ιαταραχέςτουµεταβολισµούτης γλυκόζηςσταενδοκρινικά νοσήµατα Μ. Τζανέλα Τµήµα Ενδοκρινολογίας ιαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ 21-23 Σεπτεµβρίου 2012
Σ. Cushing Μεγαλακρία Υπερθυρεοειδισµός Υπεραλδοστερονισµός Φαιοχρωµοκύττωµα Υπερπαραθυρεοειδισµός
Lancet, 2006
Θνησιµότητα συνδρόµου Cushing Θνητότητα από στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, ΑΕΕ: x4 του φυσιολογικού πληθυσµού αντιστοιχης ηλικίας και φυλου. ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Ο σακχαρώδης διαβήτης και η αρτηριακή υπέρταση είναι οι κύριοι παράγοντες της αυξηµένης θνητότητας Clayton et al, JCEM 2011
Γλυκοκορτικοειδήκαι.. Μεταβολισµός υδατανθράκων Σπλαχνική παχυσαρκία Αντίσταση στην ινσουλίνη (αύξηση ηπατικής παραγωγής γλυκόζης) Άµεση ανασταλτική επίδραση στην έκκριση ινσουλίνης από το β- κύτταρο Τα γλυκοκορτικοειδή προάγουν τηδιαφοροποίηση τονπολλαπλασιασµό των λιποκυττάρων Λιπόλυση (ΕΛΟ) Οι υποδοχείς τους είναι αφθονότεροι στο σπλαχνικό λίπος
ΣΥΝ ΡΟΜΟ CUSHING -ΕΠΙΠΤΩΣΗ 3 περιπτώσεις/1.000.000/έτος 3X νεοδιάγνωση σ. Cushing µετά το 1987vs 1975-1987 3-9% σε συγκεκριµένους πληθυσµούς: αρρύθµιστοσακχαρώδηδιαβήτη, παχυσαρκία, οστεοπόρωση
Μελέτες ανίχνευσης σ.cushing σε ασθενείς µε Σ N INCLUSION CRITERIA Leibovitz, 1996 90 BMI>25 kg/m2 HbA1c >9% Catargi, 2003 200 BMI>25 kg/m2 HbA1c >8% Chiodini, 2005 294 BMI>19-49 kg/m2 AGE >30 METHOD OF SCREENING PREVALENCE (%) odst 3 odst 2 odst 9.4 Reimondo, 2007 100 NEW T2DM odst 1 Newsome, 2008 171 BMI>18-80 kg/m2 AGE >25 Mullan, 2010 201 BMI>25 kg/m2 HbA1c >7% HTN odst 0 MSC 0
Μελέτες ανίχνευσης σ.cushing σε ασθενείς µε Σ N FINAL DIAGNOSIS COMMENT Leibovitz, 1996 90 CD: 3 Catargi, 2003 200 CD: 3 CPA: 1 Chiodini, 2005 294 CD: 4 CPA: 21 EAS: 2 Uncertain: 3 UNILATERAL ADRENAL TUMOR & OCCULT CS: 7 patients In 3 operated CD patients DM control improved Reimondo, 2007 100 CD: 1 DM improved after surgery
«Τυπικοί»ασθενείςµεΣακχαρώδη ιαβήτητύπου 2 J Clin Endocrin Metab. 2012
ΠΟΙΟΣΘΑΠΡΕΠΕΙΝΑΕΛΕΓΧΕΤΑΙ: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (JCEM, 2008) Ασθενείςµεασυνήθηνοσήµαταγιατηνηλικίατους (π.χ. οστεοπόρωση, υπέρταση, διαβήτης) Ασθενείς µε πολλαπλές και προοδευτικά επιδεινούµενες κλινικές εκδηλώσεις, ειδικά αυτές που σχετίζονται περισσότερο µε το σύνδροµο (πληθώρα, εύκολες εκχυµώσεις, εγγύςµυοπάθεια, ραβδώσεις-ερυθροϊώδεις και ευρείες >1 εκ.) Παιδιά µε µείωση της εκατοστιαίας θέσης στο ύψος και αύξηση στο βάρος τους. Ασθενείς µε τυχαιώµατα επινεφριδίων
Screening: ερωτηµατικά...
Επίδραση της διόρθωσης της υπερκορτιζολαιµίας στην επιβίωση Clayton et al, JCEM 2011
Σηµαντική µείωση στην συχνότητα του Σ µετά την αποκατάσταση της ευκορτιζολαιµίας % τωνασθενών *
% τωνασθενών Χωρίς µεταβολή η επίπτωση της παχυσαρκίας
Τυχαιώµαταεπινεφριδίων Επινεφριδιακές µάζες που ανακαλύπτονται µε διάφορες απεικονιστικές τεχνικές σε απουσία επινεφριδιακής νόσου επίπτωση: 0.5-4% 18 th June 2012 Vassiliadi DA, Tsagarakis S., Nature Reviews Endocrinology, 2011
Επίπεδα κορτιζόλης µετά από αναστολή µε δεξαµεθαζόνη. Τsagarakis et al. Clinical Endocrinology 48(5): 627-634, 1998. 21-1- 2007
Υποκλινικήυπερκορτιζολαιµία µεταβολικόςκαι καικαρδιαγγειακόςκίνδυνοςκίνδυνος Data from: Reincke 1992 Tsagarakis 1998 Mantero 2000 Rosi 2000 Tauchmanovà 2002 Bernini 2003 Emral 2003 Tsuiki 2008 Toniato 2009 Giordano 2010
Υποκλινικήυπερκορτιζολαιµία χειρουργικήαντιµετώπιση First author, year Surgery group Follow-up (years) Obesity Hypertension Diabetes Hyperlipidemia/ dyslipedemia Rossi, 2000 5 3.1/2.3 improved in all improved in 3 13 2.3 improvement improvement Midorikawa, 2001 4 4 weeks no change improvement improvement 8 no change improvement improvement Tauchmanovà, 2002 8 3.6 significant decrease significant decrease no change Bernini, 2003 6 1 no change improved in 4 pts improved in 1/2-9 no change improved in 4 pts improved in 2/2 no change Erbil, 2006 11 1 improved in 60% improved in 71% improved in 33% dyslip in 33% hyperchol in 75% Mitchell, 2007 9 0.5 improved in 7/9 improved in 4/8 improved in 2/3
19/3 /200 4
Επιδηµιολογία Επιπολασµός: 38-40/1.000.000 Επίπτωση: 3/1.000.000 Ιδιασυχνότητασεάνδρες / γυναίκες Κυρίωςστην 4-5 δεκαετία Σποραδική -οικογενής σ. MEN-1 (20% σωµατοτρόποαδένωµα)
παθογένεια
Κλινικάχαρακτηριστικά ΣΝ Clemmons et al, JCEM, 2003 γαλακτόροια άπνοια στον ύπνο ΟΠ υπέρταση στυτικές διαταραχές Σ η IGT σ καρπιαίου σωλήνα αρθρίτις κεφαλαλγίες διαταραχές κύκλου υπεριδρωσία αλλαγή χαρακτηριστικών 0 20 40 60 80 100 120 %
Ηλικιακή κατανοµή στη διάγνωση (µέση ηλικία διάγνωσης: 45,6±13,41 έτη) Αριθµός ασθενών Ηλικία διάγνωσης
Φυσιολογίασωµατοτρόπουάξονα SS GHRH ghrelin GH GHS-R1a ΑΜΕΣΕΣ ΛΙΠΟΛΥΣΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ επιπεδα ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ALS IGFBP3 IGF-1 ΕΜΜΕΣΕΣ ΣΥΝΘΕΣΗ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΕΝ ΟΘΗΛΙΟ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ
Θεραπευτικοίχειρισµοί χειρισµοίανα 10ετία Αριθµός ασθενών
Control of acromegaly results in improvement of IR but somatostatin treatment inhibits β-cell function (Longitudinal study) 6 A 250 before after B 5 200 HOMA-IR 4 3 2 1 * * HOMA-β (%) 150 100 50 * 1st phase insulin release 0 1500 1250 1000 750 500 250 0 TSS SMS (n=53) (n=30) (n=20) C * TSS (n=16) SMS (n=15) 2nd phase insulin release 0 500 400 300 200 100 0 TSS SMS D * TSS (n=16) SMS (n=15) Tzanela et al, Clin Endocrinol (Oxf). 75, 96-102, 2011
Υπερθυρεοειδισµός Υπερµεταβολική κατάσταση, αυξηµένες ανάγκες για γλυκόζη Νηστεία Ηπαρ πρωτεϊνόλυση: αµινοξέα λιπόλυση: γλυκερόλη Επαγωγή ενζύµων phosphoenolpyruvate carboxykinase (PEPCK) Pyruvate carboxylase Μεταφορέα Glut 2 Υπόστρωµα νεογλυκογένεση Mitrou P et al,endocrine Reviews 31: 663 679, 2010)
Υπερθυρεοειδισµός Μεταγευµατικά Αντίσταση στην ινσουλίνη της γλυκογονοσύνθεσης στον µυϊκό ιστό γλυκογονόλυση στον µυϊκό ιστό αναερόβιας γλυκόλυσης γαλακτικούσεσχέσηµετηνοξείδωσητηςγλυκόζης Mitrou P et al,endocrine Reviews 31: 663 679, 2010)
Υπερθυρεοειδισµός-κύκλοςτου Cori παροχή γαλακτικού στο ήπαρ = παραγωγή γλυκόζης Χ Χ Mitrou P et al,endocrine Reviews 31: 663 679, 2010)
Αυξηµένη παραγωγή γλυκόζης από τον µυϊκό ιστό Dimitriadis et al., J Clin Endocrinol Metab 93:2413 2415, 2008
Επίδραση θυρεοειδικών ορµονών στην ηπατικό µεταβολισµό της γλυκόζης. Trends in Endocrinology and Metbolism 2009
φαιοχρωµοκύττωµα A B
Φαιοχρωµοκύττωµα Υπερέκκριση κατεχολαµινών Αερόβιαγλυκόλυση Λιπόλυση Γλυκογονόλυση Γλυκονεογένεση Γλυκογονοσύνθεση Barth et al., Crit Care Med 2007
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΒΙΟΧΗΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ευαισθησία ειδικότητα % % ΜΝ/ΝΜΝ ούρων 96-97 45-82 VMA 46-77 86-99 Κατεχολαµίνες ούρων fmn/nmn πλάσµατος 79-91 75-96 97-99 82-96 JAMΑ,2002, VOL.287(11) 21-6-2006
Βιοσύνθεση στεροειδών κάψα σπειροειδής στηλιδωτή δικτυωτή µυελός
έκκρισητηςαλδοστερόνης ρενίνη ενδαγγειακός όγκος υπονατριαιµία, προσταγλανδίνη Ε αγγειοτενσινογόνο αγγειοτενσίνη Ι αγγειοτενσίνη ΙΙ υπερκαλιαιµία ACTH αλδοστερόνη
Υπεραλδοστερονισµόςκαι µεταβολικόσύνδροµο επίπτωση µεταβολικού συνδρόµου (41,1% vs 29,6%) επίπτωση υπεργλυκαιµίας (27,0% vs. 15,2%). Fallo et al., J Clin Endocrinol Metab 91: 454 459, 2006 Ποσοστά καρδιαγγειακών συµβαµάτων Milliez P, et al., J Am Coll Cardiol 45:1243 1248, 2005
Υπεραλδοστερονισµός και αντίσταση στην ινσουλίνη Lastra-Lastra et al, Clin Endo 2009
Υπερπαραθυρεοειδισµόςκαι µεταβολισµόςγλυκόζης επίπτωση ινσουλινοαντοχής διαταραχήςανοχήςστηγλυκόζη Σ Procopio et al. (Diabet Med 19:958 961, 2002) Χωρίς διαφορές µεταξύ συµπτωµατικών και ασυµπτωµατικών ασθενών
Υπερπαραθυρεοειδισµόςκαι BMI Bolland et al, JCEM 2005
Ασυµπτωµατικόςυπερπάρα?? Σε παρακολούθηση 18 µήνών χωρίςεπιδείνωση σταεπίπεδαασβεστίου, γλυκόζης αντίστασης στην ινσουλίνη Ayturk et al., J Clin Endocrinol Metab 91: 4260 4263, 2006