1 Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηελ αληηκεηώπηζε ησλ δπζιηπηδαηκηώλ ηεο Δπξσπατθήο Καξδηνινγηθήο Δηαηξείαο θαη ηεο Δπξσπατθήο Δηαηξείαο Αζεξνζθιήξσζεο. Αλαθνηλώζεθαλ ζην 79 th EAS Congress, Gothenburg, Sweden, June 26-29, 2011 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of: European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation Μεηάθξαζε, επηκέιεηα Ισάλλε Επζπκηάδε, Καξδηνιόγνπ, δηδάθηνξα ΑΠΘ
2 European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818 doi:10.1093/eurheartj/ehr158 Δηζαγσγή H θαξδηαγγεηαθή λφζνο (cardiovascular disease CVD), ιφγσ ηεο αζεξνζθιήξσζεο ησλ αξηεξηψλ θαη ηεο ζξφκβσζεο, είλαη ε θχξηα αηηία πξφσξεο ζλεζηκφηεηαο θαη ρξφληαο αλαπεξίαο ζηελ Δπξψπε θαη είλαη επίζεο φιν θαη πην δηαδεδνκέλε ζηηο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο. Σηελ Δπξσπατθή Έλσζε, ην νηθνλνκηθφ θφζηνο ηεο θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ αληηπξνζσπεχεη εηεζίσο 192 δηζ. Δπξψ, ζε άκεζν θαη έκκεζν θφζηνο ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Σηελ Διιάδα ην νηθνλνκηθφ απηφ θφζηνο αλέξρεηαη ζε 6.2 δηζ. Δπξψ. Οη θχξηεο θιηληθέο νληφηεηεο είλαη ε ζηεθαληαία λφζνο, ην ηζραηκηθφ αγγεηαθφ εγθεθαιηθφ επεηζφδην θαη ε πεξηθεξηθή αξηεξηαθή λφζνο. Τα αίηηα απηψλ ησλ θαξδηαγγεηαθψλ λφζσλ είλαη πνιππαξαγνληηθά. Μεξηθνί απφ απηνχο ηνπο παξάγνληεο ζρεηίδνληαη κε ηνλ ηξφπν δσήο, φπσο ην θάπληζκα, ε έιιεηςε ζσκαηηθήο δξαζηεξηφηεηαο θαη νη δηαηξνθηθέο ζπλήζεηεο, ελψ άιινη ηξνπνπνηήζηκνη παξάγνληεο θίλδπλνπ είλαη ε απμεκέλε αξηεξηαθή πίεζε, ν δηαβήηεο ηχπνπ 2 θαη ε δπζιηπηδαηκία. Με ηξνπνπνηήζηκνη είλαη ε ειηθία, ην αλδξηθφ θχιν θαη ην νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ. Απηέο νη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο αζρνινύληαη κε ηε δηαρείξηζε ησλ δπζιηπηδαηκηώλ σο νπζηαζηηθό θαη αλαπόζπαζην ηκήκα ηεο πξόιεςεο ηεο θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ. Ζ πξφιεςε θαη ε ζεξαπεία ησλ δπζιηπηδαηκηψλ πξέπεη πάληα λα εμεηάδνληαη ζην επξχηεξν πιαίζην ηεο πξφιεςεο ηεο θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ, φπσο αλαθέξεηαη ζηηο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ηεο Joint European Societies' Task Forces γηα ηελ πξφιεςε ηεο θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ ζηελ θιηληθή πξαθηηθή. Ζ ηειεπηαία έθδνζε απηψλ ησλ θαηεπζπληήξησλ γξακκψλ δεκνζηεχζεθε ζην 2007, ελψ κηα αλαλέσζε ζα είλαη δηαζέζηκε ην 2012. Οη θνηλέο απηέο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ηεο Δπξσπατθήο Καξδηνινγηθήο Δηαηξείαο (ESC) θαη ηεο Δπξσπατθήο Δηαηξείαο Αζεξνζθιήξσζεο (EAS) ζρεηηθά κε ηε δηαρείξηζε ησλ δπζιηπηδαηκηψλ είλαη ζπκπιεξσκαηηθέο ζε απηέο γηα ηελ πξφιεςε ηεο θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ ζηελ θιηληθή πξάμε θαη απεπζχλνληαη φρη κφλν ζε ηαηξνχο πνπ ελδηαθέξνληαη γηα ηελ πξφιεςε, αιιά θαη ζε εηδηθνχο απφ θιηληθέο ιηπηδίσλ ή κεηαβνιηθέο κνλάδεο πνπ αζρνινχληαη κε δπζιηπηδαηκίεο πνπ είλαη δχζθνιν λα ηαμηλνκεζνχλ θαη λα ζεξαπεπζνχλ. Οη θιάζεηο ησλ ζπζηάζεσλ, θαζψο θαη ε νκαδνπνίεζε ησλ ζηνηρείσλ/δεδνκέλσλ ζχκθσλα κε ηελ ηζρχ ηνπο θαίλνληαη ζηα ζρήκαηα 1 θαη 2.
3
4 πζιηπηδαηκίεο Ο κεηαβνιηζκφο ησλ ιηπηδίσλ κπνξεί λα δηαηαξαρζεί κε δηαθνξεηηθνχο ηξφπνπο νδεγψληαο ζε αιιαγέο ζηε ιεηηνπξγία θαη/ή ησλ επηπέδσλ ησλ ιηπνπξσηετλψλ ζην πιάζκα. Οη δηαηαξαρέο απηέο κφλεο ηνπο ή ζε ζπλδπαζκφ κε άιινπο παξαγφληεο θηλδχλνπ κπνξεί λα επηηαρχλνπλ ηελ δηαδηθαζία ηεο αζεξνζθιήξσζεο. Οη δπζιηπηδαηκίεο θαιχπηνπλ έλα επξχ θάζκα δηαηαξαρψλ ησλ ιηπηδίσλ, νξηζκέλεο απφ ηηο νπνίεο έρνπλ κεγάιε ζεκαζία ζηελ πξφιεςε ηεο θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ. Οη δπζιηπηδαηκίεο κπνξεί λα ζρεηίδνληαη κε άιιεο λφζνπο (δεπηεξνπαζείο δπζιηπηδαηκίεο) ή λα νθείινληαη ζηελ αιιειεπίδξαζε κεηαμχ ηεο γελεηηθήο πξνδηάζεζεο θαη ησλ πεξηβαιινληηθψλ παξαγφλησλ. Ζ αχμεζε ηεο νιηθήο ρνιεζηεξφιεο θαη ηεο ρακειήο ππθλφηεηαο ιηπνπξσηεΐλεο (LDL-ρ) έρεη ιάβεη πιένλ ηδηαίηεξε πξνζνρή, θπξίσο επεηδή κπνξνχλ λα ηξνπνπνηεζνχλ απφ αιιαγέο ζηνλ ηξφπν δσήο θαη ηε θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία. Τα ζηνηρεία πνπ δείρλνπλ φηη ε κείσζε ηεο νιηθήο ρνιεζηεξφιεο θαη ηεο LDL-ρ πξνιακβάλνπλ ηελ θαξδηαγγεηαθή λφζν βαζίζηεθαλ ζε απνηειέζκαηα απφ πνιιαπιέο ηπραηνπνηεκέλεο ειεγρφκελεο κειέηεο. Τα επίπεδα ινηπόλ ηεο νιηθήο ρνιεζηεξόιεο θαη ηεο LDL-ρ ζπλερίδνπλ λα απνηεινύλ ηνπο πξσηαξρηθνύο ζηόρνπο ηεο ζεξαπείαο. Πέξαλ απφ ηελ αχμεζε ησλ δχν παξαπάλσ παξακέηξσλ, αξθεηνί άιινη ηχπνη δπζιηπηδαηκίαο θαίλεηαη λα πξνδηαζέηνπλ γηα θαξδηαγγεηαθή λφζν. Έλαο ζπγθεθξηκέλνο ηχπνο, πνπ είλαη γλσζηφο σο αζεξνγελεηηθή ιηπηδαηκηθή ηξηάδα, είλαη πεξηζζφηεξν ζπρλφο απφ άιινπο θαη απνηειείηαη απφ απμεκέλα επίπεδα VLDL-ρ, απμεκέλα ηξηγιπθεξίδηα, απμεκέλε LDL-ρ θαη ρακειά επίπεδα HDL-ρ. Ψζηφζν, ηα ζηνηρεία απφ θιηληθέο κειέηεο είλαη πεξηνξηζκέλα φζνλ αθνξά ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα θαη ηελ αζθάιεηα ηεο παξέκβαζήο καο ζε απηήλ ηελ ηξηάδα, ψζηε λα κεησζεί ν θίλδπλν ηεο θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ. Έηζη, ε αζεξνγελεηηθή ιηπηδαηκηθή ηξηάδα ζεσξείηαη πξναηξεηηθόο ζηόρνο ηεο πξόιεςεο ηεο θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ. Ζ δπζιηπηδαηκία κπνξεί λα έρεη δηαθνξεηηθή ζεκαζία ζε νξηζκέλεο ππννκάδεο αζζελψλ, πνπ κπνξεί λα ζρεηίδνληαη κε γελεηηθή πξνδηάζεζε θαη/ή ζπλ-λνζεξφηεηα. Απηφ απαηηεί ηδηαίηεξε πξνζνρή θαη δηαρείξηζε ηνπ ζπλνιηθνχ θαξδηαγγεηαθνχ θηλδχλνπ. Σπλνιηθόο θαξδηαγγεηαθόο θίλδπλνο Σπλνιηθφο θαξδηαγγεηαθφο θίλδπλνο ζην πιαίζην απηψλ ησλ θαηεπζπληήξησλ νδεγηψλ είλαη: ε πηζαλφηεηα ελφο πξνζψπνπ λα αλαπηχμεη έλα αζεξνζθιεξσηηθφ θαξδηαγγεηαθφ επεηζφδην ζε έλα ζπγθεθξηκέλν ρξνληθφ δηάζηεκα. Όιεο νη ηζρχνπζεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ζρεηηθά κε ηελ πξφιεςε ηεο θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ ζηελ θιηληθή πξάμε, ζπληζηνχλ ηελ εθηίκεζε ηνπ ζπλνιηθνχ θαξδηαγγεηαθνχ θηλδχλνπ γηαηί ζηνπο πεξηζζφηεξνπο αλζξψπνπο ε αζεξνζθιεξσηηθή θαξδηαγγεηαθή λφζνο είλαη πξντφλ κηαο ζεηξάο παξαγφλησλ θηλδχλνπ. Δίλαη δηαζέζηκα πνιιά ζπζηήκαηα αμηνιόγεζεο ηνπ θηλδύλνπ, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ Framingham, SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation - Σπζηεκαηηθή Δθηίκεζε Σηεθαληαίνπ Κηλδχλνπ), ASSIGN (απφ ηηο ζθσηζέδηθεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο), Q-Risk, PROCAM θαη ην ζχζηεκα ηνπ ΠΟΥ (Παγθφζκηνο Οξγαληζκφο Υγείαο). Οη πεξηζζφηεξεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ρξεζηκνπνηνχλ ηα ζπζηήκαηα εθηίκεζεο θηλδχλνπ κε βάζε είηε ην ζχζηεκα Framingham ή ην SCORE. Οη ηξέρνπζεο Δπξσπατθέο Οδεγίεο γηα ηελ πξφιεςε ηεο θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ ζπληζηνχλ ηε ρξήζε ηνπ ζπζηήκαηνο SCORE, γηαηί πεξηιακβάλεη ηα δεδνκέλα απφ κεγάιεο επξσπατθέο νκάδεο. Χάξηεο θηλδύλνπ, φπσο ην ζχζηεκα SCORE, πξννξίδνληαη λα δηεπθνιχλνπλ ηελ εθηίκεζε ηνπ θηλδχλνπ ζε θαηλνκεληθά πγηή άηνκα ρσξίο ελδείμεηο θιηληθήο ή πξνθιηληθήο πάζεζεο. Οη αζζελείο πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε θιηληθφ ζπκβάλ, φπσο έλα νμχ ζηεθαληαίν ζχλδξνκν (ΟΣΣ) ή εγθεθαιηθφ επεηζφδην, βξίζθνληαη ζε πςειφ θίλδπλν ελφο λένπ ζπκβάκαηνο θαη απηνκάησο
5 πιεξνχλ ηηο πξνυπνζέζεηο γηα εληαηηθή αμηνιφγεζε ησλ παξαγφλησλ θηλδχλνπ θαη πεξαηηέξσ αληηκεηψπηζε. Έηζη, ε αμηνιόγεζε ηνπ θηλδύλνπ κπνξεί λα νξηζηεί σο εμήο: (1) Τα άηνκα κε - γλσζηή θαξδηαγγεηαθή λόζν - δηαβήηε ηύπνπ 2 ή δηαβήηε ηύπνπ 1 κε κηθξνιεπθσκαηηλνπξία - πνιιαπινύο παξάγνληεο θηλδύλνπ - ρξόληα λεθξηθή λόζν απηόκαηα βξίζθνληαη ζε πνιύ πςειό ή πςειό θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν θαη ρξήδνπλ αληηκεηώπηζεο όισλ ησλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ. (2) ηα όια ηα άιια άηνκα ζπληζηάηαη ε ρξήζε ζπζηήκαηνο αμηνιόγεζεο ηνπ ζπλνιηθνύ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ, όπσο ην SCORE, ώζηε λα ζπλππνινγηζηνύλ νη παξάγνληεο θηλδύλνπ νη νπνίνη ζε ζπλδπαζκό κπνξεί λα νδεγήζνπλ ζε πςειό θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν. Τν ζχζηεκα SCORE δηαθέξεη απφ ηα πξνγελέζηεξα ζπζηήκαηα εθηίκεζεο ηνπ θηλδχλνπ ζε πνιιά ζεκαληηθά ζεκεία θαη έρεη ηξνπνπνηεζεί ιίγν γηα ηηο παξνχζεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο. Τν ζχζηεκα SCORE εθηηκά ην 10εηή θίλδπλν γηα ην ζαλαηεθόξν αζεξνζθιεξσηηθό επεηζόδην, φπσο ηελ θαξδηαθή πξνζβνιή, ην εγθεθαιηθφ επεηζφδην, ή άιιε απνθξαθηηθή αξηεξηαθή λφζν, ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ θαη ηνπ αηθλίδηνπ θαξδηαθνχ ζαλάηνπ (ζρήκαηα 3 θαη 4). ρήκα 3: Πίλαθαο SCORE γηα ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ 10εηή θηλδχλνπ γηα ζαλαηεθόξν θαξδηαγγεηαθή λόζν ζε πιεζπζκνχο κε πςειό θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν ιακβάλνληαο ππ φςηλ ηελ ειηθία, ην θάπληζκα, ηε ζπζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε θαη ηελ νιηθή ρνιεζηεξφιε. ηα ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ ζπλνιηθνύ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ (ζαλαηεθφξν θαη κε) πνιιαπιαζηάδνπκε επί 3 ζηνπο άλδξεο θαη επί 4 ζηηο γπλαίθεο θαη ιίγν ιηγφηεξν ζηνπο ειηθησκέλνπο. ΣΖΜΔΗΨΣΖ: Τα άηνκα κε ζηεθαληαία λφζν, δηαβήηε, ρξφληα λεθξηθή λφζν θαη πνιιαπινχο παξάγνληεο θηλδχλνπ βξίζθνληαη ήδε ζην πνιχ πςειφ θίλδπλν
6 Σηηο νδεγίεο ηνπ 2007 θάλεθε φηη ηα άηνκα κε 10εηή θίλδπλν γηα θαξδηαγγεηαθφ ζάλαην 5% έρνπλ απμεκέλν θίλδπλν. Τα δεδνκέλα απφ ην ζχζηεκα SCORE δείρλνπλ φηη ν ζπλνιηθφο θίλδπλνο γηα θαξδηαγγεηαθφ επεηζφδην είλαη πςειφηεξνο απφ ηνλ θίλδπλν γηα ζαλαηεθφξν θαξδηαγγεηαθφ επεηζφδην. Έλα ηδηαίηεξν πξφβιεκα αθνξά ηνπο λένπο κε πνιιαπινύο παξάγνληεο θηλδύλνπ. Έλαο ρακειφο απφιπηνο θίλδπλνο κπνξεί λα θξχβεη έλα πνιχ πςειφ ζρεηηθφ θίλδπλν πνπ απαηηεί άκεζε έλαξμε πγηεηλνδηαηηεηηθψλ κέηξσλ. Έηζη, έρεη πξνζηεζεί έλα δηάγξακκα ζρεηηθνύ θηλδύλνπ ζηνπο πίλαθεο ηνπ απφιπηνπ θηλδχλνπ, γηα λα ηνλίζεη φηη ηδηαίηεξα ζε άηνκα λεαξήο ειηθίαο, νη αιιαγέο ζηνλ ηξφπν δσήο κπνξνχλ λα κεηψζνπλ ζεκαληηθά ηνλ ζρεηηθφ θίλδπλν θαζψο θαη ηνλ απφιπην θίλδπλν πνπ ζα πξνθχςεη κε ηελ ειηθία (ζρήκα 5) ρήκα 4: Πίλαθαο SCORE γηα ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ 10εηή θηλδχλνπ γηα ζαλαηεθόξν θαξδηαγγεηαθή λόζν ζε πιεζπζκνχο κε ρακειό θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν (ΑΦΟΡΑ ΚΑΙ ΣΗΝ ΔΛΛΑΑ) ιακβάλνληαο ππ φςηλ ηελ ειηθία, ην θάπληζκα, ηε ζπζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε θαη ηελ νιηθή ρνιεζηεξφιε. ηα ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ ζπλνιηθνύ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ (ζαλαηεθφξν θαη κε) πνιιαπιαζηάδνπκε επί 3 ζηνπο άλδξεο θαη επί 4 ζηηο γπλαίθεο θαη ιίγν ιηγφηεξν ζηνπο ειηθησκέλνπο. ΣΖΜΔΗΨΣΖ: Τα άηνκα κε ζηεθαληαία λφζν, δηαβήηε, ρξφληα λεθξηθή λφζν θαη πνιιαπινχο παξάγνληεο θηλδχλνπ βξίζθνληαη ήδε ζην πνιχ πςειφ θίλδπλν ρήκα 5: Πίλαθαο ζρεηηθνύ θηλδύλνπ. Φξεζηκνπνηείηαη θπξίσο γηα λέα άηνκα πνπ βξίζθνληαη ζε ρακειφ απφιπην θίλδπλν, αιιά ζε πςειφ ζρεηηθφ θίδπλν ζε ζχγθξηζε κε άηνκα ηεο ίδηαο ειηθίαο. ηα παξάδεηγκα, ην άηνκν ζην πάλσ δεμηά θνπηί βξίζθεηαη ζε θίλδπλν 12 θνξέο πςειφηεξν απφ απηφ πνπ είλαη ζην θάησ αξηζηεξά θνπηί. Τα γξαθήκαηα αλαθέξνληαη ζηελ νιηθή ρνιεζηεξφιε.
7 Ψζηφζν, κεηαγελέζηεξεο εξγαζίεο έρνπλ δείμεη φηη ε HDL-ρ κπνξεί λα ζπκβάιεη ζεκαληηθά ζηελ εθηίκεζε ηνπ θηλδχλνπ αλ έρεη εηζαρζεί σο μερσξηζηή κεηαβιεηή. ηα παξάδεηγκα, ε HDL-C ηξνπνπνηεί ηνλ θίλδπλν ζε φια ηα επίπεδα, φπσο εθηηκάηαη απφ ηνπο πίλαθεο SCORE γηα ηελ ρνιεζηεξφιε. Δπηπιένλ, ε επίδξαζε απηή παξαηεξείηαη θαη ζηα δχν θχια θαη ζε φιεο ηηο ειηθίεο, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ κεγαιχηεξσλ γπλαηθψλ. Απηφ είλαη ηδηαίηεξα ζεκαληηθφ ζε επίπεδα θηλδχλνπ αθξηβψο θάησ απφ ην φξην ηνπ 5%. Πνιιά απφ απηά ηα άηνκα ζα πιεξνχλ ηηο πξνππνζέζεηο γηα έλαξμε πγηεηλνδηαηηεηηθψλ κέηξσλ εάλ ε HDL-ρ είλαη ρακειή (ζρήκα 6).
8 ρήκα 6: Πίλαθεο πνπ ζπκπεξηιακβάλνπλ θαη ηελ HDL-ρνι θαη αθνξνχλ πιεζπζκνχο κε ρακειό θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν (ΑΦΟΡΑ ΚΑΙ ΣΗΝ ΔΛΛΑΑ). Υπάξρνπλ αληίζηνηρνη γηα ηνπο πιεζπζκνχο κε πςειφ θαξδηαγγεηαθφ θίλδπλν (δελ θαίλνληαη ζην θείκελν). Ο ξφινο ησλ επηπέδσλ ησλ ηξηγιπθεξηδίσλ πιάζκαηνο σο πξνγλσζηηθφο δείθηεο ηεο θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ είλαη αληηθείκελν ζπδήηεζεο γηα πνιιά ρξφληα. Τα επίπεδα ησλ ηξηγιπθεξηδίσλ λεζηείαο ζρεηίδνληαη κε ηνλ θίλδπλν ζε κνλν-κεηαβιεηέο αλαιχζεηο, αιιά ην απνηέιεζκα είλαη εμαζζελεκέλν φηαλ γίλεηαη πξνζαξκνγή γηα άιινπο παξάγνληεο, θπξίσο ηεο HDL-ρνι.
9 Πξφζθαηα, ε πξνζνρή έρεη επηθεληξσζεί ζηα επίπεδα ηξηγιπθεξηδίσλ κε-λεζηείαο, ηα νπνία κπνξεί λα είλαη πην ζηελά ζπλδεδεκέλα κε ηνλ θίλδπλν, αλεμάξηεηα απφ ηηο ηηκέο ηεο HDL-ρ. Σήκεξα ηα επίπεδα ησλ ηξηγιπθεξηδίσλ δελ πεξηιακβάλνληαη ζηα δηαγξάκκαηα θηλδύλνπ. Δμεηάζηεθε επίζεο ε επίδξαζε ησλ επηπξφζζεησλ παξαγφλησλ θηλδχλνπ, φπσο ε πςειήο επαηζζεζίαο C-αληηδξώζα πξσηεΐλε (hs-crp) θαη ηα επίπεδα ηεο νκνθπζηεΐλεο. Η ζπκβνιή ηνπο ζηελ εθηίκεζε ηνπ απόιπηνπ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ ζε ζπγθεθξηκέλνπο αζζελείο είλαη γεληθά ρακειή. Πσο λα ρξεζηκνπνηνύληαη νη πίλαθεο αμηνιόγεζεο ηνπ θηλδύλνπ Οη πίλαθεο ρακεινύ θηλδύλνπ δίδνληαη γηα ρξήζε ζην Βέιγην, ηε αιιία, ηελ Ειιάδα, ηελ Ιηαιία, ην Λνπμεκβνύξγν, ηελ Ιζπαλία, ηελ Ειβεηία θαη ηελ Πνξηνγαιία, θαζώο θαη ζε ρώξεο πνπ έρνπλ ζεκαληηθή κείσζε ησλ πνζνζηώλ ζλεζηκόηεηαο ιόγσ θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ (βιέπε http://www.ehnheart.org (ζηαηηζηηθά ζηνηρεία θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ) γηα ηα πξόζθαηα δεδνκέλα ζλεζηκόηεηαο). Οη ππόινηπεο ρώξεο ηεο Επξώπεο πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνύλ ηνπο πίλαθεο πςεινύ θηλδύλνπ. ΣΗΜΕΙΩΣΗ αξθεηέο ρώξεο έρνπλ αλαιάβεη εζληθέο αλαβαζκνλνκήζεηο (ζπζηήκαηα αμηνιόγηζεο) ώζηε λα θαηαζηεί δπλαηή ε θαηαγξαθή ηεο ηάζεο ζηα πνζνζηά ζλεζηκόηεηαο θαη ηνπ θηλδύλνπ. Τέηνηνη πίλαθεο είλαη πηζαλό λα αληηπξνζσπεύνπλ θαιύηεξα ηα ζεκεξηλά επίπεδα θηλδύλνπ. ηα ηελ εθηίκεζε ηνπ 10εηνύο θηλδύλνπ ζαλάηνπ από θαξδηαγγεηαθή λόζν, επηιέγνπκε ην γέλνο, ηελ ειηθία θαη ην αλ είλαη θάπνηνο θαπληζηήο ή όρη. Έπεηηα βξίζθνπκε ην θνπηί πνπ αληηζηνηρεί ζηνλ αζζελή καο ζπλππνινγίδνληαο ηελ ζπζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε θαη ηελ ηηκή ηεο νιηθήο ρνιεζηεξόιεο. Τα άηνκα ρακεινύ θηλδύλνπ ρξεηάδνληαη ελζάξξπλζε γηα λα ζπλερίζνπλ λα βξίζθνληαη ζε απηήλ ηελ θαηεγνξία. Ο ζρεηηθόο θίλδπλνο κπνξεί λα είλαη ηδηαίηεξα πςειόο ζε λέα άηνκα κε ρακειό απόιπην θίλδπλν. Σπληζηάηαη ε ρξήζε ηνπ πίλαθα ζρεηηθνύ θηλδύλνπ (ζρήκα 5). Οη πίλαθεο απηνί κπνξνύλ λα ρξεζηκνπνηεζνύλ γηα λα δώζνπλ θάπνηα έλδεημε γηα ηα νθέιε από ηε κείσζε ησλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ. Σε γεληθέο γξακκέο ε δηαθνπή θαπλίζκαηνο κεηώλεη ηνλ θίλδπλν θαηά ην ήκηζπ. Η παξνπζία θαη άιισλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ απμάλεη ηνλ θίλδπλν (όπσο ηα ρακειά επίπεδα HDL-ρ θαη ηα πςειά ηξηγιπθεξίδηα). Σρόιηα Οη πίλαθεο κπνξεί λα βνεζήζνπλ ζηελ εθηίκεζε ηνπ θηλδύλνπ θαη ηεο αληηκεηώπηζεο, αιιά πξέπεη λα εξκελεπζνύλ ππό ην θσο ηεο θιηληθήο γλώζεο θαη εκπεηξίαο ησλ ηαηξώλ. Ο θίλδπλνο κπνξεί λα ππεξεθηηκεζεί ζε ρώξεο κε κείσζε ηεο θαξδηαγγεηαθήο ζλεζηκόηεηαο, θαη λα ππνεθηηκεζεί ζε ρώξεο ζηηο νπνίεο ε ζλεζηκόηεηα απμάλεηαη. Σε κηα δεδνκέλε ειηθία, ε εθηίκεζε ηνπ θηλδύλνπ είλαη ρακειόηεξε γηα ηηο γπλαίθεο από όηη γηα ηνπο άλδξεο. Απηό κπνξεί λα είλαη παξαπιαλεηηθό, δεδνκέλνπ όηη ηειηθά ίδηνο αξηζκόο αλδξώλ θαη γπλαηθώλ πεζαίλνπλ από θαξδηαγγεηαθή λόζν. Οη πίλαθεο δείρλνπλ όηη ν θίλδπλνο είλαη απιώο κεηαηίζεηαη ζηηο γπλαίθεο ειηθίαο 60 εηώλ πνπ έρνπλ ηνλ ίδην θίλδπλν κε ηνπο άλδξεο 50 εηώλ.
10 Ο θίλδπλνο ζα είλαη πςειόηεξνο από ηνλ αλαγξαθόκελε ζηνπο πίλαθεο ζε: Κνηλσληθά κεηνλεθηνύζεο νκάδεο. Η ζηέξεζε νδεγεί ζε πνιινύο άιινπο παξάγνληεο θηλδύλνπ. Καηαθεθιηκέλα άηνκα θαη ζε αζζελείο κε θεληξηθνύ ηύπνπ παρπζαξθία. Άηνκα κε ζαθραξώδε δηαβήηε: ε αλάιπζε ησλ δεδνκέλσλ SCORE δείρλεη όηη ηα άηνκα κε γλσζηό δηαβήηε βξίζθνληαη ζε απμεκέλν θίλδπλν, 5 θνξέο κεγαιύηεξν ζηηο γπλαίθεο θαη 3 θνξέο πςειόηεξν ζηνπο άλδξεο. Άηνκα κε ρακειά επίπεδα HDL-ρ θαη απνιηπνπξσηεΐλεο Α1 (Apo A1), απμεκέλα επίπεδα ηξηγιπθεξηδίσλ, ηλσδνγόλνπ, νκνθπζηεΐλεο, απνιηπνπξσηεΐλεο Β (Apo B), θαη ιηπνπξσηεΐλεο (α) [Lp (a)], νηθνγελή ππεξρνιεζηεξνιαηκία (FH), ή απμεκέλε hs-crp. Απηνί νη παξάγνληεο δείρλνπλ πςειόηεξν επίπεδν θηλδύλνπ θαη ζηα δύν θύια, ζε όιεο ηηο ειηθηαθέο νκάδεο θαη ζε όια ηα επίπεδα ηνπ θηλδύλνπ. Αζπκπησκαηηθά άηνκα κε πξνθιηληθά ζηνηρεία αζεξνκάησζεο (π.ρ. κε παξνπζία ησλ πιαθώλ ή απμεκέλν πάρνο έζσ-κέζνπ ρηηώλα θαξσηίδαο (CIMT) ζε ερνθαξδηαγξάθεκα θαξσηίδσλ Άηνκα κε δηαηαξαρή ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο. Άηνκα κε νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ, πνπ αλακέλεηαη λα απμήζεη ηνλ θίλδπλν θαηά 1,7 θνξέο ζηηο γπλαίθεο θαη θαηά 2 θνξέο ζηνπο άλδξεο. Αληίζεηα, ν θίλδπλνο κπνξεί λα είλαη ρακειόηεξνο ζε απηνύο κε πνιύ πςειά επίπεδα HDL-ρ ή νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό ηεο καθξνδσίαο. Δπίπεδα θηλδύλνπ 1. Πνιύ πςειόο θίλδπλνο Άηνκα κε νπνηνδήπνηε από ηα αθόινπζα: - Τεθκεξησκέλε θαξδηαγγεηαθή λφζνο κε επεκβαηηθέο ή κε επεκβαηηθέο δνθηκαζίεο (φπσο ε αγγεηνπιαζηηθή ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ, ε ππξεληθή απεηθφληζε, ε ερνθαξδηνγξαθία θφξηηζεο, θαη ην ππεξερνγξάθεκα θαξσηίδσλ), πξνεγνχκελν έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ, νμχ ζηεθαληαίν επεηζφδην, ζηεθαληαία επαλαγγείσζε, ανξηνζηεθαληαία παξάθακςε θαη άιιεο αξηεξηαθέο δηαδηθαζίεο επαλαγγείσζεο, ηζραηκηθφ αγγεηαθφ εγθεθαιηθφ επεηζφδην. - Αζζελείο κε δηαβήηε ηχπνπ 2, αζζελείο κε δηαβήηε ηχπνπ 1 κε βιάβε ησλ νξγάλσλ-ζηφρσλ (φπσο κηθξνιεπθσκαηηλνπξία). - Αζζελείο κε κέηξηα έσο ζνβαξή ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα [ζπεηξακαηηθή δηήζεζε (GFR), 60 ml/min/1.73 m2). - 10εηήο θίλδπλνο γηα ζαλαηεθφξν θαξδηαγγεηαθφ επεηζφδην 10%. 2. Υςειόο θίλδπλνο Άηνκα κε νπνηνδήπνηε από ηα αθόινπζα: - Σνβαξνί παξάγνληεο θηλδχλνπ, φπσο ε νηθνγελήο δπζιηπηδαηκία θαη ε βαξηά ππέξηαζε. - 10εηήο θίλδπλνο γηα ζαλαηεθφξν θαξδηαγγεηαθφ επεηζφδην 5% θαη <10%. 3. Μέηξηνο θίλδπλνο 10εηήο θίλδπλνο γηα ζαλαηεθφξν θαξδηαγγεηαθφ επεηζφδην 1% θαη <5%. Πνιιά άηνκα κέζεο ειηθίαο αλήθνπλ ζε απηή ηελ θαηεγνξία θηλδχλνπ. Ο θίλδπλνο απηφο απμάλεηαη εάλ ππάξρεη νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ ζηεθαληαίαο λφζνπ, θνηιηαθή παρπζαξθία, κεησκέλε
11 ζσκαηηθή δξαζηεξηφηεηαο, ρακειήο HDL-ρ, πςειψλ ηξηγιπθεξηδίσλ, πςειήο hs-crp θαη Lp (a), απμεκέλνπ ηλσδνγφλνπ, νκνθπζηεΐλεο θαη apo B, θαη ζρεηίδεηαη κε ηελ θνηλσληθή ηάμε. 4. Φακειόο θίλδπλνο Ζ ρακειή θαηεγνξία θηλδχλνπ ηζρχεη θαη γηα ηα άηνκα κε ην ζθνξ, ην 1%. Σην ζρήκα 7 θαίλνληαη νη δηαθνξεηηθέο παξεκβαηηθέο ζηξαηεγηθέο ζχκθσλα κε ηνλ ζπλνιηθφ θαξδηαγγεηαθφ θίλδπλν θαη ηα επίπεδα ηεο LDL-ρνι. Παξέκβαζε ζε άηνκα κεγαιύηεξεο ειηθίαο. Τν ηζρπξφηεξν θίλεηξν γηα ηνλ θίλδπλν θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ είλαη ε ειηθία, ε νπνία κπνξεί λα ζεσξεζεί σο «ρξφλνο έθζεζεο» ζηνπο παξάγνληεο θηλδχλνπ. Σχκθσλα κε ην ζρήκα 7, νη πεξηζζφηεξνη ειηθησκέλνη άλδξεο ζηηο ρψξεο πςεινχ θηλδχλνπ πνπ θαπλίδνπλ, ζα ήηαλ ππνςήθηνη γηα θαξκαθεπηηθή αγσγή, αθφκε θαη αλ έρνπλ ηθαλνπνηεηηθή πίεζε αίκαηνο θαη θαιά επηπέδα ησλ ιηπηδίσλ. Μέρξη ζήκεξα, απηφ δελ ππνζηεξίδεηαη απφ απνδεηθηηθά ζηνηρεία. Πξνηείλεηαη ν θιηληθφο γηαηξφο, ζχκθσλα κε ηελ θιηληθή ηνπ θξίζε θαη εκπεηξία, λα πξνβαίλεη ζε ζεξαπεπηηθέο απνθάζεηο ζηα άηνκα κεγαιχηεξεο ειηθίαο.
12 Δξγαζηεξηαθή αμηνιόγεζε ιηπηδαηκηθώλ παξακέηξσλ θαη απνιηπνπξσηετλώλ Σην ζρήκα 8 θαίλνληαη νη θαηεγνξίεο λόζσλ ή θαηαζηάζεσλ ζηηο νπνίεο πξέπεη λα γίλεηαη έιεγρνο ησλ ιηπηδαηκηθψλ παξακέηξσλ. Νφζνη ή θαηαζηάζεηο Κιάζε Οκάδα Σαθρ. ηαβήηεο ηχπνπ 2 Η Σηεθαληαία λφζνο Η Υπέξηαζε Η Κάπληζκα Η BMI > 30kg/m 2 ή πεξίκεηξνο κέζεο > 94cm (90cm 2 ) ζηνπο Η άλδξεο θαη > 80 cm ζηηο γπλαίθεο Οηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ ζηεθαληαίαο λφζνπ Η Φξφληα θιεγκνλψδεο λφζνο Η Φξφληα λεθξηθή λφζνο Η Οηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ νηθνγελνχο δπζιηπηδαηκίαο Η Έιεγρνο ζε άλδξεο > 40 εηψλ θαη γπλαίθεο > 50 εηψλ ΗΗβ ρήκα 8 Σην ζρήκα 9 θαίλνληαη πνηέο παξάκεηξνη πξνηείλεηαη λα κεηξψληαη γηα ηελ εθηίκεζε ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ. Κιάζε Οκάδα Οιηθή ρνιεζηεξόιε (γηα ηνλ ζπλνιηθφ θαξδ.θίλδπλν) Η LDL-ρνι Η Σξηγιπθεξίδηα Η HDL-ρνι Η Non-HDL-ρνι (θπξίσο ζε κηθηή ππεξιηπηδαηκία, δηαβήηε, κεηαβνιηθφ ζχλδξνκν ή ρξφληα ΗΗα λεθξηθή λφζν) Lp(α) (θπξίσο ζε άηνκα πςεινχ θηλδχλνπ κε νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ ζηεθ. Νφζνπ) ΗΗα Apo B (θπξίσο ζε κηθηή ππεξιηπηδαηκία, δηαβήηε, κεηαβνιηθφ ζχλδξνκν ή ρξφληα λεθξηθή ΗΗα λφζν) Λόγνο ApoB/ApoAI ΗΗβ Λόγνο non-hdl/hdl ΗΗβ ρήκα 9
13 Σην ζρήκα 10 θαίλνληαη πνηέο παξάκεηξνη πξνηείλεηαη λα κεηξψληαη γηα ηνλ ραξαθηεξηζκό ηεο δπζιηπηδαηκίαο πξν ηεο ζεξαπείαο. Κιάζε Οκάδα LDL-ρνι Η Σξηγιπθεξίδηα Η HDL-ρνι Η Non-HDL-ρνι (θπξίσο ζε κηθηή ππεξιηπηδαηκία, δηαβήηε, κεηαβνιηθφ ζχλδξνκν ή ρξφληα ΗΗα λεθξηθή λφζν) Apo B (θπξίσο ζε κηθηή ππεξιηπηδαηκία, δηαβήηε, κεηαβνιηθφ ζχλδξνκν ή ρξφληα λεθξηθή ΗΗα λφζν) Lp(α) (θπξίσο ζε άηνκα πςεινχ θηλδχλνπ κε νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ ζηεθ. Νφζνπ) ΗΗα Οιηθή ρνιεζηεξόιε (ζπλήζσο δελ επαξθεί γηα λα ραξαθηεξίζνπκε δπζιηπηδαηκηθφ θαη λα μεθηλήζνπκε ζεξαπεία) ρήκα 10 ΗΗβ Σην ζρήκα 11 θαίλνληαη πνηέο ιηπηδαηκηθέο παξάκεηξνη πξνηείλεηαη λα απνηεινχλ ζεξαπεπηηθνύο ζηόρνπο ζηελ πξφιεςε ηεπο θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ. Κιάζε Οκάδα LDL-ρνι Η Α Οιηθή ρνιεζηεξόιε (φηαλ δελ είλαη δηαζέζηκεο άιιεο αλαιχζεηο) ΗΗα Α Σξηγιπθεξίδηα (θπξίσο φηαλ είλαη πνιχ πςειά) ΗΗα Β Non-HDL-ρνι (θπξίσο ζε κηθηή ππεξιηπηδαηκία, δηαβήηε, κεηαβνιηθφ ζχλδξνκν ή ρξφληα ΗΗα Β λεθξηθή λφζν) Apo B (σο ζηφρνο δεχηεξεο γξακκήο) ΗΗα Β HDL-ρνι (δελ απνηειεί ζηόρν ζεξαπείαο) ΗΗΗ Λόγνο ApoB/ApoAI θαη ιόγνο non-hdl/hdl (δελ απνηεινύλ ζηόρν ζεξαπείαο) ΗΗΗ ρήκα 11
14 Σην ζρήκα 12 θαίλνληαη νη ζεξαπεπηηθνί ζηόρνη - ηηκέο γηα ηελ LDL-ρνι. ε αζζελείο κε πνιύ πςειό θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν (Σηεθ. λφζνο, δηαβήηεο ηχπνπ ΗΗ, δηαβήηεο ηχπνπ Η κε βιάβε ζε φξγαλα ζηφρνπο, κέηξηα πξνο ζνβαξή ρξφληα λεθξηθή βιάβε ή SCORE > 10%) LDL-ρνι < 70 mg/dl θαη/ή > 50% κείσζε ηεο LDL-ρ φηαλ ε ηηκή ζηφρνο δελ κπνξεί λα επηηεπρζεί ε αζζελείο κε πςειό θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν (κε παξάγνληεο θηλδχλνπ ή SCORE > 5% θαη < 10%) LDL-ρνι < 100 mg/dl ε αζζελείο κε κέηξην θαξδηαγγεηαθό θίλδπλν (SCORE >1% θαη < 5%) LDL-ρνι < 115 mg/dl ρήκα 12 Κιάζε Η ΗΗα ΗΗα Οκάδα Α Α Αιιαγέο ηνπ ηξόπνπ δσήο, πγηεηλνδηαηηεηηθά κέηξα Σην ζρήκα 13 θαίλνληαη νη πγηεηλνδηαηηεηηθέο παξεκβάζεηο πνπ πξνηείλνληαη θαη ε ζεκαληηθφηεηά ηνπο. Υγηεηλνδηαηηεηηθέο παξεκβάζεηο γηα ηελ κείσζε ηεο νιηθήο θαη ηεο LDLρνιεζηεξόιεο Σεκαληηθφηεηα Οκάδα Μείσζε θεθνξεζκέλσλ ιηπψλ +++ Α Μείσζε ησλ trans ιηπψλ +++ Α Αχμεζε θπηηθψλ ηλψλ ++ Α Μείσζε ηεο ρνιεζηεξφιεο ηεο ηξνθήο ++ Β Καηαλάισζε ηξνθήο πινχζηαο ζε θπηνζηεξφιεο +++ Α Μείσζε ζσκαηηθνχ βάξνπο + Β Καηαλάισζε ηξνθήο πινχζηαο ζε πξντφληα ζφγηαο + Β Αχμεζε ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο + Α Καηαλάισζε ζπκπιεξσκάησλ ξπδηνχ θφθθηλεο καγηάο + Β Καηαλάισζε ζπκπιεξσκάησλ πνιπθνζαλφιεο - Β Υγηεηλνδηαηηεηηθέο παξεκβάζεηο γηα ηελ κείσζε ησλ ηξηγιπθεξηδίσλ Μείσζε ζσκαηηθνχ βάξνπο +++ Α Μείσζε θαηαλάισζεο αιθνφι +++ Α Μείσζε θαηαλάισζεο κνλν- θαη δη-ζαθραξηηψλ +++ Α
15 Αχμεζε ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ++ Α Μείσζε θαηαλάισζεο πδαηαλζξαθψλ ++ Α Καηαλάισζε ζπκπιεξσκάησλ n-3 πνιπαθφξεζησλ ιηπψλ ++ Α Αληηθαηάζηαζε θεθνξεζκέλσλ ιηπψλ απφ κνλν- θαη πνιπαθφξεζηα ιίπε + Β Υγηεηλνδηαηηεηηθέο παξεκβάζεηο γηα ηελ αύμεζε ηεο HDL-ρνι Μείσζε ησλ trans ιηπψλ +++ Α Αχμεζε ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο +++ Α Μείσζε ζσκαηηθνχ βάξνπο ++ Α Μείσζε θαηαλάισζεο πδαηαλζξαθψλ θαην αληηθαηάζηαζε κε αθφξεζηα ιίπε ++ Α Καηαλάισζε αιθνφι κε κέηξν ++ Β Καηαλάισζε πδαηαλζξαθψλ κε ρακειφ γιπθαηκηθφ δείθηε θαη θπη.ίλεο + ηαθνπή θαπλίζκαηνο + Β Μείσζε θαηαλάισζεο κνλν- θαη δη-ζαθραξηηψλ + ρήκα 13 Σην ζρήκα 14 θαίλνληαη νη δηαηηεηηθέο ζπζηάζεηο γηα ηε κείσζε ηεο νιηθήο θαη ηεο LDLρνιεζηεξόιεο. Να πξνηηκψληαη Με κέηξν Να θαηαλαιψλνληαη ζπάληα εκεηξηαθά Οιηθήο άιεζεο Χσκί, ξχδη θαη καθαξφληα, κπηζθφηα, θνξλ θιέηθο Λαραληθά Ψκά θαη καγεηξεκέλα ιαραληθά ιπθά, θέηθ, πίηεο θξνπαζάλ Λαραληθά πνπ εηνηκάδνληαη κε βνχηπξν ή θξέκα Όζπξηα Όια (θαη ζφγηα θαη πξντφληα ηεο) Φξνύηα ιπθά θαη γιπθαληηθά Κξέαο θαη ςάξηα αιαθηνθνκηθά θαη απγά Λίπε καγεηξέκαηνο θαη ζάιηζεο Φξέζθα ή θαηεςπγκέλα θξνχηα ιπθαληηθά κε ιίγεο ζεξκίδεο Άπαρα θαη ιηπαξά ςάξηα, θνηφπνπιν ρσξίο πέηζα Απνβνπηπξσκέλν γάια θαη γηανχξηη, ην ιεπθφ ησλ απγψλ Ξχδη, θέηζαπ, κνπζηάξδα, ζάιηζεο κε ιίγεο ζεξκίδεο Εειέ, καξκειάδα, θξνχηα ζε θνλζέξβα, γξαλίηεο Σαθραξφδε, κέιη, θξνπθηφδε, γιπθφδε, ζνθνιάηα Άπαρεο θέηεο βνδηλνχ, αξληνχ, ρνηξηλνχ ή κνζραξίζηεο, νζηξαθνεηδή θαη ζαιαζζηλά άια θαη ηπξί ρακειψλ ιηπαξψλ Φπηηθά έιαηα, καξγαξίλε ζφθη, καγηνλέδα παγσηά Λνπθάληθα, κπέηθνλ, ζαιάκη Πιήξεο γάια θαη γηανχξηη, θξφθνο απγψλ, θαλνληθφ ηπξί Βνχηπξν, καξγαξίλε, trans ιίπε, ιάδη απφ θνίληθα ή θαξχδα, ιαξδί, ιίπνο κπέηθνλ, ζάιηζεο κε θξφθνπο απγψλ
Καξπνί ηαδηθαζίεο καγεηξέκαηνο 16 Όινη Grill, βξάζηκν, αηκφο Τεγάληζκα, ςήζηκν ηεγάληζκα ρήκα 14 Σην ζρήκα 15 θαίλνληαη τα πγηεηλνδηαηηεηηθά κέηξα γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ θαξδηαγγεηαθνχ θηλδχλνπ Σηηο δηαηηεηηθέο ζπκβνπιέο ζα πξέπεη πάληα λα ιακβάλνπκε ππφςε θαη ηηο ηνπηθέο δηαηξνθηθέο ζπλήζεηεο. Ψζηφζν ζα πξέπεη λα πξνάγνληαη νη πγηείο επηινγέο θαη απφ άιιεο ρψξεο θαη πνιηηηζκνχο Θα πξέπεη λα θαηαλαιψλεηαη κηα κεγάιε πνηθηιία θαγεηψλ Πξέπεη λα ελζαξξχλεηαη ε θαηαλάισζε θξνχησλ, ιαραληθψλ, νζπξίσλ, μεξψλ θαξπψλ, δεκεηξηαθψλ νιηθήο άιεζεο θαη ςσκηνχ, ςαξηψλ (εηδηθά ησλ ιηπαξψλ) Τα θεθνξεζκέλα ιηπαξά ζα πξέπεη λα αληηθαζηζηψληαη κε ηηο παξαπάλσ ηξνθέο, θαζψο θαη κε κνλν- θαη πνιπαθφξεζηα ιηπαξά απφ θπηηθέο πεγέο, έηζη ψζηε λα κεησζεί ε πξφζιεςε ελέξγεηαο απφ ηα ζπλνιηθά ιίπε < 35% ηεο ελέξγεηαο, απφ ηα θεθνξεζκέλα ιίπε < 7% ηεο ελέξγεηαο θαη απφ ηα trans ιηπαξά < 1% ηεο ζπλνιηθήο ελέξγεηαο. Ζ πξφζιεςε ηεο ρνιεζηεξφιεο ηεο ηξνθήο πξέπεη λα είλαη < 300 mg εκεξεζίσο Ζ πξφζιεςε άιαηνο ζα πξέπεη λα κεησζεί θάησ απφ 5 γξ/κέξα απνθεχγνληαο ην επηηξαπέδην αιάηη, ειαηηψλνληαο ην ζηελ καγεηξηθή θαη δηαιέγνληαο θξέζθα ή θαηεςπγκέλα αλάιαηα θαγεηά. Μεηαπνηεκέλα θαη εχθνια ηξφθηκα, ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ θαη ηνπ ςσκηνχ, είλαη πςειά ζε πεξηεθηηθφηεηα άιαηνο ηα απηνχο πνπ πίλνπλ αιθννινχρα αλαςπθηηθά πξνηείλεηαη παξαθνινχζεζε (<10-20γξ/κέξα γηα ηηο γπλαίθεο θαη <20-30γξ/κέξα γηα ηνπο άληξεο), ελψ αζζελείο κε ππεξηξηγιπθεξηδαηκία ζα πξέπεη λα ηα απνθεχγνπλ. ζα πξέπεη λα κεησζεί ε θαηαλάισζε αλαςπθηηθψλ θαη θξνχησλ κε πξνζζήθε δάραξεο, εηδηθά απφ αζζελείο κε ππέξηξηγιπθεξηδαηκία Ζ θπζηθή άζθεζε ζα πξέπεη λα ελζαξξχλεηαη, ζηνρεχνληαο ζε θαζεκεξηλή θπζηθή άζθεζε γηα ηνπιάρηζηνλ 30 ιεπηά ηελ εκέξα θάζε κέξα. Ζ ρξήζε θαη έθζεζε ζε θαπλφ θαιφ ζα είλαη απνθεχγεηαη. ρήκα 15
17 Φάξκαθα γηα ηε ζεξαπεία ηεο ππεξρνιεζηεξνιαηκίαο Σην ζρήκα 16 θαίλνληαη νη ζπζηάζεηο γηα ηε ζεξαπεία ηεο ππεξρνιεζηεξνιαηκίαο. Κιάζε Οκάδα Σηαηίλε ζηελ πςειφηεξε πξνηεηλφκελε δφζε ή ηελ πςειφηεξε αλεθηή δφζε Η Α Σε πεξίπησζε κε αλνρήο ησλ ζηαηηλψλ ρνξήγεζε ξεηίλσλ δέζκεπζεο ρνιηθώλ νμέσλ ή ΗΗα Β ληθνηηληθνύ νμένο Σε πεξίπησζε κε αλνρήο ησλ ζηαηηλψλ ρνξήγεζε αλαζηνιέα απνξξόθεζεο ΗΗβ ρνιεζηεξόιεο κφλν ηνπ ή ζε ζπλδπαζκφ κε ξεηίλεο δέζκεπζεο ρνιηθώλ νμέσλ ή κε ληθνηηληθό νμύ Αλ δελ επηηεπρζεί ν ζηφρνο ρνξήγεζε ζηαηίλεο ζε ζπλδπαζκφ κε αλαζηνιέα ΗΗβ απνξξόθεζεο ρνιεζηεξόιεο ή κε ξεηίλεο δέζκεπζεο ρνιηθώλ νμέσλ ή κε ληθνηηληθό νμύ ρήκα 16 Φάξκαθα γηα ηε ζεξαπεία ηεο ππεξηξηγιπθεξηδαηκίαο Σην ζρήκα 17 θαίλνληαη νη ζπζηάζεηο γηα ηε ζεξαπεία ηεο ππεξηξηγιπθεξηδαηκίαο. Σε αζζελείο ηδηαίηεξα πςεινύ θηλδύλνπ Κιάζε Οκάδα Σπζηήλεηαη: Η Β Φηκπξάηεο πλαηή ε ρνξήγεζε: Νηθνηηληθό νμύ Νηθνηηληθό νμύ + ιαξνπηκπξάηε Ω-3 ιηπαξά νμέα Σηαηίλε +ληθνηηληθό νμύ Σηαηίλε +θηκπξάηε ΗΗα ΗΗα ΗΗα ΗΗα ΗΗα Β Β Α Πηζαλφο ζπλδπαζκφο: Σπλδπαζκνί κε σ-3 ιηπαξά νμέα ΗΗβ Β ρήκα 17
18 Φάξκαθα πνπ επεξεάδνπλ ηε ρακειή HDL-ρνι Σην ζρήκα 18 θαίλνληαη νη ζπζηάζεηο γηα ηελ πεξίπησζε πνπ ρξεηάδεηαη θαξκαθεπηηθή αγσγή γηα ηελ αχμεζε ηεο HDL-ρνι. Κιάζε Οκάδα Νηθνηηληθό νμύ ΗΗα Α Σηαηίλε + θηκπξάηε ΗΗβ Β Φηκπξάηεο (ζε άηνκα κε δηαβήηε ηχπνπ 2) ΗΗβ Β ρήκα 18 Σην ζρήκα 19 θαίλεηαη πεξηιεπηηθά ε απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ θαξκαθεπηηθώλ ζπλδπαζκώλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο κηθηήο δπζιηπηδαηκίαο. Σηε κηθηή δπζιηπηδαηκία ζπζηήλεηαη κηα αχμεζε ηεο HDL-ρνι θαη κηα κείσζε ησλ ηξηγιπθεξηδίσλ, καδί κε ηε κείσζε ηεο LDL-ρνι, ρνξεγψληαο ζπλδπαζκό ζηαηίλεο + ληθνηηληθνύ νμέσο. Ζ πεξίπησζε εκθάληζεο ηεο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηαο ηνπ θιαο κπνξεί λα επεξεάζεη ηε ζπκκφξθσζε ηνπ αζζελή Μπνξεί λα ρνξεγεζεί ζπλδπαζκφο ζηαηίλεο + θηκπξάηεο, κε ζηελή παξαθνινχζεζε ησλ κπτθψλ ελδχκσλ. ελ ζπζηήλεηαη ν ζπλδπαζκόο κε γεκθηκπξνδίιε Δάλ ηα ηξηγιπθεξίδηα δελ ειέγρνληαη κε ζηαηίλεο ή θηκπξάηεο, ζπζηήλεηαη ε επηπιένλ ρνξήγεζε σ-3 ιηπαξώλ νμέσλ. ρήκα 19
Δηδηθέο νκάδεο 19 Οηθνγελείο δπζιηπηδαηκίεο Σην ζρήκα 20 θαίλνληαη ηα δηαγλσζηηθά θξηηήξηα γηα ηελ θιηληθή δηάγλσζε ηεο εηεξόδπγεο νηθνγελνύο ππεξρνιεζηεξνιαηκίαο (ζχκθσλα κε MedPed θαη WHO) Κξηηήξηα Οηθνγελεηαθό ηζηνξηθό Σπγγελήο πξψηνπ βαζκνχ κε γλσζηή πξφσξε ζηεθαληαία λφζν θαη/ή ζπγγελήο πξψηνπ βαζκνχ κε LDL> 95 ε εθαηνζηηαία ζέζε Βαζκόο 1 Σπγγελήο πξψηνπ βαζκνχ κε ηελφληηα μαλζψκαηα θαη/ή 2 παηδηά < 18 εηψλ κε LDL > 95 ε εθαηνζηηαία ζέζε Κιηληθό ηζηνξηθό Ο αζζελήο έρεη πξφσξε ζηεθαληαία λφζν 2 Ο αζζελήο έρεη πξφσξε εγθεθαιηθή ή πεξηθεξηθή 1 αγγεηαθή λφζν Φπζηθή εμέηαζε Τελφληηα μαλζψκαηα 6 Arcus cornealis πξηλ ηελ ειηθία ησλ 45 εηψλ 4 LDL-ρνι > 330 mg/dl 8 250-329 mg/dl 5 190-249 mg/dl 3 155-189 mg/dl 1 Σαθήο νηθνγελήο Σθνξ>8 ππεξρνιεζηεξνιαηκία Πηζαλή νηθνγελήο Σθνξ 6-8 ππεξρνιεζηεξνιαηκία πλαηή νηθνγελήο Σθνξ 3-5 ππεξρνιεζηεξνιαηκία Φσξίο δηάγλσζε Σθνξ <3 ρήκα 20
20 Σην ζρήκα 21 θαίλνληαη νη ζπζηάζεηο γηα ηελ εληφπηζε θαη ζεξαπεία αζζελψλ κε εηεξόδπγε νηθνγελή ππεξρνιεζηεξνιαηκία. Κιάζε Οκάδα Ζ νηθνγελήο ππεξρνιεζηεξνιαηκία είλαη χπνπηε ζε αζζελείο κε θαξηαγγεηαθή λφζν θαη Η ειηθίαο < 50 εηψλ ζηνπο άλδξεο θαη < 60 εηψλ ζηηο γπλαίθεο, ζε άηνκα κε ζπγγελείο κε πξφσξε θαξδηαγγεηαθή λφζν ή ζε άηνκα κε γλσζηή νηθνγελή ππεξρνιεζηεξνιαηκία ζηελ νηθνγέλεηα Πξνηείλεηαη επηβαηβαίσζε ηεο δηάγλσζεο κε θιηληθά θξηηήξηα ή αλ είλαη δπλαηφ κε Η αλάιπζε DNA Όηαλ γίλεηαη δηάγλσζε ηεο λφζνπ, ρξεηάδεηαη έιεγρνο ηεο ππφινηπεο νηθνγέλεηαο Η Σηελ εηεξφδπγε νηθ.ππεξρνιεζηεξνιαηκία πξνηείλεηαη ε ρνξήγεζε πςειώλ δόζεσλ Η ζηαηηλώλ θαη αλ ρξεηάδεηαη ζπλδπαζκφ κε αλαζηνιέα απόξξόθεζεο ρνιεζηεξόιεο (εδεηηκίκπε) ή ξεηίλεο δέζκεπζεο ρνιηθώλ νμέσλ Σηα παηδηά γνλέα κε νηθνγελή ππεξρνιεζηεξνιαηκία πξνηείλεηαη: Η - λα ηεζεί λσξίο ε δηάγλσζε - λα εθπαηδεχνληαη ζηελ θαηάιιειε δίαηηα - λα ιακβάλνπλ θαξκαθνζεξαπεία ζηελ φςηκε παηδηθή ειηθία ή ζηελ εθεβεία Τα παηδηά κε νκόδπγε νηθνγελή ππεξρνιεζηεξνιαηκία ρξεηάδνληαη ηδηαίηεξε θξνληίδα Η θαη πξνζνρή απφ ην πξψην έηνο δσήο Σηφρνη ηεο ζεξαπείαο είλαη φπσο ζηνπο αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ (LDL < 100mg/dl) Ή ζηελ παξνπζία θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ LDL < 70 mg/dl Αλ δελ κπνξεί λα επηηεπρζεί ν ζηφρνο, γίλεηαη πξνζπάζεηα γηα ηελ δπλαηφλ κεγαιχηεξε κείσζε ηεο LDL κε ηε ρξήζε θαηάιιεισλ ζπλδπαζκψλ θαξκάθσλ ζε αλεθηή δφζε ΗΗα
Σην ζρήκα 22 θαίλεηαη ε αληηκεηψπηζε ηεο δπζιηπηδαηκίαο ζηηο γπλαίθεο. 21 Σηαηίλεο γηα ηελ πξσηνπαζή πξφιεςε ηεο ζηεθαληαίαο λφζνπ ζε γπλαίθεο πςεινχ θηλδχλνπ Σηαηίλεο γηα ηε δεπηεξνπαζή πξφιεςε ζηηο γπλαίθεο κε ηηο ίδηεο ελδείμεηο θαη ζηφρνπο φπσο ζηνπο άλδξεο ελ πξέπεη λα δίλνληαη ππνιηπηδαηκηθά θάξκαθα φηαλ αλακέλεηαη εγθπκνζχλε, φηαλ ππάξρεη εγθπκνζχλε θαη θαηά ηελ πεξίνδν ηνπ ζειαζκνχ ρήκα 22 Σην ζρήκα 23 θαίλνληαη νη ζπζηάζεηο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο δπζιηπηδαηκίαο ζηνπο ειηθησκέλνπο Κιάζε Οκάδα Σηαηίλεο ζε ειηθησκέλνπο κε ζηεθαληαία λφζν (φπσο αθξηβψο ζηνπο λεφηεξνπο) Η Β Έλαξμε ππνιηπηδαηκηθήο ζεξαπείαο κε ρακειέο δόζεηο θαη ζηαδηαθή ηηηινπνίεζε Η Σηαηίλεο ζε ειηθησκέλνπο ρσξίο θαξδηαγγεηαθή λφζν, ηδηαίηεξα ζε παξνπζία ηνπιάρηζηνλ ΗΗβ Β ελφο αθφκε παξάγνληα θηλδχλνπ, πέξαλ ηεο ειηθίαο ρήκα 23 Σην ζρήκα 24 θαίλνληαη πεξηιεπηηθά νη ζπζηάζεηο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο δπζιηπηδαηκίαο ζην κεηαβνιηθό ζύλδξνκν θαη ζην ζαθρ.δηαβήηε ηύπνπ 2 Ζ δπζιηπηδαηκία ζην κεηαβνιηθφ ζχλδξνκν αληηπξνζσπεχεη έλα άζξνηζκα ιηπηδαηκηθψλ θαη ιηπνπξσηετληθψλ αλσκαιηψλ πνπ πεξηιακβάλνπλ ηελ αχμεζε ησλ ηξηγιπθεξηδίσλ λεζηείαο θαη κεηαγεπκαηηθά, ηελ αχμεζε ηεο Apo B θαη ησλ κηθξψλ θαη ππθλψλ κνξίσλ LDL, θαζψο θαη ηε κεησκέλε HDL θαη Apo AI H non-hdl θαη ε Apo B είλαη θαινί αλαπιεξσκαηηθνί δείθηεο ησλ ιηπνπξσηετλψλ πνπ είλαη πινχζηεο ζε ηξηγιπθεξίδηα θαη ησλ ππνιεηκάησλ, θαη απνηεινχλ δεπηεξεχνληεο ζηφρνπο ηεο ζεξαπείαο. Δπηζπκεηνί ζηφρνη είλαη: Non-HDL-ρνι < 130 mg/dl ή Apo B < 100 mg/dl Ζ απμεκέλε πεξίκεηξνο κέζεο θαη ηα απμεκέλα ηξηγιπθεξίδηα δηαρσξίδνπλ ηνπο αζζελείο κε κεηαβνιηθφ ζχλδξνκν πνπ είλαη πςεινχ θηλδχλνπ Ζ αζεξνγελεηηθή δπζιηπηδαηκία είλαη έλαο απφ ηνπο θχξηνπο παξάγνληεο θηλδχλνπ γηα θαξδηαγγεηαθή λφζν ζε αζζελείο κε δηαβήηε ηχπνπ 2 ρήκα 24