Αντιμετώπιση ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς

Ελληνική Νεφρoλoγία 2016; 28 (3): 173-179 Πρωτότυπη εργασία Αντιμετώπιση ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς E. Λιάκου 1,2 A. Τσιαντούλας 1,2 Σ. Φραγκίδης 2 Π. Γιαμαλής 1 Κ. Παπάζογλου 3 M. Τσιάτσιου 4 Α. Παπαγιάννη 1 Γ. Ευστρατιάδης 1 1 Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο», Θεσσαλονίκη 2 Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, Βιοκλινική Θεσσαλονίκης 3 Ε Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο», Θεσσαλονίκη 4 Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, Γενικό Νοσοκομείο Πολυγύρου, Πολύγυρος Περίληψη Σκοπός: Oι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου υπό εξωνεφρική κάθαρση εμφανίζουν αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα και είναι υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η αναδρομική αξιολόγηση της αντιμετώπισης και της έκβασης των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Ασθενείς-Μέθοδοι: Κατά τη διάρκεια των ετών 2010-2015, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής κάτωθεν των νεφρικών αρτηριών διαγνώστηκε σε 19 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Από αυτούς, 13 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με διαδερμική τοποθέτηση ενδαγγειακής πρόθεσης (endovascular aneurysm repair, EVAR), ένας αντιμετωπίστηκε με ανοιχτό χειρουργείο και 5 ευρίσκονται σε τακτικό περιοδικό έλεγχο. Αποτελέσματα: Στη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης, 6 από τα ανευρύσματα που αντιμετωπίστηκαν με EVAR εμφάνισαν ενδοδιαφυγή η οποία αντιμετωπίστηκε επιτυχώς εκ νέου με EVAR. Πέντε ασθενείς μεταξύ των οποίων και ο ασθενής ο οποίος είχε υποβληθεί σε ανοικτή αποκατάσταση του ανευρύσματος κατέληξαν. Τα αίτια θανάτου ήταν σηπτική καταπληξία σε 3 ασθενείς, μετακίνηση ενδοπρόθεσης και ρήξη του ανευρύσματος σε 1 ασθενή και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε 1 ασθενή. Συμπεράσματα: Η ενδαγγειακή τοποθέτηση ενδοπρόθεσης σε ανευρύσματα κοιλιακής αορτής αποτελεί μια ασφαλή θεραπευτική παρεμβατική μέθοδο σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, με χαμηλή περιεγχειρητική θνητότητα και ικανοποιητική μακροχρόνια επιβίωση ασθενών. Λέξεις κλειδιά: αιμοκάθαρση, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση ανευρύσματος, ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος, θνητότητα. Εισαγωγή Oι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ), και ιδιαίτερα εκείνοι με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου υπό εξωνεφρική κάθαρση, εμφανίζουν ιδιαίτερα αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Μεταξύ των καρδιαγγειακών επιπλοκών που παρατηρούνται συ-

Ε. Λιακoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 χνά στους ασθενείς αυτούς περιλαμβάνεται και το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής (abdominal aortic aneurysm, AAA) το οποίο ορίζεται συνήθως ως διάταση ή διεύρυνση της διαμέτρου της κοιλιακής αορτής μεγαλύτερη ή ίση από 3 cm 1. Oρισμένοι ερευνητές πρότειναν να οριστεί ως ανεύρυσμα η αύξηση του εύρους της κοιλιακής αορτής κάτωθεν των νεφρικών αρτηριών κατά τουλάχιστον 1,5 φορές από το αναμενόμενο φυσιολογικό εύρος που αντιστοιχεί στην εξατομικευμένη παραλλαγή της διαμέτρου της παρακείμενης κοιλιακής αορτής 1,2. Στο γενικό πληθυσμό οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής είναι η μαύρη φυλή, το άρρεν φύλο, η μεγάλη ηλικία και το κάπνισμα. Άλλοι παράγοντες κινδύνου που έχουν αναφερθεί σε ορισμένες μελέτες είναι ο δείκτης μάζας σώματος, η αρτηριακή υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, το οικογενειακό ιστορικό, ιδιαίτερα σε άρρενες συγγενείς 1 ου βαθμού, το ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου (στεφανιαίας νόσου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου), ή άλλων ανευρυσμάτων και νοσημάτων του ελαστικού συνδετικού ιστού (τύπου συνδρόμου Marfan) 3,4. Είναι γνωστό ότι η νεφραγγειακή νόσος περιλαμβάνεται μεταξύ των αιτίων ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου. Ακόμη, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, οι ασθενείς με ΧΝΝ εμφανίζουν συχνότερα, σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, καρδιαγγειακά νοσήματα και ανευρύσματα κοιλιακής αορτής. Αυτό οφείλεται αφενός στην υψηλή επίπτωση κλασικών παραγόντων κινδύνου, όπως είναι η αρτηριακή υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία, αλλά και στην επίδραση του ουραιμικού ιστικού περιβάλλοντος σε συνδυασμό με το οξειδωτικό στρες και τη χρόνια φλεγμονή που χαρακτηρίζει την ουραιμία. Εν τούτοις, δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα μελέτες σχετικά με την επίπτωση του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής σε ασθενείς με ΧΝΝ υπό συντηρητική αγωγή ή υπό εξωνεφρική κάθαρση. Επίσης, ο αριθμός των μελετών στην προσιτή σε εμάς διεθνή βιβλιογραφία στις οποίες διερευνήθηκαν η αντιμετώπιση, οι επιπλοκές και η έκβαση των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς είναι πολύ περιορισμένος. Για το σκοπό αυτό, μελετήσαμε αναδρομικά τη μακροχρόνια έκβαση των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς της Μονάδας Τεχνητού Νεφρού της Νεφρολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. στο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «Ιπποκράτειο» και της Μονάδας Τεχνητού Νεφρού της Βιοκλινικής Θεσσαλονίκης οι οποίοι διαγνώστηκαν και αντιμετωπίστηκαν κατά τη διάρκεια των ετών 2010-2015. Ασθενείς-Μέθοδοι Μελετήθηκαν αναδρομικά 19 ασθενείς στους οποίους διαγνώστηκε ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής κάτωθεν των νεφρικών αρτηριών. Σε όλους τους ασθενείς καταγράφηκαν τα δημογραφικά στοιχεία και οι συνυπάρχουσες παθήσεις που συσχετίζονταν με την εμφάνιση και εξέλιξη του ανευρύσματος και μελετήθηκαν τα χαρακτηριστικά του ανευρύσματος, όπως το μέγεθος, η μέθοδος αντιμετώπισής του, και οι επιπλοκές του. Τέλος, καταγράφηκε η έκβαση των ασθενών στη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. Στατιστική ανάλυση Τα αποτελέσματα εκφράζονατι ως διάμεση τιμή και εύρος τιμών (μη κανονική κατανομή δεδομένων) ή αριθμός ασθενών και ποσοστό % κατά περίπτωση. Η καμπύλη επιβίωσης υπολογίστηκε με τη μέθοδο Kaplan-Meier. Αποτελέσματα Τα επιδημιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών φαίνονται στον πίνακα 1. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 74 χρόνια (διακύμανση 52-86 χρόνια) και η πλειοψηφία τους ήταν άνδρες (84,2%), καπνιστές (74%) και υπερτασικοί (94,7%). Ιστορικό στεφανιαίας νόσου είχε το 63% των Πίνακας 1. Επιδημιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά 19 αιμοκαθαιρόμενων ασθενών με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Ηλικία ( χρόνια) 74 (52-86) Άρρεν φύλο 16 ( 84,2%) Διάμετρος ανευρύσματος (cm) 6,53 Ιστορικό καπνίσματος 14 (74%) Σακχαρώδης διαβήτης 4 (21%) Αρτηριακή υπέρταση 18 (94,7%) Στεφανιαία νόσος 12 (63%) Δυσλιπιδαιμία 13 (68%) Χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών 14 (74%) Χορήγηση ηπαρίνης 7 (37%) Tα αποτελέσματα εκφράζονται ως διάμεση τιμή και εύρος τιμών ή αριθμός ασθενών και ποσοστό % κατά περίπτωση 174

Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 αντιμετωπιση ανευρυσματων κoιλιακησ αoρτησ ΣΕ αιμoκαθαιρoμενoυσ ασθενεισ Εικόνα 1. Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής σε αιμοκαθαιρόμενο ασθενή που αντιμετωπίστηκε με διαδερμική ενδοαυλική τοποθέτηση πρόθεσης. Eπιβίωση ασθενών 1,0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 ασθενών, δυσλιπιδαιμία εμφάνιζε το 68% των ασθενών, ενώ μόνον 4 ασθενείς (21%) είχαν σακχαρώδη διαβήτη. Από τους 19 ασθενείς στους οποίους διαγνώστηκε ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, 13 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με διαδερμική τοποθέτηση ενδαγγειακής πρόθεσης (endovascular aneurysm repair, EVAR) (Εικ. 1), ένας με ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση του ανευρύσματος και 5 ασθενείς τέθηκαν σε τακτικό περιοδικό έλεγχο. Η διάμεση διάμετρος του ανευρύσματος ήταν 6,41 cm (5,5-13,0 cm) στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά και 4,38 cm (4,0-4,8 cm) στους ασθενείς στους οποίους συστήθηκε παρακολούθηση της μεταβολής της διαμέτρου του. Στους τελευταίους, η μέση ετήσια αύξηση της διαμέτρου του ανευρύσματος στη διάρκεια της παρακολούθησης ήταν 0,18 cm. Ενδοδιαφυγή εμφάνισαν 7 ασθενείς, ένας πρώιμα (διάστημα <30 ημέρες από την επέμβαση) και 6 όψιμα (διάμεση τιμή 62 μήνες, διακύμανση 36-120 μήνες από την αποκατάσταση) και όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν εκ νέου σε EVAR με επιτυχία. Στην 5ετή περίπου διάρκεια παρακολούθησης η επιβίωση των ασθενών ήταν 69% (Εικ. 2). Πέντε ασθενείς (31%), μεταξύ των οποίων και ο ασθενής που υποβλήθηκε σε ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση του ανευρύσματος, κατέληξαν. Τα αίτια θανάτου ήταν σηπτική καταπληξία σε 3 ασθενείς, μετακίνηση της ενδοπρόθεσης και ρήξη ανευρύσματος σε 1 ασθενή και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε 1 ασθενή. Μετακίνηση της ενδοπρόθεσης και ρήξη του ανευρύσματος 38 μήνες μετά από την επέμβαση παρουσίασε ο ασθενής που υποβλήθηκε σε ανοιχτή αποκατάστασή του. Συζήτηση + ++ + + + + +++ 0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 Διάρκεια παρακολούθησης (Μήνες) Εικόνα 2. Καμπύλη επιβίωσης Kaplan-Meier αιμοκαθαιρόμενων ασθενών με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής είναι νόσος με μεγάλη κλινική ποικιλομορφία και ορίζεται συνήθως ως διάταση της διαμέτρου της κοιλιακής αορτής κάτωθι των νεφρικών αρτηριών μεγαλύτερη από 3 εκατοστά η οποία αντιστοιχεί περίπου σε 2 σταθερές αποκλίσεις από τη μέση διάμετρο της αορτής στους άντρες και στις γυναίκες. Τα παραπάνω ανευρύσματα δυνατόν να είναι ασυμπτωματικά και να αποτελέσουν τυχαίο εύρημα σε απεικονιστικό έλεγχο που διενεργείται με άλλες ενδείξεις, συμπτωματικά ή και ραγέντα 2. Η διάγνωσή τους τίθεται με αξονική τομογραφία και αξονική μαγνητική αγγειογραφία. Είναι, όμως πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε ότι το υπερηχογράφημα (triplex) της κοιλιακής αορτής είναι μια εύκολη, ταχεία και χαμηλού οικονομικού κόστους μέθοδος διάγνωσης, αλλά και παρακολούθησης του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής. Η παραπάνω μέθοδος έχει περίπου 100% ευαισθησία και ειδικότητα και δεδομένου ότι οι μετρήσεις γίνονται κάθετα στον επιμήκη άξονα του αγγείου, παρέχει τη δυνατότητα μέτρησης τόσον της εξωτερικής, όσο και της + 175

Ε. Λιακoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 εσωτερικής διαμέτρου της κοιλιακής αορτής 2. Στην πλειοψηφία των ασθενών της παρούσας μελέτης η διάγνωση τέθηκε με αξονική τομογραφία η οποία διενεργήθηκε στα πλαίσια ελέγχου πολυκυστικής νόσου νεφρών τύπου ενηλίκων ή υποτροπιάζοντος κοιλιακού άλγους. Σε συμφωνία δε με προηγούμενες μελέτες στο γενικό πληθυσμό, οι περισσότεροι ασθενείς ήταν άντρες, καπνιστές και υπερτασικοί 2. Η αντιμετώπιση του ανευρύσματος συνήθως εξαρτάται από το μέγεθός του. Για ανευρύσματα μικρότερα από 5,5 cm η αντιμετώπιση είναι συντηρητική, με παρακολούθηση της διαμέτρου τους ανά τακτά χρονικά διαστήματα, συνήθως ανά έτος 2. Τα μεγαλύτερα ανευρύσματα συνιστάται να αντιμετωπίζονται χειρουργικά, είτε με ανοιχτή επέμβαση, είτε με διαδερμική τοποθέτηση ενδαγγειακής πρόθεσης (endovascular aneurysm repair, EVAR). Η αντιμετώπιση των ασθενών της μελέτης φαίνεται ότι ήταν σύμφωνη με τις παραπάνω κατευθυντήριες οδηγίες δεδομένου ότι η μέση διάμετρος των ανευρυσμάτων που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά ήταν 6,39 cm, ενώ εκείνων που τέθηκαν σε παρακολούθηση 4,38 cm. Η ετήσια μέση αύξηση της διαμέτρου των τελευταίων ήταν 0,18 cm, παρόμοια με την αναφερθείσα αύξηση σε προηγούμενες μελέτες για ανευρύσματα μεγέθους 3 έως 5 cm δεδομένου ότι ο ρυθμό αύξησης είναι ανάλογος του μεγέθους τους 2,5. Από την προσιτή σε εμάς διεθνή βιβλιογραφία δεν βρέθηκαν μελέτες σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς οι οποίες διερεύνησαν ενδεχόμενες διαφορές μεταξύ των δύο μεθόδων χειρουργικής αντιμετώπισης των ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής όσον αφορά στη βραχυπρόθεσμη, αλλά και μακροχρόνια έκβαση των ασθενών. Μελέτες όμως στο γενικό πληθυσμό και σε ασθενείς με ΧΝΝ υπό συντηρητική αγωγή έδειξαν ότι η EVAR υπερτερεί έναντι της ανοιχτής χειρουργικής αποκατάστασης κυρίως όσον αφορά στην περιεγχειρητική θνητότητα η οποία είναι περίπου 2% και 4% αντίστοιχα 6,7. Η παραπάνω όμως υπεροχή της EVAR όσον αφορά στην επιβίωση στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, μειώνεται σταδιακά και τελικά στην πενταετία η επιβίωση είναι περίπου 70% ανεξαρτήτως της μεθόδου αντιμετώπισης του ανευρύσματος 8. Ακόμη, πρόσφατες προοπτικές μελέτες υποδηλώνουν ότι ενδεχόμενα η EVAR μειονεκτεί, σε σύγκριση με την ανοιχτή διόρθωση, όσον αφορά στη μακροχρόνια διάρκεια και ασφάλεια 3. Η απόφαση λοιπόν για την αντιμετώπιση του ανευρύσματος βασίζεται στην αξιολόγηση αφενός του κινδύνου ρήξης του και αφετέρου του περιεγχειρητικού κίνδυνου θνητότητας 2. Σε ασθενείς με ΧΝΝ, και ιδιαίτερα σε εκείνους υπό εξωνεφρική κάθαρση, η ανοιχτή επέμβαση έχει υψηλό κίνδυνο μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι παραπάνω ασθενείς εμφανίζουν εκτεταμένη αθηρωματική νόσο, εκτεταμένες επασβεστώσεις αγγείων, αιμορραγική διάθεση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και αυξημένο κίνδυνο για λοιμώξεις. Με βάση τα παραπάνω, τα τελευταία χρόνια η αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής με EVAR έχει καθιερωθεί ως η μέθοδος εκλογής στον πληθυσμό αυτό των ασθενών 3. Αυτό φάνηκε και στην παρούσα μελέτη δεδομένου ότι το 95% των ασθενών της αντιμετωπίστηκε με διαδερμική τοποθέτηση ενδαγγειακής πρόθεσης. Η χειρουργική αντιμετώπιση του ανευρύσματος συσχετίζεται με κίνδυνο ανάπτυξης οξείας νεφρικής βλάβης (OΝΒ) σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ΧΝΝ αλλά και φυσιολογική νεφρική λειτουργία η οποία ενδεχόμενα οφείλεται στους χειρισμούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης και/ή στη χορήγηση ιωδιούχων σκιαστικών. Είναι δε γνωστό ότι, σε σύγκριση με τους ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, οι ασθενείς με ΧΝΝ, εμφανίζουν σε μεγαλύτερο ποσοστό OΝΒ και μικρότερο ποσοστό αποκατάστασης τα οποία είναι αντιστρόφως ανάλογα με τον υπολογιζόμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (egfr) 2. Σε συμφωνία με τα παραπάνω 5 ασθενείς της μελέτης (26%) με ΧΝΝ σταδίου IV-V των ασθενών εντάχθηκαν σε εξωνεφρική κάθαρση στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο (αδημοσίευτα δεδομένα). Τέλος, αξίζει να αναφερθεί ότι πρόσφατη μελέτη έδειξε σημαντικά μεγαλύτερη έκπτωση της egfr στην πενταετία, η οποία ήταν περισσότερο εκσεσημασμένη τον πρώτο μετεγχειρητικό χρόνο, στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση του ανευρύσματος σε σύγκριση με εκείνους που αντιμετωπίστηκαν με EVAR, ιδιαίτερα εάν η ενδοπρόθεση ήταν επάνω από τις νεφρικές αρτηρίες 9. Η ενδοδιαφυγή είναι μία από τις περισσότερο συνήθεις επιπλοκές μετά από αντιμετώπιση του ανευρύσματος με EVAR. Oρίζεται ως η συνεχής ροή αίματος μέσα από τον ανευρυσματικό σάκο και έξω από την ενδοαυλική πρόθεση είναι απαιτεί παρέμβαση δεδομένου ότι αποτελεί κύρια αιτία ρήξης του ανευρύσματος 10,11. Προηγούμενες μελέτες 176

Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 αντιμετωπιση ανευρυσματων κoιλιακησ αoρτησ ΣΕ αιμoκαθαιρoμενoυσ ασθενεισ σε ασθενείς χωρίς ΧΝΝ έδειξαν ότι παρατηρείται περίπου στο 1/4 των ασθενών σε κάποιο χρόνο στη διάρκεια της παρακολούθησης 2,12. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι όψιμη και ασυμπτωματική για το λόγο απαιτείται δια βίου παρακολούθηση των ασθενών με αξονική τομογραφία ή μαγνητική αγγειογραφία μετά από την αποκατάσταση του ανευρύσματος 2. Σε σύγκριση με τις παραπάνω μελέτες σε διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών, οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς της μελέτης μας παρουσίασαν ενδοδιαφυγή σε μεγαλύτερο ποσοστό (37%) η οποία ήταν, όπως συνήθως, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (86%) όψιμη. Είναι όμως σημαντικό ότι σε όλους τους ασθενείς η ενδιοδιαφυγή αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με EVAR. Άλλη επιπλοκή των ενδοπροθέσεων μετά από EVAR είναι μετακίνησή τους όταν υπερβαίνει τα 10 mm σε σχέση με το ανατομικό ορόσημο σε τρισδιάστατη αξονική τομογραφία και με τη χρησιμοποίηση μιας κεντρικής γραμμής ροής, οδηγεί σε συμπτώματα ή απαιτεί παρέμβαση 13-15. Στις περισσότερες μελέτες η επίπτωσή της βρέθηκε να αυξάνεται 2 χρόνια μετά από την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης και είναι δυνατόν να είναι ασυμπτωματική και να διαγνωσθεί σε αξονική τομογραφία από την παρουσία ενδοδιαφυγής με πίεση του ανευρυσματικού σάκου η οποία δυνατόν να οδηγήσει σε ρήξη του. Η συχνότητά της μετακίνησης ποικίλλει και μεταξύ των παραγόντων που την επηρεάζουν περιλαμβάνονται η μορφολογία του ανευρύσματος και του αορτικού αυχένα, η ακρίβεια της τοποθέτησης, η μεγέθυνση του αυχένα της αορτής μετά από την επέμβαση, η αποτυχημένη εγγύς πρόσφυση και τα χαρακτηριστικά της ενδοπρόθεσης 15-17. Στη μελέτη μας ο ασθενής που παρουσίασε μετακίνηση της ενδοπρόθεσης η οποία και προκάλεσε ρήξη του ανευρύσματος με τελικό αποτέλεσμα το θάνατό του είχε υποβληθεί σε ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση. Προηγούμενες μελέτες σε ασθενείς χωρίς ΧΝΝ έδειξαν ότι η 5ετής επιβίωση μετά από αποκατάσταση μη ραγέντος ανευρύσματος κοιλιακής αορτής κυμαίνεται από 60% έως 75% σε σύγκριση με την περίπου 80% επιβίωση ατόμων παρόμοιας ηλικίας και φύλου του γενικού πληθυσμού 8,18-21. Η παραπάνω μείωση της επιβίωσης μετά από την αποκατάσταση του ανευρύσματος αποδίδεται στη μεγαλύτερη συνοσηρότητα των ασθενών με ΑΑΑ μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονταν η αρτηριακή υπέρταση, η καρδιαγγειακή νόσος και η δυσλιπιδαιμία, ενώ κυριότερες αιτίες θανάτου βρέθηκε ότι ήταν τα καρδιαγγειακά επεισόδια (44%), τα νεοπλάσματα (15%), η ρήξη άλλου ανευρύσματος (11%), και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (9%) 22-24. Είναι δε ιδιαίτερα ενδιαφέρον ότι στην περισσότερο πρόσφατη προοπτική μελέτη σε ασθενείς με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής που αντιμετωπίστηκε με EVAR 8, η επιβίωσή τους στη διάρκεια της 6ετούς παρακολούθησης δε διέφερε σημαντικά από εκείνη των ασθενών της παρούσας μελέτης γεγονός που συνηγορεί υπέρ της αντιμετώπισης των αιμοκαθαιρόμενων ασθενείς παρόμοια με τους άλλους πληθυσμούς. Όσον αφορά στα αίτια θανάτου, στον πληθυσμό των ασθενών μας πρώτη αιτία θανάτου ήταν η σήψη γεγονός που αντανακλά την ευαισθησία των ατόμων αυτών σε λοιμώξεις οι οποίες και αποτελούν τη δεύτερη αιτία θανάτου, μετά από τα καρδιαγγειακά επεισόδια, σε μη επιλεγμένους πληθυσμούς ασθενών με ΧΝΝ τελικού σταδίου. Μειονεκτήματα της παρούσας μελέτης αποτελούν ο σχετικά μικρός ασθενών και η αναδρομική φύση της. Ακόμη, όλοι οι ασθενείς, εκτός από έναν ο οποίος υποβλήθηκε σε ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση, αντιμετωπίστηκαν με διαδερμική τοποθέτηση ενδοαγγειακής πρόθεσης γεγονός που καθιστά αδύνατη τη σύγκριση των δύο μεθόδων όσον αφορά στις επιπλοκές και στη θνητότητα. Δεδο - μένου δε ότι η επίπτωση των ανευρυσμάτων στους ασθενείς με ΧΝΝ είναι αυξημένη απαιτούνται μεγαλύτερες προοπτικές μελέτες προκειμένου να διευκρινιστεί ο καλύτερος τρόπος αντιμετώπισής τους στον ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακή θνητότητα πληθυσμό αυτό των ασθενών. Συμπεράσματα Στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, η αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής με διαδερμική τοποθέτηση ενδοαυλικής πρόθεσης είναι μία ασφαλής μέθοδος και η επιβίωση των ασθενών μετά από την επέμβαση είναι παρόμοια με την αναφερθείσα σε άλλους πληθυσμούς με ανευρύσματα κοιλιακής αορτής. Abstract Management of abdominal aortic aneurysms in haemodialysis patients. E. Liakou 1,2, A. Τsiantou - las 1,2, S. Fragidis 1, P. Giamalis 1, Κ. Papazoglou 3, M. 177

Ε. Λιακoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 Tsiatsiou 4, Α. Papagianni 1, G. Efstratiadis 1. 1 Depart - ment of Nephrology, Aristotle University of Thes - saloniki, General Hospital «Hippokratio», Thes - saloniki, Greece, 2 Hemodialysis Unit, Bioclinic, Thessaloniki, Greece, 3 5th Department of Surgery, Aristotle University of Thessaloniki, General Ho - spital «Hippokratio», Thessaloniki, Greece, 4 Hemo - dialysis Unit, General Hospital of Polygyros, Poly - gyros, Greece. Hellenic Nephro logy 2016; 28 (3): 173-179. Aim: End-stage renal disease patients on renal replacement therapy have increased cardiovascular morbidity and mortality rate and are at high risk for the development of abdominal aortic aneurysms (ΑΑΑs). The aim of the present study was the retrospective analysis of ΑΑΑ management and outcome in haemodialysis patients. Patients-Methods: During the period 2010-2015, an infra-renal AAA was diagnosed in 19 patients. Thirteen out of them underwent endovascular aneurysm repair (EVAR), 1 patient underwent open surgical repair (OSR) and 5 patients are on regular follow-up. Results: During the follow-up period, an endoleak was recorded in 6 out of the 13 aneurysms which were managed with EVAR and were again successfully managed with EVAR. Five patients died including the patient who underwent OSR. The causes of death were sepsis in 3 patients, device migration and aneurysm rupture in 1 patient and cerebrovascular accident in 1 patient. Conclusions: In haemodialysis patients with abdominal aortic aneurysms, EVAR is a safe therapeutic option with low both perioperative and long-term mortality. Key words: abdominal aortic aneurysm, endovascular aneurysm repair, haemodialysis, mortality, open surgical aneurysm repair. Δήλωση σύγκρoυσης συμφερόντων Δεν αναφέρεται σύγκρoυση συμφερόντων Conflict of interest statement None declared Βιβλιoγραφία 1. Norwood MG, Polimenovi NM, Sutton AJ, Bown MJ, Sayers RD. Abdominal aortic aneurysm repair in patients with chronic renal disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 287-289. 2. Moll FL,Powell JT, Fraedrich G, et al; European Society for Vascular Surgery. Management of abdominal aortic aneurysms. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41 (Suppl. 1): S1-S58. 3. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al. Relationship of age, gender, race, and body size to infrarenal aortic diameter. The Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study. J Vasc Surg1997; 26: 595-601. 4. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al. Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Ann Intern Med 1997; 126: 441-449. 5. Stonebridge PA, Draper T, Kelman J, et al. Growth rate of infrarenal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 11: 70-73. 6. Kakkos SK, Papazoglou KO, Tsolakis IA, Lampropoulos G, Papadoulas SI, Antoniadis PN. Open versus endovascular repair of inflammatory abdominal aortic aneurysms: a comparative study and meta-analysis of the literature. Vasc Endovascular Surg 2015; 49: 110-118. 7. Guntani A, Okadome J, Kawakubo E, et al. Clinical results of endovascular aortic aneurysm repair in patients with renal insufficiency without hemodialysis. Ann Vasc Dis 2012; 5: 166-171. 8. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al; DREAM Study Group. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010; 362: 1881-1889. 9. Saratzis A, Bath MF, Harrison S, et al. Long-term renal function after endovascular aneurysm repair. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: 1930-1936. 10. Baum RA, Carpenter JP, Cope C, et al. Aneurysm sac pressure measurements after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2001; 33: 32-41. 11. Schlösser FJ, Gusberg RJ, Dardik A, et al. Aneurysm rupture after EVAR: can the ultimate failure be predicted? Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 15-22. 12. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Nature and significance of endoleaks and endotension: summary of opinions expressed at an international conference. J Vasc Surg 2002; 35: 1029-1035. 13. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Reporting standards for endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2002; 35: 1048-1060. 14. Tonnessen BH, Sternbergh 3rd WC, Money SR. Late problems at the proximal aortic neck: migration and dilation. Semin Vasc Surg 2004; 17: 288-293. 15. Tonnessen BH, Sternbergh WC, Money SR. Mid-and longterm device migration after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: a comparison of AneuRx and Zenith endografts. J Vasc Surg 2005; 42: 392-400. 16. Cao P, Verzini F, Zanetti S, et al. Device migration after endoluminal abdominal aortic aneurysm repair: analysis of 113 cases with a minimum follow-up of 2 years. J Vasc Surg 2002; 35: 229-235. 17. Conners MS, Sternbergh WC, Carter G, Tonnessen BH, Yoselevitz M, Money SR. Endograft migration one to four 178

Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 αντιμετωπιση ανευρυσματων κoιλιακησ αoρτησ ΣΕ αιμoκαθαιρoμενoυσ ασθενεισ years after endovascular abdominal aortic aneurysm repair with the AneuRx device: a cautionary note. J Vasc Surg 2002; 36: 476-484. 18. Vohra R, Reid D, Groome J, Abdool-carrim AT, Pollock JG. Long-term survival in patients undergoing resection of abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg 1990; 4: 460-465. 19. Koskas F, Kieffer E. Long-term survival after elective repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm: results of a prospective multicentric study: association for Academic Research in Vascular Surgery (AURC). Ann Vasc Surg 1997; 11: 473-481. 20. Norman PE, Semmens JB, Lawrence-Brown MMD, Holman CD. Long term relative survival after surgery for abdominal aortic aneurysm in western Australia: population based study. BMJ 1998; 317: 852-856. 21. Hertzer NR, Mascha EJ, Karafa MT, O Hara PJ, Krajewski LP, Beven EG. Open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998. J Vasc Surg 2002; 35: 1145-1154. 22. Crawford ES, Saleh SA, Babb JW, Glaeser DH, Vaccaro PS, Silvers A. Infrarenal abdominal aortic aneurysm. Factors influencing survival after operation performed over a 25 year period. Ann Surg 1981; 193: 699-709. 23. Hollier LH, Plate G, O Brien PC, et al. Late survival after abdominal aortic aneurysm repair: influence of coronary artery disease. J Vasc Surg 1984; 1: 290-299. 24. Johnston KW. Nonruptured abdominal aortic aneurysm: six year follow-up results from the multicenter prospective Canadian aneurysm study. J Vasc Surg 1994; 20: 163-170. Παρελήφθη στις 25/12/2015 Έγινε απoδεκτή μετά από τρoπoπoιήσεις στις 3/06/2016 * Received for publication 25/12/2015 Accepted in revised form 3/06/2016 Αλληλoγραφία Αικ. Παπαγιάννη Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ. Γενικό Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο» Κωνσταντινουπόλεως 49 546 42 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 992856 Fax: 2310 892382 e-mail: aikpapag@otenet.gr 179