ΑΘΑΝΑΣΕΛΗΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών στις Κλινικές και Κλινικοεργαστηριακές Ειδικότητες ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΔΗΜΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΗ ΗΛΩΣΗ ΜΑΚΡΩΝ ΟΣΤΩΝ ΜΕ ΤΟΝ ΗΛΟ S2: ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΘΑΝΑΣΕΛΗΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΕΠ. ΕΠΙΜ. Β ΠΓΝΠ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2009

II

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘ.: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΔΗΜΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΗ ΗΛΩΣΗ ΜΑΚΡΩΝ ΟΣΤΩΝ ΜΕ ΤΟΝ ΗΛΟ S2: ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΘΑΝΑΣΕΛΗΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΕΠ. ΕΠΙΜ. Β ΠΓΝΠ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2009 III

IV

Μέλη Τριμελούς και Επταμελούς Επιτροπής Μέγας Παναγιώτης Αν. Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πατρών Επιβλέπων Καθηγητής Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Τυλλιανάκης Μίνως Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Ζουμπούλης Παναγιώτης Επίκ. Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Δημακόπουλος Παναγιώτης Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Παναγιωτόπουλος Ηλίας Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Σιαμπλής Δημήτριος Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Παναγιωτάκης Γεώργιος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Πατρών Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής V

VI

VII στη Ντιάνα

VIII

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η ένταξη μου το Μάιο του 2002 στην Πανεπιστημιακή Ορθοπαιδική Κλινική Πατρών, αποτέλεσε την αφετηρία μιας μακρόχρονης (και επίπονης συχνά) πορείας προς την ολοκλήρωση της ειδίκευσης μου. Θα ήταν αδύνατο να φανταστώ καλύτερο «σχολείο» από μια Ορθοπαιδική Κλινική αιχμής, τόσο για τον ελληνικό χώρο, όσο και διεθνώς. Οι ενδομυελικές ηλώσεις αποτέλεσαν και αποτελούν ένα πεδίο πρωτοπορίας και διάκρισης της Κλινικής αυτής. Ο θεμελιωτής της, Καθηγητής κ. Ηλίας Λαμπίρης ήταν και είναι ένθερμος υποστηρικτής αυτής της καταξιωμένης πλέον παγκοσμίως, μεθόδου αντιμετώπισης καταγμάτων αλλά και άλλων σύνθετων προβλημάτων της Ορθοπαιδικής. Μεταλαμπαδεύοντας τις πολύτιμες γνώσεις του, την εμπειρία του αλλά και την πίστη του για την αποτελεσματικότητα της ενδομυελικής ήλωσης, στους αξιόλογους συνεργάτες του, έθεσε τις βάσεις ώστε η Ορθοπαιδική Κλινική του Πανεπιστημίου Πατρών να εξακολουθεί και σήμερα υπό τη διεύθυνση πλέον, του Καθηγητή κ. Παναγιώτη Δημακόπουλου, να επιδεικνύει μεγάλο σε όγκο και ποιότητα, έργο στον τομέα αυτό. Η ιδιαίτερη τριβή μου με το κεφάλαιο των ενδομυελικών ηλώσεων ξεκίνησε κατόπιν προτροπής του Καθηγητή κ. Λαμπίρη να εκπονήσω διδακτορική διατριβή επί του αντικειμένου. Η επιλογή του θέματος ήταν ιδέα του Αν. Καθηγητή κ. Παναγιώτη Μέγα, ο οποίος με την πολύτιμη και βαθιά γνώση του πάνω στην ενδομυελική ήλωση, υπήρξε ουσιαστικός αρωγός στην προσπάθειά μου αυτή. Το θέμα που επελέγη πραγματεύεται το ζήτημα της περιφερικής ασφάλισης των ενδομυελικών ήλων που αποτελεί επί μακρόν, σημείο προβληματισμού και πρόκλησης για την παγκόσμια επιστημονική κοινότητα. IX

Ειδικότερα, αντικείμενο μελέτης της διδακτορικής αυτής διατριβής, υπήρξε ένα νέο μηχανικό σκόπευτρο που εισήχθη στην Ορθοπαιδική Χειρουργική πρακτική, από τον Έλληνα Ορθοπαιδικό κ. Γεώργιο Αναστόπουλο. Ο πολύπειρος αυτός και καταξιωμένος Χειρουργός Τραύματος εργάστηκε επί σειρά ετών προς την πραγμάτωση μιας καινοτόμου ιδέας του που στόχο έχει να επιλύσει με απλό, αποτελεσματικό και κυρίως ελάχιστα επιβαρυντικό με ακτινοβολία τρόπο, το πρόβλημα της περιφερικής ασφάλισης του ενδομυελικού ήλου. Ο μελετώμενος ήλος S2 με το συνοδό σύστημα περιφερικής σκόπευσης, αποτελεί την ολοκλήρωση του πονήματος του και τα ευρήματα από την κλινική πλέον εφαρμογή του, όπως θα διαπιστώσει ο αναγνώστης της παρούσης διατριβής, είναι λίαν ενθαρρυντικά. Ιδιαίτερη μνεία θα ήθελα να κάνω και στους Καθηγητές της Ορθοπαιδικής Κλινικής Πατρών, κ.κ. Μίνωα Τυλλιανάκη και Ηλία Παναγιωτόπουλο για την πολύπλευρη και πέραν των ορίων της διδακτορικής αυτής διατριβής, ευγενική στήριξή τους κατά τη διάρκεια της μακρόχρονης πλέον συνεργασίας μας. Δράττομαι της ευκαιρίας να ευχαριστήσω επίσης, όλους τους συναδέλφους μου στην Ορθοπαιδική Κλινική του ΠΝΠ για τις εμπειρίες αυτών των ετών και ιδιαίτερα βέβαια, όσους με το έργο και την πολυετή πείρα τους αποτέλεσαν τους δασκάλους μου στην ειδικότητα της Ορθοπαιδικής. Τέλος, αισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω και την οικογένεια μου για την αμέριστη στήριξη στη δύσκολη πορεία τόσων χρόνων. Η σύζυγος μου Ντιάνα και οι κόρες μου Δανάη-Μαρία και Μαρκέλλα-Ειρήνη αποτελούν πάντα πηγή ενέργειας και αισιοδοξίας και τους αξίζει ένα μεγάλο κομμάτι από τη χαρά και την ικανοποίηση για τους καρπούς όλων αυτών των χρόνων. Αυτονόητη ασφαλώς είναι η ευγνωμοσύνη μου προς τους γονείς αλλά και τον αδελφό μου Θεολόγο, του οποίου η βοήθεια στη στατιστική επεξεργασία των στοιχείων υπήρξε πολύτιμη. Πάτρα 2009 X

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ σελίδα ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 3 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 7 1. ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΤΗΣ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΗΣ ΗΛΩΣΕΩΣ 7 1.1 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΗΣ ΗΛΩΣΗΣ. 7 1.2 ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΟΥ ΗΛΟΥ.. 9 1.3 ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΗ ΗΛΩΣΗ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΠΩΡΩΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ. 12 1.4 ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΗΛΩΝ.. 14 1.5 ΓΛΥΦΑΝΙΣΜΟΣ... 18 1.6 ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΟΥ ΗΛΟΥ... 19 1.7 ΕΙΔΗ ΗΛΩΣΕΩΝ... 20 1.8 ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΗ ΗΛΩΣΗ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ... 21 2. ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ... 25 2.1 ΣΚΟΠΕΥΣΗ «ΔΙΑ ΧΕΙΡΟΣ» /FREE-HAND TECHNIQUE (FHT) & ΣΚΟΠΕΥΤΡΑ ΧΕΙΡΟΣ / HAND HELD GUIDES... 27 2.2 ΜΗΧΑΝΙΚΑ ΣΚΟΠΕΥΤΡΑ ΠΡΟΣΑΡΜΟΖΟΜΕΝΑ ΕΠΙ ΤΟΥ ΗΛΟΥ / NAIL MOUNTED GUIDES...... 32 2.2.1 Σκόπευτρο της ΑΟ... 34 2.2.2 Άλλα μηχανικά σκόπευτρα. 42 2.3 ΣΚΟΠΕΥΤΡΑ ΠΡΟΣΑΡΜΟΖΟΜΕΝΑ ΕΠΙ ΤΟΥ ΑΚΤΙΝΟΣΚΟΠΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΟΣ / IMAGE INTENSIFIER MOUNTED TARGETING DEVICES... 46 2.4 ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΣΚΟΠΕΥΣΗΣ ΥΠΟ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ / COMPUTER NAVIGATION SYSTEMS... 50 2.5 ΑΛΛΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ...... 57 XI

... 63 3. ΗΛΟΙ S2... 65 3.1 ΤΕΧΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ... 65 3.2 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ... 67 3.3 ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΗΛΟΥ S2... 69 3.3.1 Συναρμολόγηση και ευθυγράμμιση του συστήματος σκόπευσης... 69 3.3.2 Περιφερική σκόπευση... 75 3.3.3 Σχόλια... 83 4. ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ... 85 4.1 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ... 85 4.2 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 88 4.3 ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 101 4.4 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 115 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 119 SUMMARY... 121 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ....... 123 XII

XIII

XIV

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ [2]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το τραύμα αποτελεί δυστυχώς, αναπόσπαστο κομμάτι της ανθρώπινης ζωής, από την εμφάνιση αυτής στη γη. Τα κατάγματα αναμφίβολα καταλαμβάνουν το μεγαλύτερο τμήμα του από πλευράς συχνότητας. Από πολύ νωρίς οι άνθρωποι, όπως προκύπτει από παλαιοντολογικές και ιστορικές πηγές, επινόησαν τρόπους αντιμετώπισης των καταγμάτων σύμφωνα με τις υπάρχουσες σε κάθε ιστορική περίοδο, γνώσεις και δυνατότητες (εικόνα 1). Η (κατά προσέγγιση) ανάταξη του κατάγματος και η ακινητοποίηση του οστού με αυτοσχέδιους νάρθηκες, ήταν πρακτικές εφαρμοζόμενες ακόμη και από τους ανθρώπους των σπηλαίων. Εικ. 1: παράσταση αγγείου. Προοδευτικά, με την εξέλιξη της ιατρικής και των άλλων επιστημών στο πρώτο μισό του περασμένου αιώνα, αποκρυσταλλώθηκαν οι βασικές αρχές αντιμετώπισης των καταγμάτων, όπως τις περιγράφει ο Lorenz Böhler (1953) στην επιτομή του με τίτλο Die Technik der Knochenbruchbehandlung (The Technique of Fracture Treatment) [8]. Με την εξέλιξη της χειρουργικής τέχνης εν γένει και την ανάπτυξη μεθόδων αντισηψίας και αποστείρωσης, η Ορθοπαιδική εστράφη προς τη χειρουργική αντιμετώπιση των καταγμάτων, ανοίγοντας έτσι ένα ευρύ [3]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ πεδίο επινόησης και εφαρμογής νέων τεχνικών αλλά και μέσων. Έτσι κάνουν δειλά την εμφάνιση τους και τα πρώτα υλικά οστεοσύνθεσης. Γρήγορα διεμορφώθησαν δύο «οδοί» προσέγγισης στο ζήτημα της χειρουργικής αντιμετώπισης των καταγμάτων: η ανοικτή μέθοδος για την ανάταξη του κατάγματος, με εσωτερική οστεοσύνθεση αυτού με διάφορα υλικά όπως διοστικά ράμματα, σύρμα, αγκράφες, πλάκες, βίδες, βελόνες κ.α., και η κλειστή ανάταξη, με υλικά οστεοσύνθεσης που εισάγονται (ή και τοποθετούνται) σε απόσταση από την καταγματική εστία. Πρωτοπόροι στο τομέα της ανοικτής ανάταξης και εσωτερικής οστεοσύνθεσης (open reduction and internal fixation ή εν συντομία o.r.i.f.) υπήρξαν πολλοί. Τα βήματα των Hansmann, Sherman, Hey-Groves, Lambotte και άλλων, οδήγησαν τελικά τον Danis (1949) στην δημιουργία της πλάκας συμπιέσεως η οποία εξελίχθηκε και βελτιώθηκε στη συνέχεια από τους Müller, Allgöwer και Willeneger (1963), οι οποίοι και υπήρξαν οι ιδρυτές της περίφημης ΑΟ (Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen / Association for the Study of Internal Fixation = AO/ASIF), μιας επιστημονικής οργάνωσης με στόχο την αδιάκοπη και πολυδιάστατη προαγωγή των τεχνικών εσωτερικής οστεοσύνθεσης στην Ορθοπαιδική [15, 64]. Αργότερα ο Sarmiento (1981) ανέδειξε πρώτος την σπουδαιότητα της διατήρησης της κίνησης των γειτονικών αρθρώσεων, κατά την φάση πώρωσης των καταγμάτων. Έτσι η κατά το δυνατόν ταχεία και απρόσκοπτη κινητοποίηση του ασθενούς τόσο για ορθοπαιδικούς (αποφυγή συγκάμψεων, ευόδωση πώρωσης, κ.λ.π.), όσο και για γενικότερους λόγους (αποφυγή ελκών κατάκλισης, κυκλοφορικό, κ.ά.), αποτελεί πλέον βασική παράμετρο σε κάθε τεχνική θεραπείας των καταγμάτων [75]. [4]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Από την άλλη πλευρά, τα βήματα εξέλιξης στην τεχνική της κλειστής ανάταξης δεν ήταν τόσο γοργά. Η κλειστή, έξω-αρθρική ήλωση για την αντιμετώπιση καταγμάτων του αυχένος του μηριαίου εισήχθη αρχικώς από τους Senn, Delbet, Royal-Whitman και Smith-Petersen. Η ιδέα αυτή αποτέλεσε τον προπομπό της ενδομυελικής ήλωσης των καταγμάτων των μακρών οστών. Κοινά παραδεκτό είναι το γεγονός ότι θεμελιωτής της ενδομυελικής ήλωσης, στη σύγχρονη της μορφή, είναι ο Γερμανός Gerhard Küntscher (Zwickau, 1900-1972) (εικόνα 2). Σε ηλικία 40 ετών, δημοσιεύει τις απόψεις του πάνω στη φιλοσοφία της ενδομυελικής ήλωσης και προτείνει την τεχνική του για την εφαρμογή της μεθόδου, στον 64 ο τόμο του περιοδικού Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (Küntscher, 1940) Εικ. 2: Gerhard Küntscher. [53]. Έκτοτε ετέθησαν πλέον και οι βασικές αρχές της τεχνικής του, που περιελάμβαναν: 1. κλειστή ανάταξη του κατάγματος, 2. σταθερή, εσωτερική οστεοσύνθεση και 3. ταχεία φόρτιση του σκέλους. Ως μέσον για την επίτευξη των στόχων αυτών, ο Küntscher χρησιμοποίησε έναν μεταλλικό ενδομυελικό ήλο, αυλοειδή με επιμήκη εντομή και τριφυλλοειδή διατομή, ανοίγοντας έτσι ένα νέο μεγάλο κεφάλαιο στην αντιμετώπιση των καταγμάτων των μακρών οστών. Αργότερα πρότεινε επίσης την τεχνική του γλυφανισμού και προς το τέλος της ζωής του εισήγαγε και την έννοια του αυτοασφαλιζόμενου ήλου. [5]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Αρχικώς οι απόψεις του δεν έτυχαν της αποδοχής της επιστημονικής κοινότητας με βάση τις ανατομικές και εμβιομηχανικές γνώσεις της εποχής και τις τότε αρχές της καταγματιολογίας. Άλλωστε, κάποιες από τις ενστάσεις ακούγονται μέχρι και σήμερα. Παρ όλα αυτά η ενδομυελική ήλωση αποτελεί πλέον μία ευρέως διαδεδομένη χειρουργική τεχνική με πλήρη επιστημονική και πειραματική τεκμηρίωση, αλλά και μεγάλο πλέον παρελθόν κλινικής εφαρμογής. Για τους θιασώτες της αποτελεί ένα αναντικατάστατο εργαλείο στα χέρια όσων έχουν τη γνώση να την εφαρμόσουν για τη θεραπεία καταγμάτων μακρών οστών (μηριαίο, κνήμη, βραχιόνιο). [6]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΤΗΣ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΗΣ ΗΛΩΣΕΩΣ 1.1 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΗΣ ΗΛΩΣΗΣ Οι ενδομυελικοί ήλοι τυγχάνουν στη σύγχρονη Ορθοπαιδική Χειρουργική, ευρύτατης εφαρμογής. Μετά την εισαγωγή τους στην Τραυματιολογία από τον G. Küntscher το 1940 και καθώς προοδευτικά η ενδομυελική ήλωση αποκτούσε φανατικούς υποστηρικτές, διευρύνθη σημαντικά και το πεδίο εφαρμογής της, πέρα από τα στενά όρια της αντιμετώπισης καταγμάτων μηριαίου και κνήμης. Η φιλοσοφία της ενδομυελικής ήλωσης επεκτάθηκε στην Χειρουργική θεραπεία των καταγμάτων και του βραχιονίου οστού ενώ συνεχίζονται ως σήμερα οι προσπάθειες βελτίωσης της τεχνικής με την επινόηση διαφόρων τύπων ήλων και μεθόδων εφαρμογής τους. Οι ενδείξεις εφαρμογής της ενδομυελικής ήλωσης επεκτάθηκαν καθώς έγινε γρήγορα αντιληπτό ότι τα πλεονεκτήματα μιας σχετικά ελάχιστα παρεμβατικής μεθόδου σταθερής αλλά και βιολογικής οστεοσύνθεσης με άμεση επίδραση στην πώρωση των καταγμάτων (μέσω του γλυφανισμού), θα μπορούσαν να φανούν χρήσιμα και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις της Ορθοπαιδικής, πέραν της Τραυματιολογίας. Έτσι σήμερα στις ενδείξεις των ενδομυελικών ηλώσεων περιλαμβάνεται μια σειρά από προβλήματα που έχει να αντιμετώπισει ο [7]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ορθοπαιδικός Χειρουργός και που ξεφεύγουν από τα στενά όρια της καταγματιολογίας των μακρών οστών. Παρακάτω παρατίθενται πολλές από τις σύγχρονες εφαρμογές των ενδομυελικών ήλων: κατάγματα διάφυσης μακρών οστών (βραχιόνιο, μηριαίο, κνήμη), περιτροχαντήρια κατάγματα μηριαίου, κατάγματα κάτω πέρατος μηριαίου (ανάστροφος ήλος), συνδυασμένα κατάγματα μηριαίου (σχεδόν όλων των τύπων σύμφωνα με την κατάταξη Λαμπίρη), κατάγματα κάτω πέρατος κνήμης, ανοικτά κατάγματα μακρών οστών (βαθμών Ι ως ΙΙΙb, σύμφωνα με την κατάταξη Gustilo-Anderson), παθολογικά ή επαπειλούμενα κατάγματα, άσηπτες ψευδαρθρώσεις μακρών οστών, οστεοτομίες και επιμηκύνσεις μακρών οστών και αρθροδέσεις γόνατος και ποδοκνημικής. Βέβαια, ιδιαιτερότητες της μεθόδου την καθιστούν απαγορευτική σε ορισμένες άλλες περιπτώσεις. Έτσι απόλυτες αντενδείξεις για τη διενέργεια ενδομυελικής ήλωσης θεωρούνται: συνυπάρχουσες πνευμονικές θλάσεις (όπως συχνά συμβαίνει σε πολυκαταγματίες), ανοικτά κατάγματα βαθμού ΙΙΙc, σηπτικές ψευδαρθρώσεις, ψευδαρθρώσεις βραχιονίου, αν και θα μπορούσαμε να πούμε πως ακόμη και για τις παραπάνω καταστάσεις, απαντώνται στη διεθνή βιβλιογραφία κατά καιρούς, αναφορές για χρήση της ενδομυελικής ήλωσης (έστω και με χαρακτήρα διερευνητικό ως προς τα «όρια» της τεχνικής). [8]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.2 ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΟΥ ΗΛΟΥ Για τη διενέργεια ενδομυελικών ηλώσεων των κάτω άκρων (μηριαίο, κνήμη) χρησιμοποιείται στα περισσότερα κέντρα Τραυματολογίας ειδικό τραπέζι έλξεως (εικόνα 3). Σε αυτό τοποθετείται ο ασθενής σε ύπτια θέση και το προς χειρουργείο σκέλος σταθεροποιείται σε ειδικό βραχίονα μέσω διοστικής (συνηθέστερα) βελόνης-steinmann η οποία τοποθετείται διακονδύλια για το μηριαίο και διαπτερνικά για την κνήμη. Το σύστημα αυτό παρέχει τη δυνατότητα άσκησης έλξης στο καταγματικό άκρο, η οποία είναι συνήθως απαραίτητη για τους χειρισμούς ανάταξης του κατάγματος. Για την επίτευξη αυτής πραγματοποιούνται εξωτερικοί χειρισμοί από το Χειρουργό υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση με C-arm. Αντέρεισμα στην ασκούμενη έλξη παρέχει ειδικό υποστήριγμα που επίσης καθηλώνεται στο τραπέζι είτε καθέτως στην σύστοιχη [9] Εικ. 3: τραπέζι έλξης και τοποθέτηση του ασθενούς. μηρογεννητική πτυχή (για ήλωση μηριαίου) είτε οριζοντίως στον σύστοιχο ιγνυακό βόθρο (για ήλωση κνήμης). Το ετερόπλευρο σκέλος τίθεται με δεύτερο βραχίονα σε θέση απαγωγής και αποσπώνται τα τμήματα του τραπεζιού που αντιστοιχούν στα κάτω άκρα του ασθενούς ούτως ώστε αυτά να παραμένουν ελεύθερα κυκλοτερώς και κατά συνέπεια, προσβάσιμα για ακτινοσκοπικό έλεγχο με το φορητό ακτινοσκοπικό μηχάνημα του Χειρουργείου (image intensifier ή κοινώς C-arm), σε περισσότερα του ενός επίπεδα ακτινοσκοπικής λήψης. Μετά την αντισηψία στην προς χειρουργείο περιοχή και την κάλυψη του ασθενούς κατά την υπόλοιπη έκταση του σώματος του με

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ αποστειρωμένα πεδία, διενεργείται τομή (περί τα 5 cm) στο σημείο εισόδου του ήλου. Στο μηριαίο ο ήλος εισάγεται συνηθέστερα ορθόδρομα (antegrade) δια του μείζονος τροχαντήρος αλλά και ανάστροφα (retrograde) δια της μεσοκονδύλιας εντομής. Στην κνήμη το σημείο εισόδου βρίσκεται λίγο κεντρικότερα του κνημιαίου κυρτώματος. Για την εισαγωγή του ήλου μετά την προσπέλαση δια των μαλακών μορίων, διανοίγεται με ειδικό εργαλείο (awl) ο οστικός φλοιός στην επιθυμητή θέση υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο και αποκτάται πρόσβαση στον μυελικό αυλό του μακρού οστού. Εικ. 4: είσοδος awl και συρμάτινου οδηγού στο μηριαίο. Κατόπιν τοποθετείται δια της διανοιχθείσης αυτής οπής, ειδικός συρμάτινος οδηγός ο οποίος και προωθείται μέχρι το άλλο πέρας του αυλού αφού προηγουμένως με ακτινοσκοπική καθοδήγηση έχει διέλθει δια της καταγματικής εστίας, εντοπίζοντας τη συνέχεια του μυελικού αυλού περιφερικά αυτής (εικόνα 4). Η διέλευση του οδηγού δια της καταγματικής εστίας επιτυγχάνεται είτε κλειστά με κατάλληλους εξωτερικούς χειρισμούς ανάταξης των κατεαγότων οστικών τμημάτων, είτε ανοικτά με την διενέργεια άλλοτε άλλης διαμέτρου τομής στο υπερκείμενο δέρμα αντίστοιχα με την καταγματική εστία, προσπέλασης δια των μαλακών μορίων και υποβοήθησης του οδηγού. Ακολουθεί συνήθως προοδευτική διεύρυνση του μυελικού αυλού με την χρήση σειράς ειδικών γλυφάνων (αυξανόμενης διαμέτρου). Ο [10]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ γλυφανισμός έχει σαν στόχο αφ ενός την ομοιόμορφη «κυλινδροποίηση» του ενδομυελικού καναλιού ώστε να επιτευχθεί η κατά το δυνατόν εκτενέστερη επαφή ήλου-οστού ενδομυελικά και αφ ετέρου την αύξηση της εσωτερικής διαμέτρου του αυλού που θα επιτρέψει τη χρήση ευρύτερου και συνεπώς μεγαλύτερης αντοχής ήλου. Κατόπιν αυτών υπολογίζεται το κατάλληλο μήκος του απαιτούμενου ήλου μέσω του οδηγού και επιλέγεται αυτός διαμέτρου αντίστοιχης με το εύρος τελικού γλυφανισμού (συνήθως στενότερος κατά 1-2 mm). Καθώς ο ήλος είναι αυλοειδής, προωθείται επί του συρμάτινου οδηγού ενδομυελικά, συγκρατούμενος από το Χειρουργό μέσω ειδικής λαβής. Αυτή προσαρμόζεται στο οπίσθιο άκρο του ήλου και εξυπηρετεί στην προώθηση του με ημιστροφικές κινήσεις (ενίοτε δε, και με πλήξεις με σφυρί). Η σωστή τοποθέτηση του ήλου ελέγχεται ακτινοσκοπικά όσον αφορά κυρίως τη θέση του περιφερικού του άκρου στην άπω μετάφυση. Επιθυμητή είναι η κατά το δυνατότερον κεντρική θέση του άκρου του ήλου στο άπω πέρας του αυλού, και προς τούτο λαμβάνεται μια προσθιοπίσθια ακτινοσκοπική λήψη (εικόνα 5). Εν συνεχεία ο ήλος ασφαλίζεται κεντρικά μέσω θυρίδων σκόπευσης που υπάρχουν στην λαβή συγκράτησης του (λειτουργία σκοπεύτρου) και περιφερικά με διάφορες τεχνικές, με έναν ή δύο το πολύ κοχλίες, προς διατήρηση του μήκους του οστού και αποφυγή των στροφικών κινήσεων των κατεαγότων τμημάτων του. Η τοποθέτηση των βιδών ασφάλισης γίνεται σχεδόν διαδερμικά, με διάνοιξη τομών 1 cm αντίστοιχα με το σημείο εισόδου τους. Εν συνεχεία τα τραύματα συρράπτονται κατά στρώματα και επιδένονται. [11] Εικ. 5: ακτινοσκοπικός έλεγχος θέσης του tip του ήλου.

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Έτσι η αυτοασφαλιζόμενη ενδομυελική ήλωση είναι μια μέθοδος εσωτερικής οστεοσύνθεσης με σημαντική σταθερότητα που επιτρέπει ως επί το πλείστον, την άμεση μετεγχειρητική κινητοποίηση του ασθενούς ακόμη και με πλήρη φόρτιση του χειρουργηθέντος σκέλους (αν πρόκειται για τα κάτω άκρα). 1.3 ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΗ ΗΛΩΣΗ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΠΩΡΩΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Τα πλεονεκτήματα του ενδομυελικού ήλου στην αντιμετώπιση καταγμάτων μακρών οστών είναι αρκετά και σημαντικά. Οι Chao et al. (1989) κατέδειξαν ότι η οστεοσύνθεση με ενδομυελικό ήλο χαρακτηρίζεται από σημαντική σταθερότητα (σημαντική παράμετρος για την ευόδωση της πώρωσης του κατάγματος), μειώνοντας ταυτόχρονα στο ελάχιστο δυνατό, την αναδραστική επίδραση του stress shielding effect [13]. Από μηχανικής απόψεως αυτό επιτυγχάνεται λόγω της θέσης του ήλου εντός του οστικού αυλού, δηλαδή πλησιέστερα του μηχανικού άξονα φορτίσεως του οστού εν σχέσει με άλλες μεθόδους εσωτερικής οστεοσύνθεσης. Ο ήλος μοιράζεται με το οστούν τις συμπιεστικές δυνάμεις, το προστατεύει από τις στροφικές, ενώ οι καμπτικές δυνάμεις ελαχιστοποιούνται. Ο επιμερισμός των φορτίων αποτελεί ένα σημαντικότατο πλεονέκτημα της μεθόδου, άμεσα συναρτώμενο με την ιδιότητα της σταθερής αλλά και βιολογικής οστεοσύνθεσης. Μέσω του φαινομένου του load sharing (επιμερισμός φορτίων) μεταξύ του υλικού οστεοσύνθεσης και του οστού, οι δυνάμεις συμπίεσης που παράγονται κατά την φόρτιση του άκρου, δρουν ευοδωτικά στην πώρωση του κατάγματος. [12]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Βασική παράμετρος στην αποτελεσματικότητα της ενδομυελικής ήλωσης είναι οι εμβιομηχανικές ιδιότητες του ήλου. Όπως είναι πλέον κοινώς αποδεκτό και σύμφωνα με τις σύγχρονες αρχές οστεοσύνθεσης της Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese (ΑΟ), η απόλυτη μηχανική σταθερότητα στην καταγματική εστία δεν συνιστά κατ ανάγκην, ευνοϊκό παράγοντα πώρωσης. Έτσι πολύ άκαμπτοι ήλοι είναι δυνατόν να αναστείλουν την πρόοδο της πωρώσεως μέσω του γνωστού φαινομένου του stress shielding οδηγώντας σε ατροφική ψευδάρθρωση, ενώ από την άλλη πλευρά πολύ εύκαμπτοι ήλοι μπορεί να ευνοούν την ανάπτυξη υπερτροφικής ψευδαρθρώσεως. Μειονέκτημα της μεθόδου αποτελεί (εκ πρώτης) η καταστροφή του ενδοστικού αγγειακού δικτύου, που αναπότρεπτα επισυμβαίνει κατά την εισαγωγή του ήλου (φυσικά και κατά τον γλυφανισμό). Όπως όμως έχει αποδειχθεί από τους Rhinelander και Nelson (1973) η βλάβη αυτή δεν είναι μόνιμη [70]. Αρχικώς η φυσιολογική φυγόκεντρη αιμάτωση του οστού αναστρέφεται και η θρέψη του επιτυγχάνεται από τα αγγεία του περιοστέου μέχρις ότου εμφανιστεί νεοαγγείωση στην εσωτερική επιφάνεια του φλοιού μετά από πάροδο τριών εβδομάδων στην περίπτωση ήλωσης άνευ γλυφανισμού, ενώ όταν λαμβάνει χώρα και γλυφανισμός, ο χρόνος αυτός επιμηκύνεται στις έξι εβδομάδες. Στο ίδιο διάστημα περίπου, αποκαθίσταται και το ενδόστεο, που αποτελεί επίσης σημαντικό παράγοντα για την πώρωση του κατάγματος. Επιπλέον στοιχείο υπεροχής της ενδομυελικής ήλωσης είναι κλειστή ανάταξη του κατάγματος που εξασφαλίζεται σε σημαντικό βαθμό από τις σημερινές τεχνικές (και ασφαλώς με την απαιτουμένη πείρα του Χειρουργού). Αποφεύγεται έτσι το επιπλέον ιστικό τραύμα (τομή και αποκολλήσεις μαλακών μορίων) και διατηρείται το αιμάτωμα (με τους βιολογικούς παράγοντες ανάπλασης της βλάβης) στην περιοχή του [13]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ κατάγματος. Οι δύο αυτές παράμετροι συμβάλλουν κατά γενική ομολογία τα μέγιστα, στην ταχύτερη και ασφαλέστερη πώρωση του κατάγματος. 1.4 ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΗΛΩΝ Ο Κüntscher εισήγαγε το 1940, τον αυλοφόρο ενδομυελικό ήλο, τριφυλλοειδούς διατομής με οπίσθια επιμήκη σχισμή (εικόνα 6). Η επιλογή του σχεδιασμού αυτού βασιζόταν στις παρακάτω μηχανικές αρχές: ο αυλοφόρος ήλος παρουσιάζει μεγαλύτερη αντοχή στις καμπτικές δυνάμεις εν σχέσει με τον συμπαγή [14] Εικ. 6: διατομή του ήλου Κüntscher. στην αντοχή αυτή συμβάλλουν και το τριφυλλοειδές σχήμα με την οπίσθια εντομή. Μέσω του μηχανισμού που ο Κüntscher ονόμαζε transverse elastic jamming οι παράγοντες αυτοί οδηγούν στον έλεγχο της στροφικής σταθερότητας. Στην πραγματικότητα βέβαια, όπως γρήγορα απεδείχθη πειραματικά με εγκάρσιες τομές ανά 2 cm σε μηριαίο που είχε υπεβλήθη σε ήλωση, σε κανένα τμήμα η επαφή οστού-ήλου δεν ήταν η επιθυμητή. Διεπιστώθη πως στην στροφική σταθερότητα άλλοι παράγοντες έπαιζαν καθοριστικό ρόλο. Η ικανοποιητική ανάταξη και η τάση των περιβάλλουσων μυϊκών μαζών συνδράμουν στην επιθυμητή σταθερότητα. Τέλος ρόλο παίζει η «αγκυροβόληση» του tip του ήλου στο σπογγώδες οστούν της μετάφυσης στο πέρας του αυλού του οστού, ιδιαίτερα σε νεαρής ηλικίας ασθενείς. Ο ήλος του Küntscher ήταν ευθύς και ασκώντας ανάλογες δυνάμεις παραμόρφωσης στο τοξοειδές μηριαίο οστό, δημιουργούσε τρεις με

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ τέσσερις περιοχές ισχυρής επαφής που λειτουργούσαν αντιστροφικά, με προϋπόθεση φυσικά την απουσία μεγάλων ελλειμμάτων του φλοιού. Μεταγενέστερα, ο ήλος για το μηριαίο διαμορφώθηκε επιμήκως με καμπύλο σχήμα, εν αντίθεση με αυτόν που ο Κüntscher εισήγαγε. Η καμπυλότητα μειώνει τις ενδοαυλικές εγκάρσιες δυνάμεις που ο ήλος ασκεί επί του οστού κατά την είσοδο του στον αυλό προστατεύοντας το έτσι από επιπλέον κατάγματα. Άλλωστε και ανατομικά, προσομοιάζει καλύτερα με το σχήμα του μηριαίου. Παρά ταύτα, σε ανατομική μελέτη της καμπυλότητας του μηριαίου διαπιστώθηκε πως ενώ η ακτίνα καμπυλότητας του οστού υπολογίζεται στα 120 cm (± 36 cm), η αντίστοιχη τιμή για τους ήλους κυμαίνεται από 186 cm σε 300 cm. Το εύρημα αυτό καταδεικνύει μια αναντιστοιχία μεταξύ της ανατομίας του μηριαίου και του σχήματος του ήλου, γεγονός που ενδεχομένως να επηρεάζει την διαδικασία τοποθέτησης του και κατά τους Egol et al. (2004) αξίζει να μελετηθεί η πιθανότητα τροποποίησης του σχήματος των χρησιμοποιούμενων ήλων [19]. Από την άλλη πλευρά, οι ήλοι της κνήμης διατηρούν ως σήμερα τη μορφή τους, όπως επινοήθηκαν από τον Küntscher, δηλαδή ευθείς με γωνία στο κεντρικό τους τμήμα, όπως επιβάλλεται από την ανάγκη παράκαμψης της αρθρικής επιφάνειας των κνημιαίων κονδύλων, σύμφωνα και με τους Kempf και Leung (2002) [41]. Όσον αφορά την οπίσθια επιμήκη εντομή των ήλων που εξασφαλίζει κατά τον Κüntscher, την «αγκύρωση» του ήλου στον φλοιό μέσω του φαινομένου transverse elastic jamming, έχει αποδειχθεί πειραματικά ότι η παρουσία της αυξάνει τα ποσοστά θραύσης του υλικού και μειώνει την αντοχή του σε καμπτικές άλλα και στροφικές δυνάμεις. Εξαιτίας του μηχανικού φαινομένου της επαγόμενης αξονικής στρέβλωσης (induced axial torsion) οι Schaeffer et al. (1986) κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο ήλος με εντομή (slotted nail) έχει την τάση να συστρέφεται περί τον [15]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ επιμήκη άξονα του όταν δέχεται φορτία κάμψης-συμπίεσης [77]. Από την άλλη πλευρά πειραματικές μελέτες των Laforest et al. (1994) σε unslotted ήλους κατέδειξαν αυξημένη αντοχή (κατά 50%) σε δυνάμεις κάμψης, που επιτρέπει μείωση του πάχους τους σε 1,35 mm από τα 1,7 mm των slotted [55]. Έχει αποδειχθεί βέβαια ότι οι unslotted ήλοι δημιουργούν αρκετές επιπλοκές κατά την κλινική τους εφαρμογή (Kempf, Karger και Willinger, 1985). Η πιθανότητα διάσχισης του φλοιού του μακρού οστού κατά την εισαγωγή τους είναι μεγαλύτερη λόγω της σχετικά μεγαλύτερης ακαμψίας τους. Απαιτούν επιπλέον, γλυφανισμό μεγαλύτερης διαμέτρου (2-2,5 mm περισσότερο από την διάμετρο του ήλου) και τέλος λόγω αυτής ακριβώς της μεγαλύτερης ακαμψίας τους, η έκταση επαφής τους με το οστούν μειώνεται καθώς δεν προσαρμόζονται εύκολα στο σχήμα αυτού [40]. Για τους λόγους αυτούς, πολλοί συγγραφείς (Kempf et al., 1985, Laforest et al., 1994) υπήρξαν επίσης θιασώτες των ήλων με επιμήκη εντομή, περιορίζοντας τη χρήση των unslotted ήλων σε ειδικές περιπτώσεις (μεταστάσεις, εξεσημασμένη οστεοπόρωση, οστικά ελλείμματα μετά από οστικές εκτομές επί κακοηθών όγκων) [40, 55]. Από την άλλη πλευρά έχει μελετηθεί διεξοδικά και το θέμα της ύπαρξης ή μη, αυλού στους ενδομυελικούς ήλους. Υποστηρίζεται δε, ότι οι αυλοφόροι ήλοι μειονεκτούν των συμπαγών τόσο όσον αφορά στην ΔΙΑΤΟΜΗ ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΝΤΟΧΗ ΚΑΜΠΤΙΚΗ ΑΝΤΟΧΗ ΣΤΡΟΦΙΚΗ ΑΝΤΟΧΗ Συμπαγής 150 130 140 Αυλοφόρος 100 100 100 Εντομή 90 90 10 Πίνακας 1: σύγκριση αντοχής ήλων ιδίου υλικού, ίδιας διαμέτρου (11 mm εξωτερικά και 8 mm εσωτερικά) αλλά διαφορετικής διατομής, σε δυνάμεις αξονικής συμπίεσης, κάμψης και στροφής. (Συγκριτικές τιμές με τιμές αναφοράς αυτές του αυλοφόρου ήλου). [16]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ αξονική αντοχή όσο και στην καμπτική και στροφική, όπως έχει καταδειχθεί σε εμβιομηχανικές μελέτες των Harder και Speitling (1995), με τα αντίστοιχα αποτελέσματα να συνοψίζονται ακολούθως (πίνακας 1) [28]. Και νεότερες επίσης μελέτες αποδεικνύουν την εμβιομηχανική υπεροχή των συμπαγών ήλων έναντι των αυλοφόρων και αυτών με εντομή. Η αντοχή του συμπλόκου υλικού-οστού (BIC= bone-implant complex) μελετήθηκε σε μηριαία τόσο με αυλοφόρους ήλους με εντομή που τίθενατι κατόπιν γλυφανισμού, όσο και με συμπαγείς χωρίς γλυφανισμό. Η εμβιομηχανική μελέτη έλαβε χώρα σε πτωματικά οστά με εξομοίωση συντριπτικού κατάγματος με οστεοτομία και διέκπρηση 2 cm εκ της διαφύσεως. Αρχικώς μετρήθηκε η αντοχή του ακέραιου οστού και εν συνεχεία αυτή των οστών με ήλους διαφορετικού τύπου σε στροφικές, καμπτικές και συμπιεστικές δυνάμεις. Προέκυψαν έτσι τα ακόλουθα στοιχεία: η σχετική αντοχή του συμπλόκου οστού-ήλου είναι 2-20% της αντοχής του ακέραιου οστού. στις στροφικές δυνάμεις οι συμπαγείς ήλοι χωρίς εντομή εμφανίζουν τρεις με εννέα φορές μεγαλύτερη αντοχή από τους αυλοφόρους με εντομή. η αντοχή στις δυνάμεις κάμψης και συμπίεσης είναι μεγαλύτερη σε συμπαγείς ήλους μεγαλύτερης διαμέτρου. Τέλος, σύμφωνα με τη δημοσίευση των Schandelmaier et al. (2000), έγινε πλέον αντιληπτό ότι η αντοχή του συμπλόκου οστού-ήλου εξαρτάται περισσότερο από το profile διατομής του ήλου παρά από την επαφή ήλουοστού (που μεγιστοποιείται όπως είναι προφανές, μέσω της διαδικασίας του γλυφανισμού) [78]. [17]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.5 ΓΛΥΦΑΝΙΣΜΟΣ Ο γλυφανισμός διαμορφώνει ένα κατά το δυνατόν ομοιόμορφο, κυλινδρικού σχήματος ενδομυελικό κανάλι για την υποδοχή του ήλου. Έτσι εξασφαλίζονται πολλαπλά σημεία επαφής-στήριξης μεταξύ ήλου και οστού. Ταυτόχρονα δίνεται η δυνατότητα χρήσης ήλων μεγαλύτερης διαμέτρου και είναι γνωστό ότι η ανθεκτικότητα του ήλου αυξάνει ανάλογα με την τέταρτη δύναμη της διαμέτρου του. Η προετοιμασία αυτή του οστικού αυλού πραγματοποιείται με ειδικά αυλοφόρα γλύφανα διαφορετικής διαμέτρου που προσαρμόζονται σε αυτόματα (αέρος ή μπαταρίας) τρύπανα και εισάγονται στον αυλό από το σημείο εισόδου του ήλου επί του οδηγού που έχει προηγουμένως εισαχθεί. Ξεκινούμε από μικρότερης διαμέτρου γλύφανα ανάλογα με το εκτιμώμενο εύρος του αυλού (συνήθως πέριξ των 9 mm) και προχωρούμε με βήμα 0,5-1 mm προοδευτικά έως ότου η αντίσταση του φλοιού γίνει σημαντική. Η προοδευτική αύξηση του εύρους του γλυφάνου επιβάλλεται από την ανάγκη ελαχιστοποίησης της οστικής βλάβης λόγω της τριβής και της εκλυόμενης θερμότητας. Επιπλέον προς την κατεύθυνση αυτή έχουν επινοηθεί κατά καιρούς διαφόρων σχημάτων κεφαλές γλυφάνων ενώ και η ταχύτητα περιστροφής αλλά και προώθησης του γλυφάνου, παίζουν ρόλο στον περιορισμό αυτής της θερμικής βλάβης. Σύμφωνα με τις διεθνώς επικρατούσες απόψεις, ο γλυφανισμός πρέπει να εξασφαλίσει ένα όσο το δυνατόν «κυλινδρικό» και ευρύ ενδομυελικό κανάλι με τη μικρότερη δυνατή οστική βλάβη, ώστε να τοποθετηθεί εν συνεχεία ήλος διαμέτρου κατά 1-2 mm μικρότερης από τη διάμετρο του τελευταίου γλυφάνου. [18]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.6 ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΟΥ ΗΛΟΥ Η ασφάλιση του ενδομυελικού ήλου εισήχθη για την βελτίωση της σταθερότητας της οστεοσύνθεσης. Πρώτος έκανε λόγο για «κλείδωμα» του ήλου και πάλι ο Κüntscher, ενώ σημαντικά βήματα προς την κατεύθυνση αυτή έγιναν από τους Klemm και Schellmann. Η μεγάλη όμως ώθηση της τεχνικής που έφερε και την ευρεία καταξίωση της, δόθηκε από τους Grosse και Kempf (GK). Σε άρθρα των Kempf et al. (1985) και Acker et al. (1985) αποδεικνύεται η αποτελεσματικότητα του αυτοασφαλιζόμενου ενδομυελικού ήλου στη χειρουργική αντιμετώπιση ακόμη και των συντριπτικών (τύπου B 3 και C κατά ΑΟ) καταγμάτων του μηριαίου [1, 39]. Η εισαγωγή των αυτοκλειδούμενων ήλων επέκτεινε το φάσμα εφαρμογής της μεθόδου της ήλωσης εξασφαλίζοντας την απαιτουμένη για την πώρωση των προαναφερθέντων καταγμάτων, βιολογική σταθερότητα καθώς έλυσε σημαντικά προβλήματα όπως: αυτό της στροφικής αστάθειας σε κεντρικά ή περιφερικά κατάγματα διαφύσεως έστω και μετά από γλυφανισμό και, της τηλεσκοπικής βράχυνσης στην περίπτωση των συντριπτικών καταγμάτων. Όπως είναι προφανές, στην περίπτωση του αυτοκλειδούμενου ήλου η «σύνδεση» ήλου-οστού δεν επιτυγχάνεται με την επαφή του πρώτου με τον αυλό αλλά με τις βίδες ασφάλισης. Κατά συνέπεια ο γλυφανισμός του αυλού δεν είναι αναγκαίο να γίνεται εκτεταμένα επιδιώκοντας κανείς να «κυλινδροποιήσει» τη μυελική κοιλότητα καθώς είναι γνωστό ότι η διαδικασία αυτή δεν είναι άμοιρη επιπλοκών (θερμική βλάβη, αύξηση ενδοαυλικής πίεσης). Έτσι στις μέρες μας σύγχρονοι ήλοι απαιτούν λίγο ή καθόλου γλυφανισμό και εξασφαλίζουν την απαιτούμενη ανθεκτικότητα χωρίς να απαιτείται μεγάλη διάμετρος (η οποία επιβάλλει ευρύ γλυφανισμό). [19]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.7 ΕΙΔΗ ΗΛΩΣΕΩΝ Από τα πρώτα χρόνια της εφαρμογής των αυτοκλειδούμενων ενδομυελικών ήλων, διαπιστώθηκε ότι σε πολλές περιπτώσεις και ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του κατάγματος, είναι δυνατόν να ασφαλιστεί ο ήλος μόνο στο ένα άκρο του (εγγύς ή περιφερικά). Έτσι προέκυψαν εναλλακτικοί «τύποι» ηλώσεων ανάλογα με την ασφάλιση τους: Στη στατική ενδομυελική ήλωση, ο ήλος ασφαλίζεται με έναν (συνήθως) κοχλία κεντρικά και δυο (ως επί το πλείστον) περιφερικά. Ο τύπος αυτός εφαρμόζεται σε κατάγματα συντριπτικά της μεσότητας της διάφυσης και με τάση στροφικής αστάθειας. Στη δυναμική ενδομυελική ήλωση, ο ήλος «κλειδώνεται» είτε στο κεντρικό του άκρο είτε στο περιφερικό με τους ανάλογους κοχλίες. Επιλέγεται δε, να ασφαλιστεί το άκρο που βρίσκεται εγγύτερα στην εστία του κατάγματος και η τεχνική εφαρμόζεται σε απλούστερα (από άποψη συντριπτικότητος) και γενικότερα σταθερά κατάγματα. Επιπλέον αναφορά θα πρέπει να γίνει και στην τεχνική της δυναμοποίησης της ήλωσης που αποτελεί τεχνική παρέμβασης μετεγχειρητικά, σε περιπτώσεις μη ικανοποιητικής προόδου της πώρωσης του κατάγματος και συνίσταται στην αφαίρεση είτε της κεντρικής είτε της περιφερικής ασφάλισης του ήλου επί προηγηθείσας στατικής ενδομυελικής ήλωσης, μετατρέποντας την κατά τον τρόπο αυτό σε δυναμική. Τέλος, η χρήση πλήρως «ανασφάλιστου» ενδομυελικού ήλου (συμβατική ενδομυελική ήλωση) έχει μεν περιοριστεί κατά πολύ αλλά δεν έχει εξαλειφθεί. Σε ειδικές περιπτώσεις σταθερών καταγμάτων και με στόχο την όσο το δυνατόν ατραυματική επέμβαση, ο Χειρουργός μπορεί να επιλέξει να αφήσει τον ήλο χωρίς καθόλου κοχλίες ασφάλισης. [20]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.8 ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΗ ΗΛΩΣΗ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ Η χρήση ακτινοσκοπικού μηχανήματος κατά τη διάρκεια της ενδομυελικής ήλωσης μακρών οστών συνεπάγεται και την επιβάρυνση του ασθενούς με ακτινοβολία. Το μέγεθος (ποσό) της ακτινοβολίας και η διάρκεια της αποτελούν ακόμη και σήμερα αντικείμενο διερεύνησης με στόχο την όσο το δυνατόν περισσότερη προστασία του ασθενούς, του Χειρουργού αλλά και όλου του προσωπικού του χειρουργείου. Η χρήση του ακτινοσκοπικού μηχανήματος αφορά τυπικά στα παρακάτω στάδια του χειρουργείου: 1. κατά την τοποθέτηση του ασθενούς στο τραπέζι έλξης προ της ενάρξεως της επέμβασης, για τον έλεγχο της κλειστής ανάταξης του κατάγματος, 2. κατά τον εντοπισμό με το awl, του ορθού σημείου εισόδου του ήλου στο μείζονα τροχαντήρα του μηριαίου, 3. για τον έλεγχο της ορθής διέλευσης του οδηγού δια της καταγματικής εστίας και της κεντρικής ενσφήνωσης του στο άλλο πέρας του αυλού, και τέλος, 4. κατά την διαδικασία της περιφερικής ασφάλισης. Προτού επεκταθούμε σε περισσότερες λεπτομέρειες επί του θέματος, πρέπει να αναφερθεί ότι όπως έχει διαπιστωθεί και από κλινικές μελέτες, ο συνολικός χρόνος ακτινοβόλησης μειώνεται δραστικά, όσο αυξάνει η εμπειρία του Χειρουργού πάνω στο συγκεκριμένο αντικείμενο της ενδομυελικής ήλωσης. Η πρόοδος στην εκμάθηση της τεχνικής, όπως αυτή απεικονίζεται σε μία καμπύλη εκμάθησης (learning curve), συναρτάται άμεσα με μείωση του συνολικού χρόνου χρήσης του ακτινοσκοπικού ανά επέμβαση. Παρ όλα αυτά το ζήτημα είναι υπαρκτό και οι προσπάθειες όσων ασχολούνται με το θέμα, αποσκοπούν στο να δώσουν μια εφαρμόσιμη από όλους και αποτελεσματική λύση. [21]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Από τις ίδιες μελέτες μπορούν να εξαχθούν τα παρακάτω συμπεράσματα: Ο χρόνος ακτινοσκόπησης για την κλειστή ανάταξη και την εύρεση του σημείου εισόδου είναι μικρότερος προκείμενου για ήλωση κνήμης, λόγω της μικρότερης κάλυψης του οστού από μαλακά μόρια. Ο χρόνος για την τοποθέτηση του ήλου αυξάνεται σε κατάγματα με συντριβή. Ο χρόνος ακτινοβόλησης για την περιφερική ασφάλιση καταλαμβάνει μεγάλο τμήμα του συνολικού χρόνου ακτινοβόλησης (25-35%). Όσον αφορά στο τελευταίο, στην περίπτωση του μηριαίου οστού λόγω των διαστάσεων του και της πλήρους κάλυψης του από παχύ στρώμα μαλακών μορίων, παρουσιάζεται μεγαλύτερη διάχυση των ακτίνων Χ και απαιτείται περισσότερη ακτινοβόληση κατά την διαδικασία της περιφερικής ασφάλισης. Εντούτοις κατά τους Sanders et al. (1993), η επιβάρυνση με ακτινοβολία του ασθενούς δε φαίνεται να εξαρτάται ούτε από το οστούν (μηριαίο, κνήμη), ούτε και από τον τύπο του κατάγματος, παρά μόνον από την εμπειρία του χειρουργού [74]. Περνώντας λοιπόν έτσι, στο κρίσιμο θέμα της επιβάρυνσης ασθενών και Χειρουργών από ακτινοβολία, αξίζει να αναφερθούν ορισμένα βασικά συμπεράσματα. Η δόση της προσλαμβανόμενης ακτινοβολίας είναι ευθέως ανάλογη με το χρόνο έκθεσης ακόμη και όταν η έκθεση είναι διακεκομμένη. Υπάρχει όμως διχογνωμία όσον αφορά στο θέμα της κατώτερης δόσης ακτινοβολίας (ουδός/threshold): κάποιοι ερευνητές πιστεύουν ότι απαιτείται υπέρβαση ενός τέτοιου ορίου για την πρόκληση βλαβών σχετιζόμενων με την ακτινοβολία ενώ σύμφωνα με τον Bailey (1995) και πολλούς άλλους [22]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ τέτοιος κίνδυνος για τον ασθενή αλλά και την χειρουργική ομάδα, είναι υπαρκτός ακόμη και με κατώτερα ποσά [3]. Η ακτινοβολία διακρίνεται σε άμεση και διαχεόμενη. Η άμεση ακτινοβολία (αυτή που δίνει τελικά την ακτινοσκοπική εικόνα) αποφεύγεται απλά με τη μη παρεμβολή του Χειρουργού ή μέρους του σώματος του μεταξύ της κεφαλής εκπομπής και του κώνου λήψης του C-arm. Η διαχεόμενη ακτινοβολία περιορίζεται με την κατάλληλη θωράκιση του ακτινοσκοπικού μηχανήματος (φίλτρα Cu, Al). Και στις δυο μορφές ακτινοβόλησης το ποσό ακτινοβολίας μειώνεται ανάλογα με το τετράγωνο της απόστασης σε χώρο με ατμοσφαιρικό αέρα. Σε ανάλογη μελέτη των Mehlman και DiPasquale (1997) διαπιστώθηκε ότι όποιος εκ των συμμετεχόντων στην χειρουργική επέμβαση, βρίσκεται εγγύτερα των 70 cm από την πηγή της ακτινοβολίας κατά τις ακτινοσκοπικές λήψεις, δέχεται σημαντικό ποσό ακτινοβολίας ιδιαιτέρως δε, στα ακάλυπτα μέρη του σώματος (μάτια, τράχηλος, χέρια) [61]. Οι συνέπειες της έκθεσης σε ιοντίζουσα ακτινοβολία διακρίνονται σε στοχευμένες, δοσοεξαρτώμενες (π.χ. καταρράκτης) και μη στοχευμένες, μη δοσοεξαρτώμενες (π.χ. νεοπλασία). Σε άρθρο του Baker (1989) καταδεικνύεται ότι όσον αφορά στις πρώτες (στοχευμένες δοσοεξαρτώμενες), μείωση της δόσης επιφέρει και μείωση τους. Δε συμβαίνει όμως το ίδιο και για τη δεύτερη κατηγορία (μη στοχευμένες, μη δοσοεξαρτώμενες) [4]. Άλλωστε οι επιδράσεις της μακροχρόνιας έκθεσης σε ακτινοβολία μικρής δόσης δεν έχουν πλήρως διερευνηθεί ως σήμερα. Όσον αφορά το Χειρουργό, τα άνω άκρα (και ιδιαίτερα η άκρα χείρα) είναι τα σημεία εκείνα του σώματος του που δέχονται το μεγαλύτερο ποσό ακτινοβολίας. Η επιβάρυνση από την ακτινοβολία είναι σαφώς μεγαλύτερη για τους λιγότερο έμπειρους Ορθοπαιδικούς Χειρουργούς για ευνόητους λογούς (περισσότεροι χειρισμοί, περισσότερος χειρουργικός χρόνος και περισσότερες ακτινοσκοπικές λήψεις). Πάντως σε μελέτη των Zadeh και [23]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Briggs (1997) μεταξύ απογόνων Βρετανών Ορθοπαιδικών Χειρουργών, ανευρέθη μεγαλύτερη συχνότητα συγγενών ανωμαλιών εν συγκρίσει με το γενικό πληθυσμό [93]. Για όλους αυτούς τους λόγους, αρκετοί ερευνητές (Auboiroux, 1986, Chanteur, 1988) έχουν ασχοληθεί επίμονα με το αντικείμενο της ακτινοπροστασίας της χειρουργικής ομάδος, συστήνοντας αυστηρά μέτρα προστασίας. Η σοβαρότητα του θέματος ενισχύεται ασφαλώς από τη συχνότητα της χρήσης του ακτινοσκοπικού μηχανήματος από τον Ορθοπαιδικό Χειρουργό που όπως είναι γνωστό, είναι σχεδόν καθημερινή. Ειδική δε μέριμνα πρέπει ασφαλώς να λαμβάνεται για τα λίαν ευαίσθητα όργανα όπως είναι οι γονάδες, ο θυρεοειδής αδένας και οι κερατοειδείς φακοί [2, 12, 61]. Αναμφίβολα ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός πρέπει να τηρεί καθημερινά και απαρέγκλιτα την αρχή «όσο το δυνατόν μικρότερη χρήση ακτινοβολίας» (αγγλιστί: as low as reasonably= ALARA) όπως έχει τεθεί από την International Commission on Radiological Protection (IRCP, 1990) για την προστασία ιατρού αλλά και ασθενούς [35]. Στην προσπάθεια αυτή ελαχιστοποίησης της έκθεσης, τρεις παράμετροι πρέπει να υπάρχουν στο μυαλό όλων: ο χρόνος, η απόσταση και η κατάλληλη ακτινοπροστασία. Ειδικότερα τώρα το θέμα της περιφερικής ασφάλισης στο οποίο και θα αναφερθούμε εκτενώς στη συνεχεία, αποτελεί ένα σημαντικό τμήμα της ενδομυελικής ήλωσης που εκτός από χρονοβόρο μπορεί να αποβεί και λίαν επιβαρυντικό ως προς την ακτινοβολία για τον ασθενή και την χειρουργική ομάδα. Αυτό το στάδιο της επέμβασης είναι πιθανό να υποβάλλει τον Χειρουργό σε σημαντική έκθεση στην ιοντίζουσα ακτινοβολία και η όποια συζήτηση για το θέμα της ακτινοπροστασίας και τα προτεινόμενα μέτρα, αποκτούν εδώ ιδιαίτερη βαρύτητα. [24]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 2. ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Με την εισαγωγή του αυτοκλειδούμενου ενδομυελικού ήλου (που επίσης μπορεί να αποδοθεί στον G. Küntscher), γίνεται κοινά αποδεκτή η χρησιμοποίηση κοχλιών, ως εξαρτημάτων διασύνδεσης του ήλου με το οστό (εικόνα 7). Ειδικότερα σε περιπτώσεις συντριπτικών ή περιφερικών καταγμάτων καθώς και σε κατάγματα οστεοπορωτικών οστών, οι βίδες προσδίδουν μεγαλύτερη σταθερότητα έναντι άλλων εναλλακτικών μέσων (όπως βελόνες, ειδικά πτερύγια κ.α.) που έχουν κατά καιρούς προταθεί (εικόνα 8). Εικ. 7: ασφαλιζόμενοι ήλοι. Εικ. 8: δυνατότητες ασφάλισης. Η ασφάλιση του ήλου αφορά και στο κεντρικό και στο περιφερικό του άκρο, όπως προκύπτει και από τις παραπάνω εικόνες (εικόνες 7, 8). Ειδικότερα για την περιφερική ασφάλιση, ο ενδομυελικός ήλος φέρει στο περιφερικό άκρο του οπές δια των οποίων διέρχονται οι βίδες ασφάλισης εγκαρσίως του άξονα του ήλου και παραλλήλως του μετωπιαίου επιπέδου. Στο μηριαίο η τοποθέτηση τους γίνεται υπερκονδύλια δια του έξω πλαγίου φλοιού και με φορά προς τα έσω, ενώ στην κνήμη λόγω της υπάρξεως της περόνης σε στενή ανατομική σχέση με αυτή (οπισθίως και [25]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ έξω), η τοποθέτηση γίνεται συνήθως με φορά εκ των έσω προς τα έξω (εκ του έσω πλαγίου φλοιού ύπερθεν του έσω σφυρού). Βέβαια και επ αυτού διαπιστώνεται στη διεθνή βιβλιογραφία διχογνωμία όσον αφορά στη φορά τοποθέτησης των περιφερικών βιδών. Σε πειραματική εμβιομηχανική μελέτη, αναφέρεται μεγαλύτερη αντοχή των βιδών που εισάγονται με φορά εκ των έσω προς τα έξω, κατά 20% εν σχέσει με τις αντίθετα εισαγόμενες, όσον αφορά στις δυνάμεις συμπίεσης που ασκούνται στον έσω φλοιό της κνήμης. Παρ όλα αυτά, οι Roberts et al. (1999) συστήνουν την φορά από έξω προς έσω, ως την καταλληλότερη, γιατί έτσι αποφεύγονται: α) η παραμονή της ογκώδους κεφαλής των βιδών υποδορίως ύπερθεν του έσω σφυρού, β) η δυσχερής εργασία μεταξύ των κάτω ακρών του ασθενούς (αλλαγή θέσης χειρουργικής ομάδας και κίνδυνος για την αποστείρωση), καθώς επίσης και γιατί γ) μειώνεται στατιστικά η συχνότητα βλάβης των ευγενών στοιχείων της περιοχής (σαφηνής φλέβα, πρόσθιο κνημιαίο, οπίσθιο κνημιαίο και επιπολής περονιαίο νεύρο) [72]. Η όλη δυσκολία στο θέμα της περιφερικής ασφάλισης (και ίσως της ενδομυελικής ήλωσης εν γένει) έγκειται στον εντοπισμό έξωθεν του άκρου και διαδερμικά, της ακριβούς θέσης τοποθέτησης των βιδών, ώστε αυτές να διέλθουν δια των οπών του ήλου. Απλά σκόπευτρα που προσαρμόζονται στον ήλο και καθορίζουν το σημείο εισόδου των βιδών δε λειτουργούν αποτελεσματικά κατά την περιφερική ασφάλιση, λόγω σημαντικών παραμορφώσεων που παρουσιάζουν οι ήλοι κατά την εισαγωγή τους. Έτσι έχουν επινοηθεί κατά καιρούς διάφορες τεχνικές για την πραγματοποίηση της περιφερικής ασφάλισης. Σκόπευτρα χειρός και άλλα, που προσαρμόζονται στο ακτινοσκοπικό μηχάνημα αποτελούν ίσως μερικές από τις απλούστερες επινοήσεις, καθώς υπάρχουν ακόμη και συστήματα ηλεκτρονικά κατευθυνόμενα από ακτίνα laser ή από computer. [26]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Όλα όμως τα συστήματα εκτός από το βαθμό δυσκολίας τους και το υπολογίσιμο κόστος αγοράς (ενίοτε δε, και χρήσης), παρουσιάζουν εγγενείς αδυναμίες, γεγονός που καθιστά ακόμη και στις μέρες μας την τεχνική της «δια χειρός» σκόπευσης, τη δημοφιλέστερη μεταξύ των εφαρμοστών της ενδομυελικής ήλωσης παγκοσμίως θα λέγαμε. 2.1 ΣΚΟΠΕΥΣΗ «ΔΙΑ ΧΕΙΡΟΣ» / FREE-HAND TECHNIQUE (FHT) & ΣΚΟΠΕΥΤΡΑ ΧΕΙΡΟΣ / HAND HELD GUIDES Ιστορικά, ο εντοπισμός των οπών ασφάλισης του ήλου «δια χειρός» του Χειρουργού, είναι η πρώτη τεχνική περιφερικής ασφάλισης, που διαμορφώθηκε αρχικώς από τον Küntscher και κατόπιν από τους Klemm και Schellmann. Εξακολουθεί και σήμερα να είναι η πιο δημοφιλής μέθοδος και τυγχάνει ευρείας χρήσης. Έχει δε επικρατήσει διεθνώς να αποκαλείται free-hand technique (FHT). Προϋποθέτει προφανώς, την ύπαρξη ακτινοσκοπικού μηχανήματος (intensifier / c-arm) και βασίζεται πρωτίστως στην αντίληψη και δεξιότητα του χειρουργού. Με τη μέθοδο αυτή, ο χειρουργός εντοπίζει αρχικώς την ακριβή θέση των οπών ασφάλισης του ήλου με τη χρήση ακτινοσκοπικού μηχανήματος. Προς τούτο, γίνεται προσπάθεια να ευθειασθεί η δέσμη ακτινοβολίας με τον άξονα της περιφερικής οπής, κάτι που επιβεβαιώνεται με την εντελώς κυκλική απεικόνιση της οπής στην οθόνη του ακτινοσκοπικού (αντιθέτως το ελλειψοειδές σχήμα της, υποδηλώνει λήψη υπό γωνία, δηλαδή μη ευθειασμό). Αφού εντοπισθεί, με τον τρόπο αυτό, η διεύθυνση που θα έχει εν τέλει ο κοχλίας ασφάλισης, επιδιώκουμε να εντοπίσουμε επακριβώς το σημείο του φλοιού του οστού δια του οποίου πρέπει αυτός να διέλθει. Τούτο επιτυγχάνεται με την χρήση βελόνης Steinmann 4 mm που τοποθετείται διαδερμικά προς εντοπισμό του κέντρου της οπής του ήλου. [27]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εφόσον αυτό, μέσω ακτινοσκοπικού ελέγχου, εντοπισθεί με την αιχμή της βελόνης και φροντίζοντας ταυτόχρονα ώστε να διατηρείται η σωστή διεύθυνση, προωθείται διοστικά η βελόνη Steinmann. Ακολούθως διευρύνεται το σημείο εισόδου στον εγγύς προς εμάς φλοιό, με κυκλοτερείς κινήσεις της βελόνης, η οποία και αφαιρείται στη συνέχεια. Με αντίστοιχη τομή στο υπερκείμενο δέρμα, μήκους 0,5-1cm, εισάγεται φρέζα με την οποία και αναζητείται η διανοιχθείσα οπή για να διευρυνθεί προς την επιθυμητή διάμετρο. Η φρέζα προωθείται διαμέσου της οπής του ήλου, μέχρι και τον απέναντι φλοιό. Και σε αυτό το στάδιο, η ορθή προώθηση της φρέζας ελέγχεται ακτινοσκοπικά. Μέσω της φρέζας, προσδιορίζεται το μήκος της απαιτούμενης βίδας, η οποία και εισάγεται αμέσως μετά την αφαίρεση της φρέζας και ελέγχεται κατόπιν με face ακτινοσκοπική λήψη για το σωστό της μήκος. Για να αποφευχθεί ο κίνδυνος απώλειας της ορθής στόχευσης στο στάδιο αντικατάστασης της βελόνας από τη φρέζα, οι Harrington και Howell (1998) εισήγαγαν αυλοφόρο φρέζα (cannulated) που τοποθετείται επάνω στο χρησιμοποιηθέν Steinmann [29]. Η ίδια τεχνική εφαρμόζεται και για την δεύτερη βίδα. Εφόσον έχει επιτευχθεί η στόχευση της μιας εκ των δύο οπών, η ανεύρεση της δεύτερης είναι συνήθως ευχερέστερη. Αντί της επανάληψης της προαναφερθείσης διαδικασίας, ο Χειρουργός μπορεί να βοηθηθεί από την στόχευση της πρώτης οπής µε την χρήση ενός δεύτερου ήλου παρόμοιου με τον χρησιμοποιηθέντα. Αυτός τίθεται παράλληλα και σε επαφή με την έξω επιφάνεια του μηρού ούτως ώστε να αντιστοιχεί η μια οπή του με την ήδη στοχευμένη και εντοπίζεται έτσι η θέση και της δεύτερης οπής. Εναλλακτικά οι Hashemi-Nejad et al. (1994) πρότειναν τη χρήση ειδικού οδηγού χειρός κατά το στάδιο αυτό [30]. Τέλος ελέγχεται η «εύστοχη» τοποθέτηση των βιδών με profile ακτινοσκοπική λήψη και το σωστό τους μήκος με face λήψη. [28]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Αναμφισβήτητα η συγκεκριμένη διαδικασία είναι χρονοβόρα σε άλλοτε άλλο βαθμό. Η μετακίνηση και προσαρμογή του ακτινοσκοπικού, ο εντοπισμός των οπών του ήλου και η ακριβής στόχευση τους με ακτινοσκοπική επιβεβαίωση, αποτελούν μια διαδικασία που μπορεί ακόμη και να ξεπεράσει σε χρόνο, την προηγηθείσα, κύρια διαδικασία της ενδομυελικής ήλωσης. Το κυριότερο όμως πρόβλημα με την τεχνική αυτή είναι η ακτινοβολία. Πολλοί ερευνητές έχουν ασχοληθεί με το σοβαρό θέμα της έκθεσης σε ακτινοβολία των μετεχόντων στη χειρουργική επέμβαση ενδομυελικής ήλωσης. Οι Kwong et al. (1990) αξιολόγησαν την έκθεση σε ακτινοβολία από την πλευρά του ασθενούς, ενώ οι Mehlman και DiPasquale (1997) καθώς και οι Levin et al. (1987) μελέτησαν την επιβάρυνση Χειρουργού και λοιπού προσωπικού του χειρουργείου. Από τους τελευταίους αναφέρεται ότι η διαδικασία της περιφερικής ασφάλισης απαιτεί 60-307 sec ακτινοσκόπησης, χρόνος που αποτελεί το 40-50% του συνολικού χρόνου ακτινοσκόπησης κατά τη διάρκεια μιας ενδομυελικής ήλωσης μακρού οστού (συνεπώς και αντίστοιχη δόση ακτινοβολίας) [54, 57, 61]. Ενώ όμως στις μελέτες αυτές οι χρόνοι έκθεσης είναι κατώτεροι των ορίων ασφαλείας, από πολλούς θεωρούνται αρκετά μικρότεροι των πραγματικών, δηλαδή αυτών που σημειώνονται στην καθ ημέρα Ορθοπαιδική Χειρουργική τεχνική. Επιπλέον είναι γνωστό και έχει ήδη αναφερθεί ότι για την ιοντίζουσα ακτινοβολία δεν υπάρχει ασφαλές όριο έκθεσης. Είναι λοιπόν επιβεβλημένη κάθε προσπάθεια ελαχιστοποίησης της προσλαμβανόμενης δόσης ακτινοβολίας εκ της χρήσης του ακτινοσκοπικού μηχανήματος. Πρώτοι οι MacMillan και Grosse (MacMillan και Grosse, 1988) που χρησιμοποίησαν το ρύγχος της αναρρόφησης ως λαβή για τη συγκράτηση της βελόνης Steinmann ώστε να αποστασιοποιήσουν τα άνω άκρα του [29]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Χειρουργού από την περιοχή ακτινοσκόπησης και οι Pennig, Brug και Kronholz (Pennig, Brug και Kronholz, 1988) που εισήγαγαν ειδική ακτινοδιαπερατή λαβή συγκράτησης της βελόνης Steinmann για τον ίδιο λόγο, κινήθηκαν στην κατεύθυνση της ελάττωσης της επιβάρυνσης του Χειρουργού από ακτινοβολία κατά την χρήση ακτινοσκοπικού μηχανήματος στην περιφερική ασφάλιση [60, 66]. Παρά ταύτα όμως, οι Reynders, Schonken και Hoogmartens (1990) που έχουν περιγράψει ανάλογη τεχνική, εκφράζουν σκεπτικισμό ως προς την ουσιαστική ακτινοπροστασία που επιτυγχάνεται με τις διάφορες αυτές τεχνικές, καθώς και πάλι ο Χειρουργός (ή μέρος του σώματος του) απαιτείται να βρίσκεται εγγύς του πεδίου ακτινοβόλησης [69]. Βέβαια πρέπει να αναφερθεί εδώ το γεγονός ότι στην περίπτωση του ασθενούς, ο χρόνος ακτινοσκόπησης δεν αντιστοιχεί ευθέως και σε δόση ακτινοβολίας. Τα σημεία ακτινοσκόπησης για την περιφερική ασφάλιση (μηριαίοι κόνδυλοι για το μηριαίο και περιοχή σφυρών για την κνήμη) απέχουν αρκετά ικανοποιητικά από τα ευαίσθητα στην ακτινοβολία, όργανα του ασθενούς. Από την άλλη πλευρά όμως όπως γίνεται σαφές και από τους Miller et al. (1983), για τον Χειρουργό, ο κίνδυνος είναι αναμφίβολα υπαρκτός με την FHT καθώς ως τεχνική «απαιτεί» τουλάχιστον τα χέρια του να βρίσκονται σε απόσταση μικρότερη των 70cm από την κεφαλή εκπομπής (beam) του ακτινοσκοπικού [62]. Πέρα όμως από το σημαντικότατο αυτό πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός κατά την περιφερική ασφάλιση των ενδομυελικών ήλων, η FHT παρουσιάζει και ορισμένες άλλες «δυσμενείς» παραμέτρους. Για την υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο εντόπιση των περιφερικών οπών του ήλου χρησιμοποιούνται όπως περιεγράφη, λεπτά Steinmann (ή K-w) που καθηλώνονται στον οστικό φλοιό διαδερμικά. Στις άλλοτε άλλες προσπάθειες εντοπισμού της οπής με την αιχμή της βελόνης υπό λογική διεύθυνση, εκτός από την απώλεια χρόνου [30]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ και την πολλαπλή ακτινοβόληση του ασθενούς, προκαλούνται και πολλαπλά νύσσοντα τραύματα σε μικρή έκταση, γεγονός που αποτελεί κάποιου βαθμού κακοποίηση των ιστών (δέρμα, μαλακά μόρια, φλοιός). Κατά την διαδικασία αυτή μπορούν να επισυμβούν τα εξής: 1] Ανεπιτυχής προσπάθεια ανεύρεσης της οπής ασφάλισης του ήλου, με αποτέλεσμα την ανάγκη διάνοιξης νέας οπής στο φλοιό με τη φρέζα. Η δημιουργία περισσοτέρων της μιας οστικών οπών δυσχεραίνει την περιφερική ασφάλιση, καθώς η συνήθης γειτνίαση των επιπλέον οπών με την ορθή, οδηγεί σε ενοποίηση τους, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά τόσον την ορθή διεύθυνση όσο και τη σταθεροποίηση της βίδας. Η συνεπαγόμενη εξασθένιση της δομής του οστικού φλοιού στο σημείο εφαρμογής του κοχλία ασφάλισης μπορεί να οδηγήσει σε ανεπιτυχή στήριξη αυτής (χαλαρότητα). 2] Μικρή απόκλιση στη διεύθυνση υπό την οποία διανοίγεται η αρχική οπή, είναι δυνατόν να οδηγήσει τη φρέζα και τη βίδα εν συνεχεία, σε πορεία εκτός των οπών του ήλου και κατ εφαπτομένη της επιφάνειας αυτού (δηλαδή μεταξύ ήλου και φλοιού). Αυτό εν συνεχεία, με ανάλογο με τον προαναφερθέντα μηχανισμό, θα δυσχεράνει την διόρθωση. 3] Τέλος, κάθε απόκλιση από την ακριβή διεύθυνση μπορεί να οδηγήσει σε θραύση της φρέζας κατά την προώθηση της, γεγονός που θα οδηγήσει σε αδυναμία ολοκλήρωσης της διαδικασίας ασφάλισης για την συγκεκριμένη οπή του ήλου. Έτσι η περιφερική ασφάλιση θα πρέπει αναγκαστικά να πραγματοποιηθεί μέσω της μιας και μόνης διαθέσιμης πλέον, θέσης. Αξιολόγηση Από την παραπάνω εκτενή ανάλυση της «δια χειρός» περιφερικής ασφάλισης (FHT), προκύπτουν σοβαρά μειονεκτήματα που αντιμετωπίζονται σε άλλοτε άλλο βαθμό από τον κάθε Ορθοπαιδικό [31]