KΕΦΑΛΑΙΟ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ, ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ & ΤΕΧΝΙΚΕΣ 5. Αποκατάσταση Eλλειμμάτων Μαλακών Μορίων με Kρημνούς

KΕΦΑΛΑΙΟ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ, ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ & ΤΕΧΝΙΚΕΣ 5 Αποκατάσταση Eλλειμμάτων Μαλακών Μορίων με Kρημνούς Σύνοψη - Προαπαιτούμενη γνώση Η ιστική ανακατασκευή των άκρων μετά από εγκαύματα, αφαιρέσεις όγκων, λοιμώξεις ή τραυματισμούς αποτελεί μία συχνή χειρουργική πρόκληση. Η στρατηγική της αποκατάστασης αποδεικνύεται πολλές φορές ιδιαίτερα δύσκολη για τον θεράποντα χειρουργό, καθόσον οι διαφορετικές θεραπευτικές επιλογές εμφανίζουν διαφορετικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, καθώς και διαφορετικές ενδείξεις. Η μέθοδος αποκατάστασης των μαλακών μορίων σχετίζεται με τον μηχανισμό της κάκωσης, τον χρόνο παρέλευσης από την κάκωση, τον κίνδυνο φλεγμονής και το προσδοκώμενο αποτέλεσμα με ή χωρίς χειρουργική παρέμβαση. Η αποκατάσταση των απλών και σύνθετων ιστικών ελλειμμάτων των μαλακών μορίων του άνω και κάτω άκρου πρέπει να στοχεύει στην εξάλειψη του ελλείμματος αλλά κυρίως στην αποκατάσταση των λειτουργιών που χάνονται εξαιτίας του ελλείμματος. Απαραίτητες προϋποθέσεις για επιτυχή αποκατάσταση είναι η προσεκτική προεγχειρητική ανάλυση, όχι μόνο της φύσης των μαλακών μορίων που λείπουν αλλά κυρίως των λειτουργιών τους, ώστε να γίνει χρήση εκείνων των ιστών οι οποίοι θα εξασφαλίσουν το καλύτερο δυνατό λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα. Η «κλίμακα αποκατάστασης» (reconstructive ladder) των ελλειμμάτων βαίνει προοδευτικά από την απλούστερη (άμεση σύγκλειση, σύγκλειση κατά δεύτερο σκοπό) προς την πολυπλοκότερη μέθοδο κάλυψης (δερματικό μόσχευμα, κάλυψη με κρημνό). Οι κρημνοί διακρίνονται σε τοπικούς, περιοχικούς και ελεύθερους, απλούς και σύνθετους. Στην επιλογή του κατάλληλου κρημνού παίζει ρόλο η ύπαρξη ή μη οστικής βλάβης ή ελλείμματος, η ανατομική βλάβη ή το λειτουργικό έλλειμμα άρθρωσης, καθώς και η ύπαρξη τενόντιας βλάβης ή ελλείμματος. Τέλος, θα πρέπει να τονιστεί η ιδιαίτερη χρησιμότητα κρημνών στην εξασφάλιση αγγειακής παροχής σε άκρο που ισχαιμεί (flow-through flap), στη διατήρηση της αισθητικότητας και στην εξασφάλιση της κίνησης. 97

KΕΦΑΛΑΙΟ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ, ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ & ΤΕΧΝΙΚΕΣ 5.A Αποκατάσταση Ελλειμμάτων Μαλακών Μορίων του Άνω Άκρου με Κρημνούς Αναστάσιος Β. Κορομπίλιας, Σωτήρης Πλακούτσης, Διονύσης Γιαννούλης Α.1. Εισαγωγή - βασικές αρχές Η ιστική ανακατασκευή του άνω άκρου είναι μια συχνή χειρουργική πρόκληση μετά από εγκαύματα, αφαιρέσεις όγκων, λοιμώξεις ή τραύμα. Η ποιότητα και η έκβαση της ανακατασκευής έχει σημαντικό ρόλο στο τελικό λειτουργικό αλλά και αισθητικό αποτέλεσμα για τον ασθενή. Η στρατηγική της αποκατάστασης αποδεικνύεται πολλές φορές ιδιαίτερα δύσκολη για τον θεράποντα χειρουργό, καθόσον οι διαφορετικές θεραπευτικές επιλογές εμφανίζουν διαφορετικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, καθώς και διαφορετικές ενδείξεις. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οι προτεραιότητες του χειρουργού είναι η κάλυψη και αποκατάσταση των ελλειμμάτων των μαλακών μορίων, καθώς και η αποκατάσταση της μορφής, της λειτουργικότητας και της αισθητικότητας του άκρου όσο το δυνατόν πιο πρώιμα, ώστε να επιτευχθεί η πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς. Η μέθοδος αποκατάστασης των μαλακών μορίων σχετίζεται με τον μηχανισμό της κάκωσης (τραύματα ή όχι υψηλής ενέργειας), τον χρόνο παρέλευσης από την κάκωση, τον κίνδυνο φλεγμονής και το προσδοκώμενο αποτέλεσμα, με ή χωρίς χειρουργική παρέμβαση. Είναι απαραίτητη η αφαίρεση των νεκρωτικών ιστών, ο έλεγχος της λοίμωξης και η εξασφάλιση ικανοποιητικής αιματικής ροής (αρτηριακή προσαγωγή και φλεβική παροχέτευση). Η αποκατάσταση οφείλει να πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό, για την κάλυψη ανατομικών στοιχείων τα οποία δεν μπορούν να παραμείνουν εκτεθειμένα (οστούν, αρθρώσεις τένοντες, νευραγγειακά στοιχεία), για την πρόληψη φλεγμονής και, γενικότερα, την ταχύτερη κινητοποίηση και ανάρρωση του ασθενούς. Οι επιλογές για την αποκατάσταση των ελλειμμάτων των μαλακών μορίων του άνω άκρου περιλαμβάνουν τα δερματικά μοσχεύματα, τους τοπικούς κρημνούς, περιοχικούς και ελεύθερους κρημνούς, ενώ η απλούστερη δυνατή μέθοδος με τη βέλτιστη κάλυψη του ελλείμματος είναι συνήθως το ζητούμενο. Η «κλίμακα αποκατάστασης» (reconstructive ladder) των ελλειμμάτων βαίνει προοδευτικά από την απλούστερη (άμεση σύγκλειση, σύγκλειση κατά δεύτερο σκοπό) προς την πολυπλοκότερη μέθοδο κάλυψης (δερματικό μόσχευμα, κάλυψη με κρημνό) και πρέπει να ακολουθεί ορισμένες βασικές αρχές, όπως: αποφυγή περαιτέρω βλάβης στο τραυματισμένο άκρο, προσεκτικό καθαρισμό όλων των νεκρωτικών και μη βιώσιμων ιστών και οστικών τμημάτων, σταθερή οστεοσύνθεση, όπου είναι απαραίτητη, άμεση κάλυψη, αν είναι εφικτό, με τον απλούστερο από τους δυνατούς τρόπους, λήψη αποφάσεων στην οξεία φάση, λαμβανομένης υπόψη της πιθανότητας ανακατασκευής σε δεύτερο χρόνο, ιστική ανακατασκευή με σύνθετο κρημνό, όταν υπάρχει μεγάλη απώλεια ιστού. Η αποκατάσταση των μαλακών μορίων θεωρείται επιτυχής όταν η περιοχή του ελλείμματος καλύπτεται με μια μορφή ιστικής δομής καλά αγγειούμενης, σταθερής, η οποία δεν προδιαθέτει σε ασταθείς ουλές με κίνδυνο διάνοιξης του τραύματος, επιτρέπει την ολίσθηση και λειτουργία τενόντων και μυών, και αποτρέπει την ύπαρξη «νεκρών» χώρων οι οποίοι αυξάνουν τον κίνδυνο φλεγμονής. Η οριστική κάλυψη των ελλειμμάτων πρέπει να εξατομικεύεται όχι μόνο σε σχέση με την μορφή και τη βαρύτητα του τραυματισμού (μηχανισμός κάκωσης), την ακριβή έκταση της βλάβης και τον ανατομικό καθορισμό των προσβεβλημένων ιστών, αλλά να προσαρμόζεται στα δεδομένα και τις απαιτήσεις του 98

συγκεκριμένου ασθενούς. Η ύπαρξη συνοδών νοσημάτων (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης, φλεβική ανεπάρκεια κλπ.) ή άλλων σημαντικών τραυματισμών, το επάγγελμα και οι συνήθειες διαβίωσης, αν πρόκειται για το επικρατούν άκρο, είναι όλοι σημαντικοί παράγοντες τους οποίους ο θεράπων λαμβάνει υπόψη στην επιλογή της τελικής θεραπείας, τον χρόνο αυτής, καθώς και το προσδοκώμενο λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα. Σε γενικές γραμμές, η ανακατασκευή των ιστών στο χέρι είναι ζωτικής σημασίας για την εξασφάλιση ενός όχι μόνο αποδεκτού αισθητικού αποτελέσματος αλλά, ακόμα σημαντικότερο, μιας ικανοποιητικής λειτουργίας του χεριού. Όταν η βλάβη και οι γύρω ιστοί το επιτρέπουν, χρησιμοποιούνται δερματικά μοσχεύματα, διασταυρούμενοι κρημνοί των δακτύλων ή άλλοι τοπικοί κρημνοί [1-10]. Ελεύθεροι ή περιοχικοί κρημνοί έχουν θέση σε μεγαλύτερα ελλείμματα. Η ιστική ανακατασκευή στην περιοχή πέριξ του αγκώνος απαιτεί μικρού πάχους αλλά ανθεκτικό μόσχευμα, ικανό να επιτρέπει την κάμψη και έκταση της άρθρωσης. Στον βραχίονα απαιτείται λεπτό, εύπλαστο και χωρίς ύπαρξη τριχών δέρμα, για τη βέλτιστη κάλυψη των μαλακών μορίων. Έχουν χρησιμοποιηθεί για τον λόγο αυτόν αρκετοί τοπικοί, περιοχικοί και ελεύθεροι κρημνοί. Α.2. Αποκατάσταση μαλακών μορίων στο χέρι Η χρήση κρημνών στο χέρι έχει θέση, όταν η μορφή του ελλείμματος δεν επιτρέπει την εφαρμογή δερματικού μοσχεύματος, όταν είναι απαραίτητη η παρουσία υποδόριου ιστού ή/και αντικατάσταση όλων των στιβάδων του δέρματος, όπως και στην κάλυψη σημαντικών δομών (νεύρα, τένοντες, αρθρώσεις και οστά) [1, 2 ]. Τα μικρά ελλείμματα των ονυχοφόρων φαλάγγων (μικρότερα του 1/3 του μήκους) συνήθως αφήνονται να επουλωθούν κατά δεύτερο σκοπό ή με τη χρήση δερματικού μοσχεύματος μερικού/ολικού πάχους. Στη περίπτωση που τα ελλείμματα είναι μεγαλύτερα και περιλαμβάνουν έκθεση οστού, άρθρωσης ή τενόντιων δομών, υπάρχει ένδειξη για τη χρησιμοποίηση κρημνών, με τους οποίους καθίσταται δυνατή η λήψη μεγαλύτερης και παχύτερης επιφάνειας ιστών, καθώς και η ενσωμάτωση του δακτυλικού νεύρου για αισθητικότητα [2]. Τα ιστικά ελλείμματα στον αντίχειρα παρουσιάζουν αυξημένη δυσκολία αποκατάστασης, λόγω αυξημένων απαιτήσεων, όχι μόνο για κάλυψη και αισθητικότητα αλλά και για διατήρηση επαρκούς μήκους δακτύλου, ώστε να μην υποβαθμιστεί η ικανότητα σύλληψης και αντίθεσης. Ο κρημνός του Moberg (παλαμιαίο προωθητικός κρημνός) παρουσιάζει ικανοποιητικά αποτελέσματα στους τραυματισμούς της παλαμιαίας επιφάνειας της ονυχοφόρου, ενώ στα μεγαλύτερα ελλείμματα και σε βλάβες τόσο της ραχιαίας αλλά και της παλαμιαίας επιφάνειας τίθεται η επιλογή του ανάστροφου διασταυρούμενου κρημνού, του κρημνού της πρώτης ραχιαίας μετακάρπιου αρτηρίας (FDMA) και του ετεροδακτυλικού νευραγγειακού νησιδωτού κρημνού του Littler. Α.2.α. Τοπικοί κρημνοί Οι τοπικοί κρημνοί αποτελούν μια άριστη επιλογή για την κάλυψη του χεριού, αφού προσφέρουν ιστό παρόμοιου πάχους, χρώματος και ποιότητας. Κρημνοί προώθησης, περιστροφής, μετάθεσης και μεταφοράς χρησιμοποιούνται ευρέως για μικρής έκτασης βλάβες. Στους τοπικούς κρημνούς για την κάλυψη μικρών ελλειμμάτων περιλαμβάνονται η πλαστική τύπου Ζ, η Ζ-πλαστική διπλής αντίθεσης και οι ρομβοειδείς κρημνοί. Ο στροφικός ραχιαίος κρημνός του χεριού αποκαθιστά δερματικά ελλείμματα στην κερκιδική ή ωλένια ραχιαία πλευρά του χεριού. Λαμβάνεται με βάση το περιφερικό τμήμα του καρπού και ανασπάται στρεφόμενος προς τη βλάβη, αφήνοντας άθικτο τον παρατένοντα των εκτεινόντων. Έχει το πλεονέκτημα ότι η κάλυψη της βλάβης και της δότριας περιοχής καθίσταται δυνατή σε πρώτο χρόνο, χωρίς την απαίτηση μοσχεύματος. Α.2.β. Κρημνοί προώθησης (advancement flaps) Οι αμφοτερόπλευροι δακτυλικοί κρημνοί τύπου V-Y (Kutler) έχουν χρησιμότητα σε εγκάρσιους ή ραχιαίους τραυματισμούς της ονυχοφόρου φάλαγγας. Αυτοί οι κρημνοί λαμβάνονται από την πλευρική 99

επιφάνεια του δακτύλου και προωθούνται στο άκρο του. Παλαμιαίοι προωθητικοί κρημνοί τύπου V-Y (Atasoy) χρησιμοποιούνται σε εγκάρσιους ή λοξούς παλαμιαίους ακρωτηριασμούς τελικής φάλαγγας. Η επιλογή του κρημνού εξαρτάται από τη μορφή του ελλείμματος όταν υπάρχει επαρκής πολφός χρησιμοποιείται ο κρημνός Atasoy, ενώ σε έλλειμμα του πολφού με ακέραιο τον πλευρικό υπονύχιο ιστό χρησιμοποιείται η τεχνική Kutler. Η χρήση των κρημνών V-Y είναι διαδεδομένη, αφού εμπλέκει στην ανακατασκευή μόνο το τραυματισμένο δάκτυλο. Παρ όλ αυτά, η κάλυψη η οποία προσφέρουν είναι μικρή και δεν έχουν καλή αισθητικότητα. Ολόκληρη η παλαμιαία επιφάνεια ενός δακτύλου μπορεί να μετακινηθεί περιφερικά, για την ανακατασκευή του τραυματισμού της ονυχοφόρου με τον παλαμιαίο προωθητικό κρημνό, ο οποίος περιλαμβάνει το αγγειονευρώδες δεμάτιο (κρημνός Moberg). Με τον παλαμιαίο προωθητικό κρημνό παρέχεται αισθητικότητα και κάλυψη ελλειμμάτων, έως, περίπου, 2 cm. Επίσης, ο παλαμιαίος προωθητικός κρημνός έχει ένδειξη στην αντιμετώπιση παλαμιαίων λοξών και εγκάρσιων ελλειμμάτων του αντίχειρα. Α.2.γ. Κρημνοί μετάθεσης (translocational flaps) Κρημνός του Θέναρος και του Οπισθέναρος (thenar flap, ulnar hypothenar flap): Ο κρημνός του θέναρος ενδείκνυται, κυρίως, για την κάλυψη των ελλειμμάτων του δείκτη και του μέσου δακτύλου με μαλακά μόρια, χωρίς, στις περισσότερες περιπτώσεις, να απαιτείται δερματικό μόσχευμα στη δότρια περιοχή. Επικεντρώνεται στο έπαρμα του θέναρος και, καθώς μπορεί να σχεδιαστεί ως διπλός κρημνός σχήματος «Η», παρέχει τη δυνατότητα κάλυψης του τραυματισθέντος δακτύλου και ταυτόχρονα την αποκατάσταση του ελλείμματος της δότριας περιοχής. Ενέχει τον κίνδυνο εμφάνισης ευαισθησίας από το σημείο λήψης του και συγκάμψεων στις εγγύς φαλαγγοφαλαγγικές αρθρώσεις και, γι αυτόν τον λόγο, δεν προτιμάται σε μεγαλύτερες ηλικίες ασθενών. Ο ωλένιος κρημνός του οπισθέναρος λαμβάνεται ως ανάστροφος μισχωτός κρημνός του περιφερικού τμήματος του οπισθέναρος και ενδείκνυται για ελλείμματα του μικρού δακτύλου. Η αιμάτωσή του προέρχεται από κλάδους της ωλένιας δακτυλικής αρτηρίας του μικρού δακτύλου και μπορεί να καλύπτει ελλείμματα μαλακών μορίων έως 5x2 cm. Είναι δυνατόν να παρέχει νεύρωση, εφόσον συρραφεί το ωλένιο δακτυλικό νεύρο στον αισθητικό κλάδο του υποδορίου που συνοδεύει τον κρημνό. Ανεστραμμένος λιποπεριτονιακός κρημνός (adipofascial turnover flap): Είναι ένας από επιθηλιοποιημένος κρημνός ο οποίος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την κάλυψη περιφερικών ελλειμμάτων της ραχιαίας επιφανείας των δακτύλων, συμπεριλαμβανομένου και του εκτατικού μηχανισμού, μέχρι 3 cm. Ο κρημνός σχεδιάζεται με τη βάση του αμέσως εγγύτερα του ελλείμματος. Ο παρατένοντας διατηρείται ακέραιος, για την προστασία της λειτουργικότητας του εκτείνοντος, ενώ ο υπόλοιπος κρημνός αναστρέφεται επί του εαυτού του, για να καλύψει το περιφερικό έλλειμμα. Ακολούθως, η δότρια περιοχή καλύπτεται με δερματικό μόσχευμα μερικού πάχους. Α.2.δ. Κρημνοί μεταφοράς (transposition flaps) Για την επιδιόρθωση πιο περίπλοκων ελλειμμάτων, οι διασταυρούμενοι κρημνοί των δακτύλων είναι ευρέως χρησιμοποιούμενοι. Σ αυτούς, ένα ορθογώνιο τμήμα ιστού από την ραχιαία επιφάνεια του όμορου δακτύλου ανατέμνεται και κατόπιν τοποθετείται στην περιοχή του ελλείμματος. Διασταυρούμενοι δακτυλικοί κρημνοί (cross-finger flaps): Οι κρημνοί αυτού του τύπου είναι εξαιρετικά χρήσιμοι για την κάλυψη ελλειμμάτων δέρματος και μαλακών μορίων στην παλαμιαία επιφάνεια των δακτύλων, όταν είναι εκτεθειμένοι τένοντες ή νευραγγειακές δομές και απαιτείται ολικού πάχους κάλυψη. Απαραίτητη είναι η παρουσία υγιούς διπλανού δακτύλου, ενώ αποφεύγεται η χρήση τους σε περίπτωση τοπικής λοίμωξης, σε ηλικιωμένους ασθενείς ή όσους, για άλλους λόγους, παρουσιάζουν δυσκαμψία των δακτύλων. Έπειτα από την παρασκευή της περιοχής λήψης και τον σχεδιασμό του μεγέθους του κρημνού, αποχωρίζεται ο κρημνός με τη λήψη και υποδόριου λίπους, δίνοντας προσοχή στην παραμονή του παρατένοντα άθικτου. Ο ανυψωμένος κρημνός συρράπτεται στην περιοχή του ελλείμματος που βρίσκεται σε διπλανό δάκτυλο, στο οποίο θα ενσωματωθεί με τη βοήθεια του υποδόριου ιστού, και, ακολούθως, η δέκτρια περιοχή καλύπτεται με ολικού πάχους δερματικό μόσχευμα που λαμβάνεται από το αντιβράχιο ή το 100

οπισθέναρ. Αν υπάρχει δυσκολία στη διατήρηση των δακτύλων στη θέση την οποία επιβάλλει ο κρημνός, τα δακτυλα μπορούν να σταθεροποιηθούν με βελόνα Kirschner. Σημαντικό πλεονέκτημα του διασταυρούμενου κρημνού είναι η ευελιξία την οποία παρέχει και η μεγαλύτερη κάλυψη σε σχέση με τον κρημνό του θέναρος. Ανάστροφος διασταυρούμενος δακτυλικός κρημνός (reverse cross-finger flap): Ακολουθεί την ίδια τεχνική μ αυτήν του διασταυρούμενου κρημνού και χρησιμεύει στην κάλυψη ελλειμμάτων της ραχιαίας επιφανείας των δακτύλων, όπου υπάρχει απώλεια δέρματος με αποκάλυψη οστού ή εκτεινόντων. Απαιτείται η ύπαρξη υγιούς γειτονικού δακτύλου και ο κρημνός ο οποίος λαμβάνεται είναι ουσιαστικά απόεπιθηλιοποιημένος (υποδόριος). Η κάλυψή του στη δέκτρια περιοχή γίνεται με ολικού πάχους δερματικό μόσχευμα, το οποίο λαμβάνεται από το αντιβράχιο ή το οπισθέναρ. Η κάλυψη του σημείου λήψης γίνεται με το ολικού πάχους δερματικό μόσχευμα που προκύπτει από την απο-επιθηλιοποίηση του κρημνού, το οποίο επανατοποθετείται στην ίδια θέση. Α.2.ε. Νησιδωτοί νευραγγειακοί κρημνοί (island neurovascular flaps) Ομοδακτυλικός νευραγγειακός μισχωτός κρημνός (homodigital neurovascular pedicle flap): Αποτελεί έναν από τους συχνότερα χρησιμοποιούμενους κρημνούς για την αποκατάσταση ελλειμμάτων με έκταση έως και τα 2/3 του δακτυλικού πολφού. Η αιμάτωσή του αλλά και η νευρωσή του στηρίζεται στο ένα νευραγγειακό δεμάτιο και λαμβάνεται από την πλάγια πλευρά του δακτύλου. Το νευραγγειακό δεμάτιο παρασκευάζεται κεντρικά, μέχρι να μπορεί να κινητοποιηθεί ελέυθερα ο κρημνός χωρίς τάση, ώστε να είναι δυνατή η κάλυψη του ελλείμματος του ακροδακτύλου. Είναι ένας κρημνός ο οποίος απαιτεί εμπειρία και ιδιαίτερο χειρισμό του νευραγγειακού μίσχου, με επιπλοκές οι οποίες μπορεί να περιλαμβάνουν από σύγκαμψη του δακτύλου μέχρι ολικής νέκρωσης του κρημνού. Κρημνός της Πρώτης Ραχιαίας Μετακάρπιου Αρτηρίας [First Dorsal Metacarpal Artery (FDMA), Kite Flap Κρημνός Δίκην Χαρταετού]: Ο κρημνός της πρώτης ραχιαίας μετακάρπιου αρτηρίας (FDMA), όπως περιγράφηκε από τον Foucher, έχει θέση στους τραυματισμούς αντίχειρα και των μαλακών μορίων στη ράχη του χεριού [3]. Λαμβάνεται από τη ραχιαία επιφάνεια του δείκτη, από το ύψος της μετακαρποφαλαγγικής έως την εγγύς φαλαγγοφαλαγγική άρθρωση (Εικόνα 5.Α.1). Στηρίζεται αγγειακά στην πρώτη ραχιαία μετακάρπια αρτηρία, η οποία αποτελεί κλάδο της κερκιδικής αρτηρίας και βρίσκεται, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, μέσα στον κυτταρολιπώδη ιστό και την περιτονία που καλύπτει τον 1ο ραχιαίο μεσόστεο μύ. Η τομή του δέρματος τύπου Lazy-S κατευθύνεται, μετά τον σχεδιασμό του κρημνού από την εγγύς φάλαγγα του δείκτη, κεντρικά, στη συμβολή της βάσης του 1ου και 2ου μετακαρπίου. Ο κρημνός σηκώνεται, με το αγγειονευρώδες να εμπεριέχεται στην αναφερθείσα περιτονία enbloc, και τοποθετείται στο έλλειμμα με τη δημιουργία υποδορίου tunnel ή όχι. Το μήκος του κρημνού της FDMA μπορεί να φτάσει τα 7cm στον ενήλικο, επιτρέποντας την κάλυψη του άκρου του αντίχειρα [7]. Στα πλεονεκτήματα του κρημνού αυτού συγκαταλέγεται η προστατευτική αισθητικότητα, την οποία προσφέρει, το μήκος του μίσχου, το οποίο μπορεί να φτάσει στην άκρη του αντίχειρα, και η διατήρηση των δακτυλικών αρτηριών. Προϋποθέτει, όμως, την τοποθέτηση δερματικού μοσχεύματος στη δότρια περιοχή, ενώ ο μίσχος θα πρέπει να ελέγχεται χωρίς τάση, για να αποφευχθεί αγγειακή δυσπραγία. Ετεροδακτυλικός Νευραγγειακός Νησιδωτός Μισχωτός Κρημνός (heterodigital neurovascular island pedicle flap): Χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση σχετικά εκτεταμένων ελλειμμάτων μαλακών μορίων, τα οποία μπορεί να περιλαμβάνουν τον πολφό και μεγάλο μέρος της παλαμιαίας επιφάνειας του αντίχειρα. Αν και μπορεί να χρησιμοποιηθεί οποιοδήποτε δάκτυλο, επιλέγεται συνήθως τμήμα της μέσης και άπω φάλαγγας της ωλένιας πλευράς του μέσου δακτύλου ή, όταν υπάρχει βλάβη του μέσου νεύρου, η ωλένια πλευρά του παράμεσου. Κατά την παρασκευή του κρημνού, το νευραγγειακό δεμάτιο πρασκευάζεται μέχρι του επιπέδου του επιπολής παλαμιαίου τόξου. Κατόπιν ελέγχου αιμάτωσης, απολινώνεται η δακτυλική αρτηρία του παρακείμενου δακτύλου για να επιτύχουμε μεγαλύτερο εύρος κίνησης, και, στη συνέχεια, κρημνός στρέφεται με βάση την κοινή δακτυλική αρτηρία. Είναι ένας αγγειούμενος κρημνός ο οποίος προσφέρει αισθητικότητα και κάλυψη του αντίχειρα με ικανοποιητικού πάχους δέρμα, με το μειονέκτημα της θυσίας μιας δακτυλικής αρτηρίας και της ύπαρξης ουλής, έπειτα από την κάλυψη της δότριας περιοχής με δερματικό μόσχευμα. 101

Εικόνα 5.Α.1. α-β. Ασθενής ηλικίας 42 ετών με ατελή μη βιώσιμο ακρωτηριασμό ονυχοφόρου φάλαγγας δεξιού δείκτη. Γ. Μετά τον χειρουργικό καθαρισμό του τραύματος δ. Σχεδιασμός του κρημνού της 1ης ραχιαίας μετακαρπίου αρτηρίας (Foucher flap). ε-στ. Παρασκευή και ανασήκωση του κρημνού. ζ-η. Τοποθέτηση του κρημνού στη δέκτρια περιοχή και κάλυψη της δότριας με δέρμα μερικού πάχους από το αντιβράχιο. θ-ι. Ο κρημνός και η δότρια περιοχή 4 εβδομάδες μετεγχειρητικά. κ-λ. Τέσσερις μήνες μετεγχειρητικά ο κρημνός και η δότρια περιοχή. Α.2.στ. Περιοχικοί κρημνοί (regional flaps) Χρησιμοποιούνται όταν οι τοπικοί κρημνοί δεν μπορούν να καλύψουν ένα εκτεταμένο, σχετικά, έλλειμμα [8-11]. Κερκιδικός κρημνός του αντιβραχίου (radial forearm flap): Ο κερκιδικός κρημνός του αντιβραχίου αποτελεί κρημνό με ευρεία χρήση στην αποκατάσταση ιστικών ελλειμμάτων του άνω άκρου και σημαντικό στοιχείο της μικροχειρουργικής αποκατάστασης, έχει αποδειχθεί εξαιρετικός για τους τραυματισμούς του χεριού και είναι ο πλέον αξιόπιστος και ευέλικτος κρημνός για το άνω άκρο [11, 12]. Είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί ως ελεύθερος αλλά και ως μισχωτός. Η αιμάτωσή του βασίζεται στην κερκιδική αρτηρία και τις συνοδές φλέβες της. Διαθέτει τα πλεονεκτήματα του ευρύ αγγειακού μίσχου, του μικρού πάχους και της ιδιότητας παρασκευής ως σύνθετου κρημνού μαζί με αγγειούμενο τμήμα μακρού παλαμικού, οστικού τμήματος της κερκίδας, νευρούμενο τμήμα του δερματικού νεύρου του αντιβραχίου, καθώς και τμήμα του βραχιονοκερκιδικού μυός. O κερκιδικός κρημνός του αντιβραχίου μπορεί να καλύψει ολόκληρη τη ραχιαία επιφάνεια του χεριού (Εικόνα 5.Α.2). Έχει ως πλεονέκτημα ότι παρέχει 8 έως 10 cm 102

λεπτού, εύπλαστου, άτριχου δέρματος με σχετική ευκολία λήψης. Απαιτεί, όμως, τη θυσία της κερκιδικής αρτηρίας και χρήζει εκτεταμένου δερματικού μοσχεύματος. Λόγω της δύσμορφης ουλής, η οποία πολλές φορές προκύπτει, αντενδείκνυται η χρήση του σε γυναίκες. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να πραγματοποιείται η δοκιμασία Allen προ της λήψης του κρημνού, ώστε να διασφαλίζεται ότι η ωλένια αρτηρία είναι βατή και αιματώνει όλα τα δάκτυλα, συμπεριλαμβανομένου και του αντίχειρα. Εάν η κυκλοφορία του παλαμιαίου τόξου ανεπαρκεί, ο κρημνός αυτός είναι προτιμότερο να μην χρησιμοποιείται. Παρ όλ αυτά, η λήψη της κερκιδικής αρτηρίας έχει αποδειχθεί ότι δεν είναι επιζήμια για την αιματική κυκλοφορία του χεριού. Τέλος, έχουν περιγραφεί και κρημνοί του αντιβραχίου με λήψη της ωλένιου αρτηρίας, οι οποίοι, όμως, προτιμώνται σε πολύ μικρότερο ποσοστό, λόγω του προέχοντος ρόλου της ωλένιου αρτηρίας στην αιμάτωση του χεριού. Εικόνα 5.Α.2. α. Τραύμα ραχιαίας επιφανείας αριστερού χεριού με αποκάλυψη τενόντων και οστικού υποστρώματος. β. Το έλλειμμα μετά από χειρουργικό καθαρισμό. γ. Σχεδιασμός ανάστροφου κερκιδικού κρημνού. δ. Ανασήκωση κρημνού στηριζόμενου στην κερκιδική αρτηρία. ε. Τοποθέτηση του κρημνού στη δέκτρια περιοχή. Κρημνός της οπίσθιας μεσοστέου αρτηρίας (posterior interosseous flap): Ο κρημνός αυτός βασίζεται στην οπίσθια μεσόστεο αρτηρία, κλάδο της κοινής μεσοστέου αρτηρίας που προέρχεται από την ωλένιο αρτηρία, και πρόκειται για δερμο-υποδόριο-περιτονιακό κρημνό. Χρησιμοποιείται για την κάλυψη ελλειμμάτων μαλακών μορίων τα οποία αφορούν τη ραχιαία επιφάνεια του χεριού και του καρπού. Παρέχει λεπτή και εύπλαστη κάλυψη, δίχως να θέτει σε κίνδυνο τις δύο κύριες αρτηρίες του χεριού. Οδηγά σημεία αποτελούν η άπω κερκιδο-ωλενική άρθρωση και ο έξω επικόνδυλος. Ο κρημνός σχεδιάζεται, συνήθως, γύρω από την έκφυση της οπίσθιας μεσοστέου αρτηρίας στη συμβολή του άνω και μέσου τριτημορίου της ευθείας την οποία καθορίζουν τα οδηγά σημεία [14]. Γενικά, μπορεί να ληφθεί σε διάφορα μεγέθη και τα όρια του μπορούν να φτάσουν περιφερικά μέχρι και 3-4 cm προ της πτυχής του καρπού. Το σημείο περιστροφής του κρημνού είναι συνήθως εγγύτερα του επιπέδου της άπω κερκιδωλενικής. 103

Α.3. Ανακατασκευή μαλακών μορίων στον αγκώνα και τον βραχίονα Α.3.α. Τοπικοί κρημνοί Οι τοπικοί κρημνοί δύνανται να χρησιμοποιηθούν στην κάλυψη των ελλειμμάτων του αγκώνα και του βραχίονα, όταν το παρακείμενο δέρμα είναι υγιές και βιώσιμο, συμπεριλαμβανομένων κρημνών προώθησης και πλαστικών τύπου Z. Όταν το έλλειμμα πέριξ του αγκώνα είναι μικρό και μπορεί να γίνει εκτομή του σε τριγωνικό σχήμα, χρήσιμοι είναι και οι ρομβοειδείς κρημνοί. Τέλος, μικρού μεγέθους ελλείμματα στον βραχίονα και τον αγκώνα αποκαθίστανται και με τη χρήση κερκιδικού κρημνού του αντιβραχίου. Πλάγιος βραχιόνιος κρημνός (lateral arm flap): Αυτός ο τοπικός μισχωτός δερμοπεριτονιακός κρημνός είναι εύχρηστος για την κάλυψη μαλακών μορίων στον αγκώνα για τοπικές βλάβες της περιοχής, όπως εγκαύματα, τραύμα, ορογονοθυλακίτιδα αγκώνα ή νεοπλασίες, βασιζόμενος στην οπίσθια κερκιδική παράπλευρη (posterior radial collateral artery) αρτηρία, κλάδου της εν τω βάθει βραχιονίου αρτηρίας. Ο κρημνός μπορεί να περιλαμβάνει το περιφερικό οπίσθιο ήμισυ του έξω τμήματος του βραχίονα και το εγγύς τριτημόριο του οπίσθιου και έξω τμήματος του αντιβραχίου, μεταξύ της κατάφυσης του δελτοειδούς και του έξω επικονδύλου του βραχιονίου οστού. Χρησιμοποιείται για μετρίου μεγέθους βλάβες. Μπορεί να παρασκευαστεί ως σύνθετος κρημνός, με τον συνδυασμό ενός τμήματος του βραχιονίου οστού και τμήματος του τένοντα του τρικεφάλου, για την αποκατάσταση βλαβών τενόντιων στοιχείων. Μπορεί ακόμη να χρησιμοποιηθεί ως ελεύθερος δερμοπεριτονιακός κρημνός, για την κάλυψη ραχιαίων δερματικών ελλειμμάτων μικρού πάχους και για την ανακατασκευή του 1ου μεσοδακτυλίου διαστήματος. Σε περιπτώσεις κατά τις οποίες το πλάτος της δότριας περιοχής είναι μικρότερο από 8 cm, μπορεί να γίνει πρωτογενής σύγκλειση του τραύματος. Χρησιμοποιείται περισσότερο σε άνδρες ασθενείς, λόγω του μη ευρέως αποδεκτού αισθητικού αποτελέσματος. Κρημνός πλατέος ραχιαίου (latissimus dorsi flap): Είναι ένας κρημνός ο οποίος χρησιμοποιείται ευρέως στην αποκατάσταση των ιστικών ελλειμμάτων του άνω άκρου. Βασίζεται αγγειακά στα θωρακορραχιαία αγγεία παρέχοντας έναν αξιόπιστο κρημνό με μακρύ μίσχο, ο οποίος του επιτρέπει να φτάνει ως τον αγκώνα. Μπορεί να παρασκευαστεί είτε ως μυϊκός κρημνός εξ ολοκλήρου είτε ως μυοδερμοπεριτονιακός κρημνός. Μπορεί, επίσης, να συνδυαστεί με τμήμα πρόσθιου οδοντωτού ή τμήμα κρημνού ωμοπλάτης ή παραωμοπλατιαίας χώρας, για την αύξηση του μεγέθους του κρημνού, ή σε συνδυασμό με αγγειούμενο τμήμα πλευράς. Χρήζει ιδιαίτερης προσοχής για την ανατομική παρασκευή και προστασία του θωρακορραχιαίου νεύρου. Χρησιμοποιείται για την κάλυψη ελλειμμάτων, χωρίς, όμως, την ικανότητα ανάκτησης τμήματος της αισθητικότητας της περιοχής, ενώ έχει τη δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί για τη λειτουργική αποκατάσταση βλαβών κάμψης ή έκτασης του αγκώνα (Εικόνα 5.Α.3) [4]. Η μικρή συχνότητα επιπλοκών της δότριας περιοχής τον καθιστά συχνά προτιμώμενο. Ο κρημνός που βασίζεται στους διατιτρώντες κλάδους της θωρακοραχιαίας αρτηρίας ή τους υποδόριους διατιτρώντες της, μπορεί, επίσης, να είναι χρήσιμος για τη λήψη δέρματος χωρίς μυ. Εικόνα 5.Α.3. α. Λειτουργική μεταφορά έμμισχου κρημνού του πλατέως ραχιαίου για κάμψη του αγκώνα σε ασθενή με πάρεση βραχιονίου πλέγματος. β. Περιτύλιξη και διαμόρφωση του κρημνού. γ. Ο κρημνός τοποθετείται στην καμπτική επιφάνεια του βραχιονίου και καθηλώνεται κεντρικά στο ακρώμιο και περιφερικά στο κεντρικό άνω πέρας της ωλένης και της κερκίδας. 104

Α.3.β. Κρημνοί των διατιτραινουσών αρτηριών (perforator flaps) Στη σύγχρονη αντιμετώπιση των ελλειμμάτων μαλακών μορίων στο άνω άκρο, ξεχωριστή και πολλά υποσχόμενη ως προς τα αποτελέσματα θέση κατέχουν οι κρημνοί των διατιτραινόντων αγγείων των μεγάλων αρτηριών, οι οποίοι, ως τώρα, χρησιμοποιούνταν ως βάση των μισχωτών κρημνών και περιλαμβάνουν την τροποποίηση αρκετών κρημνών εξ όσων αναφέρθηκαν προηγουμένως. Βασίζονται στην ολοένα αυξανόμενη γνώση μας για την ανατομία των υποδόριων διατιτραινόντων κλάδων και το σημαντικότατο πλεονέκτημά τους είναι ότι δεν απαιτούν τη λήψη του υποκείμενου κύριου αγγείου, χωρίς να διαταράσσουν έτσι την αιμάτωση της δότριας περιοχής [14]. Λαμβάνονται συνήθως ως ελικοειδείς κρημνοί (propeller flaps) και παρέχουν εξαιρετική κάλυψη των ελλειμμάτων με δέρμα και υποδόριο αγγειούμενο ιστό όμοιας μορφής και χρώματος μ αυτόν στην περιοχή της πρωτογενούς βλάβης, ενώ, σε πολλές περιπτώσεις, προσφέρουν γρήγορη κινητοποίηση στο πάσχον μέλος με την αποκατάσταση του ελλείμματος σε έναν χειρουργικό χρόνο. Εικόνα 5.Α.4. α-β. Βλάβη υψηλής ενέργειας περιοχής θέναρος από εκρηκτικό μηχανισμό. γ. Σχεδιασμός κερκιδικού κρημνού διατιτραινουσών με δερματική νησίδα της περιοχής του αντιβραχίου. γ. Υποδόρια παρασκευή του κρημνού. ε. Ο διατιτραίνων της κερκιδικής αρτηρίας κλάδος, στον οποίο στηρίζεται ο κρημνός. στ. Ανασήκωση του δερμοϋποδορίου κρημνού. ζ. Ο κρημνός στη δέκτρια περιοχή και ανακατασκευή του 1ου μεσοδακτυλίου διαστήματος με την τοποθέτηση της δερματικής νησίδας. η. Το τελικό αποτέλεσμα μετά 6 μήνες. Για την επιλογή του κατάλληλου διατιτραίνοντος αγγείου, είναι σημαντική η εντόπισή του στην περιοχή του ελλείμματος, όπως και ο έλεγχος με Doppler των χαρακτηριστικών του κατά τη διάρκεια του σχεδιασμού και πριν τη λήψη του κρημνού. Η περαιτέρω επιλογή του κρημνού διατιτραινουσών γίνεται με βάση την περιοχική εντόπιση του ελλείμματος στο άνω άκρο. Συγκεκριμένα, στο χέρι χρησιμοποιούνται οι κρημνοί με διατιτραίνοντες κλάδους της πρώτης και δεύτερης ραχιαίας μετακάρπιου αρτηρίας, οι ανάστροφοι αυτών και ο ωλένιος κρημνός του αντίχειρα. Για τα ελλείμματα του αντιβραχίου και του χεριού, έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία κρημνοί διατιτραινουσών της κερκιδικής και ωλένιου αρτηρίας (Εικόνα 5.Α.4). 105

Στην περιοχή του αγκώνα έχουν θέση ο κρημνός της οπίσθιας μεσόστεου παλίνδρομης αρτηρίας, της ωλένιας παλίνδρομης και του ανάστροφου πλάγιου κρημνού του βραχίονα (οπίσθια κερκιδική παράπλευρος αρτηρία), όπως και οι μυοπεριτονιακοί κρημνοί του ωλένιου καμπτήρα του καρπού και του βραχιονοκερκιδικού (Εικόνα 5.Α.5) [15]. Τέλος, στα ελλείμματα μαλακών μορίων στον βραχίονα ο ορθόδρομος πλάγιος βραχιόνιος κρημνός και οι κρημνοί των διατιτραινόντων αγγείων της άνω ωλενίου παράπλευρης αρτηρίας (έσω βραχιόνιος κρημνός) και της οπίσθιας περισπωμένης βραχιονίου αρτηρίας (κρημνός δελτοειδούς) προσφέρουν ικανοποιητική κάλυψη. Εικόνα 5.Α.5. α. Υπερδιακονδύλιο κάταγμα υψηλής ενέργειας αρ. αγκώνα. Εσωτερική οστεοσύνθεση του κατάγματος με αποκάλυψη των υλικών 15 ημέρες αργότερα. β-γ. Παρασκευή και ανασήκωση του ωλενίου καμπτήρα του καρπού για κάλυψη του ελλείμματος. δ. Τοποθέτηση του κρημνού στη δέκτρια περιοχή μετά τον χειρουργικό καθαρισμό. ε: Ο κρημνός μετά 4 εβδομάδες. Α.4. Ελεύθεροι κρημνοί Σε τραυματικές κακώσεις του άνω άκρου με μεγάλη απώλεια μαλακών μορίων οι ελεύθεροι κρημνοί αποτελούν συνήθη θεραπευτική επιλογή. Στις ενδείξεις χρήσης των ελεύθερων κρημνών περιλαμβάνονται οι βλάβες υψηλής ενέργειας, οι οποίες παρουσιάζουν σχετικά μεγάλη απώλεια μαλακών μορίων και εκτεταμένη περίμετρο αγγειακής βλάβης που καθιστούν απαγορευτική τη χρησιμοποίηση τοπικών μισχωτών κρημνών. Ένδειξη χρήσης των ελεύθερων κρημνών αποτελεί η διόρθωση των παραμορφώσεων σύγκαμψης μετά από τραύμα, εγκαύματα ή μετά από ευρείες εκτομές νεοπλασιών [16-20]. Επίσης, σε περιπτώσεις ατελών ή πλήρων ακρωτηριασμών του άνω άκρου, οι ελεύθεροι κρημνοί μπορούν να χρησιμοποιηθούν για κάλυψη ευγενών στοιχείων ή για τη δημιουργία σταθερού κολοβώματος. Στην επιλογή του κατάλληλου κρημνού θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη το μέγεθος, το σχήμα, η εντόπιση της βλάβης, η νοσηρότητα της δότριας περιοχής και οι στόχοι της αποκατάστασης. Οι ελεύθεροι κρημνοί παρέχουν πολλές δυνατότητες στον χειρουργό, καθόσον μπορούν να 106

συμπεριλάβουν δέρμα, υποδόριο ιστό, περιτονία, οστά, τένοντες ή ακόμα και νεύρα, ανάλογα με τις ανάγκες της πάσχουσας περιοχής. Χρονικά, η αποκατάσταση της βλάβης με ελεύθερο κρημνό θα πρέπει να πραγματοποιείται αμέσως μετά την ολοκλήρωση του χειρουργικού καθαρισμού και της νεαροποίησης της βλάβης. Στις απόλυτες ενδείξεις για άμεση τοποθέτηση περιλαμβάνονται η αδυναμία κάλυψης αγγειακών δομών και υλικών οστεοσύνθεσης, ενώ στις σχετικές η αδυναμία κάλυψης ευγενών στοιχείων, όπως νευρικών δομών, αρθρώσεων, τενόντων και οστών. Στις αντενδείξεις συμπεριλαμβάνονται η αιμοδυναμική αστάθεια του ασθενή, η παρουσία συνοδών παθήσεων οι οποίες απαγορεύουν μια πολύωρη επέμβαση, η εκτεταμένη βλάβη και απώλεια των μαλακών μορίων, καθώς επίσης η μη αναμενόμενη λειτουργική αποκατάσταση με την χρήση του ελεύθερου κρημνού, η οποία να υπερτερεί σε σχέση τον ακρωτηριασμό και την τοποθέτηση πρόθεσης. Α.4.α. Επιλογή ελεύθερων κρημνών Στην επιλογή του κρημνού είναι σημαντική η, όσο το δυνατόν, μικρότερη νοσηρότητα της δότριας περιοχής και η επιλογή ενός κρημνού ο οποίος ικανοποιεί τις απαιτήσεις της δέκτριας περιοχής με σχετικά μακρύ αγγειακό μίσχο, ώστε να παρακάμπτει τη ζώνη της βλάβης στην πάσχουσα περιοχή [21-28]. Εκτός από τους προαναφερθέντες κρημνούς του πλατέως ραχιαίου, κερκιδικού του αντιβραχίου, έξω βραχιονίου, οι οποίοι χρησιμοποιούνται ευρέως και ως ελεύθεροι κρημνοί, με μεγάλη αποδοχή από τους επανορθωτικούς χειρουργούς, άλλοι κρημνοί οι οποίοι χρησιμοποιούνται, επίσης, ως ελεύθεροι είναι: Κρημνός ωμοπλάτης (Scapular/Parascapular flap): Οι κρημνοί αυτού του τύπου παρέχουν ένα αξιόπιστο και ευμέγεθες τμήμα υποδορίου με ικανοποιητική αιμάτωση και μακρύ μίσχο. Ο ελεύθερος κρημνός της ωμοπλάτης βασίζεται αγγειακά στην περισπωμένη ωμοπλατιαία αρτηρία στον τρίγωνο χώρο (εγκάρσια υποδόρια ωμοπλατιαία). Μπορεί να παρασκευαστεί μαζί με οστικό τμήμα από την ωμοπλάτη (έξω όριο) για την ανακατασκευή οστικών ελλειμμάτων. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων μπορεί να πραγματοποιηθεί πρωτογενής σύγκλειση του τραύματος. Σε βλάβες αντιβραχίου με εκτεταμένα στοιχεία απογαντισμού μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο ελεύθερος κρημνός της ωμοπλάτης σε συνδυασμό με κρημνό πλατέος ραχιαίου και προσθίου οδοντωτού. Δεν χρειάζεται η αλλαγή θέσης του ασθενούς κατά την χειρουργική επέμβαση. Κρημνός διατιτραίνοντος κλάδου της θωρακορραχιαίας αρτηρίας- (Thoracodorsal artery perforator flap): Βασίζεται αγγειακά σε διατιτραίνοντα κλάδο του κατιόντα κλάδου της θωρακοραχιαίας αρτηρίας [16]. Εμφανίζει μικρή νοσηρότητα στη δότρια περιοχή, καθώς και αξιόπιστο αγγειούμενο ιστικό υπόστρωμα. Σε περιπτώσεις με μικρό εύρος διατιτραίνοντα κλάδου μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ένα μικρό τμήμα του πλατέος ραχιαίου, για την αποφυγή τραυματισμού του διατιτραίνοντος κλάδου κατά την ενδομυϊκή παρασκευή του κλάδου. Μαζί με τμήματα του πλατέος ραχιαίου, του πρόσθιου οδοντωτού, της περιτονίας του πρόσθιου οδοντωτού ή και οστικό τμήμα της ωμοπλάτης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως σύνθετος κρημνός. Κρημνός πρόσθιου οδοντωτού (Serratus anterior muscle flap): Βασίζεται αγγειακά στον κλάδο της θωρακοραχιαίας αρτηρίας για τον πρόσθιο οδοντωτό. Τα κατώτερα τρία τμήματα του πρόσθιου οδοντωτού μπορούν να χρησιμοποιηθούν μεμονωμένα, για την κάλυψη περιορισμένων και αβαθών ελλειμμάτων. Η νοσηρότητα της δότριας περιοχής παρουσιάζεται χαμηλή, παρόλο το γεγονός ότι τα κατώτερα τμήματα του πρόσθιου οδοντωτού αποτελούν πρωτογενείς σταθεροποιητές της ωμοπλάτης κατά την ανύψωση του άνω άκρου. Μπορεί να συνδυαστεί με αγγειούμενο οστικό τμήμα πλευράς ή με τμήμα πλατέος ραχιαίου βασιζόμενο σε κοινό αγγειακό μίσχο. Το μήκος του αγγειακού μίσχου μπορεί να φθάσει τα 15 cm και η διάμετρος της αρτηρίας τα 3 με 4 mm. Κρημνός ορθού κοιλιακού (Rectus abdominis flap): Χρησιμοποιείται για την κάλυψη σύνθετων βλαβών. Βασίζεται αγγειακά στα εν τω βάθει κάτω επιγάστρια αγγεία και μπορεί να παρασκευαστεί και ως μυϊκός κρημνός και μυοπεριτοναικός κρημνός. Ο προσανατολισμός του δερματικού τμήματος μπορεί να είναι εγκάρσιος, κάθετος και λοξός. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαζί με μεσοπλεύριο νεύρο ως νευρούμενος κρημνός. Μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθεί για την κάλυψη ιστικών ελλειμμάτων επιφανείας 21 Χ 14 cm 2. Το μήκος του μίσχου κυμαίνεται από 5 έως 7 cm και η διάμετρος από 2 έως 4 mm.. Παρέχει το πλεονέκτημα της διατήρησης του ασθενούς στην ίδια θέση στο χειρουργικό τραπέζι. 107

Κρημνός του επιπολής κλάδου της κάτω επιγάστριας αρτηρίας (Superficial Inferior Epigastric Artery Flap): Βασίζεται αγγειακά στα κάτω επιγάστρια αγγεία. Χρησιμοποιείται για ραχιαία, κυρίως, ελλείμματα Πρόσθιος-Εξωτερικός κρημνός μηρού (Anterolateral thigh flap): Ιδιαίτερα δημοφιλής, με μεγάλη εφαρμογή στην επανορθωτική χειρουργική του άνω αλλά και του κάτω άκρου, βασίζεται αγγειακά στον κατιόντα κλάδο της έξω περισπώμενης του μηρού αρτηρίας, με την ύπαρξη ενός διατριτραίνοντος κλάδου στη μεσότητα της γραμμής η οποία ενώνει την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα και την άνω και έξω επιφάνεια της επιγονατίδας [18-19]. Ο μίσχος μπορεί να είναι μεγέθους μέχρι και 15 cm σε μήκος, παρέχοντας τη δυνατότητα αγγειακών αναστομώσεων μακριά από την τραυματική περιοχή. Σε περιπτώσεις που το πλάτος του κρημνού δεν ξεπερνά τα 8 cm μπορεί να επιτευχθεί πρωτογενής σύγκλειση του τραύματος, ενώ περιγράφεται στη βιβλιογραφία η ικανότητα παρασκευής κρημνών μήκους μέχρι και 30 cm, οι οποίοι βασίζονται σε μια διατιτραίνουσα αρτηρία. Νευρούμενος κρημνός μπορεί να επιτευχθεί με την χρήση του έξω δερματικού νεύρου του μηρού. Παρέχει αρκετά πλεονεκτήματα, όπως η χρήση ενός ευρέους τμήματος υποδορίου ιστού, μικρή νοσηρότητα της δότριας περιοχής, ευρύ αγγειακό μίσχο, και την ικανότητα χρήσης του ως κρημνού μερικού πάχους με διατήρηση της αισθητικότητας. Μπορεί να παρασκευαστεί ως μερικού πάχους κρημνός, ως περιτοναικός κρημνός και ως μυοδερματικός κρημνός. Ελεύθερος οστεοδερματικός κρημνός περόνης (Osteocutaneous free fibular flap): Σε περιπτώσεις ελλειμμάτων τα οποία συνδυάζονται με οστικά ελλείμματα, δύναται να χρησιμοποιηθεί ο ανωτέρω κρημνός, ο οποίος βασίζεται σε διατιτραίνοντα κλάδο του υποδορίου από την περονιαία αρτηρία [20-22]. Σε μεγάλες ιστικές βλάβες μπορεί να παρασκευαστεί ανατομικά με τμήμα υποκνημιδίου για την κάλυψη. Κρημνός ισχνού προσαγωγού (Gracilis flap): Βασίζεται αγγειακά στην έσω περισπωμένη μηριαία αρτηρία και φλέβα. Χρησιμοποιείται για την κάλυψη μεσαίου και μικρού μεγέθους ελλειμμάτων, καθώς το μήκος του μίσχου μπορεί να φτάσει τα 6 με 8 cm και η διάμετρος της αρτηρίας τα 1 με 2 mm. Μπορεί να φτάσει σε επιφάνεια 20 Χ 10 cm 2. Χρησιμοποιείται στην αποκατάσταση βλαβών του αντιβραχίου για την ανάκτηση της κάμψης ή της έκτασης των δακτύλων. Περιγράφεται μικρή νοσηρότητα της δότριας περιοχής. Μπορεί να συνδυαστεί με τον κινητικό κλάδο του θυροειδούς νεύρου για τη λειτουργική αποκατάσταση βλαβών του αγκώνα, της πηχεοκαρπικής ή των δακτύλων (Εικόνα 5.Α.6). Εικόνα 5.Α.6. α. Ασθενής ηλικίας 19 ετών με τραυματική πάρεση βραχιονίου πλέγματος. β. Σχεδιασμός κρημνού ισχνού προσαγωγού για αποκατάσταση της κάμψης των δακτύλων. γ. Παρασκευή του ισχνού προσαγωγού. δ. Ο ισχνός προσαγωγός σαν ελεύθερος κρημνός. ε. Ο κρημνός τοποθετείται στην καμπτική επιφάνεια του αντιβραχίου και καθηλώνεται κεντρικά στον έσω επικόνδυλο και περιφερικά συρράπτεται στους εν τω βάθει καμπτήρες. Αναστομώνεται με την κερκιδική αρτηρία και το νεύρο του κρημνού συρράπτεται τελικοτελικά με το πρόσθιο μεσόστεο νεύρο. 108

Κροταφοβρεγματικός κρημνός (Temporoparietal fascia flap): Βασίζεται στην επιπολής κροταφική αρτηρία και φλέβα. Εμφανίζει αποδεκτό αισθητικό αποτέλεσμα για τον ασθενή, λόγω της κάλυψης από το τριχωτό της κεφαλής. Χρησιμοποιείται για την ραχιαία επιφάνεια του χεριού και του αντιβραχίου, παρέχοντας ικανή περιοχή ολίσθησης των τενόντων. 109

Βιβλιογραφία 1. Chim H, Yang Z, Carlsen B T, Mohan, AT Saint-Cyr M: Soft Tissue Coverage of the Upper Extremity An Overview. Hand Clin 30 (2014) 459 473. 2. Atasoy E, Ioakimidis E, Kasdan ML, Kutz JE, Kleinert HE. Reconstruction of the amputated fingertip with a triangular volar flap. J Bone Joint Surg 1970;52A:921 926. 3. Foucher G, Braun JB. A new island flap transfer from the dorsum of the index to the thumb. Plast Reconstr Surg 1979;63(3):344 9. 4. Stern PJ, Neale HW, Gregory RO, Kreilein JG Latissimus dorsi musculocutaneous flap for elbow flexion. J HandSurg Am 1982;7:25 30. 5. Levin LS. The reconstructive ladder. An orthoplastic approach. Orthop Clin North Am 1993;24:393 409. 6. Germann G, Hornung R, Raff T. Two new applications for the first dorsal metacarpal artery pedicle in the treatment of severe hand injuries. J Hand Surg Br 1995;20(4):525 8. 7. Levin LS, Erdmann DE. Primary and secondary microvascular reconstruction of the upper extremity. Hand Clinics 2001; 17: 447-55. 8. Pederson WC. Upper extremity microsurgery. Plast Reconstr Surg 2001;107:1524 36. 9. Georgescu AV, Matei I, Ardelean F, Capota I Microsurgical non microvascular flaps in forearm and hand reconstruction. Microsurgery 2007;27(5):384 94. 10. Herter F, Ninkovic M, Ninkovic M. Rational flap selection and timing for coverage of complex upper extremity trauma. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60:760 8. 11. Jones NF, Jarrahy R, Kaufman MR. Pedicled and free radial forearm flaps for reconstruction of the elbow, wrist, and hand. Plast Reconstr Surg 2008;121(3):887 98. 12. Megerle K, Sauerbier M, Germann G. The evolution of the pedicled radial forearm flap. Hand (N Y) 2010;5(1):37 42. 13. Zancolli EA, Angrigiani C. Posterior interosseous island forearm flap. J Hand Surg 1988;13B:130 135. 14. Sauerbier M, Unglaub F. Perforator flaps in the upper extremity. Clin Plast Surg 2010;37:667 76. 15. Payne DE, Kaufman AM, Wysocki RW, et al. Vascular perfusion of a flexor carpi ulnaris muscle turnover pedicle flap for posterior elbow soft tissue reconstruction: a cadaveric study. J Hand Surg Am 2011;36(2):246 51. 16. Takeishi M, Ishida K, Makino Y. The thoracodorsal vascular tree-based combined fascial flaps. Microsurgery 2009;29:95 100. 17. Seal A, Stevanovic M. Free functional muscle transfer for the upper extremity. Clin Plast Surg 2011;38: 561 75. 18. Wang HT, Fletcher JW, Erdmann D, Levin LS. Use of the anterolateral thigh free flap for upper-extremity reconstruction. J Hand SurgAm 2005;30(4):859 64 19. Lakhiani C, Lee MR, Saint-Cyr M. Vascular anatomy of the anterolateral thigh flap: a systematic review. Plast Reconstr Surg 2012;130(6):1254 68. 20. Tintle SM, Levin LS. The reconstructive microsurgery ladder in orthopaedics. Injury 2013;44(3):376 85. 21. Stevanovic M, Sharpe F. Soft-tissue coverage of the elbow. Plast Reconstr Surg 2013;132: 387e-402e. 22. Griffin M, Hindocha S, Malahias M, Saleh M, Juma A: Flap Decisions and Options in Soft Tissue Coverage of the Upper Limb, The Open Orthopaedics Journal, 2014, 8, (Suppl 2: M3) 409-414. 23. Appleton SE, Morris SF: Anatomy and Physiology of Perforator Flaps of the Upper Limb, Hand Clin 30 2014; 123 135. 24. Ono S, MD, Sebastin SJ, Yazaki N, Hyakusoku N, Chung KC: Clinical Applications of Perforator-Based Propeller Flaps in Upper Limb Soft Tissue Reconstruction,, J Hand Surg 2011;36A:853 863. 25. Adkinson JM, Chung KC: Flap Reconstruction of the Elbow and Forearm A Case-Based Approach, Hand Clin 30 2014; 153 163. 26. Chim H, Yang Z, Carlsen BT, Mohan AT, Saint-Cyr M: Hand Flaps, Hand Clin 30 2014; 487 499. 27. Tang JB, Elliot D, Adani R, Saint-Cyr M, Stang F: Repair and Reconstruction of Thumb and Finger Tip Injuries A Global View Clin Plastic Surg 41 2014; 325 359. 110

28. Friedrich JB, Katolik LI, Vedder NB: Soft Tissue Reconstruction of the Hand, J Hand Surg 2009;34A:1148 1155. 111

KΕΦΑΛΑΙΟ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ, ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ & ΤΕΧΝΙΚΕΣ Αποκατάσταση Ελλειμμάτων Μαλακών Μορίων του Κάτω Άκρου με Κρημνούς 5.B Ευστάθιος Γ. Λυκούδης Β.1. Εισαγωγή Το κάτω άκρο ανατομικά αποτελείται από τον άκρο πόδα, την κνήμη, τον μηρό και τον γλουτό. Οι ανατομικές αυτές περιοχές συνδέονται μεταξύ τους και συνεργάζονται αρμονικά μέσω αρθρώσεων, εκ των οποίων τη σημαντικότερη λειτουργική σημασία έχουν οι αρθρώσεις της ποδοκνημικής, του γόνατος και του ισχίου. Κύριες λειτουργίες του κάτω άκρου, οι οποίες εξασφαλίζονται μέσω αυτών των ανατομικών δομών, είναι η διατήρηση της όρθιας θέση του σώματος και η εξασφάλιση της βάδισης. Επομένως, η αποκατάσταση τόσο απλών όσο και σύνθετων ιστικών ελλειμμάτων των μαλακών μορίων του κάτω άκρου πρέπει να στοχεύει όχι απλώς στην εξάλειψη του ελλείμματος αλλά κυρίως στην αποκατάσταση των λειτουργιών οι οποίες χάνονται από την έλλειψη τους. Απαραίτητες προϋποθέσεις για επιτυχή αποκατάσταση είναι η προσεκτική προεγχειρητική ανάλυση, όχι μόνο της φύσης των μαλακών μορίων που λείπουν αλλά κυρίως των λειτουργιών που εξασφαλίζουν, ώστε να γίνει χρήση εκείνων των ιστών οι οποίοι θα εξασφαλίσουν το καλύτερο δυνατό λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα. Ακρογωνιαίο λίθο στην αποκατάσταση τέτοιων ελλειμμάτων αποτελεί η χρήση κρημνών, οι οποίοι, με την αυτόνομη αιμάτωση τους και τα εκάστοτε ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τους, παρέχουν ευρύτατες επανορθωτικές δυνατότητες. Ανάλογα με τη σύσταση, την έκταση και την εντόπιση του ελλείμματος, μπορεί να χρησιμοποιηθούν τοπικοί, περιοχικοί ή ελεύθεροι κρημνοί τόσο απλοί όσο και σύνθετοι. Στην επιλογή του κατάλληλου κρημνού, ιδιαίτερα στο κάτω άκρο, έχει βαρύνουσα σημασία η συνύπαρξη ή μη οστικής βλάβης ή ελλείμματος, ανατομικής βλάβης ή λειτουργικού ελλείμματος άρθρωσης, καθώς και τενόντιας βλάβης ή ελλείμματος. Τέλος, θα πρέπει να τονιστεί η ιδιαίτερη χρησιμότητα κρημνών, οι οποίοι είτε εξασφαλίζουν αγγειακή παροχή σε άκρο που ισχαιμεί (flow-through flap) μέσω του αγγειακού τους μίσχου, είτε, μέσω διατήρησης της νεύρωσης τους, παρέχουν αισθητικότητα ως δερματικοί κρημνοί, είτε εξασφαλίζουν κίνηση ως μυϊκοί κρημνοί. Β.2. Γενικές αρχές Β.2.α. Αδρά ανατομικά δεδομένα Το κάτω άκρο αποτελείται από τέσσερις κύριες ανατομικές περιοχές, τον άκρο πόδα, την κνήμη (από την ποδοκνημική άρθρωση έως το γόνατο), τον μηρό (από το γόνατο έως το ισχίο) και τον γλουτό. Η αρμονική συνεργασία των περιοχών αυτών, σε συνάρτηση με την πρόσφυση του κάτω άκρου στην πύελο, εξασφαλίζει στήριξη και ισορροπία στον κορμό, ώστε να επιτρέπει στο ανθρώπινο είδος τη στάση και βάδιση σε όρθια θέση. Εξελικτικά, καθώς το κάτω άκρο ανέλαβε σχεδόν αποκλειστικά την ευθύνη τόσο της στήριξης όσο και της κίνησης του σώματος, έδωσε την ευκαιρία της εξέλιξης και εξειδίκευσης του άνω άκρου σε πιο εξειδικευμένες και σύνθετες λειτουργίες και κινήσεις, όπως η άρση και σύλληψη αντικειμένων κλπ. Β.2.β. Συχνότερα αίτια ελλειμμάτων μαλακών μορίων στο κάτω άκρο Το τραύμα αποτελεί αναμφίβολα το συχνότερο αίτιο πρόκλησης ελλείμματος μαλακών μορίων στο κάτω άκρο. Η βαρύτητα του τραύματος είναι αυτή η οποία θα καθορίσει τόσο την έκταση του ελλείμματος 112

όσο και τη δυνατότητα αποκατάστασής του. Είναι γνωστό ότι τραύματα υψηλής ενέργειας προκαλούν τόσο εκτεταμένες κακώσεις, οι οποίες είτε απειλούν τη ζωή του ασθενούς είτε η έκταση των αγγειακών, οστικών και νευρικών βλαβών είναι τέτοιας έκτασης, ώστε αποτελούν ένδειξη ακρωτηριασμού. Η εκτίμηση της βαρύτητας αυτών των τραυμάτων γίνεται με τη βοήθεια ειδικών κλιμάκων (Mangled Extremity Severity Score, Limb Salvage Index, Predictive Salvage Index, Gustilo-Anderson fracture classification system κλπ.). Δεύτερη σε συχνότητα πρόκλησης ελλειμμάτων μαλακών μορίων είναι η αφαίρεση όγκων που εντοπίζονται είτε στο δέρμα είτε στα υπόλοιπα μαλακά μόρια του άκρου (μύες, λίπος, αγγεία κλπ). Τέλος, άλλα λιγότερο συχνά αίτια είναι τα έλκη από πίεση και οι μετακτινικές νεκρώσεις [1]. Β.2.γ. Προεγχειρητική εκτίμηση Η αναλυτική προεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς σχετίζεται άμεσα με τον χειρουργικό σχεδιασμό, κυρίως, όμως, με τη φύση και έκβαση της επέμβασης η οποία θα πραγματοποιηθεί. Σε ογκολογικά περιστατικά η χορήγηση χημειοθεραπείας προ-ή μετεγχειρητικά πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη. Επίσης, ιδιαίτερη σημασία έχει αν έχει προηγηθεί ή πρόκειται να ακολουθήσει ακτινοβολία στην περιοχή του ελλείμματος. Εφόσον πρόκειται να πραγματοποιηθεί μείζονος βαρύτητας επανορθωτική επέμβαση, η καλή θρέψη του ασθενούς αποτελεί σημαντικό παράγοντα για επιτυχή ιστική επούλωση. Επομένως, είναι πολύ σημαντικά τόσο ο προσδιορισμός δεικτών, όπως τα ολικά λευκώματα, η αλβουμίνη και η τρανσφερίνη του αίματος, όσο και η εξασφάλιση της ανάλογης υποστήριξης της θρέψης του ασθενούς. Η συνύπαρξη καρδιακής ή αναπνευστικής ανεπάρκειας αποτελούν σοβαρή αντένδειξη για πραγματοποίηση βαρέων επανορθωτικών επεμβάσεων, ενώ η παρουσία σακχαρώδους διαβήτη και αρτηριοσκλήρυνσης σαφώς και αποτελούν επιβαρυντικούς/ανασταλτικούς παράγοντες στην πραγματοποίηση μειζόνων επανορθωτικών επεμβάσεων. Β.2.δ. Ακτινολογικός έλεγχος Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις ελλειμμάτων μαλακών μορίων των κάτω άκρων θα χρειαστεί κάποια μορφή προεγχειρητικού απεικονιστικού ελέγχου, συνήθως για την εκτίμηση της έκτασης του υπάρχοντος όγκου, την αναγνώριση της οστικής βλάβης ή την αξιολόγηση της αγγειακής κατάστασης του μέλους. Χωρίς να παραγνωρίζεται η αξία των απλών ακτινογραφιών, οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενες εξετάσεις είναι η αξονική και η μαγνητική τομογραφία. Αντίθετα, η προεγχειρητική αγγειογραφία δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας και συνιστάται σε περιπτώσεις υποψίας ισχαιμίας του μέλους ή ύπαρξης αγγειακής νόσου. Β.2.ε. Προεγχειρητικός σχεδιασμός Ο σωστός προεγχειρητικός σχεδιασμός είναι εκείνος ο οποίος θα οδηγήσει, μέσω της ανάλυσης των τοπικών συνθηκών από άποψη ιστικής αιμάτωσης και μικροβιακού φορτίου, της ιστικής σύστασης του ελλείμματος και των λειτουργικών διαταραχών ή ελλειμμάτων που έχουν προκληθεί, στην επιλογή και χρήση του πλέον κατάλληλου κρημνού. Ιδανικά, ο κρημνός που θα χρησιμοποιηθεί θα πρέπει να είναι παρόμοιας σύστασης με τους ελλείποντες ιστούς, να έχει και να παρέχει στη λήπτρια περιοχή πλούσια αιμάτωση και να εξασφαλίζει το καλύτερο δυνατό λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα. Β.2.στ. Πρόγραμμα μετεγχειρητικής αποκατάστασης και απώτερης παρακολούθησης Ιδιαίτερα σημαντικός είναι ο σχεδιασμός του προγράμματος μετεγχειρητικής αποκατάστασης ασθενών με ελλείμματα μαλακών μορίων των κάτω άκρων. Αυτό οφείλεται συνήθως στο ότι σε πολλούς ασθενείς, είτε λόγω του αιτίου που προκάλεσε το έλλειμμα είτε λόγω της βαρύτητας της επανορθωτικής επέμβασης, απαιτείται μακρά ακινητοποίηση είτε του ιδίου του ασθενούς είτε συγκεκριμένων αρθρώσεων. Επομένως, αφού παρέλθει ο απαραίτητος χρόνος για την εξασφάλιση της επιτυχούς και χωρίς επιπλοκές μεταφοράς και ενσωμάτωσης του κρημνού για την αποκατάσταση του ελλείμματος, ο ασθενής πρέπει να ακολουθήσει το αντίστοιχο ειδικό πρόγραμμα μυϊκής ενδυνάμωσης, κινητικής αποκατάστασης και, πιθανώς, επανεκπαίδευσης σε περιπτώσεις πραγματοποίησης εξειδικευμένων σύνθετων επανορθωτικών επεμβάσεων. Τέλος, δεν πρέπει να παραλείπεται η ανά τακτά χρονικά διαστήματα παρακολούθηση του ασθενούς μετά την 113

έξοδο από το νοσοκομείο, μέχρι την επίτευξη του καλύτερου δυνατού λειτουργικού και αισθητικού αποτελέσματος. Β.3. Κρημνοί Β.3.α. Γενικές αρχές - κατάταξη Οι κρημνοί, ως ιστοί με αυτόνομη αιμάτωση προερχόμενη από τη δότρια περιοχή μέσω μίσχου, διακρίνονται σε τυχαίους, εφόσον ο μίσχος τους δεν περιέχει επίσημα αγγεία, και στελεχιαίους ή αξονικούς, εφόσον περιλαμβάνει επίσημα αγγειακά στελέχη. Οι κρημνοί, ανάλογα με την τοπογραφική σχέση μεταξύ δότριας και λήπτριας περιοχής, διακρίνονται σε τοπικούς, περιοχικούς και απομακρυσμένους. Τέλος, ειδική κατηγορία απομακρυσμένων στελεχιαίων κρημνών αποτελούν οι ελεύθεροι κρημνοί, ο αγγειακός μίσχος των οποίων αποκόπτεται από τη δότρια χώρα και τα αγγεία του μίσχου τους αναστομώνονται με αγγεία που εντοπίζονται περί τη λήπτρια περιοχή. Για την αποκατάσταση ελλειμμάτων μαλακών μορίων, οι κρημνοί μπορεί να περιλαμβάνουν δέρμα, μύ, περιτονία, τένοντα(ες) ή οποιονδήποτε συνδυασμό τους. Οι κρημνοί κατατάσσονται σε διάφορες κατηγορίες, ανάλογα με το είδος του ιστού που περιέχουν. Για παράδειγμα, έχουμε δερματικούς, μυϊκούς, περιτονιακούς κλπ. Εφόσον περιέχεται ένα είδος ιστού, έχουμε έναν απλό κρημνό, ενώ, αν περιέχονται περισσότερα είδη, έναν σύνθετο κρημνό, όπως, για παράδειγμα, μυοδερματικό, οστεοδερματικό κλπ. Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι είναι οι στελεχιαίοι δερματικοί, οι μυϊκοί και οι μυοδερματικοί κρημνοί. Οι κρημνοί μπορούν, επίσης, να χρησιμοποιηθούν για εξειδικευμένους επανορθωτικούς σκοπούς, όπως για την εξασφάλιση αισθητικότητας ή κινητικότητας, με τη χρήση αντίστοιχα αισθητικά ή κινητικά νευρούμενων δερματικών ή μυϊκών κρημνών, ή για την επαναγγείωση μελών, μέσω του αγγειακού τους μίσχου [2]. Β.3.β. Δερματικοί - δερμοπεριτονιακοί κρημνοί Πρόκειται για κρημνούς οι οποίοι περιλαμβάνουν το δέρμα και το υποδόριο, χωρίς ή με την υποκείμενη περιτονία αντίστοιχα. Αν η αγγείωση του κρημνού γίνεται αποκλειστικά μέσω του δερματικού και υποδόριου αγγειακού πλέγματος το οποίο διέρχεται δια του μίσχου του, χωρίς να αναγνωρίζεται επίσημο αγγειακό στέλεχος, τότε πρόκειται για τυχαίο κρημνό. Αντίθετα, η ύπαρξη επίσημου αγγειακού στελέχους κατατάσσει τον κρημνό στην κατηγορία των στελεχιαίων ή αξονικών. Οι στελεχιαίοι ή αξονικοί κρημνοί, ανάλογα με τη διατήρηση ή μη μέρους ή ολόκληρου του δέρματος του μίσχου τους, διακρίνονται σε: α. Δίκην χερσονήσου, εφόσον διατηρούνται όλα τα στοιχεία του μίσχου (δέρμα, υποδόριο, αγγειακό στέλεχος), β. Νησιδωτούς, αν διατηρείται μόνο ο αγγειακός μίσχος και γ. Ελεύθερους, εφόσον ο αγγειακός μίσχος διατέμνεται και η επαναιμάτωση του κρημνού εξασφαλίζεται με αναστόμωση των αγγείων του μίσχου του με αγγεία περί την περιοχή του ελλείμματος. Επίσης, διακρίνουμε τρείς τύπους στελεχιαίας αγγείωσης των δερμοπεριτονιακών κρημνών: α. Τύπου Α, εφόσον το αγγειακό τους στέλεχος πορεύεται κατευθείαν στο υποδόριο, β. Τύπου Β, όταν το αγγειακό στέλεχος πορεύεται διαμέσου ενός μεσομύιου διαφράγματος, και, τέλος, γ. Τύπου C, εφόσον το αγγειακό στέλεχος διέρχεται τη μάζα ενός μυός [3]. Ανάλογα με την τοπογραφική σχέση ανάμεσα στη δότρια και τη λήπτρια περιοχή, οι δερματικοί κρημνοί, επίσης, διακρίνονται σε τοπικούς, εφόσον λαμβάνονται από περιοχή παρακείμενη του ελλείμματος, και απομακρυσμένους, οι οποίοι λαμβάνονται από περιοχή μακράν του ελλείμματος. Β.3.β. i. Τοπικοί κρημνοί Οι τοπικοί κρημνοί έχουν το πλεονέκτημα της παρόμοιας συνήθως υφής, χροιάς, πάχους και τριχοφυΐας προς τη λήπτρια. Υποδιαιρούνται σ αυτούς οι οποίοι έχουν σημείο περιστροφής και στους προωθητικούς. Οι κρημνοί με σημείο περιστροφής διακρίνονται σε: 1. Περιστροφικούς, οι οποίοι έχουν ημικυκλικό σχήμα, 2. Μεταθετούς, με τετράπλευρο σχήμα, και 3. Παρεμβαλλόμενους, οι οποίοι χαρακτηρίζονται από παρεμβολή άλλων ιστών μεταξύ του κρημνού και του ελλείμματος. 114