ανασκοπήσεις Κ. Σταµατίου 02//ERSPC και PLCO: Το PSA σαν µέθοδος µαζικού πληθυσµιακού ελέγχου Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο συχνότερος καρκίνος του ανδρικού φύλου στο δυτικό κόσµο και η δεύτερη κύρια αιτία του θανάτου µετά από τον καρκίνο των πνευµόνων (1). Εκτός από τα συµπτώµατα από υποκυστικό κώλυµα και τα οστικά άλγη που εµφανίζονται στην προχωρηµένη και µεταστατική νόσο ο καρκίνος του προστάτη δεν προκαλεί συµπτώµατα, εποµένως οι προσπάθειες να µειωθεί η θνησιµότητα της ασθένειας βασίζονται στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία. Οι διαθέσιµες µέθοδοι πρώιµης ανίχνευσης του προστατικού καρκίνου περιλαµβάνουν την δακτυλική εξέταση του προστάτη ( ΕΠ) και το ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA). Προς το παρόν, δεν υπάρχει καµία αποτελεσµατική διαγνωστική εξέταση για τον πρώιµο καρκίνο του προστάτη καθώς ούτε η ΕΠ ούτε το PSA είναι 100% ακριβή. Αντίθετα, και τα δύο έχουν χαµηλή προγνωστική αξία (21-55% για τη ΕΠ και 32-49% για το PSA) ενώ κανένα εκ των δυο δεν έχει υψηλή ευαισθησία (53,2% και 72,1% αντίστοιχα) (2). Η ΕΠ που χρησιµοποιήθηκε ευρέως στην προ-psa εποχή διέπεται από υποκειµενικότητα και έχει περιορισµένη αποτελεσµατικότητα στην ανίχνευση µικρών καρκίνων (3). Επιπλέον, δεν έχει αποδειχθεί αποτελεσµατική στην πρόληψη του µεταστατικού καρκίνου του προστάτη ή του θανάτου από τον καρκίνο του προστάτη ενώ στην προ του PSA εποχή η µεγάλη πλειοψηφία των καρκίνων που διαγιγνώσκονταν µέσω της ΕΠ δεν ήταν περιορισµένοι στο όργανο (και έτσι µη ιάσιµοι) (4). Από το 1990 και µετά η εξέταση PSA έχει εγκριθεί για την ανίχνευση του προστατικού καρκίνου και χρησιµοποιήθηκε στον προσυ- µπτωµατικό έλεγχο ασθενών µε καρκίνο του προστάτη. Το γεγονός ότι η εξέταση είναι µη επεµβατική, καλά αποδεκτή (τα αρνητικά συναισθήµατα και η αµηχανία αποτελούν εµπόδιο για πολλούς άνδρες για να υποβληθούν σε ΕΠ) και πιο ευαίσθητη από την ΕΠ το PSA υιοθετήθηκε βαθµιαία στην καθηµερινή πρακτική (5,6). Για περισσότερο από 10 έτη το PSA χρησιµοποιήθηκε σποραδικά σε εκατοµµύριο άτοµα παγκοσµίως. Σήµερα, η ένδειξη για την προστατική βιοψία στις δυτικές χώρες σχεδόν αποκλειστικά καθορίζεται µε βάση την τιµή του PSA. Χρησι- µοποιώντας την τιµή των 4.0ngr/ml ως όριο για τη διενέργεια βιοψίας περίπου το 35% των ατόµων που υποβάλλονται στην εξέταση βρίσκονται να έχουν καρκίνο στη βιοψία (7). Ήδη από την έναρξη της χρήσης του PSA (το χρονικό διάστηµα 1985-1989) ο ρυθµός ανίχνευσης του καρκίνου του προστάτη εκτινάχθηκε απότοµα από 2 σε 6%, ενώ στις αρχές της προηγούµενης δεκαετίας και έως το 1995 που είναι εποχή ευρείας χρήσης του PSΑ παρατηρήθηκε µια «επιδηµική» αύξηση µε ρυθµό 18.4%. Από το 1992 ο ρυθµός ανίχνευσης του καρκίνου του προστάτη περιορίστηκε στο 14% ανά έτος και έκτοτε σταθεροποιείται. Στη πραγµατικότητα η αύξηση αυτή αντιπροσωπεύει ένα µεγάλο αριθµό από την «δεξαµενή» των ιστολογικών καρκίνων τους οποίους ανίχνευσαν νέα διαγνωστικά εργαλεία όπως το TRUS και τα πιστόλια βιοψίας και κυρίως το PSA Είναι σαφές πάντως ότι η εισαγωγή και η ευρεία χρήση του αύξησε σε αξιοπρόσεκτο βαθµό την δυνατότητα ανίχνευσης του πρώιµου προστατικού καρκίνου (8). Αποτελεί ωστόσο αντικείµενο διχογνωµίας εάν τυχόν βλάβη από την υπερδιάγνωση και την επακόλουθη υπερθεραπεία επισκιάζει τα ευεργετήµατα που προσφέρει η πρώιµη διάγνωση και ήδη από την περασµένη δεκα-
36-37 ανασκοπήσεις ετία διατυπώθηκαν αµφιβολίες για την ορθή διαχείριση του προσυµπτωµατικού ελέγχου (9,10). Θα πρέπει επίσης να σηµειωθεί ότι ένα µερίδιο από την συνολική αύξηση της συχνότητας εµφάνισης του καρκινώµατος του προστάτη µπορεί να οφείλεται στην αύξηση του µέσου όρου ζωής κυρίως στις χώρες του δυτικού ηµισφαιρίου (11,12). Από την άλλη πλευρά, ορισµένοι ερευνητές κατέδειξαν µια µείωση κατά 6% στη γενική θνησιµότητα του καρκίνου του προστάτη (2). Στην πραγµατικότητα, είναι δύσκολο να αποδοθεί αυτή η µείωση στην εφαρ- µογή του PSA, επειδή η επίδραση είναι χρονικά κοντά στη χρήση της µεθόδου. Επίσης, υπάρχει µικρός συσχετισµός µεταξύ της µείωσης της θνησι- µότητας και της έντασης του προσυµπτωµατικού ελέγχου στις διάφορες χώρες (2). Ένας δίαυλος αντιπαραθέσεων σχετικά µε τα πλεονεκτήµατα και τα µειονεκτήµατα του προσυµπτωµατικού ελέγχου αναπτύχθηκε έκτοτε (13). υο µεγάλες, καλά σχεδιασµένες, προοπτικές, τυχαιοποιηµένες, πολυκεντρικές µελέτες ξεκίνησαν στις αρχές της δεκαετίας του 1990 µε σκοπό να εκτιµήσουν µεταξύ άλλων την συµβολή του προσυµπτωµατικού ελέγχου, για τον καρκίνο του προστάτη η European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) και για τον καρκίνο του προστάτη, των πνευµόνων, του παχέως εντέρου και των ωοθηκών η Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO). Η ERSPC είναι η µεγαλύτερη µελέτη πάνω στον καρκίνο του προστάτη που έγινε ποτέ. Η µελέτη συµπεριέλαβε αρχικά 182.000 άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών από εννέα χώρες -Βέλγιο, Φινλανδία, Γαλλία, Ιταλία, Κάτω Χώρες, Ισπανία, Σουηδία Ελβετία και Πορτογαλία- µε προοπτική παρακολούθησης µέχρι 12 έτη. Η κύρια έκβαση ήταν το ποσοστό θανάτων από καρκίνο του προστάτη. Κριτήριο αποκλεισµού ήταν η προηγούµενη διάγνωση καρκίνου του προστάτη και η διενέργεια προσυ- µπτωµατικού ελέγχου για καρκίνο του προστάτη. Τα κύρια πλεονεκτήµατα της µελέτης ήταν ο µεγάλος αριθµός συµµετεχόντων, το ικανό χρονικό διάστηµα παρακολούθησης και η αντιπροσωπευτικότητα δεδοµένου ότι συµπεριλάµβανε άνδρες από τη βόρεια κεντρική και νότια Ευρώπη. Μεταξύ των µειονεκτηµάτων της µελέτης ήταν ορισµένοι περιορισµοί λόγω των διαφορετικών εθνικών κανονισµών, οι διαφορετικές διαδικασίες συγκέντρωσης και τυχαιοποίησης που ακολουθήθηκαν σε κάθε χώρα, οι διαφορετικές τακτικές screening (συνδυασµός ΕΠ και PSA, ή PSA µόνο), η διακύ- µανση των τιµών cut-off του PSA (από 3 έως 10 ng/ml) αλλά και οι διαφορές στην τακτική της βιοψίας (αριθµός και θέση) που ακολουθήθηκαν στις διάφορες χώρες ή στις διάφορες περιόδους. Παρόλο που το χρονικό διάστηµα διαλογής ήταν ίδιο στις περισσότερες χώρες (κάθε 4 έτη) στην Σουηδία ήταν κάθε 2 έτη και στο Βέλγιο το διάστη- µα µεταξύ του πρώτου και δεύτερου κύκλου ήταν 7 έτη. Τέλος, η θεραπεία που εφαρµόστηκε στους ασθενείς µε καρκίνο του προστάτη διέφερε από χώρα σε χώρα ανάλογα µε τις εθνικές πολιτικές και τις ισχύουσες κατευθυντήριες γραµµές. Τα αποτελέσµατα της µελέτης που παρουσιάστηκαν στο 24ο ετήσιο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Ένωσης (EAU) (Στοκχόλµη 17-21 Μαρτίου 2009) βασίζονταν σε στοιχεία από 162,000 άνδρες ηλικίας 55-69 ετών. εν συµπεριλήφθηκαν στοιχεία από άνδρες ηλικίας µεγαλύτερης των 69 ετών καθώς και τα συνολικά στοιχεία από τη Πορτογαλία (η συµµετοχή διακόπηκε το 2000 λόγω ανεπαρκούς τεκµηρίωσης) και από τη Γαλλία (λόγω της σύντοµης διάρκειας follow up αφού η συµµετοχή ξεκίνησε το 2001). Σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα αυτά παρατηρήθηκε µια σχετική µείωση θνησιµότητας του καρκίνου του προστάτη κατά 20%. Όπως επισηµαίνεται από τους ίδιους τους ερευνητές, λόγω των διαφορετικών διαδικασιών συγκέντρωσης και τυχαιοποίησης που ακολουθήθηκαν η παραπάνω εκτίµηση της µείωσης της θνησιµότητας πιθανώς δεν αντιπροσωπεύει την επίδραση του προσυµπτωµατικού ελέγχου στο επίπεδο του πληθυσµού ή σε ατοµικό επίπεδο αλλά αντίθετα είναι µια µίξη αυτών. Είναι χαρακτηριστικό ότι η στατιστική διόρθωση
ανασκόπηση// 02//ERSPC και PLCO: Το PSA σαν µέθοδος µαζικού πληθυσµιακού ελέγχου για την περίπτωση µη συµµόρφωσης φανερώνει ένα ακόµα µεγαλύτερο ποσοστό επίδρασης του προσυµπτωµατικού ελέγχου στη µείωση της θνητότητας για τα άτοµα που υποβλήθηκαν πραγµατικά σε έλεγχο. Θα µπορούσε να υποτεθεί ότι η µείωση θνησιµότητας του καρκίνου του προστάτη θα ήταν µεγαλύτερη εάν το χρονικό διάστηµα µεταξύ των ελέγχων ήταν µικρότερο από 4 έτη δεδοµένου ότι η χρονική ανοχή των επιθετικών καρκίνων, που άλλωστε αποτελούν τον σηµαντικότερο στόχο της διαλογής, είναι πολύ µικρότερη. Τυχόν στατιστικά σηµαντική διαφορά στο ποσοστό θνησιµότητας µεταξύ του Σουηδικού σκέλους και του Βελγικού ή των υπολοίπων θα επιβεβαίωνε την παραπάνω παρατήρηση. Οι διαφορετικές τακτικές screening, η διακύµανση των τιµών cut-off του PSA και οι διαφορές στην τακτική της βιοψίας που ακολουθήθηκαν θα µπορούσαν επίσης να έχουν αντίκτυπο στο ποσοστό µείωσης της θνητότητας. Η µελέτη ERSPC υπολείπεται ακόµα στην αξιολόγηση της ποιότητας ζωής και της οικονοµικής αποτελεσµατικότητας. υστυχώς τα αποτελέσµατα την µεγαλύτερων ηλικιακών οµάδων θεωρήθηκαν προκαταρκτικά και δεν δόθηκαν στη δηµοσιότητα ωστόσο µε δεδοµένη την αύξηση της συχνότητας του καρκίνου του προστάτη µε την αύξηση της ηλικίας αναµένονται διαφοροποιήσεις στην αποτελεσµατικότητα αλλά και το κόστος του προσυµπτωµατικού ελέγχου. Αντίστοιχες διαφοροποιήσεις θα µπορούσε να επιφέρει η επεξεργασία στοιχείων από τη Πορτογαλία και από τη Γαλλία χώρες µε µεσογειακό πληθυσµό όπου η συχνότητα του καρκίνου του προστάτη είναι θεωρητικά τουλάχιστον µικρότερη. Εκείνο που είναι ουσιαστικό από την µελέτη ERSPC είναι ότι η µείωση της θνησιµότητας συνδέεται οριστικά µε τη διαδικασία προσυµπτω- µατικού ελέγχου. Είναι σαφές ότι η συνέχιση της µελέτης θα παράσχει χρήσιµες συµπληρωµατικές πληροφορίες που και αυτές θα πρέπει να αξιολογηθούν πριν ληφθούν αποφάσεις για την καταλληλότητα µιας διεθνούς πολιτικής προσυµπτωµατικού ελέγχου για τον καρκίνο του προστάτη. Η µελέτη PLCO συµπεριέλαβε 76.693 άνδρες ηλικίας 55 έως 74 ετών οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν είτε για υποβληθούν σε ετήσιο προσυµπτωµατικό έλεγχο µε PSA για 6 έτη και ΕΠ για 4 έτη (38.343 άτοµα) είτε για να λάβουν τη συνηθισµένη προσοχή ως έλεγχο (38.350 άτοµα) σε 10 κέντρα στις ΗΠΑ. Τα αρχικά κριτήρια αποκλεισµού στη µελέτη ήταν το ιστορικό καρκίνου του προστάτη, τρέχουσα θεραπεία για καρκίνο του προστάτη και περισσότερες από µια εξετάσεις αίµατος PSA στην προηγούµενη 3 ετία. Η κύρια έκβαση και σε αυτή τη µελέτη ήταν το ποσοστό θανάτων από καρκίνο. εν υπήρξε ενιαία στρατηγική στην τυχαιοποίηση την κλινική αξιολόγηση και τη θεραπευτική επιλογή. Η τυχαιοποίηση εκτελέσθηκε σύµφωνα µε τα δεδοµένα έκαστου κέντρου ενώ οι ασθενείς σε συνεργασία µε τους υγειονοµικούς υπεύθυνους αποφάσισαν σχετικά µε τον τύπο της διαγνωστικής αξιολόγησης και της θεραπείας. Η συµµόρφωση στην οµάδα παρέµβασης δεν ήταν δεδοµένη ενώ η συνηθισµένη προσοχή σε ένα αριθµό ατόµων της οµάδας ελέγχου περιέλαβε τον προσυµπτωµατικό έλεγχο. Ένας σηµαντικός αριθµός ατόµων από κάθε οµάδα (3588 στην οµάδα παρέµβασης και 3760 στην οµάδα ελέγχου) βρέθηκαν να έχουν υποβληθεί σε δύο ή περισσότερα PSA tests στα προηγούµενα 3 έτη από την είσοδό τους στη µελέτη. εν βρέθηκε καµία µείωση της θνησιµότητας από τον προστατικό καρκίνο που θα µπορούσε να αποδοθεί στον σε προσυµπτωµατικό έλεγχο µε PSA στo ολοκληρωµένο follow up επτά έτη από την έναρξη της µελέτης (50 θάνατοι από καρκίνο του προστάτη στην οµάδα παρέµβασης έναντι 44 στην οµάδα ελέγχου rate ratio, 1.13; 95% CI, 0.75 to 1.70), ενώ δεν υπήρξε ουσιαστική διαφορά στην αναλογία θανάτων από καρκίνο του προστάτη σύµφωνα µε το στάδιο της νόσου. Σύµφωνα µε τους ερευνητές της µελέτης υπάρχουν σοβαροί λόγοι που µπορεί να εξηγήσουν την αποτυχία του προσυµπτωµατικού ελέγχου να περιορίσει τη θνησιµότητα από τον προστατικό καρκίνο (15). Κατ' αρχάς, ο ετήσιος προσυ- µπτωµατικός έλεγχος µε ΕΠ και PSA έγινε σύµφωνα µε τα τυποποιηµένα αµερικανικά πρότυπα που προβλέπουν ως κατώτατο όριο για την απόφαση διενέργειας βιοψίας τα 4 ng/ml. Με τους όρους αυτούς ο προσυµπτωµατικός έλεγχος δεν ήταν αποτελεσµατικός στους καρκίνους που ανιχνεύονται µε τιµές PSA µικρότερες των 4 ng/ml. Αν και οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι σε τιµές PSA µικρότερες των
38-39 ανασκοπήσεις 4 ng/ml οι όγκοι είναι ευνοϊκής πρόγνωσης και η ανίχνευσή τους έχει ελάχιστη ή καµία επίδραση στο ποσοστό θανάτου από τον καρκίνο του προστάτη, αυτό δεν ευσταθεί -ειδικά µάλιστα για εκείνους που έχουν οικογενειακό ιστορικό καρκίνο του προστάτη (16). Επιπλέον η ένταση του προσυµπτωµατικού ελέγχου µε PSA στην οµάδα έλεγχου έφθασε το 38% ποσοστό που περιλαµβάνεται µεν στο πρωτόκολλο της µελέτης, µπορεί όµως να επιδρά ουσιαστικά στο τελικό αποτέλεσµα. Όπως προαναφέρθηκε ένας σηµαντικός αριθµός ατόµων από κάθε οµάδα είχαν ήδη υποβληθεί σε δύο ή περισσότερα PSA tests στα προηγούµενα 3 έτη από την είσοδό τους στην µελέτη και φαίνεται πως συνέβαλαν στην διαµόρφωση του τελικού αποτελέσµατος δεδοµένου ότι ο δεκαετής κίνδυνος θανάτου από καρκίνο του προστάτη σε αυτούς είναι κατά πολύ µικρότερος όσων δεν έχουν ποτέ υποβληθεί σε προσυµπτωµατικό έλεγχο. Ο πιο σηµαντικός παράγοντας κατά τους συγγραφείς είναι η πρόοδος που συντελέστηκε στα χρόνια που διήρκεσε η µελέτη στη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη ενώ δεν πρέπει να παραλείπεται η αναφορά στο µικρότερο follow up της µελέτης PLCO (15). Και σε αυτή τη µελέτη η συνέχιση της παρακολούθησης για επιπλέον 5 έτη θα παράσχει χρήσιµες πληροφορίες που θα συµβάλουν στην ερµηνεία των σηµερινών αποτελεσµάτων. Βέβαια, στις µελέτες αυτές, όπως συµβαίνει µε οποιαδήποτε µελέτη, υπάρχουν σύνθετα µεθοδολογικά ζητήµατα που εξετάζονται και βέβαια η ιατρική κοινότητα θα αξιολογήσει αυτές τις µελέτες σε περισσότερο βάθος. Η εξέταση PSA, µε τους περιορισµούς της, παραµένει ένα σηµαντικό εργαλείο στη διάγνωση και τη θεραπεία του προστατικού καρκίνου. Όµως µε βάση τα παραπάνω αποτελέσµατα δεν µπορούν να υποβληθούν απόλυτες κλινικές συστάσεις από τις κυριότερες επαγγελµατικές οργανώσεις (την Ευρωπαϊκή και Αµερικανική Ουρολογική Ένωση) και η απόφαση διενέργειας µεµονωµένων ελέγχων επαφίενται στη σχέση ασθενών-ιατρών. Είναι χαρακτηριστικό πάντως ότι οι νέες οδηγίες της Αµερικανικής Ουρολογικής Ένωσης που εκδόθηκαν στη διάρκεια της 104ης ετήσιας συνεδρίασής της µειώνουν το ηλικιακό όριο έναρξης της εξέτασης PSA στα 40 έτη για τους σχετικά υγιείς καλά πληροφορηµένους άνδρες που θέλουν να εξεταστούν. Οι οδηγίες αυτές δεν προτείνουν ένα συγκεκριµένο πρότυπο για όλα τα άτοµα, ούτε συστήνουν ένα ενιαίο κατώτατο όριο PSA βάσει του οποίου πρέπει να λαµβάνεται βιοψία αν και αυξήσεις στην ταχύτητα του PSA µεγαλύτερες από 0,4 ng/ml ετησίως συνδέονται µε 50% υψηλότερη πιθανότητα νόσησης από κλινικά σηµαντικό καρκίνο του προστάτη. Ωστόσο, αναγνωρίζεται σαφώς ο κίνδυνος υπερδιάγνωσης και υπερθεραπείας και καθιερώνεται η ενεργός επιτήρηση ως θεραπευτική επιλογή. Γενικά, υπάρχει έλλειψη συναίνεσης µεταξύ των επιστηµονικών οµάδων που συντάσσουν τις κατευθυντήριες γραµµές για τον προσυµπτωµατικό έλεγχο και δεν υπάρχει καµία καθιερωµένη σύσταση για τον καρκίνο του προστάτη. Ο προσυµπτωµατικός έλεγχος αποθαρρύνεται προς το παρόν από την ευρωπαϊκή Advisory Committee on Cancer Prevention γιατί τα αρνητικά αποτελέσµατά του είναι εµφανή και τα οφέλη του -ακόµα- αβέβαια (17). Σύµφωνα µε την U.S. Preventive Services Task Force, τα στοιχεία είναι ανεπαρκή ώστε να συσταθεί ή να αποθαρρυνθεί ο προσυµπτωµατικός έλεγχος ρουτίνας (18), ενώ η American Cancer Society έχει τροποποιήσει τη θέση της σχετικά µε τον προσυ- µπτωµατικό έλεγχο από «πρέπει να γίνεται ετησίως ΕΠ και PSA» σε «να προσφέρονται ετησίως η εξέταση του PSA και η ΕΠ». Οι American Academy of Family Physician and US Preventive Services task Force δεν συστήνουν τον στερεότυπο προσυµπτω- µατικό έλεγχο σε ασθενείς χαµηλού κινδύνου (19). Οι προαναφερθείσες επαγγελµατικές ενώσεις και οργανώσεις καθώς επίσης και οι περισσότεροι από τους ειδικούς γιατρούς συµφωνούν ότι θα πρέπει να λαµβάνονται υπόψη τα οφέλη και οι κίνδυνοι από τις διαγνωστικές διαδικασίες και τη θεραπεία πριν αποφασιστεί η διενέργεια προσυµπτωµατικού ελέγχου σε οποιονδήποτε υγιή άνδρα.
ανασκόπηση// 02//ERSPC και PLCO: Το PSA σαν µέθοδος µαζικού πληθυσµιακού ελέγχου Στον αντίποδα, οι άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών υποστηρίζουν τον προσυµπτωµατικό έλεγχο είτε από πίστη στο όφελος της έγκαιρης διάγνωσης, είτε από εµπιστοσύνη στα νεότερα ιατρικά επιτεύγµατα, είτε ακόµη λόγω της επιτυχίας των αντίστοιχων προσυµπτωµατικών ελέγχων των γυναικολογικών καρκίνων (20). Είναι λοιπόν αναγκαία η βελτίωση της αντίληψης του ανδρικού πληθυσµού για τον προστατικό καρκίνο µε την υιοθέτηση διάφορων µορφών ενηµέρωσής του και κυρίως µε την κατά πρόσωπο επικοινωνία µεταξύ του ασθενή και του γιατρού ώστε να ενηµερώνεται για τους κινδύνους και τα οφέλη του προσυ- µπτωµατικού ελέγχου. Η προσπάθεια αυτή απαιτεί µια πολύπλευρη προσέγγιση που θα επιδιώκει όχι µόνο να προετοιµάσει επαρκώς τους ασθενείς να συµµετέχουν στην τελική απόφαση αλλά και να εκπαιδεύσει τους ιατρούς στο να διευκολύνουν τη συµµετοχή αυτή. εν είναι γνωστό εάν η αποτυχία -εάν τελικά είναι πράγµατι τέτοια- του προσυµπτωµατικού ελέγχου του καρκίνου του προστάτη οφείλεται και στην περιορισµένη κατανόηση της πάθησης αυτής. Θα πρέπει να τονιστεί ότι τα αποτελέσµατα της ERSPC έδειξαν ότι το 30% περίπου των ανιχνευόµενων καρκίνων έχουν µη-επιθετικά χαρακτηριστικά γνωρίσµατα και είτε είναι «αδρανή» είτε αναπτύσσονται µε αργούς ρυθµούς. Αυτό πιθανώς επιβάλλει τον εστιασµό της έρευνας στην ανάπτυξη νέων κλινικών εξετάσεων που µπορούν να διαφοροποιήσουν µεταξύ των ατόµων εκείνων που έχουν πραγµατική ανάγκη να υποβληθούν σε επιθετική θεραπεία και εκείνων µε µη-επιθετικά χαρακτηριστικά που µπορεί να αντιµετωπιστούν µε ελάσσονες θεραπείες. Πέραν της ανάπτυξης αποτελεσµατικότερων µεθόδων πρόληψης και έγκαιρης ανίχνευσης του καρκίνου του προστάτη, υπάρχει ανάγκη να υιοθετηθούν στρατηγικές που θα στοχεύουν στην βελτίωση των υπαρχουσών µεθόδων προσυµπτωµατικού ελέγχου. Αυτήν την περίοδο το PSA σε συνδυασµό µε την ΕΠ παραµένει η σηµαντικότερη µέθοδος διαλογής. Καθότι ότι ο συνδυασµός της ΕΠ µε την εξέτασης του PSA είναι αποτελεσµατικότερος από τη µέτρηση του PSA µόνο, θα πρέπει να ενθαρρύνεται η κατάλληλη χρήση των PSA και ΕΠ εωσότου υπάρξουν καλύτερες επιλογές. Βιβλιογραφία 1. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures (2007). Available at: http://www.cancer.org/downloads. 2. Mistry K, Cable G. Meta-Analysis of Prostate-Specific Antigen and Digital Rectal Examination as Screening Tests for Prostate Carcinoma J Am Board Fam Pract. 2003 Mar-Apr;16(2):95-101 3. Gosselaar C, Kranse R, Roobol MJ, et al. The interobserver variability of digital rectal examination in a large randomized trial for the screening of prostate cancer. Prostate. 2008 Apr 11; [Epub ahead of print] 4. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol. 1991;146:1305-7. 5. Oliffe J. Being Screened for Prostate Cancer: A Simple Blood Test or a Commitment to Treatment? Cancer Nurs. 2006 Jan-Feb;29(1):1-8. 6. Philip J, Dutta Roy S, Viswanathan P. Digital rectal examination is a barrier to population-based prostate cancer screening. Urology 2006;67(3):655. 7. Farwell WR, Linder JA, Jha AK. Trends in prostate-specific antigen testing from 1995 through 2004. Arch Intern Med. 2007 Dec 10;167(22):2497-502. 8. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Basler JW. Detection of organconfined prostate cancer is increased through prostate-specific antigen- based screening. JAMA 1993;270:948-54 9. Fleming C, Wasson JH, Albertsen PC, et al. A decision analysis of alternative treatment strategies for clinically localized prostate cancer. JAMA 1993; 269: 2650-2658 10. Kramer BS, Gohagan JK, Prorok PC. Is screening for prostate cancer the current gold standard? No!. Eur J Can 1997; 33: 348-353 11. Mettlin C. Clinical oncology update: prostate cancer, recent developments in the epidemiology of prostate cancer. Eur J. Cancer 1997; 33: 340-347 12. Abbas F, Scardino PT. The natural history of clinical prostate carcinoma. Cancer 1997; 80: 827-833. 13. Barry MJ. Screening for Prostate Cancer - The Controversy That Refuses to Die. N Engl J Med 2009:360:1351-1354 14. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostatecancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009:26;360(13):1320-8. 15. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009:26;360(13):1310-9. 16. Canby-Hagino Ε, Hernandez J, Brand Τ et al. Prostate Cancer Risk with Positive Family History, Normal Prostate Examination Findings, and PSA Less Than 4.0 ng/ml UROLOGY 70: 748-752, 2007. 17. Advisory Committee on Cancer Prevention. Position paper. Recommendations on cancer screening in European Union. Eur J Cancer 2000;36:1473-8 18. No author listed. Agency for Healthcare Research and Quality "The Guide to Clinical Preventive Services 2005: Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force" 2005. 19. Zoorob R, Anderson R, Cefalu C, Sidani M. Cancer screening guidelines. Am J Fam Physician 2001;63:1101-12. 20. Haggerty J, Tudiver F, Brown JB, Herbert C, Ciampi A, Guibert R Patients' anxiety and expectations. How they influence family physicians' decisions to order cancer screening tests. Can Fam Physician. 2005;51(12):1659.