ESC POCKET GUIDELINES

Ελληνική Μετάφραση 2009 ES POKET GUIDELINES ommitee for Practice Guidelines To improve the quality of clinical practice and patient care in Europe Πνευμονική Υπέρταση Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και θεραπεία της Πνευμονικής Υπέρτασης For more information www.escardio.org/guidelines

Special thanks to ATELION PHARMAEUTIALS HELLAS SA was not involved in the development of this publication and in no way influenced its content

hairperson Nazzareno Galiè, MD, FRP, FES Institute of ardiology, Bologna University Hospital Via Massarenti, 9 40138 Bologna - Italy Τηλ: +39 051 349858 Φαξ: +39 051 344859 E-mail: nazzareno.galie@unibo.it 1. Marius M. Hoeper, Hannover (Germany) 2. Marc J.. Humbert, lamart (France) 3. Adam Torbicki, Warsaw (Poland) 4. Jean-Luc Vachiery, Brussels (Belgium) 5. Joan Albert Barbera, Barcelona (Spain) 6. Maurice Beghetti, Geneva (Switzerland) 7. Paul orris, Newcastle upon Tyne (UK) 8. Sean Gaine, Dublin (Ireland) 9. Simon Gibbs, London (UK) ES Pocket Guidelines Διάγνωση και Θεραπεία Πνευμονικής Υπέρτασης* Ομάδα Εργασίας για τη διάγνωση και θεραπεία της Πνευμονικής Υπέρτασης της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ES) και της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας (ERS) με την έγκριση της Διεθνούς Εταιρείας Μεταμοσχεύσεων Καρδιάς και Πνευμόνων (ISHLT) και της Ευρωπαϊκής Ένωσης Παιδιατρικής Καρδιολογίας (AEP) Task Force Members: ES Staff: 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Γαλλία 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Γαλλία 3. atherine Despres, Sophia Antipolis, Γαλλία 10. Miguel A. Gomez-Sanchez, Madrid (Spain) 11. Guillaume Jondeau, Paris (France) 12. Walter Klepetko, Vienna (Austria) 13. hristian Opitz, Berlin (Germany) 14. Andrew Peacock, Glasgow (UK) 15. Lewis J. Rubin, La Jolla (a-usa) 16. Michael Zellweger, Basel (Switzerland) 17. Gerald Simonneau, lamart (France) 1

Περιεχόμενα 1. Εισαγωγή... 4 2. Ορισμοί... 5 3. Κλινική κατάταξη πνευμονικής υπέρτασης... 6 4. Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (ομάδα Ι)... 9 4.1 Διάγνωση... 9 4.2 Προσδιορισμός βαρύτητας... 14 4.3 Θεραπεία... 17 4.4 Συγκεκριμένες υποομάδες πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης... 24 5. Πνευμονική φλεβοαποφρακτική νόσος και αιμαγγειωμάτωση... 26 πνευμονικών τριχοειδών (Ομάδα 1) 6. Πνευμονική υπέρταση οφειλόμενη σε νοσήματα των αριστερών... 27 καρδιακών κοιλοτήτων (Ομάδα 2) 7. Πνευμονική υπέρταση οφειλόμενη σε νοσήματα των πνευμόνων... 28 και/ή υποξία (Ομάδα 3) 8. Χρόνια θρομβοεβολική πνευμονική υπέρταση (Ομάδα 4)... 29 9. Κριτήρια χαρακτηρισμού ενός κέντρου ως κέντρο αναφοράς... 30 2

Λίστα Συντμήσεων BAS = Διαφραγματοστομία μεσοκολπικού διαφράγματος με μπαλόνι B = Αναστολείς διαύλων ασβεστίου HD = Συγγενής καρδιοπάθεια TD = Νοσήματα συνδετικού ιστού T = Αξονική τομογραφία ERA = Ανταγωνιστές υποδοχέων ενδοθηλίνης HIV = Ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας PEA = Πνευμονική ενδαρτηρεκτομή PVOD = Πνευμονική φλεβοαποφρακτική νόσος PVR = Πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις PWP = Πίεση ενσφήνωσης πνευμονικής RT = Τυχαιοποιημένες μελέτες RV = Δεξιά κοιλία 6MWT = 6λεπτη δοκιμασία βάδισης TPG = Διαπνευμονική κλίση πίεσης WHO-F = Λειτουργική κλάση κατά την ταξινόμηση του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας ΔΚ = Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός ΚΠ = Καρδιακή παροχή ΙΠΑΥ = Ιδιοπαθής ΠΑΥ ΠΑ = Πνευμονική αρτηρία ΠΑΥ = Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση ΠΑΠ = Πίεση πνευμονικής αρτηρίας ΠΥ = Πνευμονική υπέρταση ΧΑΠ = Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ΧΘΠΥ = Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση 3

1 - Εισαγωγή H πνευμονική υπέρταση (ΠΥ) είναι μια αιμοδυναμική και παθοφυσιολογική κατάσταση που ορίζεται ως η αύξηση της μέσης πνευμονικής αρτηριακής πίεσης 25 mm Hg στην ηρεμία όπως αυτή υπολογίζεται από δεξιό καθετηριασμό (Πίνακας 1). Η ΠΥ μπορεί επίσης να εκτιμηθεί και με τη Doppler ηχωκαρδιογραφία παρόλο που αυτή η μέθοδος μπορεί να δώσει ψευδώς θετικές ή ψευδώς αρνητικές διαγνώσεις (Πίνακας 2). Η ΠΥ μπορεί να υπάρχει σε διάφορες κλινικές καταστάσεις, οι οποίες έχουν κατηγοριοποιηθεί σε 6 κλινικές κατηγορίες με ειδικά χαρακτηριστικά η καθεμία (Πίνακας 3). Δίδεται επίσης ένας διαγνωστικός αλγόριθμος προκειμένου να διευκολύνει την ανίχνευση της ειδικής κλινικής οντότητας στην οποία οφείλεται η ΠΥ και οι διάφοροι τύπου της ΠΑΥ (Εικόνα 1). Η θεραπευτική στρατηγική είναι διαφορετική ανάμεσα στις έξι κατηγορίες. Η ΠΑΥ (Ομάδα 1) είναι η μόνη κλινική οντότητα για την οποία υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία και δίδεται ένας ειδικός θεραπευτικός αλγόριθμος (Εικόνα 2). Ορισμοί για την αξιολόγηση της βαρύτητας του ασθενούς, τους θεραπευτικούς στόχους και τη στρατηγική παρακολούθησης έχουν επίσης συμπεριληφθεί. Επίσης, υπογραμμίζονται τα ειδικά χαρακτηριστικά των διαφόρων τύπων ΠΑΥ συμπεριλαμβανομένων και των Παιδιατρικών ασθενών. Τα ειδικά κλινικά, διαγνωστικά και θεραπευτικά χαρακτηριστικά των ομάδων 2, 3 και 4 αναφέρονται επίσης παρακάτω. 4

2 - Ορισμοί Πίνακας 1: Αιμοδυναμικοί ορισμοί πνευμονικής υπέρτασης με βάση μετρήσεις από το δεξιό καρδιακό καθετηριασμό* Ορισμός Χαρακτηριστικά Κλινική ομάδα+ Πνευμονική Υπέρταση (ΠΥ) Προτριχοειδική ΠΥ Μετατριχοειδική PH Μέση ΠΑΠ 25 mm Hg Μέση ΠΑΠ 25 mm Hg PWP 15 mm Hg Καρδιακή παροχή φυσιολογική ή μειωμένη Μέση ΠΑΠ 25 mm Hg PWP >15 mm Hg Καρδιακή παροχή φυσιολογική ή μειωμένη++ Όλες 1. Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση 3. ΠΥ λόγω πνευμονικών παθήσεων 4. Χρόνια θρομβοεμβολική ΠΥ (ΧΘΠΥ) 5. ΠΥ μέσω αγνώστου ή πολυπαραγοντικού μηχανισμού 2. ΠΥ λόγω παθήσεων αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων Παθητική TPG 12 mm Hg Αντιδραστική TPG >12 mm Hg (δυσανάλογα υψηλή, out of propotion) *Όλες οι τιμές αναφέρονται σε ηρεμία +Σύμφωνα με τον Πίνακα 3 ++Αυξημένη καρδιακή παροχή μπορεί να υπάρχει σε περιπτώσεις υπερκινητικής κυκλοφορίας όπως αναιμία, υπερθυρεοειδισμός, αναστομώσεις μεταξύ συστηματικής και πνευμονικής κυκλοφορίας (μόνο στην πνευμονική κυκλοφορία). PWP=Πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών TPG=Διαπνευμονική κλίση πίεσης (μέση ΠΑΠ - μέση PWP). Ο ορισμός της ΠΥ στην άσκηση ως μέση ΠΑΠ >30 mm Hg όπως μετριέται στο δεξιό καρδιακό καθετηριασμό δεν υποστηρίζεται από τις δημοσιευμένες μελέτες. 5

Πίνακας 2. Αυθαίρετα κριτήρια εκτίμησης της παρουσίας ΠΥ βασισμένη στη μέγιστη ταχύτητα ανεπάρκειας τριγλώχινας και την υπολογιζόμενη με Doppler μέτρηση της συστολικής πίεσης πνευμονικής αρτηρίας στην ηρεμία (θεωρώντας ότι η πίεση στο δεξιό κόλπο είναι φυσιολογική: 5 mm Hg) και σε επιπρόσθετα ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα που υποδεικνύουν πιθανότητα ύπαρξης ΠΥ Ηχωκαρδιογραφική διάγνωση: ΠΥ μη πιθανή Ταχύτητα ανεπάρκειας τριγλώχινας 2,8 m/s ΣΠΠΑ 36 mm Hg, χωρίς παρουσία επιπλέον ηχωκαρδιογραφικών χαρακτηριστικών ενδεικτικά ΠΥ Ηχωκαρδιογραφική διάγνωση: ΠΥ πιθανή Ταχύτητα ανεπάρκειας τριγλώχινας 2,8 m/s ΣΠΠΑ 36 mm Hg, αλλά παρουσία επιπλέον ηχωκαρδιογραφικών χαρακτηριστικών ενδεικτικά ΠΥ Ταχύτητα ανεπάρκειας τριγλώχινας μεταξύ 2,9 και 3,4 m/s, ΣΠΠΑ μεταξύ 37 και 50 mm Hg, με ή χωρίς παρουσία επιπλέον ηχωκαρδιογραφικών χαρακτηριστικών ενδεικτικά ΠΥ Ηχωκαρδιογραφική διάγνωση: ΠΥ πολύ πιθανή Ταχύτητα ανεπάρκειας τριγλώχινας >3,4 m/s, ΣΠΠΑ >50 mm Hg, με ή χωρίς παρουσία επιπλέον ηχωκαρδιογραφικών χαρακτηριστικών ενδεικτικά ΠΥ Η ηχωκαρδιογραφία κατά την κόπωση δεν ενδείκνυται για τη διερεύνηση πνευμονικής υπέρτασης Άλλα ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα που μπορούν να εγείρουν την υποψία ή να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση της ΠΥ περιλαμβάνουν αυξημένη ταχύτητα ανεπάρκειας στην πνευμονική βαλβίδα και μικρό χρόνο επιτάχυνσης της εξώθησης της δεξιάς κοιλίας στην πνευμονική αρτηρία. Αυξημένες διαστάσεις των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων, ανώμαλη διαμόρφωση και κίνηση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, αύξηση του πάχους των τοιχωμάτων της δεξιάς κοιλίας και διάταση του στελέχους της πνευμονικής αρτηρίας είναι επίσης ενδεικτικά ύπαρξης ΠΥ, αλλά εμφανίζονται συνήθως σε πιο προχωρημένα στάδια της νόσου. 3. Κλινική κατάταξη της πνευμονικής υπέρτασης Οι κλινικές καταστάσεις που συνοδεύονται από ΠΥ κατηγοριοποιούνται σε 6 ομάδες με διαφορετικά χαρακτηριστικά ως προς την ανατομία, παθοφυσιολογία, θεραπεία και πρόγνωση (Πίνακας 3). 6

Πίνακας 3. Αναθεωρημένη κλινική Ταξινόμηση της Πνευμονικής υπέρτασης (Dana Point 2008) 1. Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (ΠΑΥ) 1.1 Ιδιοπαθής 1.2 Κληρονομική 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, ενδογλίνη (με ή χωρίς κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία) 1.2.3 Αγνώστου αιτιολογίας 1.3 Φάρμακα και τοξίνες 1.4 Σχετιζόμενες με (APAH) 1.4.1 Νοσήματα συνδετικού ιστού 1.4.2 HIV λοίμωξη 1.4.3 Πυλαία υπέρταση 1.4.4 Συγγενείς καρδιοπάθειες 1.4.5 Σχιστοσωμίαση 1.4.6 Χρόνια αιμολυτική αναιμία 1.5 Εμμένουσα πνευμονική υπέρταση νεογνών 1. Πνευμονική φλεβοαποφρακτική νόσος και/ή αιμαγγειωμάτωση πνευμονικών τριχοειδών 2. Πνευμονική υπέρταση λόγω νοσημάτων αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων 2.1 Συστολική δυσλειτουργία 2.2 Διαστολική δυσλειτουργία 2.3 Βαλβιδοπάθειες 3. Πνευμονική υπέρταση λόγω πνευμονικών νοσημάτων και/ή υποξίας 3.1 Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια 3.2 Διάμεση πνευμονοπάθεια 3.3 Μικτές πνευμονοπάθειες (αποφρακτικού και περιοριστικού χαρακτήρα) 3.4 Διαταραχές ύπνου 3.5 Κυψελιδικός υποαερισμός 3.6 Χρόνια έκθεση σε μεγάλο υψόμετρο 3.7 Διαταραχές ανάπτυξης 4. Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (ΧΘΠΥ) 5. Πνευμονική υπέρταση μέσω αγνώστου ή/και πολυπαραγοντικού μηχανισμού 5.1 Αιματολογικά νοσήματα: Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα, σπληνεκτομή. 5.2 Συστηματικά νοσήματα: Σαρκοείδωση, πνευμονική ιστιοκυττάρωση Langerhans, λεμφαγγειολείομυομάτωση, νευροϊνωμυομάτωση, αγγειίτιδα 5.3 Μεταβολικά νοσήματα: Γλυκογονιάσεις, νόσος Gaucher, νοσήματα θυρεοειδούς 5.4 Άλλα: Απόφραξη από όγκους, ινώδης μεσοθωρακίτιδα, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό αιμοκάθαρση ALK-1=ομοιάζουσα με τον υποδοχέα ακτιβίνης κινάση 1, ΑΡΑΗ=ΠΥ σχετιζόμενη με, BMPR2=Υποδοχέας 2 μορφογενετικής πρωτεΐνης των οστών, ΗΙV=Ανθρώπινος ιός ανοσοανεπάρκειας, ΠΑΥ=Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση. 7

Η κατηγοριοποίηση των συγγενών καρδιακών παθήσεων που προκαλούν ΠΑΥ απαιτούν μια κλινική (Πίνακας 4) και μια ανατομική και παθοφυσιολογική κατηγοριοποίηση (οι οποίες δίνονται στο πλήρες κείμενο των κατευθυντήριων οδηγιών), ούτως ώστε να κατηγοριοποιηθεί καλύτερα ο κάθε ασθενής. Πίνακας 4 Κλινική κατάταξη των συγγενών αναστομώσεων συστηματικής πρός πνευμονική κυκλοφορία που συνδυάζονται με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση A. Σύνδρομο Eisenmenger Συμπεριλαμβάνει όλες τις αναστομώσεις συστηματικής και πνευμονικής κυκλοφορίας οφειλόμενες σε μεγάλα ελλείμματα που οδηγούν σε σοβαρή αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων (PVR) και έχουν ως αποτέλεσμα ανάστροφη (πνευμονική προς συστηματική) ή αμφίδρομη διαφυγή. Συνυπάρχουν κυάνωση, ερυθροκυττάρωση και συμμετοχή πολλών οργάνων. B. ΠΑΥ συνοδευόμενη από αναστομώσεις συστηματικής και πνευμονικής κυκλοφορίας Σε αυτούς τους ασθενείς με μέτρια και μεγάλα ελλείμματα, η αύξηση της PVR είναι ήπια προς μέτρια, υπάρχει μεγάλη διαφυγή της συστηματικής προς την πνευμονική κυκλοφορία και δεν υπάρχει κυάνωση στην ηρεμία. Γ. ΠΑΥ λόγω μικρών* ελλειμμάτων Σε περιπτώσεις με μικρά ελλείμματα (συνήθως ελλείμματα μεσοκοιλιακού διαφράγματος <1 cm και ελλείμματα μεσοκολπικού διαφράγματος διαμέτρου <2 cm όπως υπολογίζεται από το ηχωκαρδιογράφημα) η κλινική εικόνα είναι παρόμοια με της ιδιοπαθούς ΠΑΥ. Δ. ΠΑΥ μετά από διορθωτική καρδιοχειρουργική επέμβαση Στις περιπτώσεις αυτές, η συγγενής καρδιοπάθεια έχει διορθωθεί αλλά η ΠΑΥ εμφανίζεται είτε άμεσα μετά την επέμβαση ή εμφανίζεται αρκετούς μήνες ή χρόνια μετά το χειρουργείο απουσία σημαντικής μετεγχειρητικής υπολειπόμενης βλάβης ή ελλείμματος από την προηγούμενη επέμβαση. *Το μέγεθος αναφέρεται σε ενηλίκους. ΠΑΥ=Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, PVR=Πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις 8

4 - Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (Ομάδα 1) Η ΠΑΥ (Ομάδα 1) είναι μια κλινική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από την παρουσία προτριχοειδικής ΠΥ απουσία άλλων αιτίων προτριχοειδικής ΠΥ, όπως ΠΥ οφειλόμενη σε πνευμονικές παθήσεις, χρόνια θρομβοεμβολική ΠΥ ή άλλες σπάνιες παθήσεις. Η ΠΑΥ περιλαμβάνει διάφορες μορφές που μοιράζονται κοινή κλινική εικόνα και κοινές ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις στο επίπεδο της πνευμονικής μικροκυκλοφορίας. 4.1 Διάγνωση Η ΠΑΥ πρέπει να μπαίνει στη διαφορική διάγνωση δύσπνοιας προσπαθείας, συγκοπής, στηθάγχης και/ή προοδευτικού περιορισμού της ικανότητας για άσκηση, κυρίως σε ασθενείς χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου, συμπτώματα ή σημεία κοινών καρδιαγγειακών ή αναπνευστικών νοσημάτων. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδεται σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου (Πίνακας 5) και/ή καταστάσεις που αναφέρονται στην κατηγορία της ΠΑΥ (Πϊνακας 3). Πίνακας 5. Αναθεωρημένα επίπεδα κινδύνου φαρμάκων και τοξινών που είναι γνωστό ότι προκαλούν ΠΥ ΒΕΒΑΙΟΙ Aminorex Φενφλουραμίνη Δεξφενφλουραμίνη Τοξικά έλαια Benfluorex ΠΙΘΑΝΟΙ Αμφεταμίνες L- τρυπτοφάνη Μεταμφεταμίνες ΠΟΛΥ ΠΙΘΑΝΟΙ Κοκαΐνη Φενυλπροπανολαμίνη St John s Wort Χημειοθεραπευτικοί παράγοντες Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης Περγολίδη ΑΠΙΘΑΝΟΙ Αντισυλληπτικά per os Οιστρογόνα Κάπνισμα 9

Διαγνωστικός αλγόριθμος (Εικόνα 1) Σε ένα ασθενή με πιθανή ΠΥ και συμβατά αποτελέσματα από τον μη επεμβατικό έλεγχο, είναι απαραίτητα: το ιστορικό, τα συμπτώματα, τα κλινικά σημεία, το ΗΚΓ, η ακτινογραφία θώρακος, το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα, οι λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων (συμπεριλαμβανομένης της νυχτερινής οξυμετρίας, αν απαιτείται) και η υψηλής ευκρίνειας T θώρακος προκειμένου να ανιχνευτούν οι ασθενείς με νοσήματα των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων (Ομάδα 2) ή των πνευμόνων (Ομάδα 3). Αν δεν βρεθούν παθολογικά ευρήματα από όλες αυτές τις εξετάσεις ή αν η ΠΥ ομοιάζει να είναι «δυσανάλογα υψηλή» (out of proportion) πρέπει να αναζητούνται σπανιότερες αιτίες ΠΥ. Αν το σπινθηρογράφημα αερισμού/αιματώσεως δείξει πολλαπλά ελλείμματα αιμάτωσης τίθεται η υποψία ΧΘΠΥ (Ομάδα 4). Αν το σπινθηρογράφημα αερισμού/αιματώσεως είναι φυσιολογικό ή αν δείχνει μόνο υποτμηματικά ελλείμματα τίθεται η υποψία ΠΑΥ (Ομάδα 1) ή πιο σπάνιων αιτίων (Ομάδα 5). Η περαιτέρω αντιμετώπιση ανάλογα με την πιθανότητα ύπαρξης ΠΑΥ δίδεται στον Πίνακα 6 συμπεριλαμβανομένου και του δεξιού καθετηριασμού. Επιπλέον συστάσεις για περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις συμπεριλαμβανομένου του δεξιού καθετηριασμού και της δοκιμασίας αγγειοδραστικότητας δίδονται στους Πίνακες 7 & 8. Συμπτώματα/Σημεία/Ιστορικό ενδεικτικά ΠΥ Αναίμακτες εξετάσεις ύποπτες για ΠΥ ΝΑΙ ΟΧΙ Διερεύνηση άλλης αιτίας Κοινά αίτια ΠΥ Παθήσεις αριστερής καρδιάς Πνευμονικές παθήσεις / Ιστορικό, Συμπτώματα, ΗΚΓ, Α/α θώρακος, υποξαιμία (Κατηγορία 3) Σπιρομέτρηση, U/S καρδιάς, T ΝΑΙ - ΠΥ ανάλογη με τη σοβαρότητα Διάγνωση πάθησης κατηγορίας 2 ή 3 ΟΧΙ ΝΑΙ - Δυσανάλογα υψηλή Θεραπεία υπεύθυνης νόσου Scanning αερισμού / αιματώσεως 10

Ελλείμματα αερισμού Άλλα αίτια PVOD PH Πιθανή ΧΘΠΥ ΝΑΙ Πιθανή φλεβοαποφρακτική πνευμονική νόσος Φάρμακα τοξίνες ΟΧΙ Έλεγχος για πιο σπάνια αίτια Δεξιός καθετηριασμός Συγκεκριμένες διαγνωστικές εξετάσεις Ιδιοπαθής / Οικογενής ΠΥ Πυλαιο - πνευμονική ΟΧΙ mpap 25mm HG PWP 15mm HG Κλινικά σημεία HRT, ANA TTE, Ιστορικό Κλινικά, TEE, US, TD Ανίχνευση MR LFT Χρόνια HIV αιμόλυση HIV Συγγενείς καρδιοπάθειες ΝΑΙ Κλινικά, Εργαστηριακές εξετάσεις Σχιστοσωμίαση. Άλλα νοσήματα της ομάδας 5 BMPR2, ALK1, Endoglin (HHT) Family history ALK-1=Ομοιάζουσα με τον υποδοχέα ακτιβίνης κινάση 1, BMPR2=Υποδοχέας 2 μορφογενετικής πρωτεΐνης των οστών, ΑΝΑ=Αντιπυρηνικά αντισώματα, MR=Μαγνητική τομογραφία καρδιάς, TD=Νοσήματα συνδετικού ιστού, Ομάδα=βλ. Πίνακα 3, ΗΙV=Ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, HRT=Υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία, LFT=Δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, mpap=μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας, ΤΤΕ=Διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα, ΤΕΕ=Διοισοφάγειο ηχωκαρδιογράφημα, PVOD=Φλεβοαποφρακτική πνευμονική νόσος, PH=Πνευμονική τριχοειδική αιμαγγειωμάτωση., US=Υπερηχογράφημα. 11

Πίνακας 6. Πιθανότητα διάγνωσης ΠΑΥ και προτεινόμενη θεραπεία ανάλογα με τα ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα, τα συμπτώματα και τις επιπλέον κλινικές ενδείξεις Χαμηλή πιθανότητα ΠΥ Κλάση α Επίπεδο β Ηχωκαρδιογραφική διάγνωση «μη πιθανή ΠΥ» και όχι συμπτώματα. I Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος Ηχωκαρδιογραφική διάγνωση «μη πιθανή ΠΥ», παρουσία I συμπτωμάτων και συνοδών παθήσεων ή παραγόντων κινδύνου για κατηγορία 1 - ΠΑΥ: Απαιτείται ηχωκαρδιογραφική παρακολούθηση Ηχωκαρδιογραφική διάγνωση «μη πιθανή ΠΥ», παρουσία I συμπτωμάτων και απουσία συνοδών καταστάσεων ή παραγόντων κινδύνου για κατηγορία 1 - ΠΑΥ: Απαιτείται Αναζήτηση άλλων αιτιών για τα συμπτώματα Ενδιάμεση πιθανότητα ΠΑΥ Κλάση α Επίπεδο β Ηχωκαρδιογραφική διάγνωση «πιθανή ΠΥ», απουσία συμπτωμάτων I και απουσία συνοδών παθήσεων ή παραγό- ντων κινδύνου για κατηγορία 1 - ΠΑΥ: Απαιτείται ηχωκαρδιογραφική παρακολούθηση Ηχωκαρδιογραφική διάγνωση «πιθανή ΠΥ», παρουσία IIb συμπτωμάτων και συνοδών παθήσεων ή παραγόντων κινδύνου για κατηγορία 1 - ΠΑΥ: Μπορεί να απαιτηθεί ΔΚ Ηχωκαρδιογραφική διάγνωση «πιθανή ΠΥ», παρουσία IIb συμπτωμάτων και απουσία συνοδών παθήσεων ή παραγόντων κινδύνου για κατηγορία 1 - ΠΑΥ: Εναλλακτική διάγνωση και ηχωκαρδιογραφική παρακολούθηση μπορεί να απαιτηθεί. Μπορεί να απαιτηθεί ΔΚ Υψηλή πιθανότητα ΠΥ Κλάση α Επίπεδο β Ηχωκαρδιογραφική διάγνωση «πολύ πιθανή ΠΥ», παρουσία I συμπτωμάτων με ή χωρίς συνοδές παθήσεις ή παρα- γόντες κινδύνου για κατηγορία 1 - ΠΑΥ: Σύσταση για ΔΚ Ηχωκαρδιογραφική διάγνωση «πολύ πιθανή ΠΥ», απουσία συμπτωμάτων με ή χωρίς συνοδές παθήσεις ή παράγοντες κινδύνου για κατηγορία 1 - ΠΑΥ: Πρέπει να διενεργηθεί ΔΚ IIa α: Κλάση συστάσεων, β: Επίπεδο αποδείξεων. ΠΑΥ: Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, ΠΥ: Πνευμονική υπέρταση, ΔΚ: Δεξιός καθετηριασμός 12

Πίνακας 7. Προτεινόμενη διαγνωστική στρατηγική Οδηγία Κλάση α Επίπεδο β Σπινθηρογράφημα αερισμού/αιμάτωσης απαιτείται σε ασθενείς με ανεξήγητη ΠΥ προκειμένου να αποκλειστεί η ΧΘΠΥ Αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό της πνευμονικής αρτηρίας ενδείκνυται στους ασθενείς με ΧΘΠΥ Βιοχημικός, αιματολογικός, ανοσολογικός έλεγχος και έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με ΠΑΥ προκειμένου να αναζητηθεί η συγκεκριμένη υποκείμενη πάθηση Υπερηχογράφημα κοιλίας ενδείκνυται για τον αποκλεισμό πυλαίας υπέρτασης Υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με ΠΥ Πνευμονική αγγειογραφία πρέπει να διενεργείται σε ασθενείς με ΧΘΠΥ Βιοψία πνεύμονα (ανοιχτή ή μέσω θωρακοσκόπησης) δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με ΠΑΥ α: Κλάση συστάσεων, β: Επίπεδο αποδείξεων, ΠΑΥ: Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, ΠΥ: Πνευμονική υπέρταση, ΧΘΠΥ: Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση. Πίνακας 8. Ενδείξεις διενέργειας δεξιού καθετηριασμού (ΔΚ) (Α) και δοκιμασίας αγγειοδραστικότητας (ΔΑ) (Β) Οδηγία Κλάση α Επίπεδο β I I I I IIa IIa III Δεξιός καθετηριασμός (A) ΔΚ ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με ΠΑΥ για επιβεβαίωση της διάγνωσης, εκτίμηση της βαρύτητας και πριν απο την έναρξη ειδικής θεραπείας για ΠΑΥ ΔΚ πρέπει να εκτελείται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της χορηγούμενης ειδικής θεραπείας ΔΚ πρέπει να εκτελείται για επιβεβαίωση της κλινικής επιδείνωσης και ως σημείο αναφοράς για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας της συνδυαστικής και/ή της τροποποίησης θεραπείας I IIa IIa α: Κλάση συστάσεων, β: Επίπεδο αποδείξεων. ΠΑΥ: Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, ΔΚ: Δεξιός καθετηριασμός 13

14 Πίνακας 8. Ενδείξεις διενέργειας δεξιού καθετηριασμού (ΔΚ) (Α) και δοκιμασίας αγγειοδραστικότητας (ΔΑ) (Β) (συνέχεια) Οδηγία Κλάση α Επίπεδο β Δοκιμασία αγγειοδραστικότητας (B) ΔΑ ενδείκνυται σε ασθενείς με ΙΠΑΥ, οικογενή ΠΑΥ και ΠΑΥ λόγω I λήψης ανορεξιογόνων προκειμένου να βρεθούν οι ασθενείς που θα ωφεληθούν από τη θεραπεία με υψηλές δόσεις αναστολέων των διαύλων ασβεστίου Θετική θεωρείται η δοκιμασία όταν υπάρχει μείωση της μέσης ΠΑΠ I 10 mm Hg προκειμένου να φτάσει σε απόλυτη τιμή 40 mm Hg με αύξηση ή σταθερή καρδιακή παροχή ΔΑ πρέπει να εκτελείται σε κέντρα αναφοράς IIa ΔΑ πρέπει να εκτελείται χρησιμοποιώντας μονοξείδιο του αζώτου IIa (NO) ως αγγειοδιασταλτικό ΔΑ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε άλλες μορφές ΠΑΥ IIb ΔΑ μπορεί να εκτελεστεί με χορήγηση iv εποπροστενόλη ή i.v. IIb αδενοσίνη Η χρήση ενός αναστολέα διαύλων ασβεστίου per os ή i.v. δεν ενδείκνυται. III ΔΑ προκειμένου να βρεθούν οι ασθενείς που μπορούν με ασφάλεια III να τους χορηγηθεί αναστολέας διαύλων ασβεστίου δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με ΠΥ που ανήκουν στις κατηγορίες 2,3,4 και 5 α: Κλάση συστάσεων, β: Επίπεδο αποδείξεων. ΠΑΥ: Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, ΔΑ: Δοκιμασία αγγειοδραστικότητας, ΠΥ: Πνευμονική υπέρταση ΙΠΑΥ: Ιδιοπαθής πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, ΠΑΠ: Πνευμονική αρτηριακή πίεση. 4.2 Καθορισμός της βαρύτητας Ο καθορισμός της βαρύτητας σε ασθενείς με ΠΑΥ λαμβάνει χώρα στο διάστημα μεταξύ της διαγνωστικής διερεύνησης και της απόφασης για θεραπεία (Πίνακες 9,10,11,12 και 13). Πίνακας 9: Λειτουργική κατάταξη της πνευμονικής υπέρτασης τροποποιημένο βάσει της λειτουργικής κατάταξης κατά ΝΥΗΑ (WHO 1998) Κλάση I Ασθενείς με ΠΥ αλλά χωρίς περιορισμό στη φυσική δραστηριότητα. Η καθημερινή δραστηριότητα δεν προκαλεί δύσπνοια ή κόπωση, πόνο στο στήθος ή προσυγκοπτικά επεισόδια Κλάση II Ασθενείς με ΠΥ με ελαφρά επηρεασμένη φυσική δραστηριότητα. Ασυμπτωματικοί στην ηρεμία. Η καθημερινή δραστηριότητα προκαλεί δύσπνοια ή κόπωση, πόνο στο στήθος ή προσυγκοπτικά επεισόδια.

Πίνακας 9: Λειτουργική κατάταξη της πνευμονικής υπέρτασης τροποποιημένο βάσει της λειτουργικής κατάταξης κατά ΝΥΗΑ (WHO 1998) (Συνέχεια) Κλάση III Ασθενείς με ΠΥ με έντονα επηρεασμένη φυσική δραστηριότητα. Ασυμπτωματικοί στην ηρεμία. Δραστηριότητα μικρότερη από την καθημερινή προκαλεί δύσπνοια ή κόπωση, πόνο στο στήθος ή προσυγκοπτικά επεισόδια. Κλάση IV Ασθενείς με ΠΥ που δεν μπορούν να κάνουν την παραμικρή φυσική δραστηριότητα χωρίς συμπτώματα. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας. Δύσπνοια και/ή κόπωση μπορεί να είναι παρούσα και στην ηρεμία. Τα συμπτώματα επιδεινώνονται με την παραμικρή φυσική δραστηριότητα. Πίνακας 10. Παράμετροι με τεκμηριωμένη αξία στην αξιολόγηση της βαρύτητας της νόσου, την κλινική σταθερότητα και την πρόγνωση ασθενών με ΠΑΥ. Καλύτερη πρόγνωση Παράμετροι που εκτιμούνται Χειρότερη πρόγνωση Όχι Κλινικές εκδηλώσεις δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας Ναι Αργή Εξέλιξη των συμπτωμάτων Ταχεία Όχι Συγκοπή Ναι Ι, ΙΙ Κατηγορία κατά WHO IV >500 m* 6MWT <300 m VO 2 peak >15 ml/min/kg Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως VO 2 peak <12 ml/min/kg Φυσιολογικά ή σχεδόν φυσιολογικά Μη ύπαρξη περικαρδιακής συλλογής. TAPSE+ >2,0 cm Πίεση δεξιού κόλπου <8 mm Hg και I 2.5 L/min/m 2 Επίπεδα BNP/NT-proBNP πλάσματος Ηχωκαρδιογραφικές μετρήσεις Αιμοδυναμικές μετρήσεις Πολύ αυξημένα Περικαρδιακή συλλογή, TAPSE+ <1,5 cm Πίεση δεξιού κόλπου >15 mm Hg και I 2.0 L/min/m 2 BNP: B νατριουρητικό πεπτίδιο, I: Καρδιακός δείκτης, 6MWT: 6λεπτη δοκιμασία βάδισης, +ΤΑPSE: Εύρος συστολικής κίνησης τριγλωχινικού δακτυλίου. To TAPSE και η περικαρδιακή συλλογή έχουν επιλεγεί λόγω του ότι μπορούν να μετρηθούν στην πλειοψηφία των ασθενών VO 2 peak: Μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου, *Εξαρτάται από την ηλικία 15

Σταθερή και ικανοποιητική Σταθερή αλλά μη ικανοποιητική Ασταθής και επιδεινούμενη Πίνακας 11: Ορισμός της κατάστασης του ασθενούς Ασθενείς σε αυτήν την κατάσταση πληρούν την πλειονότητα των ευρημάτων που περιλαμβάνονται στη στήλη «καλύτερη πρόγνωση» του Πίνακα 10. Πρόκειται για έναν ασθενή που μολονότι παραμένει σταθερός δεν έχει επιτύχει την επιθυμητή κατάσταση. Μερικά από τα ευρήματα που περιλαμβάνονται στην πρώτη στήλη του Πίνακα 10 δεν πληρούνται. Οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται επαναξιολόγηση και πιθανή προσθήκη πρόσθετων ή διαφορετικών θεραπειών μετά την πλήρη αξιολόγησή τους από ειδικά κέντρα. Οι ασθενείς αυτής της κατηγορίας πληρούν τα περισσότερα από τα κριτήρια δυσμενούς πρόγνωσης του Πίνακα 10. Πίνακας 12: Προτεινόμενες εξετάσεις και χρόνος διεξαγωγής τους κατά την παρακολούθηση ασθενών με ΠΑΥ Αρχικά (πριν από την έναρξη θεραπείας) Κάθε 3-6 μήνες* 3-4 μήνες μετά την έναρξη ή την αλλαγή της θεραπείας Επί κλινικής επιδείνωσης Κλινική κατάταξη (WHO), ΗΚΓ 6MWT Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως BNP/NTproBNP Ηχωκαρδιογράφημα Δεξιός καθετηριασμός * Τα μεσοδιαστήματα πρέπει να αυξομειώνονται ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς Συνήθως εκτελείται μία από τις 2 δοκιμασίες Συστήνεται απαραίτητα (Πίνακας 8Α) Πρέπει να διενεργείται (Πίνακας 8Α) BNP: Β νατριουρητικό πεπτίδιο, ΗΚΓ: Ηλεκτροκαρδιογράφημα, 6MWT: Δοκιμασία εξάλεπτης βάδισης 16

Πίνακας 13: Συστάσεις για την εκτίμηση της βαρύτητας και την παρακολούθηση των ασθενών με ΠΑΥ Οδηγία Ενδείκνυται η εκτίμηση της βαρύτητας της ΠΑΥ μετά από κλινική εξέταση, δοκιμασία κόπωσης, βιοχημικές εξετάσεις και ηχωκαρδιογραφικές και αιμοδυναμικές μετρήσεις Ενδείκνυται τακτική παρακολούθηση κάθε 3-6 μήνες ακόμα και σε σταθερούς ασθενείς με ΠΑΥ Θεραπευτική στρατηγική στοχευμένη ενδείκνυται σε ασθενείς με ΠΑΥ 4.3 Θεραπεία Η θεραπεία των ασθενών με ΠΑΥ δεν είναι μόνο η απλή συνταγογράφηση φαρμάκων αλλά χαρακτηρίζεται από μια σύμπλοκη στρατηγική, η οποία περιλαμβάνει προσδιορισμό της βαρύτητας, υποστηρικτικά και γενικά μέτρα, προσδιορισμό της αγγειοδραστικότητας και προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας των διαφόρων φαρμάκων και επεμβατικών μεθόδων. Σε κάθε ένα από αυτά τα στάδια, η εμπειρία του υπεύθυνου για τη θεραπεία ιατρού είναι βασικό συστατικό της επιτυχούς αντιμετώπισης. Πίνακας 14: Συστάσεις για γενικά μέτρα Οδηγία Κλάση α Επίπεδο β Συνιστάται αποφυγή της κύησης σε ασθενείς με ΠΑΥ I Συνιστάται εμβολιασμός των ασθενών με ΠΑΥ κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου Σε ασθενείς με ΠΑΥ και κακή φυσική κατάσταση προγράμματα αποκατάστασης μπορούν να βοηθήσουν Ψυχολογική υποστήριξη είναι υποβοηθητική στους ασθενείς με ΠΑΥ Χορήγηση Ο 2 κατά τις πτήσεις σε ασθενείς με ΠΑΥ κατηγορίας WHO III και IV και σε αυτούς με PaO 2 <60 mm Hg είναι επιθυμητή Επισκληρίδιος αντί για γενική αναισθησία πρέπει, αν είναι εφικτό, να πραγματοποιείται σε ασθενείς με ΠΑΥ Έντονη φυσική δραστηριότητα που οδηγεί σε συμπτώματα δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με ΠΑΥ α: Κλάση συστάσεων, β: Επίπεδο αποδείξεων, ΠΑΥ: Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση I IIa IIa IIa IIa III B 17

Πίνακας 15: Συστάσεις για υποστηρικτική αγωγή Θεραπεία Κλάση α Επίπεδο β Θεραπεία με διουρητικά ενδείκνυται σε ασθενείς με ΠΑΥ και σημεία I ανεπάρκειας ΔΚ και κατακράτηση υγρών Συνεχής χορήγηση O 2 ενδείκνυται σε ασθενείς με ΠΑΥ που η PaO 2 I είναι μόνιμα <8 kpa (60 mm Hg)* Αντιπηκτικά per os πρέπει να χορηγηθούν σε ασθενείς με ΙΠΑΥ, οικογενή IIa ΠΑΥ και ΠΑΥ λόγω λήψης ανορεξιογόνων Αντιπηκτικά per os μπορούν να χορηγηθούν σε ασθενείς με ΑΠΑΥ IIb Διγοξίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ΠΑΥ και κολπικές IIb ταχυαρρυθμίες προκειμένου να μειωθεί η κοιλιακή ανταπόκριση α: Κλάση συστάσεων, β: Επίπεδο αποδείξεων, ΠΑΥ: Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, ΙΠΑΥ: Ιδιοπαθής ΠΑΥ, ΑΠΑΥ: ΠΑΥ σχετιζόμενη με, ΔΚ: Δεξιά κοιλία *Βλ. επίσης συστάσεις για ΠΑΥπου σχετίζεται με συγγενείς καρδιακές επικοινωνίες Ειδική φαρμακευτική θεραπεία Οι διάφορες κατηγορίες φαρμάκων αναφέρονται παρακάτω με αλφαβητική σειρά και τα σκευάσματα επίσης με αλφαβητική σειρά εντός κάθε κατηγορίας. 18

Πίνακας 16: Συστάσεις για την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων, της διαφραγματοστομίας του μεσοκολπικού διαφράγματος με μπαλόνι (BAS) και της μεταμόσχευσης πνευμόνων σε ασθενείς με ΠΑΥ (Κατηγορία 1) σύμφωνα με τη λειτουργική τους κατάταξη κατά WHO (WHO-F) Θεραπευτικά μέτρα Κλάση συστάσεων επίπεδα αποδείξεων WHO-F II WHO-F III WHO-F IV Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου I- * I- * - Ανταγωνιστές υποδοχέων ενδοθηλίνης Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης 5 Προστανοειδή Ambrisentan I-A I-A IIa- Bosentan I-A I-A IIa- Sitaxentan IIa- I-A IIa- Sildenafil I-A I-A IIa- Tadalafil I-B I-B IIa- Beraprost - IIb-B - Epoprostenol (ενδοφλέβια) - I-A I-A Iloprost (εισπνεόμενο) - I-A IIa- Iloprost (ενδοφλέβια) - IIa- IIa- Treprostinil (υποδόρια) - I-B IIa- Treprostinil (ενδοφλέβια) - IIa- IIa- Treprostinil (εισπνεόμενο) - I-B IIa- Συνδυαστική θεραπεία από την αρχή - - IIa- Σταδιακή συνδυαστική θεραπεία IIa- IIa-B IIa-B Διαφραγματοστομία του μεσοκολπικού διαφράγματος με μπαλόνι - I- I- Μεταμόσχευση πνευμόνων - I- I- *Μόνο σε ασθενείς με θετική δοκιμασία οξείας αγγειοδραστικότητας, Ι- για ιδιοπαθή ΠΑΥ, οικογενή ΠΑΥ και ΠΑΥ λόγω λήψης ανορεξιογόνων. ΙΙa- για περιπτώσεις ΠΑΥ σχετιζόμενες με άλλες παθήσεις Υπό έρευνα στην Ευρωπαϊκή Ένωση WHO-F: Λειτουργική κατάταξη κατά WHO 19

Εικόνα 2. Διαγνωστικός αλγόριθμος για ασθενείς με Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (μόνο για ασθενείς της Ομάδας 1) Αποφυγή Aποφυγή εγκυµοσύνης (I-) Εµβολιασµός για γρίπη και πνευµονιόκοκκο (I-) Αποκατάσταση υπό επίβλεψη (IIa-B) Ψυχολογική υποστήριξη (IIa-) Αποφυγή έντονης δραστηριότητας (III-) Γενικά µέτρα και υποστηρικτική θεραπεία Παραποµπή σε ειδικό κέντρο (I-) οκιµασία οξείας αγγειοδραστικότητας I- για ΙΠΑΥ IIb- για AΠΑΥ ιουρητικά (I-) Οξυγόνο (I-) Αντιπηκτικά: ΙΠΑΥ, Οικογενής ΠΑΥ, ΠΑΥ λόγω λήψης ανορεξιογώνων (IIa ) ιγοξίνη (IIb-) ΘΕΤΙΚΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗ Κλάση WHOI-III Αναστολείς ασβεστίου (I-) Επαρκής ανταπόκριση (WHO-F I-II) ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΝ ΕΙΞΗ I-A I-B WHO-F Ambrisentan,Bosentan Sildenafil Tadalafil II ΑΡΧΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ WHO-F III Ambrisentan, Bosentan, Sitaxentan, Sildenafil Epoprostenol i.v., Iloprost inhaled Tadalafil Treprostinil s.c., inhaled IIa- Sitaxentan Iloprost i.v., Treprostinil i.v. Epoprostenol i.v. WHO-F IV Ambrisentan, Bosentan, Sitaxentan, Sildenafil, Tadalafil, Iloprost inhaled, and i.v. Treprostinil s.c., i.v., Inhaled Initial ombination Therapy Συνέχιση αναστολέα ασβεστίου IIb-B Beraprost 20

+ ΜΗ ΕΠΑΡΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ (Table 17) BAS (I-) ή/και µεταµόσχευση πνεύµονα (I-) ΜΗ ΕΠΑΡΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ (Table 17) Συνδυασµός Θεραπείας (IIa-B) ERA Προστανοειδή + PDE-5 I + IIa- για κλάση ΙΙ WHO-F ΑΠΑΥ = ΠΑΥ σχετιζόμενη με άλλο νόσημα, BAS = Διαφραγματοστομία του μεσοκολπικού διαφράγματος με μπαλόνι, B = Αναστολέας ασβεστίου, ERA = Ανταγωνιστής υποδοχέων ενδοθηλίνης, ΙΠΑΥ = Ιδιοπαθής πνευμονική υπέρταση, i.v. = ενδοφλέβια, PDE5 I = Αναστολέας φωσφοδιεστεράσης τύπου 5, ΥΔ = Υποδορίως Ο αλγόριθμος θεραπείας είναι μόνο για τους ασθενείς με ΠΑΥ και δεν ισχύει για τους ασθενείς με άλλες μορφές ΠΥ. Οι ασθενείς με θετική δοκιμασία αγγειοδραστικότητας πρέπει να αντιμετωπίζεται με την μέγιστη ανεκτή δόση αναστολέων ασβεστίου. Η ανταπόκριση στη θεραπεία εκτιμάται μετά από 3 με 4 μήνες. Ασθενείς σε λειτουργική κατάσταση ΙΙ κατά WHO θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ένα ανταγωνιστή υποδοχέων ενδοθηλίνης ή αναστολείς φωσφοδιεστεράσης τύπου 5. Ασθενείς σε κλάση ΙΙΙ κατά WHO θα πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για θεραπεία είτε με ανταγωνιστή υποδοχέων ενδοθηλίνης ή με αναστολείς φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 ή με προστανοειδή. Επειδή δεν υπάρχουν άμεσες συγκρίσεις μεταξύ των διαφόρων θεραπειών δεν υπάρχει τεκμηριωμένη θεραπεία πρώτης γραμμής. Συνεχής i.v. χορήγηση εποπροστενόλης συνιστάται ως θεραπεία πρώτης επιλογής για ασθενείς με ΠΑΥ κλάσης IV κατά WHO. Σε περίπτωση ανεπαρκούς κλινικής ανταπόκρισης, η συνδυαστική θεραπεία θα πρέπει να εξετάζεται. Διαφραγματοστομία του μεσοκολπικού διαφράγματος με μπαλόνι (BAS) ή / και μεταμόσχευση πνεύμονα ενδείκνυνται για ΠΑΥ με ανεπαρκή κλινική ανταπόκριση, παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία, ή εάν δεν είναι διαθέσιμη η φαρμακευτική θεραπεία. 21