ΑνασκοπήσΗ / Review Στρατηγικές θεραπευτικής αντιμετώπισης της ιδιοπαθούς αιφνίδιας νευροαισθητήριας βαρηκοΐας: ανασκόπηση των συχνά αντικρουόμενων νεότερων ερευνητικών δεδομένων Treatment strategies in idiopathic, sudden sensorineural hearing loss: a review of the frequently controversial recent research data. Μπούκα Κ Παπαχαραλάμπους Γ Kότσης Γ Νταβίλης Δ ΩΡΛ Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Η Ελπίς» Eλληνική Ωτορινολαρυγγολογία Τόμος 36 Τεύχος 1, 2015 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Γεώργιος Παπαχαραλάμπους ΩΡΛ Κλινική Γ.Ν.Α. «Η ΕΛΠΙΣ» Ε-mail: poulador@yahoo.gr Bouka Κ Papacharalampous G Kotsis G Davilis D ENT Dept. ELPIS General Hospital, Athens, Greece. Hellenic Otorhinolaryngology, Volume 36 - Issue 1, 2015 Correspondence to: George Papacharalampous ENT Dept. ELPIS General Hospital, Athens Ε-mail: poulador@yahoo.gr Π ε ρ ί λ η ψ η Εισαγωγή: Σκοπός της εργασίας είναι η ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας όσον αφορά στη θεραπεία της ιδιοπαθούς αιφνίδιας νευροαισθητήριας βαρηκοΐας. Γίνεται αναφορά και σύγκριση μεταξύ των διαφορετικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων και προσπάθεια να αναδειχθεί η πιο αποτελεσματική και βιβλιογραφικά τεκμηριωμένη θεραπεία. Υλικό και μέθοδοι: Έγινε ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας των τελευταίων πέντε ετών για την αποτελεσματικότητα της συστηματικά χορηγούμενης κορτιζόνης, των ενδοτυμπανικών εγχύσεων και της χρήσης του υπερβαρικού οξυγόνου στη θεραπεία της ιδιοπαθούς αιφνίδιας νευροαισθητήριας βαρηκοΐας. Αποτελέσματα: Η χορήγηση στεροειδών συστηματικά είναι η πιο ευρέως διαδεδομένη, αποτελεσματική θεραπεία. Μελέτες καταδεικνύουν ίση αποτελεσματικότητα συστηματικής και ενδοτυμπανικής χορήγησης κορτικοειδών. Η ενδοτυμπανική έγχυση κορτιζόνης πρέπει να προσφέρεται ως θεραπεία διάσωσης σε αποτυχία της αρχικής αγωγής. Το υπερβαρικό οξυγόνο φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικό ως θεραπεία διάσωσης. Συμπεράσματα: Οι συνδυασμένες θεραπείες φαίνεται να υπερτερούν των μεμονωμένων. Ως αρχική αγωγή προτείνεται η συστηματική ή/και ενδοτυμπανική χορήγησης στεροειδών και ως θεραπεία διάσωσης, η ενδοτυμπανική έγχυση και η έκθεση σε υπερβαρικό οξυγόνο. Λέξεις κλειδιά: Θεραπεία αιφνίδιας ιδιοπαθούς νευροαισθητήριας απώλειας ακοής, ενδοτυμπανικές εγχύσεις κορτιζόνης, υπερβαρικό οξυγόνο. Α b s t r a c t Introduction: Aim of this study is the review of recent, international literature regarding treatment of idiopathic, sudden, sensorineural hearing loss. We compare different treatment protocols and try to find the most effective and evidence-based treatment. Materials and methods: Review of the latest five years of literature concerning the efficacy of systemic steroids, intratympanic steroid injections and hyperbaric oxygen in idiopathic, sudden, sensorineural hearing loss. Results: The most widely accepted and effective treatment is systemic steroids. Many studies indicate intratympanic steroids as equally effective initial therapy and as a proper salvage therapy. Hyperbaric oxygen appears to be another effective salvage treatment. Conclusions: Combination therapies provide generally better outcomes. Most authors support systemic or/and intratympanic steroids as initial treatment and intratympanic steroids or hyperbaric oxygen as salvage treatment. Keywords: Sudden sensorineural hearing loss treatment, intratympanic steroid injections, hyperbaric oxygen. 18
Μπούκα Κ, Παπαχαραλάμπους Γ, Kότσης Γ, Νταβίλης Δ Εισαγωγή Η αιφνίδια νευροαισθητήρια βαρηκοΐα ορίζεται ως 30 db ή περισσότερο νευροαισθητήρια απώλεια ακοής, σε τουλάχιστον τρεις συνεχόμενες ακοομετρικές συχνότητες, σε διάστημα λιγότερο των τριών ημερών. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν αναγνωρίζεται κάποια αιτία και η απώλεια της ακοής χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής. Ο μη προσδιορισμός της αιτίας καθιστά δύσκολη και την ανεύρεση της κατάλληλης θεραπείας. Από το 1980 που οι Wilson et al. ανέδειξαν τα στεροειδή σε αποτελεσματική θεραπεία για την αιφνίδια βαρηκοΐα, η συστηματική χορήγησή τους είναι η πιο διαδεδομένη και ευρέως αποδεκτή αγωγή. 1 Έχουν προταθεί και χρησιμοποιηθεί επίσης αντιϊκά φάρμακα, αγγειοδιασταλτικά, βιταμίνες, αντιοξειδωτικοί παράγοντες και θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο. Η ενδοτυμπανική χορήγηση στεροειδών χρησιμοποιείται όλο και πιο συχνά σαν εναλλακτική οδός χορήγησης κορτιζόνης ή σε συνδυασμό με τη συστηματική θεραπεία. Το ερώτημα λοιπόν που γεννάται στον σύγχρονο Ωτορινολαρυγγολόγο είναι ποια είναι η πιο αποτελεσματική και συνάμα βιβλιογραφικά τεκμηριωμένη θεραπεία, που πρέπει να συστήσει στον ασθενή του, που προσέρχεται με το τρομακτικό αίσθημα της ξαφνικής απώλειας ακοής. Με αυτό το ερώτημα προχωρήσαμε στην ανασκόπηση της σύγχρονης, διεθνούς βιβλιογραφίας. Yλικό και μέθοδος Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας στη βάση δεδομένων PubMed για τη θεραπεία της αιφνίδιας ιδιοπαθούς νευροαισθητήριας απώλειας ακοής αποδίδει 1110 άρθρα. Θέτοντας ως κριτήρια επιλογής την τελευταία πενταετία, την αγγλική γλώσσα και μελέτες μόνο σε άνθρωπο, ο αριθμός κατέρχεται σε 231 άρθρα. Ως περαιτέρω κριτήρια αποκλεισμού τέθηκαν ο μικρός αριθμός (<30) συμμετεχόντων στην έρευνα και η μη αναφορά σε μία τουλάχιστον εκ των τριών μεθόδων αντιμετώπισης - συστηματική χορήγηση στεροειδών, ενδοτυμπανικές εγχύσεις κορτιζόνης, υπερβαρικό οξυγόνο. Η τελική αναζήτηση ανέδειξε 32 μελέτες. Συνοπτικά παρουσιάζονται στον Πίνακα 1 οι σημαντικότερες και ερευνητικά πληρέστερες εξ αυτών (συνολικά 10, συμπεριλαμβανομένης και μίας νεότερης μετα-ανάλυσης), η θεραπευτική μέθοδος που εξετάζουν και τα αποτελέσματα στα οποία καταλήγουν. Στους Πίνακες 2,3 και 4 παρατίθενται αναλυτικά τα θεραπευτικά πρωτόκολλα, που χρησιμοποιήθηκαν στο σύνολο των επιλεγμένων μελετών, για την συστηματική χορήγηση στεροειδών, τις ενδοτυμπανικές εγχύσεις κορτιζόνης και την χρήση υπερβαρικού οξυγόνου αντίστοιχα. Aποτελέσματα Ως αρχική θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας χρησιμοποιείται στις περισσότερες μελέτες η συστηματική χορήγηση στεροειδών είτε ενδοφλέβια 2-8 είτε από του στόματος. 7,9-12 Οι Κoltsidopoulos et al. 2 και Arslan et al. 3 βρίσκουν στατιστικά σημαντική υπεροχή της συνδυασμένης θεραπείας συστηματικών και ενδοτυμπανικών στεροειδών σε σύγκριση με την μεμονωμένη χορήγηση στεροειδών συστηματικά, ενώ οι Baysal et al., 9 Lim et al.10 και Bae et al. 13 δεν τεκμηριώνουν στατιστικά την υπεροχή της συνδυασμένης θεραπείας, βρίσκοντας ίση αποτελεσματικότητα αυτής με τη μεμονωμένη χορήγηση στεροειδών. Η ενδοτυμπανική έγχυση κορτιζόνης 19 αποδεικνύεται αποτελεσματική ως θεραπεία διάσωσης, μετά από αποτυχία αρχικής θεραπείας 4,6,14-16 αλλά και ως αρχική θεραπεία από κάποιες μελέτες, 1,7,12,17 ενώ ο Spear et al 14 σε εργασία βιβλιογραφικής ανασκόπησης δεν βρίσκει στατιστικά σημαντική υπεροχή των ενδοτυμπανικών εγχύσεων κορτιζόνης ως αρχικής θεραπείας. Το υπερβαρικό οξυγόνο είναι αποτελεσματικό ως θεραπεία διάσωσης 4 και ενισχύει την αποτελεσματικότητα αρχικής φαρμακευτικής θεραπείας σε σοβαρού βαθμού βαρηκοΐα. 5 Συζήτηση H συστηματική χορήγηση στεροειδών χρησιμοποιείται στις περισσότερες μελέτες ως η βασική-αρχική θεραπεία σε ασθενείς με αιφνίδια ιδιοπαθή νευροαισθητήρια απώλεια ακοής. Η οδός χορήγησης, η επιλογή στεροειδούς και το θεραπευτικό σχήμα διαφέρουν μεταξύ των μελετών. Επιλέγεται ενδοφλέβια χορήγηση prednisolone, 2 methylprednisolone, 3 dexamethasone 4,15 ή betamethasone 5 και από του στόματος κορτιζόνη. 9,10,11,13 Δεν υπάρχει ομοφωνία διεθνώς ως προς το πιο αποτελεσματικό δοσολογικό σχήμα. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας συνιστούν oral prednisone 1mg/kg/day σε μία δόση (μέγιστη δόση 60mg/day), για 7-14 ημέρες και tapering σε ανάλογο χρονικό διάστημα. 18 Το μειονέκτημα της συστηματικής χορήγησης στεροειδών είναι οι παρενέργειες της συστηματικής απορρόφησης της κορτιζόνης: διαταραχές ύπνου και διάθεσης, αύξηση βάρους, απορρύθμιση διαβήτου και υπέρτασης, γαστρίτις. Αυτές καθιστούν τη θεραπεία με συστηματικά στεροειδή επίφοβη για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση, καρδιακά προβλήματα και πεπτικό έλκος. 1 Η ανεύρεση μια εναλλακτικής οδού χορήγησης κορτιζόνης οδήγησε σε ολοένα και αυξανόμενη χρήση των ενδοτυμπανικών εγχύσεων κορτιζόνης. Η ενδοτυμπανική έγχυση κορτιζόνης στο μέσο ους χρησιμοποιείται ως θεραπεία για την αιφνίδια ιδιοπαθή νευροαισθητήρια απώλεια ακοής τα τελευταία περίπου είκοσι χρόνια. 6 Έχει το πλεονέκτημα της αυξημένης συγκέντρωσης της κορτιζόνης στην περίλεμφο χωρίς να παρουσιάζει τις παρενέργειες της συστηματικής χορήγησης στεροειδών. Χρησιμοποιείται ευρέως ως θεραπεία διάσωσης μετά από αποτυχία ή μερική βελτίωση της ακοής από την αρχική θεραπεία. 4,6,14,15,16 Ως θεραπεία διάσωσης προτείνεται και από τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας. 18 Η χρήση των ενδοτυμπανικών εγχύσεων ως αρχική θεραπεία της αιφνίδιας βαρηκοΐας υποστηρίζεται από σύγχρονες μελέτες 1,7,12,17 αλλά και αμφισβητείται από άλλες. 14 Οι παρενέργειες των ενδοτυμπανικών εγχύσεων είναι παροδικός πόνος και ίλιγγος, εμβοές, διάτρηση τυμπανικού υμένα και μέση ωτίτιδα. Στην βιβλιογραφία εμφανίζονται σε μικρό ποσοστό που δεν επηρεάζουν την θεραπεία. 1,2,4,7,15,16 Αξίζει να σημειωθεί ότι οι Dispenza et al. παρατήρησαν αποτυχία της θεραπείας διάσωσης με ενδοτυμπανικές εγχύσεις στους καπνιστές και ότι οι ασθενείς που έλαβαν ως αρχική θεραπεία συστηματικά στεροειδή είχαν καλύτερα αποτελέσματα στη θεραπεία διάσωσης. 6 Οι Νg et al. σε μια μετανάλυση με σύνολο 203 ασθενείς, ανέδειξαν ως καλύτερη την χρήση dexamethasone από methylprednisolone στις ενδοτυμπανικές εγχύσεις. 16
Στρατηγικές θεραπευτικής αντιμετώπισης της ιδιοπαθούς αιφνίδιας νευροαισθητήριας βαρηκοΐας: ανασκόπηση των συχνά αντικρουόμενων νεότερων ερευνητικών δεδομένων Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά, μεθοδολογία και αποτελέσματα των σημαντικότερων μελετών ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΡΟΠΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Koltsidopoulos P et al Greece 2013 Συστ.στεροειδή vs συνδ Θ με συστ στεροειδή+ ενδοτυμπανικές 92 46 συστ.θ 46 συνδ.θ Συστ.Θ: ΙV prednisolone, μετά tapering με από του στόματος Συνδ.Θ: Συστ.Θ + 3 ενδοτυμπ σε 5 ημέρες, 4mg/ml dexamethasone Arslan N et al Turkey 2011 Συστ στεροειδή vs συνδ Θ με συστ στεροειδή+ ενδοτυμπανικές 158 73 συστ.θ 85 συνδ.θ Συστ.Θ: IV methylprednisolone, μετά tapering + dextran Συνδ.Θ: Συστ.Θ + 5 ενδοτυμπανικές 125mg/ml methylprednisolone Dispenza et al Italia 2013 Ενδοτυμπανικές ως θεραπεία διάσωσης vs control group 46 36 ΕΕΚ 10 control group 5 ενδοτυμπανικές 4mg/ml Dexamethasone κάθε 2ημέρες Ng J-H et al Singapore 2014 Ενδοτυμπανικές ως θεραπεία διάσωσης 203 102 ΕΕΚ 101control group Meta-analysis Κim Y-H et al Korea 2012 Ενδοτυμπανικές vs συστ στεροειδή Ως αρχική Θ σε σοβαρού βαθμού βαρηκοΐα 73 30 ΕΕΚ 43 συνδ Θ (Aρχικά όλοι 4ημ συστ στεροειδή & 10ημ tapering) 2 ενδοτυμπ /εβδομ για 2 εβδομ. Labatut Τ et al Spain 2012 Ενδοτυμπανικές ως αρχική θεραπεία 26 4 ενδοτυμπανικές σε 2 εβδομάδες 40mg/ml methylprednisolone Baysal Ε et al Turkey 2013 Συστ.στεροειδή vs συνδ Θ με συστ στεροειδή+ ενδοτυμπανικές 49 30 συστ.θ 39 συνδ.θ Συστ.Θ: από του στόματος dexamethasone, μετά tapering Συνδ.Θ: Συστ.Θ + 2 ενδοτυμπανικές/εβδ για 2 εβδομάδες Liu S-C et al Taiwan 2011 Υπερβαρικό οξυγόνο 353 76:συστ.Θ 277:συστΘ +dextran 112:συστ. Θ+dextran+ ΥΒΟ Συστ.Θ: ΙV betamethasone για 6 ημέρες & από του στόματος prednisolone για 8ημέρες Συνδ.Θ 1: Συστ.θ + Dextran 40 IV για 6ηλερες Συνδ.Θ 2: Συστ + Dextran + ΥΒΟ Ενδοτυμπανικές vs Υπερβαρικό οξυγόνο ως θεραπεία διάσωσης 50 25: ΥΒΟ 25: ΕΕΚ Αρχική Θ: IV dexamethasone ΥΒΟ: 20 συνεδρίες, 100% O2, P=2atm ΕΕΚ: 4 ενδοτυμπανικές σε 13d Ενδοτυμπανικές vs Υπερβαρικό vs (Ενδοτυμπ+Υπερβαρικό) vs καμία Θ ως θεραπεία διάσωσης 103 35:ΕΕΚ 22:ΥΒΟ 19:ΕΕΚ+ΥΒΟ 27:control group Αρχική Θ: IV dexamethasone + radiopaque contrast(10ml/d για 5d) + Dextran ΕΕΚ: 4 ενδοτυμπ σε 2 εβδ, dexamethasone 5mg/ml ΥΒΟ: 10 συνεδρίες σε 2 εβδ, 100% O2, P=2,5atm ΕΕΚ+ΥΒΟ: ως ανωτέρω Control group: αρνήθηκαν θεραπεία διάσωσης vs: έναντι, Συνδ Θ: συνδυασμένη θεραπεία, ΕΕΚ: ενδοτυμπανικές εγχύσεις κορτιζόνης, ΥΒΟ: υπερβαρικό οξυγόνο, PTA: pure tone audiogram,τυ: τυμπανικός υμένας, SDS: speech discrimination score 20
Μπούκα Κ, Παπαχαραλάμπους Γ, Kότσης Γ, Νταβίλης Δ Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά, μεθοδολογία και αποτελέσματα των σημαντικότερων μελετών ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ FOLLOW UP Στατιστικά σημαντική διαφορά σε PTA & SDS στο group συνδ Θ σε ασθενείς με μέτρια προς σοβαρού βαθμού βαρηκοΐα Στατιστικά σημαντική διαφορά στο ελάχιστο κ μέσο όρο PTA υπέρ της συνδυασμένης Θεραπείας Παροδικός ίλιγγος, μέση ωτίτιδα, όχι διατρήσεις ΤΥ 3 μήνες 5, 10 & 15 ημέρες Μέση βελτίωση PTA=12,8Db σε EEK καμία βελτίωση στο control group Oι ασθενείς που έλαβαν αρχική Θ συστ.στεροειδή είχαν καλύτερα αποτελέσματα στη θεραπεία διάσωσης Αποτυχία Θ διάσωσης στους καπνιστές Στατιστικά σημαντική διαφορά αυτοί που έλαβαν ΕΕΚ dexamethasone>methylprednisolone Παροδικός ίλιγγος, πόνος, εμβοές, 3 διατρήσεις ΤΥ Κάθε εβδομάδα κ κάθε μήνα για 6 μήνες Δεν αναφέρεται Στατιστικά σημαντική βελτίωση στο SDS όχι στο PTA 2 διατρήσεις ΤΥ 2 μήνες Στατιστικά σημαντική βελτίωση σε PTA & SDS Ίδια αποτελέσματα στα δυο group. Όχι στατιστικά σημαντική διαφορά Παροδικός ίλιγγος, πόνος, εμβοές, διάτρηση ΤΥ 3 μήνες - 6 μήνες 1 μήνας Υπερβαρικό οξυγόνο στατιστικά σημαντική βελτίωση σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού βαρηκοΐα Dextran όχι στατιστικά σημαντική διαφορά 0, 30, 60, 90 & 180 ημέρες Στατιστικά σημαντική βελτίωση PTA, σε όλες τις συχνότητες μετά από υπερβαρικό. Ομοίως για τις ενδοτυμπανικές, εκτός στα 2kHz. Kαλύτερα αποτελέσματα: σε βαρηκοία >81dB με ενδοτυμπ/κές σε ηλικίες <60 ετών με υπερβαρικό Στατ. σημαντική βελτίωση σε PTA και στα τρία group σε σύγκριση με το control group. Όχι στατιστικά σημαντική διαφορά PTA μεταξύ των τριών group. Στατ. σημαντική βελτίωση σε SDS μεταξύ (ΕΕΚ+ΥΒΟ) και control group. Ενδοτυμπ: πόνος Υπερβαρικό: 3 εκκριτικές ωτίτιδες Διατρήσεις ΤΥ Μετά το τέλος της θεραπείας 2 μήνες 21
Στρατηγικές θεραπευτικής αντιμετώπισης της ιδιοπαθούς αιφνίδιας νευροαισθητήριας βαρηκοΐας: ανασκόπηση των συχνά αντικρουόμενων νεότερων ερευνητικών δεδομένων Πίνακας 2: Θεραπευτικά σχήματα συστηματικής χορήγησης στεροειδών Πίνακας 3: Θεραπευτικά σχήματα ενδοτυμπανικών εγχύσεων στεροειδών ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ Arslan Ν et al Turkey 2011 1η μέρα 100mg methylprednisolone IV, 2η-3η μέρα 80mg IV (σε 3 δόσεις), μετά peros tapering 20mg κάθε 2μέρες Dispenza F et al Italia 2013 5 ενδοτυμπανικές κάθε 2ημέρες 4mg/ml Dexamethasone (2η τρύπα για έξοδο αέρα) Koltsidopoulos P et al Greece 2013 Liu S-C et al Taiwan 2011 ΙV prednisolone 75mg x1 για 3μέρες, 50mg x1 για 3μέρες, 25mg x1 για 3μέρες & oral steroids tapering για 6 μέρες IV dexamethasone 40mg x1 για 3μέρες & 10mg x1 για 3μέρες IV dexamethasone 5mgx4 για 2μέρες, 5mgx3 για 2μέρες, 5mgx2 για 1μέρα & oral prednisolone 30mg/d για 5μέρες ΙV betamethasone 12mg για 3μέρες, 8mg για 2μέρες, 4mg για 1μέρα & 20mg oral prednisolone για 8μέρες Kim Y-H et al Korea 2012 Labatut T et al Spain 2012 Koltsidopoulos P et al, Greece 2013 Baysal Ε et al Turkey 2013 2 ενδοτυμπανικές /εβδομ για 2 εβδομ (2η τρύπα για έξοδο αέρα) 4 ενδοτυμπανικές σε 2 εβδομ, 40mg/ml methylprednisolone 3 ενδοτυμπανικές σε 5 ημέρες, 4mg/ml dexamethasone 2 ενδοτυμπανικές /εβδομ για 2 εβδομ 4 ενδοτυμπ σε 13ημέρες, 4mg/ml dexamethasone 4 ενδοτυμπ σε 2 εβδ, dexamethasone 5mg/ml (2η τρύπα για έξοδο αέρα) Baysal Ε et al Turkey 2013 0.75mg oral dexamethasone x2 /ημέρα για 8μέρες & tapering σε μια εβδομάδα Πίνακας 4: Θεραπευτικά σχήματα συνεδριών υπερβαρικού οξυγόνου Στην προσπάθεια βελτίωσης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας στην αιφνίδια νευροαισθητήρια απώλεια της ακοής, χρησιμοποιούνται συνδυασμένες θεραπείες. Οι Arslan et al. σε μελέτη 158 ασθενών καταλήγουν ότι ο συνδυασμός συστηματικής χορήγησης στεροειδών και ενδοτυμπανικών εγχύσεων κορτιζόνης παρουσιάζει στατιστικά σημαντική υπεροχή στο ελάχιστο και μέσο όρο του τελικού τονικού ακοογράμματος των ασθενών. 3 Οι Κoltsidopoulos et al. βρίσκουν επίσης υπεροχή της συνδυασμένης θεραπείας συστηματικών και ενδοτυμπανικών στεροειδών στο τονικό ακοόγραμμα, αλλά και στην διακριτική ικανότητα στην ομιλητική ακοομετρία σε 92 ασθενείς με μέτρια προς σοβαρή βαρηκοΐα. 2 Αντιθέτως οι Baysal et al., 9 Lim et al. 10 και Bae et al. 13 δεν τεκμηριώνουν υπεροχή της συνδυασμένης θεραπείας από την μεμονωμένη συστηματική χορήγηση στεροειδών. Οι Seggas et al. το 2011, σε μελέτη ανασκόπησης της βιβλιογραφίας καταλήγουν για το θέμα αυτό, ότι λόγω των αντικρουόμενων αποτελεσμάτων των μελετών δεν μπορεί ακόμα να τεκμηριωθεί υπεροχή της συνδυασμένης θεραπείας συστηματικής και ενδοτυμπανικής χορήγησης κορτιζόνης και οι ενδοτυμπανικές εγχύσεις θα πρέπει να χορηγούνται ως θεραπεία διάσωσης ή ως αρχική θεραπεία στους ασθενείς που αντενδείκνυται η συστηματική χορήγηση στεροειδών. 19 22 Liu S-C et al Taiwan 2011 Μuzzi E et al 2010 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ 100% O2, P=2.5atm, για 60min/d Δευτ-Παρ για 2-4 εβδ 20 συνεδρίες, Δευτ-Παρ, 100% O2, P=2atm, για 60min 10 συνεδρίες σε 2 εβδ, 100% O2, P=2,5atm, για 120min 30 συνεδρίες 100% O2, P=2,5atm, για 90min Η θεραπευτική μέθοδος που πρόσφατα μπήκε στις επιλογές (options) στις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας για την αιφνίδια απώλεια ακοής είναι το υπερβαρικό οξυγόνο. 18 Πολλές μελέτες αναφέρονται στη χρήση του. Σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή βελτιώνει το αποτέλεσμα της θεραπείας σε σοβαρού βαθμού βαρηκοΐα. 5 Οι Cvorovic
Μπούκα Κ, Παπαχαραλάμπους Γ, Kότσης Γ, Νταβίλης Δ et al. το συγκρίνουν με τις ενδοτυμπανικές εγχύσεις κορτιζόνης ως θεραπεία διάσωσης μετά την αποτυχία της αρχικής θεραπείας και βρίσκουν εξίσου βελτίωση του αποτελέσματος στο τονικό ακοόγραμμα, με καλύτερα αποτελέσματα του υπερβαρικού σε ηλικίες <60 ετών και βαρηκοΐα μικρότερη των 80dB. 4 Σε μελέτη με 103 συμμετέχοντες ανεδείχθη ως θεραπεία διάσωσης αποτελεσματικότερος ο συνδυασμός υπερβαρικού οξυγόνου με ενδοτυμπανικές εγχύσεις κορτιζόνης στην αύξηση της διακριτικής ικανότητας σε σύγκριση με τις μεμονωμένες θεραπείες. 15 Τέλος οι Suzuki et al. σε μελέτη μεγάλου αριθμού ασθενών (276 ασθενείς) καταλήγουν σε στατιστικά σημαντική υπεροχή της συνδυασμένης θεραπείας με συστηματική χορήγηση κορτιζόνης και ενδοτυμπανικές εγχύσεις σε σύγκριση με τη συστηματική θεραπεία συν υπερβαρικό οξυγόνο. 8 Οι παρενέργειες της χρήσης του υπερβαρικού οξυγόνου συνίστανται σε βαρότραυμα ωτός ή παραρρινίων κόλπων, από αδυναμία εξίσωσης πιέσεων, κλειστοφοβία και προσωρινή επιδείνωση μυωπίας. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι η θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο είναι αρκετά δαπανηρή και χρονοβόρα. 18 Η αναφορά που γίνεται στη βιβλιογραφία για άλλες προτεινόμενες θεραπείες της αιφνίδιας βαρηκοΐας είναι μικρή. Η χορήγηση αντιϊκών φαρμάκων δεν αποδεικνύεται να συμβάλλει σε αύξηση της αποτελεσματικότητας της συστηματικής χορήγησης κορτικοειδών. 20 Ομοίως και η χορήγηση χαμηλού μοριακού βάρους δεξτράνης δεν μεταβάλλει το αποτέλεσμα της θεραπείας. 5,21 Αξίζει να σημειωθεί ένα άρθρο, που τράβηξε την προσοχή των συγγραφέων κατά την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας γιατί απαντά στο ερώτημα, που θέτουμε όλοι στον εαυτό μας, αν είναι απαραίτητη η τοπική αναισθησία πριν την ενδοτυμπανική ένεση. Οι Βelhassen et al. μελέτησαν συγκριτικά τον πόνο 69 ασθενών μετά την διενέργεια σε αυτούς ενδοτυμπανικής ένεσης, που είτε είχε προηγηθεί τοπική αναισθησία με κρέμα, είτε με υποδόρια ένεση lidocaineepinerphine στον έξω ακουστικό πόρο, είτε είχε πραγματοποιηθεί χωρίς τοπική αναισθησία. Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην ένταση του πόνου και το 45% των ασθενών προτίμησαν την ενδοτυμπανική ένεση χωρίς προηγούμενη αναισθησία. 22 Συμπεράσματα H συστηματική θεραπεία με στεροειδή κατέχει την πρώτη θέση βιβλιογραφικά τεκμηριωμένης και αποτελεσματικής αντιμετώπισης της αιφνίδιας βαρηκοΐας. Η συνδυασμένη θεραπεία με ενδοτυμπανικές εγχύσεις κορτιζόνης ή υπερβαρικό οξυγόνο φαίνεται να αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Oι ενδοτυμπανικές εγχύσεις πρέπει να πραγματοποιούνται ως αρχική θεραπεία στους ασθενείς που αντενδείκνυται η συστηματική χορήγηση στεροειδών και ως θεραπεία διάσωσης μετά από αποτυχία της αρχικής θεραπείας. Το υπερβαρικό οξυγόνο μπορεί να προτείνεται στον ασθενή ως μια εναλλακτική αποτελεσματική θεραπεία που μπορεί να ακολουθήσει. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Labatut T, Daza MJ, Alonso A. Intratympanic steroids as primary initial treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. The Hospital Universitario Ramón y Cajal experience and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270:2823-32. 2. Koltsidopoulos P, Bibas A, Sismanis A, Tzonou A, Seggas I. Intratympanic and systemic 23 steroids for sudden hearing loss. Otol Neurotol 2013;34:771-6. 3. Arslan N, Oğuz H, Demirci M, et al. Combined intratympanic and systemic use of steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2011;32:393-7. 4. Cvorovic L, Jovanovic MB, Milutinovic Z, et al. Randomized prospective trial of hyperbaric oxygen therapy and intratympanic steroid injection as salvage treatment of sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2013;34:1021-6. 5. Liu SC, Kang BH, Lee JC, et al. Comparison of therapeutic results in sudden sensorineural hearing loss with/without additional hyperbaric oxygen therapy: a retrospective review of 465 audiologically controlled cases. Clin Otolaryngol 2011;36:121-8. 6. Dispenza F, De Stefano A, Costantino C, Marchese D, Riggio F. Sudden sensorineural hearing loss: results of intratympanic steroids as salvage treatment. Am J Otolaryngol 2013;34:296-300. 7. Kim YH, Park KT, Choi BY, et al. Early combination treatment with intratympanic steroid injection in severe to profound sudden sensorineural hearing loss improves speech discrimination performance. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:2173-8. 8. Suzuki H, Hashida K, Nguyen KH, et al. Efficacy of intratympanic steroid administration on idiopathic sudden sensorineural hearing loss in comparison with hyperbaric oxygen therapy. Laryngoscope 2012;122:1154-7. 9. Baysal E, Tunç O, Baglam T, et al. Systemic steroid versus combined systemic and intratympanic steroid treatment for sudden sensorineural hearing loss. Craniofac Surg 2013;24:432-4. 10. Lim HJ, Kim YT, Choi SJ, et al. Efficacy of 3 different steroid treatments for sudden sensorineural hearing loss: a prospective, randomized trial. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148:121-7. 11. Gundogan O, Pinar E, Imre A, Ozturkcan S, Cokmez O, Yigiter AC. Therapeutic efficacy of the combination of intratympanic methylprednisolone and oral steroid for idiopathic sudden deafness. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;149:753-8. 12. Filipo R, Attanasio G, Russo FY, et al. Oral versus short-term intratympanic prednisolone therapy for idiopathic sudden hearing loss. Audiol Neurootol 2014;19:225-33. 13. Bae SC, Noh HI, Jun BC, et al. Efficacy of intratympanic steroid therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss: comparison with systemic steroid therapy and combined therapy. Acta Otolaryngol 2013;133:428-33. 14. Spear SA, Schwartz SR. Intratympanic steroids for sudden sensorineural hearing loss: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145:534-43. 15. Yang CH, Wu RW, Hwang CF. Comparison of intratympanic steroid injection, hyperbaric oxygen and combination therapy in refractory sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2013;34:1411-6. 16. Ng JH, Ho RC, Cheong CS, Ng A, Yuen HW, Ngo RY. Intratympanic steroids as a salvage treatment for sudden sensorineural hearing loss? A meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;54:178-83. 17. Bear ZW, Mikulec AA. Intratympanic steroid therapy for treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Mo Med 2014;111:352-6. 18. Stachler RJ, Chandrasekhar SS, Archer SM, et al. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Clinical practice guideline: sudden hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146:S1-35. 19. Seggas I, Koltsidopoulos P, Bibas A, Tzonou A, Sismanis A. Intratympanic steroid therapy for sudden hearing loss: a review of the literature. Otol Neurotol 2011;32:29-35. 20. Shaikh JA, Roehm PC. Does addition of antiviral medication to high-dose corticosteroid therapy improve hearing recovery following idiopathic sudden sensorineural hearing loss? Laryngoscope 2011;121:2280-1. 21. Wang CT, Chou HW, Fang KM, Lai MS, Cheng PW. Treatment outcome of additional dextran to corticosteroid therapy on sudden deafness: propensity score-matched cohort analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;147:1125-30. 22. Belhassen S, Saliba I. Pain assessment of the intratympanic injections: a prospective comparative study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:2467-73.