ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΤΜΗΜΑ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ FORMAL SAFETY ASSESSMENT ΚΑΙ O ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΤΖΩΡΤΖΑΚΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2004 ΧΙΟΣ Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 1
ΤΖΩΡΤΖΑΚΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΑΜ : 22100082 FORMAL SAFETY ASSESSMENT ΚΑΙ O ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ Σεπτέμβριος 2004 Τμήμα Ναυτιλίας και Επιχειρηματικών Υπηρεσιών Επιβλέπων : Δρ. Νικητάκος Νικήτας ΧΙΟΣ Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 2
Ευχαριστίες Για να έρθει εις πέρας κάθε είδους σοβαρή εργασία δεν απαιτείται προσπάθεια μονάχα από εκείνων του οποίου το όνομα τελικά εμφανίζεται στο εξώφυλλο. Έτσι λοιπόν στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά, την οικογένεια μου, τους καθηγητές μου στο Τμήμα Ναυτιλίας και Επιστημονικών Υπηρεσιών του Πανεπιστημίου Αιγαίου και ιδιαίτερα τον Δρ.Νικήτα Νικητακό για την συνεργασία, το ενδιαφέρον και την υποστήριξη. Χίος 2004 Μ. Τζωρτζάκης Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 3
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος...1 Εισαγωγή...5 ΜΕΡΟΣ Ι FORMAL SAFETY ASSESSMENT ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: FORMAL SAFETY ASSESSMENT 1.1 Η Εφαρμογή του FSA...7 1.2 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ...10 1.2.1 Τρόπος Προσέγγισης των Κινδύνων προς Μελέτη...11 1.2.2 Πληροφορίες και Δεδομένα...13 1.2.3 Ένταξή του Ανθρώπινου Παράγοντα...13 1.2.4 Προσδιορισμός του Προβλήματος...16 1.2.4.1 Προετοιμασία της Μελίτης...16 1.2.4.2 Γενικό Μοντέλο...17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΤΟΥ FSA Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 4
2.1 Βήμα 1 - Αναγνώριση του Κινδύνου...19 2.1.1 Μέθοδος...20 2.1.2 Κίνδυνοι Πλοίων....20 2.1.3 Ταξινόμηση των Διαφόρων Κινδύνων...23 2.1.4 Αρχική Κατάταξή των Σεναρίων Ατυχημάτων...24 2.1.5 Αποτέλεσμα του Πρώτου Βήματος...26 2.2 FSA Βήμα 2: Ανάλυση Ρίσκου...27 2.2.1 Τρόποι Προσδιορισμού των Κινδύνων και Τεχνικές Ανάλυσης Ρίσκου...27 2.2.2 Μελέτες Κινδύνων...29 2.2.3 Αποτέλεσμα Δευτέρου Βήματος...34 2.3 Μέτρα και Ανεκτικότητα Κινδύνων...34 2.4 FSA Βήμα 3 Επιλογές Διαχείρισης και Ελέγχου Ρίσκου...37 2.4.1 Μέθοδος...38 2.4.2 Τα Αποτελέσματα του Τρίτου Βήματος...41 2.4.3 Χαρακτηριστικά των Μέτρων Ελέγχου Ρίσκου...41 2.5 FSA ΒΗΜΑ 4 Προσδιορισμός Πλεονεκτημάτων Κόστους...45 2.5.1 Μέθοδος...46 2.5.2 Υπολογισμός των Δεικτών Αποτελεσματικότητας Κόστους...46 2.5.3 Παραδείγματα του Τρόπου Υπολογισμού Δεικτών Αποτελεσματικότητας Κόστους.. 47 Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 5
2.5.4 Αποτελέσματα Τέταρτου Βήματος..... 48 2.6 ΒΗΜΑ 5 Προτάσεις για την Διαδικασία Λήψης Αποφάσεων...48 2.6.1 Μέθοδος......49 2.6.2 Αποτελέσματα του Πέμπτου Βήματος...49 2.7 Η Συμμετοχή των Ειδικών (Experts) στην Διαδικασία του FSA...51 2.8 Πρόσθετο Βήμα 0 στην Διαδικασία του FSA...52 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΟΥ FSA Παρουσίαση των Αποτελεσμάτων του FSA......53 3.1 Καθιερωμένη Μορφή Αναφοράς Μιας Εφαρμογής του FSA στον IMO...54 ΒΑΣΙΚΗ ΟΡΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ ΤΟΥ FSA...58 ΜΕΡΟΣ ΙΙ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑΣ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ Human Reliability Analysis (HRA) 4.1 Εισαγωγή - Σκοπός του HRA...60 4.2 HEAP και FSA...62 Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 6
4.3 Η Ενσωμάτωση της Διαδικασίας HRA στο FSA...63 4.3.1 Μεθοδολογία...63 4.3.2 Τρόπος Καθορισμού του Προβλήματος...64 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5: ΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΤΟΥ HUMAN RELIABILITY ANALYSIS (HRA) 5.1 ΒΗΜΑ 1 : Αναγνώριση των Διαφόρων Πηγών Κινδύνου...65 5.1.2 Μέθοδοι Για Τον Προσδιορισμό Κινδύνου...66 5.1.3 Αποτελέσματα...67 5.2 Human Reliability Analysis ΒΗΜΑ 2 - Ανάλυση κινδύνου...68 5.2.1 Λεπτομερής Ανάλυση Καθηκόντων...68 5.2.2 Ανάλυση Ανθρώπινου Λάθους...69 5.2.3 Ποσοτικοποίηση του Ανθρώπινου Λάθους...70 5.2.4 Αποτελέσματα...73 5.3 HRA ΒΗΜΑ 3 - Επιλογές ελέγχου κινδύνου...73 5.3.1 Εφαρμογή...73 5.3.2 Αποτελέσματα...76 5.4 HRA ΒΗΜΑ 4 - Αποτίμηση Κόστους...76 5.5 HRA ΒΗΜΑ 5 - Συστάσεις για τη Λήψη Αποφάσεων...76 5.6 Παραδείγματα των Επιλογών Ελέγχου Κινδύνου...76 Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 7
5.7 Διάφοροι Τύποι Ανάλυσης Καθηκόντων...79 5.7.1 Ανάλυση Καθηκόντων Υψηλού Επιπέδου (High Level Task Analysis)...79 5.7.2 Λεπτομερής Ανάλυση Στόχου (Detailed Task Analysis)...79 5.7.3 Εκτεταμένη Ανάλυση Καθηκόντων (Extended Task Analysis / XTA)...80 5.7.4 Δραστηριότητες Επικύρωσης...82 5.8 Παραδείγματα Κινδύνων που Σχετίζονται με τον Ανθρώπινο Παράγοντα...82 5.9 Περίληψη Τεχνικών Ανάλυσης Ανθρωπίνου Λάθους...83 5.9.1 Absolute Probability Judgement (APJ)...84 5.9.2 Τεχνική για την Πρόβλεψη Ποσοστού Ανθρώπινου Λάθους (THERP)...85 5.9.3 Τεχνική Προσδιορισμού Μείωσης του Ανθρώπινου Λάθους...86 5.9.4 Core-Data...86 ΒΑΣΙΚΗ ΟΡΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ ΤΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΤΗΣ ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑΣ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ (HUMAN RELIABILITY ANALYSIS / HRA)...88 ΜΕΡΟΣ ΙΙΙ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6: ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ 6.1 Ανθρώπινος Παράγοντας- Όραμα,Αρχές, Στόχοι...91 6.2 Ο Ρόλος του Ανθρώπινου Παράγοντα - Συμπεράσματα - Προτάσεις Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 8
(Αποτελέσματα Ιαπωνικής Έρευνας για Περιστατικά Near Miss)...94 6.3 Η Στρατηγική του ΑΠ από την Σκοπιά της MCA (Maritime And Coast Agency) της Μεγάλης Βρετανίας....97 6.4 Στόχοι Και Επιδιώξεις της Στρατηγικής του Ανθρώπινου Παράγοντα...98 6.5 Παραδείγματα Καίριων Θεμάτων του Παρόντος που Αφορούν τον ΑΠ...99 Επίλογος...100 Παράρτημα 1 Παράρτημα 2 Βιβλιογραφία - Πηγές Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 9
Κατάλογος Σχημάτων Σχήμα 1: Διάγραμμα Ροής της Μεθοδολογίας του FSA...10 Σχήμα 2: Μήτρα Ατυχήματος / Απώλειας (Loss Matrix)........12 Σχήμα 3: Σύσταση του Ολοκληρωμένου Συστήματος....14 Σχήμα 4: Ενσωμάτωση του Ανθρώπινου Παράγοντα στην Διαδικασία του FSA... 15 Σχήμα 5: Μήτρα Ρίσκου (Risk Matrix) 23 Σχήμα 6: Παράδειγμα Ενός Risk Contribution Tree....32 Σχήμα 7: Μήτρα Aποκατάστασης / Συνέπειας...70 Σχήμα 8 : Στρατηγική του Ανθρώπινου Παράγοντα από την σκοπιά της MCA....97 Κατάλογος Πινάκων Πίνακας 1: Παράδειγμα Ευρετηρίου Σημαντικότητας Ατυχημάτων... 25 Πίνακας 2: Παράδειγμα Ευρετηρίου Πιθανότητας / Συχνότητας Ατυχήματος..25 Πίνακας 3: Παράδειγμα μήτρας Ρίσκου......26 Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 10
ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΝΑΥΤΙΛΙΑ Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 11
ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η Ναυτιλία ίσως να είναι παγκοσμίως η περισσότερο διεθνοποιημένη από όλες τις μεγάλες βιομηχανίες και μια από τις πιο περιπετειώδης. Πιστεύεται πως ο καλύτερος τρόπος βελτίωσης της ασφάλειας στην θάλασσα μπορεί να επιτευχθεί μέσω της ανάπτυξής και υιοθέτησης διεθνών κανονισμών, οι οποίοι να ακολουθούνται από το σύνολο των κρατών που εμπλέκονται στην ναυτιλία. Αυτό λοιπόν είναι κάτι που ξεκίνησε από τα μέσα του 19ου αιώνα και συνεχίζεται έως και σήμερα. Εντούτοις, η δημιουργία ενός μόνιμου και διεθνούς σώματος το οποίο θα προωθούσε την ασφάλεια στην ναυτιλία, έγινε μετά την ίδρυση των Ηνωμένων Εθνών (United Nations). Έτσι, μόλις το 1948 υπογράφτηκε σε διεθνή σύνοδο στην Γενεύη, σύμβαση με την οποία ιδρύθηκε ο IMO. Η αρχική ονομασία του σώματος ήταν Inter-Governmental Maritime Consultive Organization ή IMCO αλλά αυτό άλλαξε σε IMO το 1982. Η σύμβαση για τον IMO έγινε πράξη το 1958 όταν ο οργανισμός συνεδριάζει για πρώτη φορά. Ο σκοπός του Οργανισμού όπως αυτός συνοψίζεται στο άρθρο 1(a) της συνθήκης ορίζεται ο εξής: " Η παροχή των μηχανισμών συνεργασίας μεταξύ των κυβερνήσεων στον τομέα των ρυθμιστικών κανονισμών και η παροχή πρακτικών σχετικών με τεχνικά θέματα όλων των ειδών που επηρεάζουν την ναυτιλία και που εμπλέκονται με το διεθνές εμπόριο. Ακόμα στόχος του οργανισμού είναι η παρότρυνση και η ενθάρρυνση για γενική υιοθέτηση υψηλών πρακτικών προτύπων για θέματα που αφορούν την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα της ναυσιπλοΐας, την αποτροπή και έλεγχο της θαλάσσιας ρύπανσης προερχόμενης από τα πλοία". Ο Οργανισμός ακόμα έχει την δικαιοδοσία να διαπραγματεύεται διαχειριστικά και νομικά θέματα που σχετίζονται με τους παραπάνω σκοπούς. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 12
Όπως αναφέραμε η προστασία του θαλασσίου περιβάλλοντος, από την διεξαγωγή του θαλάσσιου εμπορίου και της ναυτιλίας γενικότερα, αποτελεί ένα από τα κυριότερα ενδιαφέροντα του IMO. Η σημαντικότερη σύμβαση ρυθμιστικού και προληπτικού χαρακτήρα όσον αφορά την θαλάσσια ρύπανση από πλοία είναι η International Convention for the Prevention of Pollution from Ships του 1973, όπως στην συνέχεια τροποποιήθηκε με σχετικό πρωτόκολλο του 1978 (MARPOL 73/78). Η συγκεκριμένη σύμβαση καλύπτει ατυχηματική ή διαχειριστική ρύπανση που προκλείεται από πετρέλαιο, χημικές ουσίες, συσκευασμένα αγαθά, ακαθαρσίες, απόβλητα και μόλυνση του αέρα. Ενδεικτικά θα αναφέρουμε μερικές ακόμα συμβάσεις που σχετίζονται με την μόλυνση του περιβάλλοντος. Η International Convention on Oil Pollution Preparedness, Response and Co-operation(OPRC), αποτελεί συνθήκη του 1990 και παρέχει ένα γενικό πλαίσιο διεθνούς συνεργασίας για την αντιμετώπιση πολύ σοβαρών κινδύνων και ατυχημάτων που απειλούν το περιβάλλον. Ο IMO έχει επίσης διοικητική υπευθυνότητα για την συνθήκη "Prevention of Marine Pollution by Dumping of Wastes and Other Matter (LDC) του 1972 γνωστή και ως σύμβαση του Λονδίνου. Σαν ανώτερο τεχνικό σώμα του IMO είναι η επιτροπή "Marine Environment Protection Committee (MEPC) της οποίας τα έργο βοηθούν ορισμένες υπόεπιτροπές. Ο IMO επίσης αναγνωρίζει πως η ασφάλεια στην θάλασσα και η προστασία του περιβάλλοντος και πάνω από το 80% του διεθνούς εμπορίου εξαρτάται από τον επαγγελματισμό και την αξιοπιστία των ναυτικών. Δίνοντας έμφαση ο IMO στο στοιχείο του ανθρώπινου παράγοντα (ΑΠ) υπέγραψε την διεθνή σύμβαση "International Convention on Standards of Training, Certification and Watch keeping for Seafarers" (STCW) το 1978. Στην σύμβαση αυτή ορίζονται οι ελάχιστες προϋποθέσεις που θα πρέπει να πληρούν οι ναυτικοί όσον αφορά τις ικανότητες τους. Η σύμβαση επαναπροσδιορίσθηκε και ολοκληρώθηκε το 1995. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 13
Στην συνέχεια το 1997 ο IMO υιοθέτησε το όραμα, τις αρχές και τους στόχους του ΑΠ τα οποία παρουσιάζονται αναλυτικά σε ξεχωριστή παράγραφο στο τρίτο μέρος της εργασίας. Τέλος δεν θα πρέπει να παραλείψουμε να αναφέρουμε τον πολύ σημαντικό πλέον κώδικα International Safety Management Code ή ISM Code ο οποίος στοχεύει στην βελτίωση της ασφάλειας της διεθνούς ναυτιλίας σε σχέση με το πώς λειτουργούν οι ναυτιλιακές επιχειρήσεις και τον τρόπο διαχείρισης των πλοίων τους. Στα πλαίσια της ανησυχίας και του ενδιαφέροντος του IMO σχετικά με τα θέματα της ασφάλειας, του περιβάλλοντος και της αξιοπιστίας του ΑΠ ανέπτυξε την μεθοδολογία αναγνώρισης και αποτροπής κινδύνων γνωστή με την ονομασία Formal Safety Assessment (FSA). Αυτή αποτελεί μια επιστημονική μεθοδολογία και μπορεί να περιγραφτεί σαν μια ορθολογική και συστηματική διαδικασία, για τον προσδιορισμό των κινδύνων που συνδέονται με τις δραστηριότητες της ναυτιλίας, την αξιοπιστία του ανθρώπινου παράγοντα αξιολόγηση του κόστους που απαιτείται για την εφαρμογή των μέτρων που προτείνονται, για την αποφυγή των κινδύνων που αναγνωρίστηκαν. Το FSA αρχικά αναπτύχθηκε εν μέρη σαν αποτέλεσμα του ατυχήματος του Piper Alpha το 1988. Στο ατύχημα αυτό εξερράγη μια πλατφόρμα στην Νότια Θάλασσα με αποτέλεσμα 167 άτομα να χάσουν την ζωή τους. Η μέθοδος έχει ενταχθεί στην διαδικασία της διαδικασίας λήψης αποφάσεων του IMO και τα μέλη του έχουν κληθεί να διεξάγουν την διαδικασία και στην συνέχεια να υποβάλουν τα αποτέλεσμα τους. Οδηγίες σχετικές με την διεξαγωγή του FSA έχουν δοθεί από τον IMO. Στις σελίδες που ακολουθούν θα γίνει παρουσίαση, ανάλυση και σχολιασμός της διαδικασίας του FSA. Θα αναλυθούν οι στόχοι και ο τρόπος εφαρμογής των βημάτων της διαδικασίας, καθώς επίσης και η μεθοδολογία Ανάλυσης της Αξιοπιστία του Ανθρώπινου Παράγοντα (Human Reliability Analysis Process / HRA) σαν αναπόσπαστο κομμάτι της διαδικασίας του FSA. Επιπλέον, παραθέτονται στοιχεία σχετικά με τον σημαντικό ρόλο που διαδραματίζει ο ανθρώπινος παράγοντας στην ναυτιλία. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 14
Σημείωση Όπως είναι γνωστό, διεθνής γλώσσα στην ναυτιλία έχει οριστεί η αγγλική. Στην παρούσα εργασία ορισμένοι όροι εμφανίζονται στα αγγλικά. Αυτό συμβαίνει για λόγους καλύτερης κατανόησης της σημασίας των συγκεκριμένων όρων και λόγο αδυναμίας ακριβούς μετάφρασης στα ελληνικά, μετάφραση η οποία θα μπορούσε να προκαλέσει συνέχιση στον αναγνώστη. Προτιμήθηκε έτσι κάποιες ορολογίες να παραμείνουν στα αγγλικά ενώ άλλες εμφανίζονται τόσο στα αγγλικά όσο και στα ελληνικά ώστε ο αναγνώστης να μπορεί να τις κατανοήσει αλλά και να μπορεί να κάνει την σύνδεση με την αγγλική βιβλιογραφία. Τέλος, πρέπει να σημειώσουμε ότι, όπου στο κείμενο εμφανίζονται λέξεις με πλάγιους χαρακτήρες, σημαίνει ότι οι λέξεις αυτές αποτελούν μέρος της βασικής ορολογίας της εργασίας. Η ακριβής σημασία που δίνεται στις λέξεις ή στους όρους αυτούς για τους σκοπούς της εργασίας, υπάρχει στις παραγράφους " Βασική Ορολογία" μέσα στο κυρίως σώμα της εργασίας. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 15
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Maritime Safety Committee, στην εβδομηκοστή τέταρτη σύνοδο της (30 Μαΐου έως 8 Ιουνίου 2001) και η Επιτροπή Προστασίας Θαλασσίου Περιβάλλοντος, στην τεσσαρακοστή έβδομη σύνοδο της ( 4 έως 8 Μαρτίου 2002 ), ενέκριναν τις οδηγίες του FSA (Formal Safety Assessment) για τη χρήση αυτών στη διαδικασία λήψης αποφάσεων του IMO. FSA είναι μια ορθολογιστική και συστηματική διαδικασία αποτίμησης των κινδύνων που σχετίζονται με την ασφάλεια στην ναυτιλία και την προστασία του θαλασσίου περιβάλλοντος, κάνοντας αξιολόγηση του κόστους και των προνομίων, των διαφόρων εναλλακτικών επιλογών που θέτει ο IMO για μείωση των κινδύνων. Η χρήση του FSA είναι σύμφωνη με την διαδικασία λήψης (decision-making) αποφάσεων του IMO τον οποίο ενισχύει. Παρέχει, δηλαδή, μια βάση για τη λήψη αποφάσεων που σχετίζονται με τις παρακάτω προτάσεις / αποφάσεις του IMO : Α.500 (XII) "Objectives and Organization in 1980's" A.777(18) " Work Methods and Organizations of Work in Committees and their Subsidiary Bodies" A.900(21) "Objectives of the Organization in the 2000's" Η εφαρμογή του FSA σχετίζεται αρκετά με προτάσεις ρυθμιστικών μέτρων όπου έχουν επιπτώσεις αναφορικά με το κόστος της Ναυτιλίας, και που πιθανόν οδηγούν σε διαχειριστικά ή νομοθετικά εμπόδια. Τα παραπάνω κατορθώνονται με την παροχή σαφής αιτιολόγησης για τα μέτρα που προτείνονται, επιτρέποντας τον συσχετισμό με διαφορετικές πρακτικές και μέτρα που μπορούν να παρθούν εναλλακτικά για τον ίδιο σκοπό. Αυτό αποτελεί την βασική φιλοσοφία του FSA και για τον λόγο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν εργαλείο διευκόλυνσης της διαδικασίας λήψης αποφάσεων με διαφάνεια. Επιπλέον, παρέχει τρόπους ώστε να προβλεφθεί ένα ατύχημα και να ληφθούν υπ όψη οι πιθανοί κίνδυνοι πριν αυτοί εμφανιστούν. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 16
ΜΕΡΟΣ Ι FORMAL SAFETY ASSESSMENT Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 17
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: FORMAL SAFETY ASSESSMENT 1.1 Η Εφαρμογή του FSA Όπως θα δούμε και στη συνέχεια η μεθοδολογία FSA μπορεί να εφαρμοστεί από: Κυβερνήσεις μέλη ή οργανισμούς με συμβουλευτικές αρμοδιότητες σχετικές του IMO, με σκοπό την ανάλυση προτάσεων που γίνονται για τροποποιήσει και βελτίωση των όρων ασφαλείας στην Ναυτιλία, μέτρα πρόληψης μολύνσεως, και εφαρμογή του IMO. Επιτροπές ή βοηθητικά σώματα τα οποία βοηθούν και να παρέχουν μια ισορροπημένη εικόνα του πλαισίου των κανονισμών. Και αυτά με σκοπό να προσδιοριστούν τα κύρια σημεία των κανονισμών να αναλυθούν τα πλεονεκτήματα και οι επιπτώσεις των αλλαγών που προτείνονται. Κυβερνήσεις μέλη αλλά και μη κυβερνητικοί οργανισμοί καλούνται να εφαρμόσουν τον FSA, όποτε κρίνεται αναγκαίο, όπως προβλέπεται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές, και να υποβάλουν τα αποτελέσματα χρησιμοποιώντας την σχετική φόρμα που προτείνεται (βλ. κεφάλαιο 3). Σκοπός του FSA Formal Safety Assessment (FSA) ορίζεται η δομημένη και συστηματική μεθοδολογία, η οποία στοχεύει στην βελτίωση της ασφάλειας στην Ναυτιλία. Αυτή Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 18
περιλαμβάνει, προστασία της ανθρώπινης ζωής, διασφάλιση της υγείας, την προστασία του θαλάσσιου περιβάλλοντος και της περιουσίας, αναλύοντας τα ενδεχόμενα πιθανών κινδύνων και χρησιμοποιώντας την μεθοδολογία του κόστους ευκαιρίας. Η μεθοδολογία αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν επιστημονικό εργαλείο στην αξιολόγηση των νέων κανονισμών ασφάλειας στην Ναυτιλία και την προστασία του θαλασσίου περιβάλλοντος. Εναλλακτικά, θα λέγαμε ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την σύγκριση των ήδη υπαρχόντων κανονισμών, με νέους που στοχεύουν στην βελτίωση των προηγούμενων. Όλα αυτά με την προοπτική διασφάλισης της ισορροπίας μεταξύ των διαφόρων τεχνικών και διαχειριστικών θεμάτων, συμπεριλαμβάνοντας τον ανθρώπινο παράγοντα, την ασφάλεια, την προστασία του περιβάλλοντος και το κόστος. Η μεθοδολογία FSA όπως αναφέρεται και παραπάνω εναρμονίζεται με τις διαδικασίες λήψης αποφάσεων, όπως ορίζει ο ΙΜΟ. Εκείνοι που παίρνουν τις αποφάσεις στον IMO, μέσω του FSA, θα είναι σε θέση να εκτιμήσουν τα προνόμια στις αλλαγές που προτείνονται (για παράδειγμα, μείωση της απώλειας ανθρώπινης ζωής και της μόλυνσης του περιβάλλοντος) και τα σχετικά κόστη που εμφανίζει η Ναυτιλία σαν σύνολο, αλλά και το κόστος που εμφανίζουν τα διάφορα συμβαλλόμενα μέρη στον κλάδο της Ναυτιλίας ξεχωριστά. Ο IMO από την πλευρά του έχει εκδώσει οδηγίες για ώστε να γίνει κατανοητός ο σκοπός του FSA και να περιγράψει τα κύρια στοιχεία του, κάτι που θα βοηθήσει στην καλύτερη κατανόηση του και τον προσδιορισμό των αρμοδιοτήτων των διαφόρων μερών που συμμετέχουν σε αυτό που χαρακτηρίζεται Διαδικασία Λήψης Αποφάσεων. Καθώς λοιπόν η μεθοδολογία απευθύνεται σε διαφορετικά ενδιαφερόμενα μέρη, είναι σημαντικό η διαδικασίες που πρέπει να ακολουθούνται να γίνουν απολύτως κατανοητές μέσω επίσημων εγγράφων με ολοκληρωμένο και συστηματικό τρόπο. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται η διαφάνεια της μεθοδολογίας FSA και γίνεται κατανοητή από τα διάφορα μέρη, ασχέτως Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 19
από την προηγούμενη εμπειρία τους σε θέματα ανάλυσης κινδύνων, αποτιμήσεις κόστους και σχετικών τεχνικών. Τέλος, να πούμε πως το FSA δεν στοχεύει στο να εφαρμόζεται σε όλες τις περιστάσεις. Εντούτοις, οι εφαρμογές που προτείνονται έχουν μακροχρόνιες επιδράσεις, σε όρους κόστους (τόσο στην κοινωνία όσο και στην βιομηχανία της Ναυτιλίας) και σε νομοθετικά και διοικητικά εμπόδια που μπορούν να προκύψουν. Το FSA μπορεί επίσης να αποδειχθεί χρήσιμο σε περιπτώσεις όπου απαιτείται μεν η μείωση των ενδεχόμενων κινδύνων αλλά με τις αποφάσεις που πρέπει να παρθούν να μην είναι ξεκάθαρες. Στην συνέχεια της παρούσας εργασίας ακολουθεί περιγραφή και ανάλυση των σχετικών βημάτων του FSA και των προτάσεων που κάνει. Ακόμα θα αναλυθεί ο ρόλος και η αξιοπιστία του ανθρώπινου παράγοντα σχετικά με πρόκληση ατυχημάτων και το FSA. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 20
1.2 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Η διαδικασία του FSA περιλαμβάνει τα παρακάτω πέντε βήματα : 1) Αναγνώριση / Προσδιορισμός του κινδύνου 2) Ανάλυση Κινδύνου 3) Εναλλακτικοί Τρόποι Αντιμετώπισης του Κινδύνου 4) Αποτίμηση του Κόστους 5) Προτάσεις για την Λήψη αποφάσεων Σχήμα 1: Διάγραμμα Ροής της Μεθοδολογίας του FSA Λήψη Αποφάσεων ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ FSA Βήμα 1 Αναγνώριση Κινδύνου Βήμα 2 Ανάλυση Ρίσκου Βήμα 5 Προτάσεις για την Λήψη Αποφάσεων Βήμα 3 Επιλογές Διαχείρισης και Ελέγχου Ρίσκου Βήμα 4 Προσδιορισμός Πλεονεκτημάτων Κόστους Πηγή: Guidelines for Formal Safety Assessment (FSA) for use in the IMO Rule Making Process, MSC/ Circ. 1023 & MEPC/Circ. 392, 5 April 2002 Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 21
Το παραπάνω διάγραμμα ροής δείχνει την μεθοδολογία που ακολουθεί το FSA. Η διαδικασία ξεκινά με εκείνους που λαμβάνουν τις διάφορες αποφάσεις να προσδιορίζουν το πρόβλημα οριοθετώντας το με τους σχετικούς περιορισμούς και κανονισμούς. Στη συνέχεια τα παραπάνω θα παρουσιαστούν σε εκείνους που πρόκειται να εκτελέσουν τα διάφορα βήματα του FSA και θα παρουσιάσουν τα αποτελέσματα πίσω στους υπεύθυνους των αποφάσεων για να κάνουν με την σειρά τους την δική τους ανάλυση. Σε περιπτώσεις που περαιτέρω δουλειά και ανάλυση απαιτείται, θα γίνει αναθεώρηση του αρχικού προβλήματος, των κανονισμών και περιορισμών, και η διαδικασία θα επαναληφθεί. Θα πρέπει να πούμε ότι το πέμπτο (5) βήμα της διαδικασίας αλληλεπιδρά με κάθε ένα από τα υπόλοιπα, παράγοντας χρήσιμες υποδείξεις. Τα άτομα από τα οποία αποτελείται η ομάδα που διεξάγει τα βήματα του FSA πρέπει να διαθέτουν τις κατάλληλες γνώσεις και εμπειρία ώστε να μπορούν να προσδιορίσουν και να αναλύσουν το πρόβλημα που τους έχει ανατεθεί προς μελέτη. 1.2.1 Τρόπος Προσέγγισης των Κινδύνων προς Μελέτη Το βάθος ή η έκταση της εφαρμογής της μεθοδολογίας είναι σαφώς ανάλογος με την σημασία του προβλήματος που εξετάζεται. Παρ όλα αυτά, πριν ξεκινήσει η λεπτομερής εφαρμογή του FSA συνίσταται να γίνεται μια συνοπτική προσέγγιση του θέματος ανά τύπο πλοίου ή ανά κατηγορία κινδύνου, με σκοπό να δημιουργηθεί μια γενική εικόνα του προβλήματος και να ληφθούν υπ όψη όλοι οι παράγοντες. Ο χαρακτηρισμός των ατυχημάτων και των κινδύνων πρέπει να γίνεται τόσο σε ποσοτικό όσο και σε ποιοτικό επίπεδο, και να είναι τόσο περιγραφικός όσο και μαθηματικός και σύμφωνος με τα διαθέσιμα δεδομένα, ενώ θα πρέπει να είναι τόσο ευρύς ώστε να περιλαμβάνει ποικίλες επιλογές για τον περιορισμό των κινδύνων. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 22
Η παραπάνω προσέγγιση θα μπορούσε να γίνει με τρόπο ιεραρχικό διασφαλίζοντας το να μην γίνει μια υπερβολική ανάλυση. Για το λόγο αυτό η αρχική ανάλυση πρέπει να γίνεται σε ποιοτικό επίπεδο με την αναγνώριση εάν μια πιο λεπτομερής και ποσοτικοποιημένη ανάλυση θα ακολουθήσει στη συνέχεια, αν αυτό κριθεί αναγκαίο. Επιπλέον, μια ανασκόπηση και αξιοποίηση ιστορικών δεδομένων μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμοι χρησιμοποιώντας μια "μήτρα" όπως φαίνεται παρακάτω στο σχήμα 2. Σχήμα 2: Μήτρα Ατυχήματος / Απώλειας (Loss Matrix) Ατυχήματα Απώλειες Πλοίων ($ αν έτος πλοίου) Τύπος ατυχήματος Κόστος ατυχήματος για πλοίο $ Περιβαλλοντική Καταστροφή & αποκατάσταση $ / τόνοι x αριθμό τόνων Ρίσκο σχετικό με ανθρώπινη ζωή Θανατηφόρο Δυστύχημα x $ X m Ρίσκο σχετικό με τραυματισμό και ασθένεια DALY x $ Y Συνολικό κόστος $ Σύγκρουση Επαφή Βύθιση Πυρκαγιά/Έκρηξη Ζημιά στο Σκαρί Μηχανική ζημιά Απώλεια πολέμου Προσάραξη Ατύχημα άλλου πλοίου Διαρροή πετρελαίου Προσωπικό Ατύχημα Σύνολο DALY = Disable Adjourned Life Years (The World Health Report 2000, www.who.int ) Πηγή: Guidelines for Formal Safety Assessment (FSA) for use in the IMO Rule Making Process, MSC/ Circ. 1023 & MEPC/Circ. 392, 5 April 2002 Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 23
1.2.2 Πληροφορίες και Δεδομένα Η διαθεσιμότητα κατάλληλων δεδομένων που είναι απαραίτητα για κάθε στάδιο της διαδικασίας του FSA είναι πολύ σημαντική. Στη περίπτωση που τα δεδομένα αυτά δεν είναι διαθέσιμα, η διαδικασία βασίζεται στην εμπειρία των ειδικών, σε αναλυτικά μοντέλα και μοντέλα προσομοίωσης. Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δοθεί σε εκείνα τα στοιχεία που διαθέτει ο IMO ( π.χ. στατιστικές σοβαρών ατυχημάτων ). Ακόμα θα μπορούσαμε να προσβλέπουμε σε μία βελτίωση των δεδομένων που είδη υπάρχουν μετά από την εφαρμογή του FSA (περισσότερο λεπτομερής καταγραφή των δεδομένων περιλαμβάνοντας τις αρχικές αιτίες και το αρχικό συμβάν, υπογραμμίζοντας διαφόρους παράγοντες, που είδη υπάρχουν αλλά είναι αφανής, και που σχετίζονται με τα ατυχήματα). Πληροφορίες που αφορούν καταγραφές γεγονότων / ατυχημάτων, παρα-λίγο ατυχημάτων και αποτυχίες στον χειρισμό καταστάσεων είναι πολύ σημαντικές ώστε να σχεδιαστεί μια περισσότερο ισορροπημένη, προληπτική και αποτελεσματική σε όρους κόστους νομοθεσία. Τέλος η πηγή από την οποία θα αντληθούν οι εκάστοτε πληροφορίες, θα πρέπει να αξιολογείται στο πόσο ακριβής είναι και σε πιο βαθμό μπορούμε να βασιστούμε σε αυτές. 1.2.3 Ένταξή του Ανθρώπινου Παράγοντα Πρέπει να σημειωθεί ότι ο Ανθρώπινος Παράγοντας είναι ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες που ευθύνονται για την δημιουργία ατυχημάτων αλλά και ταυτόχρονα συντελούν στην αποφυγή τους. Στο σχήμα 3 φαίνεται πως ο ανθρώπινος παράγοντας ενσωματώνεται στο όλο σύστημα πως πρέπει να εξετάζεται συστηματικά στην διαδικασία του FSA, συσχετίζοντας τον άμεσα με την εμφάνιση ατυχημάτων, υπογραμμίζοντας την ευθύνη και την επιρροή τους. Για τους σκοπούς αυτούς θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν κατάλληλες τεχνικές. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 24
Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται για την ένταξή του ανθρώπινου παράγοντα στο FSA είναι η μέθοδος Ανάλυσης της Αξιοπιστίας (human reliability analysis / HRA). Σχηματικά η διαδικασία αυτή παρουσιάζεται στο σχήμα 4. Σxήμα 3: Σύσταση του Ολοκληρωμένου Συστήματος Συναφές Περιβάλλον Οργανωτικη / Διαχειριστική Υποδομή Υποσήστημα Προσωπικού Τεχνικό Μηχανικό Σύστημα Πηγή: Guidelines for Formal Safety Assessment (FSA) for use in the IMO Rule Making Process, MSC/ Circ. 1023 & MEPC/Circ. 392, 5 April 2002 Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 25
Σχήμα 4: Ενσωμάτωση του ανθρώπινου παράγοντα στην διαδικασία του FSA Διαδικασία FSA Βήμα 1 Αναγνώριση Κινδύνου Βήμα 2 Ανάλυση Ρίσκου Θέματα προς ενσωμάτωση στην ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑΣ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ Κίνδυνοι που σχετίζονται με τον άνθρωπο Ανάλυση καθηκόντων υψηλού επιπέδου Αρχική περιγραφή των αποτελεσμάτων Λεπτομερής ανάλυση καθηκόντων υψηλής σημασίας Ανάλυση ανθρώπινου λάθους Ποσοτικοποίηση ανθρώπινου λάθους Βήμα 3 Επιλογές Διαχείρισης και Ελέγχου Ρίσκου Επιλογές ελέγχου κινδύνου για τον ανθρώπινο παράγοντα Βήμα 4 Προσδιορισμός Πλεονεκτημάτων Κόστους Βήμα 5 Προτάσεις για την Λήψη Αποφάσεων Πηγή: Guidelines for Formal Safety Assessment (FSA) for use in the IMO Rule Making Process, MSC/ Circ. 1023 & MEPC/Circ. 392, 5 April 2002 Αναλυτική περιγραφή του παραπάνω πίνακα ακολουθεί στο Μέρος ΙΙ, κεφάλαιο 5 (σελ. 65). Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 26
Αποτίμηση της επιρροής της νομοθεσίας Τέλος είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε τις επιρροές που συνδέουν το νομοθετικό σύστημα και το συμβάν που εξετάζουμε. 1.2.4 Προσδιορισμός του Προβλήματος Ο σκοπός του προσδιορισμού του προβλήματος είναι να γίνει προσεκτική ερμηνεία του σε σχέση και με την νομοθεσία. Αρχικά, απαιτείται μια προετοιμασία στην οποία εξετάζονται ορισμένοι παράμετροι και στην συνέχεια ακολουθεί το γενικό μοντέλο προσδιορισμού. 1.2.4.1 Προετοιμασία της Μελέτης Ο προσδιορισμός του προβλήματος θα πρέπει να γίνει σύμφωνα με την με την εμπειρία προηγούμενων παρόμοιων καταστάσεων και με τις επίκαιρες απαιτήσεις λαμβάνοντας υπόψη όλες τις παραμέτρους. Οι παράμετροι που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη είναι: 1. Η κατηγορία του πλοίου ( π.χ. τύπος, η ηλικία του, η χωρητικότητα του, το φορτίο που μεταφέρει, κ.λ.π.) 2. Τα συστήματα και οι λειτουργίες του πλοίου (π.χ. το σχεδιάγραμμα του πλοίου, η υποδιαίρεση, τα μέσα πρόωσης, κ.λ.π.) 3. Ο τρόπος χειρισμού του πλοίου (π.χ. στο λιμάνι και κατά τη διάρκεια του πλου) 4. Οι εξωτερικές επιδράσεις στο πλοίο (π.χ. Traffic System, τα δελτία καιρού, χάραξη της πορείας, κ.λ.π.) 5. Κατηγορία Ατυχήματος (π.χ. σύγκρουση, έκρηξη, φωτιά, κ.λ.π.) Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 27
6. Το Ρίσκο που συνδέεται με συνέπειες όπως, τραυματισμό, απώλεια ζωής του πληρώματος ή των επιβατών, περιβαλλοντικές επιπτώσεις, ζημίες στο πλοίο ή σε εγκαταστάσεις λιμένων ή τέλος εμπορικές συνέπειες. 1.2.4.2 Γενικό Μοντέλο Γενικά, το πρόβλημα χαρακτηρίζεται από έναν αριθμό λειτουργιών. Όταν το πρόβλημα σχετίζεται για παράδειγμα με τον τύπο του φορτίου, οι λειτουργίες αυτές περιλαμβάνουν, μεταφορά ωφέλιμου φορτίου, επικοινωνίες, ανταπόκριση σε έκτακτη ανάγκη, ευελιξία κινήσεων, κ.λ.π.. Εναλλακτικά όταν το πρόβλημα σχετίζεται με τον τύπο του κινδύνου, για παράδειγμα απώλεια ανθρώπινης ζωής, οι λειτουργίες που ενδιαφέρουν περιλαμβάνουν πρόληψη, επισήμανση, συναγερμό, αποφυγή, καταστολή, κ.λ.π.. Έτσι λοιπόν για τη λειτουργία του FSA το γενικό μοντέλο θα πρέπει να είναι ικανό να περιγράφει τις λειτουργίες, τις ιδιαιτερότητες και τα χαρακτηριστικά που είναι κοινά σε όλα τα πλοία και θέματα που σχετίζονται με ένα πρόβλημα. Το γενικό μοντέλο δεν θα πρέπει να εξετάζεται σαν ένα μεμονωμένο πλοίο σε απομόνωση, από μάλλον σαν ένα σύνολο συστημάτων, περιλαμβάνοντας, οργάνωση, διαχείριση, λειτουργία, ανθρώπινος παράγοντας, ηλεκτρονικά και μηχανικά μέρη που συμπληρώνουν τις λειτουργίες στις οποίες αναφερόμαστε παραπάνω. Οι λειτουργίες και τα συστήματα θα πρέπει να αναλυθούν λεπτομερώς έως κάποιο αποδεχτό επίπεδο. Ακόμα οι σχέσεις μεταξύ των συστημάτων και των λειτουργιών θα πρέπει επίσης να αναφερθούν. Μια περιεκτική θεώρηση, όπως αυτή φαίνεται και παραπάνω στο σχήμα 3, θα πρέπει να παρθεί, αναγνωρίζοντας ότι το πλοίο είναι ένα τεχνολογικό και μηχανικό σύστημα το οποίο λειτουργεί με βάση φυσικών νόμων και αυτό αποτελεί τον πυρήνα του ολοκληρωμένου συστήματος που ονομάζεται πλοίο. Τα συστήματα αυτά, τεχνικά και μηχανικά, είναι άρρηκτα συνδεδεμένα με τους επιβάτες, το πλήρωμα του πλοίου και την Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 28
συμπεριφορά τους. Οι επιβάτες και το πλήρωμα αλληλεπιδρούν με το οργανωτική και διαχειριστική υποδομή και εκείνοι που αποτελούν το προσωπικό του πλοίου και του στόλου συνδέονται με την λειτουργία, την συντήρηση και τη διαχείριση. Όλα αυτά τα συστήματα συνδέονται με το εξωτερικό περιβάλλον το οποίο κατευθύνεται από πιέσεις και επηρεάζεται από τα διάφορα μέρη που συμμετέχουν στην Ναυτιλία καθώς και το κοινό. Η σχέση μεταξύ των παραπάνω συστημάτων είναι συστημική, δηλαδή, το κάθε ένα από αυτά συνδέεται και αλληλεπιδρά με τα υπόλοιπα. Τέλος, το αποτέλεσμα της διαδικασίας προσδιορισμού του προβλήματος περιλαμβάνει: 1. Καθορισμό με σαφήνεια του προβλήματος και τα όρια αυτού, καθώς και 2. Ανάπτυξη του Γενικού Μοντέλου. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 29
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΤΑ ΒΗΜΑΤΑ ΤΟΥ FSA Για την ανάλυση του κάθε βήματος του FSA, μελετάται ξεχωριστά ο σκοπός ύπαρξης του, στην συνέχεια αναφέρεται η μέθοδος και οι πρακτικές που ακολουθούνται και τέλος προσδιορίζονται τα επιθυμητά αποτελέσματα. 2.1 Βήμα 1 - Αναγνώριση του Κινδύνου Σκοπός Σκοπός του πρώτου βήματος της διαδικασίας είναι να γίνει αναγνώριση και καταγραφή των κινδύνων και των σχετικών σεναρίων, κατηγοριοποιώντας τα με βάση τη σημαντικότητα και το επίπεδο του ρίσκου σχετικού με το πρόβλημα που εξετάζεται. Ο σκοπός αυτός επιτυγχάνεται με τη χρήση δεδομένων τεχνικών αναγνώρισης κινδύνων οι οποίοι μπορούν να οδηγήσουν σε ατύχημα, και με την εξέταση των κινδύνων με συνδυασμό των διαθέσιμων δεδομένων και κριτικής σκέψης. Η διαδικασία αναγνώρισης θα πρέπει να επιχειρηθεί στο πλαίσιο των λειτουργιών και των γενικών συστημάτων του πλοίου όπως αυτά αναλύθηκαν στο προηγούμενο κεφάλαιο όπου περιγράφεται το γενικό μοντέλο. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 30
2.1.1 Μέθοδος Αναγνώριση των Πιθανών Κινδύνων Ο τρόπος με τον οποίο γίνεται η προσέγγιση του εν λόγου θέματος αποτελείται από ένα συνδυασμό ταυτόχρονων δημιουργικών και αναλυτικών τεχνικών, που στοχεύουν στην αναγνώριση όλων των σχετικών κινδύνων. Η ύπαρξη των δημιουργικών στοιχείων εξασφαλίζει το ότι η μέθοδος είναι παραγωγική, με δυναμική ισχύ και δεν περιορίζεται μονάχα σε κινδύνους που έχουν εμφανιστεί στο παρελθόν. Τυπικά αποτελείται από ένα σύνολο απολογισμών που στοχεύουν στον προσδιορισμό και σύνδεση αιτίας και αποτελέσματος των ατυχημάτων και των σχετικών σε αυτά κινδύνων. Εδώ υπάρχουν περιθώρια αναθεώρηση των στοιχείων που μελετούνται και των αποτελεσμάτων που εκλύονται. Η ομάδα των ατόμων που θα φέρουν εις πέρας το βήμα αυτό θα πρέπει να αποτελείται από ειδικούς πάνω σε διάφορα αντικείμενα όπως σχεδιασμό, χειρισμό και διαχείριση του πλοίου, και εξειδικευμένα άτομα που θα βοηθήσουν στην αναγνώριση των κινδύνων και την ένταξη του ανθρώπινου παράγοντα στην διαδικασία αυτή. Μια τέτοιου είδους συνεδρίαση μπορεί να διαρκέσει μερικές ημέρες. Η ύπαρξη των αναλυτικών στοιχείων εξασφαλίζει πως προηγούμενη εμπειρία έχει ληφθεί υπόψη και γίνεται χρήση πληροφοριών του παρελθόντος (για παράδειγμα κατάλληλες οδηγίες και κώδικες, διαθέσιμα στατιστικά δεδομένα σχετικά με κατηγορίες ατυχημάτων και καταγραφή των κινδύνων που δημιουργούνται για το προσωπικό, επικίνδυνες ουσίες, πιθανές εστίες πυρκαγιάς, κ.λ.π.). Στη συνέχεια ακολουθεί παράγραφος με του κινδύνους που μπορεί να παρουσιαστούν σε ένα πλοίο κατά την λειτουργία τους. 2.1.2 Κίνδυνοι Πλοίων Οι κίνδυνοι στο πλοίο μπορούν να χωριστούν σε τέσσερις κατηγορίες οι οποίες είναι: Κίνδυνοι στο Πλοίο που Αφορούν το Προσωπικό, Αντικείμενα Υψηλής Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 31
Επικινδυνότητας Πάνω στο Πλοίο, Πιθανές Πηγές Φωτιάς και Εξωτερικοί Προς το Πλοίο Κίνδυνοι 1. 1. Κίνδυνοι στο Πλοίο που Αφορούν το Προσωπικό 1.Εισπνοή Αμιάντου 2.Εγκαύματα από καυστικά υγρά και οξέα. 3.Ηλεκτρικό σοκ και ηλεκτροπληξία 4.Πτώση από ύψωμα 2. Αντικείμενα Υψηλής Επικινδυνότητας Πάνω στο Πλοίο Χώρος Πληρώματος 1. Έπιπλα που εύκολα μπορούν να καούν 2. Καθαριστικά 3. Λάδι και λίπος σε εξοπλισμό κουζίνας Χώρος Καταστρώματος 4. Το ίδιο το φορτίο 5. Μπογιές, λιπαντικά, λάδι κ.λ.π. στις αποθήκες του πλοίου Χώρος Μηχανής 6. Καλωδιώσεις 7. Καύσιμα και πετρέλαιο για τις μηχανές, τους λέβητες και τους κλιβάνους 8. Καύσιμα, λιπαντικά και λάδι για τα υδραυλικά συστήματα στα ύφαλα του πλοίου 9. Ψυκτικά υγρά 10. Θερμαντικά υγρά για το σύστημα θέρμανσης 1 ΠΗΓΗ: Guidelines for Formal Safety Assessment For Use in the IMO Rule-Making Process, 5 April 2002 Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 32
3. Πιθανές Πηγές Φωτιάς Γενικά 1. Ηλεκτρικά Τόξα 2. Τριβή 3. Καυτές Επιφάνειες 4. Σπινθήρες 5. Γυμνά Καλώδια 6. Ραδιοκύματα Χώρος Πληρώματος 7. Ηλεκτρονικός Εξοπλισμός Πλοήγησης 8. Εγκαταστάσεις πλυντηρίων Χώρος Καταστρώματος 9. Φωτισμός Καταστρώματος 10. Εκπομπή Καυσαερίων 11. Σπινθήρες από Οξυγονοκόλληση Χώρος Μηχανής 12. Μονάδες Συμπίεσης Αέρα 13. Πολλαπλασιαστής καυσαερίων γεννήτριας 4. Εξωτερικοί Προς το Πλοίο Κίνδυνοι 1. Καταιγίδες 2. Κεραυνός 3. Αντικείμενα κάτω από την επιφάνια του νερού που δεν είναι επίσημος καταγεγραμμένα 4. Άλλα πλοία Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 33
2.1.3 Ταξινόμηση των Διαφόρων Κινδύνων Οι κίνδυνοι που έχουν αναγνωριστεί και τα σενάρια που συνδέονται με τα προβλήματα που εξετάζονται, κατατάσσονται με βάση τον βαθμό σημαντικότητας απορρίπτοντας σενάρια που θεωρούνται επουσιώδης σημασίας. Η συχνότητα και τη συνέπεια των σεναρίων χρειάζεται αποτίμηση και η κατάταξη επιχειρείται με την χρήση διαθέσιμων πληροφοριών και στοιχείων, τα οποία υποστηρίζονται από κριτική ανάλυση. Μια μήτρα γενικού ρίσκου φαίνεται παρακάτω στο σχήμα 5. Στην μήτρα αυτή θα πρέπει με σαφήνεια να προσδιορίζεται η κατηγοριοποίηση με βάση την συχνότητα και τη συνέπεια. Ακόμα, ο συσχετισμός της συχνότητας κα του αποτελέσματος μας δίνουν το επίπεδο του ρίσκου. Σχήμα 5: Μήτρα Ρίσκου (Risk Matrix) ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Συχνά Λογική Πιθανότητα ΥΨΗΛΟ ΡΙΣΚΟ Ασυνήθιστο Εξαιρετικά Ασυνήθιστο ΧΑΜΗΛΟ ΡΙΣΚΟ Επουσιώδες Σημαντικό Σφοδρό Καταστροφικό ΣΥΝΕΠΕΙΑ Πηγή: Guidelines for Formal Safety Assessment (FSA) for use in the IMO Rule Making Process, MSC/ Circ. 1023 & MEPC/Circ. 392, 5 April 2002 Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 34
2.1.3 Αρχική Κατάταξή των Σεναρίων Ατυχημάτων Στο τέλος του πρώτου βήματος του FSA πρέπει να βάλουμε τους κινδύνους σε μια προτεραιότητα και να κατατάξουμε τα σενάρια. Τα σενάρια είναι μια σειρά συμβάντων από το αρχικό συμβάν έως το τελικό στάδιο που είναι και η τελική συνέπεια. Για να διευκολυνθεί και να επισημοποιηθεί η κατάταξη και κατηγοριοποίηση, γενικά προτείνεται να γίνεται καθορισμός δεικτών πιθανοτήτων και αποτελεσμάτων με βάση μια λογαριθμική κλίμακα. Για τον λόγο αυτό ένας πίνακας ρίσκων μπορεί να δημιουργηθεί, προσθέτοντας ενός δείκτες πιθανότητας / συχνότητας και αποτελέσματος. Αποφασίζοντας, λοιπόν, να χρησιμοποιηθεί μια λογαριθμική κλίμακα, ο πίνακας ρίσκου για κατάταξη των αιτιών ενός συμβάντος βαθμολογώντας το «remote» (FI=3) με σημαντικότητα «Significant» (SI=2) θα είναι «Risk» RI=5. Ρίσκο = Πιθανότητα x Συνέπεια Log (Risk) = log (Probability) + log (Consequence) Ο παρακάτω πίνακας είναι ένα παράδειγμα λογαριθμικού ευρετηρίου \ πίνακα σχετικά με την σημαντικότητα των ατυχημάτων, και δίνει μια κλίμακα για τα θέματα ασφαλείας στην Ναυτιλία. Αναφορικά με περιβαλλοντικά θέματα και θέματα που αφορούν επιβατικά πλοία, πιθανόν να χρειάζονται επιπρόσθετη ή διαφορετική κατηγοριοποίηση. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 35
SI Σοβαρότητα Επίδραση στην Ανθρώπινη Ασφάλεια Πίνακας 1 Ευρετήριο \ Πίνακας Σοβαρότητας (severity index) Επίδραση στο Πλοίο S (ισοδυναμία θανατηφόρων ατυχημάτων) 0.01 1 Μεμονωμένο ή Τοπική ζημιά σε Επουσιώδες επουσιώδες τραυματισμός εξοπλισμό 2 Σημαντικό Πολλαπλό ή πολύ Μη σοβαρή ζημιά 0.1 σοβαρός τραυματισμός Πλοίου 3 Σφοδρό Μεμονωμένο ή Πολύ σοβαρή 1 πολλαπλοί σοβαροί ζημιά τραυματισμοί 4 Καταστροφικό Πολ\λές ανθρ. απώλειες Ολική απώλεια 10 Πηγή: Guidelines for Formal Safety Assessment (FSA) for use in the IMO Rule Making Process, MSC/ Circ. 1023 & MEPC/Circ. 392, 5 April 2002 Ο παρακάτω πίνακας δίνει ένα παράδειγμα ενός λογαριθμικού πίνακα αναφορικά με την πιθανότητα / συχνότητα. Πίνακας 2 FI ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ F (ανά χρόνο πλοίου) 7 Συχνά Πιθανόν να συμβεί μια φορά το μήνα 10 5 Λογική Πιθανότητα Πιθανόν να συμβεί μια φορά το χρόνο σε στόλο 10 πλοίων, π.χ. Μερικές φορές στο διάρκεια ζωής ενός πλοίου. 3 Ασυνήθιστο Πιθανόν να συμβεί μια φορά το χρόνο σε στόλο 1000 πλοίων, π.χ. Πιθανόν να συμβεί στην διάρκεια της ζωής όμοιων τύπων πλοίων. 1 Εξαιρετικά Ασυνήθιστο Πίνακας Συχνότητας (Frequency Index) Πιθανόν να συμβεί μια φορά στην ζωή (20 χρόνια) ενός παγκόσμιου στόλου 5000 πλοίων. 0.1 Πηγή: Guidelines for Formal Safety Assessment (FSA) for use in the IMO Rule Making Process, MSC/ Circ. 1023 & MEPC/Circ. 392, 5 April 2002 Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 36
Τέλος, ο παρακάτω πίνακας δίνει ένα παράδειγμα της Μήτρας Ρίσκου που αναφέραμε και νωρίτερα και είναι βασισμένη στους δυο παραπάνω πίνακες. Πίνακας 3 Πίνακας Ρίσκου (Risk Index) (RI) 1 ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑ (SI) 2 3 4 FI ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Επουσιώδε Σημαντικό Σφοδρό Καταστροφικό ς 7 Συχνό 8 9 10 11 6 7 8 9 10 5 Λογική πιθανότητα 6 7 8 9 4 5 6 7 8 3 Ασυνήθιστο 4 5 6 7 2 3 4 5 6 1 Εξαιρετικά Ασυνήθιστο 2 3 4 5 Πηγή: Guidelines for Formal Safety Assessment (FSA) for use in the IMO Rule Making Process, MSC/ Circ. 1023 & MEPC/Circ. 392, 5 April 2002 2.1.5 Αποτέλεσμα του Πρώτου Βήματος Το επιθυμητό αποτέλεσμα του πρώτου βήματος της διαδικασίας είναι: 1. Δημιουργία μιας λίστας στην οποία θα καταγράφονται οι κίνδυνοι που σχετίζονται με το πρόβλημα που εξετάζεται, τα αναφορικά με τους κινδύνους σενάρια και η τοποθέτηση τους με βάση το επίπεδο του ρίσκου. 2. Περιγραφή των αιτιών και των αποτελεσμάτων / επιπτώσεων. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 37
2.2 FSA Βήμα 2: Ανάλυση Ρίσκου Σκοπός Ο στόχος του δεύτερου βήματος, ανάλυση ρίσκου, είναι μια λεπτομερής έρευνα των αιτιών και των αποτελεσμάτων των πιο σημαντικών σεναρίων που προσδιορίστηκαν στο βήμα 1. Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας κατάλληλες τεχνικές που μοντελοποιούν το ρίσκο. Με τον τρόπο αυτό δίνεται προσοχή και μεγαλύτερη έμφαση σε στοιχεία υψηλής σημαντικότητας, αναγνωρίζονται και αξιοποιούνται παράγοντες που επηρεάζουν το επίπεδο του ρίσκου. Οι διάφορες μορφές ρίσκου (π.χ. ρίσκο όσον αφορά τον ανθρώπινο παράγοντα, το περιβάλλον, την περιουσία, κ.λ.π.) θα πρέπει να προσδιοριστούν από την σωστή σκοπιά ανάλογα με το πρόβλημα που εξετάζεται. 2.2.1 Τρόποι Προσδιορισμού των Κινδύνων και Τεχνικές Ανάλυσης Ρίσκου Προκειμένου να γίνει ο προσδιορισμός των διαφόρων κινδύνων και η ανάλυση του ρίσκου, ακολουθούνται διάφορα μοντέλα και τεχνικές, όπως αυτές εμφανίζονται παρακάτω. Fault Tree Analysis Η Fault Tree Ανάλυση αποτελείται από ένα λογικό διάγραμμα που παρουσιάζει τις σχέσεις ανάμεσα στα γεγονότα τα οποία μεμονωμένα ή σε συνδυασμό οδηγούν σε άλλα μεγαλύτερης βαρύτερης σημασίας γεγονότα. Στην μέθοδο αυτή είναι χρήσιμο να ξεκαθαριστεί πια είναι η πιθανότητα να συμβεί ένα σοβαρό συμβάν, το οποίο έχει την Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 38
μορφή ατυχήματος ή είναι αποτέλεσμα εσφαλμένων και ακούσιων ενεργειών. Επιπλέον, λαμβάνεται υπόψη συνήθης ανεπάρκειες του όλου συστήματος. Η Fault Tree Ανάλυση μπορεί να περιλαμβάνει περιστατικά, ελλείψεις και ανεπάρκεια, αλλά και αιτίες / παραλήψεις που σχετίζονται με τον ανθρώπινο παράγοντα. Η ανάπτυξη ενός Fault Tree γίνεται ξεκινώντας από το "κορυφαίο" γεγονός και με συστηματικό τρόπο χρησιμοποιώντας την λογική γίνεται προσπάθεια να βρεθούν τα γεγονότα που λογικά προηγούνται ενός τέτοιου κορυφαίου γεγονότος. Στην περίπτωση που δυο ή περισσότερα γεγονότα / συμβάντα προϋποθέτονται και οδηγούν στο επόμενο επίπεδο / συμβάν τότε αυτά συνδέονται σαν Α "και" Β με την λογική "και" οδηγούν στο αποτέλεσμα. Ενώ σε περίπτωση που ένα ή περισσότερα γεγονότα κατώτερου επιπέδου θα μπορούσαν να προκαλέσουν ένα συμβάν ανώτερου επιπέδου, τότε αυτά συνδέονται σαν Α ή Β, δηλαδή με την λογική που πιθανών να οδηγεί στο συγκεκριμένο αποτέλεσμα. Αυτοί είναι οι λεγόμενοι "λογικοί οδοί" που ακολουθούνται προκειμένου να καθοριστούν τα εναλλακτικά σενάρια και η πολυπλοκότητα των πιθανών γεγονότων που θα μπορούσαν να αποτελέσουν τις αιτίες και την βάση για το κορυφαίο γεγονός. Event Tree Analysis Η Event Tree Ανάλυση είναι ένα διάγραμμα βασισμένο και αυτό στην λογική το οποίο αναλύει τα αποτελέσματα και τις συνέπειες ενός ατυχήματος, μια αποτυχίας ή ενός ακούσιου συμβάντος. Το διάγραμμα δείχνει την πιθανότητα ή την συχνότητα εμφάνισης του ατυχήματος που συνδέονται με τις ενέργειες που απαιτούνται να γίνουν προκειμένου να γίνει καταστολή της κατάστασης, μετρίαση ή αποτροπή κλιμάκωσης της σοβαρότητας του συμβάντος. Στη συνέχεια οι πιθανότητες της επιτυχίας ή της αποτυχίας των ενεργειών που γίνονται μετά το συμβάν, αναλύονται. Η επιτυχία και αποτυχία τους οδηγούν σε ποικίλα συμπεράσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα τους. Έπειτα πολλαπλασιάζοντας το Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 39
ενδεχόμενο του ατυχήματος με τις πιθανότητες επιτυχίας ή αποτυχίας των κάθε ενεργειών παίρνουμε το ενδεχόμενο κάθε αποτελέσματος. Κατάσταση Αποτυχίας μιας Λειτουργίας και Ανάλυση των Αποτελεσμάτων (Failure Mode and Effect Analysis / FMEA) Η τεχνική αυτή με την οποία το σύστημα αναλύεται, γίνεται σε όρους λειτουργιών και συσκευών. Κάθε αντικείμενο προσεγγίζεται έως κάποιο επιθυμητό επίπεδο ανάλυσης και αυτό πιθανόν να είναι το επίπεδο μέχρι το οποίο είναι δυνατή η αντικατάσταση της λειτουργίας ή της συσκευής. Η συνέπειες από την ανεπάρκεια της λειτουργίας ενός αντικειμένου ή μιας συσκευής αναλύονται σε αυτό το επιθυμητό επίπεδο και προσδιορίζεται η σοβαρότητα και σημασία τους στο όλο σύστημα. Κάθε είδους πρόνοια εξισορρόπησης της κατάστασης κα περιορισμό των αρνητικών επιπτώσεων λαμβάνονται υπόψη και καθορίζονται μέτρα ασφαλείας. Τέλος, η συγκεκριμένη ανάλυση δείχνει τους τρόπους με τους οποίους ξεχωριστά για κάθε λειτουργία επηρεάζει το σύστημα σε περίπτωση ανεπάρκεια της. 2.2.2 Μελέτες Κινδύνων Οι μελέτες εδώ διεξάγονται με σκοπό να αναλυθεί ο βαθμός που απειλείται ένα σύστημα από κάποιον κίνδυνο ο οποίος βρίσκεται σε φάση εξέλιξης. Ο στόχος είναι η εξάλειψη ή ο περιορισμός των πιθανών κινδύνων στο ελάχιστο. Για τους σκοπούς αυτούς συντάσσονται ομάδες ειδικών αναλυτών για τα διάφορα θέματα, όπως σχεδιαστές πλοίων, κατασκευαστές και χειριστές. Τα μέλη της ομάδας είναι δυνατόν να αλλάξουν ανάλογα με το επίπεδο της εξειδίκευσης που απαιτείται. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 40
Ανάλυση "What If" Ο συγκεκριμένος τρόπος ανάλυσης είναι μια τεχνική προσδιορισμού κινδύνου που είναι κατάλληλη να σε περιπτώσεις συνεδριάσεων. Οι συνήθης συμμετέχοντες σε τέτοιου είδους συνεδριάσεις είναι: ο επικεφαλής της ομάδας, ένας γραμματέας και μια ομάδα πολύ προσεκτικά επιλεγμένων ατόμων με την κατάλληλη εξειδίκευση αναφορικά με το θέμα ή τα θέματα της συνεδρίασης. Ο συνήθης αριθμός των ατόμων αυτών είναι εφτά με δέκα. Αρχικά η ομάδα σχολιάζει λεπτομερειακά το σύστημα, την λειτουργία ή τον χειρισμό κάποιας κατάστασης που μελετάται. Σχεδιαγράμματα και τεχνικές περιγραφές είναι δυο από τους τρόπους με τους οποίους προσπαθείτε να γίνει η προσέγγιση των θεμάτων, με τους ειδικούς να προσπαθούν να περιγράψουν μεταξύ τους την κατάσταση με τον καλύτερο δυνατό τρόπο. Στη συνέχεια, και αφού θεωρηθεί ότι το θέμα έχει γίνει απολύτως αντιληπτό από το σύνολο της ομάδας, περνάμε στην φάση γνωστή με τον αγγλικό όρο ως "brainstorming". Το "brainstorming" δεν αποτελεί τεχνική αποκλειστική της ναυτιλίας, αλλά χρησιμοποιείται γενικά στον χώρο της οργάνωσης και διοίκησης επιχειρήσεων σε περιπτώσεις που αποφάσεις και νέες ιδέες αναζητούνται. Στο σημείο αυτό ο επικεφαλής της ομάδας, είναι αυτός που θα κατευθύνει την υπόλοιπη ομάδα κάνοντας τις κατάλληλες ερωτήσεις και στην ουσία έχει και την ευθύνη για την σωστή διεξαγωγή του "brainstorming". Οι ερωτήσεις περιλαμβάνουν θέματα όπως διαχειριστικά λάθη, λάθη μετρήσεων, βλάβη συσκευών, συντήρηση, λανθασμένη αντιμετώπιση καταστάσεων, περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης και εξωτερικές επιδράσεις. Ο παρευρισκόμενοι προσπαθούν να δώσουν ιδέες και απαντήσεις. Σε περίπτωση που αυτές εξαντληθούν, γίνεται συσχετισμός με την εμπειρία από προηγούμενα περιστατικά, ελέγχοντας έτσι την αρτιότητα των αποτελεσμάτων. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 41
Οι διάφοροι κίνδυνοι θεμελιώνονται με βάση την λογική και μια λογική σειρά γεγονότων δομείται συσχετίζοντας τους κινδύνους μεταξύ τους. Η αναγνώριση και η σύνταξη της σχετικής έκθεσης των πορισμάτων συμφωνείται και γίνεται κατά τη διάρκεια της συνεδρίασης ενώ τα αποτελέσματα παρουσιάζονται μετά τη λήξη της συνάντησης. Τέλος, να πούμε ότι η ομάδα αποτελείται από ανώτατα στελέχη με εξειδικευμένη γνώση στο επιστημονικό πεδίο που καλύπτουν. Μια συνεδρίαση συνήθως διαρκεί τρεις μέρες, ενώ σε περίπτωση που διαφαίνεται ανάγκη περισσότερου χρόνου χωρίζεται σε δυο μικρότερες συνεδριάσεις. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 42
Risk Contribution Tree (RCT) Εδώ η μέθοδος χρησιμοποιείται σαν μηχανισμός για την διαγραμματική παρουσίαση του τρόπου με τον οποίο λειτουργεί το ρίσκο στις διάφορες κατηγορίες και υπό κατηγορίες των κινδύνων όπως φαίνετε παρακάτω στο σχήμα 6. Σχήμα 6: Παράδειγμα Ενός Risk Contribution Tree Πηγή: Guidelines for Formal Safety Assessment (FSA) for use in the IMO Rule Making Process, MSC/ Circ. 1023 & MEPC/Circ. 392, 5 April 2002 Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 43
Το δέντρο δομείται με τις διάφορες κατηγορίες κινδύνων οι οποίες στη συνέχεια μπορούν να χωριστούν σε υπό κατηγορίες εάν υπάρχουν συγκεκριμένα στοιχεία από το παρελθόν τα οποία το υπαγορεύουν. Οι προηγούμενες αναλύσεις που είδαμε και γίνονται με χρήση δέντρων (Fault Tree Analysis και Εvent Τree Αnalysis), μπορούν να αναπτυχθούν βασιζόμενες στο πρώτο βήμα του FSA δείχνοντας πώς οι αρχικές αιτίες ξεκινούν και πώς συνδυάζονται ώστε να οδηγήσουν σε ένα ατύχημα (χρήση Fault Trees), και επίσης πως τα ατυχήματα μπορούν να εξελιχθούν και να οδηγήσουν με την σειρά τους στις διάφορες απώλειες (χρήση Event Trees). Παρ όλα αυτά, διαφορετικές μέθοδοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν εάν κριθεί απαραίτητο. Εάν θέλουμε να περιγράψουμε την παραπάνω μέθοδο θα λέγαμε ότι χωρίζεται σε τρία στάδια τα οποία αντλούν πληροφορίες από στατιστικά δεδομένα ατυχημάτων: στάδιο 1. στάδιο 2. στάδιο 3. Οι κατηγορίες και υποκατηγορίες ατυχημάτων ποσοτικοποιούνται και κατατάσσονται αναφορικά με την συχνότητα που εμφανίζονται. Η σοβαρότητα των ατυχημάτων ποσοτικοποιείται αναφορικά με την ένταση και την συνέπεια που είχαν. Το ρίσκο των κατηγοριών και των υποκατηγοριών των ατυχημάτων μπορεί να εκφραστεί με καμπύλες με τον ένα άξονα να αντιπροσωπεύει την συχνότητα του ατυχήματος και τον άλλο την απώλεια ανθρώπινης ζωής σε αριθμούς. Ακόμα, το ρίσκο μπορεί να εκφραστεί αναφορικά με πιθανότητα απώλειας ανθρώπινης ζωής, βασισμένο τόσο στη συχνότητα όσο και στην σοβαρότητα του ατυχήματος. Έτσι, η κατανομή του ρίσκου στις διάφορες υποκατηγορίες γίνεται με τέτοιο τρόπο ώστε να δειχθεί πόσο ρίσκο αντιστοιχεί σε κάθε κατηγορία κινδύνου. Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 44
Διάγραμμα Επιρροής (Influence Diagram) Η προσέγγιση του διαγράμματος επιρροής έχει σκοπό την μοντελοποίηση του δικτύου των στοιχείων που επηρεάζουν ένα συμβάν. Τα στοιχεία αυτά συνδέουν τις αποτυχίες σε επιχειρησιακό επίπεδο με τις άμεσες αιτίες τους, υπογραμμίζοντας τις οργανωτικές και νομικές επιρροές. Το εν λόγου διάγραμμα προέρχεται από την ανάλυση αποφάσεων και βασίζεται στην σύνεση και κρίση των ειδικών. Είναι δε ιδιαίτερα χρήσιμο στην περίπτωση που υπάρχουν λίγα ή καθόλου εμπειρικά στοιχεία από το παρελθόν. Για τον λόγο αυτό η προσέγγιση είναι ικανή να αναγνωρίσει όλα στοιχεία που επηρεάζουν ένα συμβάν, τα οποία βοηθούν στο να δοθούν απαντήσεις στο γιατί σε μια περίπτωση το επίπεδο του ρίσκου είναι υψηλότερο από ότι σε μια άλλη. Για παράδειγμα σε περίπτωση που το διάγραμμα αναγνωρίσει ότι ένα συμβάν επηρεάζεται από τον ανθρώπινο παράγοντα ή από οργανωτικούς ή νομικούς παράγοντες επιτρέπει την έκθεση των στοιχείων αυτών επηρεασμού με έναν ιεραρχικό τρόπο. 2.2.3 Αποτέλεσμα Δευτέρου Βήματος Τα αποτελέσματα από το δεύτερο βήμα της διαδικασίας σε τελική ανάλυση περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό τον περιοχών υψηλού ρίσκου και κινδύνου οι οποίες απαιτούν προσεκτική μελέτη. 2.3 Μέτρα και Ανεκτικότητα Κινδύνων Υπάρχουν δυο βασικοί τρόποι εκτίμησης των κινδύνων, και αυτοί είναι οι ατομικοί και οι κοινωνικοί κίνδυνοι. Αναγκαιότητα αποτελεί το γεγονός ότι το επίπεδο των κινδύνων θα πρέπει να θεωρείται ανεκτικό τόσο όσον αφορά κίνδυνο ατομικό όσο και κοινωνικό κίνδυνο. Ατομικός, θεωρείται ο κίνδυνος που μπορεί να εμφανιστεί μεμονωμένα Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 45
και σχετικά απομονωμένα από το περιβάλλον ενώ κοινωνικός κίνδυνος είναι ο κίνδυνος προς την κοινωνία και αναφέρεται σε ατυχήματα μεγάλης κλίμακας. Σε γενικές γραμμές υπάρχει η αντίληψη στην κοινωνία ότι ένα ατύχημα στο οποίο υπάρχουν απώλειες 1000 ατόμων είναι χειρότερο από 1000 ατυχήματα στα οποία υπάρχει απώλεια ένα άτομο ανά ατύχημα. Για τον λόγο αυτό το επίπεδο ανεκτικότητας σε κοινωνικούς κινδύνους είναι χαμηλότερο από το επίπεδο ανεκτικότητας σε ατομικό επίπεδο. Δηλαδή η κοινωνία εμφανίζεται περισσότερο ευαίσθητη σε ατυχήματα με μεγάλες απώλειες από ότι σε μεμονωμένα περιστατικά. Οι ατομικοί κίνδυνοι καθορίζονται κυρίως από μια μήτρα όπου το ρίσκο προσδιορίζεται από την συχνότητα εμφάνισης του περιστατικού ( η οποία ποικίλει από το τελείως ασυνήθιστο περιστατικό έως το πολύ συχνό) σε σχέση με την σοβαρότητα του αποτελέσματος που προκλήθηκε(η σοβαρότητα ποικίλει από γεγονός που θεωρείται ασήμαντο έως και καταστροφικό). Οι κοινωνικοί κίνδυνοι καθορίζονται από μια καμπύλη FN όπου στο έναν άξονα εμφανίζεται το αποδεχτό επίπεδο συχνότητας και στον άλλο άξονα ο αριθμός απώλειας ανθρώπινης ζωής, από το ατύχημα. Είναι απαραίτητο σε κάθε απόπειρα προσδιορισμού ενός κινδύνου να καθορίζεται από την αρχή πια μεθοδολογία θα χρησιμοποιηθεί. Έτσι, όπως είναι λογικό ατυχήματα που προκάλεσαν μια ή δυο απώλειες, προσδιορίζονται με τον καλύτερο τρόπο όταν χρησιμοποιηθεί η προσέγγιση ατομικών κινδύνων. Αντίθετα όταν αναφερόμαστε σε κίνδυνο και ατύχημα στο οποίο οι απώλειες ανέρχονται στο σύνολο του πληρώματος ενός πλοίου ή των επιβατών, η προσέγγιση γίνεται με την μέθοδο καθορισμού κοινωνικών κινδύνων. Οποιαδήποτε μέθοδος όμως και αν χρησιμοποιηθεί οι αβεβαιότητες σχετικά με την προσέγγιση του ρίσκου ποσοτικά, θα πρέπει να αντισταθμιστούν με την δυνατότητα περιορισμού του συγκεκριμένου κινδύνου. Είναι επίσης αναγκαίο να λαμβάνονται υπόψη οι διάφορες αβεβαιότητες και αστάθμητοι παράγοντες προκειμένου να αποφευχθούν πρόωρες θεωρήσεις για το όφελος που πρόκειται να έχει μια νέα εισήγηση ή μέτρο περιορισμού και ελέγχου ενός κινδύνου. Επιπλέον, για κάθε περίσταση θα πρέπει να Formal Safety Assessment και ο Ανθρώπινος Παράγοντας 46