1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΣΚΟΠΟΣ: Διαφύλαξη της υγείας της μητέρας Έγκαιρη διάγνωση της ενδομητρίου υποξίας ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΚΤΓ) Κατά την διάρκεια της κυήσεως οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται για την παρακολούθηση κατά την διάρκεια του τοκετού. Τα νοσηλευτικά ιδρύματα (Μαιευτήρια) πρέπει να διασφαλίζουν το γεγονός ότι οι εμπλεκόμενοι στη διεξαγωγή του τοκετού (Μαιευτήρες, Μαίες) έχουν γνώση της σχετικής μητρικής και εμβρυϊκής παθοφυσιολογίας και είναι ικανοί στην εφαρμογή των διαφόρων μεθόδων παρακολούθησης. Τα μηχανήματα καρδιοτοκογραφίας πρέπει να είναι ρυθμισμένα ώστε να παρέχουν σταθερή πρόσβαση στην ερμηνεία των διαφόρων καταγραφών της ηλεκτρονικής εμβρυϊκής παρακολούθησης. Οι κανόνες που πρέπει να διέπουν την εφαρμογή σύγχρονου ΚΤΓ αναγράφονται στον Πίνακα 1: Πίνακας 1: Κανόνες που πρέπει να διέπουν την εφαρμογή σύγχρονου ΚΤΓ. 1. Η ταχύτητα του καταγραφικού χαρτιού πρέπει να είναι 1cm/min. 2. Ημερομηνία και ώρα πρέπει να ελέγχονται πριν τη χρήση του ΚΤΓ. 3. Πρέπει να καταγράφεται το ονοματεπώνυμο της εγκύου. 4. Οποιοδήποτε συμβάν μπορεί να επηρεάσει την εμβρυϊκή καρδιακή συχνότητα (κολπική εξέταση, λήψη αίματος από την κεφαλή του εμβρύου, εισαγωγή επισκληριδίου) πρέπει να σημειώνεται στο καταγραφικό χαρτί καθώς και στο φύλλο παρακολούθησης τοκετού (ημερομηνία, ώρα και υπογραφή). 5. Στις επιτόκους στις οποίες εφαρμόζεται η συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση του εμβρύου το ΚΤΓ πρέπει να ελέγχεται κάθε 15-30 λεπτά και αυτό να καταγράφεται στο φύλλο παρακολούθησης. ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ (ADMISSION NST) Δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις ως προς τη σύσταση διεξαγωγής καρδιοτοκογραφήματος εισαγωγής στις επιτόκους χαμηλού κινδύνου. Η εφαρμογή του αφορά στις επιλογές των κλινικών ιατρών και στο πρωτόκολλο που ισχύει σε κάθε Μαιευτήριο. Πρέπει να ισοσταθμίζεται η ενδεχόμενη ελάχιστη ιατρική παρέμβαση σε σχέση με την πιθανή ωφέλεια στο έμβρυο σε μικρό αριθμό τοκετών. Το καρδιοτοκογράφημα εισαγωγής μπορεί να ανιχνεύσει εκείνο το έμβρυο το οποίο είναι σε κίνδυνο, ιδιαίτερα σε επιτόκους μετά τις 40 εβδομάδες. ΣΥΣΤΑΣΗ: Καλό είναι να γίνεται σε όλες τις επιτόκους στην παραλαβή και η ερμηνεία του να γίνεται από τον θεράποντα ή τον εφημερεύοντα Ιατρό και να σημειώνεται στο ιστορικό. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 9
ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΚΕΚΟΜΜΕΝΗ ΑΚΡΟΑΣΗ ΠΑΛΜΩΝ Η διακεκομμένη ακρόαση παλμών συστήνεται ως ελάχιστο μέσο παρακολούθησης στις επιτόκους οι οποίες χαρακτηρίζονται χαμηλού κινδύνου. Η διακεκομμένη ακρόαση παλμών πρέπει να γίνεται με συσκευή Doppler (Sonicaid). Οι κανόνες που πρέπει να διέπουν τη διακεκομμένη ακρόαση παλμών αναφέρονται στον Πίνακα 2: Πίνακας 2: Κανόνες που πρέπει να διέπουν τη διακεκομμένη ακρόαση παλμών. Κάθε ακρόαση πρέπει να ξεκινάει προς το τέλος της συστολής και να συνεχίζεται για τουλάχιστον 30 sec μετά το πέρας της. Πρέπει να διεξάγεται τουλάχιστον κάθε 15-30 min στην ενεργό φάση του πρώτου σταδίου τοκετού. Πρέπει να διεξάγεται τουλάχιστον κάθε 5 min στο δεύτερο στάδιο του τοκετού. Κατά την διάρκεια της εξώθησης προς το τέλος της κάθε ωδίνας και για 30 sec μετά το πέρας της. ΣΥΝΕΧΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Η χρήση ηλεκτρονικής παρακολούθησης του εμβρύου είτε διακεκομμένης είτε συνεχούς σε επίτοκες χαμηλού κινδύνου πρέπει να εξατομικεύεται, ισοσταθμίζοντας την πιθανή αύξηση της ιατρικής παρέμβασης σε σχέση με το πιθανό εμβρυϊκό όφελος. ΣΥΣΤΑΣΗ: Καλό είναι να εφαρμόζεται η συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση του εμβρύου (Εξωτερική Καρδιοτοκογραφία) και στις κυήσεις χαμηλού κινδύνου. Συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση συστήνεται σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου ανιχνεύονται παράγοντες κινδύνου για εμβρυϊκή δυσπραγία είτε κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης είτε κατά την έναρξη του τοκετού είτε τέλος κατά τη διάρκειά του (Πίνακες 3, 4). Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 10
1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Πίνακας 3: Παράγοντες κινδύνου που εκτιμώνται κατά την εισαγωγή της επιτόκου: Μητέρα Προηγηθείσα καισαρική τομή Προεκλαμψία Παράταση κύησης Ρήξη υμένων > 24 ώρες Πρόκληση τοκετού Διαβήτης Αιμορραγία κατά τη διάρκεια της κύησης Άλλες παθολογικές καταστάσεις (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, υπερθυρεοειδισμός, αιμοσφαιρινοπάθειες, κυανωτική συγγενής καρδιοπάθεια, ΣΕΛ, χρόνια νεφρική νόσος, διαβήτης τύπου Ι, υπερτασική νόσος). Έμβρυο Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης Προωρότητα Ολιγάμνιο Παθολογικές μετρήσεις Doppler Πολύδυμη κύηση Κεχρωσμένο αμνιακό υγρό με μηκώνιο Rhesus ευαισθητοποίηση Προηγούμενος ενδομήτριος εμβρυϊκός θάνατος Ισχιακή προβολή Πίνακας 4: Παράγοντες κινδύνου κατά τη διάρκεια του τοκετού: Χρήση ωκυτοκίνης για επιτάχυνση τοκετού Επισκληρίδιος αναλγησία Κολπική αιμορραγία κατά τη διάρκεια του τοκετού Πυρεξία μητέρας Χρώση αμνιακού υγρού με φρέσκο μηκώνιο Παθολογικός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός στη διάρκεια της διακεκομμένης ακρόασης ή στη διάρκεια της διακεκομμένης ηλεκτρονικής παρακολούθησης Στις περιπτώσεις όπου εφαρμόζεται συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση και το ΚΤΓ είναι φυσιολογικό, τότε η παρακολούθηση μπορεί να διακόπτεται για χρονικά διαστήματα έως 15 min προκειμένου να ικανοποιηθούν οι ανάγκες τις επιτόκου. Αυτές οι διακοπές δεν πρέπει να είναι συχνές και δεν πρέπει να συμβαίνουν μετά από παρεμβάσεις οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν τον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό όπως τεχνητή ρήξη θυλακίου, εισαγωγή επισκληριδίου ή χορήγηση επαναληπτικής δόσης επισκληριδίου. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 11
ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ Σε κλινικές καταστάσεις όπου το καρδιοτοκογράφημα είναι παθολογικό πρέπει να γίνονται οι ακόλουθες ενέργειες: 1. Ενημέρωση του θεράποντος και του υπευθύνου της Αίθουσας Τοκετών Ιατρού 2. Ανίχνευση οποιασδήποτε αναστρέψιμης αιτίας που προκαλεί την ανωμαλία και άμεση διόρθωσή της: διόρθωση της υπότασης με αλλαγή θέσης της επιτόκου διακοπή χορήγησης ωκυτοκίνης τοκόλυση σε υπερτονία μήτρας. Η οξεία τοκολυτική αγωγή γίνεται με τη χορήγηση: Τερβουταλίνης (Dracanyl ) ενδοφλέβια ή υποδόρια 250 mg Υπογλώσσια spray Τρινιτρικής Γλυκερίνης (Nitrolingual ) 400 mg Ενδοφλέβια Σαλβουταμόλης (Aerolin ) 100 mg Δόση εφόδου Atosiban (Tractocile ) 3. Αξιολόγηση του εμβρύου: Με λήψη εμβρυϊκού αίματος για έλεγχο οξεοβασικής ισορροπίας καθώς και για μέτρηση γαλακτικού οξέος Με τη χρήση εμβρυϊκής παλμικής οξυμετρίας Με τη χρήση του εμβρυϊκού ηλεκτροκαρδιοτοκογραφήματος (STAN) 4. Άμεση διεκπεραίωση τοκετού εάν σημαντικά παθολογικά ευρήματα παραμένουν ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΚΤΓ Το φυσιολογικό ΚΤΓ σχετίζεται με χαμηλή πιθανότητα εμβρυϊκής δυσπραγίας και έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: Βασική γραμμή: 110-160 παλμοί/λεπτό Μεταβλητότητα βασικής γραμμής: 5-25 παλμοί/λεπτό Επιταχύνσεις: 15 παλμοί/λεπτό για 15 sec Απουσία επιβραδύνσεων Όλα τα άλλα ΚΤΓ είναι εξ ορισμού παθολογικά ή ύποπτα και χρειάζονται περαιτέρω εκτίμηση λαμβανομένης υπόψιν της συνολικής κλινικής εικόνας. Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά του ΚΤΓ είναι απίθανο να σχετίζονται με εμβρυϊκή δυσπραγία εάν συμβαίνουν μεμονωμένα: Βασική γραμμή: 100-109 παλμοί/λεπτό Απουσία επιταχύνσεων Πρώϊμες επιβραδύνσεις Μη επιπλεγμένες μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 12
1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά μπορεί να σχετίζονται με σημαντική εμβρυϊκή δυσπραγία και χρειάζονται περαιτέρω ενέργειες όπως περιγράφονται παραπάνω: Εμβρυϊκή ταχυκαρδία Μειωμένη μεταβλητότητα βασικής γραμμής Επιπλεγμένες μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις Όψιμες επιβραδύνσεις Παρατεταμένες επιβραδύνσεις Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά είναι πολύ πιθανό να σχετίζονται με σημαντική εμβρυϊκή δυσπραγία και χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση που μπορεί να σημαίνει επείγουσα διεκπεραίωση του τοκετού: Παρατεταμένη βραδυκαρδία (< 100 παλμοί / λεπτό για > 5 λεπτά) Απουσία μεταβλητότητας βασικής γραμμής Ημιτονοειδής κυματομορφή Επιπλεγμένες μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις με μειωμένη μεταβλητότητα βασικής γραμμής Όψιμες επιβραδύνσεις με ελαττωμένη μεταβλητότητα ΠΡΟΣΟΧΗ: Μετά από κάθε τοκετό πρέπει να λαμβάνονται αέρια αίματος από την ομφαλική αρτηρία και φλέβα έτσι ώστε να τεκμηριώνεται η κατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας του εμβρύου. ΛΗΨΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΟΜΦΑΛΙΟ ΛΩΡΟ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Το αίμα της ομφαλικής φλέβας εκφράζει την οξεοβασική ισορροπία της μητέρας, και των ομφαλικών αρτηριών την οξεοβασική ισορροπία του εμβρύου Πρέπει να εξετάζεται και να συγκρίνεται με το Apgar Score σε περιπτώσεις: Παθολογικών καρδιοτοκογραφημάτων Παρουσίας μηκωνίου Διενέργεια εμβρυουλκιών Δυστοκιών ΕΡΜΗΝΕΙΑ: Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 13
ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΟΡΟΛΟΓΙΑ ΚΤΓ Μεταβλητότητα Οι μεταβολές στην βασική γραμμή οι οποίες είναι ακανόνιστες σε ένταση και συχνότητα. Απούσα: Δεν ανιχνεύεται μεταβλητότητα Ελάχιστη: ένταση 0-5 παλμοί ανά λεπτό Μέτρια: ένταση 6-25 παλμοί ανά λεπτό Εκσεσημασμένη: ένταση > 25 παλμοί ανά λεπτό Βασικός καρδιακός ρυθμός Βραδυκαρδία: < 110 παλμοί ανά λεπτό Φυσιολογικά όρια: 110-160 παλμοί ανά λεπτό Ταχυκαρδία: > 160 παλμοί ανά λεπτό Επιταχύνσεις Η απότομη ( 30sec από το ναδίρ στο ζενίθ) αύξηση της καρδιακής συχνότητας. Πριν από τις 32 εβδομάδες πρέπει να διαρκούν 10 sec και να κορυφώνουν 10 παλμούς ανά λεπτό πάνω από τη βασική γραμμή. Μετά τις 32 εβδομάδες πρέπει να διαρκούν 15 sec και να κορυφώνουν 15 παλμούς ανά λεπτό πάνω από τη βασική γραμμή. Παρατεταμένη επιτάχυνση θεωρείται ότι διαρκεί 2 min αλλά < 10 min. Επιτάχυνση που διαρκεί > 10 min θεωρείται αλλαγή στην βασική συχνότητα. Όψιμη επιβράδυνση Η προοδευτική ( 30 sec από το ζενίθ στο ναδίρ) ελάττωση και επιστροφή στην βασική γραμμή της καρδιακής συχνότητας που σχετίζεται με μυομητρική συστολή. Το ναδίρ της επιβράδυνσης συμβαίνει μετά το ζενίθ της συστολής. Συνήθως η έναρξη, το ναδίρ και η επιστροφή στη βασική γραμμή συμβαίνουν μετά την έναρξη, ζενίθ και τερματισμό της συστολής (Εικόνα 1). Εικόνα 1: Όψιμες επιβραδύνσεις (βέλη). Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 14
1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Πρώϊμη επιβράδυνση Η προοδευτική ελάττωση και επιστροφή στην βασική γραμμή της καρδιακής συχνότητας που σχετίζεται με μυομητρική συστολή. Το ναδίρ της επιβράδυνσης και το ζενίθ της συστολής συμπίπτουν χρονικά. Συνήθως η έναρξη, το ναδίρ και η επιστροφή στη βασική γραμμή συμπίπτουν χρονικά με την έναρξη, ζενίθ και τερματισμό της συστολής (Εικόνα 2). Εικόνα 2: Πρώιμες επιβραδύνσεις (βέλη). Μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις Η απότομη ελάττωση της καρδιακής συχνότητας κάτω από τη βασική γραμμή. Η ελάττωση είναι 15 παλμούς ανά λεπτό, διαρκεί 15 sec και < 2min από την έναρξη έως την επιστροφή στη βασική γραμμή. Η έναρξη, το ναδίρ και η διάρκεια των μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων διαφέρουν σε σχέση με διαδοχικές μυομητρικές συστολές (Εικόνα 3). Εικόνα 3: Μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις (βέλη). Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 15
ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ Παρατεταμένη επιβράδυνση Ελάττωση της καρδιακής συχνότητας κάτω από τη βασική γραμμή 15 παλμούς ανά λεπτό που διαρκεί 2min αλλά < 10 min από την έναρξη έως την επιστροφή στη βασική γραμμή. Επιβράδυνση που διαρκεί > 10 min θεωρείται αλλαγή στην βασική συχνότητα. Ημιτονοειδής καρδιακός ρυθμός Αιτιολογία: φυσιολογικές αλλαγές στις περιφερικές αρτηριακές αντιστάσεις του εμβρύου, χορήγηση ναρκωτικών φαρμάκων στη μητέρα ή ΑΝΑΙΜΙΑ εμβρύου (Εικόνα 4). Εικόνα 4: Ημιτονοειδής καρδιακός ρυθμός. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 16