ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ: «ΕΞΕΛΙΞΗ ΑΝΑΔΥΟΜΕΝΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ» Πρόεδροι: Α. Αντωνιάδης, Ε. Κουσκούνη ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΤΑΞΙΔΙΩΤΕΣ ΑΝΤΩΝΗΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ EΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΓΕΝΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ»
ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ (ΔΤ) Το αιφνίδιο διαρροϊκό σύνδρομο, που μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία, εμέτους, κοιλιακό άλγος, πυρετό, κακουχία, τεινεσμό ή πρόσμιξη αίματος στα κόπρανα, κατά την παραμονή στον τόπο ταξιδιού αλλά και συνήθως έως 7-10 ημέρες μετά την επιστροφή του Connor BA. Travelers diarrhea. CDC. Yellow Book 2014 Σουλή Μ. Διάρροια ταξιδιωτών. Στο: Γιαμαρέλλου Ε και συν. Λοιμώξεις και αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία, Εκδ. Πασχαλίδη, Αθήνα 2009
ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ (ΔΤ) ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η πιό συνηθισμένη νόσος των ταξιδιωτών στις αναπτυσσόμενες χώρες Έως 40-60 % Έως 10 ημέρες μετά την επιστροφή Συνήθως καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη ( 15 % πυρετός) Βαρύτερη εκδήλωση συνήθως η αφυδάτωση Πηγή μόλυνσης κατά κανόνα τα μολυσμένα τρόφιμα και νερά καθώς και οι χειριστές τους H ενημέρωση πριν το ταξίδι βοηθάει (Α-ΙΙΙ) Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Hill DR, IDSA Guidelines, CID 2006 Greenwood Z, J Travel Med 2008
ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ (ΔΤ) TAΞΙΝΟΜΗΣΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΜΕΤΡΙΑ ΗΠΙΑ Αριθμός μη σχηματισμένων κενώσεων / ημ Συμπτώματα: Ναυτία Έμετος Κοιλιακό άλγος Πυρετός Αιματηρά κόπρανα ΘΕΡΑΠΕΙΑ βάσει κλινικών δεδομένων 3 1-2 >2 1-2 1 1 - - Αντιβιοτικά + Λοπεραμίδη Λοπεραμίδη ή Αντιβιοτικά υποσαλικυλικό + Βισμούθιο λοπεραμίδη Αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών Von Sonnenburg F, Lancet 2000
ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΧΩΡΩΝ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΔΤ Steffen R, Rev Infect Dis 1986 ΧΑΜΗΛΟΣ < 10 % ΜΕΤΡΙΟΣ 10-20 % ΥΨΗΛΟΣ > 20 % Β και Δ. Ευρώπη ΗΠΑ Καναδάς Αυστραλία Ν. Ζηλανδία Ιαπωνία - Σιγκαπούρη Καραϊβική Ν. Αφρική Μεσογειακές Χώρες Ανατολική Ευρώπη Ρωσία - Ισραήλ Ασία Μ. Ανατολή Αφρική Κεντρική και Ν. Αμερική Μεξικό
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΔΤ ΚΕΕΛΠΝΟ, Χατζηγεωργίου Δ, Πετρίκκος Π 2012
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΔΤ ΒΑΚΤΗΡΙΑ (80-90 %) Χρ. επώασης 6-48 ώρες Διάρκεια 3-5 ημέρες Κυριότερα αίτια ΔΤ, με πρώτο το εντεροτοξινογόνο Ε.coli (ETEC) 10-45 % Αύξηση συχνότητας εντεροπροσκολλητικού Ε.coli (enteroaggregative, EAEC) Έως 20 % με >1 παθογόνο Αυξανόμενη συχνότητα: Aeromonas, Plesiomonas Σπανιότερα τα διηθητικά παθογόνα: Shigella, Salmonella, Campylobacter Campylobacter με αντοχή στις FQ στη ΝΑ Ασία Σπάνια: Clostridium difficile ( σε προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών) Steffen R, JAMA 1999 Adachi JA, CID 2001 Shah N, Am J Trop Med Hyg 2009 Luangtongkum T, Future Microbiol 2009
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΔΤ IOI (5-8 %) Χρ. επώασης 6-48 ώρες Διάρκεια 2-3 ημέρες Νορο-ιοί (Νorovirus): - μικροεπιδημίες πχ σε κρουαζερόπλοια - έμετος Ρότα-ιοί (Rotavirus), Νorwalk κα ΠΡΩΤΟΖΩΑ ΕΛΜΙΝΘΕΣ (10 %) Χρ. επώασης 1-2 εβδ Διάρκεια: εβδομάδες έως μήνες Γενικώς σπάνια Κυρίως Giardia lamblia (1-6%) και Entamoeba histolytica (1-4 %) Mικρός ο ρόλος των ελμίνθων ΑΓΝΩΣΤΟ ΑΙΤΙΟ (20-50 %) Steffen R, JAMA 1999 Κοο ΗC, J Clin Microbiol 2010 Shah N, Am J Trop Med Hyg 2009 Kendall ME, CID 2012
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΟ ΤΑΞΙΔΙ Πτωχή υγιεινή σε τοπικά εστιατόρια Κακός χειρισμός και παρασκευή φαγητού Ανεπαρκής ύδρευση και αποχέτευση και ηλεκτρικά συστήματα Υψηλή υγρασία με ζέστη πχ μουσώνες Φαγητό του δρόμου Φρέσκα λαχανικά και ακαθάριστα / άπλυτα φρούτα, νερό/παγάκια βρύσης Χαμηλών προδιαγραφών ξενώνες αλλά και ξενοδοχεία πολυτελείας!!! Ανεξάρτητο ταξίδι ( vs οργανωμένο) Ταξίδι > 1 εβδομάδα Περιoχές με ενδημικά επιβαρυμένο περιβάλλον πχ Αγία Πετρούπολη Giardia Connor BA. Travelers diarrhea. CDC. Yellow Book 2014 Steffen R, CID 2005 Jones TF, CID 2006 Swaminathan A, J Infect 2009 Estrada-Garcia T, Lancet Infect Dis 2005 Νεπάλ Giardia, Cyclospora
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΟN TAΞΙΔΙΩΤΗ Μείωση οξύτητας στομάχου ( Η2 αναστολείς κίνδυνος x 12, αναστολείς PP) Aνατομικές ανωμαλίες ΓΕΣ (χειρουργικές επεμβάσεις, σύνδρομο τυφλής έλικας) Ταξιδιώτης από χώρα με υψηλά υγειονομικά standards Μεγάλη διάρκεια ταξιδιού Nέοι με ριψοκίνδυνη συμπεριφορά σε περιπετειώδη ταξίδια Ανοσοκαταστολή Κύηση, βρέφη, νήπια Connor BA. Travelers diarrhea. CDC. Yellow Book 2014 Ravishi C, Aliment Pharmacol Ther 2011 Steffen R, CID 2005 και JΑΜΑ 1999 Jones TF, CID 2006 Estrada-Garcia T, Lancet Infect Dis 2005
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΔΤ Συνήθως (90 %) σε 4-14 ημέρες μετά την επιστροφή (νωρίτερα σε υψηλό φορτίο) Συνήθως αυτοϊώμενη με διάρκεια συμπτωμάτων 1-5 ημέρες - >1 εβδ σε 8-15 % - > 1 μήνα σε 1-2 % Υδαρής διάρροια Εντεροκολίτιδα σε 3-30 % Ναυτία,έμετος, τεινεσμός, μυαλγίες, αρθραλγίες, κεφαλαλγία 20 % κλινοστατισμός επί 1-2 ημέρες Ιατρική συμβουλή σε 5-15 % - σπάνια νοσηλεία (ιδίως σε παιδιά - αφυδάτωση) Μεταλοιμώδεις επιπλοκές Stephen R, JAMA 1999 Reudi-Wagner P, CID 2002 Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΑΙΤΙΟ (αδρή συσχέτιση) ΕΤΕC κλασσική νόσος (turista): κακουχία, ανορεξία, κοιλιακό άλγος αιφνίδια υδαρής διάρροια, ναυτία, έμετος, πυρέτιο Shigella, Campylobacter: αρχικά όπως ETEC, έπειτα συμπτώματα κολίτιδας ( κωλικοειδές άλγος, τεινεσμός, αιματηρή διάρροια) Giardia lamblia, norovirus: συμπτώματα ανώτερου ΓΕΣ (ερυγές, μετεωρισμός κλπ) Κρυπτοσποριδίαση, κυκλοσπορίαση: άφθονη υδαρής διάρροια Μικροσποριδίαση: ήπια εικόνα, μετεωρισμός, διαλείπουσα διάρροια Stephen R, JAMA 1999 Reudi-Wagner P, CID 2002 Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013
ΑΝΑΔΥΟΜΕΝΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΕΝΤΕΡΟΠΡΟΣΚΟΛΛΗΤΙΚΟ (Εnteroaggregative) E.coli Προσκόλληση στον εντερικό βλεννογόνο μεσω εντεροτοξινών Παραγωγή ΙL-8, φλεγμονώδης γαστρεντερίτις, ευερέθιστο έντερο? Παραγωγή βιομεμβράνης (biofilm) στο εντερικό επιθήλιο Ανάπτυξη αντοχής στα αντιβιοτικά- και στη σιπροφλοξασίνη Αrenas-Hernandez M, Curr Gastrenterol Rep 2012
ΑΝΑΔΥΟΜΕΝΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ CAMPYLOBACTER Συνήθως οξεία αυτο-περιοριζόμενη υδαρή διάρροια, σπανιότερα δυσεντερία Campylobacter με αντοχή στις FQ στη ΝΑ Ασία Πιθανή συσχέτιση με μεταλοιμώδες ευερέθιστο έντερο Δημιουργία βιομεμβράνης (biofilm) στoν τελικό ειλεό - διευκολύνει την επιβίωση και την μεταδοτικότητα Βιομεμβράνη στις οδοντικές κρύπτες περιοδοντίτις Συσχέτιση με : - Σύνδρομο Guillain-Barre, εγκάρσια μυελίτιδα, μυοκαρδίτιδα - ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο εντέρου - αντιδραστική αρθρίτιδα ( σ. Reiter) Ross A, NEJM 2013
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΤ ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Σε ήπιες μορφές είναι σπάνιος ο έλεγχος αρχίζει αμέσως συμπτωματική Rx Αναγκαίος ο έλεγχος σε: - βαρύτερη νόσο με έντονα συμπτώματα - παράταση συμπτωμάτων > 48-72 ώρες - εαν > 10-14 ημ, έλεγχος για παράσιτα Οι απλές κ/ες κοπράνων δεν διαχωρίζουν ΕΤΕC ή EAEC από μή παθογόνα Ε.coli ΕΤΕC ή EAEC : απουσία πυοσφαιρίων Σε συμπτώματα ανώτερου ΓΕΣ: έλεγχος για Giardia, Cyclospora Πυώδη, αιματηρά ή βλεννώδη κόπρανα: έλεγχος κυρίως για Shigella, Salmonella, Campylobacter (σπανιότερα για Yersinia, εντεροδιηθητικό E.coli, C.difficile) Χρόνια διάρροια έλεγχος πρωτοζώων: - παρασιτολογική: πχ Giardia, Cyclospora, Entamoeba, Isospora, Cryptosporidium - αντιγόνο κοπράνων (ΕLISΑ): Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium - τροποποιημένη οξεάντοχη χρώση: Cyclospora, Isospora, Cryptosporidium Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Wolfe MS, Netter s Infectious Diseases, 2012
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΤ ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΥΓΡΩΝ / ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ Βασικότερο και σημαντικότερο μέτρο Αρκεί σε ήπιες αυτο-ιώμενες καταστάσεις Σε ειδικότερες περιπτώσεις Βράχυνση νόσου κατά 1 ημέρα ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Περιορισμός συμπτωμάτων εντός ωρών Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Αvery ME, NEJM 1990 Carpenter CC, NEJM 1998
ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΥΓΡΩΝ / ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ HΠΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ: - υγρά με αλάτι ή ζάχαρη - ζωμοί, χυμοί φρούτων, τσάϊ, αλατισμένα crackers - έτοιμα εμπορικά διαλύματα πχ Pedialyte για παιδιά ΒΑΡΎΤΕΡΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ - διαλύματα ηλεκτρολυτών και ζάχαρης (άθικτος μηχανισμός απορρόφησης νερού, νατρίου και γλυκόζης σε ΔΤ λεπτού εντέρου) - έτοιμα εμπορικά διαλύματα (CeraLyte κλπ) - διάλυμα WHO: 2,6 γρ NaCl 2,9 γρ τρινατριούχο κιτρικό 0,5 γρ KCl 13,5 γρ γλυκόζης 27 γρ σουκρόζης - οικιακή παρασκευή: ½ κουταλάκι αλάτι, ½ κουταλάκι μαγειρικής σόδας 4 κουταλάκια ζάχαρη και 1 λίτρο καθαρό νερό Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Αvery ME, NEJM 1990 Carpenter CC, NEJM 1998 De Souza I, Trans R Soc Trop Med Hyg 1984
ΔΙΑΙΤΑ Η άριστη δίαιτα δεν έχει καθορισθεί Διαφωνίες για τη σύσταση, ποσότητα και το χρόνο έναρξης της σίτισης Συχνά συνιστάται έναρξη με υδαρείς τροφές που αναπληρώνουν τις απώλειες κατά την οξεία φάση Μετά την αρχική υδρική δίαιτα: σταδιακή προσθήκη ρυζιού, ζελέ, ξερού toast μπανανών και αλατισμένων crackers Αποφυγή αλκοόλ, καφεϊνης, γαλακτοκομικών, λιπαρών και καρυκευμάτων Σε μία πιλοτική τυχαιοποιημένη μελέτη δεν υπήρχε διαφορά με κανονική δίαιτα και αναπλήρωση υγρών Σε σύντομης διάρκειας νόσο η δίαιτα δεν έχει καθοριστικό ρόλο Huang DB, CID 2004 Connor BA. Travelers diarrhea. CDC. Yellow Book 2014
AΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ η πιο σημαντική Rx σε μέτρια/ βαρεία ΔΤ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Μέτρια / βαρεία ΔΤ (> 3-4 κενώσεις/ημ, πυρετός, κόπρανα με αίμα, πύο ή βλέννη) Σε ηπιότερες μορφές που επηρεάζουν πολύ επαγγελματικό ταξίδι ή τις διακοπές (εμπειρική αυτο-θεραπεία με φάρμακα που μεταφέρει από το σπίτι) ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ Βαρεία νόσος Μη ανταπόκριση σε εμπειρική θεραπεία Παραμονή συμπτωμάτων > 10-14 ημ μετά την επιστροφή ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Κινολόνες Αζιθρομυκίνη ριφαξιμίνη Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Μackell S, CID 2005 Christenson JC, Pediatr Ann 2008
Antimalarial (A) and antibiotic (B) use among US international travelers in Global TravEpiNet, by World Health Organization destination region. LaRocque R C et al. Clin Infect Dis. 2012;54:455-462
AΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ η πιο σημαντική Rx σε μέτρια/ βαρεία ΔΤ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ (Β-Ι) Κινολόνες 1-3 ημ Αζιθρομυκίνη 1 γρ 1 ημ Ριφαξιμίνη 3 ημ Διακοπή 24 ώρες μετά την ύφεση των συμπτωμάτων Σε περιοχές με αντοχή του Campylobacter σε FQs: αζιθρομυκίνη Σπάνια ψευδομεμβρανώδης διάρροια μετά χρήση κινολονών Σπανιότατα HUS μετά χρήση κινολονών σε Shiga toxin E. coli (ή και ριφαξιμίνη σε ETEC) Δεν έχει διαπιστωθεί επιμήκυνση ΔΤ μετά από χρήση αντιβιοτικών για τη νόσο Hill DR, IDSA Guidelines, CID 2006 Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Μackell S, CID 2005 Christenson JC, Pediatr Ann 2008
ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ Δραστικές έναντι πλειψηφίας των ETEC, Campylobacter, Salmonella, Vibrio Aυξανόμενη αντοχή του C. jejuni σε ΝΑ Ασία, Ινδία και Νεπάλ Aυξανόμενη αντοχή των Shigella, Salmonella και ETEC στις ίδιες περιοχές Εμπειρική χορήγηση (και ως αυτο-θεραπεία) σε ήπιότερες περιπτώσεις Ορθολογική αιτιολογική χορήγηση και σε βαρύτερη ΔΤ Σιπροφλοξασίνη 500 mg x 2 ή νορφλοξασίνη 400 mg x 2 επί 1-3 ημέρες Επίσης άπαξ χορήγηση: Σιπροφλοξασίνη 750 mg ή νορφλοξασίνη 800 mg Nεότερες κινολόνες: πιθανότατα δραστικές, όχι επίσημη ένδειξη Συνήθως εξάλειψη συμπτωμάτων σε 1 ημέρα ή χρονική μείωση κατά 1-2 ημέρες Όχι σε εγκύους ή παιδιά - αποφυγή καφφεϊνης (τρέμουλο) DuPont HL, NEJM 1993 Mattila L, CID 1993 Hakanen A, Emerg Infect Dis 2003 Sanders JW, Am j Trop Med Hyg 2001 Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013
ΑΖΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ Αποτελεσματική - προτιμώμενη στα παιδιά και εγκύους Ιδιαιτέρως χρήσιμο σε ταξιδιώτες προερχόμενους από ΝΑ Ασία (FQ-R C.jejuni) RCT σε Μεξικό και Τουρκία: - αζιθρομυκίνη 1000 mg άπαξ ισοδύναμο με λεβοφλοξασίνη 500 mg RCT-Tαϋλάνδη N=156 Στρατιωτικοί ΗΠΑ ΔΤ: C.jejuni 64 % FQ-R 50 % Αζιθρομυκίνη 1000 mg άπαξ Αζιθρομυκίνη 500 mg /ημ x 3 ημ Λεβοφλοξασίνη 500 mg /ημ x 3 ημ Κλινική ίαση % 96 85 71 Μικροβιολογική εκρίζωση % 100 96 96 Προτείνεται: 1000 mg άπαξ 500 mg x 1-3 ημ Τribble DR, CID 2007 Connor BA. Travelers diarrhea. CDC. Yellow Book 2014
ΡΙΦΑΞΙΜΙΝΗ Μη απορροφήσιμη ριφαμυσίνη Αποτελεσματική σε μη διηθητικά στελέχη ΕΤΕC και enteroaggregative (FDA) Ίδια αποτελεσματικότητα με σιπροφλοξασίνη σε ETEC Ταχύτερη αποδρομή ΔΤ vs placebo Συνδυασμός με λοπεραμίδη: ταχύτερη βελτίωση και ευεξία Όχι έγκριση γιά χρήση σε συμπτώματα δυσεντερίας (διηθητικά στελέχη;) Ενδείκνυται σε μη δυσεντερική ΔΤ χωρίς πυρετό Δόση: 200 mg x 3 x 3 ημ σε άτομα > 12 ετών Connor BA. Travelers diarrhea. CDC. Yellow Book 2014 DuPont HL, CID 2001 DuPont HL, Clin Gastrenterol Hepatol 2007 Steffen R, Am J Gastenterol 2003 Adachi JA, CID 2006
ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Αμπικιλλίνη, ΤMP/SMX, Δοξυκυκλίνη Λιγότερο χρήσιμα πλέον και δεν συνιστώνται Ανάπτυξη αντοχής Κushner RA, CID 1995 Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 ANTIΠΑΡΑΣΙΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Giardia intestinalis Cryptosporidium Cyclospora Entamoeba Μετρονιδαζόλη, τινιδαζόλη, νιταζοξανίδη, Αυτο-ιώμενο ή νιταζοξανίδη ΤMP/SMX Μετρονιδαζόλη, τινιδαζόλη, παρομομυκίνη, iodoquinol
ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ /ΑΝΤΙΕΚΚΡΙΤΙΚΑ ΛΟΠΕΡΑΜΙΔΗ (Α-Ι) Συνθετικό οπιοειδές και με αντιεκκριτική δράση Συμπτωματική ανακούφιση σε 4 ώρες- αυτο-θεραπεία μαζί με αντιβιοτικά Μετα-ανάλυση 12 μελετών: Βελτίωση / ίαση Σε 24 ώρες Σε 48 ώρες Σιπροφλοξασίνη 67 90 Σιπροφλοξασίνη + λοπεραμίδη 82 90 Πιθανόν να επιμηκύνει τα συμπτώματα της δυσεντερίας Παρατεταμένη χρήση: παραλυτικός ειλεός, βαρεία κολίτιδα διάτρηση ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ: - προσεκτική χρήση σε ήπια / μέτρια διάρροια (+/- αντιμικροβιακά) - όχι σε συμπτώματα δυσεντερίας (αιματηρά κόπρανα, πυρετός, τεινεσμός) - διακοπή επί εμφανίσεώς τους - όχι σε μικρά παιδιά (AE:KNΣ, αναπνευστική καταστολή) - δοσολογία: πρώτη δόση 4 mg, έπειτα 2 mg /δόση έως συνολικά 16 mg Riddle MS, CID 2008 Taylor DN, Ann Intern Med 1991
ΑΝΤΙΠΕΡΙΣΤΑΛΤΙΚΑ /ΑΝΤΙΕΚΚΡΙΤΙΚΑ ΥΠΟΣΑΛΙΚΥΛΙΚΟ ΒΙΣΜΟΥΘΙΟ Σε ήπιες μορφές ΔΤ μείωση αριθμού κενώσεων έως 50 % Απαιτούνται μεγάλες δόσεις δυσκολία μεταφοράς 60 ml ή 4 δισκία ανά μισή ώρα έως ύφεση των συμπτωμάτων ή έως 8 δόσεις Ενδεχόμενο δηλητηρίασης με σαλικυλικά ( σε συγχορήγηση ασπιρίνης) ΑΕ: μέλαινα γλώσσα και κόπρανα, ναυτία, δυσκοιλιότητα, εμβοές Αντενδείξεις: αλλεργία σε ασπιρίνη, ΧΝΑ, ουρική αρθρίτιδα, κουμαρινικά, ΜΤΧ κίνδυνος σ.reye στα παιδιά ΥΠΟ ΕΡΕΥΝΑ Φυτικό αντι-εκκριτικό SP-300q: RCT, n=184, Tζαμάϊκα, μείωση ΔΤ κατά 21 % Ζaldaride maleate (αναστολέας εντερικής καλμοδουλίνης και προσληψης Ca ++ ) Clofelemer (αποκλεισμός διαύλων χλωρίου) Racecadotril ( αναστολέας του ενδογενούς πεπτιδίου εγκεφαλινάση, που δρα εκκριτικά στο έντερο) Stephen R, Rev Infect Dis 1990 DiCesare D, Am J Gastrenterol 2002 Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Wolfe MS, Netter s Infectious Diseases, 2012
Χατζηγεωργίου Δ, Πετρίκκος Π ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΕΕΛΠΝΟ
ΠΡΟΛΗΨΗ ΔΤ Κατάλληλη επιλογή φαγητού και νερού Καθαρισμός νερού Προφυλακτική χρήση φαρμάκων Εμβόλια Hill DR, IDSA Guidelines, CID 2006
ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΦΑΓΗΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ Επικίνδυνα: άψητο κρέας, ωμό ψάρι, θαλασσινά, σάλτσες, γαλακτοκομικά, φρέσκα άπλυτα λαχανικά και φρούτα Ξεφλούδισμα φρούτων αμέσως πριν την κατανάλωση Τα φαγητά στον ατμό δεν είναι ασφαλή Παγάκια μόνο από βρασμένο επί 3 ή φιλτραρισμένο νερό Το αλκοόλ δεν αποστειρώνει το νερό ή τα παγάκια! Μόνο εμφιαλωμένα νερά / ποτά και ανθρακούχα αναψυκτικά (ποπ!!) Αλλιώς βρασμένο νερό και καυτό τσάϊ ή καφές Προσθήκη 2 σταγόνων χλωρίνης ή 5 σταγόνων βάμματος ιωδίου σε ένα λίτρο νερού αναμονή 30 λεπτών δυσάρεστη γεύση Φίλτρα νερού Βούρτσισμα δοντιών με το παραπάνω νερό Κανόνες υγιεινής αλκοολούχα χαρτομάνδηλα BOIL IT, COOK IT, PEEL IT OR FORGET IT - Iσχύει εν μέρει: το θυμάσαι δεν το κάνεις Ισχύουν και για ακριβά ξενοδοχεία η τιμή δεν εξασφαλίζει την υγιεινή!!!
ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ Αποτελεσματικότητα έως 90 % (Α-Ι) Γενικά όμως δεν συστήνεται (ΑΕ, αντοχή, αλλαγή χλωρίδας, C.difficile, κόστος) Ειδικές ενδείξεις ( λόγω κινδύνου αφυδάτωσης ή από το παθογόνο) - γνωστή ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος εντέρου, ειλεοστομία, κολοστομία - βαρεία καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσος - γαστρική νόσος (αχλωρυδρία) - βαρεία ανοσοκαταστολή (όψιμη HIV λοίμωξη, νεοπασία, μεταμόσχευση, ΧΜΘ) - κρίσιμα ταξίδια (πολιτικοί, επιχειρηματίες, αθλητές κλπ) Προφύλαξη έως 3 εβδ: - νορφλοξασίνη 400 mg /ημ - σιπροφλοξασίνη 250-500 mg/ημ - αζιθρομυκίνη (σε ΝΑ Ασία) - ριφαξιμίνη 200 mg x 1-2 Όχι έγκριση από FDA - επίσης οι νεότερες FQs δεν έχουν μελετηθεί ως προφύλαξη Κανένα αντιβιοτικό δεν έχει αποδείξει αποτελεσματικότητα για το Campylobacter Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Wolfe MS, Netter s Infectious Diseases, 2012 Connor BA. Travelers diarrhea. CDC. Yellow Book 2014
ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΡΙΦΑΞΙΜΙΝΗ Αποτελεσματική σε 2 RCTs - n=210, Aμερικανοί στο Μεξικό, ΡΦΜ 200 mg x 1-3 επί 14 ημ vs placebo ΔΤ 15 % vs 54 % σε όλες τις δόσεις, ίδιες ΑΕ - n=258, Γερμανοί σε Ν-ΝΑ Ασία, ΡΦΜ 200 mg x2 vs placebo: ΔΤ 25 % vs 41 % Αποτελεσματική σε δόση 200 mg x 1-2 πιθανώς χρήσιμη και ενόψει FQ-R DuPond HL, Ann Intern Med 2005 Zanger P, Lancet Infect Dis 2013 YΠΟΣΑΛΙΚΥΛΙΚΟ ΒΙΣΜΟΥΘΙΟ (Α-Ι) Προσφέρει σημαντική προφύλαξη 50-60 % 30 ml ή 2 δισκία ανά 6ωρο Άβολο σχήμα - προβληματισμοί όπως στη θεραπεία Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Wolfe MS, Netter s Infectious Diseases, 2012 Connor BA. Travelers diarrhea. CDC. Yellow Book 2014 DuPont HL, NEJM 1993
ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ Lactobacillus GG: μείωση επίπτωσης ΔΤ κατά 45 % - μικρές RCTs Hilton E, J Travel Med 1997 Lactobacillus acidophilus: αποτυχία μείωσης επίπτωσης ΔΤ σε RCTs διαφορετικό στέλεχος μη βιώσιμο ; Brian V, CID 2006 Saccharomyces boulardi: μέτρια προστασία (Β.Αφρική, Τουρκία) Rendi-Wagner P, CID 2002 Aνεπαρκή δεδομένα για σύσταση χρειάζονται περισσότερες μελέτες Connor BA. Travelers diarrhea. CDC. Yellow Book 2014
ΕΜΒΟΛΙΑ ΓΙΑ ΔΤ Γενικά δεν συνιστώνται πολλαπλά παθογόνα Ειδικές περιπτώσεις: - χολέρα - τυφοειδής πυρετός - ρότα-ιοί (νεογνά, παιδιά)
ΕΜΒΟΛΙΟ ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΛΕΡΑ Αδρανοποιημένο κυτταρικό εμβόλιο Με την ατοξική Β υπομονάδα της χολερικής τοξίνης Η Β υπομονάδα είναι 80 % αντιγονικά παρόμοια με τη θερμοευαίσθητη εντεροτοξίνη του ΕΤΕC Μείωση ΔΤ από ΕΤΕC κατά 52-67 % (Μαρόκο, Μπαγκλαντές) Προφύλαξη συνολκά από ΔΤ: 7 % Εξατομικευμένη χρήση πχ ταξιδιώτες σε περιοχές με έξαρση νόσου Δύο δόσεις με μεσοδιάστημ α 1-6 μηνών Clemens JD, JID 1988 Peltola H, Lancet 1991 Hill DR, Lancet Infect Dis 2006 Παπαδόπουλος Α, Εμβολιασμοί ενηλίκων. Στο: Γιαμαρέλλου Ε και συν. Λοιμώξεις και αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία, Εκδ. Πασχαλίδη, Αθήνα 2009
ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΥΦΟΕΙΔΟΥΣ ΠΥΡΕΤΟΥ ΑΝΑ 100.000 ΚΑΤΟΙΚΟΥΣ DeRoeck R, NEJM 2007
ΕΜΒΟΛΙΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΤΥΦΟΕΙΔΗ ΠΥΡΕΤΟ Ζωντανό εξασθενημένο στέλεχος Τy21a (Vivotif) - εντεροδιαλυτά δισκία τις ημέρες 1, 3, 5 και 7 Αδρανοποιημένο πολυσακχαριδικό εμβόλιο με το αντιγόνο Vi im άπαξ 2 εβδομάδες πριν το ταξίδι Aποτελεσματικότητα 55-75 % Δεν προφυλάσουν έναντι του παράτυφου Ιδίως για ταξιδιώτες σε Ινδία, Πακιστάν και Μπαγλαντές Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013
ΝΕΟΤΕΡΑ ΕΜΒΟΛΙΑ ΠΑΘΟΓΟΝΟ Salmonella enterica Giardia lamblia Entamoeba histolytica Shigella flexneri ETEC Campylobacter jejuni ΕΜΒΟΛΙΟ Vi-συζευγμένο α1-giardin ζωντανό ετερόλογο Εh29-CTxB fusion protein (oral) 2a-συζευγμένο θερμοευαίσθητη εντεροτοξίνη συζευγμένο Ross AG, NEJM 2013 Βehrens RH, Lancet Infect Dis 2014
ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ Επίμονη διάρροια > 14 ημέρες ( ή > 1 μήνα, 1-3 %) ΚΥΡΙΑ ΑΙΤΙΑ Παράσιτα (πρωτόζωα, έλμινθες) Λοίμωξη ή συλλοίμωξη με άλλο μικρο-οργανισμό, που δεν ανταποκρίθηκε στην αρχική θεραπεία Αποκαλυφθείσα προϋπάρχουσα νόσος ΓΕΣ Μεταλοιμώδης κατάσταση Connor BA. Travelers diarrhea. CDC. Yellow Book 2014
Relative Risk of Chronic Enteropathogenic Infections Acquired Abroad. Ross AGP et al. N Engl J Med 2013;368:1817-1825
Enteropathogens Causing Chronic Illness in the Returning Traveler. Ross AGP et al. N Engl J Med 2013;368:1817-1825
ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΝΟΜΕΝΗ ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Ανοσοκαταστολή Πολλαπλά στη σειρά παθογόνα Πρωτόζωα ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ Clostridium difficile ( μετά λήψη FQ ή προφύλαξη για ελονοσία) ΙΔΙΑΙΤΕΡΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Τροπικό sprue ( μακρόχρονοι ταξιδιώτες, έλλειψη βιταμινών) Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013
ΧΡΟΝΙΑ ΔΤ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΕΣ ΝΟΣΟΙ ΓΕΣ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ - Πυροδότηση νόσου σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα - Salmonella? Campylobacter? ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ - ατροφία λαχνών, υπερπλασία κρυπτών ΛΕ - δυσανεξία στη γλουτένη δυσαπορρόφηση - αντισώματα έναντι τρανσγλουταμινάσης Connor BA. Travelers diarrhea. CDC. Yellow Book 2014 Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013
ΧΡΟΝΙΑ ΔΤ ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Χρόνια διάρροια: - ανεπάρκεια λακτάσης - σ. βακτηριακής υπερανάπτυξης στο ΛΕ - σ. δυσαπορρόφησης, εντεροπάθεια με απώλεια πρωτεϊνης Ευερέθιστο έντερο: έως 4-13 % (FQ-R Campylobacter spp) κριτήρια Rome-III: υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος + 2 από τα ακόλουθα: - βελτίωση μετά την κένωση - αλλαγή στη συχνότητα κενώσεων - αλλαγή στην εμφάνιση κενώσεων Αντιδραστική αρθρίτιδα (σ.reiter) (Campylobacter spp) Oυραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο : από τοξίνη shiga Shigella dysenteriae 1 εντεροαιμορραγικό Ε.coli Σύνδρομο Guillain-Barre, εγκάρσια μυελίτις, μυοκαρδίτις (Campylobacter spp) Kollaritsch H, Infect Dis Clin N Amer 2013 Connor BA. Travelers diarrhea. CDC. Yellow Book 2014
ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ - συμπερασματα Eστίαση σε αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών Αντιπερισταλτικά: όταν απαιτείται ταχύς έλεγχος συμπτωμάτων Αντιμικροβιακή αγωγή: σε μέτρια / σοβαρή ή διηθητική νόσο Αντιπερισταλτικά (λοπεραμίδη) και αντιμικροβιακά : σε απυρεξία και σε υδαρή κόπρανα χωρίς αίμα Οι περισσότεροι θα ανταποκριθούν ακόμα και σε 1 δόση Αb Μη ανταπόκριση ή επιδείνωση σε 48 ώρες: ιατρική βοήθεια Προληπτικά μέτρα και αγωγή σε ειδικές περιπτώσεις Διερεύνηση αιτίων χρόνιας διάρροιας ταξιδιωτών