Η ρύθμιση των επιπέδων σακχάρου του αίματος βρίσκεται κάτω από αυστηρό ορμονολογικό έλεγχο. Η έκκριση της ινσουλίνης διεγείρεται από την υπεργλυκαιμία και αποτέλεσμα της δράσης της είναι η ελάττωση της συγκέντρωσης σακχάρου και η αύξηση των αποθεμάτων υδατανθράκων αυξάνοντας αφ ενός την πρόσληψη γλυκόζης από το ήπαρ και τους περιφερικούς ιστούς και αφ ετέρου την σύνθεση του γλυκογόνου. Η έκκριση ινσουλίνης αναστέλλεται από την υπογλυκαιμία ενώ παράλληλα διεγείρεται η έκκριση γλυκαγόνης, αυξητικής ορμόνης, κορτιζόλης και κατεχολαμινών η δράση των οποίων οδηγεί σε αυξημένη γλυκογονόλυση και νεογλυκογένεση με αποτέλεσμα αυξημένη ηπατική παραγωγή γλυκόζης, αύξηση των επιπέδων στο αίμα σε βάρος των αποθεμάτων υδατανθράκων. Πίνακας 7. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΥΠΕΡΓΥΚΑΙΜΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Οι υπεργλυκαιμικές διαταραχές είναι συνήθως αποτέλεσμα διαφόρων τύπων σακχαρώδη διαβήτη (πίνακας 7). Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι περιγράφεται και ως ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης (IDDM) ή νεανικός διαβήτης και χαρακτηρίζεται από μόνιμη υπεργλυκαιμία συνήθως με κέτωση και χαμηλά επίπεδα ινσουλίνης, C-πεπτιδίου και προινσουλίνης. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ περιγράφεται και ως διαβήτης των ενηλίκων ή μη ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης (NIDDM) και χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία, συνήθως χωρίς κέτωση και φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης, C-πεπτιδίου και προινσουλίνης. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι (10-20% διαβητικών ασθενών) οφείλεται σε χρόνια 1 / 6
αυτοάνοση καταστροφή των νησιδιακών κυττάρων με προοδευτική ελάττωση της δυνατότητας έκκρισης ισνουλίνης. Αντισώματα έναντι ινσουλίνης και νησιδιακών κυττάρων είναι παρόντα στους περισσότερους ασθενείς και η ανεπάρκεια ινσουλίνης συνήθως εκδηλώνεται τις δύο πρώτες δεκαετίες της ζωής. Άλλες αυτοάνοσες παθήσεις ιδιαίτερα αυτοάνοσες θυρεοειδοπάθειες συνυπάρχουν στο 10-20% των ασθενών. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ (NIDDM) αποτελεί ετερογενή ομάδα διαταραχών που εμφανίζονται συνήθως σε παχύσαρκους και σχετίζονται με αντίσταση στην ινσουλίνη, υπερινσουλιναιμία (διάφορου βαθμού) και υπεργλυκαιμία χωρίς κέτωση. Υποκατηγορία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ είναι ο σακχαρώδης διαβήτης με έναρξη στους νεαρούς ενήλικες (MODY), που αφορά το 5% των περιπτώσεων NIDDM και παρουσιάζεται σε παιδιά, εφήβους, νεαρούς ενήλικες κληρονομούμενος με τον αυτοσωματικό επικρατούντα τύπο. Οι ασθενείς συνήθως δεν είναι παχύσαρκοι. Η γενετική ανάλυση έχει αποδείξει ετερογένεια μεταξύ των οικογενειών και συσχετίζεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο της επαμινάσης της αδενοσίνης στο χρωμόσωμα 20, το γονίδιο της γλυκοκινάσης στο χρωμόσωμα 7. Επιπλέον αναφέρονται μεταλλάξεις στα χρωμοσώματα 7 και 12 καθώς και μιτοχονδριακές γονιδιακές μεταλλάξεις. Οι ασθενείς με αντίσταση στην ινσουλίνη τύπου Α παρουσιάζουν μελανίζουσα ακάνθωση καθώς και αυτοάνοσες παθήσεις συνδεόμενες με αυτοαντισώματα έναντι του υποδοχέα της ινσουλίνης, προκαλώντας έτσι την αντίσταση στην ινσουλίνη. Ασθενείς με αντίσταση στην ινσουλίνη τύπου Β εμφανίζουν αυτοαντισώματα στην ινσουλίνη, ποικίλου βαθμού διαταραχή στο μεταβολισμό των υδατανθράκων, μελανίζουσα ακάνθωση και οι γυναίκες νόσο πολυκυστικών ωοθηκών (PCO). Οι άνδρες ασθενείς εκδηλώνουν την νόσο χωρίς γοναδική δυσλειτουργία. Πίνακας 8. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΡΜΗΝΕΙΑΣ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΑΝΟΧΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ* ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Τα κλασσικά σημεία και συμπτώματα ου σακχαρώδη διαβήτη περιλαμβάνουν: Πολυουρία, πολυδιψία, ανεξήγητη απώλεια βάρους, υπεργλυκαιμία, γλυκοζουρία, διαταραχές όρασης και υποτροπιάζουσα καντιτίαση κόλπου στις γυναίκες. Άλλα σύνοδα χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν: οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκία και μαιευτικό ιστορικό γέννησης μωρών > 4,5 κιλά. Τα φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης πλάσματος νηστικού ατόμου είναι 110 mg/dl. 2 / 6
Επίπεδα στα όρια 110-126 υποδηλώνουν πρόβλημα μεταβολισμού γλυκόζης, ενώ συγκεντρώσεις που ξεπερνούν τα 126 mg/dl είναι διαγνωστικές διαβήτη. Τα διαγνωστικά κριτήρια για σακχαρώδη διαβήτη μέσω της δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης φαίνονται στον πίνακα 8. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η παθολογική ανοχή στην γλυκόζη προδιαθέτει σε διαβήτη σε περίπου 25% των περιπτώσεων σε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 10 ετών. Φλεβικό αίμα προτιμάται από τριχοειδικό. Δυνατόν να χρησιμοποιηθεί ορός ή πλάσμα για τις μετρήσεις γλυκόζης. Οι εξετάσεις γίνονται το πρωί μετά νηστεία 12 ή 14 ωρών. Δεν είναι απαραίτητη καμιά διαιτητική προετοιμασία εκτός αν ο ασθενής είναι σε περιοριστική δίαιτα. Χορηγούνται 75gr γλυκόζης, σε εγκύους 100gr γλυκόζης και σε παιδιά 1,75g/kg βάρος σώματος με μεγίστη δόση 75g. * ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΟΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ Ι Ο Σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι είναι μια αυτοάνοση διαταραχή, που προκαλεί προοδευτική καταστροφή των κυττάρων των νησιδίων του παγκρέατος, που εκκρίνουν ινσουλίνη. Στην παθογένεια της νόσου ενοχοποιείται τόσο η κυτταρική όσο και η χημική ανοσία. Με τις αναλύσεις αυτοαντισωμάτων προσδιορίζονται με ακρίβεια συγγενείς πρώτου βαθμού των διαβητικών τύπου Ι που θα παρουσιάσουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι. Για παράδειγμα αυτοαντισώματα κατά των νησιδιακών κυττάρων (islet cell antibody ICA) και ιδιαίτερα έναντι ειδικών ομάδων νησιδιακών κυττάρων ICA-69 και ICA-512, αντι-ινσουλινικά αντισώματα σε ασθενείς στους οποίους δε χορηγείται εξωγενώς ινσουλίνη και αντισώματα κατά του γλουταμικού οξέος (G.A.D). Το 100% των αποδεδειγμένα προδιαβητικών ασθενών εμφανίζουν ένα τουλάχιστον από τα τρία αντισώματα (αντι-ινσουλινικά,gad-65,ica-512) και ένα ποσοστό 87% εμφανίζουν πάνω από δύο κατηγορίες αυτοαντισωμάτων. Έτσι είναι δυνατό να ελεγχθούν αξιόπιστα τα παιδιά με κίνδυνο να αναπτύξουν διαβήτη τύπου Ι προκειμένου να ανιχνευθούν εκείνα που βρίσκονται σε προδιαβητικό στάδιο. Ο κίνδυνος να αναπτύξουν διαβήτη τύπου Ι συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με διαβήτη τύπου Ι αυξάνεται όσο αυξάνεται ο αριθμός των αντισωμάτων. Έτσι χωρίς κανένα αντίσωμα ο κίνδυνος να αναπτύξουν διαβήτη μετά από 5 χρόνια είναι μικρότερος του 1%, με ένα αντίσωμα γίνεται 15%, με 2 αντισώματα 43% και με 3 αντισώματα > 95%. Επίσης είναι δυνατό να ανιχνευθεί η ομάδα διαβητικών τύπου Ι με έναρξη στους ενήλικες (ένα ποσοστό περίπου 7%) late-onset IDDM για του οποίους συνιστάται άμεση έναρξη ινσουλινοθεραπείας. Παρεμβατικές μελέτες έχουν δρομολογηθεί με σκοπό να επιτευχθεί καθυστέρηση ή παρεμπόδιση της κλινικής έναρξης σακχαρώδους διαβήτη σε προδιαβητικούς ασθενείς. Θεραπεία με ινσουλίνη και άλλα ειδική αντιγόνα έχουν χρησιμοποιηθεί στην προσπάθεια να επιτευχθεί καθυστέρηση ή παρεμπόδιση της κλινικής έναρξη σακχαρώδη διαβήτη σε προδιαβητικούς ασθενείς. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Διαβητολογική εταιρεία ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος 3 / 6
διαβητικού ασθενούς περιλαμβάνει, επιλεγμένες εξετάσεις που καθορίζουν το βαθμό του γλυκαιμικού ελέγχου και προσδιορίζουν επιπλοκές και παράγοντες κινδύνου. * Σάκχαρο νηστείας * HbAic (γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη) * Λιπιδαιμικός έλεγχος (ολική χοληστερόλη, HDL, LDL, Τριγλυκερίδια) * Κρεατίνη ορού στους ενήλικες (στα παιδιά αν υπάρχει πρωτεινουρία) * Ανάλυση ούρων (γλυκόζη, κετόνες, λεύκωμα, ίζημα) * Προσδιορισμός μικρολευκωματουρίας σε ασθενείς που έχουν σακχαρώδη διαβήτη τουλάχιστον 5 χρόνια και σ όλους τους ασθενείς με NIDDM * Καλλιέργεια ούρων αν υπάρχουν συμπτώματα ή διαταραχές στη γενική ούρων * ΗΚΓ (σε ενήλικες) * Test θυρεοειδικής λειτουργίας όταν ενδείκνυται Η παρακολούθηση του διαβητικού ασθενούς περιλαμβάνει ελέγχους κατά τακτά χρονικά διαστήματα * Έλεγχος HbAic ανά 3 μήνες σε ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς * Σάκχαρο νηστείας πλάσματος σε επιλεγμένα διαστήματα * Ετήσιος έλεγχος λιπιδίων πλάσματος ή συχνότερα σε ενήλικες που λαμβάνουν αγωγή για δυσλιπιδαιμία. Σε παιδία πάνω των 2 ετών ο αρχικός λιπιδαιμικός έλεγχος εάν είναι φυσιολογικός θα πρέπει να επαναλαμβάνεται ανά 5ετία * Εξέταση ούρων θα πρέπει να γίνεται ετησίως. Ασθενείς μετά την εφηβεία που έχουν σακχαρώδη διαβήτη πάνω από 5 χρόνια θα πρέπει να ελέγχονται για μικρολευκωματουρία ή θα πρέπει να προσδιορίζεται ετησίως ο λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνης. Εάν οι τιμές είναι παθολογικές θα πρέπει να προσδιοριστεί η κρεατινίνη ορού ή συγκέντρωση νιτρωδών στα ούρα και να εκτιμηθεί η σπειραματική διήθηση. * Περισσότερο ειδικές εξετάσεις συστήνονται για τον έλεγχο των επιπλοκών (υπέρταση, νεφροπάθεια, οφθαλμοπάθεια, νευροπάθεια, δυσλιπιδαιμία και καρδιαγγειακές παθήσεις). ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Οι υπογλυκαιμικές διαταραχές μπορεί να διακριθούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες: συμπτωματική και ασυμπτωματική υπογλυκαιμία. Η συμπτωματική υπογλυκαιμία διακρίνεται παραπέρα σε υπογλυκαιμία νηστείας και μεταγευματική υπογλυκαιμία. Στην υπογλυκαιμία νηστείας περιλαμβάνεται το ινσουλίνωμα, τεχνητή ή τυχαία λήψη υπογλυκαιμικών φαρμάκων, χορήγηση αιθυλικής αλκοόλης, σοβαρή ηπατική πάθηση, καχεξία, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, κακοήθη νεοπλάσματα ( λευχαιμια, ηπάτωμα, μεσέγχυματικοί όγκοι) Αυτοάνοσος υπογλυκαιμία (αντισώματα έναντι της ινσουλίνης ή των υποδοχέων της) και τέλος, συγγενείς διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων, αμινοξέων και λιπαρών οξέων (πίνακας 9). Η μεταγευματική υπογλυκαιμία διακρίνεται σε 4 κατηγορίες 1. Λειτουργική υπογλυκαιμία: Ασθενείς με φυσιολογική δοκιμασία ανοχής γλυκόζης. 2. Διατροφική υπογλυκαιμία: Ασθενείς με μετεγχειρητικές αλλαγές του ανωτέρου 4 / 6
γαστρεντερικού σωλήνα. 3. Πρώιμη Διαβητική υπογλυκαιμία: Ασθενείς με πρώιμη αύξηση των επιπέδων σακχάρου (1-2 ώρες) κατά την διάρκεια της δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης. 4. Κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων και αμινοξέων (γαλακτοζαιμία, δυσανεξία στην φρουκτόζη). Κάθε βρέφος ή παιδί με επίπεδα γλυκόζης μικρότερα από 50mg/dl θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά και τιμές κάτω από 40mg/dl θεωρούνται υπογλυκαιμίες. Παροδική υπογλυκαιμία σε νεογέννητα και ιδιαίτερα σε πρόωρα είναι σχετικά συχνή και συνήθως ανακάμπτει εντός 72ωρων. Υψηλότερο κίνδυνο παρουσιάζουν τα μικρά για την ηλικία κύησης νεογνά και αυτά με προδιάθεση για παροδική νεογνική υπερινσουλιναιμία (νεογνά διαβητικής μητέρας, βρέφη με σύνδρομο Beclwith-Wiedemann, βρέφη με ερυθροβλάστωση). Η υπογλυκαιμία που επιμένει πέραν των 72 ωρών υποδηλώνει μόνιμη υπερινσουλιναιμία, συχνά λόγω υπερπλασίας των β-κυττάρων των νησιδίων του παγκρέατος ή νησιδιοβλάστωση, βρεφική υπογλυκαιμική υπερινσουλιναιμία (IHH). Η IHH φαίνεται να συνδέεται με μεταλλάξεις του υποδοχέα σουλφονυλουρίας στα β-κύτταρα του παγκρέατος, μεταβάλλοντας την έκκριση ινσουλίνης. Υποφυσιακή ή επινεφριδιακή ανεπάρκεια συνήθως εκδηλώνεται στη γέννηση ή κατά τη διάρκεια της βρεφικής ηλικίας. Κληρονομούμενες διαταραχές υδατανθράκων, αμινοξέων και λιπαρών οξέων συνήθως εκδηλώνεται στη νεογνική ηλικία. Κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας η πιο συχνή αιτία υπογλυκαιμίας είναι η κετωτική υπογλυκαιμία, που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια παρατεταμένης νηστείας. Υπερπλασία των β-κυττάρων ή αδένωμα είναι σχετικά σπάνιο και συνήθως αναπτύσσεται αργά στην παιδική ηλικία. Η αρχική προσέγγιση της υπογλυκαιμίας σε βρέφη ή παιδιά θα πρέπει να περιλαμβάνει μετρήσεις γλυκόζης πλάσματος, ινσουλίνης, c-πεπτιδίου, κορτιζόλης, GH, IGFBP-1, έλεγχο ηπατικής λειτουργίας και κετόνες στα ούρα. Η λήψη του δείγματος θα πρέπει να γίνεται κατά τη στιγμή της υπογλυκαιμίας. Σε τιμές γλυκόζης < 40mg/dl, ο φυσιολογικός λόγος γλυκόζης / ινσουλίνη ξεπερνά το 4/1, η κορτιζόλη ξεπερνά τα 10mg/dl και η αυξητική ορμόνη τα 10ng/ml. Όταν ο λόγος γλυκόζης / ινσουλίνη είναι χαμηλός υποδηλώνει υπερέκκριση ινσουλίνης, ενώ τα χαμηλά επίπεδα της κορτιζόλης ή GH υποδηλώνουν ορμονική ανεπάρκεια. Σε πολλές περιπτώσεις η υπογλυκαιμία είναι διαλείπουσα και εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια παρατηρείται σε ασθενείς με πρώιμη, ήπια, απρόσφορη έκκριση ινσουλίνης λόγω αδενώματος των νησιδίων του παγκρέατος. Σε τέτοιες περιπτώσεις παρατεταμένη νηστεία είναι χρήσιμη στην επιβεβαίωση της διάγνωσης υπογλυκαιμίας. Σε πολλούς ενήλικες η διάγνωση τίθεται από τις συγκεντρώσεις ινσουλίνης τα χαμηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα και τα υψηλά επίπεδα IGFBP1. Σε ασθενείς με ινσουλίνωμα τα συμπτώματα δυνατό να προηγούνται μήνες ή δεκαετίες πριν από τη διάγνωση. Η μέση ηλικία διάγνωσης είναι γύρω στα 50 έτη και η συχνότητα της νόσου 1:250,000 ασθενείς ανά έτος. Η διάγνωση ινσουλινώματος τίθεται όταν οι συγκεντρώσεις ινσουλίνης είναι υψηλότερες από 6μU/ml και c-πεπτιδίου > 0,6ng/ml με επίπεδα γλυκόζης < 50 mg/dl. Σε ενήλικες με ινσουλίνωμα η τριάδα whipple (γλυκόζη πλάσματος < 46 mg/dl συμπτώματα υπογλυκαιμίας και βελτίωση συμπτωμάτων μετά χορήγηση γλυκόζης)παρατηρείται σε ένα ποσοστό 92% με 98% κατά τη διάρκεια παρατεταμένης νηστείας εντός 72 ωρών. Οι ασθενείς με ινσουλίνωμα συνήθως έχουν μη ανιχνεύσιμα αντισώματα έναντι ινσουλίνης και το κλάσμα ινσουλίνη / προινσουλίνη είναι 1/1 ενώ σε φυσιολογικές συνθήκες είναι περίπου 6/1. Επί αμφιβολιών η διάγνωση του ινσουλινώματος μπορεί να βοηθηθεί με την δοκιμασία τολβουταμίδης ή την δοκιμασία καταστολής 5 / 6
c-πεπτιδίου με χορήγηση ινσουλίνης. Οι δοκιμασίες αυτές δεν θα πρέπει να εκτελεστούν όταν τα επίπεδα γλυκόζης αίματος είναι < 60mg/dl. Το σύνδρομο αυτοανοσίας ινσουλίνης ( insulin autoimmune syndrome,ias) είναι μία σπάνια αιτία υπογλυκαιμίας που σχετίζεται με ανάπτυξη αντισωμάτων ινσουλίνης σε ασθενείς που δεν τους έχει χορηγηθεί εξωγενής ινσουλίνη. Αυτοί οι ασθενείς συχνά παρουσιάζουν και άλλες αυτοάνοσες παθήσεις όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα και μερικοί έχουν τεθεί σε αγωγή με πενικιλλαμίνη. Τα αυτοαντισώματα σ αυτούς τους ασθενείς συχνά αλληλεπιδρούν με τους προσδιορισμούς ινσουλίνης σε ανασομετρήσεις με αποτέλεσμα ψευδώς υψηλές τιμές ινσουλίνης. Η παθογένεια της υπογλυκαιμίας σε ασθενείς με IAS φαίνεται να έχει σχέση με δέσμευση μεγάλων συγκεντρώσεων ινσουλίνης στα αντισώματα και αποχωρισμό από τα αντισώματα κατά τη διάρκεια της νηστείας. 6 / 6