ΦΛΥΚΤΑΙΝΩΔΗΣ ΨΩΡΙΑΣΗ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ Η. ΚΙΜΠΟΥΡΗ Επιστημονικός συνεργάτης Νοσ.Α.Συγγρός

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΦΛΥΚΤΑΙΝΩΔΗΣ ΨΩΡΙΑΣΗ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ Η. ΚΙΜΠΟΥΡΗ Επιστημονικός συνεργάτης Νοσ.Α.Συγγρός"

Σοφοκλής Βαρουξής
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΦΛΥΚΤΑΙΝΩΔΗΣ ΨΩΡΙΑΣΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ Η. ΚΙΜΠΟΥΡΗ Επιστημονικός συνεργάτης Νοσ.Α.Συγγρός

2 CONFLICTS OF INTEREST

3 ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Σπάνια Άνδρες > Γυναίκες 65 % σε έδαφος προυπάρχουσας κοινής ψωρίασης Ηλικία > 40 όταν προυπάρχει ψωρίαση < 40 όταν είναι de novo ΔΙΑΦΟΡΑ 10 χρ % εμφάνισης ΨΑ

4 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ AΠΟΤΟΜΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΥΨΗΛΗ ΔΟΣΗ p.ο. ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΓΙΑ ΜΕΓΑΛΟ ΧΡΟΝΙΚΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ (Αντισυλληπτικά, λίθιο, τερβιναφίνη, β- blockers, ανθελονοσιακά, ιντερφερόνες, anti-tnf) ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΥΠΑΣΒΑΙΣΤΙΑΙΜΙΑ / ΥΠΟΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΑΙΜΙΑ ΚΥΗΣΗ

(Αντισυλληπτικά, λίθιο, τερβιναφίνη, β- blockers,

5 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ Von Zumbusch Δίκην δακτυλιοειδούς φυγόκεντρου ερυθήματος EΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ PPP (Koenigsbeck - Barber) Ακροδερματίτις Hallopeau ΕΡΠΗΤΟΕΙΔΕΣ ΚΗΡΙΟ ΚΥΗΣΗΣ (Impetigo herpetiformis)

6 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ Σ.REITER Subcorneal pustular dermatosis Οξεία γενικευμένη εξανθηματική φλυκταίνωση (Φ.Ε) Εκτεταμένη θυλακίτις Ψώρα Ηωσινοφιλική θυλακίτις ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ Έκζεμα παλαμών πελμάτων Ακμοειδής φλυκταίνωση Περιστοματική ακμή Ροδόχρους ακμή

7 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Αιφνίδια εμφάνιση (εντός λίγων ωρών ) Άσηπτες φλύκταινες 2-3mm πυώδεις λίμνες ερυθροδερμία Εντόπιση Κορμός Άκρα Παλάμες & Πέλματα Ονυχαία πλάκα Βλεννογόνοι (Όχι πρόσωπο) Πυρετός Κακουχία Αρθραλγίες Μυαλγίες Προσβολή βλεννογόνων

Άκρα Παλάμες & Πέλματα Ονυχαία πλάκα Βλεννογόνοι (Όχι

9 ΕΞΕΛΙΞΗ Επιλοίμωξη Σήψη Πνευμονία Acute respiratory distress syndrome Καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιογενής καταπληξία

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Λευκοκυττάρωση (Ουδετεροφιλία) ΤΚΕ Υπασβαιστιαιμία Πλευριτική και περικαρδιακή συλλογή Αύξηση ηπατικών ενζύμων 47-50% m > f (μη σχετιζόμενη με προηγούμενες θεραπείες)

10 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Λευκοκυττάρωση (Ουδετεροφιλία) ΤΚΕ Υπασβαιστιαιμία Πλευριτική και περικαρδιακή συλλογή Αύξηση ηπατικών ενζύμων 47-50% m > f (μη σχετιζόμενη με προηγούμενες θεραπείες) Ουδετεροφιλική διήθηση ήπατος (Βιοψία) ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ: Σπογγιόμορφες φλύκταινες γεμάτες ουδετερόφιλα (Kogoj s), παρακεράτωση, διήθηση της επιδερμίδας από μονοπύρηνα και επιμήκυνση των καταδύσεων της επιδερμίδας στο χόριο.

διήθηση ήπατος (Βιοψία) ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ: Σπογγιόμορφες φλύκταινες γεμάτες ουδετερόφιλα (Kogoj s),

12 CASE REPORTS REVIEWS

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Απομάκρυνση αιτιολογικού παράγοντα Γενική φροντίδα / Eνυδάτωση Tοπικά κορτικοειδή / καλσιποτριένη / ταζαροτένη Αcitretin Μεθοτρεξάτη Κυκλοσπορίνη UVA /

13 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Απομάκρυνση αιτιολογικού παράγοντα Γενική φροντίδα / Eνυδάτωση Tοπικά κορτικοειδή / καλσιποτριένη / ταζαροτένη Αcitretin Μεθοτρεξάτη Κυκλοσπορίνη UVA / UVB / PUVA Συστηματικά κορτικοειδή (μόνο σε συνδυασμό) Βιολογικοί παράγοντες Infliximab Excimer Laser Ψευδάργυρος Προβιοτικά Etanercept Adalimumab Ustekinumab Anakinra

UVB / PUVA Συστηματικά κορτικοειδή (μόνο σε συνδυασμό) Βιολογικοί παράγοντες

14 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Απομάκρυνση αιτιολογικού παράγοντα Γενική φροντίδα /Eνυδάτωση Tοπικά κορτικοειδή / καλσιποτριένη / ταζαροτένη Αcitretin Μεθοτρεξάτη Κυκλοσπορίνη UVA/ UVB Συστηματικά κορτικοειδή (μόνο σε συνδυασμό) Βιολογικοί παράγοντες Infliximab Etanercept Adalimumab Ustekinumab Anakinra Excimer Laser Αμυγδαλεκτομή Ψευδάργυρος Προβιοτικά

UVB Συστηματικά κορτικοειδή (μόνο σε συνδυασμό) Βιολογικοί παράγοντες Infliximab

15 ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ Acitretin 0,5-1 mg/kg/ημέρα (25mg/ημέρα) MTX 7,5-25mg εβδομάδα Κυκλοσπορίνη 2,5-5 mg/kg/ημέρα Infliximab 5mg/kg εβδομάδες και μετά κάθε 8 εβδομάδες Etanercept 25-50mg δις εβδομαδιαίως x 12 εβδ και μετά άπαξ εβδομαδιαίως Adalimumab 80mg/1 η εβδ.-40mg /2 η εβδ-40mg κάθε 15 μέρες Ustekinumab 45-90mg 0-4 & μετά κάθε 12 εβδομάδες 308 nm Excimer Laser 2/εβδομάδα 200mj/cm² 20 συνεδρίες Ψευδάργυρος 50mg x μέρες Προβιοτικά

μετά άπαξ εβδομαδιαίως Adalimumab 80mg/1 η εβδ.

16 ΡΕΤΙΝΟΕΙΔΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ 1. Oμαλοποίηση της διαφοροποίησης των κερατινοκυττάρων 2. Μείωση της φλεγμονής

17 ΡΕΤΙΝΟΕΙΔΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ 1. Νορμαλοποίηση της διαφοροποίησης των κερατινοκυττάρων 2. Μείωση της proliferation των κερατινοκυττάρων 3. Μείωση της φλεγμονής 18 ασθενείς με GPP. Έλαβαν ετρετινάτη 1 mg kg ημέρα. Μετά από 4 μήνες οι 17 ήταν ελεύθεροι συμπτωμάτων Wolska et al.: θεραπεία εκλογής σε 89% των περιστατικών Augey F et al:generalized pustular psoriasis (Zumbusch): A French Epidemiological survey. Eur J Dermatol Re- PUVA (καλύτερο αποτέλεσμα στην PPP) JEADV 2011, 25 (Suppl. 2), REVIEW N

Μετά από 4 μήνες οι 17 ήταν ελεύθεροι συμπτωμάτων Wolska et al.

18 ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ 1. Καταστολή των Β-λεμφοκυττάρων και των μακροφάγων 2. Μειώνει την απόπτωση των Τ-λεμφοκυττάρων 3. Μειώνει παραγωγή INF γ & TNF από τα Τ-λεμφοκύτταρα 4. Καταστέλλει την παραγωγή IL-1 & IL- 8 από τα μονοπύρηνα του περιφερικού αίματος

19 ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ 1. Καταστολή των Β-λεμφοκυττάρων και των μακροφάγων 2. Μειώνει την απόπτωση των Τ-λεμφοκυττάρων 3. Μειώνει παραγωγή INF γ & TNF από τα Τ-λεμφοκύτταρα 4. Καταστέλλει την παραγωγή IL-1 & IL- 8 από τα μονοπύρηνα του περιφερικού αίματος Τελευταίες μελέτες 10ετία 80

20 ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ 1. Μείωση κυτοκινών από τα Τ-λεμφοκύτταρα 2. Αναχαιτίζει την ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων 3. Εμποδίζει την έκφραση της IL-2

21 IMPETIGO HERPETIFORMIS Συνήθως 3 ο τρίμηνο Ανεπάρκεια του πλακούντα Aυξημένη εμβρυική θνησιμότητα % υποτροπής σε επόμενες κυήσεις ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1 η Επιλογή Συστηματικά κορτικοειδή 2 η Επιλογή Κυκλοσπορίνη 3-10mg/kg ημερισίως σε διαιρεμένες δόσεις Διακοπή 1 μήνα μετά τοκετό.

22 ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΗΝ ΡΡ INFLIXIMAB chimeric anti-tnf- mab Αρκετή εμπειρία. Μεγάλος αριθμός case reports. 1 η επιλογή ανάμεσα στα βιολογικά. Άμεση, καλή και ταχεία ανταπόκριση. ETANERCEPT soluble TNF- receptor Αρκετή εμπειρία. Όχι τόσο γρήγορη ανταπόκριση. Προτιμάται για μακροχρόνια χρήση. ADALIMUMAB human anti-tnf- mab Μέτρια εμπειρία. Ανταποκρίνεται συνήθως συνδυαστικά. USTEKINUMAB human anti-il-12/il-23 mab Μικρή εμπειρία. Πάντα μετά από αποτυχία λοιπών θεραπειών.δεν αποτελεί επιλογή στην εντοπισμένη ANAKINRA IL 1 receptor antagonist Δοσολογία 1-5mg/kg/d υποδορίως Aπυρεξία Βελτίωση των εργαστηριακών 2 η -5 η μέρα Εξιτήριο 10 η -15 η μέρα

23 WHAT S NEW??? DIRA + PP IL1RN gene Negative in PP Serum levels IL 1β & IL 6 Θεραπεία με Anakinra Θετική ανταπόκριση Ποιος ο ρόλος της IL1 στην φλυκταινώδη ψωρίαση

24 GPP GPP PGPP Strober et al.:a Delphi Consensus Approach to Challenging Case Scenarios in Moderate-to-Severe Psoriasis: Part 2. Dermatol Ther 2012 Dec;2(1):2.

25 PPP PPP Strober et al.:a Delphi Consensus Approach to Challenging Case Scenarios in Moderate-to-Severe Psoriasis: Part 2. Dermatol Ther 2012 Dec;2(1):2.

26 385 ασθενείς Ιαπωνία Acitretin 84,1% MTX 76,2% Κυκλοσπορίνη 71,2% PUVA 45,7% Αμυγδαλεκτομή 16,7% Ozawa A et al.: J Dermatol Mar;26(3):141-9

27 British Assosiation of Dermatologists, BJD 2009 ΦΥΛΟ ΗΛΙΚΙΑ TΥΠΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ F 54 GPP ΜΤΧ Κυκλοσπορίνη & σε συνδυασμό Αcitretin αναποτελεσματικές Infliximab 1 ένεση βελτίωση Εtanercept 50mg δις + Acitretin 30 mg/d x 16 μήνες μυοπάθεια Ιnfliximab απώλεια αποτελεσματικότητας Adalimumab 40mg κάθε 3 εβδομάδες x 3 χρόνια F 26 GPP Κυκλοσπορίνη 5mg/kg/d + Acitretin 50mg/d Αναποτελεσματικό Αcitretin 50mg/d + Etanercept 50mg δις εβδομαδιαίως Ανταπόκριση Σταδιακή μείωση 20mg/d + 50mg άπαξ εβδομαδιαίως F 56 GPP ΜΤΧ 15 mg /εβδ + Acitretin 30 mg/d +UVB Παροδική βελτίωση Infliximab 0-2 η εβδ Ραγδαία βελτίωση Etanercept 5omg δις εβδ Ανεπαρκής Etanercept 5omg δις εβδ + Acitretin mg/d F 54 GPP Κυκλοσπορίνη 5 Mg/kg/d Αναποτελεσματική Adalimumab 80-40mg Ανεπαρκής Adalimumab 40mg + Acitretin 30mg/d Μικρή βελτίωση Adalimumab 40mg + MTX 10mg/εβδ.

28 British Assosiation of Dermatologists, BJD 2010 ΦΥΛΟ ΗΛΙΚΙΑ ΤΥΠΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ F 61 PPP PUVA Acitretin (Nov 1998-Jun 1999) Ciclosporin (June 2002-June 2005) Efalizumab (Jul 2006-Jun 2007) Adalimumab (Jul 2007-Aug 2007) Methotrexate (Aug 2007-Sept 2007) Ciclosporin (Sep 2007-Mar 2009) Ustekinumab (Mar 2009-May 2009) Etanercept (May 2009-Aug 2009) Ciclosporin (Aug 2010-ongoing) F 52 PPP PUVA Systemic corticosteroids(feb 2008-Mar 2008) Acitretin (May 2009-Aug 2009) Ustekinumab (Aug 2009-Dec 2009) MTX (Mar 2009-ongoing) F 49 PPP Systemic corticosteroids(jun 1998-Dec 1998) MTX (Jun 1998-Jun 2008) Adalimumab (Aug 2008-Nov 2008) PUVA (Jan 2009) Infliximab + MTX (Mar 2009-Jun 2009) Ustekinumab (Jun 2009 ongoing) F 70 PPP Systemic corticosteroids (Jun 1978-Aug 1978) Acitretin (Jan 2004-Mar 2004) MTX (Mar 2007-Apr 2007) Efalizumab (Apr 2008-Mar 2009) Ustekinumab (May2009-ongoing)

29 ΑΛΛΟΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ F GPP Αdalimumab 40 mg ΜΤΧ 20 mg εβδομαδιαίως Κυκλοσπορίνη 400 mg ημερισίως 5 months 5 μήνες Callen and Jackson F GPP adalimumab 40 mg once weekly in addition to 50 mg daily of acitretin F GPP Infliximab 5 mg/kg/day 2 συνεδρίες GMΑ την εβδομάδα Tobin and Kirby Fujisawa et al

30 ΦΑΡΜΑΚΟ ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ Acitretin η μέρα Μεθοτρεξάτη + 4 η εβδομάδα Κυκλοσπορίνη η εβδομάδα Infliximab ώρες Etanercept + 3 η εβδομάδα Ustekinumab + 4 η εβδομάδα ΨΑ ΜΕΙOΝΕΚΤΗΜΑΤΑ - Ηπατοτοξικότητα Υπερλιπιδαιμία Οστικές αλλοιώσεις Τερατογένεση Ξηρότητα βλεννογόνων +++ Μυελοτοξικότητα Ηπατοτοξικότητα Πνευμονική ίνωση + Νεφροτοξικότητα Υπέρταση Κακουχία +++ Κακοήθειες Λεμφώματα Λοιμώξεις +++» - Καρδιαγγειακό Εκφυλιστικές εγκεφαλοπάθειες? Αdalimumab + 4 η εβδομάδα +++» PUVA 6 η εβδομάδα - Αφακία Φωτογήρανση Δερματολογικές κακοήθειες

31 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΛΑΣΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ 1 η Ασιτρετίνη 2 η Μεθοτρεξάτη 3 η Κυκλοσπορίνη ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ 1 ο Infliximab 2 ο Etanercept 3 ο Adalimumab 4 ο Ustekimumab? Anakinra

32 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Αποφυγή κορτικοειδών σε ασθενείς με ψωρίαση Σταδιακή διακοπή τους Αποφυγή φαρμάκων που την προκαλούν Επιλογή συστηματικής θεραπείας ανάλογα με την ηλικία την συννοσηρότητα την κλινική εικόνα την ταχύτητα της εξέλιξης της νόσου την ανταπόκριση σε προηγούμενες θεραπείες

33 Πήλιο Φλυκταινώδης Ψωρίαση ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ για την προσοχή σας!!!

Σχετικά έγγραφα

Μπορεί να συνδυαστεί η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα με την ασφάλεια;

Μπορεί να συνδυαστεί η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα με την ασφάλεια; Οι ασθενείς φαίνεται να παραμένουν μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε θεραπεία Efficacy and Survival of Systemic Psoriasis Treatments: