Η αποτελεσματική πρόληψη των πτώσεων στους ηλικιωμένους αποτελεί στόχο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που επιτυγχάνεται με την έγκαιρη αξιολόγηση και την εξατομικευμένη παρέμβαση περίληψη Οι πτώσεις στα άτομα της 3ης ηλικίας παραμένουν ακόμα ένα σημαντικό ζήτημα δημόσιας υγείας, παρά το αυξημένο ερευνητικό ενδιαφέρον για απλές ή σύνθετες θεραπευτικές παρεμβάσεις, κυρίως για τις πληθυσμιακές ομάδες που είναι εκτός ιδρυμάτων και ζουν μέσα στην κοινότητα. Σύμφωνα με κάποιες απόψεις, αναφορικά με την πρόληψη των πτώσεων, απαιτείται εξατομίκευση, παρά τους σχετικούς περιορισμούς που προκύπτουν, συμπεριλαμβανομένων και των ερωτημάτων που εγείρονται, σε ό,τι αφορά το ρόλο της εξέτασης και αξιολόγησης του κινδύνου πτώσεων. Οι επιστήμονες της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, έχοντας τη δυνατότητα να εξετάζουν, ατομικά για κάθε ηλικιωμένο, τον βαθμό επικινδυνότητας για πτώση, καθώς και τους παράγοντες κινδύνου, τους βοηθούν να κατανοήσουν καλύτερα για το ποια παρέμβαση είναι πιθανόν η καταλληλότερη. Εξερευνώντας τις όποιες επιλογές υπάρχουν, με βάση και τις προτιμήσεις τους για την εκλογή της θεραπείας, οι ηλικιωμένοι μπορούν να επηρεαστούν θετικά, να συμμορφωθούν με τις υποδείξεις του θεράποντα γενικού ιατρού και να συμμετάσχουν σε ένα πρόγραμμα, το οποίο να τηρήσουν, γεγονός που θα καθορίσει και το αποτέλεσμα. Τελικά και πάνω από όλα, ο ηλικιωμένος ασθενής, ο οποίος λαμβάνει από τους υγειονομικούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας κατάλληλη και στοχευόμενη παρέμβαση, που είναι εφικτή και σκόπιμη, και έχει το κίνητρο για να την εφαρμόσει, παραμένει στο επίκεντρο για μια πιο αποδοτική μεταφορά στην κλινική πράξη των αποτελεσμάτων της έρευνας στο πεδίο της πρόληψης. g 1 Τσορλάκης Ν. 1 1 Γρηγοροπούλου Μ. 2 1 Msc, υποψήφιος διδάκτορας στο ΤΕΦΑΑ του ΑΠΘ, Καθηγητής Φυσικής Αγωγής, Φυσικοθεραπευτής Α ΚΑΠΗ Δήμου Θεσσαλονίκης 2 Φυσικοθεραπεύτρια Λέξεις-κλειδιά (ΜeSH όροι): Πτώσεις, ηλικιωμένοι, αξιολόγηση, παρέμβαση, πρόληψη, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Νίκος Τσορλάκης Δ/νση: Δημοκρατίας 73Γ Τ.Κ. 57010, Πεύκα, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310-675482 Κινητό: 6945.892.567 e-mail: ntsorlak@phed.auth.gr Τόμος 23 Τεύχος 2 Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011 27
Εισαγωγή Ένα από τα σοβαρά προβλήματα που συνδέονται με την γήρανση είναι η αυξημένη επιρρέπεια στην πτώση. Οι πτώσεις στα άτομα της 3ης ηλικίας και οι επακόλουθοι τραυματισμοί, ιδιαίτερα όταν συνδυάζονται με την οστεοπόρωση (κυρίως κατάγματα στο ισχίο, την σπονδυλική στήλη και τον καρπό) παραμένουν ένα σημαντικό ζήτημα δημόσιας υγείας. Παρά το αυξημένο ερευνητικό ενδιαφέρον τα τελευταία 15 χρόνια, υπάρχει περιορισμένη τεκμηρίωση, ότι οι θάνατοι και οι σοβαροί τραυματισμοί μειώνονται 1,2. Όπως έχουν δείξει οι έρευνες, πολλές απλές αλλά και πολυπαραγοντικές παρεμβάσεις είχαν κάποια επίδραση, η ανάγνωση όμως των αποτελεσμάτων και η μεταφορά τους στην κλινική πράξη είναι αμφισβητούμενη 3,4. Για παράδειγμα, μια έρευνα των Salter et al. (2006) 5 έδειξε, ότι η συμβουλευτική σε ηλικιωμένους ύστερα από πτώση βελτίωσε το προφίλ τους μόνο κατά 4% μετά την έξοδό τους από τα επείγοντα του νοσοκομείου. Μια έρευνα στις ΗΠΑ με περισσότερο αισιόδοξα αποτελέσματα έδειξε, ότι ύστερα από ένα πρόγραμμα παρέμβασης η πειραματική ομάδα είχε σημαντική μείωση των πτώσεων και των συνεπειών τους σε σχέση με την ομάδα ελέγχου 6. Πτώσεις και παράγοντες κινδύνου Ο κίνδυνος για πτώση ανάμεσα στα άτομα της 3ης ηλικίας ποικίλλει σε ένα εύρος μεταξύ εκείνων που είναι υγιείς και δραστήριοι και σ αυτούς που έχουν υψηλό βαθμό νοσηρότητας, διάφορα προβλήματα υγείας και υψηλό βαθμό επικινδυνότητας για πτώση και τραυματισμό. Οι πτώσεις μπορεί να συμβούν οπουδήποτε μέσα σε αυτό το φάσμα, όμως το μεγαλύτερο μέρος των ερευνών έχει εστιαστεί στο πιο αδύναμο άκρο του φάσματος. Πολλές έρευνες που διεξήχθησαν σε ομάδες ακμαίων ηλικιωμένων βρήκαν, ότι οι πτώσεις οφείλονται μάλλον στο περιβάλλον, σε έλλειψη συγκέντρωσης και προσοχής και σε πολλαπλές δραστηριότητες, παρά σε εύκολα προβλέψιμους εγγενείς παράγοντες κινδύνου. Σε μια έρευνα των Hill et al. (1999) 7, όπου συμμετείχαν υγιείς γυναίκες άνω των 70 ετών που έτυχαν παρακολούθησης για 12 τουλάχιστον μήνες, το 49% είχαν πτώση και από αυτές το 9% υπέστησαν κάταγμα. Παρόμοια, οι Speechley και Tinetti (1991) 8 βρήκαν υψηλά επίπεδα τραυματισμών ανάμεσα σε δραστήριους ηλικιωμένους. Η πρώιμη αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου για πτώση και η επακόλουθη έγκαιρη παρέμβαση έχει μεγαλύτερη αξία από το να αναμένει κανείς να επιδεινωθούν οι παράγοντες αυτοί και ύστερα να ληφθούν μέτρα αντιμετώπισης. Το σημείο όμως αυτό πρέπει να μελετηθεί περισσότερο ερευνητικά. Ταυτόχρονα, σήμερα παρατηρείται ολοένα και περισσότερο αυξανόμενη κριτική για τα εργαλεία μέτρησης και αξιολόγησης του κινδύνου πτώσης και συγκεκριμένα σχετικά με την περιορισμένη ικανότητα πρόβλεψης που έχουν 9,10. Από την άλλη πλευρά όμως, καθώς το ερευνητικό ενδιαφέρον έχει εστιαστεί στην φύση και το πλαίσιο της παρέμβασης, υπάρχει μια κριτική άποψη που υποστηρίζει και τον θεμελιώδη ρόλο του ηλικιωμένου ασθενή στην επιτυχή πρόληψη των πτώσεων. Εξέταση-Αξιολόγηση Σημαντική παράμετρος στην εξατομικευμένη παρέμβαση πρόληψης είναι η αρχική προληπτική εξέταση των παραγόντων κινδύνου για πτώση καθώς και η επακόλουθη ατομική αξιολόγησή των ηλικιωμένων. Η αρχική εξέταση ( screening ) των παραγόντων κινδύνου αποτελεί συνήθως μια σύντομη και γενική διαδικασία εκτίμησης με μικρό αριθμό σημείων ελέγχου (συνήθως 5), που κατηγοριοποιεί τους εξεταζόμενους ηλικιωμένους, χωρίς όμως να παρέχει μια βάση για εξατομικευμένη θεραπευτική παρέμβαση, επειδή είναι γενικόλογη και πολλή συνοπτική. Πιθανόν, μεμονωμένα, το κυριότερο σημείο είναι το ιστορικό προηγούμενων πτώσεων, το οποίο έχει αποτελέσει σταθερά έναν ισχυρό παράγοντα κινδύνου 11 και αποτελεί βασικό στοιχείο στην πλειονότητα των εργαλείων αξιολόγησης 12,13. Ο σκοπός μιας αρχικής εξέτασης είναι να εντοπίσει εκείνους τους ηλικιωμένους που περνούν το κατώφλι επικινδυνότητας και επομένως πρέπει να αξιολογηθούν λεπτομερέστερα σε επόμενο στάδιο. 28 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Η αξιολόγηση ( assessment ) του κινδύνου πτώσης εμπεριέχει μια λεπτομερή, δομημένη ανάλυση ή στηρίζεται σε κάποιο εργαλείο μέτρησης. Ο κύριος σκοπός της δεν είναι να προβλέψει τις πτώσεις αλλά να αναγνωρίσει την ύπαρξη παραγόντων που συντελούν στον καθορισμό του επιπέδου κινδύνου του κάθε ηλικιωμένου, έτσι ώστε να αποτελέσει την βάση μιας πολύπλευρης παρέμβασης πρόληψης. Οι παράγοντες κινδύνου ποικίλλουν σε βαρύτητα, αλλά όμως ακόμα και μέτριο επίπεδο κινδύνου σε έναν ηλικιωμένο θα έπρεπε να εκτιμηθεί με σοβαρότητα και να οδηγήσει σε κάποιας μορφής παρέμβαση. Σχετικά λίγα εργαλεία αξιολόγησης παρέχουν διαβάθμιση παραγόντων κινδύνου ατομικά (π.χ. το Physiological Profile Assessment 14 και το FROP- Com 12,15. Χωρίς τη χρήση εργαλείων εξέτασης, αξιολόγησης και μέτρησης του κινδύνου πτώσης, η μόνη προσέγγιση για εφαρμογή μιας πολυπαραγοντικής παρέμβασης θα ήταν μια γενική, καθολική πολιτική δράσεων και ενεργειών για περιορισμό των πτώσεων, ίσως σε όλα τα άτομα που θεωρούνται «υποψήφια». Αυτή η προσέγγιση όμως ενδέχεται να μειονεκτεί, επειδή μπορεί να εφαρμοστεί σε πολλά άτομα, τα οποία ίσως δεν χρήζουν άμεσης παρέμβασης, ενώ αντίθετα να μην εφαρμοστεί σε άτομα που πραγματικά έχουν ανάγκη. Επομένως, η αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου για πτώση είναι πολλή σημαντική για μια αποτελεσματική και στοχευμένη παρέμβαση πρόληψης στην 3η ηλικία, θα πρέπει όμως να βασίζεται σε μια εκτενή και πλήρη αξιολόγηση 16,17. Πρόληψη των πτώσεων Ένας εν δυνάμει περιοριστικός παράγοντας της αποτελεσματικότητας των δραστηριοτήτων πρόληψης είναι το χαμηλό επίπεδο συμμετοχής και παραμονής στα προγράμματα. Η βελτίωση της γνώσης και της ενημέρωσης σχετικά με τη διαδικασία και τα οφέλη της παρέμβασης, τόσο των επαγγελματιών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) όσο και των ηλικιωμένων είναι πιθανό να προάγει τη συμμετοχή 18. Η συζήτηση του γενικού ιατρού με τους ηλικιωμένους και τις οικογένειές τους σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου που τους αφορούν, βοηθάει στον καθορισμό στόχων με βάση και τις προτιμήσεις τους για συγκεκριμένες δραστηριότητες. Όλα αυτά μαζί συντελούν στη λειτουργική ανεξαρτητοποίησή τους μέσω της έγκαιρης έναρξης κατάλληλων υποστηρικτικών προγραμμάτων. Οι ασθενικοί ηλικιωμένοι έχουν συχνά πολλούς παράγοντες κινδύνου, γεγονός που καθιστά πρώτη προτεραιότητα την συμμετοχή σε προγράμματα πρόληψης. Θα πρέπει όμως να βρεθεί η χρυσή τομή ανάμεσα στο πλήθος των δραστηριοτήτων και στο αναμενόμενο όφελος, έτσι ώστε να αυξηθεί η συμμετοχή τους και να ελαχιστοποιηθεί η κόπωση και η σύγχυση ή η απόρριψη. Τα άτομα της 3ης ηλικίας χρειάζεται να αντιληφθούν τα ίδια το πρόβλημά τους, να το αναγνωρίσουν ως πολύ σημαντικό και να το συμπεριλάβουν στα υπόλοιπα προβλήματα υγείας που έχουν, έτσι ώστε να κινητοποιηθούν για να το αντιμετωπίσουν ανάλογα 19. Μια πρόσφατη έρευνα 20 πρότεινε, ότι ένας μικρός αριθμός από στοχευμένες παρεμβάσεις θα μπορούσε να ήταν πιο αποτελεσματικός και λιγότερο δαπανηρός από ένα πολυπαραγοντικό πρόγραμμα πρόληψης των πτώσεων, αν και απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση, για να συγκριθούν τα πλεονεκτήματα απλών και σύνθετων προσεγγίσεων. Οι ηλικιωμένοι με μέτριο επίπεδο κινδύνου για πτώση πολύ συχνά θεωρούνται, ότι δεν αντιμετωπίζουν πρόβλημα, επειδή δείχνουν δραστήριοι και μετακινούνται σχετικά άνετα. Όμως σε πολλές τέτοιες περιπτώσεις διαφεύγουν σημεία όπως η ελαφριά αστάθεια ή έλλειψη ισορροπίας και ο μικρού βαθμού περιορισμός κινητικότητας με αποτέλεσμα να ελλοχεύει απρόσμενα ο κίνδυνος πτώσης. Η αναφορά τέτοιων συμπτωμάτων στον οικογενειακό ιατρό θα πρέπει να τυγχάνει της απαιτούμενης προσοχής, για να μην αποδοθούν όλα, εσφαλμένα βέβαια, στην προχωρημένη ηλικία. Με αυτόν τον τρόπο, δεν θα αποκρύπτονται σοβαρά προβλήματα υγείας που είναι υποκλινικά, επιδρούν όμως σταδιακά και επιβαρυντικά στην ισορροπία και την κινητικότητα των ηλικιωμένων. Πρόσφατες έρευνες 20,21 έχουν δείξει, ότι σχεδόν τα 3/4 των δραστήριων και περιπατητικών ηλικιωμένων μέσα στην κοινότητα εμφανίζουν προβλήματα ισορροπίας σχετικά με την φυσιολογική κίνηση. Ένα πρόγραμμα Τόμος 23 Τεύχος 2 Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011 29
ασκήσεων ατομικά, κατ οίκον, με την περιοδική επίβλεψη του φυσικοθεραπευτή, ή και μαζικά (π.χ. σε επίπεδο ΚΑΠΗ), θα μπορούσε να βοηθήσει στο αρχικό αυτό στάδιο και να μετριάσει τον κίνδυνο για πτώση. Ένας άλλος λόγος, για τον οποίο οι δραστηριότητες πρόληψης πρέπει να εφαρμόζονται σε πρώιμο στάδιο, είναι ότι επιτρέπουν τον εντοπισμό ηλικιωμένων που είχαν ήδη τουλάχιστον μια πτώση στο ιστορικό τους. Σύμφωνα με την ξένη βιβλιογραφία 7,22 πάνω από τα 2/3 των ηλικιωμένων που είχαν πτώση, δεν το έχουν δηλώσει στον ιατρό ή την οικογένειά τους, κυρίως όταν η πτώση αυτή δεν προκάλεσε τραυματισμούς. Επομένως, δεδομένης της ισχυρής απόδειξης, ότι προηγούμενες πτώσεις είναι προβλεπτικός παράγοντας για μελλοντική πτώση, παραμένει σημαντικός στόχος-κλειδί για την πρόληψη η έγκαιρη αναγνώριση των ηλικιωμένων που είχαν τέτοια συμβάντα. Συστήνεται επομένως, τουλάχιστον κάθε χρόνο, να ερωτώνται οι ηλικιωμένοι από τον οικογενειακό τους ιατρό για το αν έχουν συμβάν πτώσης. Σε περίπτωση θετικής απάντησης θα πρέπει να υποβληθούν σε περαιτέρω λεπτομερή έλεγχο και στην συνέχεια σε αξιολόγηση. Στην προσπάθεια αυτή και στο επίπεδο της ΠΦΥ θα βοηθούσε η ενημέρωση από τους γενικούς ιατρούς, νοσηλευτές-τριες, επισκέπτες-τριες υγείας, φυσικοθεραπευτές-τριες και η διανομή απλών ερωτηματολογίων που θα τα συμπλήρωναν οι ηλικιωμένοι σε διάφορους χώρους (νοσοκομεία, κέντρα υγείας, ασφαλιστικά ταμεία, ΚΑΠΗ κ.λπ.) και θα έδιναν πληροφορίες σχετικά με το ιστορικό πτώσεων και τους παράγοντες κινδύνου. Το μήνυμα των απαντήσεων σε αυτά τα ερωτηματολόγια είναι, ότι οι πτώσεις στην 3η ηλικία δεν συμβαίνουν πάντα τυχαία και απλώς μόνο λόγω ηλικίας. Άρα, μπορεί να προληφθούν σε μεγάλο βαθμό και η παρουσία συνηθισμένων παραγόντων κινδύνου θα αποτελούσε ένδειξη για μια λεπτομερέστερη εξέταση. Συμπεράσματα Οι πτώσεις στα άτομα της 3ης ηλικίας αποτελούν ένα σημαντικό ζήτημα δημόσιας υγείας, που χρήζει ιδιαίτερης προσοχής. Ο κίνδυνος πτώσης διαφοροποιείται σε ατομικό επίπεδο και σε σχέση με την ηλικία. Τα σοβαρά και χρόνια προβλήματα υγείας αλλά ακόμα και η μακρόχρονη παραμονή σε νοσοκομείο αυξάνουν την επικινδυνότητα και τη συχνότητα των πτώσεων. Οι δείκτες πτώσεων είναι υψηλοί για τους ηλικιωμένους μετά τον 1ο μήνα από την έξοδό τους από το νοσοκομείο, με το 15% αυτών να έχουν μια τουλάχιστον πτώση, και με αποτέλεσμα το 11% να χρειάζεται να εισαχθεί ξανά στο νοσοκομείο 23. Αυτά τα στοιχεία θα πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπόψη, όταν δίνεται το εξιτήριο από το νοσοκομείο, ενώ ταυτόχρονα η παροχή οδηγιών και συμβουλών για την πρόληψη των πτώσεων θα πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο μέρος ενός συνολικού πλάνου αποκατάστασης. Ο ρόλος της ΠΦΥ είναι ζωτικής σημασίας, αφού με την ολιστική της προσέγγιση αποτελεί το σύνολο των υπηρεσιών που αφορούν γενικά στην προαγωγή της υγείας, την πρόληψη της ασθένειας, την περίθαλψη, παρακολούθηση καθώς και την αποκατάσταση και επανένταξη των ασθενών 24. Η λειτουργία της ΠΦΥ προαπαιτεί τη διεπιστημονική ομάδα υγείας, στο πλαίσιο της οποίας συνεργάζονται ισότιμα οι επαγγελματίες υγείας. Επομένως, οι φορείς παροχής πρωτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να εξετάσουν σοβαρά το ζήτημα της πρώιμης εξέτασης ( screening ) των ηλικιωμένων ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο για πτώση και την επακόλουθη υποστήριξη και στοχευμένη παρέμβαση ανάλογα με το πρόβλημα. Η προστασία ενάντια στις πτώσεις μπορεί να μεγιστοποιηθεί από παρεμβάσεις που στοχεύουν σε πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου στους ασθενείς. Συμπερασματικά, οι ίδιοι οι ηλικιωμένοι, οι ατομικοί παράγοντες κινδύνου, οι προτιμήσεις τους για τα προγράμματα παρέμβασης και η ενεργή και συνεχής συμμετοχή τους σ αυτά είναι ουσιώδη στοιχεία μιας αποτελεσματικής πρόληψης των πτώσεων. Οι μελλοντικές έρευνες και επακόλουθα η κλινική πρακτική θα πρέπει να εστιάσουν περισσότερο προς αυτήν την κατεύθυνση. 30 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
summary The effective prevention of falls in the elderly it is aim of primary health care which attained by the early assessment and individualized intervention PRIMARY HEALTH CARE 1 N. Tsorlakis, M. Grigoropoulou Falls to the people of the third age are still an important public health problem, despite increasing research interest for simple or complex therapeutic interventions, particularly for population groups who are outside institutions and living in the community. According to some views, concerning the prevention of falls, there is a demand for personalization, despite the limitations, including the questions that raised in regard to the role of examination and evaluation of the risk for falls. Primary health care scientists, having the possibility to examine, individually for each of the elderly, the degree of risk for fall, and the risk factors, we help to better understand which intervention is probably the best. Exploring the any options there are, on the basis of their preferences for the election of treatment, the elderly can be affected positively, to comply with the suggestions of the general practitioner and to participate in a program that can meet, which will determine the outcome. Finally and above all, in primary health care, the aged patient, who takes appropriate and targeted intervention, which is feasible and appropriate, and has the incentive to apply it, remains the focus for a more efficient transport of research results to the clinical practice in the field of prevention. g Key words (MeSH ferms): falls, elderly, screening, intervention, prevention, primary health care. Βιβλιογραφία 1. Fortinsky RH, Iannuzzi-Sucich M, Baker DI, Gottschalk M, King MB, Brown CJ, Tinetti ME. Fall-risk assessment and management in clinical practice: views from healthcare providers. Journal of American Geriatric Society, 2004; 52: 1522-1526. 2. Scuffham P, Chaplin S, Legood R. Incidence and costs of unintentional falls in older people in the United Kingdom. Journal of Epidemiology & Community Health, 2003; 57: 740-744. 3. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, Roth EA, Shekelle PG. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. British Medical Journal, 2004; 328:680. 4. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD000340, 2003. 5. Salter AE, Khan KM, Donaldson MG, Davis JC, Buchanan J, Abu-Laban RB, Cook WL, Lord SR, McKay HA. Community-dwelling seniors who present to the emergency department with a fall do not receive guideline care and their fall risk profile worsens significantly: a 6-month prospective study. Osteoporosis International, 2006; 17: 672-683. 6. Tinetti ME, Baker DI, King M, Gottschalk M, Murphy TE, Acampora D, Carlin BP, Leo-Summers L, Allore HG. Effect of dissemination of evidence in reducing injuries from falls. New England Journal of Medicine, 2008; 359: 252-261. 7. Hill K, Schwarz J, Flicker L, Carroll S. Falls among healthy, community-dwelling, older women: a prospective study of frequency, circumstances, consequences and prediction accuracy. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 1999; 23: 41-48. 8. Speechley M, Tinetti M. Falls and injuries in frail and vigorous community elderly persons. Journal of American Geriatric Society, 1991; 39: 46-52. 9. Haines TP, Hill K, Walsh W, Osborne R. Design-related bias in hospital fall risk screening tool predictive accuracy evaluations: systematic review and meta-analysis. Journals of Gerontology: Biological Sciences and Medical Sciences, 2007; 62: 664-672. 10. Oliver D. Falls risk-prediction tools for hospital inpatients. Time to put them to bed? Age & Ageing, 2008; 37:248-250. 11. Lamb SE, McCabe C, Becker C, Fried LP, Guralnik JM. The optimal sequence and selection of screening test items to predict fall risk in older disabled women: the Women s Health and Aging Study. Journals of Gerontology: Biological Sciences and Medical Sciences, 2008; 63:1082-1088. Τόμος 23 Τεύχος 2 Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011 31
12. Russell MA, Hill KD, Day LM, Blackberry I, Gurrin LC, Dharmage SC. Development of the Falls Risk for Older People in the Community (Frop-Com) screening tool. Age & Ageing, 2009; 38:40-46. 13. Cwikel JG, Fried AV, Biderman A, Galinsky D. Validation of a fall-risk screening test, the Elderly Fall Screening Test (EFST), for community-dwelling elderly. Disability Rehabilitation, 1998; 20:161-167. 14. Lord SR, Menz HB, Tiedemann A. A physiological profile approach to falls risk assessment and prevention. Physical Therapy, 2003; 83:237-252. 15. Russell MA, Hill KD, Blackberry I, Day LM, Dharmage SC. The reliability and predictive accuracy of the falls risk for older people in the community assessment (FROP- Com) tool. Age & Ageing, 2008; 37:634-639. 16. Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomized controlled trial. Lancet, 1999; 353:93-97. 17. Spice CL, Morotti W, George S, Dent TH, Rose J, Harris S, Gordon CJ. The Winchester falls project: a randomized controlled trial of secondary prevention of falls in older people. Age & Ageing, 2009; 38:33-40. 18. Clemson L, Cumming RG, Kendig H, Swann M, Heard R, Taylor, K. The effectiveness of a community-based program for reducing the incidence of falls in the elderly: a randomized trial. Journal of American Geriatric Society, 2004; 52:1487-1494. 19. Tinetti ME, McAvay GJ, Fried TR, Allore HG, Salmon, JC, Foody JM, Bianco L, Ginter S, Fraenkel L. Health outcome priorities among competing cardiovascular, fall injury and medication-related symptom outcomes. Journal of American Geriatric Society, 2008; 56:1409-1416. 20. Campbell AJ, Robertson MC. Rethinking individual and community fall prevention strategies: a meta-regression comparing single and multifactorial interventions. Age & Ageing, 2007; 36:656-662. 21. Hill KD, Moore KJ, Dorevitch MI, Day LM. Effectiveness of falls clinics: an evaluation of outcomes and client adherence to recommended interventions. Journal of American Geriatric Society, 2008; 56:600-608. 22. Mackintosh SF, Hill K, Dodd KJ, Goldie P, Culham E. Falls and injury prevention should be part of every stroke rehabilitation plan. Clinical Rehabilitation, 2005; 19:441-451. 23. Mahoney J, Sager M, Dunham NC, Johnson J. Risk of falls after hospital discharge. Journal of American Geriatric Society, 1994; 42:269-274. 24. World Health Organization (WHO). The world health report 2008: primary health care now more than ever. WHO, Geneva, 2008. 32 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας