Νεογνό με ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης, ηπατοσπληνικό σύνδρομο και πετέχειες κατά την γέννηση. Xατζητόλιου Ε., Καραγιάννη Π., Τσακαλίδης Χ., Στεργίδου Δ., Σούμπαση-Γρίβα Β. Β Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών Α.Π.Θ. Δ/ντρια: κα. Σούμπαση-Γρίβα Βασιλική Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Παπαγεωργίου
Νεογνό άρρεν γεννήθηκε σε ιδιωτικό μαιευτήριο από δευτεροτόκο μητέρα, μετά από διάρκεια κύησης 34w +4d, με επείγουσα καισαρική τομή λόγω: - αποκόλλησης πλακούντα - μη καλής διαφοροποίησης στο CTG - μη κινητικότητας του εμβρύου 12 ώρες προ του τοκετού Ατομικό ιστορικό επιτόκου υποθυρεοειδισμός (υπό Τ4) Mαιευτικό ιστορικό ανεπάρκεια τραχήλου-περίδεση (16w) αιμορραγίες 1 ου -2 ου τριμήνου στεροειδή: 2x2 (28w) echo β επιπέδου: υπερηχογενές έντερo-ιugr έλεγχος λοιμώξεων: αναφέρεται αρνητικός Περιγεννητικό ιστορικό Το νεογνό κατά την γέννηση παρουσίασε ασθενείς αναπνευστικές κινήσεις. Δόθηκαν απτικά ερεθίσματα. Apgar 1 ο 6 5 ο 7 10 ο 8 (SpO 2 : 98% HR: 155) κεχρωσμένο λεπτόρευστο αμνιακό υγρό
Kλινική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος B.Γ. : 1710 gr (3 η -10 η Ε.Θ.) M.Σ. : 42 cm (3 η -10 η Ε.Θ.) Π.Κ. : 30 cm (10 η Ε.Θ.) SGA συμμετρικό νεογνό WBC neut lym mono 7.500 32% 50% 7% CRP 1.22 SGOT 707 SGPT 214 πετέχειες διάσπαρτες σε όλο τον κορμό ήπαρ/ σπλήν: ψηλαφητά λοιπά συστήματα: φυσιολογικά ευρήματα Ηb 12,5 Hct 37.5% PLT 25.000 PT 19.4/16 PTT 42.3 INR 1.64 ινωδογόνο 200 γgt 118 Ur 42 Cr 0.68 Βil/άμεση 10.5 / 7.34 Κ 2.6 Νa 142 Ca 9.40
Θρομβοπενία? πάσχον νεογνό πρώιμη έναρξη θρομβοπενία ελήφθη έλεγχος λοίμωξης τέθηκε σε αντιβιοτική αγωγή ελήφθη έλεγχος TORCH * κ/α αίματος (-) αρνητική
Έλεγχος συγγενών λοιμώξεων HBs-Ag αρνητικό anti- HBc (ολικό) αρνητικό anti-hbs 10.5 miu/ml HBe-Ag αρνητικό anti-hbe αρνητικό TTPA αρνητικό IgM IgG CMV 1,5 IU/ml 241,5 IU/ml Rubella αρνητικό 29 IU/m Toxo αρνητικό οριακό EBV αρνητικό θετικό VZV αρνητικό θετικό HSV αρνητικό θετικό PCR CMV αίμα 8650 copies/ml oύρα ENY 1860000 copies/ml αρνητικό
Aπεικονιστικός έλεγχος echo εγκεφάλου: candle stick - αυξημένη ηχογένεια αγγείων θαλάμου βυθοσκόπηση: πολλαπλές dot-blot αιμορραγίες αμφιβλ/δή χωρίς περιφερικές βλάβες συμβατές με CMV λοίμωξη echo κοιλίας: ήπαρ ομοιογενές, χωρίς εστιακή βλάβη, με διαστάσεις ελαφρά αυξημένες- σπλήνας ομοιογενής με αυξημένες διαστάσεις λοιπά: φυσιολογικά ΜRI εγκεφάλου : φυσιολογικά ευρήματα
Congenital CMV Infection 90% ασυμπτωματικά νεογνά Boppana S et al. PIDJ 1992,Dolllard S et al. Rev Med Virol 2007,Boppana S CID 2013,Fowler CID 2013
Eλεγχος μητέρας Έλεγχος αντισωμάτων 1 ο τρίμηνο 2 ο τρίμηνο μετά τον τοκετό φυσιολ. τιμές IU/ml αναζωπύρωση λοίμωξης? λοίμωξη με νέο στέλεχος? CMV IgM 0.354 0.380 0.447 (<0.7) ΙgG 375.4 >500 >500 (<0.5) Toxo Rubella IgM αρνητικό αρνητικό αρνητικό ΙgG αρνητικό αρνητικό αρνητικό IgM αρνητικό αρνητικό αρνητικό ΙgG θετικό θετικό θετικό Avidity CMV IgG : 82.6%
Πορεία νόσου - Αντιμετώπιση 1 ο 24ωρο: έναρξη ampicillin- amicasin (8 ημέρες) 3 ο 24ωρο: έναρξη ενδοφλεβίως ganciclovir ( 6 mg/kg/dose x2) για 1 μήνα Συνέχιση της αγωγής με p.os valganciclovir (16 mg/kg/dose x2) Σταδιακή υποχώρηση των πετεχειών και της ηπατοσπληνομεγαλίας Αύξηση βάρους σώματος- καλή θρέψη Εμμένουσα θρομβοπενία τις πρώτες 2 εβδομάδες: έγιναν μεταγγίσεις αιμοπεταλίων Αναιμία μετά τις πρώτες 7 ημέρες: έγινε μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών Λευκοπενία την 13 η ημέρα (WBC: 3.400 - Neut: 915) μυελοκαταστολή: CMV + θεραπεία H νεφρική λειτουργία παρέμεινε φυσιολογική (εβδομαδιαίο monitoring) Χολόσταση, έναρξη αγωγής με ουρσοδεοξυχολικό οξύ, βιταμίνη Ε και βιταμίνη Κ (26 η ημέρα)
έναρξη ursofalk, eviol konakion/εβδ.
Κατά την έξοδο (37 η ημέρα νοσηλείας- PMA: 40 +1 w) WBC 5.970 SGOT 85 B.Γ. : 2450 gr (< 3 η Ε.Θ.) M.Σ. : 48 cm (< 3 η Ε.Θ.) Π.Κ. : 32 cm (3 η -10 η Ε.Θ.) Αντικειμενική εξέταση: ψηλαφητός σπλήν, λοιπά: φυσιολογικά neut lym mono 32% 63% 3% SGPT 37 γgt 332 Ηb 8.4 Ur 9 Hct 24.1% Cr 0.42 PLT 158.000 Βil/άμεση 2.88 /2.1 Νευρολογική εκτίμηση: ζωηρό βρέφος, καλή βλεμματική επαφή γενικευμένη υποτονία Ακουολογικός έλεγχος: φυσιολογικός Ferrum, βιταμίνες Α, D, Ε, ουρσοδεοξυχολικό οξύ Συνέχιση p.os valganciclovir για 6 μήνες συνολικής θεραπείας
Σήμερα στην χρονολογική ηλικία των 7 μηνών παρουσιάζει: καλή γενική κατάσταση καλή νευροαναπτυξιακή εξέλιξη- υποτονία κορμού επίτευξη των αναπτυξιακών σταθμών χαμογελά, παρακολουθεί αντικείμενο, γυρίζει από την ύπτια στην πρηνή θέση εμβολιασμοί κανονικά σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών παρακολούθηση ανά μήνα: γενική αίματος-βιοχημικός έλεγχος φυσιολογικός ακουολογικός έλεγχος (έλεγχος ανά τρίμηνο) Ακουολογικός έλεγχος: κάθε 3 μήνες έως 12 μηνών κάθε 6 μήνες έως τα 2 έτη ετησίως έως τα 6 έτη Flemish CMV protocol
34 +4 28.09.15 06.03.16 total score: 61
90% ασυμπτωματική λοίμωξη εγκύου Αύξηση της συχνότητας κάθετης μετάδοσης με την πρόοδο της κύησης Βαρύτερες εκδηλώσεις στο νεογνό όταν η λοίμωξη συμβαίνει στην αρχή της κύησης προστατευτικός ρόλος μητρικών αντισωμάτων σε 20% ανιχνεύεται CMV DNA 6 μήνες μετά από α παθή λοίμωξη
υπερηχογραφικός έλεγχος ορολογικός έλεγχος IgM - θετικοποίηση 2 εβδoμάδες μετά την λοίμωξη και παραμονή έως 6 μήνες - θετικοποίηση σε αναζωπύρωση ή λοίμωξη με νέο στέλεχος ΙgG - αύξηση 4πλάσια των IgG τίτλων 2-3 εβδομάδες Δεν είναι αποδεκτός ως αναγκαίος προγεννητικός έλεχος στις Η.Π.Α avidity test ΙgG avidity > 65% παλαιά λοίμωξη ΙgG avidity < 30% πρόσφατη λοίμωξη αμνιοπαρακέντηση - μετά την 21 η εβδομάδα κύησης ή 6 εβδομάδες μετά την έναρξη νόσου > 10 3 copies/ml 100% λοίμωξη εμβρύου > 10 5 copies/ml 100% συμπτωματική
Θεραπεία μόνο συμπτωματικών νεογνών i.v. ganciclovir για 6 εβδομάδες (6mg/kg/dose x2) p.os valganciclovir για 6 μήνες (16mg/kg/dose x2) Έλεγχος ηπατικής λειτουργίας- νεφρικής λειτουργίας, και γενική αίματος ανά εβδομάδα ΔΕΝ αντενδείκνυται ο μητρικός θηλασμός μελέτες βιοδιαθεσιμότητας: 6 mg/kg/dose i.v ganciclovir = 16 mg/kg/dose p.os valganciclovir Kimderlin et al. 2008 How much? How long?
ABSTRACT Background Preconceptional immunity against cytomegalovirus (CMV) provides only partial protection against intrauterine transmission of the virus. Whether congenital CMV infection in the offspring of women who are seropositive for CMV can occur after maternal reinfection with a different strain of CMV is unknown. Methods Serum specimens from 46 women with preconceptional immunity against CMV that were obtained during the previous pregnancy and the current pregnancy were analyzed for antibodies against the strain-specific epitopes of CMV glycoprotein H. Virus neutralizing activity in maternal serum samples was measured against the AD169 laboratory strain of CMV and the CMV isolates available from seven infected infants. In addition, the nucleotide sequences of the glycoprotein H gene from the seven CMV isolates were determined. Results Eleven of the 16 mothers with infected infants (69 percent) had antibodies against the glycoprotein H epitopes present on two laboratory strains of CMV, AD169 and Towne. Ten of the 16 mothers with infected children (62 percent) acquired new antibody specificities against glycoprotein H, as compared with only 4 of the 30 mothers of uninfected infants (13 percent, P<0.001). The samples obtained at the time of the current delivery from four of the seven mothers contained at least twice as many neutralizing antibodies against the CMV isolated from their infants as were present in the samples obtained at the previous delivery. The specificity of the newly acquired maternal antibodies reflected the amino acid sequence of the glycoprotein H epitope of CMV from these four infants. Conclusions In women who are seropositive for CMV, reinfection with a different strain of CMV can lead to intrauterine transmission and symptomatic congenital infection. (N Engl J Med 2001;344:1366-71.) Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. Conclusions In women who are seropositive for CMV, reinfection with a different strain of CMV can lead to intrauterine transmission and symptomatic congenital infection.
Conclusion In the presence of sonographic findings suggestive of fetal CMV infection, prompt investigation of amniotic fluid should follow even if maternal serology does not support recent maternal seroconversion.
Πρόληψη? αντιϊκά φάρμακα υπεράνοση γ-σφαιρίνη εμβολιασμός Χωρίς ικανοποιητικά αποτελέσματα!!!
Ευχαριστώ για την προσοχή σας!