Τεύχος 1 ο - Άρθρο 14 o ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Συγγραφέας: Τούλιος Γεώργιος* Ιατρικό Τμήμα Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. * Associate editor, reviewer. Περίληψη: Η προεκλαμψία είναι μία σημαντική αιτία περιγεννητικής και μητρικής θνητότητας και θνησιμότητας που επηρεάζει το 3 με 5% των κυήσεων. Δεδομένου ότι η μέχρι σήμερα αντιμετώπιση της προεκλαμψίας είναι συμπτωματική, οι έρευνες εστιάζουν στις μεθόδους πρόληψης της εν λόγω νόσου. Πολλές έρευνες διεξάγονται σήμερα σχετικά με την πρόληψη της προεκλαμψίας στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης, με αυτές του πρώτου τριμήνου να χρίζουν περαιτέρω διερεύνησης. Η κατά το δυνατόν πρώιμη ανεύρεση των ενδείξεων, που συνυφαίνονται με τους παθογενετικούς μηχανισμούς της νόσου, θεωρείται ότι είναι το «κλειδί» για την έγκαιρη πρόληψη και κατ επέκταση την αποτελεσματική αντιμετώπιση της νόσου. Ο συνδυασμός του προσδιορισμού της ομάδας υψηλού κινδύνου μαζί με μία απεικονιστική ή και εργαστηριακή μέθοδο πρόληψης (screening) φαίνεται να αποτελεί το στόχο των ερευνητικών προσπαθειών, κάτι που θα μας απασχολήσει στο παρόν άρθρο. 1. Εισαγωγή. Η προεκλαμψία είναι μια πολυοργανική πάθηση που χαρακτηρίζεται από αρτηριακή υπέρταση και πρωτεϊνουρία κατά τη διάρκεια της κυήσεως. Προκαλεί σοβαρά προβλήματα στο έμβρυο και τη μητέρα, ενώ η αιτιολογία της αν και άγνωστη φαίνεται να σχετίζεται με
ανεπαρκή διήθηση της τροφοβλάστης στη μήτρα η οποία προκαλεί στένωση και βλάβη του ενδοθηλίου. Η αιτία αυτής της κατάστασης παραμένει άγνωστη [1, 2]. Βέβαια, φαίνεται να υπάρχουν νέα δεδομένα [3]. 2. Ορισμοί κριτήρια προεκλαμψίας, χρόνιας υπέρτασης και υπέρτασης της κυήσεως. Η υπέρταση της κύησης χαρακτηρίζεται από διαστολική πίεση 90mmHg σε 2 μετρήσεις με 4 ώρες διαφορά η κάθε μια, η οποία αναπτύσσεται μετά την 20 η εβδομάδα της κύησης σε νορμοτασικές γυναίκες χωρίς σημαντική πρωτεϊνουρία. Η προεκλαμψία χαρακτηρίζεται από αρτηριακή υπέρταση (Συστολική>90mmHg και Διαστολική>140mmHg) και λευκωματουρία (>300mg/24h) ή 2 μετρήσεις σε stick ούρων όταν δεν υπάρχει σημαντικό δείγμα ούρων ή 24ωρη συλλογή ούρων. Στη χρόνια αρτηριακή υπέρταση, η αρτηριακή υπέρταση προϋπάρχει της κύησης. Η πρωτεϊνουρία μπορεί να εμφανιστεί και σε χρόνια αρτηριακή υπέρταση [4]. 2.1 Αιτιολογία προεκλαμψίας. Η προεκλαμψία εμφανίζεται με δύο μορφές, τη βαριά και την ήπια μορφή. Φαίνεται ότι εξελίσσεται σε δύο στάδια: προκλινικό και κλινικό.(εικόνα).το προκλινικό στάδιο χαρακτηρίζεται από φτωχή πλακουντοποίηση, ενώ στο δεύτερο στάδιο παρατηρείται ένας συνεχώς υποξικός πλακούντας που προκαλεί τα συμπτώματα της νόσου. Στη βαριά μορφή το έμβρυο μπορεί να εμφανίζει προβλήματα διατροφικής και αναπνευστικής δυσχέρειας, ασφυξία ή και ενδομήτριο θάνατο. Ενώ η έγκυος παρουσιάζει και άλλα προβλήματα, όπως ηπατικά, κ.α., πέρα από την αρτηριακή υπέρταση και τη λευκωματουρία(2 η εικόνα) [3]. Σύμφωνα με το μοντέλο των δύο σταδίων, ο πλακούντας παράγει διάφορους παράγοντες (1 η εικόνα).
1 η Εικόνα: Φτωχή πλακουντοποίηση και προεκλαμψία. Φυσιολογική πλακουντοποίηση (Α) και φτωχή πλακουντοποίηση (Β) στις 15 ως 16 εβδομάδες κύησης. Ο πλακούντας εισέρχεται στο μητρικό φθαρτό διεισδώντας σε λάχνες Στη φυσιολογική πλακουντοποίηση η κυτταροτροφοβλάστη (μπλε) διασχίζει αυτές πλακουντιακές γέφυρες και διεισδύει στο φθαρτό και τις παρακείμενες σπειροειδείς αρτηρίες. Διεισδύουν στα τοιχώματα των αρτηριών και αντικαθιστούν μέρος του μητρικού ενδοθηλίου (κίτρινο), και ξεκινά η δημιουργία των αγγείων. Στο φθαρτό υπάρχουν πολλά NK κύτταρα (κόκκινο) και μερικά μακροφάγα (μωβ). Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη, αυτά τα κύτταρα ωθούν μια βαθιά διείσδυση της κυτταροτροφοβλάστης στο μυομήτριο (Α) και προωθούν σημαντική ανακατασκευή σπειροειδών αρτηριών. Στο προκλινικό στάδιο της προεκλαμψίας, η διείσδυση δε μπορεί να συμβεί (Β) με αρτηριακή ανακατασκευή. (C) Τα δύο στάδια στην ανάπτυξη της προεκλαμψίας [3]. Είναι συχνό να μη μπορεί να εξηγηθεί η προεκλαμψία με διάφορους μηχανισμούς, όπως αγγειακές διαταραχές (σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία, θρομβοφιλία) [5]. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες: Βιολογική θεωρία: α) David Haig: Γενετική προσέγγιση της προεκλαμψίας (Robillard and Hulsey, 1994b; Robillard et al., 1999; Dekker and Sukcharoen, 2004). και β) η έκθεση του σπέρματος [5]. Θεωρείται ότι το σπέρμα προκαλεί ανοσιακή αντίδραση όταν εγχέεται στο γενετικό σύστημα της γυναίκας και προκαλείται η προεκλαμψία [6]. Θεωρία αναπαραγωγής του ανθρώπινου είδους: Τα τελευταία χρόνια υπάρχει οικογενειακός προγραμματισμός και έχουν αλλάξει τα δεδομένα για τον αριθμό των
γεννήσεων, εκτρώσεων ή/και αριθμού συντρόφων ή συχνότητας της συνουσίας. Αυτό, ίσως, θα μπορούσε να οδηγήσει με κάποιο μηχανισμό στην εμφάνιση της προεκλαμψίας στις πρώτες εγκυμοσύνες των γυναικών [5]. Υπόθεση των υπολειμμάτων του πλακούντα: αυτή η υπόθεση χαρακτηρίζεται από αύξηση του εμβρυικού DNA και κυτοκερατίνη στο μητρικό αίμα προεκλαμπτικής γυναίκας (16-18 εβδομάδων), λόγω της απομάκρυνσης τμημάτων των λαχνών από τη συγκυτιοτροφοβλάστη [6]. 2 η Εικόνα: Στη διπλανή εικόνα μπορούμε να δούμε τα προβλήματα που μπορεί να προκαλέσει η προεκλαμψία στην έγκυο. Πηγή: http://www.westmeadanaesthesia.o rg/meetings/preeclampsia/preeclam psia.htm Φαίνεται ότι η αιτιολογία της προεκλαμψίας είναι πολυπαραγοντική και ότι έχει σχέση με την ηλικία της γυναίκας (όσο μεγαλύτερη η ηλικία, τόσο περισσότερες οι πιθανότητες προεκλαμψίας) [5]. Προδιαθεσικοί παράγοντες: Οι προδιαθεσικοί παράγοντες της προεκλαμψίας φαίνεται από έρευνες να είναι η ηλικία της μητέρας, ο δείκτης μάζας σώματος, η λευκή φυλή και το οικογενειακό και ατομικό ιστορικό προεκλαμψίας. Είναι πιθανό να υπάρχουν πολλές διαφορές ανάλογα τη φυλή της ασθενούς, οπότε και απαιτείται περισσότερη διερεύνηση
πάνω στο θέμα [4]. Ακόμη, οι πολυμορφισμοί στην ενδοθηλιακή ΝΟ συνθάση (enos) είναι ένας παράγοντας κινδύνου της προεκλαμψίας. H enos παίζει σημαντικό ρόλο στη δημιουργία του αγγειόσπασμου στην προεκλαμψία και είναι υπεύθυνη για την αιμοδυναμική κατάσταση της εγκύου στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Η προεκλαμψία αναπτύσσεται συχνότερα σε ομόζυγες γυναίκες με το αλλήλιο Asp298 του γονιδίου της enos από ετερόζυγες για το ίδιο αλλήλιο ή από φορείς του αλληλίου Glu298 του enos [7]. Το γονίδιο που κωδικοποιεί το e- NOS βρίσκεται στο χρωμόσωμα 7q35 ως 36, και παρουσιάζει αυτές τις μεταλλάξεις πολύ συχνά, ειδικά στη προεκλαμψία, που οδηγεί στην εντύπωση της προεκλαμψίας ως ένα κληρονομούμενο νόσημα [8]. 2.2 Παθοφυσιολογία προεκλαμψίας. Η διαδικασία της φυσιολογικής μετατροπής των σπειροειδών αρτηριών εξαρτάται από τη διείσδυση των ενδιάμεσων και των σπειροειδών αρτηριών της μήτρας από τη τροφοβλάστη, ούτως ώστε να δημιουργηθούν υψηλής ροής χαμηλής αντίστασης αγγεία. Στη προεκλαμψία παρατηρείται ανεπάρκεια των τροφοβλαστικών κυττάρων, το οποίο μπορεί να επηρεάσει τη δημιουργία των αγγείων που απαιτείται για τη μεταφορά επαρκούς όγκου μητρικού αίματος στο πλακούντα [9]. Αυτό οδηγεί σε πλακουντιακή ισχαιμία και κατ επέκταση καταστρέφονται τα ενδοθηλιακά κύτταρα, το οποίο προκαλεί αγγειόσπασμο και καταστροφή αιμοπεταλίων. Κατά την εγκυμοσύνη υπάρχει αυξημένη ευαισθησία στο σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης, που προκαλεί τον διάχυτο αγγειόσπασμο και αυξημένες αγγειακές αντιστάσεις. Η μητροπλακουντιακή ισχαιμία που δημιουργείται προκαλεί αυξημένες αγγειακές αντιστάσεις, λόγω μείωσης της διαμέτρου των αγγείων στο μυομήτριο ή δυσλειτουργίας ενδοθηλίου αγγείων (αύξηση παραγωγής αγγειοσυσπαστικών ουσιών, μείωση παραγωγής αγγειοδιαστολικών ουσιών ή καταστροφή αιμοπεταλίων). Οι αυξημένες
αγγειακές αντιστάσεις προκαλούν μείωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος που προκαλεί υποξία ιστών και τελικά προεκλαμψία [10]. Είναι σημαντικό να αναφέρουμε ότι η λειτουργία της καρδιάς της μητέρας σε περιπτώσεις κυήσεων με IUGR και με φυσιολογική αρτηριακή πίεση, καθώς και σε περιπτώσεις προεκλαμπτικών IUGR παρουσιάζει ομοιότητες, ως αναφορά τις αλλαγές που παρατηρούνται στη αριστερή κοιλιακή συστολική λειτουργία, αν και παρατηρείται μεγαλύτερη ελάττωση της διαστολικής λειτουργίας στη δεύτερη περίπτωση [11]. Από τη μία, η εμφάνιση καρδιαγγειακών προβλημάτων σε γυναίκες που εμφάνισαν προεκλαμψία είναι συχνή, και από την άλλη φαίνεται ότι τα καρδιοαγγειακά προβλήματα αποτελούν παράγοντα κινδύνου της προεκλαμψίας [10]. 3. Προληπτικός έλεγχος προεκλαμψίας. Ο ρόλος του ιατρικού ιστορικού και της αρτηριακής πίεσης στη προεκλαμψία είναι ένα σημαντικό κο μάτι για τη πρόληψή της, χωρίς όμως να σημαίνει ότι μπορεί να αποτελέσει τη καταλληλότερη μέθοδο. Ο έλεγχος αυτός μπορεί να γίνει στην 11+0 ως τη 13+6 εβδομάδα της κύησης, καθώς η έγκυος επισκέπτεται για πρώτη φορά τον μαιευτήρα ιατρό και πραγματοποιούνται οι πρώτες εξετάσεις της, όπως έλεγχος αυχενικής διαφάνειας, εξετάσεις αίματος (βιοχημικός, ανοσολογικός, β-χοριακή γοναδοτροφίνη, PAPP-A, κ.α.) κ.α. Η πιθανότητα να αναπτυχθεί προεκλαμψία αυξάνεται ανάλογα με διάφορους παράγοντες του ιατρικού ιστορικού, συμπεριλαμβανομένου της εθνικότητας, της ατοκίας, του μεγάλου δείκτη μάζας σώματος (BMI), καθώς και του προηγούμενου ή οικογενειακού ιστορικού προεκλαμψίας [4]. Ο καλύτερος τρόπος για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης γίνεται με τη χρήση σφυγμομανόμετρου, αν και υπάρχουν διαφωνίες τόσο για την ακρίβεια όσο και για την ασφάλεια της χρήσης του [4].
Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης ελέγχεται κατά την 11 +0 ως 13 +6 εβδομάδα της κύησης στη πρώτη επίσκεψη της γυναίκας στον μαιευτήρα-γυναικολόγο ενώ γίνεται έλεγχος με μέτρηση του PAPP-A και της β-hcg, καθώς και υπερηχογραφικός έλεγχος [4]. Σωστός τρόπος μέτρησης αρτηριακής πίεσης. Η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να μετράται με αυτόματα σφυγμομανόμετρα (3BTO- A2, Microlife), τα οποία είναι ρυθμισμένα σωστά, ενώ η μέτρηση θα πρέπει να γίνεται από ειδικό ιατρό. Κατά την εξέταση, η γυναίκα θα πρέπει να είναι σε καθιστή θέση με τα χέρια στο ύψος της καρδιάς και θα πρέπει να ηρεμήσει για λίγα (5 min) πριν τη μέτρηση και στα 2 χέρια. Ως τελικό αποτέλεσμα χρησιμοποιείται η υψηλότερη μέση τιμή της αρτηριακής πίεσης [4]. Αυτή η μέση τιμή της αρτηριακής πίεσης φαίνεται να είναι η καλύτερη μέτρηση για τη πρόληψη της προεκλαμψίας, και όχι η χρήση της διαστολικής ή της συστολικής ή μίας αύξησης της μόνο [12]. Δείκτης μάζας σώματος και χορήγηση ασπιρίνης στη πρόληψη της προεκλαμψίας. Ο δείκτης μάζας σώματος είναι ένα σημαντικό κομμάτι του προληπτικού ελέγχου της προεκλαμψίας, καθώς είναι χαμηλού κόστους, μη-επεμβατικός και πολύ εύκολος στη χρήση. Αν και έχει αρκετά θετικά στη χρήση του δεν αποτελεί ένα ικανοποιητικό, από μόνο του, έλεγχο για τη πρόληψη της προεκλαμψίας. Φαίνεται, όμως, ότι με τη χορήγηση της ασπιρίνης τα ποσοστά επιτυχούς πρόληψής της αυξάνονται. Η ασπιρίνη είναι ένα φάρμακο που μπορεί να χορηγηθεί για να προλάβει την εμφάνιση των συμπτωμάτων της προεκλαμψίας, αν και η επιτυχία του είναι χαμηλή όταν δεν συνδυάζεται με το δείκτη μάζας σώματος [13]. 3.1 Τρόποι προληπτικού ελέγχου προεκλαμψίας - Doppler μητριαίων αγγείων. Έρευνες έχουν δείξει ότι ένας καλός τρόπος για τη πρόληψη της προεκλαμψίας σε πρώιμα στάδια, δηλαδή στο πρώτο ή/και στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης είναι το Doppler των μητριαίων αγγείων. Η εξέταση μπορεί να γίνει την 11 +0 ως την 13 +6 εβδομάδα καθώς και
την 21 +0 ως την 24 +6 εβδομάδα της κύησης και μέσω αυτής εκτιμάται η ροή του αίματος στα μητριαία αγγεία και οποιαδήποτε αλλαγή παρατηρηθεί. Στις περιπτώσεις κυήσεων με αρχόμενη προεκλαμψία παρατηρείται λιγότερο απότομη μείωση στη ροή των μητριαίων αγγείων, σε σύγκριση με τις εγκυμοσύνες με φυσιολογική πορεία [14]. Οι συσκευές Doppler υπερηχογράφημα, που έχουν χρησιμοποιηθεί, έχουν φτωχά χαρακτηριστικά πρόληψης της προεκλαμψίας και είναι περισσότερο ακριβείς στις μετρήσεις τους στο δεύτερο από ότι στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Η θετική προγνωστική αξία αυτής της μεθόδου είναι καλή και κατά πολύ υψηλότερη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου [15, 16]. Όταν σε μια περίπτωση προεκλαμψίας απαιτηθεί πρόωρος τοκετός, τότε οι πιθανότητες για τη γέννηση ενός μικρού για την ηλικία κύησης νεογνού (SGA) είναι μεγαλύτερες σε σύγκριση με περιπτώσεις ηπιότερης προεκλαμψίας όπου ο τοκετός θα γίνει κανονικά. Το υπερηχογράφημα Doppler των μητριαίων αγγείων φαίνεται να είναι αποδοτικότερο στην πρόληψη της προεκλαμψίας στη πρώτη περίπτωση [17]. Η καταλληλότερη μέθοδος για τη πρόληψη της προεκλαμψίας είναι η εκτίμηση της ροής του αίματος στα μητριαία αγγεία σε συνδυασμό με άλλες εξετάσεις. Όπως έχει ήδη αναφερθεί ο ανώμαλος πλακούντας, λόγω του ανεπαρκούς κυκλοφορούντος όγκου αίματος, είναι χαρακτηριστικός της προεκλαμψίας. Αυτό δημιούργησε την ιδέα της νέας μεθόδου στην οποία γίνεται προσπάθεια να μετρηθεί η ταχύτητα της ροής του αίματος των μητριαίων αγγείων. Σε φυσιολογικές γυναίκες, χωρίς εγκυμοσύνη ή στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, παρατηρείται χαμηλή τελοδιαστολική ταχύτητα και ένα πρώιμο διαστολικό κύμα στη κυματομορφή της ροής αίματος των μητριαίων αγγείων. Επιμονή κάποιων διαστολικών κυμάτων (μετά την 24 η εβδομάδα κύησης) ή ανώμαλη αναλογία ροής/ταχύτητας έχουν συνδεθεί με ανεπαρκή τροφοβλαστική διείσδυση [15]. Η προεκλαμψία προβλέπεται σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς μέσω της εύρεσης ενός
αυξημένου κύματος ροής αίματος στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης στο U/S Doppler μητριαίων αγγείων (3 η εικόνα). Στις ομάδες υψηλού κινδύνου, η προεκλαμψία είναι εύκολο να προληφθεί και στο πρώτο τρίμηνο της κύησης [15]. 3 η Εικόνα: Υπερηχογράφημα Doppler, βλέπετε τη ροή του αίματος των μητριαίων αγγείων και την κυματομορφή στις 24 εβδομάδες της κύησης, σε φυσιολογικό και προεκλαμπτικό. Πηγή: http://www.centrus.com.br/diplomafmf/seriesfmf/doppler/capitulos-html/chapter_05.htm Η μεθοδολογία του Doppler στο πρώτο τρίμηνο της κύησης για τη πρόληψη της προεκλαμψίας παρουσιάζει πολλά θετικά χαρακτηριστικά, όπως το γεγονός ότι είναι μηεπεμβατικό και ανεκτό από τις γυναίκες. Είναι ειδικό, καθώς απαιτείται ειδικός εξοπλισμός και ειδικευμένο ή ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό. Μαζί με αυτό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η χορήγηση του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, που είναι χαμηλού κόστους, εύκολα διαθέσιμο και χαμηλής προληπτικής επίδρασης στην απουσία άλλων επιπλοκών, ή άλλες μέθοδοι [15]. 3.2 Τρόποι προληπτικού ελέγχου προεκλαμψίας Άλλες προσπάθειες. Για τη πρόληψη της προεκλαμψίας χρησιμοποιήθηκαν και άλλες μέθοδοι σε αρκετές έρευνες, που έχουν σχέση με τα μητρικά χαρακτηριστικά, για παράδειγμα η συγκέντρωση της αλβουμίνης των ούρων και η αναλογία της αλβουμίνης/κρεατινίνης (ACR) στην 11 +0 ως 13 +6 εβδομάδα της κύησης. Από τη συγκεκριμένη έρευνα, που έγινε, βρέθηκε ότι η μέση τιμή της
συγκέντρωσης της αλβουμίνης των ούρων και η μέση τιμή του ACR στις περιπτώσεις προεκλαμψίας ήταν υψηλότερη από τις άλλες περιπτώσεις. Παρόλα αυτά, αυτός ο τρόπος δε φαίνεται να είναι τόσο αποδοτικός, ώστε να χρησιμοποιηθεί ως εξέταση μαζικού προληπτικού ελέγχου [18]. Ακόμα, θα μπορούσε να αξιοποιηθεί η μέτρηση ορισμένων παραγόντων της κύησης σε συνδυασμό με τη λειτουργία του μητρικού ενδοθηλίου. Έτσι, κατά την ανάπτυξη της προεκλαμψίας σε γυναίκες με ανώμαλο πλακούντα παρατηρούνται αλλαγές στις μητρικές συγκεντρώσεις του πλακουντιακού αυξητικού παράγοντα (PlGF) και της διαλυτής ενδογλίνης (seng) στον ορό του αίματος. Τελικά, όμως, ούτε αυτός ο τρόπος μπορεί να χρησιμοποιηθεί, γιατί αυτές οι αλλαγές δεν συνδυάζονται άμεσα με τη δυσλειτουργία του μητρικού ενδοθηλίου [19]. Παρόλα αυτά, έχουν γίνει έρευνες με τη μέτρηση του μητρικού πλακουντιακού αυξητικού παράγοντα (PIGF) στον ορό του αίματος στην 11 +0 ως 13 +6 εβδομάδες της κύησης για τη πρόληψη της προεκλαμψίας. Η συμβολή του συνδυασμού των χαρακτηριστικών της μητέρας και το μαιευτικό ιστορικό, ο έλεγχος του PIGF και η ροή του αίματος στα μητριαία αγγεία συνδυαστικά (στο α τρίμηνο της κύησης) είναι σημαντική για τη πρόληψη της πρώιμης και όψιμης προεκλαμψίας [20]. Ένας από τους παράγοντες που χρησιμοποιήθηκαν για τη πρόληψη της προεκλαμψίας είναι και τα χαμηλά επίπεδα της πρωτεΐνης Α του ορού του πλάσματος (PAPP-A) κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης (11-13 εβδομάδα κύησης). Το PAPP-A και η β-hcg μετριούνται κατά τη 11 η -13 η εβδομάδα κύησης. Φαίνεται ότι η μέτρηση της PAPP-A μαζί με τη χρήση της Doppler υπερηχογράφημα μπορεί να βελτιώσει περισσότερο τη πρόληψη και τελικά την αντιμετώπιση της προεκλαμψίας, κυρίως σε περιπτώσεις με φυσιολογικό καρυότυπο [21]. Χρησιμοποιήθηκαν, σε κάποιες έρευνες, οροί αναλυτών, που χρησιμοποιούνται στον
προληπτικό έλεγχο του συνδρόμου Down [22], καθώς και αρκετοί βιολογικοί δείκτες για να εξακριβωθεί αν μπορούν να βοηθήσουν στη πρόληψη της προεκλαμψίας Οι παράγοντες που χρησιμοποιήθηκαν υπήρξαν η ινχιμπίνη Α, AFP, [22] κ.α. και δείκτες, όπως CRP, PGF, activin-a, P-selectin, leptin, TGFB1 και SERPINB2 [23]. Η προγνωστική τους αξία ήταν πολύ χαμηλή όταν χρησιμοποιήθηκαν μόνοι τους. Ίσως να υπάρξει καλύτερο ποσοστό πρόληψης, αν χρησιμοποιηθούν και με άλλες μεθόδους [22]. Πάρα πολλές μέθοδοι πρόληψης της προεκλαμψίας χρησιμοποιήθηκαν τα τελευταία χρόνια από πολλούς ερευνητές, όπως το υπερηχογράφημα Doppler, αντικαρδιολιπινικά αντισώματα, καλικρεΐνη, μετρήσεις εμβρυϊκών και πλακουντιακών πεπτιδίων. Τα περισσότερα από αυτά είχανε χαμηλή προγνωστική αξία και δεν έχουν γίνει πολλές έρευνες, ακόμα, ώστε να υπάρχουν οριστικά συμπεράσματα προς κάποια συγκεκριμένη μέθοδο πρόληψης της προεκλαμψίας [24]. 4. Θεραπείες πρόληψης της προεκλαμψίας. Για τη πρόληψη της προεκλαμψίας έγιναν προσπάθειες και έρευνες προς τη χορήγηση αντιοξειδωτικών ουσιών σε γυναίκες ασθενείς που ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου, αν και απέτυχαν να δείξουν κάποιο θετικό αποτέλεσμα στη μείωση του επιπολασμού της προεκλαμψίας [25]. Πέρα, όμως, από τη χρήση της ασπιρίνης (σε χαμηλή δόση) για την μείωση των αντιθετικών συνεπειών της δυσλειτουργίας των ενδοθηλιακών στην προεκλαμψία υπάρχουν αρκετές πολλά υποσχόμενες θεραπείες, όπως η συνθετάση της Α2-θρομβοξάνης και/ή τους ανταγωνιστές των υποδοχέων της Α2-θρομβοξάνης, σταθερά ανάλογα της προστακυκλίνης, εκλεκτικοί ανταγωνιστές των υποδοχέων της σεροτονίνης2, αγγειοδιασταλτικά, ανταγωνιστές των γλυκοπρωτεϊνών IIb/IIIa, ιρουδίνη και τικλοπιδίνη [26]. Γενικά, η προεκλαμψία θεραπεύεται με τη γέννηση του πλακούντα. Αν και υπάρχουν
ορισμένες περιπτώσεις στις οποίες θα παρουσιαστούν άλλα προβλήματα στο πρώτο 48ωρο μετά το τοκετό, όπως πνευμονικό οίδημα, νεφρική ανεπάρκεια, σύνδρομο HELLP, εκλαμψία μετά τη γέννηση και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Όλες αυτές οι περιπτώσεις θα πρέπει να παρακολουθούνται, με μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, συλλογή ούρων 24ωρου με μέτρηση προσλαμβανόμενων αποβαλλόμενων [27], καθώς και αντιμετώπιση στο νοσοκομείο [6]. Βιβλιογραφία 1. A Khaw, a NA Kametas, a OM Turan, a JEAK Bamfo, a KH Nicolaides. Maternal cardiac function and uterine artery Doppler at 11 14 weeks in the prediction of pre-eclampsia in nulliparous women. BJOG. 2008 Feb;115(3):369-76. 2. Daniels K, Lewin S; The Practice Policy Group. Translating research into maternal health care policy: a qualitative case study of the use of evidence in policies for the treatment of eclampsia and pre-eclampsia in South Africa. Health Res Policy Syst. 2008 Dec 17;6(1):12. 3. Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding preeclampsia. Science. 2005 Jun 10;308(5728):1592-4. 4. Poon LC, Kametas NA, Pandeva I, Valencia C, Nicolaides KH. Mean Arterial Pressure at 11+0 to 13+6 Weeks in the Prediction of Preeclampsia. Hypertension. 2008 Apr;51(4):1027-33. Epub 2008 Feb 7. 5. Robillard PY, Dekker G, Chaouat G, Hulsey TC. Etiology of preeclampsia: maternal vascular predisposition and couple disease--mutual exclusion or complementarity? J Reprod Immunol. 2007 Dec;76(1-2):1-7. Epub 2007 Nov 7. 6. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet. 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):785-99. 7. Endothelial NO Synthase Genotype and Risk of Preeclampsia: A Multicenter case-control study. Serrano NC, Casas JP, Díaz LA, Páez C, Mesa CM, Cifuentes R, Monterrosa A, Bautista A, Hawe E, Hingorani AD, Vallance P, López-Jaramillo P. Hypertension. 2004 Nov;44(5):702-7. Epub 2004 Sep 13. 8. Gomma AH, Elrayess MA, Knight CJ, Hawe E, Fox KM, Humphries SE. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphism (Glu298Asp) and development of pre-eclampsia: a case-control study and a meta-analysis. Eur Heart J. 2002 Dec;23(24):1955-62. 9. Naicker T, Khedun SM, Moodley J, Pijnenborg R. Quantitative analysis of trophoblast invasion in preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Aug;82(8):722-9.
10. Sibai BM. Intergenerational factors: a missing link for preeclampsia, fetal growth restriction, and cardiovascular disease? Hypertension. 2008 Apr;51(4):993-4. Epub 2008 Feb 7. 11. Bamfo JE, Kametas NA, Chambers JB, Nicolaides KH. Maternal cardiac function in normotensive and preeclamptic intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Oct;32(5):682-6. 12. Cnossen JS, Vollebregt KC, de Vrieze N, ter Riet G, Mol BW, Franx A, Khan KS, vam der Post JA. Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1117-20. Epub 2008 May 14. 13. Cnossen JS, Leeflang MM, de Haan EE, Mol BW, van der Post JA, Khan KS, ter Riet G. Accuracy of body mass index in predicting pre-eclampsia: bivariate meta-analysis. BJOG. 2007 Dec;114(12):1477-85. Epub 2007 Sep 27. 14. Plasencia W, Maiz N, Poon L, Yu C, Nicolaides KH. Uterine artery Doppler at 11 + 0 to 13 + 6 weeks and 21 + 0 to 24 + 6 weeks in the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Aug;32(2):138-46. 15. Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Coomarasamy A, Zwinderman AH, Robson SC, Bindels PJ, Kleijnen J, Khan KS. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ. 2008 Mar 11;178(6):701-11. 16. Papageorghiou AT, Campbell S. First trimester screening for preeclampsia. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006 Dec;18(6):594-600. 17. Yu CK, Khouri O, Onwudiwe N, Spiliopoulos Y, Nicolaides KH. Fetal Medicine Foundation Second- Trimester Screening Group. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Mar;31(3):310-3. 18. Poon LC, Kametas N, Bonino S, Vercellotti E, Nicolaides KH. Urine albumin concentration and albumin-tocreatinine ratio at 11(+0) to 13(+6) weeks in the prediction of pre-eclampsia. BJOG. 2008 Jun;115(7):866-73. 19. Savvidou MD, Noori M, Anderson JM, Hingorani AD, Nicolaides KH. Maternal endothelial function and serum concentrations of placental growth factor and soluble endoglin in women with abnormal placentation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Dec;32(7):871-6. 20. Akolekar R, Zaragoza E, Poon LC, Pepes S, Nicolaides KH. Maternal serum placental growth factor at 11 + 0 to 13 + 6 weeks of gestation in the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Nov;32(6):732-9. 21. Spencer K, Cowans NJ, Nicolaides KH. Low levels of maternal serum PAPP-A in the first trimester and the risk of pre-eclampsia. Prenat Diagn. 2008 Jan;28(1):7-10.
22. Morris RK, Cnossen JS, Langejans M, Robson SC, Kleijnen J, Ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Khan KS. Serum screening with Down's syndrome markers to predict pre-eclampsia and small for gestational age: systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2008 Aug 4;8:33. 23. Smets EM, Visser A, Go AT, van Vugt JM, Oudejans CB. Novel biomarkers in preeclampsia. Clin Chim Acta. 2006 Feb;364(1-2):22-32. Epub 2005 Sep 1. 24. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health Organization systematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol. 2004 Dec;104(6):1367-91. 25. Spinnato JA 2nd, Freire S, Pinto E Silva JL, Cunha Rudge MV, Martins-Costa S, Koch MA, Goco N, Santos Cde B, Cecatti JG, Costa R, Ramos JG, Moss N, Sibai BM. Antioxidant therapy to prevent preeclampsia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Dec;110(6):1311-8. 26. Dekker GA, van Geijn HP. Endothelial dysfunction in preeclampsia. Part II: Reducing the adverse consequences of endothelial cell dysfunction in preeclampsia; therapeutic perspectives. J Perinat Med. 1996;24(2):119-39 27. Villar J, Say L, Shennan A, Lindheimer M, Duley L, Conde-Agudelo A, Merialdi M. Methodological and technical issues related to the diagnosis, screening, prevention, and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2004 Jun;85 Suppl 1:S28-41.