ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ Dr Α. Μεντής, Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινικός Μικροβιολόγος ιευθυντής ιαγνωστικού Τμήματος ιευθυντής Εργαστηρίου Ιατρικής Μικροβιολογίας ιευθυντής Εθνικού Εργαστηρίου Αναφοράς Γρίπης Νοτίου Ελλάδος, ιευθυντής Εθνικού Εργαστηρίου Αναφοράς Ερυθράς/Ιλαράς ιευθυντής Εθνικού Εργαστηρίου Αναφοράς Πολιοϊών/Εντεροϊών
Ερμηνεία αποτελεσμάτων εργαστηριακών ιολογικών εξετάσεων Οι διαγνωστικές εξετάσεις βοηθούν τον κλινικό να αναθεωρήσει (αύξηση ή μείωση) την προ-εργαστηριακή πιθανότητα παρουσίας ενός νοσήματος στον ασθενή του
Ερμηνεία αποτελεσμάτων εργαστηριακών ιολογικών εξετάσεων Οι διαγνωστικές εξετάσεις βοηθούν τον κλινικό να αναθεωρήσει (αύξηση ή μείωση) την προ-εργαστηριακή πιθανότητα παρουσίας ενός νοσήματος στον ασθενή του Merck Manual of Diagnosis and Therapy: Οι εργαστηριακές δοκιμές πρέπει να πραγματοποιούνται μόνο εάν τα αποτελέσματά τους επηρεάζουν τις θεραπευτικές αποφάσεις. Σε πολλές περιπτώσεις, ένα θετικό αποτέλεσμα υποδεικνύει απόφαση για θεραπεία, ενώ ένα αρνητικό αποφυγή ή διακοπή θεραπείας
Ερμηνεία αποτελεσμάτων εργαστηριακών ιολογικών εξετάσεων Οι διαγνωστικές εξετάσεις βοηθούν τον κλινικό να αναθεωρήσει (αύξηση ή μείωση) την προ-εργαστηριακή πιθανότητα παρουσίας ενός νοσήματος στον ασθενή του Αιτιολογία εξετάσεως Παράδειγμα Επιβεβαίωση διαγνώσεως σε Π.χ. διάγνωση ιλαράς σε ασθενή με συμπτωματικούς ασθενείς εξάνθημα Merck Manual of Diagnosis and Therapy: Οι εργαστηριακές Εξετάσεις διαλογής (screening) σε Έλεγχος ερυθράς προ της εγκυμοσύνης δοκιμέςασυμπτωματικούς πρέπει ναασθενείς πραγματοποιούνται μόνο εάν τα αποτελέσματά τους επηρεάζουν Προγνωστικές πληροφορίες τις θεραπευτικές CD4+ αποφάσεις. ασθενείς με HIV Σε πολλές περιπτώσεις, Παρακολούθηση έναθεραπείας θετικό αποτέλεσμα CMV, HCV υποδεικνύει απόφαση για θεραπεία, ενώ ένα αρνητικό αποφυγή ή διακοπή θεραπείας Eπιβεβαίωση απουσίας νόσου Έλεγχος CMV στο αμνιακό υγρό
Πηγές χρήσιμες για την ερμηνεία των ιολογικών εξετάσεων Ένθετα μεθόδων Εγχειρίδια Κλινικής Μικροβιολογίας Άρθρα ανασκοπήσεων Εμπειρία ειδικών συναδέλφων Εμπειρία εργαστηριακού ιατρού και του προσωπικού του εργαστηρίου
Εισαγωγή Για την ερμηνεία πρέπει να λαμβάνονται υπ όψιν: To ιστορικό και οι κλινικές πληροφορίες για τον ασθενή Η γνώση της φυσικής εξέλιξης μιας ιώσεως Ο χρόνος δειγματοληψίας Η καταλληλότητα του δείγματος Η καταλληλότητα της μεθόδου Η απόδοση του εργαστηρίου Ιός ερυθράς
Εισαγωγή Για την ερμηνεία πρέπει να λαμβάνονται υπ όψιν: To ιστορικό και οι κλινικές πληροφορίες για τον ασθενή Η γνώση της φυσικής εξέλιξης μιας ιώσεως Ο χρόνος δειγματοληψίας Η καταλληλότητα του δείγματος Η καταλληλότητα της μεθόδου Η απόδοση του εργαστηρίου Ιός ερυθράς
Ενδείξεις ορολογικών εξετάσεων για διάγνωση του αιτίου της ιώσεως εν ενδείκνυνται RSV Adeno Parainfluenza Infuenza Ενδείκνυνται EBV Parvo B19 Iός ερυθράς Ιός ιλαράς HAV HBV HCV
Ερμηνεία ιολογικών εξετάσεων Ορολογικές δοκιμές
Προσδιορισμός IgG και IgM abs σε 2 ορούς με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδων IgG IgM Λοίμωξη
Προσδιορισμός IgG και IgM abs σε 2 ορούς με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδων IgG IgM Λοίμωξη (-) (-) Mη ενεργός
Προσδιορισμός IgG και IgM abs σε 2 ορούς με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδων IgG IgM Λοίμωξη (-) Σταθερός τίτλος (-) (-) Mη ενεργός Mη ενεργός
Προσδιορισμός IgG και IgM abs σε 2 ορούς με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδων IgG IgM Λοίμωξη (-) Σταθερός τίτλος (-) (-) Mη ενεργός Mη ενεργός Ορο-μεταστροφή (+) Eνεργός πρωτοπαθής
Προσδιορισμός IgG και IgM abs σε 2 ορούς με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδων IgG IgM Λοίμωξη (-) Σταθερός τίτλος (-) (-) Mη ενεργός Mη ενεργός Ορο-μεταστροφή (+) Eνεργός πρωτοπαθής Σημαντική (+) ή (-) Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής
Σημαντική αύξηση IgG abs? Σε ορισμένες περιπτώσεις δεν αυξάνονται τα IgG abs παρά την ενεργό λοίμωξη (π.χ. CMV) υσκολίες ερμηνείας ορολογικών εξετάσεων Μικρή αξία σε περιπτώσεις ανοσοκαταστολής, σε πολυμεταγγιζόμενα άτομα και σε υπεργαμασφαιριναιμία Παραμονή IgM αντισωμάτων (Μόνο το 20% των IgM θετικών αποτελεσμάτων επιβεβαιώνεται σε κέντρα αναφοράς) Οι ορολογικές δοκιμές επηρεάζονται: παρουσία ρευματοειδούς παράγοντα, φαινόμενα προζώνης διασταυρούμενες αντιδράσεις λιπαιμικοί ή ικτερικοί οροί
Ερμηνεία ιολογικών εξετάσεων IgG avidity (λειτουργική συνάφεια)
Η λειτουργική συνάφεια αυξάνεται ανάλογα του χρόνου από την έναρξη της λοιμώξεως Avidity index (%) Ημέρες από την έναρξη της λοιμώξεως
Ερμηνεία IgG avidity συγγενείς λοιμώξεις Οι συγγενείς λοιμώξεις προκαλούν βλάβες στο έμβρυο όταν η πρωτοπαθής λοίμωξη συμβεί κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης Σε πρωτοπαθείς λοιμώξεις λίγο πριν τη σύλληψη ή δευτεροπαθείς λοιμώξεις, ο κίνδυνος συγγενών βλαβών είναι μικρός
ιαχωρισμός παλαιάς από πρόσφατη λοίμωξη σε συγγενείς λοιμώξεις Έγκυος, 4ος μήνας κυήσεως με τα ακόλουθα αποτελέσματα ορολογικού ελέγχου για ερυθρά: IgG 258 > 15 IU/mL IgM 1.75 > 1.20 (index) Avidity index 95% > 60% Λοίμωξη προ 6μήνου τουλάχιστον < 50% Πιθανή λοίμωξη εντός τελευταίου 6μήνου Πότε έγινε η πρωτοπαθής λοίμωξη; Προσδιορισμός IgG avidity
ιαχωρισμός παλαιάς από πρόσφατη λοίμωξη σε συγγενείς λοιμώξεις Έγκυος, 4ος μήνας κυήσεως με τα ακόλουθα αποτελέσματα ορολογικού ελέγχου για ερυθρά: IgG 258 > 15 IU/mL IgM 1.75 > 1.20 (index) Avidity index 95% > 60% Λοίμωξη προ 6μήνου τουλάχιστον < 50% Πιθανή λοίμωξη εντός τελευταίου 6μήνου
Σημεία προσοχής στην ερμηνεία IgG avidity Μετά την 21η εβδομάδα κυήσεως, η ευαισθησίατης μεθόδου μειώνεται. Σε μόλυνση εγκύου νωρίς στην εγκυμοσύνη, έχουν ήδη αναπτυχθεί αντισώματα μέτριας ή υψηλής avidity Τα αντισώματα που παράγονται κατά την δευτεροπαθή λοίμωξη έχουν υψηλό avidity index Ta αντισώματα που παράγονται από το νεογνό σε περίπτωση συγγενούς λοιμώξεως «ωριμάζουν» με βραδύτερο ρυθμό Η δοκιμή IgG avidity γίνεται άπαξ
Σημεία προσοχής στην ερμηνεία IgG avidity Μετά την 21η εβδομάδα κυήσεως, η ευαισθησίατης μεθόδου μειώνεται. Σε μόλυνση εγκύου νωρίς στην εγκυμοσύνη, έχουν ήδη αναπτυχθεί αντισώματα μέτριας ή υψηλής avidity Τα αντισώματα που παράγονται κατά την δευτεροπαθή λοίμωξη έχουν υψηλό avidity index Ευαισθησία μεθόδου IgG avidity CMV Ta αντισώματα Εβδομάδα που κυήσεως παράγονται Ευαισθησία από το νεογνό σε περίπτωση συγγενούς λοιμώξεως «ωριμάζουν» με βραδύτερο 16 η 18 ρυθμό η 100 % Η δοκιμή > 20 IgG avidity γίνεται άπαξ 62,5 %
Σημεία προσοχής στην ερμηνεία IgG avidity Μετά την 21η εβδομάδα κυήσεως, η ευαισθησίατης μεθόδου μειώνεται. Σε μόλυνση εγκύου νωρίς στην εγκυμοσύνη, έχουν ήδη αναπτυχθεί αντισώματα μέτριας ή υψηλής avidity Τα αντισώματα που παράγονται κατά την δευτεροπαθή λοίμωξη έχουν υψηλό avidity index Ta αντισώματα που παράγονται από το νεογνό σε περίπτωση συγγενούς λοιμώξεως «ωριμάζουν» με βραδύτερο ρυθμό Η δοκιμή IgG avidity γίνεται άπαξ
Σημεία προσοχής στην ερμηνεία IgG avidity Μετά την 21η εβδομάδα κυήσεως, η ευαισθησίατης μεθόδου μειώνεται. Σε μόλυνση εγκύου νωρίς στην εγκυμοσύνη, έχουν ήδη αναπτυχθεί αντισώματα μέτριας ή υψηλής avidity Τα αντισώματα που παράγονται κατά την δευτεροπαθή λοίμωξη έχουν υψηλό avidity index Ta αντισώματα που παράγονται από το νεογνό σε περίπτωση συγγενούς λοιμώξεως «ωριμάζουν» με βραδύτερο ρυθμό Η δοκιμή IgG avidity γίνεται άπαξ
Σημεία προσοχής στην ερμηνεία IgG avidity Μετά την 21η εβδομάδα κυήσεως, η ευαισθησίατης μεθόδου μειώνεται. Σε μόλυνση εγκύου νωρίς στην εγκυμοσύνη, έχουν ήδη αναπτυχθεί αντισώματα μέτριας ή υψηλής avidity Τα αντισώματα που παράγονται κατά την δευτεροπαθή λοίμωξη έχουν υψηλό avidity index Ta αντισώματα που παράγονται από το νεογνό σε περίπτωση συγγενούς λοιμώξεως «ωριμάζουν» με βραδύτερο ρυθμό Η δοκιμή IgG avidity γίνεται άπαξ
Ερμηνεία ιολογικών εξετάσεων Μοριακές μέθοδοι Προϋποθέσεις για τη σωστή ερμηνεία των μοριακών εξετάσεων Επιμολύνσεις πρόληψη αντιμετώπιση Βελτιστοποίηση μοριακών μεθόδων Επιβεβαίωση / επικύρωση μεθόδων Control που χρησιμοποιούνται
Ερμηνεία αποτελεσμάτων μοριακών μεθόδων Μη ανίχνευση νουκλεϊκού οξέος απουσία του ιού από το κλινικό δείγμα Ανίχνευση του νουκλεϊκού οξέος παρουσία του ιού στον ασθενή
Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (αρνητικό αποτέλεσμα σε παρουσία ιού) Προ-αναλυτικά αίτια μη σωστή λήψη του δείγματος λήψη του δείγματος πολύ νωρίς κατά την εμφάνιση μιας λοίμωξης ή αρκετό χρόνο μετά την έναρξη των συμπτωμάτων μεταφορά του δείγματος σε ακατάλληλες συνθήκες αριθμός των μικροοργανισμών στο κλινικό δείγμα είναι μικρότερος του ορίου ανιχνεύσεως διαφορά (έστω και μικρή) στην νουκλεοτιδική αλληλουχία ενός μικροοργανισμού Αναλυτικά αίτια αποτυχία εκχυλίσεως του νουκλεϊκού οξέος του μικροοργανισμού από το κλινικό δείγμα, παρουσία ανασταλτικών ουσιών μετά την εκχύλιση που παρεμποδίζουν την αντίδραση, χρησιμοποίηση ακατάλληλων αντιδραστηρίων μη σωστή λειτουργία του εξοπλισμού
Ψευδώς θετικό αποτέλεσμα διασταυρούμενη αντίδραση με άλλο μικροοργανισμό επιμόλυνση
υσκολίες ερμηνείας αποτελεσμάτων μοριακών μεθόδων Η ανίχνευση του νουκλεϊκού οξέως ενός μικροοργανισμού δεν σημαίνει αυτόματα ότι είναι παθογόνος (διαφοροποίηση μεταξύ αποικισμού και λοιμώξεως) Λανθάνουσα λοίμωξη (HSV, CMV): Ανίχνευση στο ΕΝΥ ή το αίμα ατόμων χωρίς κλινικά συμπτώματα. Μικροοργανισμός είναι ζωντανός ήόχι. DNA του ιού απλού έρπητα (HSV) στο ΕΝΥ μπορεί να ανιχνεύεται για 2 ή περισσότερες εβδομάδες μετά την έναρξη χορήγησης acyclovir σε ασθενείς με εγκεφαλίτιδα. Γιατολόγοαυτό, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ποιοτική PCR για την παρακολούθηση της θεραπείας.
Επίδραση αγωγής με οσελταμιβίρη στην ανίχνευση ιών εποχιακής γρίπης J INFECT DIS 2009
Ερμηνεία ιολογικών εξετάσεων Ερμηνεία ποσοτικής real time PCR
Ερμηνεία αποτελεσμάτων μοριακών μεθόδων Ποσοτική μέθοδος (π.χ. Real time PCR για CMV, και bdna για προσδιορισμό ιικού φορτίου HCV) Α. Όριο ανίχνευσης: Ο μικρότερος αριθμός αντιγράφων που δύνανται να ανιχνευθούν Ανίχνευση HCV RNA πλάσμα: 135 αντίγραφα/ml ορός: 162 αντίγραφα/ml ποσοτική μέθοδος (3.200 αντίγραφα/ml) Αρνητικό αποτέλεσμα σημαίνει είτε απουσία του μικροοργανισμού από το κλινικό δείγμα που ελέγχεται είτε παρουσία του ποσότητα κάτω από το όριο ανίχνευσης της μεθόδου. Β. Όριο ποσοτικοποιήσεως. Ο μικρότερος αριθμός αντιγράφων που μετρούνται αξιόπιστα. Όριο ποσοτικοποιήσεως HCV RNA Το όριο ανίχνευσης είναι 3.200 αντίγραφα/ml, αλλά το όριο ποσοτικοποιήσεως είναι 7.000 αντίγραφα/ml.
Ερμηνεία ιολογικών εξετάσεων Ταχείες δοκιμές
Evaluation of Rapid Influenza Diagnostic Tests for Detection of Novel Influenza A (H1N1) Virus United States, MMWR, 2009
Θετικό για γρίπη Α Αρνητικό για γρίπη Α ή Β Πιθανοί ιοί: Νέας Γρίπη Η1Ν1v, εν μπορεί να αποκλεισθεί γρίπη (ευαισθησία 40-70%) Εποχιακής Η1Ν1 ή Η3Ν2. Θεραπεία σε όσους ενδείκνυται, παρά το αρνητικό αποτέλεσμα Θεραπεία αν απαιτείται Έλεγχος ανάγκης για: Επιβεβαιωτικές δοκιμές Αντιβιοτική θεραπεία Το αρνητικό αποτέλεσμα να μη χρησιμοποιείται για να στέλνονται συμπτωματικά παιδιά στο σχολείο, ή για αποκλεισμό παρουσίας γρίπης σε ιδρύματα Έλεγχος ανάγκης για: Επιβεβαιωτικές δοκιμές Αντιβιοτική θεραπεία WHO, 10 Aug 2009
Ερμηνεία ιολογικών εξετάσεων Αλγόριθμοι ερμηνείας συνδυασμού ορολογικών και μοριακών εξετάσεων
CDC
Αλγόριθμος συγγενών λοιμώξεων (ορολογικές vs μοριακές)
ISO 15189: 2007. Στελέχωση εργαστηρίου, επίβλεψη και συμβουλευτική... Εργαστηριακοίιατροίμεκατάλληληεκπαίδευση και εμπειρία πρέπει να είναι διαθέσιμοι να παρέχουν συμβουλές για τα ακόλουθα: Ποιότητα και επάρκεια αρχικού κλινικού δείγματος τα οποία μπορεί να έχουν επηρεάσει το αποτέλεσμα Την κλινική σημασία των αποτελεσμάτων Την ερμηνεία και συσχέτιση των εργαστηριακών δεδομένων Την καταλληλότητα των δοκιμών και διαδικασιών σε διάφορες κλινικές καταστάσεις Περαιτέρω εξετάσεις και διαδικασίες
Ερμηνεία ιολογικών εξετάσεων Γραπτή απάντηση αποτελεσμάτων
Results reporting ISO 15189: 2007 Στη γραπτή αναφορά των αποτελεσμάτων θα πρέπει να περιλαμβάνονται μεταξύ άλλων: j. Σχόλια και ερμηνεία των αποτελεσμάτων k. Άλλα σχόλια (αποτελέσματα/ερμηνείες από εργαστήρια αναφοράς κλπ).