Καρδιοαναπνευστική δοκιµασία κοπώσεως

Καρδιοαναπνευστική δοκιµασία κοπώσεως Ουρανία Γ Παπαζάχου Καρδιολόγος Εργαστήριο Καρδιοαναπνευστικής Δοκιµασίας Κοπώσεως και Αποκατάστασης Κλινική Εντατικής Θεραπείας ΕΚΠΑ

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΚΑΔΚ? Η καρδιοαναπνευστική δοκιµασία κοπώσεως είναι µια δυναµική, ολοκληρωµένη, µη επεµβατική δοκιµασία που να µπορεί να ελέγχει την ανταπόκριση της καρδιάς αλλά και των υπόλοιπων εµπλεκόµενων συστήµατων στην άσκηση.

Παχυσαρκία Μυοπάθεια Κ α κ ή φ υ σ ι κ ή κ α τ άσ τ α σ η Αρτηριοσκλήρυνση Δυσλειτουργία αυτόνοµου Στεφανιαία νόσος Καρδ. Ανεπάρκεια Άλλες καρδ. νόσοι Αναιµία Πνευµονική υπέρταση Αποφρακτική νόσος Περιοριστική νόσος Θωρακικό Τοίχωµα Παθήσεις παρεγχύµατος Θροµβοεµβολική νόσος Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής παθήσεις πνευµονικών αγγείων

Σε µία πλήρη καρδιοαναπνευστική δοκιµασία κοπώσεως σε κυκλοεργόµετρο (εργοµετρικό ποδήλατο) ή κυλιόµενο τάπητα περιλαµβάνονται: α. Μέτρηση µεταβολικών παραµέτρων κατά την άσκηση (πρόσληψη οξυγόνου, αποβολή διοξειδίου του άνθρακος, ροή αέρος) β. Σπιροµέτρηση προ και µετά τη δοκιµασία γ. Οξυµετρία προ και µετά τη δοκιµασία δ. Έλεγχος αναπνευστικών µυών (µέγιστη εισπνευστική πίεση, µέγιστη εκπνευστική πίεση) προ και µετά τη δοκιµασία ε. Αξιολόγηση καµπύλης ροής-όγκου κατά τη διάρκεια της κοπώσεως και µετά τη δοκιµασία. στ. Αέρια αίµατος προ και µετά τη δοκιµασία. ζ. Ηλεκτροκαρδιογράφηµα προ, κατά την διάρκεια της δοκιµασίας και µετά το τέλος της.

Η αριστερή κάθετη διακεκοµµένη γραµµή οριοθετεί τον αναερόβιο ουδό (AT). Μέχρις αυτό το σηµείο βλέπουµε ότι,, και (καµπύλη 1, 2 και 3) αυξάνονται γραµµικά και παράλληλα µεταξύ τους. Όταν η συγκέντρωση του γαλακτικού (καµπύλη 8) φθάσει στο κριτικό εκείνο σηµείο πέρα από το οποίο αυξάνεται απότοµα στο αίµα, τότε επιστρατεύονται τα διττανθρακικά (καµπύλη 9) για να το εξουδετερώσουν (και µειώνονται τα επίπεδα τους στο αίµα) έτσι ώστε να διατηρήσουν το ph σταθερό (καµπύλη 10). Από την αντίδραση εξουδετέρωσης του γαλακτικού παράγεται επιπλέον διοξείδιο σχετικά µε την κατανάλωση οξυγόνου, άρα πέρα από τον ΑΤ το διοξείδιο αυξάνεται πιο απότοµα από το οξυγόνο (το κόκκινο βέλος δείχνει τη νοητή παράλληλο µε την καµπύλη του οξυγόνου). Αυτή η σχετική αύξηση του διοξειδίου προκαλεί άµεσα µια παράλληλη αύξηση του αερισµού έτσι ώστε να επιτευχθεί η αποβολή του από τους πνεύµονες. Άρα µετά την αριστερή κάθετη διακεκοµµένη γραµµή το διοξείδιο και ο αερισµός αυξάνονται παράλληλα και πιο απότοµα από το οξυγόνο. Έτσι ο λόγος / παραµένει σταθερός (καµπύλη 4) µέχρι την δεξιά κάθετη διακεκοµµένη γραµµή ενώ ο λόγος / (καµπύλη 5) και / αυξάνονται. Η περίοδος ανάµεσα στις δύο κάθετες διακεκοµµένες γραµµές ονοµάζεται ισοκαπνική αντιρρόπηση επειδή το τελοεκπνευστικό διοξείδιο (λόγω της παράλληλης αύξησης διοξειδίου και αερισµού) παραµένει σταθερό, παρά την αυξηµένη παραγωγή διοξειδίου (καµπύλη 6), ενώ το τελοεκπνευστικό οξυγόνο αυξάνεται. Η δεξιά κάθετη διακεκοµµένη γραµµή οριοθετεί το σηµείο αναπνευστικής αντιρρόπησης της γαλακτικής οξέωσης που συµβαίνει όταν η αύξηση της συγκέντρωσης Η+ ερεθίζει τα σωµάτια των καρωτίδων που προκαλούν αύξηση της αναπνευστικής ενόρµησης µε αποτέλεσµα την ακόµη πιο απότοµη αύξηση του αερισµού σε σχέση µε το διοξείδιο.

Η ΚΑΔΚ στην καρδιολογία Πρόγνωση Λειτουργική κατάταξη Εισαγωγή στη λίστα µεταµόσχευσης (καρδιακή ανεπάρκεια) Διαφοροδιάγνωση δύσπνοιας Διαγνωστικός ρόλος ΚΑΔΚΕ Πρώιµη διάγνωση ισχαιµίας Αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες Συνταγογράφηση άσκησης σε προγράµµατα αποκατάστασης

Η λειτουργική κατηγοριοποίηση των ασθενών και η ανάδειξη αυτών µε τη φτωχότερη πρόγνωση είναι απαραίτητο εργαλείο για το σχεδιασµό και την εντατικοποίηση της θεραπείας, φαρµακευτικής ή µη, µε πιο ενδεικτικό παράδειγµα την απόφαση για µεταµόσχευση καρδιάς

Η άσκηση ωθεί το καρδιοαναπνευστικό σύστηµα στα όρια του και αποκαλύπτει δυσλειτουργίες που παραµένουν καλυµµένες στην ηρεµία Συσχέτιση σηµαντικών δεικτών ηρεµίας όπως το κλάσµα εξωθήσεως µε την ικανότητα για άσκηση????

Cohn JN et al, Circulation 1993;87:VI 5-16 V-HeFT II

Circulation 1991

Παραλλαγές του VO 2 peak Πρέπει να συνυπολογίζεται η VO 2 peak ως ποσοστό του προβλεπόµενου VO 2 peak 14 ml/kg/min σε γυναίκα 65 ετών VO 2 peak 14 ml/kg/min σε άνδρα 25 ετών Stelken AM et al, JACC 1996 Έτσι VO 2 peak <50% του προβλεπόµενου ίσως έχει καλύτερη προγνωστική αξία από το 14 ml/kg/min

ΚΛΙΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΙΣΟΔΥΝΑΜΟΥ CΟ 2 VEVCO 2 Σε ασθενείς µε ΧΚΑ, κυρίως λόγω υπεραερισµού, λόγω ερεθισµού των εργοϋποδοχέων, µε αύξηση του λόγου νεκρού χώρου/αναπνεόµενου όγκου (Vd/Vt) και διαταραχή της σχέσης αερισµού-αιµάτωσης, αυτή η κλίση είναι αυξηµένη. Μεγάλο πλεονέκτηµα ότι µπορεί να υπολογισθεί και από υποµεγίστη ΚΑΔΚ που είναι ιδιαίτερα σηµαντικό σε ασθενείς µε ΧΚΑ

Χρησιµοποιώντας ως τιµή cut off, το 34, αρκετές πρόσφατες µελέτες έχουν δείξει την εξαιρετική προγνωστική του αξία, συνήθως ανώτερη του Vo 2 peak Ponickowski P, Circulation. 2001 Nanas S et al Eur J Heart Failure, 2006

Η συµβολή του είναι ιδιαίτερα χρήσιµη στη γκρίζα ζώνη του VO 2 peak (10-18 ml/kg/min), στην οποία εµπίπτουν οι περισσότεροι ασθενείς µε ΧΚΑ που παραπέµπονται για ΚΑΔΚ Corra et al CHEST 2004

Προγνωστική αξία του VEVCO 2 για αιφνίδιο θάνατο σε υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια Heart 2016 Apr;102(8):602-9

Περιοδική αναπνοή Τουλάχιστον 3 κυκλικές διακυµάνσεις του αερισµού µε ύψος >30% του µέσου αερισµού Leite JJ et al, JACC 2003

Guazzi et al JACC 2007

MetabolicExerciseCardiacKidneyIndices score http://www.cardiologicomonzino.it/inglese/news/pages/ Agostoni et al 2012

Έτσι, προτάθηκε από το Weber ένα αντικειµενικό σύστηµα αξιολόγησης, ειδικά για ασθενείς µε ΧΚΑ, βασισµένο στη VO 2 peak, τον αναερόβιο ουδό καθώς και στον καρδιακό δείκτη µέγιστης κόπωσης που συσχετίζεται άριστα µε την VO 2 peak Κατηγορία Βαρύτητα Vo 2 peak Vo 2 ΑΤ CI A Καθόλου έως ήπια >20 >14 >8 B Ήπια έως µέτρια 16-20 11-14 6-8 C Μέτρια έως βαριά 10-15 8-11 4-6 D Βαριά 6-9 5-8 2-4 E Πολύ βαριά <6 3-4 <2

VO 2 peak (% προβ.) Ερµηνεία >80 Φυσιολογικό 71-80 Ήπια µειωµένο 61-70 Μέτρια µειωµένο 51-60 Σοβαρά µειωµένο 50 Πολύ σοβαρά µειωµένο

J Heart Lung Transplant 2006;25:1024 42.

Συνοπτικά τα κριτήρια είναι: Για ασθενείς που δεν παίρνουν β- αναστολέα το VO 2 peak 14 ml/kg/ min Για ασθενείς που παίρνουν β-αναστολέα το VO 2 peak 12 ml/kg/min Για ασθενείς νέους και γυναίκες VO 2 peak 50% του προβλεπόµενου Σε υποµέγιστη κόπωση το VEVCO 2 >35 Σε παχύσαρκους το VO 2 peak που έχει αναχθεί στην άλιπη σωµατική µάζα 19 ml/kg/min

Υπερηχογραφικοί και καρδιοαναπνευστικοί δείκτες σε συστολική και διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια Am J Cardiol. 2008 Jul 15;102(2):203-6

Νόµος του Fick 220 ηλικία Δυσλειτουργία φλεβοκόµβου Φάρµακα όπως β- αποκλειστές Γενετικοί παράγοντες Μέγεθος καρδιάς Παράγοντες λειτουργικότητας Συσταλτικότητα Μεταφόρτιο Προφόρτιο Παράγοντες ασθένειας Τοιχωµατική κίνηση Κοιλιακή δυσλειτουργία Βαλβιδοπάθεια Max Vo 2 = (HRmax SVmax) (CaO 2 max CvO 2 max) PaO 2 Πνευµονική λειτουργία: Διάχυση, αερισµός, αιµάτωση FiO2 (υψόµετρο) Συγκέντρωση αιµοσφαιρίνης SaO 2 Σκελετικοί µύες Ένζυµα αερόβιου µεταβολισµού Τύπος µυϊκών ινών Μυοπάθεια Πυκνότητα τριχοειδών

Αρτηριοφλεβική επικοινωνία σε ασθενή µε ανοικτό ωοειδές τρήµα και πνευµονική υπέρταση Βλέπουµε στο 1 ο τεστ τα ευρήµατα της δεξιά προς αριστερά επικοινωνίας (πολύ µειωµένο VO 2 peak, απότοµη αύξηση του αερισµού (VE), αύξηση του VE/CO2 και της κλίσης VE/CO2). Ο ασθενής ξεκίνησε θεραπεία για την πνευµονική υπέρταση και τα επόµενα τεστ είναι στους 4, 8, 12 και 16 µήνες µετά την έναρξη της θεραπείας. Βλέπουµε τη σταδιακή βελτίωση και την εντυπωσιακή διαφορά ανάµεσα στο 1 ο και 5 ο τεστ. Η πιο εντυπωσιακή διαφορά είναι ανάµεσα στο 1 ο και 2 ο τεστ όπου φαίνεται ότι επικοινωνία (shunt-s) συµβαίνει µόνο προς το τέλος της κόπωσης (κόκκινο βέλος).

Ιατρικές οδηγίες για τον ασθενή µε καρδιακή ανεπάρκεια

ΧΚΑ ΧΩΡΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ, ΜΕΑ β-αναστολεισ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Τεκµηριωµένα οφέλη αποκατάστασης στη ΧΚΑ Βελτίωση ικανότητας για άσκηση Βελτίωση νευροορµονικού άξονα Βελτίωση λειτουργίας ενδοθηλίου Βελτίωση λειτουργίας σκελετικού µυός Βελτίωση ποιότητας ζωής Αντιφλεγµονώδης δράση Pina IL et al, Circulation 2003 Βελτίωση (τουλάχιστον µη επιδείνωση) κεντρικών αιµοδυναµικών δεικτών Επιβίωση??? Giannuzzi P et al, Circulation 2003

BMJ 2004

Οι ασθενείς που συµµετέχουν σε προγράµµατα αποκατάστασης είναι τραγικά λίγοι σε σχέση µε εκείνους που θα µπορούσαν να επωφεληθούν. Κύρια αίτια τα προβλήµατα υποδοµής, οι εγγενείς δυσκολίες µιας σοβαρής χρόνιας πάθησης (ψυχολογικές-πρακτικές) και η ανθρώπινη φύση που αντιδρά στην προοπτική του κόπου

Ένταση άσκησης Συνιστάται ένταση άσκησης που αντιστοιχεί στο 50-70% του VO 2 peak (έχει χρησιµοποιηθεί επιτυχώς 40-80%) ΣΤΟΧΟΣ VO 2 = [VO 2 max VO 2 ηρεµίας] x 0.7 + VO 2 ηρεµίας

Ευχαριστώ πολύ