Πλεονεκτήματα της εξωτερικής οστεοσύνθεσης Ilizarov στην αντιμετώπιση των ενδαρθρικών καταγμάτων του κάτω πέρατος της κνήμης

Πλεονεκτήματα της εξωτερικής οστεοσύνθεσης Ilizarov στην αντιμετώπιση των ενδαρθρικών καταγμάτων του κάτω πέρατος της κνήμης

Περίληψη Εισαγωγή: Η αντιμετώπιση των ενδαρθρικών καταγμάτων του κάτω πέρατος της κνήμης είναι ιδιαίτερα απαιτητική λόγω της δυσκολίας που παρουσιάζουν στην ανατομική αποκατάσταση της αρθρικής επιφάνειας της ποδοκνημικής, της αστάθειας που μπορεί να προκύψει από συνδεσμικές κακώσεις και της συνοδού βλάβης των μαλακών μορίων. Σκοπός της μελέτης είναι η παρουσίαση ενός αλγορίθμου σχετικά με την εφαρμογή εξωτερικής οστεοσύνθεσης στην αντιμετώπιση των καταγμάτων στην περιοχή της ποδοκνημικής. Υλικό-Μέθοδος: Μελετήθηκαν 32 ασθενείς με κάταγμα στην περιοχή της. Ανάλογα με το μηχανισμό της κάκωσης, τα κατάγματα χωρίζονται σε 2 ομάδες. Στην ομάδα Ι υπάρχουν 17 κατάγματα από αξονική συμπίεση και στην ομάδα ΙΙ 15 κατάγματα από στροφική βία. Σε 15 ασθενείς (11 στην ομάδα Ι και 4 στην ομάδα ΙΙ) εφαρμόσθηκε κυκλικό σύστημα (Ilizarov). Σε 17 περιπτώσεις (6 στην ομάδα Ι και 1 στην ομάδα ΙΙ) χρησιμοποιήθηκε αρθρωτή μονόπλευρη εξωτερική οστεοσύνθεση. Σε 7 από τα 17 κατάγματα της ομάδας Ι πραγματοποιήθηκε και οστεοσύνθεση της περόνης. Αποτελέσματα: Όλα τα κατάγματα πωρώθηκαν. Ο μέσος χρόνος αφαίρεσης της συσκευής ήταν 11 εβδομάδες για την ομάδα Ι και 10 εβδομάδες για την ομάδα ΙΙ. Στην ομάδα Ι, 5 ασθενείς παρουσίασαν ακτινολογικά οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις σταδίου ΙΙΙ και IV αλλά μόνο δύο επώδυνη οστεοαρθρίτιδα. Σε 3 ασθενείς της ομάδας Ι όπου είχε γίνει οστεοσύνθεση της περόνης εμφανίσθηκε καθυστερημένη πώρωση. Στην ομάδα II, 1 ασθενής εμφάνισε υπεξάρθρημα ποδοκνημικής μετά την αφαίρεση της μονόπλευρης συσκευής, σε 2 ασθενείς η ανάταξη κρίθηκε ανεπαρκής κατά τη μετεγχειρητική παρακολούθηση και απαιτήθηκε αναθεώρηση ενώ 6 ασθενείς είχαν υπολειπόμενο πόνο. Το εύρος κίνησης ήταν μεγαλύτερο στην ομάδα ΙΙ.

Συζήτηση-Συμπέρασμα: Τα κατάγματα του κάτω πέρατος της κνήμης από αξονική συμπίεση συνήθως επιπλέκονται από προβλήματα του χόνδρου γι αυτό απαιτείται η όσο το δυνατόν ανατομική ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας. Τα κατάγματα από στροφική βία επιπλέκονται από προβλήματα αστάθειας και η ανάταξη πρέπει να συνοδεύεται και από αποκατάσταση των συνδέσμων προκειμένου να επιτευχθεί η φυσιολογική κίνηση του αστραγάλου σε σχέση με την κνήμη. Η συσκευή Ilizarov ή η αρθρωτή εξωτερική οστεοσύνθεση δεν μπορούν να παρέμβουν στην συνδεσμική σταθερότητα. Η εξωτερική οστεοσύνθεση συνιστάται μόνο σε κατάγματα αξονικής συμπίεσης της περιοχής της ποδοκνημικής διότι μόνο τότε υπερέχει εμβιομηχανικά και συνοδεύεται από λιγότερες επιπλοκές.

Εισαγωγή Η αντιμετώπιση των ενδαρθρικών καταγμάτων του κάτω πέρατος της κνήμης είναι ιδιαίτερα απαιτητική λόγω της δυσκολίας που παρουσιάζουν στην ανατομική αποκατάσταση της αρθρικής επιφάνειας της ποδοκνημικής, της αστάθειας που μπορεί να προκύψει από συνδεσμικές κακώσεις και της συνοδού βλάβης των μαλακών μορίων. Για την αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων υπάρχουν πολλές μέθοδοι, από την συντηρητική θεραπεία με γύψο, την ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση και την χρήση διαφόρων τύπων εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε συνδυασμό ή όχι με εσωτερική οστεοσύνθεση 1. Τα ενδαρθρικά κατάγματα του κάτω πέρατος της κνήμης διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Αυτά που προκύπτουν από αξονική συμπίεση και αυτά που είναι αποτέλεσμα στροφικής βίας 12. (Εικόνα 1) Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν τα κατάγματα Pilon, τα οποία είναι υψηλής ενέργειας, συνοδεύονται από μεγάλη βλάβη των μαλακών μορίων και μετεγχειρητικά έχουν προβλήματα από την αρθρική επιφάνεια λόγω της δυσχέρειας για ανατομική αποκατάστασή της. Στην δεύτερη κατηγορία ανήκουν τα κατάγματα των σφυρών, τα οποία είναι συνήθως χαμηλής ενέργειας, έχουν μικρότερη βλάβη των μαλακών μορίων και το κύριο πρόβλημά τους είναι η αστάθεια της ποδοκνημικής λόγω της συνδεσμικής βλάβης. Υπάρχει μια σύγχυση στη βιβλιογραφία σχετικά με τον τρόπο αντιμετώπισης αυτών των καταγμάτων. Η κλασσική πλέον ταξινόμηση των καταγμάτων Pilon των Ruedi και Allgower και οι αρχές αντιμετώπισης που εισήγαγαν με την πρόταση για οστεοσύνθεση της περόνης αρχικά για την αποκατάσταση του μήκους, την ανοικτή ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας, την τοποθέτηση μοσχευμάτων στη μετάφυση και τέλος την εσωτερική οστεοσύνθεση 11 συνοδευόταν από αυξημένη συχνότητα

επιπλοκών, κυρίως φλεγμονής, ιδιαίτερα όταν η κατάσταση των μαλακών μορίων ήταν βεβαρυμένη 7, 18. Το γεγονός αυτό οδήγησε πολλούς συγγραφείς στην αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων σε δύο στάδια, ένα πρώτο με προσωρινή συγκράτηση με εξωτερική οστεοσύνθεση και στη συνέχεια την οριστική αντιμετώπιση με βάση τις αρχές που προαναφέρθηκαν 20. Για τις στροφικές κακώσεις της ποδοκνημικής η ταξινόμηση Lagen-Hansen συσχετίζει τον τύπο του κατάγματος με τις αντίστοιχες ανατομικές βλάβες και προσφέρει έναν θεραπευτικό αλγόριθμο για την αντιμετώπισή τους 8. Η ταξινόμηση κατά Weber είναι πιο απλή και η μόνη ουσιαστική προσφορά της είναι στην απόφαση για συγκράτηση της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης 9. Τα τελευταία χρόνια η πολύπλοκη ταξινόμηση της ΑΟ δημιούργησε σύγχυση διότι περιλαμβάνει τύπους καταγμάτων τόσο από στροφική όσο και από αξονική βία. Η ταξινόμηση της ΑΟ σε συνδυασμό με τις θεραπευτικές αρχές των Ruedi και Allgower που προτείνει 15 έχει οδηγήσει σε εσφαλμένη αντιμετώπιση πολλών τέτοιων καταγμάτων με καταστρεπτικά αποτελέσματα για τους ασθενείς. Τα τελευταία χρόνια η χρήση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης έχει αλλάξει ριζικά τη συχνότητα των επιπλοκών αυτών των καταγμάτων με συνέπεια την καλύτερη πρόγνωση 16. Τα συστήματα εξωτερικής οστεοσύνθεσης μπορεί να είναι μονόπλευρα ή κυκλικά, να διασταυρώνουν ή να αφήνουν ελεύθερη την ποδοκνημική άρθρωση και να επιρέπουν ή όχι την κίνηση της ποδοκνημικής. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση ενός αλγορίθμου σχετικά με την εφαρμογή εξωτερικής οστεοσύνθεσης στην αντιμετώπιση των ενδαρθρικών καταγμάτων του κάτω πέρατος της κνήμης και η ανάδειξη των πλεονεκτημάτων της συσκευής Ilizarov στην αντιμετώπισή τους.

Μέθοδος-Υλικό Πρόκειται για μη τυχαιοποιημένη αναδρομική μελέτη 32 ασθενών με κλειστά κατάγματα κάτω πέρατος της κνήμης οι οποίοι αντιμετωπίσθηκαν με εξωτερική οστεοσύνθεση. Κριτήρια εισαγωγής των ασθενών ήταν η ηλικία μικρότερη των 50 ετών, η απουσία συνοδών καταγμάτων, η αντιμετώπισή τους μέσα στις 12 πρώτες ώρες από την άφιξή τους στο Νοσοκομείο και η χρήση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης ως τελικής μεθόδου. Οι πολυτραυματίες δεν συμπεριλαμβάνονται στη μελέτη. Ανάλογα με το μηχανισμό της κάκωσης, τα κατάγματα χωρίζονται σε 2 ομάδες. Στην ομάδα Ι περιλαμβάνονται 17 κατάγματα από αξονική συμπίεση (Pilon τύπος II και III κατά Ruedi & Allgower), 13 άνδρες και 4 γυναίκες με μέση ηλικία 27,5 έτη (εύρος 22-46 έτη) και μέσο χρόνο παρακολούθησης 21 μήνες (εύρος 14-28 μήνες). Στην ομάδα ΙΙ περιλαμβάνονται 15 κατάγματα από στροφική βία (αμφι-, ή τρισφύρια), 10 άνδρες και 5 γυναίκες με μέση ηλικία 31,3 έτη (εύρος 27-50 έτη) και μέσο χρόνο παρακολούθησης 19 μήνες (εύρος 12-28 μήνες). Σε 11 κατάγματα της ομάδας Ι η εξωτερική οστεοσύνθεση εφαρμόσθηκε ως ουδετεροποιητικό στοιχείο σε συνδυασμό με ελάσσονα εσωτερική οστεοσύνθεση για την ανατομική ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας και σε 6 κατάγματα ως κύριο σταθεροποιητικό στοιχείο μετά από ανάταξη με συνδεσμόταξη. Σε 6 από τα 17 κατάγματα της ομάδας Ι πραγματοποιήθηκε και οστεοσύνθεση της περόνης. Σε 11 από τα 17 κατάγματα Pilon χρησιμοποιήθηκε συσκευή Ilizarov και σε 6 μονόπλευρο αρθρωτό σύστημα. Η συσκευή Ilizarov αποτελείτο από 2 κεντρικούς δακυλίους στο κάτω ήμισυ της κνήμης και πλάκα ποδιού (foot plate). Σύρματα 1.8 mm με ελαία χρησιμοποιούνται

για την ανάταξη και συγκράτηση των βασικών οστικών τεμαχίων, τα οποία προσαρμόζονται κατάλληλα στους δακτυλίους. (Εικόνα 2) Τα κύρια οστικά τεμάχια των καταγμάτων Pilon που αναγνωρίσθηκαν στην παρούσα σειρά είναι τέσσερα. (Εικόνα 3) Το έξω που φέρει την πρόσφυση της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης, το έσω που περιλαμβάνει το έσω σφυρό, το οπίσθιο που αποτελεί το οπίσθιο σφυρό και ένα πρόσθιο τεμάχιο στο οποίο προσφύεται ο πρόσθιος αρθρικός θύλακος. Μέσω της συσκευής γίνεται ταυτόχρονα διάταση της εστίας του κατάγματος και έμμεση ανάταξη των μικρότερων οστικών τεμαχίων τα οποία συγκρατούνται μέσω της συνδεσμόταξης καθώς και έλεγχος του άξονα του σκέλους ώστε να αποφεύγεται η παραμόρφωση σε ραιβότητα ή βλαισότητα. (Εικόνα 4) Η ακρίβεια της ανάταξης ελέγχεται με ακτινοσκοπικό έλεγχο. Μοσχεύματα δεν χρησιμοποιήθηκαν. Πρώιμη κινητοποίηση γινόταν 4-6 εβδομάδες μετεγχειρητικά με τη χρήση μεντεσέδων τοποθετημένων σε κατάλληλη θέση. Στους ασθενείς που επιλέχθηκε η χρήση μονόπλευρου συστήματος εφαρμόσθηκαν οι αρχές της ΑΟ, με οστεοσύνθεση της περόνης, ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας και συγκράτηση με ελάσσονα εσωτερική οστεοσύνθεση, ενίοτε τοποθέτηση μοσχευμάτων και σταθεροποίηση με μονόπλευρη συσκευή εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Το κεντρικό τμήμα της μονόπλευρης συσκευής σταθεροποιούνταν στην διάφυση της κνήμης με 3 βελόνες και το περιφερικό με δύο βελόνες στον άκρο πόδα (πτέρνα αστράγαλος), ενώ η συσκευή επιτρέπει την κίνηση της ποδοκνημικής μέσω ειδικής άρθρωσης που αρχικά παρέμενε κλειδωμένη. Στην ομάδα ΙΙ, σε όλους τους ασθενείς η εξωτερική οστεοσύνθεση εφαρμόσθηκε ως κύριο σταθεροποιητικό στοιχείο σε ασταθείς στροφικές κακώσεις. Σε 4 ασθενείς της ομάδας αυτής χρησιμοποιήθηκε συσκευή Ilizarov και σε 11 αρθρωτή μονόπλευρη εξωτερική οστεοσύνθεση.

Στα κατάγματα που χρησιμοποιήθηκε μονόπλευρο σύστημα γινόταν αρχικά ανοικτή ανάταξη και οστεοσύνθεση των καταγμάτων των σφυρών. Κριτήριο για την τοποθέτηση εξωτερικής οστεοσύνθεσης αποτελούσε η διεγχειρητική κλινική αξιολόγηση της σταθερότητας της ποδοκνημικής άρθρωσης. Σε όλα τα κατάγματα της ομάδος αυτής η εφαρμογή της εξωτερικής οστεοσύνθεσης κρίθηκε αναγκαία προκειμένου να εξασφαλισθεί η σταθερότητα. Χρησιμοποιήθηκε το ίδιο σύστημα που περιγράφηκε για τους ασθενείς της ομάδας Ι. Η επιλογή της συσκευής Ilizarov για την αντιμετώπιση στροφικής κάκωσης της ποδοκνημικής αφορούσε ασθενείς όπου η τοπική κατάσταση των μαλακών μορίων δεν επέτρεπε την ανοικτή ανάταξη (3 ασθενείς) ή δεν ήταν δυνατή η λήψη ακτινογραφιών (1 έγκυος ασθενής). Τα κατάγματα των σφυρών συγκρατούνταν με τη χρήση συρμάτων με ελαία τα οποία προσαρμόζονταν στο πλαίσιο της συσκευής Ilizarov, παρόμοιο με αυτό της ομάδας Ι. Μετεγχειρητικά εκτιμήθηκαν οι οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις της ποδοκνημικής άρθρωσης, η υπολειπόμενη αστάθεια της ποδοκνημικής, το εύρος κίνησης, η φλεγμονή, ο χρόνος πώρωσης και αφαίρεσης της συσκευής και ο αριθμός των νέων χειρουργικών επεμβάσεων που απαιτούνταν. Αποτελέσματα Όλα τα κατάγματα πωρώθηκαν. Ο μέσος χρόνος αφαίρεσης της συσκευής ήταν 11 εβδομάδες για την ομάδα Ι (εύρος 10-14 εβδομάδες) και 10 εβδομάδες για την ομάδα ΙΙ (εύρος 9-11 εβδομάδες).

Εν τω βάθει φλεγμονή δεν παρατηρήθηκε σε κανέναν ασθενή. Φλεγμονή των βελονών ήταν το πιο συχνό πρόβλημα το οποίο αντιμετωπίσθηκε με σχολασικό καθαρισμό, συχνές αλλαγές και χορήγηση αντιβιοτικών από το στόμα. Στην ομάδα Ι, 5 ασθενείς παρουσίασαν ακτινολογικά οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις σταδίου ΙΙΙ και IV αλλά μόνο δύο επώδυνη οστεοαρθρίτιδα και υποβλήθηκαν σε αρθρόδεση ποδοκνημικής. Η ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής περιορίσθηκε κατά μέσο όρο 20 o. Σε 3 ασθενείς της ομάδας Ι όπου είχε γίνει οστεοσύνθεση της περόνης εμφανίσθηκε καθυστερημένη πώρωση. (Εικόνα 5) Στην ομάδα II, 1 ασθενής εμφάνισε υπεξάρθρημα ποδοκνημικής μετά την αφαίρεση της συσκευής και ξαναχειρουργήθηκε, (Εικόνα 6) σε 2 ασθενείς η ανάταξη κρίθηκε ανεπαρκής κατά τη μετεγχειρητική παρακολούθηση και απαιτήθηκε αναθεώρηση ενώ 6 ασθενείς είχαν υπολειπόμενο πόνο. Το εύρος κίνησης ήταν μεγαλύτερο στην ομάδα ΙΙ. Συζήτηση-Συμπέρασμα Η κατανόηση του μηχανισμού που προκαλεί κάταγμα στο κάτω πέρας της κνήμης είναι πρωταρχικής σημασίας για την επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου. Οι διαφορές στις θεραπευτικές αρχές μεταξύ των καταγμάτων από αξονική συμπίεση και αυτών που προκύπτουν από στροφική βία καθιστούν τους δύο αυτούς τύπους καταγμάτων τελείως διαφορετικούς μεταξύ τους, παρόλο το γεγονός ότι εντοπίζονται στην ίδια ανατομική περιοχή. Η πρόγνωση των καταγμάτων Pilon έχει αλλάξει από την εφαρμογή της εξωτερικής οστεοσύνθεσης ως τελικής μεθόδου θεραπείας 3-6, 14, 17. Εξασφαλίζεται ελάχιστος τραυματισμός των ιστών καθώς δεν γίνονται αποκολλήσεις μαλακών μορίων για ανοικτή ανάταξη 13, περιορίζεται η συχνότητα της φλεγμονής και εξασφαλίζεται η

πρώιμη κινητοποίηση της ποδοκνημικής υπό συνθήκες σταθερότητας με τη χρήση κατάλληλων μεντεσέδων 2. Πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση με εξωτερική οστεοσύνθεση είναι η ανατομική ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας. Τις περισσότερες φορές για να επιτευχθεί αυτό απαιτούνται μικρές τομές στο δέρμα. Στη συνέχεια τα οστικά τεμάχια συγκρατούνται με σύρματα με ελαία που προσαρμόζονται κατάλληλα στη συσκευή. Η χρήση εσωτερικής οστεοσύνθεσης σπάνια απαιτείται ενώ η χρήση μοσχευμάτων είναι πολύ περιορισμένη. Η οστεοσύνθεση της περόνης στα κατάγματα από αξονική συμπίεση, όταν αυτά αντιμετωπίζονται με εξωτερική οστεοσύνθεση αντενδείκνυται. Η ανατομική ανάταξη της περόνης δεν επιτρέπει την πλήρη επαφή των οστικών τεμαχίων της κάτω μετάφυσης της κνήμης και έχει ενοχοποιηθεί για αυξημένα ποσοστά καθυστερημένης πώρωσης και ψευδάρθρωσης 19. Μια επιπλέον τομή που απαιτείται για την οστεοσύνθεση της περόνης σε μια περιοχή με βλάβη των μαλακών μορίων προδιαθέτει σε φλεγμονή, ενώ από την οστεοσύνθεση της περόνης μπορεί να προκύψει παραμόρφωση σε ραιβότητα. Η σταθερότητα της ποδοκνημικής άρθρωσης δεν επηρεάζεται διότι στα κατάγματα από αξονική βία δεν έχουμε συνδεσμική βλάβη 12. Εάν λάβουμε υπ όψιν ότι τα κύρια σταθεροποιητικά στοιχεία είναι τα έσω, ιδιαίτερα ο δελτοειδής σύνδεσμος 21, μπορούμε να συμπεράνουμε πως η οστεοσύνθεση της περόνης σ αυτά τα κατάγματα πολύ λίγα προσφέρει στην σταθερότητα της ποδοκνημικής. Τα κατάγματα του κάτω πέρατος της κνήμης από αξονική συμπίεση συνήθως επιπλέκονται από προβλήματα του χόνδρου γι αυτό απαιτείται η όσο το δυνατόν ανατομική ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας. Δυστυχώς πολλές φορές εκτός από τα ευμεγέθη οστικά τεμάχια που είναι σχετικά εύκολο να οστεοσυντεθούν και τα

μικρότερα που ανατάσσονται και συγκρατούνται από τη διάταση και την συνδεσμόταξη, υπάρχουν και οστικά τεμάχια ενδαρθρικά που δεν έχουν προσφύσεις μαλακών μορίων. Αυτά τα οστικά τεμάχια είτε λόγω της αδυναμίας ανάταξής τους, είτε λόγω απαγγείωσης και νέκρωσής τους, ευθύνονται για το πτωχό αποτέλεσμα όσον αφορά την αρθρική επιφάνεια και την μετατραυματική αρθρίτιδα που μπορεί να προκύψει, η οποία όμως δεν συνοδεύεται πάντοτε από πτωχό κλινικό αποτέλεσμα για τον ασθενή 10. Η πρώιμη κινητοποίηση της ποδοκνημικής είναι ένα άλλο πλεονέκτημα της συσκευής Ilizarov. Στα κατάγματα από αξονική βία όπου δεν υπάρχει πρόβλημα συνδεσμικής σταθερότητας, η έναρξη κινητοποίησης 4-6 εβδομάδες μετεγχειρητικά έχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Όταν τα οστικά τεμάχια συγκρατούνται διαμέσου της εξωτερικής οστεοσύνθεσης με σύρματα με ελαία και όχι με εσωτερική οστεοσύνθεση η οποία είναι ανεξάρτητη της εξωτερικής οστεοσύνθεσης, η ενδοκαταγματικές μικροκινήσεις είναι αμελητέες και δεν επηρεάζουν την πώρωση. Οι 4-6 εβδομάδες είναι ένα επαρκές χρονικό διάστημα για να αναπτυχθεί ένα ικανό οστεοπαραγωγικό δυναμικό που θα οδηγήσει στην πλήρη πώρωση του κατάγματος. Στα κατάγματα από στροφική βία συνήθως η αρθρική επιφάνεια αποκαθίσταται ανατομικά ευκολότερα μετά από την εσωτερική οστεοσύνθεση. Στην ομάδα αυτή η αστάθεια προκαλεί μετεγχειρητικά πόνο και λειτουργικά ενοχλήματα, ενώ οι οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις εμφανίζονται πολύ αργότερα. Κύριο πρόβλημα είναι η αποκατάσταση της σταθερότητας της ποδοκνημικής με την ανατομική αποκατάσταση των συνδεσμικών στοιχείων της περιοχής. Βασικός στόχος είναι να αποκατασταθούν οι δομές που θα επιτρέψουν την φυσιολογική κίνηση του αστραγάλου σε σχέση με την κνήμη. Είναι γνωστό πως το σώμα του αστραγάλου έχει σχήμα κώλουρης πυραμίδας και είναι φαρδύτερο μπροστά. Όταν το πόδι βρίσκεται

σε ραχιαία έκταση, η κνημοπερονιαία γλήνη διευρύνεται με προς τα πίσω και έξω κίνηση του έξω σφυρού και έξω στροφή αυτού. Η συγχρονισμένη αυτή κίνηση η οποία γίνεται από τη δράση μυών, ελέγχεται από μηχανισμούς ιδιοδεκτικότητας με υποδοχείς στους συνδέσμους και στον αρθρικό θύλακο, προϋποθέτει μηχανική ακεραιότητα των συνδεσμικών στοιχείων και ανατομική ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας 12. Όλα τα παραπάνω είναι πολύ δύσκολο να ελεγχθούν με οποιαδήποτε μορφή μονόπλευρης εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Η συσκευή Ilizarov επιτρέπει την συγκράτηση των οστικών τεμαχίων με τη χρήση συρμάτων με ελαία ενώ ταυτόχρονα ικανοποιεί τη βασική συνθήκη για έλεγχο του αστραγάλου. Αυτός μπορεί να συγκρατηθεί με διέκπρισή του με ένα σύρμα ώστε να επικεντρωθεί στο mortise και να εξασφαλισθεί η αρμονική του κίνηση σε σχέση με την κνήμη σε όλο το εύρος κίνησης της ποδοκνημικής. Επιτρέπει επίσης την ελεγχόμενη κινητοποίηση της ποδοκνημικής με τη χρήση μεντεσέδων. Στα κατάγματα από στροφική βία η εξωτερική οστεοσύνθεση δεν έχει θέση εκτός από ελάχιστες εξαιρέσεις. Η ανοικτή ανάταξη και η εσωτερική οστεοσύνθεση του κατάγματος σε συνδυασμό με αποκατάσταση των συνδέσμων τις περισσότερες φορές είναι αρκετή. Η εξωτερική οστεοσύνθεση συνιστάται μόνο σε αξονικά κατάγματα του κάτω πέρατος της κνήμης διότι μόνο τότε υπερέχει εμβιομηχανικά και συνοδεύεται από λιγότερες επιπλοκές.

Βιβλιογραφία 1. Blauth M, Bastian L, Krettek C, et al. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Orthop Trauma. 2001;15:153 160. 2. Bonar SK, Marsh JL: Unilateral external fixation for severe pilon fractures. Foot Ankle 1993;14:57-64 3. Bone L, Stegemann P, McNamara K, et al: External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures. Clin Orthop 1993;292:101-107 4. Fitzpatrick DC, Marsh JL, Brown TD: Articulated external fixation of pilon fractures: the effects on ankle joint kinematics. J Orthop Trauma 1995;9(1):76-82. 5. Lauge-Hansen N: Fractures of the ankle. II. Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations. Arch. Surg., 60: 957-985, 1950. 6. Michelson JD: Ankle fractures resulting from rotational injuries. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:403-412 7. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H: Manual of Internal Fixation. Technique Recommended by the AO-Group. Ed. 2. New York, Springer, 1979. 8. Müeller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (eds): Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO-ASIF Group, 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 1991. 9. Murphy CP, D Ambrosia R, Dabezies EJ: The small pin circular fixator for distal tibial pilon fractures with soft tissue compromise. Orthopedics 1994;14:283-290

10. Ocku G, Aktuglu K: Intraarticular fractures of the tibial plafond. A comparison of the results using articulated and ring external fixators. J Bone Joint Surg Br 2004;86B:868-75 11. Patterson MJ, Cole DJ. Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. J Orthop Trauma 1999;2:85-91. 12. Rüedi TP, Allgöwer M: Fractures of the lower end of the tibia into the anklejoint. Injury 1969;1:92-99. 13. Saleh M, Shanahan MDG, Fern ED: Intra-articular fractures of the distal tibia: Surgical management by limited internal fixation and articulated distraction. Injury 1993;24: 37-40 14. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D Jr: A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma. 1999 Feb;13(2):78-84. 15. Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures: variables contributing to poor results and complications. Clin Orthop 1993;292:108-17. 16. Thordarson DB: Complications after treatment of tibial pilon fractures. Prevention and Management strategies. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:253-265 17. Tornetta P III, Weiner L, Bergman M, et al: Pilon fractures: Treatment with combined internal and external fixation. J Orthop Trauma 1993;7:489-496 18. Van der Griend R, Michelson JD, Bone LB: Fractures of the Ankle and the Distal Part of the Tibia. Instructional Course Lectures, Volume 46, The American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, Illinois, March 1997.

19. Williams TM, Marsh JL, Nepola JV, DeCoster TA, Hurwitz SR, Bonar SB: External Fixation of Tibial Plafond Fractures: Is Routine Plating of the Fibula Necessary? J Orth Trauma 1998;12(1):16-2 20. Williams TM, Nepola JV, DeCoster TA, Hurwitz SR, Dirschl DR, Marsh JL: Factors Affecting Outcome in Tibial Plafond Fractures. Clin Orthop 2004;1(423):93-98. 21. Wyrsch B, McFerran MA, McAndrew M, et al: Operative treatment of fractures of the tibial plafond: A randomized, prospective study. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1646-1657

Λεζάντες εικόνων Εικόνα 1: Α. Τυπικό κάταγμα κάτω πέρατος κνήμης από αξονική συμπίεση (Pilon), Β. Ενδαρθρικό κάταγμα στην περιοχή της ποδοκνημικής από στροφική βία (αμφισφύριο) Εικόνα 2: Προεγχειρητική προσθιοπίσθια (Α) και πλάγια (Β) ακτινογραφία κατάγματος κάτω πέρατος κνήμης από αξονική συμπίεση (Pilon), το οποίο αντιμετωπίσθηκε με εξωτερική οστεοσύνθεση Ilizarov (Γ, Δ), με καλό τελικό ακτινολογικό αποτέλεσμα (Ε, ΣΤ). Εικόνα 3: Σχηματικό διάγραμμα όπου φαίνονται τα τέσσερα κύρια οστικά τεμάχια σε ενδαρθρικό κάταγμα κάτω πέρατος κνήμης από αξονική συμπίεση. Το πρόσθιο τεμάχιο στο οποίο προσφύεται ο πρόσθιος αρθρικός θύλακος (Α), το έσω που περιλαμβάνει το έσω σφυρό (Β), το έξω που φέρει την πρόσφυση της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης (C) και το οπίσθιο που αποτελεί το οπίσθιο σφυρό (D). Εικόνα 4: Διεγχειρητική φωτογραφία όπου φαίνεται ο τρόπος εφαρμογής των βελονών και η σταθεροποίηση τους στους δακτυλίους της συσκευής Ilizarov. Διακρίνεται επίσης μικρή τομή στο δέρμα απ όπου γίνεται ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας. Εικόνα 5: Προεγχειρητικές (Α, Β) και μετεγχειρητικές (Γ, Δ) ακτινογραφίες κατάγματος κάτω πέρατος κνήμης από στροφική βία, όπου έγινε οστεοσύνθεση της

περόνης σύμφωνα με τις αρχές της ΑΟ, και επεπλάκη από καθυστερημένη πώρωση (Ε, ΣΤ). Εικόνα 6: Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες (Α, Β) κατάγματος κάτω πέρατος κνήμης από στροφική βία, όπου έγινε οστεοσύνθεση της περόνης σύμφωνα με τις αρχές της ΑΟ. Μετά την αφαίρεση της μονόπλευρης εξωτερικής οστεοσύνθεσης διαπιστώθηκε υπεξάρθρημα της ποδοκνημικής (Γ, Δ). Αντιμετωπίσθηκε με συσκευή Ilizarov (Ε, ΣΤ) για προοδευτική ανάταξη του υπεξαρθρήματος με τη χρήση κατάλληλης διάταξης των ράβδων της συσκευής (Ζ). Το τελικό ακτινολογικό αποτέλεσμα (Η, Θ) όπου φαίνεται η ανατομική σχέση αστραγάλου κνήμης.