Αυτόματο αιμάτωμα θήκης ορθού κοιλιακού μυός σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. Εμπειρία ενός κέντρου

Ελληνική Νεφρολογία 2012; 24 (4): 261-266 Ενδιαφέρουσα περίπτωση Αυτόματο αιμάτωμα θήκης ορθού κοιλιακού μυός σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. Εμπειρία ενός κέντρου Π. Γιαμαλής Α. Τσιαντούλας Ε. Λιάκου Μ. Στάγκου Χ. Δημητριάδης Μ. Σπαρτάλης Α. Παπαγιάννη Γ. Ευστρατιάδης Δ. Μέμμος Περίληψη Το αυτόματο αιμάτωμα θήκης ορθού κοιλιακού μυός (ΑOΚ) είναι μία σπάνια πλην όμως επικίνδυνη κατάσταση οφειλόμενη σε ρήξη των επιγαστρικών αγγείων. Oι αναφορές σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο είναι ελάχιστες και σχετίζονται με την τοποθέτηση περιτοναϊκού καθετήρα για περιτοναϊκή κάθαρση, μηριαίου καθετήρα αιμοκάθαρσης ή με χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Παρουσιάζεται ως οξύ κοιλιακό άλγος, επώδυνη ψηλαφητή μάζα άνωθεν του ορθού κοιλιακού μυός και σε πιο σοβαρές περιπτώσεις σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας. Περιγράφονται έξι περιστατικά σοβαρού ΑΟΚ σε ασθενείς με νεφρική νόσο και συζητούνται οι προδιαθεσικοί παράγοντες, τα διαγνωστικά προβλήματα, η σημασία της πρόγνωσης και οι θεραπευτικές επιλογές. Λέξεις κλειδιά: αγγειο πάθεια, αντιπηκτική αγωγή, αυτόματο αιμάτωμα ορθού κοιλιακού μυός. Εισαγωγή Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο», Θεσσαλονίκη Το αιμάτωμα στη θήκη του ορθού κοιλιακού μυός (ΑOΚ) αποτελεί σπάνια κλινική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από κοιλιακό άλγος και εμφάνιση ψηλαφητής κοιλιακής μάζας και αποδίδεται σε ρήξη των κάτω επιγαστρικών αγγείων 1. Η συχνότητά της στο γενικό πληθυσμό υπολογίζεται σε 1,2-1,5 νέες περιπτώσεις ανά έτος 2. Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια οι αναφορές είναι ελάχιστες και σχετίζονται με την τοποθέτηση περιτοναϊκού καθετήρα για περιτοναϊκή κάθαρση 3,4, μηριαίου φλεβικού καθετήρα αιμοκάθαρσης 5 ή τη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής 6. Η πάθηση μπορεί να υποδυθεί διάφορες ενδοκοιλιακές χειρουργικές καταστάσεις, οδηγώντας σε λανθασμένη κλινική διάγνωση και διερευνητική λαπαροτομία σε περισσότερο από το 10% των περιπτώσεων 2. Περιγράφονται έξι περιπτώσεις σοβαρού ΑOΚ, σε ασθενείς του Κέντρου μας, από τις οποίες οι δύο αφορούν ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) 2 ου και 4 ου σταδίου, δύο ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, μία ασθενή υπό χρόνια αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό και μία ασθενή με νεφρωσικό σύνδρομο και φυ-

Π. Γιαμαλησ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 24, 2012 Πίνακας 1. Κύρια κλινικά χαρακτηριστικά και εργαστηριακά ευρήματα των ασθενών κατά την εισαγωγή τους στο Νοσοκομείο Αα Φύλο ΣΔ ΑΚ ΑΥ ΑΠ Hb Αιμοπετάλια Oυρία Κρεατινίνη INR ( 100/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) 1 + + + ΚΗ 9,5 178 138 2,2 0,9 2 + + ΑΝΤ 11,2 254 145 7,8 0,8 +ΗΧΜΒ 3 + + ΑΝΤ 9,7 179 127 1,8 1,2 +ΗΧΜΒ 4 + + ΚΗ 11,8 358 200 7,2 0,8 5 ΗΧΜΒ 12,1 174 84 1,0 2.1 6 + + ΗΧΜΒ 8,8 648 410 17 1,3 Συντμήσεις: ΧΝΝ: χρόνια νεφρική νόσος, ΣΔ: σακχαρώδης διαβήτης, ΑΚ: αιμοκάθαρση, ΑΥ: αρτηριακή υπέρταση, ΑΠ: αντιπηξία, ΚΗ: κλασική ηπαρίνη, ΑΝΤ: αντιαιμοπεταλιακά, ΗΧΜΒ: ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σιολογική νεφρική λειτουργία. Τα κύρια χαρακτηριστικά κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα των ασθενών κατά την εισαγωγή τους στην Κλινική μας φαίνονται στον πίνακα 1. Περίπτωση 1η Γυναίκα 70 ετών με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και σακχαρώδους διαβήτη, εισήχθη προς διερεύνηση πρόσφατα διαγνωσμένου νεφρωσικού συνδρόμου. Το λεύκωμα ούρων 24ωρου ήταν 4,5 g και ανιχνεύθηκαν θετικά αντιπυρηνικά (1/1280) και anti ds-dna (207IU/mL) αντισώματα. Η βιοψία νεφρού έδειξε νεφρίτιδα του λύκου τάξης IV και η ασθενής αντιμετωπίστηκε αρχικά με ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης ενδοφλεβίως (συνολική δόση 3 g) και στη συνέχεια ενδοφλέβια χορήγηση 50mg/ημέρα πρεδνιζολόνης και κυκλοφωσφαμίδη από του στόματος. Η ασθενής δεν απάντησε στη θεραπεία, η νεφρική της λειτουργία επιδεινώθηκε και εντάχθηκε σε εξωνεφρική αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό, για την οποία ελάμβανε κλασική ηπαρίνη. Την 7 η ημέρα νοσηλείας παρουσίασε κοιλιακό άλγος με συνοδό επώδυνη ψηλαφητή μάζα στην δεξιά κοιλιακή χώρα και παράλληλη πτώση της τιμής αιμοσφαιρίνης από 9,5 g/dl σε 5,8 g/dl. O αριθμός των αιμοπεταλίων και ο πηκτικός μηχανισμός ήταν φυσιολογικοί. Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία κοιλίας ανέδειξαν εκτεταμένο αιμάτωμα στη θήκη του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός και οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα στην ελάσσονα πύελο. Διενεργήθηκε επείγουσα λαπαροτομία που αποκάλυψε ρήξη του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός, και μεγάλο αιμάτωμα στη θήκη του καθώς και την ύπαρξη μεγάλου αιματώματος στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Δεν βρέθηκε φανερή βλάβη ή ενεργός αιμορραγία στην κατώτερη επιγαστρική αρτηρία, ούτε ενδείξεις αγγειίτιδας σε δείγμα από την επιγαστρική αρτηρία που ελήφθη διεγχειρητικά. Παρατηρήθηκε όμως διάχυτη απώλεια αίματος στην περιοχή της δεξιάς κατώτερης επιγαστρικής φλέβας, οπότε η αρτηρία και η φλέβα απολινώθηκαν και το αιμάτωμα παροχετεύτηκε. Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν χωρίς επιπλοκές, και οι παροχετεύσεις αφαιρέθηκαν την 20 η μετεγχειρητική ημέρα. Στους δυο επόμενους μήνες η ασθενής παρουσίασε δυο προσθετά επεισόδια αιμορραγίας και στις δυο θήκες του ορθού κοιλιακού μυός που απαίτησαν τη διενέργεια και δεύτερης λαπαροτομίας. Η ασθενής απεβίωσε, λόγω ενδοκοιλιακής σήψης, τρεις μήνες μετά την εισαγωγή της, παρά τη χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών. Περίπτωση 2η Άνδρας 65 ετών, υπό χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση, εισήχθη στην Κλινική μας λόγω αιφνίδιου άλγους στο αριστερό κατώτερο κοιλιακό τοίχωμα από 12ωρου, χωρίς να έχει προηγηθεί κάκωση. O ασθενής ήταν βαρύς καπνιστής με ιστορικό χρόνιας βρογχίτιδας, στεφανιαίας νόσου, και αρτηριακής υπέρτασης, και λάμβανε θεραπεία με τικλοπιδίνη. Μια εβδομάδα πρίν από την εισαγωγή του παρουσίασε λοίμωξη αναπνευστικού με έντονο βήχα. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε επώδυνη ψηλαφητή μάζα πάνω από το ανώτερο ήμισυ της αριστερής κοιλιακής χώρας. O ασθενής ήταν αιμο- 262

Ελληνική Νεφρολογία, 24, 2012 αυτoματo αιματωμα Θηκησ oρθoυ κoιλιακoυ μυoσ σε νεφρoπαθεισ δυναμικά σταθερός, και δεν παρουσίασε σημαντική μεταβολή στον αιματοκρίτη, ούτε σημαντικές αλλαγές στις εργαστηριακές εξετάσεις. O αριθμός των αιμοπεταλίων και ο πηκτικός μηχανισμός ήταν φυσιολογικοί. Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία κοιλίας αποκάλυψαν αιμάτωμα στη θήκη του αριστερού ορθού κοιλιακού μυός. Τις επόμενες ημέρες εμφανίστηκαν δερματικές εκχυμώσεις πάνω από το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα. Το αιμάτωμα αντιμετωπίστηκε συντηρητικά και σταδιακά απορροφήθηκε. Περίπτωση 3η Γυναίκα 68 ετών με σακχαρώδη διαβήτη, ΧΝΝ 2 ου σταδίου, αρτηριακή υπέρταση και χρόνια κολπική μαρμαρυγή, εισήχθη στην Κλινική μας λόγω οξείας εγκατάστασης παραπληγίας. H νευρολογική εξέταση έδειξε παραπληγία και συνοδό ελάττωση της εν τω βάθει και επιπολής αισθητικότητας κάτω από το επίπεδο του O1 σπονδύλου. Η ασθενής βρισκόταν υπό αγωγή με τικλοπιδίνη. Η μαγνητική τομογραφία της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης έδειξε διάχυτες αθηρωματώδεις αλλοιώσεις της αορτής με στένωση του αυλού της καθώς και ευμεγέθεις ενδοτοιχωματικούς θρόμβους, με πιθανή εικόνα ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού. Η ασθενής τέθηκε σε αγωγή με πρεδνιζολόνη, μαννιτόλη και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Την 6 η ημέρα της νοσηλείας εμφάνισε αιφνίδιο άλγος στη δεξιά κοιλιακή χώρα και το δεξιό μηρό, ψηλαφητή επώδυνη μάζα στην περιοχή του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός και σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης και της τιμής αιμοσφαιρίνης του ορού (από 9,7 g/dl σε 6,5 g/dl). Η αξονική τομογραφία κοιλίας έδειξε εκτεταμένα αιματώματα στη θήκη του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός, το δεξιό ψοίτη και το δεξιό γλουτιαίο μυ. Αντιμετωπίστηκε με διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής και μεταγγίσεις αίματος, με σταδιακή απορρόφηση των αιματωμάτων τις επόμενες εβδομάδες, χωρίς να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση. Περίπτωση 4η Γυναίκα 62 ετών με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, προσήλθε με ΧΝΝ τελικού σταδίου και ουραιμική συμπτωματολογία. Εντάχθηκε επειγόντως σε αιμοκάθαρση μέσω δίαυλου σφαγιτιδικού καθετήρα. Η ασθενής δεν ελάμβανε αντιαιμοπεταλιακά ή ηπαρίνη. Τη 2 η ημέρα νοσηλείας εμφάνισε αιφνίδιο άλγος στη δεξιά κοιλιακή χώρα, χωρίς προηγηθείσα κάκωση ή επεισόδιο βήχα, με ταυτόχρονη πτώση της αιμοσφαιρίνης ορού από 11,8g/dl σε 7,2g/dl, χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια. Η αξονική τομογραφία κοιλίας έδειξε μεγάλο αιμάτωμα στην περιοχή της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός δεξιά που εκτεινόταν από το ύφος της ξιφοειδούς απόφυσης έως τον δεξιό λαγόνιο βόθρο με παρεκτόπιση της ουροδόχου κύστης προς τα αριστερά. Έγινε ανεπιτυχής προσπάθεια παρακέντησης του αιματώματος και τελικά η ασθενής αντιμετωπίστηκε με μεταγγίσεις αίματος και χορήγηση πλάσματος, χωρίς να χρειασθεί χειρουργική επέμβαση. Περίπτωση 5η Γυναίκα 70 ετών με μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα, προσήλθε λόγω υποτροπής του νεφρωσικού συνδρόμου και πρόσφατου ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, για το οποίο ελάμβανε κλοπιδογρέλη από 10 ημέρες. Κατά τη νοσηλεία της τέθηκε σε αγωγή με κορτικοειδή από τoυ στόματος, κυκλοσπορίνη και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, ενώ διακόπηκε η κλοπιδρογρέλη που ελάμβανε. Τη 2 η ημέρα νοσηλείας, η ασθενής παρουσίασε οξύ κοιλιακό άλγος με αιφνίδια εμφάνιση ψηλαφητής μάζας στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης και της αιμοσφαιρίνης (από 12,1 g/dl σε 5,9 g/dl). Η αξονική τομογραφία κοιλίας αποκάλυψε ευμέγεθες αμφοτερόπλευρο αιμάτωμα ορθού κοιλιακού μυός με ρήξη της κάψας και ενδοκοιλιακή αιμορραγία με επέκταση έως την ελάσσονα πύελο με παρεκτόπιση της ουροδόχου κύστης. Παρά τις πολλαπλές μεταγγίσεις αίματος και πλάσματος, η ασθενής κατέληξε μετά 24ωρο με μεθαιμορραγική καταπληξία στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Περίπτωση 6η Γυναίκα 63 ετών προσήλθε με οξύ νεφριτιδικό σύνδρομο και πιθανή λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού (ιγμορίτιδα). Το λεύκωμα ούρων 24ωρου ήταν 1,7g και ανιχνεύθηκαν θετικά canca στον ορό. Η αξονική τομογραφία θώρακος αποκάλυψε οζώδεις πνευμονικές διηθήσεις δεξιά και η βιοψία νεφρού έδειξε εστιακή νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα πιθανόν στα πλαίσια συστηματικής αγγειίτιδας. Η ασθενής αντιμετωπίστηκε με αιμο κάθαρση και πλασμαφαίρεση, καθώς και χορήγηση κορτικοστεροειδών και κυκλοφωσφαμίδης. Η ασθενής δέκα ημέρες μετά την εισαγωγή και ενώ η νεφρική λειτουργία φαινόταν να βελτιώνεται με πτώση των 263

Π. Γιαμαλησ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 24, 2012 τιμών ουρίας και κρεατινίνης πλάσματος και αύξηση του όγκου των αποβαλλόμενων ούρων, εμφάνισε βαριά ρινορραγία, μετά από την διενέργεια βιοψίας ρινικού βλεννογόνου, και παράλληλα αιφνίδιο άλγος στην αριστερή κοιλιακή χώρα. Το άλγος συνοδεύθηκε από την εμφάνιση επώδυνης ψηλαφητής μάζας στην περιοχή και πτώση της τιμής της αιμοσφαιρίνης (από 8,8 g/dl σε 6,2 g/dl). Η παρουσία αιμορραγίας στη θήκη του αριστερού ορθού κοιλιακού μυός επιβεβαιώθηκε με αξονική τομογραφία κοιλίας. Η ασθενής δεν παρουσίασε περαιτέρω αιμοδυναμικές μεταβολές, και αντιμετωπίστηκε συντηρητικά με χορήγηση αίματος και πλάσματος. Το αιμάτωμα οργανώθηκε και υποχώρησε σταδιακά χωρίς άλλη επιπλοκή. Συζήτηση Το αυτόματο αιμάτωμα της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός οφείλεται σε τραυματική ή αυτόματη ρήξη των επιγαστρικών αγγείων. Η συχνότητα εμφάνισής του ήταν 1,8% 2 μεταξύ 1257 ασθενών που εισήχθησαν με κοιλιακό άλγος και διερευνήθηκαν με υπερηχογράφημα κοιλίας σε Γενικό Νοσοκομείο. Αναγνωρισμένοι προδιαθεσικοί παράγοντες εκδήλωσης αποτελούν η αιφνίδια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης 7,8, (από έντονο βήχα, άρση βάρους, εμέτους), εκφυλιστικές παθήσεις των μυών (κακοήθειες, μυοπάθειες, παχυσαρκία), καρδιαγγειακές παθήσεις (αρτηριακή υπέρταση, ισχαιμική καρδιοπάθεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια), η κύηση 9 και ο τοκετός, τραυματισμοί, χρήση αντιπηκτικών 10, συστηματικές αγγειίτιδες και αιματολογικές δυσκρασίες. Παρατηρείται συχνότερα σε γυναίκες, σε αναλογία που κυμαίνεται από 2:1 έως 3:1 1, πιθανόν λόγω μικρότερης μυϊκής μάζας και επιβάρυνσης του κοιλιακού τοιχώματος κατά την κύηση 7. Στη μελέτη μας τα πέντε από τα έξι περιστατικά αφορούσαν γυναίκες. Μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι συχνότερη στους ηλικιωμένους και εξαιρετικά σπάνιο σε παιδιά, πιθανόν λόγω της παρουσίας περισσότερων προδιαθεσικών παραγόντων στους πρώτους. Ας σημειωθεί ότι στη μελέτη μας όλοι οι ασθενείς ήταν ηλικιωμένοι ( >60 χρονών). Συνήθως εντοπίζεται στη δεξιά υπομφάλια περιοχή και είναι ετερόπλευρο 2. Μπορεί να οφείλεται σε ρήξη μυϊκών δεσμίδων, ρήξη αγγείου ή και στα δύο. Τα αιματώματα που περιγράφουμε, ήταν σε 3 περιπτώσεις δεξιά, σε 2 αριστερά και σε 1 περίπτωση αμφοτερόπλευρα. Κλινικά εκδηλώνεται με την εμφάνιση έντονου κοιλιακού άλγους με σταδιακή ή σπανιότερα οξεία έναρξη μετά από έντονο βήχα, άσκηση ή τραυματισμό και ετερόπλευρης ψηλαφητής μάζας, επίσης σταδιακά αυξανόμενης σε μέγεθος 1. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει την περιεσφιγμένη κήλη, κύστη ωοθήκης, ενδοπεριτοναϊκούς όγκους, οξεία χολοκυστίτιδα, ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, απόφραξη μεσεντερίου αρτηρίας, ειλεό, διάτρηση εντέρου και οξεία σκωληκοειδίτιδα 2,7,11-13. Στη διαφορική διάγνωση του αιματώματος από ενδοπεριτοναϊκή πάθηση μπορεί να βοηθήσει η δοκιμασία Carnett κατά την οποία η σύσπαση του ορθού κοιλιακού μυός που προκαλείται όταν ο ασθενής σηκώνει την κεφαλή από την κατακεκλιμένη θέση, μειώνει την ένταση του πόνου όταν αυτός οφείλεται σε ενδοκοιλιακή πάθηση 8. Εκχυμώσεις στο δέρμα μπορεί να εμφανισθούν μετά από παρέλευση αρκετών ημερών 11. Σε περιπτώσεις μεγάλου αιματώματος μπορεί να εμφανισθεί υπογκαιμική καταπληξία, απόφραξη ουροφόρων οδών ή ερεθισμός της ουροδόχου κύστης. Η εξέταση με υπερηχογράφημα κοιλίας επιτρέπει τον άμεσο προσδιορισμό του μεγέθους και της εντόπισης του αιματώματος αλλά και την παρακολούθησή του στη συνέχεια 2. Σε περιπτώσεις που το υπερηχογράφημα δε βοηθά στη διαφορική διάγνωση μεταξύ όγκων του κοιλιακού τοιχώματος και φλεγμονωδών μαζών, η αξονική τομογραφία συνήθως απεικονίζει ευκρινέστερα τον μυϊκό και τους περιβάλλοντες ιστούς 1,14, επιτρέποντας την ταυτόχρονη ταξινόμηση του αιματώματος σε τρεις τύπους 15, όπως φαίνεται στον Πίνακα 2. Πίνακας 2. Κατάταξη των αιματωμάτων της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός με βάση τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας κοιλίας. Ευρήματα στην αξονική τομογραφία κοιλίας Τύπος Ι α. Ενδομυϊκό αιμάτωμα β. Αύξηση διαστάσεων ορθού κοιλιακού μυός γ. Εστιακή ή διάχυτη υπέρπυκνη απεικόνιση μυός δ. Ετερόπλευρη εντόπιση Τύπος ΙΙ α. Ενδομυϊκό αιμάτωμα, αλλά και αιμάτωμα μεταξύ του μυός και της εγκάρσιας περιτονίας β. Ετερόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο Τύπος ΙΙΙ α. Ενδομυϊκό ή όχι αιμάτωμα β. Αιμορραγία μεταξύ μυός και εγκάρσιας περιτονίας, και στο περιτόναιο γ. Αιμοπεριτόναιο Η συχνότητα του ΑOΚ στους νεφροπαθείς, παραμένει άγνωστη, όπως και ο ρόλος της νεφρικής 264

Ελληνική Νεφρολογία, 24, 2012 αυτoματo αιματωμα Θηκησ oρθoυ κoιλιακoυ μυoσ σε νεφρoπαθεισ νόσου στην παθογένεσή του. Είναι γνωστό ότι πολλαπλοί παράγοντες συμβάλλουν στη διαταραχή του μηχανισμού της αιμόστασης στη χρόνια νεφρική νόσο, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται διαταραχές των αιμοπεταλίων (ελάττωση ενδοκυττάριου αδενοσινο-διφωσφορικού οξέος και σεροτονίνης) και του μεταβολισμού του αραχιδονικού οξέος 16. Σποραδικές αναφορές σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό έχουν ενοχοποιήσει για την επιπλοκή τη χορήγηση ηπαρίνης στην αιμοκάθαρση 4,5, ή χειρισμούς για τοποθέτηση μηριαίου δίαυλου καθετήρα αιμοκάθαρσης 17. Oι Campisi και συν. 18 περιέγραψαν περίπτωση αυτόματου αιματώματος στον ορθό κοιλιακό σε ασθενή υπό φορητή περιτοναϊκή κάθαρση που αποδόθηκε σε έντονο βήχα, λόγω χρόνιας βρογχίτιδας. Πιθανόν ο έντονος βήχας, σε συνδυασμό με την λήψη αντιαιμοπεταλιακών σκευασμάτων, να ήταν η αιτία του αιματώματος και στον ασθενή 2, ο οποίος ήταν καπνιστής με χρόνια βρογχίτιδα. Αιμάτωμα στη θήκη του ορθού κοιλιακού έχει περιγραφεί και κατά την τοποθέτηση περιτοναϊκού καθετήρα, ιδιαίτερα σε ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους 3,4. Σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο, αν και είναι συχνότερες οι θρομβώσεις έχουν αναφερθεί αυτόματα αιματώματα στη θήκη του ορθού κοιλιακού μυός 4 που αποδόθηκαν στην χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής, η οποία ήταν πιθανόν και η αιτία της αιμορραγίας στην περίπτωση 5. Στην ασθενή αυτή η χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους σε συνδυασμό με την μεγάλη ηλικία ήταν πιθανόν οι προδιαθεσικοί παράγοντες της αιμορραγίας. Στην 1 η περίπτωση, στην οποία δεν χορηγήθηκε αντιπηκτική αγωγή εκτός από την απαιτούμενη ηπαρίνη για την συνεδρία αιμοκάθαρσης, πιθανόν άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες να συνέβαλλαν στην εμφάνιση του αιματώματος, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης από τον οποίο έπασχε η ασθενής και η μεγάλη ηλικία. Στην έκτη ασθενή, δεν μπορεί να αποκλειστεί ως προδιαθεσικός παράγοντας, η εστιακή φλεγμονώδης προσβολή των επιγαστρικών αρτηριών, λόγω συστηματικής αγγειίτιδας αν και η ιστολογική εξέταση δείγματος επιγαστρικής αρτηρίας δεν το επιβεβαίωσε. Η υπόθεση αυτή υποστηρίζεται από το γεγονός των πολλαπλών υποτροπών και εστιών αιμορραγίας και στα δύο περιστατικά. Στην τρίτη ασθενή πιθανοί προδιαθεσικοί παράγοντες υπήρξαν η χορήγηση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης και ο σακχαρώδης διαβήτης. Η διαταραχή της αιμόστασης αποτέλεσε ίσως τον μοναδικό προδιαθεσικό παράγοντα του αιματώματος στην περίπτωση της τέταρτης ασθενούς, καθώς αυτή προσήλθε με μακροχρόνιο ιστορικό νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου και έντονη ουραιμική συμπτωματολογία. Επιπλέον κοινός παράγοντας για τις περιπτώσεις 1, 3 και 6 ήταν η χορήγηση ώσεων κορτικοειδών. Είναι γνωστό ότι αγγειακή ευθραυστότητα και δευτερεύοντα τραύματα αποτελούν συνήθεις επιπλοκές της θεραπείας με κορτικοειδή και αναφέρονται στη βιβλιογραφία αιφνίδια αιματώματα μαλακών μορίων σε ασθενείς που ελάμβαναν μακροχρόνια μικρές δόσεις πρεδνιζολόνης. Εάν όμως η χορήγηση μεγάλων δόσεων κορτικοειδών για μικρό διάστημα, συμβάλλει στην εμφάνιση του αιματώματος δεν είναι γνωστό. Η συντηρητική θεραπεία με ανάπαυση και χορήγηση αναλγητικών αποτελεί την αρχική μέθοδο αντιμετώπισης του αιματώματος 11, εκτός εάν αυτό προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια ή αυξάνεται ταχύτατα σε μέγεθος 8,10,19. Γενικά κρίνεται σκόπιμο αιματώματα μεγαλύτερα από 5cm σε μήκος να αντιμετωπίζονται χειρουργικά, επειδή σε αυτά η πιθανότητα ενδοκοιλιακής επέκτασης είναι μεγαλύτερη 2. Επίσης, ενώ τα αιματώματα τύπου Ι μπορεί να αντιμετωπισθούν συντηρητικά και χωρίς νοσηλεία, στα αιματώματα τύπου ΙΙ και ΙΙΙ οι ασθενείς πρέπει να νοσηλεύονται και να βρίσκονται υπό στενή παρακολούθηση για 24-48 ώρες, καθώς υπάρχει κίνδυνος αιφνίδιας επιδείνωσης που θα απαιτήσει χειρουργική αντιμετώπιση 10,19. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα αιματώματα τύπου ΙΙΙ με ενδοπεριτοναϊκή διαφυγή, που συνήθως συνοδεύονται και από αιμοδυναμική αστάθεια. Ας σημειωθεί ότι η 1 η και η 5 η ασθενής που είχαν αιμάτωμα τύπου ΙΙ και ΙΙΙ αντίστοιχα, κατέληξαν εξαιτίας της επιπλοκής αυτής. Παρά το γεγονός ότι η 1 η ασθενής αντιμετωπίστηκε χειρουργικά, με πολλαπλές επεμβάσεις, κατέληξε από σηπτική καταπληξία, επιβεβαιώνοντας τη γενική παρατήρηση ότι ενώ ή θνητότητα γενικά είναι χαμηλή (1,6%) 1, σε περιπτώσεις που απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση κυμαίνεται από 4-25% 7. Σε μικρό αριθμό περιπτώσεων, με σημαντική αιμοδυναμική αστάθεια που δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική αντιμετώπιση έχει εφαρμοσθεί ο εκλεκτικός εμβολισμός της κάτω επιγάστριας αρτηρίας 1,20. Συμπερασματικά, στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, τα αυτόματα αιματώματα της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός είναι μία σπάνια αλλά ορισμένες φορές θανατηφόρος κατάσταση και για 265

Π. Γιαμαλησ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 24, 2012 το λόγο αυτό η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση είναι ουσιώδους σημασίας. Summary Spontaneous rectus sheath haematoma in patients with chronic kidney disease. A single centre ex - perience. P. Giamalis, A. Tsiantoulas, E. Liakou, M. Stangou, Ch. Dimitriadis, M. Spartalis, A. Papa gianni, G. Efstratiadis, D. Memmos. Department of Nephro - logy, Aristotle University of Thessaloniki, General Hospital «Hippokratio», Thessaloniki, Greece. Hellenic Nephro logy 2012; 24 (4): 261-266. Spontaneous rectus sheath haematoma (RSH) is a rare, however life-threatening disorder caused by rupture of epigastric vessels. RSH reports in patients with chronic kidney disease (CKD) are very limited and are associated with placement of peritoneal dialysis catheter, femoral haemodialysis catheter or anticoagulant therapy. It is presented as acute abdominal pain, palpable painfull mass above the rectus abdominal muscle and in severe cases signs of haemodynamic instability. Six cases of severe RSH in patients with CKD are described and the predisposing factors, diagnostic difficulties, importance of prognosis and therapeutic choices are discussed. Key words: anticoagulant therapy, spontaneous rectus sheath haematoma, vasculopathy. Βιβλιογραφία 1. Cherry W, Brett M, Mueller P. Rectus sheath hematoma: review of 126 cases at a single institution. Medicine 2006; 85: 105-110. 2. Klingler PJ, Wetscher G, Glaser K, et al. The use of ultrasound to differentiate rectus sheath hematoma from other acute abdominal disorders. Surg Endosc 1999; 13: 1129-1134. 3. Thiruventhiran T, Wanl S, Tan S. Rectus sheath hema - toma/abscess following acute peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1999; 19: 88. 4. Jayawardene S, Goldsmith D. Rectus sheath haematomata in patients with renal disease. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1832-1835. 5. Makita Y, Tanaka H, Eguchi T, Onoyama K, Fujishima M. Spontaneous large intra abdominal wall haematoma as a rare complication in a maintenance haemodialysis patient. Int Urol Nephrol 1993; 25: 105-109. 6. Von Visger J, Magee C. Low molecular weight heparins in renal failure. J Nephrol 2003; 16: 914-916. 7. Dubinski I. Hematoma of the rectus abdominis muscle: Case report and review of the literature. J Emerg Med 1997; 15: 165-167. 8. Maharaj D, Ramdass M, Teelucksingh S, Perry A, Naraynsingh V. Rectus sheath haematoma: a new set of diagnostic features. Postgrad Med J 2002; 78: 755-756. 9. Humphrey R, Carlan J, Greenbaum L. Rectus sheath hematoma in pregnancy. J Clin Ultrasound 2001; 29: 306-311. 10. Berna Z, Zuazu I, Madrigal M, Garcia Medina V, Fernandez C, Guirado F. Conservative treatment of large rectus sheath hematoma in patients undergoing anti coagulant therapy. Abdom Imaging 2000; 25: 230-234. 11. James R. Rectus sheath heamatoma. Lancet 2005; 365: 1824. 12. de Donato G, Neri E, Baldi I, Setacci C. Rupture of internal iliac artery aneurysm presenting as rectus sheath hematoma: case report. J Vasc Surg. 2004; 39: 250-253. 13. Khan M, Medhat O, Popescu O, Rastogi A, Thompson T. Rectus sheath heamatoma (RSH) mimicking acute intra abdominal pathology. N Z Med J 2005; 118: U1523. 14. Fukuda T, Sakamoto I, Kohzaki S, et al. Spontaneous rectus sheath hematomas: clinical and radiological features. Abdom Imaging 1996; 21: 58-61. 15. Berna Z, Garcia Medina V, Guirao J, Garcia Medina J. Rectus sheath hematoma: diagnostic classification by CT. Abdom Imaging 1996; 21: 62-64. 16. Remuzzi G, Benigni A, Dodesini P et al. Reduced platelet thromboxane formation in uremia. Evidence for a functional cyclooxygenase defect. J Clin Invest 1983; 71: 762-768. 17. Reynolds F, Cook T, Nolan J. A fatal complication of the Seldingers technique for cannulation of the femoral vein. Resuscitation 1998; 39: 219. 18. Campisi S, Cavatorta F, De Lucia E. Iliopsoas spontaneous hematoma: an unusual cause of hemoperitoneum in CAPD patients. Perit Dial Int 1992; 12: 78. 19. Ma W, Fung T, Lam Y, Lau J. Rectus sheath hematoma requiring laparotomy. Surgical Practice 2006; 10: 45-46. 20. Basile A, Medina J, Mundo E, Medina V, Leal R. Transcatheter arterial embolization of concurrent spontaneous hematomas of the rectus sheath and psoas muscle in patients undergoing anticoagulation. Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27: 659-662. * Παρελήφθη στις 15/2/2012 Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 20/5/2012 * Received for publication 15/2/2012 Accepted in revised from 20/5/2012 Aλληλογραφία: Π. Γιαμαλής Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ. Γενικό Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο» 546 42 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 892382 Κιν.: 6977 982159 e-mail: pgiamali@auth.gr 266