptic Disord 1999; 1:

8

9 Οι αυτονομες επιληπτικές κρίσεις και η αντίστοιχη επιληπτική κατάσταση (autonomic status epilepticus) τυπικες στο συνδρομο Παναγιωτοπουλος συχνά διαγιγνώσκονται ως εγκεφαλίτιδα, ημικρανία, συγκοπή, κυκλικό σύνδρομο εμέτου ή γαστρεντερίτιδα (1). (1) Covanis A. Panayiotopoulos Syndrome: A Benign Childhood Autonomic Epilepsy Frequently Imitating Encephalitis, Syncope, Migraine, Sleep Disorder, or Gastroenteritis. Pediatrics 2006 September 1;118(4):e1237-e1243 (doi: /peds ).

10 Ενδεικτική περίπτωση βίντεο EEG τεκμηριωμενης αυτόνομης επιληπτικής κατάστασης με έναρξη απο τον μετωπιαίο λοβό σε σύνδρομο Παναγιωτόπουλος.

11 Δεύτερο στάδιο: Τι είδους επιληπτικές κρίσεις; Ακόμα και όταν διαγνωστούν σωστα τα παροξυσμικά φαινόμενα ως «γνήσιες» επιληπτικές κρίσεις, συχνα η διάγνωση του τύπου των επιληπτικών κρίσεων ειναι εσφαλμενη. αφαιρέσεις διαγιγνώσκονται συχνά εσφαλμένα ως σύνθετες εστιακές επιληπτικές κρίσεις, ιδιαίτερα σε ενήλικες, αφαιρετική επιληπτική κατάσταση (absence status epilepticus) ως πρόδρομο ή εστιακή επιληπτική κατάσταση, μυοκλονικές κρίσεις ως εστιακές κλονικές κρίσεις, πρωτοπαθώς γενικευμένες τονικο-κλονικές κρίσεις ως εστιακής έναρξης επιληπτικές κρίσεις με δευτεροπαθή γενίκευση. Υπάρχουν πολυάριθμα παραδείγματα μέ τέτοια λάθη που οδηγούν σε αντενδεικνυώμενες φαρμακευτικές αγωγές όπως καρβαμαζεπίνη, πρεγκαμπαλίνη, ή γκαμπαπεντίνη σε πρωτοπαθώς γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις, όπου και αντενδείκνυνται.

12 Ενδεικτικές περιπτώσεις εσφαλμένης διάγνωσης επιληπτικών κρίσεων

13 Ιδιοπαθης γενικευμενη επιληψια με αφαιρεσεις φαντασματα (phantom absences) Εφηβικη μυοκλονικη επιληψια Epilepsia partialis continua του Kozhevnikov

14 Το ιατρικό ιστορικό και ή περιγραφή των επιληπτικών κρίσεων συχνά περιορίζεται λανθασμένα αποκλειστικά και μόνο στους γενικευμένους τονικοκλονικούς σπασμούς Aφαιρέσεις, μυοκλονίες και απλές εστιακές κρίσεις θεωρούνται ήσσονος σημασίας και αγνοούνται, ακόμη και αν είναι συχνές. Ωστόσο, αυτές οι «μικρές» επιληπτικές κρίσεις είναι πιο σημαντικές από τις μεγαλες κρισεις όσον αφορά την ορθή κλινική διάγνωση, διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική στρατηγική.

15 Συχνά οι ασθενείς παρουσιάζουν πολλές «μικρές» επιληπτικές κρίσεις αρκετό χρονικό διάστημα πριν από την αναφερόμενη «πρώτη κρίση» ή αρκετό χρόνο μετά από τη θεωρούμενη ως «τελευταία κρίση τους». Και τούτο γιατί «κρίση» αναφέρεται κυρίως σε επεισόδιο με γενικευμένους τονικοκλονικούς σπασμούς. "Περίπου τα τρία τέταρτα (74%) των ασθενών με «πρώτο επεισόδιο επιληπτικής κρίσης» (κυρίως με γενικευμένους τονικοκλονικούς σπασμούς) είχε βιώσει πολλαπλά επεισόδια «μικρών» κρίσεων πριν από την πρώτη επαφή τους με ιατρό". 1 ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ: Μία και μοναδική γενικευμένη τονικοκλονική κρίση δεν απαιτεί φαρμακευτική αγωγή. Ωστόσο, εάν ο ασθενής έχει βιώσει στο παρελθόν και άλλες, ακόμη και μικρης σημασίας, επιληπτικές κρίσεις, η θεραπεία είναι συνήθως υποχρεωτική. Παρόμοια, είναι απαράδεκτη η απόσυρση του φαρμάκου σε έναν ασθενή με «μικρές» κρίσεις, ακόμη και αν είναι ελεύθερος κρίσεων γενικευμένων τονικοκλονικών σπασμών για πολλά χρόνια. 1. Hauser WA et al Seizure recurrence after a 1st unprovoked seizure: an extended follow- up. Neurology 1990; 40(8):

16 Τρίτο στάδιο: Ποια είναι η αιτία τους και ποιο είναι το επιληπτικό σύνδρομο ή νόσος; Η αναγνώριση των επιληπτικών συνδρόμων και παθήσεων αποτελεί το σημαντικότερο ορόσημο στη σύγχρονη επιληπτολογία. (1-3) (1) Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: (2) Engel J, Jr. Report of the ILAE classification core group. Epilepsia 2006; 47(: (3) Berg AT et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, Epilepsia 2010; 51:

17 Η συνδρομική διάγνωση των επιληψιών έχει σημαντικές κλινικές, προγνωστικές και θεραπευτικές επιπτώσεις. Αναλογιστείτε, για παράδειγμα: Τα σύνδρομα της καλοήθους παιδικής εστιακής επιληψίας, την εφηβική μυοκλονική επιληψία και την ιπποκάμπιο επιληψία. Τα σύνδρομα αυτά συνιστούν περισσότερο από το ένα τρίτο όλων των επιληψιών. Ωστόσο, διαφέρουν εντελώς στις κλινικές εκδηλώσεις, αιτίες, απαιτούμενες διαγνωστικές εξετάσεις και πρόγνωση. Το μοναδικό κοινό τους γνώρισμα είναι οι τονικοκλονικές κρίσεις αλλά και πάλι πρόκειται για γενικευμένης έναρξης στην εφηβική μυοκλονική επιληψία και εστιακής έναρξης στα άλλα σύνδρομα. Φαρμακευτική αγωγή μπορεί να μη χρειάζεται καν στην καλοήθη παιδική εστιακή επιληψία. Κατάλληλη φαρμακευτική θεραπεία απαιτείται δια βίου στην εφηβική μυοκλονική επιληψία. Νευροχειρουργική μπορεί να είναι η πρέπουσα θεραπευτική προσέγγιση σε ασθενείς με ιπποκαμπιο επιληψία. Η καρβαμαζεπίνη μπορεί να είναι επιβλαβής στην εφηβική μυοκλονική επιληψία, αλλά ωφέλιμη στα άλλα σύνδρομα.

18 Τα περισσότερα επιληπτικά σύνδρομα είναι εύκολο να διαγνωστούν. Η ακριβής συνδρομική διάγνωση ήταν εφικτή στο 91% 235 παιδιών με επιληπτικές κρίσεις στην περιοχή Turku της Φινλανδίας. Sillanpaa M, Jalava M, Shinnar S. Epilepsy syndromes in patients with childhood-onset seizures in Finland. Pediatr Neurol 1999; 21:533-7

19 Μερικοί ασθενείς με επιληπτικές κρίσεις μπορεί να παρουσιάσουν πολυάριθμες διαγνωστικές και θεραπευτικές δυσκολίες. Ωστόσο, αυτό είναι συχνό σε οποιαδήποτε νευρολογική διαταραχή, είτε πρόκειται για ημικρανία, νευρομυϊκές παθήσεις, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, άνοιες ή επιληψίες. Στην ιατρική δεν υπάρχει «εύκολη οδός». Χρησιμοποιώντας ένα παράδειγμα από την ιατρική, η αόριστη διάγνωση ενός επεισοδίου ως «συγκοπικό» αποτελεί απαράδεκτη γενίκευση. Τα συγκοπικά επεισόδια, όπως συμβαίνει και με τις επιληπτικές κρίσεις, μπορεί να είναι καλοήθη, σοβαρής αιτιολογίας ή και δυνητικά θανατηφόρα. Συνεπώς, απαιτούν ακριβή διαγνωστική κατηγοριοποίηση, η οποία και θα καθορίσει την πρόγνωση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των επεισοδίων.

20 Η χρήση της video-ηλεκτροεγκεφαλογραφίας έχει βελτιώσει τη διαγνωστική και προγνωστική ακρίβεια. Η ακριβής συνδρομική διάγνωση στηριζόμενη αποκλειστικά σε κλινικά στοιχεία αυξηθηκε απο το 47% στο 77% με την προσθήκη ηλεκτροεγκεφαλογραφικών δεδομένων. King MA, Newton MR, Jackson GD, Berkovic SF. Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and magnetic imaging study of 300 consecutive patients. Lancet 1998; 352: Ακολουθούν 3 ενδεικτικά παραδείγματα που αποδεικνυουν οτι δεν είναι όλες οι αφαιρέσεις με έναρξη στην παιδική ηλικία, καλοήθεις αφαιρέσεις της παιδικής ηλικίας

21 Παιδικη επιληψια αφαιρεσεων με εξαιρετικη προγνωση Επιληψια με μυοκλονικες αφαιρεσεις με πολυ κακη προγνωση Επιληψια με περιστοματικες μυοκλονικες αφαιρεσεις με ενδιαμεση προγνωση

22 Τι γίνεται με την λανθασμένη διάγνωση των επιληπτικών συνδρόμων; Αν και σημαντική, πολύ λίγη προσοχή έχει δωθεί στη λανθασμένη διάγνωση των επιληπτικών συνδρόμων. Ας πάρουμε σαν ενδεικτικο παραδείγμα το σύνδρομο «Παναγιωτόπουλος».

23 Η λανθασμένη διάγνωση του συνδρόμου «Παναγιωτόπουλος» είναι ιδιαίτερα συχνή, παρά τις δραματικές και παρατεταμένης διαρκείας κλινικές εκδηλώσεις. Tο σύνδρομο αυτό έχει επιβεβαιωθεί σε πάνω από 1000 παιδιά από όλες τις φυλές και επηρεάζει το 6% των παιδιών με μη πυρετικούς σπασμούς. Σε μια μελέτη στο νοσοκομείο μας, μεταξύ 33 παιδιών με σύνδρομο «Παναγιωτόπουλος», μόνο 5 είχαν διαγνωστεί εξαρχής σωστά. Οκτω παιδια ειχαν διαγνωστεί λανθασμένα σαν εγκεφαλίτιδα, για την οποία πήραν θεραπεία

24 Στη σημερινή εποχή, με τη χρήση του διαδικτύου και του «googling», οι γονείς είναι σε θέση να βρουν τη διάγνωση από μόνοι τους, όπως υποδεικνύεται από πολλές αναφορές σε σχετικές ιστοσελίδες του διαδικτύου: Η κόρη μου ήταν 6 όταν είχε την πρώτη κρίση. Βρήκα τη διάγνωση του συνδρόμου «Παναγιωτόπουλος» και το συζήτησα με το γιατρό. Δεν το είχε ακούσει ποτέ πριν. Έχω δύο κόρες με Παναγιωτοπουλος συνδρομο και οι δύο ήταν κακο-διαγνωσμένες. Άρχισα να κάνω έρευνα, μετά τη δεύτερη κόρη μου που είχε την ίδια κρίση και βρήκα αυτό το σύνδρομο.

25 Οι γονείς βρισκουν τη διάγνωση από μόνοι τους Εδώ είναι ένα άλλο πρόσφατο παράδειγμα (2012) με συνδρομο Παναγιωτοπουλος Home made video που το εφτιαξαν οι γονεις του παιδιου <<Περιτο να πω οτι κανεις στο νοσοκομειο δεν ηξερε το συνδρομο Παναγιωτοπουλος. Πως το διαγνωσαμε? Διαβαζαμε τα παντα αλλα τιποτα δεν ταιριαζαι με την κατασταση του γιου μας εκτος απο το.το συνδρομο Παναγιωτοπουλος>>

26 Τό να βρίσκουν οι γονείς τη διάγνωση από μόνοι τους, δεν είναι καλό σημάδι στην εποχή μας, όπου οι αποφάσεις λαμβάνονται από κοινού μεταξύ ασθενούς και γιατρού. Η Θάλεια Βαλέτα ήταν η πρώτη που διερεύνησε και τεκμηρίωσε τις τεράστιες αντιδράσεις και τις ανάγκες των γονέων παιδιών με σύνδρομα της καλοήθους παιδικής εστιακής επιληψίας και τόνισε ότι αυτές είναι πολύ χειρότερες όταν οι γιατροί είναι αβέβαιοι σχετικά με την διάγνωση, την αντιμετώπιση και την πρόγνωση αυτών των συνδρόμων. 1-3 Χάρη στο έργο της, οι γονείς και οι ανάγκες τους πρέπει να αποτελούν σήμερα αναπόσπαστο κομμάτι της αντιμετώπισης αυτών των συνδρόμων. (1). Valeta T. Parental attitude, reaction and education in benign childhood focal seizures. In: The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Oxford: Bladon Medical Publishing; p (2). Valeta T. Parental reactions and needs in benign childhood focal seizures. Epilepsia 2011;52 (Supplem 6): (3). Valeta T. Psychosocial aspects, parental reactions and need in idiopathic focal epilepsies. Epileptic Disord 2016 (In Press)

27 Τέταρτο στάδιο: Θεραπευτικές στρατηγικές αποφασίζονται σύμφωνα με μια αναμφισβήτητα σωστή διάγνωση. Η διαγνωστική ακρίβεια είναι απαραίτητη προϋπόθεση για οποιαδήποτε ουσιαστική και αποτελεσματική θεραπεία. Διαγνωστικά λάθη οδηγούν σε καταστροφές στη θεραπεία των επιληψιών: Αντιεπιληπτικά φάρμακα ευεργετικά για εστιακές επιληπτικές κρίσεις μπορεί να είναι επιβλαβή για γενικευμένες κρίσεις (πχ καρμπαμαζεπινη) Ακόμη και στις γενικευμένες κρίσεις, ένα φάρμακο επωφελές για έναν τύπο μπορεί να είναι επιβλαβές για έναν άλλο τύπο επιληπτικής κρίσεως (για παράδειγμα η λαμοτριγίνη επιδεινώνει τις μυοκλονίες, αλλά είναι επωφελής για αφαιρέσεις και γενικευμένες τονικοκλονικες κρίσεις).

28 Είναι ανησυχητικό το γεγονός ότι ακόμη και μελέτες που υποτίθεται πως προωθούν την αποδεικτική ιατρική (evidence based medicine) αποτυγχάνουν να αναγνωρίσουν ότι η επιληψία δεν είναι μία ομοιογενης ασθένεια και ότι τα αντιεπιληπτικά φάρμακα δεν είναι επωφελή για όλους τους τύπους των επιληπτικών κρίσεων.

29 Στη βιβλιογραφία υπάρχουν πολλαπλά παραδείγματα ασθενών που κινδύνευσαν από ακατάλληλη χρήση ΑΕΦ, είτε λόγω λανθασμένης διάγνωσης είτε λόγω ασαφών επίσημων συστάσεων ΑΕΦ. Ένα ΑΕΦ αντενδείκνυται όχι μόνο όταν επιδεινώνει επιληπτικές κρίσεις, αλλά και όταν είναι αναποτελεσματικό για τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων που υποτίθεται πως θα θεραπεύσει. Μπορεί να προκαλέσει περιττές ανεπιθύμητες ενέργειες και να στερήσει τον ασθενή το θεραπευτικό αποτέλεσμα που θα μπορούσε να παρασχεθεί από κάποιο άλλο κατάλληλο ΑΕΦ. «Βλάπτειν» σημαίνει «έλλειψη όφελους».

30 Εν κατακλείδι: Aκριβής διάγνωση είναι ο χρυσός κανόνας στην ιατρική και οι επιληψίες δεν πρέπει να αποτελούν εξαίρεση σε αυτό. Aσθενείς με επιληπτικές κρίσεις και οι οικογένειες τους δικαιούνται διάγνωση, πρόγνωση και αντιμετώπιση, που είναι συγκεκριμένες και ακριβείς. Ακατάλληλες και αόριστες γενικεύσεις στην ορολογία, διάγνωση και θεραπεία είναι οι σημαντικότεροι παράγοντες ιατρικών σφαλμάτων στις επιληψίες.

31 Η διαγνωστική ετικέτα «επιληψία» δεν είναι πια αποδεκτή και ποτέ δεν θα έπρεπε να είχαμε επιτρέψει τούτο να συμβεί. είναι ανακριβής, είναι συχνά παραπλανητική, δεν έχει προγνωστική αξία, μπορεί να οδηγήσει σε ακατάλληλη βραχυπρόθεσμη και μακροχρόνια θεραπεία Η ενιαία διάγνωση «επιληψία» είναι απαράδεκτη γιατί μπορεί να οδηγήσει σε νοσηρότητα και θνησιμότητα. Αυτό είναι τόσο απαράδεκτο όσο μια διάγνωση εμπύρετη νόσος, ανεξάρτητα από το κατά πόσον αυτή οφείλεται σε γρίπη, φυματίωση, βακτηριακή μηνιγγίτιδα, νόσο του κολλαγόνου ή κακοήθη νόσο.

32 Σήμερα, μετά από σημαντική καθυστέρηση, η συνδρομική διάγνωση των επιληψιών είναι βασική σύσταση που έγινε από τους επίσημους ιατρικούς φορείς (συμπεριλαμβανομένων του NICE 1 και της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας 2 ) όσον αφορά την ορθή κλινική πρακτική. 1. NICE The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care 2. Fountain NB et al. Quality improvement in neurology: AAN epilepsy quality measures: Report of the Quality Measurement and Reporting Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2011 ;76(1):94-9. Και περα απο τα συνδρομα, η ιατρικη ακριβειας (precision medicine) εχει αρχισει να καρποφορει και στην επιληψια για εξατομικευμενη διαγνωση και θεραπεια A roadmap for precision medicine in the epilepsies. Lancet Neurol 2015; 14: Poduri A. A channel for precision diagnosis and treatment in genetic epilepsy. Ann Neurol 2014; 76:

33 Η θεραπεία τών επιληψιών θα αλλάξει, αλλά η σωστή διάγνωση τους θα είναι πάντα ο χρυσός κανόνας. Σημαντική πρόοδος αναμένεται αν η έμφαση αλλάξει στο «πώς να διαγνωσθουν οι επιληψίες» αντί για το δημοφιλές θέμα «η θεραπεία της επιληψίας».

34 "Το σφάλλειν είναι ανθρώπινο και τα λάθη μπορεί να είναι αναπόφευκτα στην ιατρική αλλά εν γνώσει μας, επιτρέποντας το σφάλμα να συνεχίζεται είναι χειρότερο από το ίδιο το σφάλμα.