Στην εν τητα αυτή θα περιγράψουµε το κοινωνικ και οικονοµικ πλαίσιο

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Κοινωνικ Περιβάλλον και Υγεία Στην εν τητα αυτή θα περιγράψουµε το κοινωνικ και οικονοµικ πλαίσιο µελέτης της υγείας. Επίσης θα περιγραφεί και θα συζητηθεί η σχέση µεταξ της υγείας και της κοινωνικής θέσης, πως αυτή ορίζεται απ το κοινωνικο-οικονοµικ επίπεδο του ατ µου (ΚΟΕ), το φ λο και την εθνικ τητά του. Η ερµηνεία της διακ µανσης της υγείας στα πλαίσια αυτά αποτελεί µια σηµαντική πρ κληση για την Ψυχολογία της Υγείας. Η υγεία του πληθυσµο καθορίζεται απ ιστορικές, πολιτικές και οικονο- µικές δυνάµεις, οι οποίες συχνά είναι απρ βλεπτες και ανεξέλεγκτες. Σε παγκ σµια κλίµακα η ανθρώπινη ευεξία καθορίζεται απ µια σειρά παραγ ντων, οι πιο σηµαντικοί απ τους οποίους είναι οι σιτοδείες και οι λιµοί, οι επιδηµίες, οι π λεµοι και οι συρράξεις, καθώς και η φτώχεια. Παρά το γεγον ς αυτ το προσδ κιµο της ηλικίας έχει αυξηθεί σχεδ ν παντο και έχει ση- µειωθεί δραµατική πτώση στη θνησιµ τητα τ σο των ενηλίκων σο και των παιδιών, εξαιτίας κυρίως της µείωσης στην εµφάνιση µοιραίων µολυσµατικών ασθενειών. Αυτ µως δεν σηµαίνει τι και οι αντίστοιχοι θάνατοι είναι αντικειµενικά λίγοι. Το αντίθετο µάλλον. Οι κατά τ πους διαφορές (π.χ., µεταξ των δυτικών χωρών και αυτών της υποσαχάριας Αφρικής), µάλιστα, παραµένουν τεράστιες και είναι οι ίδιες σχεδ ν µε εκείνες που υπήρχαν και τη δεκαετία του 1950. Ο µισ ς παγκ σµιος πληθυσµ ς στερείται ακ µα της δυνατ τητας τακτικής πρ σβασης σε θεραπεία για κοινές ασθένειες, ενώ νέες ασθένειες, πως το AIDS, προκαλο ν επιπρ σθετα τεράστια βάρη (UN Development Programme, 1995). Σ µφωνα µε την Παγκ σµια Οργάνωση Υγείας (WHO, 1995) στις βιοµηχανοποιηµένες χώρες τα 2/ λων των θανάτων συµβαίνουν µετά την ηλικία

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ των 65 ετών. Στις αναπτυσσ µενες µως τα 2/ των θανάτων συµβαίνουν πριν την ηλικία των 65 ετών και σχεδ ν το 1/ πριν τα 5 έτη. Σ µφωνα µε την WHO, οι διαφορές αυτές τείνουν να αυξάνονται. Τα κ ρια προβλήµατα υγείας στις αναπτυσσ µενες χώρες είναι οι µολυσµατικές ασθένειες, η κακή διατροφή και τα προβλήµατα στην αναπαραγωγική υγεία, ενώ ως πιο συχνά αίτια φέρονται οι ελλείψεις ασφαλο ς υδροδ τησης, περιβαλλοντικής ασφάλειας, επαρκο ς σίτισης, βασικής εκπαίδευσης, πρ σβασης σε υπηρεσίες υγείας και ευκαιριών για εξασφάλιση του εισοδήµατος. Μεταξ των αναπτυγµένων χωρών το κατά κεφαλήν εθνικ εισ δηµα καθώς και η ανισ τητα στο εισ δηµα προβλέπουν καλ τερα τη µακροζωία (Wennemo, 199). Το πρώτο επιδρά θετικά ενώ το δε τερο αρνητικά. Παρά το το ο Marks ( πως αναφέρεται στους Marks, Murray, Evans & Willig, 2000) βρήκε τι η συµµετοχή των γυναικών στη δευτεροβάθµια εκπαίδευση σχετίζεται, επίσης, µε υψηλ τερο µέσο ρο ζωής. Μάλιστα ταν το κατά κεφαλήν εισ δηµα, οι ανισ τητες στο εισ δηµα και η εκπαίδευση των γυναικών ελέγχθηκαν στατιστικά, ο προσδ κιµος µέσος ρος ζωής φάνηκε να είναι ανεξάρτητος απ τα έξοδα του κράτους για τις υπηρεσίες υγείας και απ τον αριθµ των ιατρών και των νοσοκ µων. Αυτ το ε ρηµα ενισχ ει την αντίληψη τι η παροχή και η επένδυση χρηµάτων στις υπηρεσίες υγείας συνδράµουν στην α ξηση του µέσου ρου ζωής αλλά µ νο ως ένα σηµείο. Μετά απ αυτ η περαιτέρω βελτίωση της υγείας είναι µάλλον αποτέλεσµα κοινωνικών και οικονοµικών αλλαγών. Μεταξ των φτωχών χωρών µως, αντίθετα απ τις πλο σιες, σο περισσ τερο ιατρικ και παραϊατρικ προσωπικ υπάρχει τ σο υψηλ τερο είναι το προσδ κιµο ζωής. Με άλλα λ για, σο περισσ τερη ιατρική φροντίδα είναι διαθέσιµη τ σο υψηλ τερος είναι ο µέσος ρος ζωής. Βέβαια το κατά κεφαλήν εισ δηµα, η ανισ τητα στο εισ δηµα και η εκπαίδευση των γυναικών σχετίζονται και για τις χώρες αυτές µε το µέσο ρο ζωής κατά σηµαντικ τρ πο. Η εκπαίδευση των γυναικών επιδρά θετικά στην υγεία της κοιν τητας, καθώς έτσι οι µέλλουσες µητέρες καθίστανται ικαν τερες στην προαγωγή της υγείας στις οικογένειές τους. 4.1. ÔÈÓˆÓÈÎÔÔÈÎÔÓÔÌÈÎfi Âapple appleâ Ô ( O ) Î È ÁÂ Απ τα παραπάνω προκ πτει τι ένας σηµαντικ ς παράγοντας για την υγεία, την ασθένεια και τη φροντίδα για την υγεία είναι το κοινωνικοοικονοµικ επίπεδο (ΚΟΕ). Το ΚΟΕ ορίζεται συνήθως µε ρους επαγγελµατικής απασχ λησης, εκπαίδευσης ή εισοδήµατος, αλλά είναι µια πολ πλοκη

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ και πολυδιάστατη έννοια, που δεν µπορεί να οριστεί µε απλ τρ πο. Το ΚΟΕ έχει βρεθεί επανειληµµένα να συσχετίζεται σηµαντικά µε τα επίπεδα υγείας, την ασθένεια και τη θνησιµ τητα (Adler, Boyce, Chesney et al., 1994 Carroll, Davey Smith & Bennett, 1996). Η σχέση αυτή είναι γνωστή και ως «κλίση της υγείας», καθώς, κατά συνεχή και σταθερ τρ πο, σο χαµηλ τερο είναι το ΚΟΕ τ σο περισσ τερο θίγεται το επίπεδο της υγείας. Το ΚΟΕ φαίνεται να ασκεί την επίδρασή του στην υγεία µέσω ενδιάµεσων µεταβλητών, που στο µεγαλ τερο µέρος τους είναι ψυχοκοινωνικές και συµπεριφορικές, π.χ., οικογενειακή αστάθεια, παραµέληση παιδιών, κακή διατροφή, ελλιπής εκπαίδευση, χρήση καπνο ή ουσιών, ανεργία, περιορισµένη πρ σβαση σε υπηρεσίες υγείας, έλλειψη ασφάλισης, µικρ τερος βαθµ ς κοινωνικο ελέγχου, λιγ τερη κοινωνική υποστήριξη, διαβίωση σε πιο επιβαρηµένα περιβάλλοντα, ελλιπέστερη εκπαίδευση σε συµπεριφορές υγείας, περισσ τερο και εντον τερο στρες. Σ µφωνα µε τους Davey Smith, Blane και Bartley (1994) είναι η συνάθροιση και η οµαδοποίηση των αντίξοων οργανικών, υλικών, κοινωνικών και ψυχολογικών επιδράσεων που ερµηνε ουν την «κλίση της υγείας». Ενώ κάθε παράγοντας απ µ νος του µπορεί να προκαλέσει ένα µάλλον µικρ ή µέτριο πρ βληµα στην υγεία, ο συνδυασµ ς των διαφ ρων οικοσυστηµικών δυσκολιών καθ λη τη διάρκεια της ζωής είναι αυτ ς που προξενεί την παρατηρο - µενη «κλίση», αυξάνοντας τον κίνδυνο σοβαρών και απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων και ασθενειών. Είναι ενδιαφέρον τι ακ µα και το ν ηµα της υγείας αλλάζει ανάλογα µε το ΚΟΕ του ατ µου. Ο Chamberlain (1997) υποστηρίζει, για παράδειγµα, τι τα άτοµα µε χαµηλ ΚΟΕ θεωρο ν τι η υγεία αναφέρεται µ νο στην ενεργητικ τητα, στην έλλειψη συµπτωµάτων και στην καλή διατροφή. Η αντίληψη αυτή χαρακτηρίζεται απ τον ερευνητή ως «µονοδιάστατη». Η «δυϊστική» αντίληψη, που αναφέρεται απ άτοµα µε χαµηλ ΚΟΕ, αλλά και απ µερικά άτοµα υψηλ τερου επιπέδου, αντιµετωπίζει την υγεία ως κάτι που έχει δ ο πλευρές, οργανικές και ψυχολογικές, οι οποίες µως δρουν εκ παραλλήλου και ανεξάρτητα η µία της άλλης. Τα άτοµα υψηλο ΚΟΕ υιοθετο ν µια «συ- µπληρωµατική» αντίληψη, που θέλει τα οργανικά και ψυχολογικά συστατικά της υγείας να αλληλεπιδρο ν σε µια µορφή «συµµαχίας». Τέλος υπάρχει και η «πολλαπλή» αντίληψη απ τα άτοµα των υψηλ τερων επιπέδων. Σ µφωνα µε αυτά η υγεία αποτελείται απ πολλαπλά στοιχεία, οργανικά, ψυχολογικά, συναισθηµατικά, κοινωνικά, πνευµατικά, τα οποία αλληλεξαρτώνται: ταν ισορροπο ν, το άτοµο είναι υγιές, ταν δεν ισορροπο ν, ασθενεί. 5

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ 6.2. º ÏÔ Î È ÁÂ ιαχρονικά υπάρχουν σηµαντικές διαφορές και σε λους τους τ πους σον αφορά διάφορες ψεις της υγείας µεταξ ανδρών και γυναικών. Το ε ρηµα τι οι γυναίκες ζουν περισσ τερο, αλλά έχουν υψηλ τερη νοσηρ τητα, είναι σταθερ άσχετα απ τη µεθοδολογία και τον πληθυσµ της έρευνας (van Wijk, Huisman & Kolk, 1999), ακ µα και αν ελεγχθο ν παράγοντες, πως: το ΚΟΕ, η ηλικία, η παρξη τραυµάτων, οι συµπεριφορές πρ ληψης και οι ιατρικές καταστάσεις που είναι ιδιαίτερες του φ λου (δηλαδή, αφορο ν µ νο τους άνδρες ή τις γυναίκες, π.χ., «γυναικολογικά προβλήµατα»). Στις βιοµηχανοποιηµένες χώρες σήµερα οι άνδρες πεθαίνουν νωρίτερα απ τις γυναίκες, αλλά οι γυναίκες δηλώνουν χειρ τερα επίπεδα υγείας (Macintyre & Hunt, 1997). Αυτή τη στιγµή στην Ευρώπη υπολογίζεται τι η διαφορά στο µέσο ρο ηλικίας είναι πάνω απ 5 έτη, ενώ στις αρχές του 20ο αιώνα ήταν περίπου 4 έτη. Υπολογίζεται, επίσης, τι και στις αναπτυσσ µενες χώρες οι γυναίκες ζουν περισσ τερο (WHO, 1989). Απ την άλλη πλευρά οι γυναίκες επισκέπτονται συχν τερα ιατρο ς, απουσιάζουν συχν τερα απ τη δουλειά λ γω ασθενείας και έχουν να επιδείξουν υψηλ τερη χρήση φαρµάκων (Macintyre & Hunt, 1997). Οι αιτιολογικές υποθέσεις που έχουν προσφερθεί για να ερµηνε σουν τις διαφορές µεταξ των δ ο φ λων ως προς τα επίπεδα της υγείας τους, είναι (Green & Pope, 1999 Verbrugge, 1989): (α) η βιολογική υπ θεση, σ µφωνα µε την οποία γενετικοί παράγοντες ευθ νονται για τις παρατηρο µενες διαφορές, (β) οι κοινωνικοί ρ λοι, οι οποίοι εκθέτουν περισσ τερο τις γυναίκες σε κίνδυνο (π.χ., χαµηλ τερο ΚΟΕ, η παρξη πολλαπλών ρ λων, η κοινωνική υποβάθµιση, στρεσογ να γεγον τα και καταστάσεις κ.λπ.), (γ) διαφορές στην ανατροφή και στην κοινωνικοποίηση, αποτέλεσµα των οποίων είναι οι γυναίκες να εστιάζουν την προσοχή τους και να αναφέρουν συχν τερα ή εντον τερα τα συµπτώµατα που παρατηρο ν, να τα αξιολογο ν διαφορετικά, να λαµβάνουν διαφορετικές αποφάσεις για την αντιµετώπισή τους κ.ά., και (δ) η προκατάληψη των ειδικών (ως αντανάκλαση των ευρ τερων κοινωνικών στερεοτ πων), που είναι πιο έτοιµοι να «διαγνώσουν» ασθένεια σε µια γυναίκα ή αναµένουν απ αυτές τέτοια συµπεριφορά. Επίσης έχουν διατυπωθεί θεωρίες για διαφορετική έκθεση των δ ο φ λων σε στρεσογ νες συνθήκες, αλλά και για διαφορετική ευπάθεια στην έκθεση αυτή (Thoits, 1987 Simon, 1998). Στην πραγµατικ τητα εκείνο που υπονοείται είναι τι οι γυναίκες εκτίθενται περισσ τερο στο στρες ή σε εντον τερους παράγοντες, καθώς και τι είναι πιο ευάλωτες. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να έχουµε κατά νου τι τα συµπτώµατα είναι

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ και αυτά αισθητικά φαιν µενα, που εξηγο νται απ γνωστικο ς και αντιληπτικο ς µηχανισµο ς (Pennebaker, 1982). Οι µηχανισµοί αυτοί υφίστανται την επίδραση παραγ ντων, πως: η τάση για χρήση γνωστικών σχηµάτων ασθένειας, η συναισθηµατική διάθεση, η εστίαση στο σώµα και τις αλλαγές που συµβαίνουν σε αυτ, η απ δοση της δυσφορίας σε σωµατικά οργανικά αίτια, τα περιβαλλοντικά ερεθίσµατα. Σε λα αυτά οι γυναίκες φαίνονται να είναι περισσ τερο ευαίσθητες έναντι των ανδρών (Καραδήµας, 200). Κατά συνέπεια έχουν περισσ τερες πιθαν τητες να προσέξουν, να αξιολογήσουν ως σηµαντικά και να δηλώσουν τα αισθητικά αυτά προϊ ντα (τα συµπτώµατα). Παρ λα τα παραπάνω, τα πράγµατα δεν είναι µονοσήµαντα. Για παράδειγµα, υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν τι απ την παλαιολιθική περίοδο ως την βιοµηχανική επανάσταση οι άνδρες ζο σαν περισσ τερο (40 έτη προς 5). Με άλλα λ για, υπάρχουν σηµαντικές ιστορικές και πολιτιστικές διαφορές στην υγεία ως προς το φ λο. Πρέπει να σηµειωθεί επιπλέον τι σ µφωνα µε µια σειρά νεώτερων ερευνών: (α) οι άνδρες πίνουν πολ περισσ τερο και υποφέρουν απ πολ περισσ τερες αναπηρίες και χρ νιες ασθένειες, απ τραυµατισµο ς, αυτοκτονίες, εγκληµατικές πράξεις και ατυχήµατα, (β) οι γυναίκες αναφέρουν υψηλ τερα επίπεδα προσωπικής ανάπτυξης και θετικ τερες κοινωνικές σχέσεις, ενώ δεν σηµειώνονται διαφορές ως προς την υποκει- µενική ευεξία και (γ) οι ιατροί και άλλοι ειδικοί θεωρο ν τις γυναίκες ως ασθενέστερες, αλλά αυτ συµβαίνει περισσ τερο στη βάση αντιλήψεων και χι αντικειµενικών ευρηµάτων (Καραδήµας, 200). Τα παραπάνω δείχνουν τι οι διαφορές µεταξ των δ ο φ λων ως προς την υγεία είναι µια υπ θεση σαφώς περισσ τερο πολ πλοκη απ,τι συχνά θεωρο µε. Σίγουρα απαιτείται µεγαλ τερη ερευνητική και θεωρητική διευκρίνιση της κατάστασης. Έτσι, αν και η υγεία των γυναικών καθίσταται το επίκεντρο συνεχών προσπαθειών απ πολλά συστήµατα υγείας, και η υγεία των ανδρών δεν είναι κάτι που πρέπει να θεωρείται ως δεδοµένο. Εποµένως αντίστοιχες προσπάθειες θα πρέπει να στοχε ουν και προς τη δική τους υγεία... ıóèîfiùëù Î È ÁÂ Μια σειρά δεδοµένων δείχνει τι το επίπεδο υγείας των µειονοτήτων σε µια χώρα είναι γενικώς χαµηλ τερο σε σ γκριση µε την πλειοψηφία του πληθυσµο. Για παράδειγµα, το µοτίβο αυτ έχει συστηµατικά παρατηρηθεί στις ΗΠΑ µεταξ των Αφροαµερικανών και των λευκών κατά τα τελευταία 150 έτη (Krieger, 1987). Παρ µοια ευρήµατα υπάρχουν βέβαια και σε άλλες χώ- 7