2010-03-20 23:03:08 Εισαγωγή Η τετραπληγία ορίζεται διεθνώς αναφορικά με την ταξινόμηση των βλαβών του νωτιαίου μυελού (American Spinal Injury Association Impairment Scale, Asia IS) ως «διαταραχή ή απώλεια της κινητικής ή / και της αισθητήριας λειτουργίας στα αυχενικά τμήματα του νωτιαίου μυελού, λόγω της βλάβης των νευρικών ινών μέσα στο νωτιαίο σωλήνα. Η τετραπληγία οδηγεί σε διαταραχές της λειτουργίας στα άνω άκρα καθώς επίσης και στον κορμό, τα πόδια και τα πυελικά όργανα. Δεν περιλαμβάνει την κάκωση του βραχιονίου πλέγματος ή τον τραυματισμό στα περιφερικά νεύρα έξω από το νευρικό άξονα». 1 Οι τετραπληγικοί είναι σε θέση να διατηρήσουν ή να βελτιώσουν περαιτέρω τα επίπεδα της φυσικής ικανότητας και λειτουργικής απόδοσης κατά τη διάρκεια του χρόνου. Το γεγονός αυτό θα εξαρτηθεί από διάφορους παράγοντες, όπως τη σωματική δραστηριότητα, την αιτία της ασθένειας και του τραυματισμού και το επίπεδο της βλάβης. Η κινητική αποκατάσταση των άνω άκρων συσχετίζεται χαρακτηριστικά με την αυτοεξυπηρέτηση στα άτομα με τετραπληγία. 2 Ποιες είναι οι δυνατότητες ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης Οι λειτουργικές δυνατότητες περιλαμβάνουν τις κινητικές ικανότητες, που αντιστοιχούν στις δυνατότητες ενός ασθενή να εκτελέσει τους βασικούς και λειτουργικούς του στόχους, ανεξάρτητα από περιβαλλοντικούς και ατομικούς παράγοντες, σε σχέση με τις δραστηριότητες που πρέπει να ολοκληρωθούν σε καθημερινή βάση (διατροφή, προσωπική φροντίδα, επικοινωνία, κινητικότητα, κ.λ.π.). Συνήθειες της καθημερινής ζωής που παρουσιάζουν ένα σημαντικό επίπεδο αποδιοργάνωσης μπορούν να δημιουργήσουν καταστάσεις αναπηρίας. 3 Η κίνηση του χεριού στα άτομα με αυχενικό τραυματισμό του νωτιαίου μυελού πραγματοποιείται εντός ενός πολύ μικρότερου «χώρου εργασίας». Η κινητική διαταραχή του άνω άκρου περιορίζει σημαντικά το χώρο εργασίας,όπου τα άτομα μπορούν να διατηρήσουν σταθερές τις θέσεις των χεριών και ως εκ τούτου, περιορίζει τη δυνατότητά τους να εκτελέσουν τις φυσιολογικές δραστηριότητες της καθημερινής τους ζωής. 4 Η απώλεια λειτουργίας των χεριών είναι μια από τις σημαντικότερες ανικανότητες για τους ασθενείς με αυχενικό τραυματισμό νωτιαίου μυελού. Η κινητική εξασθένιση και οι αισθητήριες λειτουργίες στους βραχίονες και τα χέρια οδηγούν σε απώλεια της κινητικότητας των αρθρώσεων, της δύναμης λαβής, του συντονισμού της κίνησης, της ιδιοδεκτικότητας και της προστατευτικής ευαισθησίας. Επιπλέον, μπορεί να εμφανιστεί μυϊκός σπασμός (σπαστικότητα). Εξ αιτίας αυτής της κινητικής εξασθένισης, οι τετραπληγικοί ασθενείς χρησιμοποιούν διαφορετικές λαβές για τη σύλληψη από εκείνους με κανονική λειτουργία των χεριών 5. Ευρέως αναγνωρίζεται ότι στα άτομα με βλάβη στα Α4 και Α5 επίπεδα του νωτιαίου μυελού απαιτείται βοήθεια σε δραστηριότητες αυτοεξυπηρέτησης, ενώ σε εκείνα με βλάβες από το Α8 και κάτω υπάρχει η ικανότητα ως προς την ανεξαρτητοποίησή τους σχεδόν σε όλες τις καθημερινές δραστηριότητες. Παρόλα αυτά, τα άτομα στα κρίσιμα λειτουργικά επίπεδα των Α6 και Α7 της τετραπληγίας βρίσκονται στο μεταίχμιο αναφορικά με την επίτευξη των ανεξάρτητων δραστηριοτήτων.
Οι Α5 τετραπληγικοί ασθενείς είναι ανεξάρτητοι μόνο στη σίτιση (συνήθως) και στην μετακίνηση του αναπηρικού αμαξιδίου εντός εσωτερικών χώρων ενώ οι Α7 τετραπληγικοί είναι σχεδόν ανεξάρτητοι σε ό,τι αφορά την αυτοεξυπηρέτηση, τις μεταφορές και τη μετακίνηση με αναπηρικό αμαξίδιο. Τα άτομα με νευρολογικές βλάβες στα επίπεδα Α5 και Α7 τείνουν γενικά να έχουν τις ακριβείς λειτουργικές δυνατότητες που καθορίζονται από το νευρολογικό επίπεδό τους. Εντούτοις, μερικοί ασθενείς με βλάβη του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο Α6 μπορούν να επιτύχουν την πλήρη ανεξαρτητοποίησή τους στην αυτοεξυπηρέτηση και τις μεταφορές, ενώ άλλοι με το ίδιο επίπεδο βλάβης δεν μπορούν. Ο βαθμός ανικανότητας ποικίλλει ευρέως μεταξύ των Α6 πλήρως τετραπληγικών σε σύγκριση με εκείνους που έχουν βλάβη σε άλλα επίπεδα. 6 Τετραπληγικοί με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού στο Α5 επίπεδο αναμένεται να διατηρήσουν τον εκούσιο έλεγχο των απαγωγών μυών των ώμων, των καμπτήρων μυών και στροφέων και των καμπτήρων μυών των αγκώνων. Ένα άτομο με επίπεδο Α5 θα μπορούσε να χρησιμοποιήσει την απαγωγή των ώμων και την εξωτερική στροφή για να επιφέρει την έκταση των αγκώνων έναντι της βαρύτητας. Ο έλεγχος της έκτασης των αγκώνων εμφανίζεται μέσω της χρήσης της βαρύτητας και της έκκεντρης συστολής των καμπτήρων μυών των αγκώνων. Υπάρχει επίσης μεταβαλλόμενος έλεγχος πρηνισμού και υπτιασμού των αντιβραχίων σε ύπτια θέση. Εντούτοις οι μύες που παράγουν την κίνηση στον καρπό, τα δάχτυλα και τον αντίχειρα, δεν βρίσκονται πλέον υπό εκούσιο έλεγχο. Συνεπώς, ένα άτομο με Α5 βλάβη είναι σε θέση από καθιστή θέση να ελέγξει το αντιβράχιο, την τοποθέτηση και τις μετακινήσεις των χεριών ενάντια στη βαρύτητα αλλά είναι ανίκανο να συλλάβει, να κρατήσει και να απελευθερώσει αντικείμενα,οπότε περιορίζεται η λειτουργική χρήση των άνω άκρων. 7 Ο βαθμός της λειτουργικής ανεξαρτησίας που ένα άτομο με τετραπληγία μπορεί να επιτύχει επηρεάζεται από την μυοσκελετική ακεραιότητα των ώμων. 8,9 Η συνολική δύναμη των ώμων απεικονίζεται και από τις δυνάμεις του οδοντωτού πρόσθιου μυός, του ανώτερου τμήματος του μείζονος θωρακικού μυός και του πλατύ ραχιαίου μυός. Το κινητικό αποτέλεσμα της κλίμακας ASIA περιλαμβάνει μόνο τη δύναμη του δελτοειδούς μυός μεταξύ των μυών της ωμικής ζώνης. Στις μεταφορές και στις πιέσεις του κορμού προς τα πάνω, οι τετραπληγικοί ασθενείς πρέπει να ανυψώσουν και να κινήσουν τα σώματά τους με τα άνω άκρα. Οι μύες στην ωμική ζώνη, ειδικά ο πρόσθιος οδοντωτός μυς, το ανώτερο μέρος του μείζονος θωρακικού μυός και ο πλατύς ραχιαίος μυς, διαδραματίζουν έναν βασικό ρόλο στις ανωτέρω κινήσεις. Ο πρόσθιος οδοντωτός μυς νευρώνεται από το Α5 έως το Α7, το άνω τμήμα του μείζονος θωρακικού από το Α5 έως το Α7, και ο πλατύς ραχιαίος μυς από το Α6 έως το Α8. Επομένως, αυτοί οι μύες νευρώνονται μερικώς στους Α6 τετραπληγικούς σύμφωνα με τη νευρολογική ανατομία. Η δύναμη των μυών των ώμων θα μπορούσε να απεικονίσει το βαθμό ανικανότητας μεταξύ του Α6 πλήρως τετραπληγικών και η λειτουργική παραλλαγή εξαρτάται από το βαθμό δύναμης σε αυτούς τους μυς. Ο βαθμός ανικανότητας ποικίλλει ευρέως μεταξύ των Α6 πλήρως τετραπληγικών ασθενών σε σύγκριση με τους τραυματισμούς σε άλλα νευρολογικά επίπεδα. 6 Ένας παράλυτος μυς που διασχίζει δύο αρθρώσεις μπορεί να τεντωθεί μέσω κίνησης σε μια άρθρωση, γεγονός που επιφέρει την κίνηση στη δεύτερη άρθρωση. Για παράδειγμα, η έκταση του καρπού από ένα άτομο με ένα επίπεδο Α6 μπορεί παθητικά να σφίγξει τους καμπτήρες μυς των δαχτύλων οπότε να παράγει την παλαμιαία σύλληψη. Ένα άτομο με Α6 τετραπληγία θα μπορούσε να χρησιμοποιήσει τον πρόσθιο δελτοειδή και τον μείζονα θωρακικό μυ για την μυική έκταση των αγκώνων. Οι Α6 και Α7 τετραπληγικοί έχουν παράλυση των καμπτήρων μυών των δαχτύλων και των αντιχείρων αλλά διατηρούν τον εκούσιο έλεγχο των εκτεινόντων μυών των καρπών και μερικές φορές των καμπτήρων μυών των καρπών και των εκτεινόντων μυών των δαχτύλων. Παρά τούτη την εκτενή παράλυση αυτοί οι ασθενείς είναι γενικά ικανοί να κρατήσουν και να χειριστούν τα αντικείμενα. Η δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά το χέρι είναι κριτική για την ανεξαρτησία του ατόμου και την
ποιότητα της ζωής. 10,11 Για να παραγάγει αποτελεσματικό πρηνισμό με τους παράλυτους πρηνιστές μύες, ένα άτομο με έναν υψηλού επιπέδου αυχενικό τραυματισμό του νωτιαίου μυελού θα πρέπει συχνά να χρησιμοποιήσει συνέργιες κατά τις μετακινήσεις. Τέτοιες συνέργιες περιλαμβάνουν τις μεγάλες απαγωγές των ώμων. Είναι πιθανό ότι, σε πολλές περιπτώσεις, θα είναι ανεπιθύμητες και ανεπαρκείς στο χρήστη. Τα παραδείγματα μπορεί να εμφανιστούν στην περίπτωση του χρήστη που πρέπει να διατηρήσει το προσωπικό του χώρο μέσα σε μια περιορισμένη περιοχή, όπως κατά το δείπνο σε ένα εστιατόριο ή την οδήγηση ενός αυτοκινήτου. 12 Τα άτομα με τα αυχενικά τραύματα έχουν έναν μειωμένο έλεγχο του κορμού λόγω της παράλυσης των μυών του κορμού. Κάθονται πίσω πάνω στο ιερό οστό τους με τη πύελο να περιστρέφεται οπίσθια. Οι άνθρωποι με έναν υψηλό αυχενικού-επιπέδου τραυματισμό (Α1-Α4) έχουν μικρή ή καμία ενεργητική ισορροπία καθιστής θέσης και είναι ανίκανοι να χρησιμοποιήσουν τα άνω άκρα τους ως δευτερογενείς υποστηρίξεις, χρησιμοποιούν στηρίγματα καθίσματος και χρειάζονται εκτενή, εξωτερική υποστήριξη, συχνά συμπεριλαμβανομένης της υποστήριξης κεφαλής και αυχένα, για να διατηρήσουν μια κάθετη στάση. Τα άτομα με τους χαμηλότερους αυχενικού-επιπέδου τραυματισμούς (Α5-Α8) είναι συχνά ικανά να χρησιμοποιήσουν τα άνω άκρα τους ως δευτερογενείς υποστηρίξεις. Ένα άτομο που κάθεται με τα χέρια εξαρτώμενο, μπορεί να χρειαστεί και την οπίσθια και την πλευρική υποστήριξη του κορμού κατά το κάθισμα του σε μια καρέκλα, για τη λειτουργική χρήση των άνω άκρων, χωρίς την αντιρρόπηση του κορμού. Έχει υποτεθεί ότι η χαμηλή σταθερότητα του κορμού, ατόμου με μία μέσου προς υψηλού επιπέδου τετραπλήγια μπορεί να περιορίσει τη λειτουργία στα άνω άκρα. 13 Οι λειτουργικές εκβάσεις για τις ατελείς βλάβες του νωτιαίου μυελού είναι αδύνατον να προβλεφτούν επειδή εξαρτώνται από παράγοντες όπως το βαθμό της ατελούς βλάβης, τον συγχρονισμό της επιστροφής της λειτουργίας, το επίπεδο της σπαστικότητας και τα λοιπά. Χρήση κλιμάκων στην τετραπληγία Για να αξιολογηθούν οι πραγματικές διενεργηθείσες δραστηριότητες στην καθημερινή ζωή απαιτούνται ειδικές κλίμακες που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη. Ο λειτουργικός δείκτης τετραπληγίας (QIF) συγκεκριμένα έχει αναπτυχθεί για να πιστοποιήσει λειτουργικά κέρδη ως αποτέλεσμα της θεραπείας σε τετραπληγικούς με SCI. 5 Η λειτουργική μέτρηση ανεξαρτητοποίησης (FIM) είναι μια προσέγγιση στη λειτουργική αξιολόγηση που έχει ευρέως χρησιμοποιηθεί στις ΗΠΑ και κερδίζει την αποδοχή διεθνώς. Η FIM εστιάζει σε έξι τομείς της λειτουργίας: αυτοεξυπηρέτηση, έλεγχος σφιγκτήρων, κινητικότητα, μετακίνηση, επικοινωνία και κοινωνικότητα. Μέσα σε κάθε περιοχή, δύο ή περισσότερες συγκεκριμένες δραστηριότητες/είδη αξιολογούνται, με ένα σύνολο 18 στοιχείων. Παραδείγματος χάριν, έξι είδη δραστηριότητας (σίτιση, καλλωπισμός, πλύσιμο, ένδυση-άνω σώματος, ένδυση-κάτω σώματος και περιποίηση ατομική υγιεινή) περιλαμβάνουν τη περιοχή της αυτοεξυπηρέτησης. 16 Τροποποιήσεις των ικανοτήτων μετά από τις χειρουργικές επεμβάσεις και τις επεμβάσεις αποκατάστασης Πολλές επεμβάσεις, όπως οι ορθώσεις, οι μεταφορές τενόντων, ο λειτουργικός ηλεκτρικός ερεθισμός (FES) και η δημιουργία ενός λειτουργικού χεριού με χειρουργική καθήλωση τένοντα (τενόδεση), έχουν αναπτυχθεί για να τροποποιήσουν ή να ενισχύσουν τη συλληπτική ικανότητα στους τετραπληγικούς ασθενείς. 5 Τα τελευταία χρόνια η χειρουργική επέμβαση έχει υποστηριχτεί ευρέως ως θεραπεία εκλογής. Μια προσέγγιση της συνδυασμένης χειρουργικής ανασυγκρότησης και της εμφύτευσης ενός συστήματος FES (επίσης γνωστού ως νευροπρόσθεση) έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να βελτιώσει την
σύλληψη, τη λαβή και να απελευθερώσει ικανότητες σε επιλεγμένα άτομα με Α5 και Α6 τετραπληγία. 7 Οι νευροπροσθέσεις έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί περιστασιακά για να ενισχύσουν τη λειτουργία των χεριών αυτής της ομάδας ασθενών, εν τούτοις είναι λιγότερο συνήθεις στους Α7 τετραπληγικούς. 10 Ο ηλεκτρικός ερεθισμός των άνω άκρων εφαρμόζεται σε εκείνους με τις μεγαλύτερη αναπηρία, όπως εκείνοι με τετραπληγία στην Α4 περιοχή του νωτιαίου μυελού που είναι πιθανό να έχουν μειωμένη τη λειτουργία στους ώμους. 12 Τα οφέλη της χειρουργικής επέμβασης ανασυγκρότησης, αν και υποστηρίζεται ευρέως, ακόμα δεν έχουν υποστηριχθεί από τις καλής ποιότητας, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες έρευνες. Επιπλέον η λειτουργία των χεριών εξαρτάται από την κινητικότητά τους και την αισθητικότητά τους. Εάν με τη βοήθεια της μεταφοράς μυών η κινητικότητα αποκαθίσταται αλλά δεν υπάρχει καμία αισθητικότητα, το χέρι είναι τυφλό, απαιτεί την ενίσχυση της όρασης, και συνεπώς η λειτουργία του είναι πενιχρή. 14.15 Χρήση των βοηθητικών τεχνολογικών συσκευών για να βελτιώσουν τις δυνατότητες των τετραπληγικών Οι τέσσερις γενικοί τομείς της λειτουργίας των συσκευών είναι εκείνοι της κινητικότητας (αναπηρικά αμαξίδια, αυτοκίνητα), του χειρισμού (αλλαγές σελίδας σε βιβλία κτλ, ρομποτικοί βραχίονες), της επικοινωνίας (εξομοιωτές πληκτρολογίων, επεξεργαστές φωνής, τεχνητή ομιλία) και του ελέγχου του περιβάλλοντος. 16 Τα άτομα με αναπηρία έχουν γίνει πιο αυτόνομα μέσω της χρήσης των τεχνολογικών βοηθημάτων, τα οποία είναι στην ουσία οποιαδήποτε συσκευή που διευκολύνει ή βοηθά ένα άτομο (ανάπηρο ή μη ανάπηρο) στην εκτέλεση ενός λειτουργικού έργου σε ένα ιδιαίτερο περιβάλλον. Η πειθαρχία στις υπηρεσίες των τεχνολογικών βοηθημάτων καλύπτει την πρόσβαση στους υπολογιστές. Αυτός ο ιδιαίτερος χώρος των τεχνολογικών βοηθημάτων έχει πολλαπλασιαστεί με την εμφάνιση του προσωπικού υπολογιστή και την πανταχού παρουσία αυτών των συσκευών για την εργασία, την εκπαίδευση, τον ελεύθερο χρόνο και τα καθημερινά καθήκοντα στην κοινωνία μας. Οι χειρονακτικοί χρήστες αναπηρικών αμαξιδίων με τραυματισμό στο αυχενικό τμήμα του νωτιαίου μυελού συχνά το βρίσκουν δύσκολο να ολοκληρώσουν ανεξάρτητα ορισμένες δραστηριότητες της καθημερινής τους ζωής. Αυτή η δυσκολία μπορεί να αποδοθεί στη μειωμένη φυσική ικανότητα, την αδυναμία των μυών των άνω άκρων, τον πόνο, τους τραυματισμούς ή την κούραση λόγω της υπερβολικής προσπάθειας από την ώθηση ενός χειροκίνητου αναπηρικού αμαξιδίου καθ όλη τη διάρκεια της ημέρας. Λόγω της μειωμένης φυσικής ικανότητας και των εξασθενημένων άνω άκρων, οι χειρονακτικοί χρήστες αναπηρικών αμαξιδίων με τετραπληγία είναι χαρακτηριστικά λιγότερο αποδοτικοί από τους παραπληγικούς. Μια αποδοτικότερη χειροκίνητη συσκευή κινητικότητας (ηλεκτροκίνητη με μοχλό) μπορεί να επιτρέψει στα άτομα με τετραπληγία να ταξιδέψουν σε μακρύτερες αποστάσεις καταναλώνοντας λιγότερη ενέργεια. 16 Εντούτοις, η τεχνολογία πρέπει να αντιστοιχεί στις ανάγκες του ατόμου. Επομένως, απαιτείται μια γενική αξιολόγηση της λειτουργίας του ατόμου, ιδιαίτερα στα άτομα με σοβαρές και πολλαπλές ειδικές ανάγκες. Η φάση αξιολόγησης για την βοηθητική τεχνολογία απαιτεί μια διεπιστημονική συνάθροιση των μελών των ομάδων Αποκατάστασης. Τα τεχνολογικά βοηθήματα πρέπει να ενσωματωθούν καλύτερα στις καθημερινές ανάγκες του ατόμου μέσω της υπεράσπισης άλλων,όπως η οικογένεια και όλα τα εμπλεκόμενα άτομα πρέπει να έχουν σα στοίχημα εάν στις παρεμβάσεις των τεχνολογικών βοηθημάτων θα υπάρξει ή όχι επιτυχία. Η αξιολόγηση του χρήστη πρέπει να είναι ειλικρινής, ακριβής και λεπτομερής. Οι περιοχές που εξετάζονται σε μια αξιολόγηση κατά τον επιλογή μιας συσκευής με διακόπτη (άνοιγμα-κλείσιμο, ναι-όχι κ.ο.κ.) είναι οι ακόλουθες: 1. Ο χρήστης έχει την ικανοποιητική αντοχή για να επαναλάβει την κίνηση με συνέπεια; 2. Υπάρχουν αντανακλαστκά που θα παρεμποδίσουν την κίνηση όταν ο χρήστης
πρέπει να χτυπήσει έναν στόχο; 3. Υπάρχει μυϊκός τόνος που θα παρέμβει ή θα ενισχύσει το χρήστη που φτάνει σε έναν στόχο; 4. Ποια είναι τα διαθέσιμα όρια επί κάθε περιοχής και ποιο είναι λιγότερο περιοριστικό; 5. Είναι οι διαθέσιμες μετακινήσεις στον έλεγχο των χρηστών, ώστε να είναι ικανοί να χτυπήσουν έναν στόχο και να τον απελευθερώσουν κατά τρόπο έγκαιρο; 6. Πώς μπορεί ο τεχνικός να τοποθετήσει το διακόπτη για τη βέλτιστη ενεργοποίηση; 7. Ποιο είδος μεμονωμένης ή ολικής μετακίνησης των δαχτύλων είναι διαθέσιμο για έναν διακόπτη; 8. Μπορεί ο χρήστης να ενεργοποιήσει έναν διακόπτη εάν είναι στο χέρι του με ένα λουρί ή έναν νάρθηκα; 9. Μπορεί ο χρήστης να ελέγξει μια συσκευή υπόδειξης; 10. Ο χρήστης έχει οπτική επαφή με τη συσκευή για την ενεργοποίηση των διακοπτών; Συμπέρασμα Η απώλεια ανεξαρτησίας μπορεί να έχει μια καταστρεπτική ψυχολογική επίδραση και οικονομικές συνέπειες (π.χ. την ανάγκη να απασχολούν νοσηλευτικό προσωπικό ή/ και να αγοραστεί ο πρόσθετος εξοπλισμός). Τελικά, αυτό που ο ασθενής μπορεί να κάνει, δεν προσδιορίζει τι ο ασθενής πραγματικά θα κάνει στην καθημερινή ζωή. Ειδικότερα, οι δραστηριότητες αυτοεξυπηρέτησης που επιτυγχάνονται στη θεραπεία συχνά δεν χρησιμοποιούνται στο σπίτι λόγω της έλλειψης βοήθειας από άλλους. Αφετέρου, οι δοκιμές επιδεξιότητας δεν αποκαλύπτουν τις λεπτές και σημαντικές αλλαγές της δραστηριότητας στην καθημερινή ζωή των ασθενών. v Η βιβλιογραφία βρίσκεται στη διάθεση του συγγραφέα v το ανωτέρω άρθρο είχε παρουσιαστεί το 2007 σε εισήγηση σε συνέδριο διοργάνωσε η Β κλινική του ΕΙΑΑ στο ΔΑΙΣ στο Μαρούσι και έχει ήδη δημοσιευτεί σε ξένο διεθνές peer review περιοδικό στα Αγγλικά ως ανασκόπηση: Dionyssiotis Y. Functional capabilities in tetraplegic patients Indian Journal of Physiotherapy and Occupational Therapy 2008, 2 (4): 16-18.