H ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΡΡΩΣΤΙΑ Γιώργος Κουλιεράκης, Ph.D. Ψυχολόγος της Υγείας Τοµέας Κοινωνιολογίας Εθνική Σχολή ηµόσιας Υγείας 1. Τί περιλαµβάνει: Σύµφωνα µε τους Kasl και Cobb, (1966), είναι «κάθε δραστηριότητα που ασκείται από ένα άτοµο, το οποίο πιστεύει ότι είναι υγιές, µε στόχο την πρόληψη µιας νόσου (disease) ή την ανίχνευσή της σε ένα ασυµπτωµατικό στάδιο». Όµως, στον παραπάνω ορισµό, δεν περιλαµβάνονται συµπεριφορές ατόµων που έχουν ήδη αρρωστήσει και οι οποίες στοχεύουν στη διαχείριση των προβληµάτων που απορρέουν από την αρρώστια τους. Συµπληρώνοντας, τον ορισµό των Kasl και Cobb, θα λέγαµε ότι η ανθρώπινη συµπεριφορά σε σχέση µε την υγεία και την αρρώστια περιλαµβάνει: Συµπεριφορές διατήρησης µιας καλής κατάστασης υγείας (health behaviours): Αν το άτοµο είναι ή πιστεύει ότι είναι υγιές, ορισµένες πράξεις του µπορεί να αποβλέπουν στην πρόληψη µιας αρρώστιας, στον εντοπισµό της σε πρώϊµο, ασυµπτωµατικό στάδιο ή στην περαιτέρω βελτίωση της παρούσας καλής κατάστασης της υγείας του. Π.χ. Εµβολιασµός, υγιεινή διατροφή Συµπεριφορές που προσανατολίζονται στην αντιµετώπιση µιας αρρώστιας (illness behaviours): Στην περίπτωση αυτή, είτε υπάρχουν κάποιες ενδείξεις εµφάνισης µιας αρρώστιας, είτε το άτοµο νοµίζει ότι µια αρρώστια αρχίζει να αναπτύσσεται και εξαιτίας αυτών αρχίζει να δρα. Π.χ. επίσκεψη στο γιατρό, αναζήτηση πληροφοριών Συµπεριφορές που απορρέουν από το ρόλο του ατόµου ως ασθενούς (sick-role
behaviours): Στην περίπτωση αυτή έχουµε ήδη ένα άτοµο που νοσεί και εµφανίζει συµπεριφορές που στοχεύουν στη διαχείρηση της αρρώστιας και στην αποκατάσταση της υγείας του. Π.χ. τήρηση της προτεινόµενης θεραπείας, αποχή από την εργασία 2. Γιατί µελετάµε τη συµπεριφορά σε σχέση µε την υγεία / αρρώστια; Ένα ζήτηµα που είναι αναγκαίο να διευκρινιστεί, αφορά τους λόγους που οδήγησαν στη µελέτη της ανθρώπινης συµπεριφοράς σε θέµατα υγείας. Γιατί δηλαδή θεωρούµε σηµαντικό να µελετήσουµε το πώς και το πόσο διαφορετικά συµπεριφέρονται οι άνθρωποι σε θέµατα υγείας και αρρώστιας; Οι Stroebe και Stroebe, το 1995, διατύπωσαν δύο προτάσεις: 1) Γνωρίζουµε ότι στις αναπτυγµένες βιοµηχανικά χώρες, ένα σηµαντικό ποσοστό θνησιµότητας οφείλεται σε συγκεκριµένα πρότυπα συµπεριφοράς. 2) Γνωρίζουµε από το χώρο της Κοινωνικής Ψυχολογίας, ότι αυτά τα πρότυπα συµπεριφοράς µπορούν µε συγκεκριµένες µεθόδους και τεχνικές να τροποποιηθούν. Επιπλέον, τo 2002, ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας, στην ετήσια αναφορά του µε τίτλο: "Αναφορά για την Παγκόσµια Υγεία: µείωση των κινδύνων, προαγωγή µιας υγιούς ζωής" (WHO, 2002) επισηµαίνει τους 10 σηµαντικότερους παράγοντες κινδύνου για την παγκόσµια υγεία: έλλειψη βάρους, µη ασφαλείς σεξουαλικές πρακτικές, υψηλή αρτηριακή πίεση, κάπνισµα και κατανάλωση αλκοόλ, µη ασφαλές πόσιµο νερό, αποχέτευση και συνθήκες υγιεινής, ανεπάρκεια σιδήρου, έλλειψη φυσικής άσκησης, υψηλά επίπεδα χοληστερόλης και παχυσαρκία. Οι παράγοντες αυτοί ευθύνονται για το 30% όλων των θανάτων παγκοσµίως. Επιπλέον, στην αναφορά τονίζεται ότι στις αναπτυγµένες χώρες της Β. Αµερικής, της Ευρώπης και της Ασίας, τουλάχιστον το ένα τρίτο όλων των ασθενειών προκαλείται από το κάπνισµα, το αλκοόλ, την αρτηριακή πίεση, τη χοληστερόλη και την παχυσαρκία. Ακόµη αναφέρεται, ότι πάνω από τα τρία τέταρτα των καρδιαγγειακών παθήσεων - η πρώτη αιτία θανάτου παγκοσµίως - προκαλούνται από το κάπνισµα, την υψηλή αρτηριακή πίεση, τη χοληστερόλη ή το
συνδυασµό τους. Συνολικά, οι τρεις αυτοί παράγοντες ευθύνονται για 16 εκατοµµύρια θανάτους το χρόνο παγκοσµίως. Το πιο σηµαντικό όµως στοιχείο, που τονίζεται και στην αναφορά του ΠΟΥ, είναι πως αυτοί οι παράγοντες κινδύνου σχετίζονται άµεσα µε την ατοµική συµπεριφορά, συνεπώς είναι τροποποιήσιµοι, µέσω προγραµµάτων αγωγής και προαγωγής της υγείας. Μερικά παραδείγµατα: Θνησιµότητα και συµπεριφορά Υποστηρίζεται ότι 50% της θνησιµότητας από τις 10 κυρίαρχες αιτίες θανάτου οφείλεται στη συµπεριφορά. Π.χ. Η κατανάλωση τσιγάρων ευθύνεται για το 30% των θανάτων από όλες τις µορφές καρκίνου, το αλκοόλ για το 3%, η διατροφή για το 35% και η σεξουαλική συµπεριφορά για το 7% (Doll and Peto, 1981). Μακροβιότητα / συµπεριφορά / ιαπολιτισµικές διαφορές Στις Η.Π.Α. και τη Βρετανία, 3 στους 100.000 ανθρώπους ζουν πάνω από τα 100 χρόνια. Στη Γεωργία, ανάµεσα στους Αβκάρσιους, 400 στους 100.000 ζουν πάνω από 100. Η µακροβιότητα αυτών των ανθρώπων οφείλεται σε ένα συνδιασµό βιολογικών και κοινωνικών παραγόντων και ενός στυλ ζωής: Γεννετική προδιάθεση Οι Αβκάρσιοι διατηρούν σθεναρούς ρόλους και συνήθειες στην εργασία Οι Αβκάρσιοι έχουν µια διατροφή χαµηλή σε κεκορεσµένα λίπη και κρέας και υψηλή σε φρούτα και λαχανικά Οι Αβκάρσιοι δεν πίνουν οινοπνευµατώδη και δεν καπνίζουν νικοτίνη Οι Αβκάρσιοι έχουν υψηλό επίπεδο κοινωνικής στήριξης Αναφέρουν χαµηλά επίπεδα stress Weg (1983) Συµπεριφορές που σχετίζονται µε µια καλή κατάσταση υγείας
Οι Belloc και Breslow (1972), Belloc (1973) και Breslow και Enstrom (1980) µελέτησαν τη σχέση ανάµεσα στα επίπεδα θνησιµότητας και τη συµπεριφορά σε δείγµα 7.000 ατόµων. Βρήκαν ότι επτά συµπεριφορές σχετίζονται µε την καλή κατάσταση υγείας: 7-8 ώρες ύπνου ηµερησίως πρόγευµα κάθε µέρα όχι κάπνισµα σπάνια λήψη φαγητού ανάµεσα στα γεύµατα (τσιµπολόγηµα) διατήρηση ιδανικού βάρους µικρή ή καθόλου χρήση αλκοόλ τακτική άσκηση Τα παραπάνω δείχνουν ότι αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο πως τα άτοµα µπορούν να συνεισφέρουν στη διασφάλιση της υγείας τους και της ποιοτητας ζωής τους, είτε υιοθετώντας συµπεριφορές που ενισχύουν την υγεία (π.χ. συχνή άσκηση), είτε µεταβάλλοντας τις συµπεριφορές που επιδεινώνουν την υγεία (π.χ. σταµάτηµα του καπνίσµατος). Ο McKeown, τo 1979, στο βιβλίο Ο ρόλος της Ιατρικής, εξέτασε την επίδραση της Ιατρικής στην υγεία κατά τον 17ο αι. Μέχρι τότε, η κυρίαρχη αντίληψη ήταν ότι η µείωση των µολυσµατικών ασθενειών της εποχής (φυµατίωση, πνευµονία, γρίππη, κ.ά.) οφειλόταν στην ανάπτυξη της Ιατρικής. Ο McKeown έδειξε ότι η µείωση στα ποσοστά θανάτων από τις µολυσµατικές ασθένειες, τους τρεις τελευταίους αιώνες γίνεται κατανοητή όχι µε όρους σχετικά µε την ιατρική παρέµβαση, αλλά µε όρους σχετικά µε την επίδραση των κοινωνικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Στο ίδιο βιβλίο ο συγγραφέας διαπιστώνει ότι και οι σύγχρονες ασθένειες οφείλονται σε επιδράσεις, τις οποίες τα ίδια τα άτοµα προσδιορίζουν µε την ίδια τους τη συµπεριφορά (π.χ. κάπνισµα, διατροφή, άσκηση κ.λ.π.)
3. Ποιοί παράγοντες επηρρεάζουν τη συµπεριφορά; Οι επιστήµονες έχουν προχωρήσει στη διερεύνηση και κατανόηση των παραγόντων που «ευθύνονται» για τις διαφοροποιήσεις ανάµεσα στα άτοµα αναφορικά µε την άσκηση συµπεριφορών. Ο Leventhal και οι συνεργάτες του (1985) περιέγραψαν κάποιους παράγοντες, οι οποίοι πιστεύεται ότι µπορούσαν να προβλέψουν συµπεριφορές σε σχέση µε την υγεία και την αρρώστια: δηµογραφικούς, όπως η ηλικία, το φύλο, η κοινωνικο-οικονοµική κατάσταση κοινωνικούς, όπως η µάθηση, η ενίσχυση, τα γονεϊκά πρότυπα, η οµοταγής επιρροή (Peer influence) και οι πολιτισµικές αξίες συναισθηµατικούς, όπως η αυτο-εκτίµηση, το άγχος, η ένταση και ο φόβος η αίσθηση για συµπτώµατα, όπως πόνος, κούραση γνωστικούς, όπως για παράδειγµα η γνώση (για ένα ζήτηµα υγείας), η προσωπική αίσθηση κινδύνου γεννετικούς, υπάρχουν κάποιες ενδείξεις για την γεννετική προδιάθεση στη χρήση αλκοόλ Μπορούµε να χαρακτηρίσουµε αυτούς τους παράγοντες ως ενδογενείς στο άτοµο, Επιπλέον, υπάρχουν και παράγοντες εξωγενείς ως προς το άτοµο, που και αυτοί µε τη σειρά τους θα µπορούσαν να διαχωριστούν σε: θεσµούς, για παράδειγµα η φορολόγηση ειδών βλαβερών για την υγεία σαν τον καπνό και το οινόπνευµα, και οι επιχορηγήσεις για τη δηµιουργία κέντρων άθλησης
ποινικές απαγορεύσεις, όπως για παράδειγµα η απαγόρευση χρήσης επικίνδυνων ουσιών (ναρκωτικά), πρόστιµα για τη µη χρήση της ζώνης ασφαλείας. Από τους ενδογενείς παράγοντες που αναφέρθηκαν παραπάνω, οι ψυχολόγοι της υγείας έχουν στρέψει την προσοχή τους κυρίως στους γνωστικούς παράγοντες, χωρίς φυσικά να παραγνωρίζουν τη συνεισφορά και των υπόλοιπων. Οι λόγοι που εξηγούν αυτή την τάση είναι κυρίως δύο: Οι γνωστικοί παράγοντες αποτελούν τις ουσιαστικές αιτίες της εκδήλωσης µιας συµπεριφοράς, αφού µεσολαβούν στις επιδράσεις άλλων παραγόντων, όπως για παράδειγµα, η κοινωνική τάξη και τη συµπεριφορά. Οι γνωστικοί παράγοντες είναι περισσότερο ανοικτοί σε αλλαγή από κάποιους άλλους (π.χ. προσωπικότητα) Εάν τώρα θελήσουµε να περάσουµε στο επίπεδο της πρόληψης, οι δύο αυτοί λόγοι υποδηλώνουν ότι οποιαδήποτε παρέµβαση, για να είναι αποτελεσµατική, θα πρέπει να επικεντρωθεί στο χειρισµό αυτών των γνωστικών παραγόντων, οι οποίοι φαίνεται να προσδιορίζουν τις συµπεριφορές των ατόµων µε στόχο την υγεία. Οι Γνωστικοί ψυχολόγοι περιγράφουν δύο είδη γνωστικών επεξεργασιών: τις βραχύχρονες, οι οποίες πραγµατοποιούνται σε συνειδητό επίπεδο και περιλαµβάνουν τις προσδοκίες (expectations), την κριτική εκτίµηση (appraisal) και τα παραγωγικά αίτια (attributions) τις µακρόχρονες, όπως οι πεποιθήσεις (beliefs). η προσδοκία είναι µια γνωστική διαδικασία κατά την οποία το άτοµο προεξοφλεί µελλοντικά γεγονότα. Ο Albert Bandura θεωρείται πρωτοπόρος για τις µελέτες του πάνω στην έννοια "της προσδοκίας" και διέκρινε δύο τύπους προσδοκιών:
την προσδοκία για το αποτέλεσµα, η οποία είναι η εκτίµηση του ατόµου ότι µια συγκεκριµένη συµπεριφορά θα οδηγήσει σε ένα επιθυµητό αποτέλεσµα και την προσδοκία για την αποτελεσµατικότητα, που είναι η πεποίθηση του ατόµου ότι µπορεί µε επιτυχία να εκτελέσει τη συµπεριφορά που θα οδηγήσει σε ένα επιθυµητό αποτέλεσµα. η κριτική εκτίµηση είναι µια γνωστική διεργασία, σχεδόν αυτόµατη, κατά την οποία το άτοµο αξιολογεί το τι του συµβαίνει και το τι πράττει. Είναι αυτόµατες σκέψεις, οι οποίες, σύµφωνα τουλάχιστον µε τον Beck, πολλές φορές προηγούνται συγκεκριµένων συναισθηµατικών καταστάσεων, όπως η κατάθλιψη. το παραγωγικό αίτιο είναι η γνωστική διεργασία που κατασκευάζει το άτοµο προσπαθώντας να εξηγήσει το γιατί του συνέβη ένα γεγονός. Βασιζόµενοι κυρίως σε έρευνες που αναζητούσαν τα αίτια της ακαδηµαϊκής αποτυχίας, οι ψυχολόγοι έχουν διακρίνει διάφορες διαστάσεις στα παραγωγικά αίτια. Ο Rotter, 1966, διέκρινε τα παραγωγικά αίτια σε εξωτερικά και εσωτερικά. Επιπλέον, τα παραγωγικά αίτια, σύµφωνα µε τον Weiner, το 1974, µπορεί να είναι σταθερά ή παροδικά. Τέλος, σύµφωνα µε τους Abramson, Selingman και Teasdale, το 1978, τα παραγωγικά αίτια µπορεί να είναι γενικευµένα ή εξειδικευµένα. Eξωτερικά / εσωτερικά: Π.χ. Η αποτυχία µου να πάρω τη δουλειά οφείλεται στην απόδοσή µου κατά τη διάρκεια της συνέντευξης / στην προκατάληψη του συνεντευκτή απέναντί µου Σταθερά / παροδικά: Π.χ. Η αιτία της αποτυχίας µου να βρω µια δουλειά θα είναι συνέχεια µπροστά µου / ήταν ειδικά για τη συγκεκριµένη περίπτωση Γενικευµένα / εξειδικευµένα: Π.χ. Η αιτία της αποτυχίας µου να βρω µια δουλειά θα επηρρεάζει και άλλες πλευρές της ζωή µου / επηρρέασε ειδικά τη συγκεκριµένη συνέντευξη Υπό έλεγχο / εκτός ελέγχου: Π.χ. Η αιτία της αποτυχίας µου να βρω µια δουλειά ήταν υπό τον έλεγχό µου / ήταν εκτός ελέγχου
Οι θεωρίες (τα µοντέλα) που προσπαθούν να εξηγήσουν πώς οι γνωστικοί παράγοντες οδηγούν σε διάφορες κοινωνικές συµπεριφορές αναφέρονται ως κοινωνικο-γνωστικά µοντέλα. Σύµφωνα µε τον Conner (1993), διακρίνουµε δύο τύπους: 1. Mοντέλα παραγωγικών αιτίων (attibution models), τα οποία αναφέρονται στις αιτιακές εξηγήσεις των ανθρώπων για γεγονότα που σχετίζονται µε την υγεία τους. Η έρευνα στο χώρο αυτό επικεντρώνεται περισσότερο στο πώς οι άνθρωποι ανταποκρίνονται σε µια σειρά από σοβαρές ασθένειες, παρά στη διερεύνηση συµπεριφορών που προάγουν την υγεία. 1. Mοντέλα που εξετάζουν διάφορες παραµέτρους των γνωστικών διεργασιών του ατόµου, µε στόχο την πρόβλεψη µελλοντικών συµπεριφορών που προάγουν την υγεία. Στο δεύτερο αυτό τύπο ανήκουν τα µοντέλα που θα σας παρουσιάσουµε στις παρακάτω ενότητες. Τα κοινωνικο-γνωστικά µοντέλα βοηθούν τους ψυχολόγους που ασχολούνται µε θέµατα υγείας και αρρώστιας να κατανοήσουν βαθύτερα για ποιούς λόγους ορισµένα άτοµα συµπεριφέρονται κατά ένα συγκεκριµένο τρόπο όταν αντιµετωπίζουν ένα ζήτηµα υγείας ή αρρώστιας, ενώ άλλα άτοµα συµπεριφέρονται διαφορετικά όταν αντιµετωπίζουν το ίδιο ζήτηµα. Η πιο ουσιαστική όµως συνεισφορά τους είναι ότι βοηθούν στο να προσδιοριστούν οι γνωστικοί παράγοντες, οι οποίοι επηρεάζουν τη συµπεριφορά ενός ατόµου. Με άλλα λόγια, οι θεωρίες αυτές βοηθούν στο να προβλέψουµε την ανθρώπινη συµπεριφορά σε θέµατα υγείας και αρρώστιας. Από εκεί και µετά, χρησιµοποιώντας συγκεκριµένες τεχνικές, µπορούµε να µεταβάλλουµε αυτούς τους παράγοντες, µε στόχο πάντα την αλλαγή της συµπεριφοράς. ηλαδή, η γνώση που µας προσφέρουν αυτές οι θεωρίες αποτελεί την απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρµογή και επιτυχία οποιουδήποτε προγράµµατος πρόληψης.