142 EEXOT Τόµος 63, (4): 142-146, 2012 Βασεοαυχενικό κάταγµα ισχίου µε επιφυσιόλυση - απόσπαση του µείζονος τροχαντήρος σε παιδί 9,5 ετών. Αντιµετώπιση και απώτερο αποτέλεσµα 40 ετών. Ε.Κ. ΡΕΤΑΚΗΣ Οµότ. Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστηµίου Κρήτης ΠΕΡΙΛΗΨΗ Περιγράφεται βασεοαυχενικό κάταγµα ισχίου συνοδευό- µενο µε απόσπαση-επιφυσιόλυση του µείζονος τροχαντήρος σε αγόρι 9,5 ετών. Επετεύχθη ικανοποιητικό αποτέλεσµα (κλινικό και ακτινολογικό) µετά από ανοικτή ανάταξη µε τη χρησιµοποίηση τεσσάρων λεπτών βελονών Kirschner και τη πρόσθετη ακινητοποίηση σε Ο-Μ-Κ-Π γύψινο νάρθηκα επί 8 εβδοµάδες. Στην τελευταία εξέταση 40 έτη µετά την επέµβαση διαπιστώθηκε πλήρης και ανώδυνη κινητικότητα του δεξιού ισχίου, φυσιολογική βάδιση και φυσική δραστηριότητα. ιαπιστώθηκε βράχυνση του δεξιού µέλους κατά ένα εκατοστό χωρίς αυτό να επηρεάζει την καθηµερινή δραστηριότητα του 50χρονου ήδη ατόµου. Ο τελευταίος ακτινολογικός έλεγχος, 40 χρόνια µετά την επέµβαση, έδειξε ελαφρά αποπλάτυνση της κεφαλής του µηριαίου µε πλήρη διατήρηση του µεσαρθρίου διαστήµατος. ιαπιστώθηκε επίσης βράχυνση και λέπτυνση του µηριαίου αυχένα και του µείζονος τροχαντήρος. Η αυχενοµηριαία γωνία βρέθηκε φυσιολογική. Με βάση τα κλινικοακτινολογικά κριτήρια του Ratliff το αποτέλεσµα χαρακτηρίζεται ικανοποιητικό. ΙΣΤΟΡΙΚΟ Το Φεβρουάριο του 1967, ο ασθενής Γ.Σ. 9,5 ετών τραυµατίστηκε στην περιοχή του δεξιού ισχίου πέφτοντας από ύψος 4 µέτρων. Αµέσως µετά το ατύχηµα εισήχθη σε περιφερειακό νοσοκοµείο όπου ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε βασεοαυχενικό κάταγµα δεξιού ισχίου µε µετατόπιση και απόσπαση-επιφυσιόλυση του µείζονος τροχαντήρος (Εικόνα 1). εν διαπιστώθηκε άλλη κάκωση τόσο των οστών όσο και των µαλακών µορίων. Το δεξιό µέλος ακινητοποιήθηκε µε δερµατική έλξη και τρεις ηµέρες αργότερα ο ασθενής διακοµίστηκε σε κεντρικό ορθοπαιδικό νοσοκοµείο στην ιεύθυνση αλληλογραφίας: Ε. Κ. ρετάκης Λάπα 12, Ηράκλειο 71305 Κρήτη Email: dretakisprof@yahoo.gr Εικόνα 1: Αρχική ακτινογραφία. Βασεοαυχενικό κάταγµα δεξιού ισχίου µε µετατόπιση και απόσπαση- επιφυσιόλυση του µείζονος τροχαντήρος.
ΒΑΣΕΟΑΥΧΕΝΙΚΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΙΣΧΙΟΥ ΜΕ ΕΠΙΦΥΣΙΟΛΥΣΗ - ΑΠΟΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ΜΕΙΖΟΝΟΣ ΤΡΟΧΑΝΤΗΡΟΣ ΣΕ ΠΑΙ Ι 9.5 ΕΤΩΝ. 143 Εικόνα 2: Μετεγχειρητική ακτινογραφία. Εσωτερική οστεοσύνθεση σε ανατοµική θέση του βασεοαυχενικού κατάγµατος και της απόσπασης-επιφυσιόλυσης του µείζονος τροχαντήρος µε τη χρήση λεπτών βελονών Kirshner. Εικόνα 3: Ακτινογραφία 3 µήνες µετά την επέµβαση. Πώρωση του βασεοαυχενικού κατάγµατος και της απόσπασης-επιφυσιόλυσης του µείζονος τροχαντήρος σε ανατοµική θέση. Αθήνα όπου υπεβλήθη σε ανοικτή ανάταξη και ακινητοποίηση σε ανατοµική θέση, µε τη χρήση τριών λεπτών βελονών Kirschner για το βασεοαυχενικό κάταγµα και µίας για την απόσπαση-επιφυσιόλυση του µείζονος τροχαντήρος (Εικόνα 2). Για την αποφυγή κινήσεων και πρώιµης έγερσης εφαρ- µόστηκε Ο-Μ-Κ-Π γύψινος νάρθηκας που διατηρήθηκε επί οκτώ εβδοµάδες. Ο ακτινολογικός έλεγχος, τρεις µήνες µετά την επέµβαση έδειξε ικανοποιητική πώρωση του βασεοαυχενικού κατάγ- µατος και της απόσπασης του µείζονος τροχαντήρος σε ανατοµική θέση (Εικόνα 3). Μετά από σύντοµη φυσιοθεραπευτική αγωγή ο ασθενής άρχισε να βαδίζει χρησιµοποιώντας Μ-Κ-Π κηδεµόνα (weight Εικόνα 4: Ακτινογραφία 1 έτος µετά την επέµβαση. Πλήρης πώρωση του βασεοαυχενικού κατάγµατος και της απόσπασηςεπιφυσιόλυσης του µείζονος τροχαντήρος. Απουσία σηµείων άσηπτης νέκρωσης. relieving caliper) για τρεις µήνες. Ένα χρόνο µετά την επέµβαση επανεισήχθη στο νοσοκοµείο για την αφαίρεση των βελονών Kirschner αφού είχε προηγηθεί κλινικός και ακτινολογικός έλεγχος. Ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε πλήρη πώρωση σε ανατοµική θέση τόσο του βασεοαυχενικού κατάγµατος όσο και της απόσπασης του µείζονος τροχαντήρος, χωρίς την ύπαρξη σηµείων άσηπτης νέκρωσης της κεφαλής του µηριαίου (Εικόνα 4). Μετά τον κλινικό και ακτινολογικό έλεγχο αφαιρέθηκαν οι τέσσερεις βελόνες Kirschner. Οι κινήσεις του ισχίου ήταν πλήρεις και ανώδυνες και διαπιστώθηκε ισοσκελία. Από τότε ο ασθενής ζει µια απόλυτα φυσιολογική ζωή και η έλλειψη ακτινογραφιών στο ενδιάµεσο χρονικό διάστηµα οφείλεται στο γεγονός ότι δεν αντιµετώπισε κανένα απολύτως πρόβληµα από το δεξιό του ισχίο και αυτό του επέτρεψε να υπηρετήσει ως «ικανός» τη διετή στρατιωτική του θητεία. Σαράντα χρόνια µετά την επέµβαση το δεξιό ισχίο διατηρεί πλήρες και ανώδυνο εύρος κινήσεων και ο πενηντάχρονος σήµερα άνδρας, µπορεί να βαδίσει αρκετά χιλιόµετρα και ενίοτε να χορεύει χωρίς κανένα πρόβληµα. Το δεξιό ισχίο βρέθηκε βραχύτερο κατά ένα εκατοστό σε σχέση µε το αριστερό. Ο ακτινολογικός έλεγχος 40 έτη µετά την επέµβαση δεν έδειξε αλλοιώσεις οφειλόµενες σε άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του µηριαίου (Εικόνα 5). Στην 3D ανασύνθεση, διαπιστώνεται ελαφρά αποπλάτυνση της κεφαλής του µηριαίου, βράχυνση και λέπτυνση του µηριαίου αυχένα καθώς και του µείζονος τροχαντήρος. (Εικόνα 6). Η σχηµατική αναπαράσταση της τελικής ακτινογραφίας των δύο ισχίων µε τις επί µέρους µετρήσεις, φαίνεται στην Εικόνα 7.
144 E.E.X.O.T., Τόµος 63, Τεύχος 4, 2012 Σύµφωνα µε τα κλινικο-ακτινολογικά κριτήρια του συστήµατος Ratliff το αποτέλεσµα αυτής της περίπτωσης χαρακτηρίζεται ικανοποιητικό. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα κατάγµατα του ισχίου είναι σπάνια στα παιδιά αλλά παρουσιάζουν πολλές επιπλοκές µε σηµαντικότερη την άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του µηριαίου 1,2,3,4,5,6,7,8. Στην ταξινόµηση του Delbet 9 η οποία καθιερώθηκε από τον Collona 10 περιγράφονται τέσσερεις τύποι καταγµάτων του παιδικού ισχίου. Στον τύπο Ι ανήκουν τα υποκεφαλικά κατάγµατα, στον τύπο ΙΙ τα αυχενικά, στον τύπο ΙΙΙ τα βασεοαυχενικά και στον τύπο IV τα διατροχαντήρια κατάγµατα. Τα αυχενικά (τύπος ΙΙ) και τα βασεο-αυχενικά κατάγµατα (τύπος ΙΙΙ) αποτελούν τη συχνότερη εντόπιση, ενώ τα υποκεφαλικά (τύπος Ι) και τα διατροχαντήρια κατάγµατα (τύπος IV) είναι λιγότερο συχνά στα παιδιά 2,3,5,7,11,12. Η άσηπτη νέκρωση εµφανίζεται εντός ενός έτους από την ηµέρα του τραυµατισµού και συµβαίνει ανεξάρτητα από τον τύπο του κατάγµατος, την ηλικία του ασθενούς, τον τρόπο της θεραπείας που έχει εφαρµοστεί και είναι συχνότερη στα κατάγµατα µε µετατόπιση σε σχέση µε τα χωρίς µετατόπιση κατάγµατα του ισχίου 13,14,15. Η έγκαιρη ανατοµική ανάταξη, η αποσυµπίεση του ισχίου και η σταθεροποίηση µε τη χρήση εσωτερικής οστεοσύνθεσης κατά προτίµηση λεπτών µεταλλικών βελονών και η αποφυγή πρώιµης στήριξης του µέλους περιορίζει δραστικά τη συχνότητα εµφάνισης αυτής της πολύ δυσάρεστης επιπλοκής που οδηγεί πάντα σε πτωχό αποτέλεσµα 2,3,16. Η προδιάθεση της κεφαλής του µηριαίου να υφίσταται άσηπτη νέκρωση οφείλεται στο γεγονός ότι ο τύπος της κυκλοφορίας του αίµατος στην κεφαλή του µηριαίου είναι Εικόνα 5: 40 έτη µετά την επέµβαση. Ελαφρά αποπλάτυνση της κεφαλής του µηριαίου. ιατήρηση του µεσαρθρίου διαστήµατος. Βράχυνση και λέπτυνση του µηριαίου αυχένα και του µείζονος τροχαντήρος. Απουσία σηµείων εκφυλιστικής αρθροπάθειας. Η αυχενοµηριαία γωνία του δεξιού ισχίου είναι φυσιολογική (128 ). Εικόνα 6: 3D ανασύνθεση και των δύο ισχίων 40 έτη µετά την επέµβαση. Ελαφρά αποπλάτυνση της µηριαίας κεφαλής, βράχυνση και λέπτυνση του µηριαίου αυχένα. διαφορετικός στα παιδιά από εκείνον των ενηλίκων 17,5. Είναι γενικά αποδεκτό ότι ο αυξητικός χόνδρος αποτελεί φραγµό µεταξύ επιφυσιακών και µεταφυσιακών κλάδων των ανιουσών αρτηριών του µηριαίου αυχένα -που προέρχονται από τον εξωθυλακικό αρτηριακό δακτύλιο, στη βάση του µηριαίου αυχένα- οι οποίες εισέρχονται και απολήγουν στην ινοχόνδρινη περιφέρεια του επιφυσιακού αυξητικού χόνδρου και αιµατώνουν τόσο την επίφυση όσο και τη µετάφυση 14,18,19,20,21,22,17. Τα επιφυσιακά αγγεία είναι υπεύθυνα για την αύξηση σε µήκος του µηριαίου αυχένα, ενώ τα µεταφυσιακά αγγεία διατρέφουν τα οστεοπρογεννητικά κύτταρα τα οποία εναποθέτουν οστούν στη χόνδρινη θεµέλια ουσία 20,22. Αυτός ο τύπος αγγείωσης του άνω άκρου του µηριαίου και ιδιαίτερα η απουσία αναστοµώσεων µέσα στην επίφυση και το γεγονός ότι το µεγαλύτερο ποσοστό των καταγµάτων του ισχίου στα παιδιά προκύπτουν από τραυµατισµό υψηλής ενέργειας, µπορεί να ερµηνεύσει γιατί οι κακώσεις στην περιοχή του ισχίου οδηγούν συχνά σε ανεπάρκεια της αρτηριακής κυκλοφορίας στην επίφυση σε άτοµα αυτής της ηλικίας. Εκτός από την άσηπτη νέκρωση η πρώιµη σύγκλιση του αυξητικού χόνδρου, το ραιβό ισχίο, η ψευδάρθρωση µε ή χωρίς άσηπτη νέκρωση είναι επίσης συχνές επιπλοκές αυτών των καταγµάτων 2,5,11,15. Πρώιµη σύγκλιση του αυξητικού χόνδρου συµβαίνει στις περιπτώσεις όπου το υλικό οστεοσύνθεσης διαπερνά τον επιφυσιακό αυξητικό χόνδρο αν και έχει διαπιστωθεί σε ασθενείς στους οποίους το υλικό οστεοσύνθεσης δεν διαπέρασε τον αυξητικό χόνδρο καθώς και σε ασθενείς οι οποίοι αντιµετωπίστηκαν συντηρητικά 3,11,13,23. Η βράχυνση του µέλους που προκύπτει είναι συνήθως µικρότερη από 2 εκατοστά εκτός από περιπτώσεις πολύ µικρών παιδιών όπου η πρώιµη σύγκλιση του αυξητικού χόνδρου συνοδεύεται µε άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του µηριαίου 3,5.
ΒΑΣΕΟΑΥΧΕΝΙΚΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΙΣΧΙΟΥ ΜΕ ΕΠΙΦΥΣΙΟΛΥΣΗ - ΑΠΟΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ΜΕΙΖΟΝΟΣ ΤΡΟΧΑΝΤΗΡΟΣ ΣΕ ΠΑΙ Ι 9.5 ΕΤΩΝ. 145 Εικόνα 7: Σχηµατική αναπαράσταση της τελικής ακτινογραφίας και των 2 ισχίων, µε τις επί µέρους µετρήσεις, 40 έτη µετά την επέµβαση. Το ραιβό ισχίο αναφέρεται ότι είναι συχνότερο σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συντηρητική αγωγή σε σχέση µε εκείνους που αντιµετωπίστηκαν µε χειρουργική επέµβαση. Στις περιπτώσεις όπου η προκύπτουσα αυχενοµηριαία γωνία είναι µικρότερη από 110 µοίρες συνιστάται υποτροχαντήριος οστεοτοµία βλαισότητας µε εσωτερική οστεοσύνθεση. Η ψευδάρθρωση είναι σπανιότερη επιπλοκή και εµφανίζεται κυρίως στα αυχενικά κατάγµατα µε µετατόπιση (τύπος ΙΙ κατά Delbet). Το βασεοαυχενικό κάταγµα του ισχίου µε ταυτόχρονη απόσπαση- επιφυσιόλυση του µείζονος τροχαντήρος σε παιδιά αποτελεί σπάνια κάκωση, αν και έχουν περιγραφεί τραυµατικές επιφυσιολύσεις του µείζονος τροχαντήρος χωρίς ή σε συνδυασµό µε εξάρθρηµα του ισχίου, µε κάταγµα του ισχίου -κυρίως βασεοαυχενικό είτε του ισχιακού ή των κλάδων του ηβικού οστού 24,25,26. O Chotel 27 βασιζόµενος στον µηχανισµό πρόκλησης αυτών των καταγµάτων διέκρινε τρεις τύπους κακώσεων. Πρώτος τύπος: αποσπαστικό κάταγµα του µείζονος τροχαντήρος οφειλόµενο σε οξεία σύσπαση των γλουτιαίων µυών µε αποτέλεσµα την κάθετη µετατόπιση του µείζονος τροχαντήρος. Η κάκωση αυτή δεν συνοδεύεται µε άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του µηριαίου. εύτερος τύπος: αποσπαστικό κάταγµα του µείζονος τροχαντήρος συνοδευόµενο µε βασεοαυχενικό κάταγµα ισχίου. Σύµφωνα µε τους Touzet 28 και Bouyala 29, 30% των παιδιών µε αυτήν την κάκωση του ισχίου θα εµφανίσουν άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του µηριαίου. Τρίτος τύπος: εξάρθρηµα του ισχίου συνοδευόµενο µε αποσπαστικό κάταγµα του µείζονος τροχαντήρος. Στην κάκωση αυτού του τύπου είναι αναπόφευκτη η άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του µηριαίου. Εποµένως, η περίπτωσή µας ανήκει στον δεύτερο τύπο σύµφωνα µε την ταξινόµιση που έχει προταθεί από τον Chotel 27. Η αποφυγή της άσηπτης νέκρωσης της κεφαλής του µηριαίου στην περίπτωσή µας είναι δυνατό να οφείλεται στο γεγονός ότι εκτός από την επίτευξη ανατοµικής ανάταξης και τη σταθερή συγκράτηση µε εσωτερική οστεοσύνθεση, χρησιµοποιήθηκε επιπλέον Ο-Μ-Κ-Π γύψινος νάρθηκας για περίοδο οκτώ εβδοµάδων και η στήριξη και βάδιση άρχισε µετά τη διαπίστωση πλήρους πώρωσης (δηλαδή τρεις µήνες µετά την επέµβαση). Χαµηλή συχνότητα άσηπτης νέκρωσης (6%) έχει επίσης αναφερθεί σε σειρά 18 παιδιών µε µετατοπισµένο κάταγ- µα ισχίου, όπου εκτός από την ανατοµική ανάταξη και τη σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση, εφαρµόστηκε Ο-Μ- Κ-Π γύψινος νάρθηκας για περίοδο 6 εβδοµάδων µετά την επέµβαση 2. Είναι γενικά αποδεκτό ότι ο κίνδυνος της άσηπτης νέκρωσης της άνω µηριαίας επίφυσης σχετίζεται πολύ περισσότερο µε τη βαρύτητα του τραυµατισµού και τον βαθµό µετατόπισης του κατάγµατος κατά τον χρόνο του ατυχήµατος παρά µε τον τρόπο της θεραπείας που έχει εφαρµοστεί 5,11,12,23. Εντούτοις, υπάρχουν κλινικά και εργαστηριακά ευρήµατα που συνηγορούν στο ότι η αρχική αγγειακή βλάβη καθώς και η µετατόπιση του κατάγµατος δεν αποτελούν τον αποκλειστικό αποφασιστικό παράγοντα για την ανάπτυξη της άσηπτης νέκρωσης. Η ανατοµική ανάταξη και η αδιάκοπη σταθεροποίηση του κατάγµατος µε τη χρήση εσωτερικής οστεοσύνθεσης -κατά προτίµηση µε λεπτές µεταλλικές βελόνες αντί ενός ήλου- µέχρι την επίτευξη πλήρους πώρωσης διαπιστώθηκε ότι οδήγησε στη µείωση της συχνότητας της άσηπτης νέκρωσης. Αυτό θα πρέπει να αποδοθεί στο ότι η αγωγή αυτή προσφέρει τις καλύτερες δυνατότητες για την ανασύσταση της ενδοοστικής κυκλοφορίας στην περιοχή του κατάγµατος 30. H βράχυνση και λέπτυνση του µηριαίου αυχένα και του µείζονος τροχαντήρος στην παρούσα περίπτωση µπορεί να αποδοθεί σε πρώϊµη επιφυσιακή σύγκλιση, καθώς οι λεπτές βελόνες που χρησιµοποιήθηκαν, ιδιαίτερα στην κεφαλή του µηριαίου, διαπέρασαν τον αυξητικό χόνδρο και παρέµειναν σε αυτή τη θέση επί 12 µήνες. Πρώιµη σύγκλιση του αυξητικού χόνδρου έχει όµως αναφερθεί και σε ασθενείς στους οποίους το οστεοσυνθετικό υλικό δεν είχε διαπεράσει τον αυξητικό χόνδρο ή είχαν υποβληθεί σε συντηρητική θεραπεία 11,13,23. Eπιπλέον, η είσοδος του οστεοσυνθετικού υλικού στον αυξητικό χόνδρο δεν είναι πάντα δυνατόν να αποφευχθεί, καθώς «η σταθερή συγκράτηση ενός κατάγµατος ισχίου στα παιδιά αποτελεί προτεραιότητα έναντι της διατήρησης του συζευκτικού χόνδρου του άνω άκρου του µηριαίου» 11. Η βράχυνση του ενός εκατοστού που προέκυψε στο δεξιό µέλος δεν δηµιούργησε κανένα πρόβληµα στον ασθενή µας.
146 E.E.X.O.T., Τόµος 63, Τεύχος 4, 2012 Συµπερασµατικά, το ικανοποιητικό αποτέλεσµα σαράντα έτη µετά την επέµβαση στον εξαιρετικά σπάνιο τύπο αυτής της κάκωσης σε παιδί 9,5 ετών µπορεί να αποδοθεί στην ανατοµική ανάταξη του βασεοαυχενικού κατάγµατος και της απόσπασης του µείζονος τροχαντήρος και τη σταθεροποίηση µε τη χρήση λεπτών βελονών Kirshner. Η συµπληρωµατική εφαρµογή Ο-Μ-Κ-Π γύψινου νάρθηκα για 8 εβδοµάδες και η στήριξη και βάδιση µετά την επίτευξη πλήρους πώρωσης συνέβαλαν σηµαντικά στην επίτευξη του ικανοποιητικού αποτελέσµατος. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Eκφράζω τις θερµές µου ευχαριστίες στον αγαπητό φίλο Ανδρέα Μανιό, ιευθυντή, Πλαστικό Χειρουργό, του Πανεπιστηµιακού Νοσοκοµείου Ηρακλείου Κρήτης, για τη συνδροµή του στη σχηµατική αναπαράσταση και στη 3D απεικόνιση της τελικής ακτινογραφίας των ισχίων. Επίσης ευχαριστώ πολύ την κόρη µου, Όλγα ρετάκη, βιολόγο για τη δακτυλογράφηση του κειµένου και τον έλεγχο της βιβλιογραφίας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Durbin, Avascular necrosis complicating undisplaced fractures of the neck of femur in children. J Bone Joint Surg Br. 1959;41-B:758-62. 2. Flynn JM, Wong KL, Yeh JL et al. Displaced fractures of the hip in children. J Bone and Joint Surg 2002;84(1):108-12. 3. Morsy HA. Complication of fracture of the neck of the femur in children. A long term follow up study. Injury. 2001;32(1):45-51. 4. Papadimitriou D. The fracture of the femoral neck in children. Thesis based in 17 patients. University of Athens, 1966. 5. Ratliff AHC. Fractures of the neck of the femur in children. J Bone Joint Surg Br. 1962;44-B:528-42. 6. Sferopoulos NK and Papavasiliou VA. «Natural» healing of hip fractures in childhood. Injury. 1994;25(8):493-6. 7. Hoekstra HJ and Binnenduk B. Incidence and distribution of the proximal femoral fractures in children and adolescents. The Netherlands J of Surgery 35:69-72, 1983. 8. Bali K, Sudesh P, Patel S, Kumar V, Saini U, Dhillon MS. Pediatric femoral neck fractures: our 10 years of experience. Clin Orthop Surg. 2011;3(4):302-8. 9. Delbet Pierre: Cited in Colonna10. 10. Collona PC. Fractures of the neck of the femur in children. Amer J Surg. 1929;793-797. 11. Hughes LO and Beaty JH. Fractures of the head and neck of the femur in children. Current concepts Review J Bone and Joint Surg Amer. 1994;76(2):283-92. 12. Togrul E, Bayram H, Gulsen M, Kalaci A, Ozbarlas S. Fractures of the femoral neck in children. Long follow up in 62 hip fractures. Injury. 2005;36(1):123-30. 13. Canalle ST, Bourlaud WL. Fractures of the neck and intertrochanteric region of the femur in children. J Bone and Joint Surg Am 1977;59(4):431-43. 14. Chung SM.The arterial supply of the developing proximal end of the human femur. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(7):961-70. 15. Forlin E, Guille JT, Kumar SJ, Rhee KJ. Complications associated with fracture of the neck of the femur in children. J Pediatr Orthop. 1992;12(4):503-9. 16. Cheng JC, Tang N. Decompression and stable internal fixation of femoral neck fractures in children can affect the outcome. J Pediatr Orthop. 1999;19(3):338-43. 17. Trueta J. The normal vascular anatomy of the human femoral head during growth. J Bone Joint Surg Br. 1957;39-B(2):358-94. 18. Crock HV. A revision of the anatomy of the arteries suppling the upper end of human femur. J Anat. 1965;99:77-88. 19. Korobillias AB, Malizos KN. Arterial network of the upper femoral end. Alterations during the growth. Clinical significance. Acta Orthop Hellenica 1993;44:126-132. 20. Kruczynski J. Avascular necrosis of the proximal femur in developmental dislocation of the hip. Incidence, risk factors, sequelae and MR imaging for diagnosis and prognosis. Acta Orthop Scand Suppl. 1996;268:1-48. Review. 21. Ogden JA. Changing patterns of proximal femoral vascularity. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(5):941-50 22. Shapiro F. Epiphyseal disorders. N Engl J Med. 1987;317(27):1702-10. Review. 23. Pförringer W, Rosemeyer B. Fractures of the hip in children and adolescents. Acta Orthop Scand. 1980;51(1):91-108. 24. Linhart W, Stampfel O, Ritter G. Post-Traumatische Femurkopfnecrose nach trochanterfractur. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1984;122(6):766-9. German. 25. Sharrard WJ. Paediatric Orthopaedics and fractures. Ed Blackwell, p. 1008-11, 1971 26. Theodorou SD Injuries of bones and joints in children Ed Artigraf (in Greek) Athens p 212-224, 1992. 27. Chotel F, Durand JM, Sales de Gauzy J, Pem R, Garnier E, Bérard J. Avulsion fractures of the greater trochanter in children. Two cases, review of the literature and proposition for a classification. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2004;90(3):274-9. Review. French 28. Touzet P, Rigault P, Padovani JP, Pouliquen JC, Mallet JF, Guyonvarch G. Fractures of the neck of the femur in children (author s transl). Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1979;65(6):341-9. 29. Bouyala JM, Bollini G, Clement JL, Tallet JM, Lieutaud D. Femoral transcervical fractures in children.apropos of 50 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1986;72(1):43-9. 30. Arnoldi CC and Lemperg RK. Fracture of the femoral neck. Relative importance of primary vascular damage and surgical procedure for the development of necrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 1977;(129):217-22.