Quiz Ποιά είναι η διάγνωσή σας Δελλή Φ-Σ. Μάρκου Σ. Μαντέκου-Λεφάκη Ι. Δερματολογική Κλινική, Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης Πνευμονολόγος, Ιδιωτικό Ιατρείο Δερματολογική Κλινική, Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Άνδρας ασθενής ηλικίας 70 ετών, εισήχθη στην κλινική για την διερεύνηση ενός γενικευμένου κνησμώδους εξανθήματος. Οι αρχικές βλάβες εμφα - νίστηκαν προ 3ετίας στον κορμό και επεκτάθηκαν καταλαμβάνοντας τα άκρα έως τις μεσοδακτυλικές πτυχές και τα δάκτυλα. Οι πρωτογενείς βλάβες αποτελούνται από φλυκταινίδια που περιβάλλονται από ερύθημα. Τα φλυκταινίδια είχαν χαρακτηριστική εικόνα με πυώδες περιεχόμενο στο κάτω μέρος του και διαυγές υγρό στο επάνω (Εικόνα 1). Η ιστοπαθολογική εξέταση ενός φλυκταινιδίου από τον κορμό έδειξε στην επιδερμίδα υποκεράτιες συλλογές ουδετεροφίλων με την παρουσία ακανθό - λυσης και άφθονα ουδετερόφιλα στο χόριο (Εικόνα 2). Τα αποτελέσματα του έμμεσου και άμεσου ανοσοφθορισμού είναι αρνητικά. Ο ασθενής πάσχει από αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη και υπερτροφία του προστάτη, για τα οποία την τελευταία 4ετία λάμβανε την ίδια θε ραπεία με αμυλοδιπίνη, φουροσεμίδη, νιφεδιπίνη και γλιμεπιριδίνη. Åé êü íα 1 Παρατριμματική περιοχή με πολλαπλές φλύκταινες και ερύθημα. Χαρακτηριστική εικόνα του φλυκταινιδίου με πυώδες περιεχόμενο στο κάτω μέρος του και διαυγές υγρό στο επάνω. Eëë. Åðéè. Äåñì. Áöñ. 23:1 59-64, 2012
60 Φ-Σ Δελλή, Δ. Παπαδοπούλου, Ι. Μαντέκου-Λεφάκη Åé êü íα 2 Η ιστοπαθολογική εξέταση ενός φλυκταινιδίου από τον κορμό έδειξε στην επιδερμίδα υποκεράτιες συλλογές ουδετεροφίλων με την παρουσία ακανθόλυσης και άφθονα ουδετερόφιλα στο χόριο. Ποια είναι η διάγνωσή σας; ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÐÉÈÅÙÑÇÓÇ ÄÅÑÌÁÔÏËÏÃÉÁÓ ÁÖÑÏÄÉÓÉÏËÏÃÉÁÓ
62 Φ-Σ Δελλή, Σ. Μάρκου, Ι. Μαντέκου-Λεφάκη Υποκεράτια Φλυκταίνωση/Υποκεράτια Φλυκταινώδης Δερματοπάθεια/Νόσος των Sneddon - Wilkinson ΣΥΖΗΤΗΣΗ Οι ουδετεροφιλικές δερματοπάθειες είναι μια ομάδα σπάνιων δερματικών νοσημάτων με κύριο χαρακτηριστικό την διήθηση του δέρματος από πολυ - μορφοπύρηνα στην απουσία μιας λοιμώδους αιτιολογίας. Ο Sneddon και ο Wilkinson όρισαν για πρώτη φορά την υποκεράτια φλυκταίνωση ως ξεχωριστή οντό - τητα το 1956. 1,2 Είναι μια σπάνια, χρόνια υποτροπιάζουσα νόσος και ο ασθενής είναι συνήθως γυναίκα ηλικίας άνω των 40 ετών. Η κλινική εικόνα χαρακτη - ρίζεται από φλύκταινες στείρου περιεχομένου που εντοπίζονται στις καμπτικές επιφάνειες κορμού και στο κεντρικό τμήμα των άκρων. Στη διαφορική διάγνωση της κλινικής εικόνας περιλαμβάνονται: η οξεία γενικευμένη εξανθηματική φλυκταίνωση, η ερπητοειδής δερματίτιδα, η δερματοφυτία, η εωσινοφιλική φλυκταινώδης θυλακίτιδα, το μολυσματικό κηρίο, το νεκρολυτικό μεταναστευτικό ερύθημα, η κοινή πέμφιγα, η φλυκταινώδης ψωρίαση και η IgA πέμφιγα. Η αιτιολογία παραμένει άγνωστη. Μερικοί θεω - ρούν ότι μαζί με την IgA πέμφιγα ανήκει σε μια ομάδα φλυκταινωδών ουδετεροφιλικών νοσημάτων με ιστοπαθολογική και κλινική ετερογένεια, 3 άλλοι ότι είναι μια μορφή ψωρίασης, και τελευταία το ότι ουσιαστικά συμπεριλαμβάνεται στο φάσμα ουδετε - ρο φιλικών δερματικών νοσημάτων που μπορούν να μεταπίπτουν από την μια μορφή στην άλλη. 4 Το αρνητικό αποτέλεσμα του άμεσου και έμμεσου ανοσοφθορισμού υποστηρίζει την θεωρία ότι στην αιτιοπαθογένεια της νόσου δεν μεσολαβούν αυτο αντισώματα, χωρίς όμως να το αποκλείουν. Μια πρόσφατη μελέτη επιβεβαιώνει την απουσία αυτο - αντι σωμάτων έναντι δεσμογλεϊνών 1 και 3 που χαρα - κτηρίζουν την κοινή πέμφιγα. 5 Η διαφορική διάγνωση από την IgA πέμφιγα γίνεται βάση ανοσολογικών ευρημάτων στον άμεσο ανοσοφθορισμό, με χαρακτηριστικές εναποθέσεις ανο σοσφαιρίνης Α στην επιφάνεια των κερατινο - κυττάρων. Κλινικά και ιστολογικά ξεχωρίζουν δύο υπότυποι: η υποκεράτια φλυκταινώδης δερματοπά - θεια (subcorneal pustular dermatosis, SPD) που εκδηλώνεται κλινικά με υποκεράτινες φλύκταινες και στον ανοσοφθορισμό χαρακτηρίζεται από την ενα - πόθεση IgA στο άνω μέρος της επιδερμίδας, και η ενδοεπιδερμιδική ουδετεροφιλική IgA δερματοπά - θεια (intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis, IEN) που εκδηλώνεται κλινικά με ενδοεπιδερμιδικές φλύκταινες και στον ανοσοφθορισμό χαρακτηρίζεται από εναποθέσεις IgA σε όλο το πάχος της επιδερ - μίδας. Το κύριο αντιγόνο στην SPD θεωρείται ότι είναι η δεσμοκολλίνη 1, ενώ στην IEN παραμένει άγνωστο, παρότι σε μερικές περιπτώσεις έχουν ανι - χνευ θεί οι δεσμοκολλίνες 2 και 3, αλλά και η δεσμογλείνη 3. 6,7,8 Ο τύπος SPD της IgA πέμφιγας θα μπορούσε να είναι μια μεταβατική μορφή μεταξύ πέμφιγας και υποκεράτιας φλυκταίνωσης. Στην διεθνή βιβλιογραφία περιγράφονται περιπτώσεις όπου η αρχική κλινική εικόνα εξελίχθηκε σε τυπικές βλάβες φλυκταινώδους ή κατά πλάκας ψω - ρίασης. 4 Αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι είναι μια μορφή ψωρίασης, από τη στιγμή που είναι γνωστή η συχνή συνύπαρξη ψωρίασης με την πέμφιγα, 9,10 με επιβεβαιωμένα κοινά παθογενετικά στοιχεία που αφο ρούν τα λεμφοκύτταρα και μερικές κυτταροκίνες, όπως η IL-8 και ο TNF-α. Η επιτυχής θεραπεία με αντι ΤΝF παράγοντες και ανοσοκατασταλτικά στα περιστατικά με SPD αν - θεκ τική στις καθιερωμένες κλασικές θεραπείες 11 και με SPD τύπου IgA πέμφιγας 12 υποστηρίζουν την γνώμη ότι υπάρχουν κοινοί κυτταρικοί οδοί όπου οι ίδιες κυτταροκίνες εμπλέκονται στον αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό αυτών των ουδετεροφιλικών δερμα - το παθειών. Στην περίπτωση που σας παρουσιάζουμε η συ - στη ματική χορήγηση κορτικοστεροειδών και δαψό - νης, όπως και η φωτοθεραπεία, αποδείχθηκαν αναποτελεσματικά, ενώ η κυκλοσπορίνη στην δοσολογία των 2 mg/kg/ημερησίως για 3 μήνες θεράπευσε τόσο το εξάνθημα, όσο και το κνησμό (Εικόνα 3). Στην διεθνή βιβλιογραφία περιγράφονται και άλλα περιστατικά όπου η κυκλοσπορίνη ήταν αποτελεσματική, 13,14 με την διαφορά το ότι χορηγήθηκε σε συν - δυασμό με κορτικοστεροειδή. Ως προς τον μακροχρόνιο έλεγχο της νόσου, η α- σιτρετίνη σε χαμηλή δοσολογία (10 mg ημερησίως) συνεισφέρει μέχρι και σήμερα στην συντήρηση σταθερής λεύκανσης. Στα περιστατικά με νόσο Sneddon Wilkinson έχει παρατηρηθεί η συνύπαρξη ή εκ των υστέρων εμ - φάνιση μονοκλωνικών γαμμασφαιρινοπάθειων (συχνότερα IgA παρά IgG), 15 λεμφωμάτων (ειδικά πολλαπλούν μυέλωμα) 16 και γαγγραινώδους πυοδέρματος, 15,17 γεγονός που επιβάλλει την τακτική παρακολούθηση αυτών των ασθενών. ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÐÉÈÅÙÑÇÓÇ ÄÅÑÌÁÔÏËÏÃÉÁÓ ÁÖÑÏÄÉÓÉÏËÏÃÉÁÓ
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΑΣ 63 Åé êü íα 3 Σημαντική βελτίωση της κλινικής εικόνας 2 εβδομάδες μετά την έναρξη κυκλοσπορίνης και λεύκανση μετά από 3 μήνες. Η νόσος Sneddon Wilkinson θα μπορούσε να τοποθετηθεί εκεί όπου ο παθογενετικός μηχανισμός της ψωρίασης συναντάει εκείνον της πέμφιγας στους ασθενείς με γενετικό ανοσολογικό υπόβαθρο που ακόμα μελετάται, δεδομένου ότι όσο και περισσότε - ρες μελέτες επιβεβαιώνουν το ρόλο του γονιδιακού πολυμορφισμού στην ποικιλία εκδηλώσεων νοσημάτων σύμφωνα με το όργανο στόχο. 18 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Sneddon IB, Wilkinson DS. Subcorneal pustular dermatosis. Br J Dermatol. 1956; 68(12):385-94. 2. Sneddon IB, Wilkinson DS. Subcorneal pustular dermatosis. Br J Dermatol. 1979; 100(1):61-8. 3. Petropoulou H, Politis G, Panagakis P, et al. Immu - noglobulin A pemphigus associated with immuneglobulin A gammopathy and lung cancer. J Dermatol 2008; 35(6):341-5. 4. A Rosmaninho, A Oliveira, M Sanches, et al. IgA pemphigus and pustular psoriasis: a possible relation. Eur J Dermatol 2011; 21(1):100-1. 5. Bordignon M, Zattra E, Montesco MC, Alaibac M. Subcorneal pustular dermatosis Sneddon-Wilkinson disease with absence of desmoglein 1 and 3 antibodies: case report and literature review. Am J Clin Dermatol. 2008; 9(1):51-5. 6. Hashimoto T, Kiyokawa C, Mori O, et al. Human desmocollin 1 (Dsc1) is an autoantigen for the subcorneal pustular dermatosis type of IgA pemphigus. J Invest Dermatol. 1997; 109(2):127-31. 7. Düker I, Schaller J, Rose C, et al. Subcorneal pustular dermatosis-type IgA pemphigus with autoantibodies to desmocollins 1, 2, and 3. Arch Dermatol 2009; 145(10):1159-62. 8. Tajima, Y Mitsuhashi, R Irisawa, M Amagai, et al. IgA pemphigus reacting exclusively to desmoglein 3. Eur J Dermatol 2010; 20:626-629. 9. Rallis E, Stavropoulos P, Christofidou E, et al. Pemphigus vulgaris with plaque-type psoriasis successfully treated with cyclosporine monotherapy. Am J Clin Dermatol. 2011; 12(4):283-4. 10. Caldarola G, Carbone A, De Simone C, Pellicano RDevelopment of pemphigus vulgaris in a patient with p- soriasis treated with cyclosporine. J Am Acad Dermatol. 2010; 63(2):356-7. 11. Bonifati C, Trento E, Cordiali Fei P, et al. Early but not lasting improvement of recalcitrant subcorneal pustular dermatosis (Sneddon-Wilkinson disease) after infliximab therapy: relationships with variations in cytokine levels in suction blister fluids. Clin Exp Dermatol 2005; 30(6):662-5. 12. SM Howell, GT Bessinger, CE Altman, C.M. Belnap Ôüìïò 23, Ôåý ïò 1, Ιανουάριος - Μάρτιος 2012
64 Φ-Σ Δελλή, Σ. Μάρκου, Ι. Μαντέκου-Λεφάκη Rapid response of IgA pemphigus of the subcorneal pustular dermatosis subtype to treatment with adalimumab and mycophenolate mofetil. J Am Acad Dermatol 2005; 53:541-543. 13. Zachariae CO, Rossen K, Weismann K. An unusual severe case of subcorneal pustular dermatosis treated with cyclosporine and prednisolone. Acta Derm Venereol. 2000; 80(5):386-7. 14. Karadogan SK, Aydogan K, Baskan EB, Tunali S. A case of subcorneal pustular dermatosis treated successfully with a combination of cyclosporin and prednisolone. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007; 21(4): 536-7. 15. Puechguiral-Renaud I, Carpentier O, Piette F, Delaporte E. Subcorneal pustulosis and Pyoderma gangrenosum associated with a biclonal gammopathy. Eur J Dermatol. 2006; 16(6): 687-90. 16. Takata M, Inaoki M, Shodo M, et al. Subcorneal pustular dermatosis associated with IgA myeloma and intraepidermal IgA deposits. Dermatology. 1994; 189 Suppl 1:111-4. 17. Scerri L, Zaki I, Allen BR. Pyoderma gangrenosum and subcorneal pustular dermatosis, without monoclonal gammopathy. Br J Dermatol. 1994; 130(3):398-9. 18. Zheng J, Ibrahim S, Petersen F, Yu X. Meta-analysis reveals an association of PTPN22 C1858T with autoimmune diseases, which depends on the localization of the affected tissue. Genes Immun. 2012; 13(8):641-52. Áë ëç ëï ãñá ößá: I. Mαντέκου-Λεφάκη Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης Δελφών 124, 54643 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310 886384, Fax: 2310 342878 Ε-mail: ioannalefaki@yahoo.gr ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÐÉÈÅÙÑÇÓÇ ÄÅÑÌÁÔÏËÏÃÉÁÓ ÁÖÑÏÄÉÓÉÏËÏÃÉÁÓ