Το FRAX (fracture risk assessment tool): εργαλείο πρόγνωσης οστεοπορωτικού κατάγµατος. Ανασκόπηση βιβλιογραφίας

8 EEXOT Τόµος 63, (1):8-14, 2012 Το FRAX (fracture risk assessment tool): εργαλείο πρόγνωσης οστεοπορωτικού κατάγµατος. Ανασκόπηση βιβλιογραφίας Ε.Γ. ΚΑΒΡΟΥ ΑΚΗΣ 1, Π.Κ. ΚΑΡΑΜΠΙΝΑΣ 1,.ΣΤ. ΕΥΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ 1, Ι.Α.ΒΛΑΜΗΣ 1, Ν. ΠΑΠΑΪΩΑΝΟΥ 2, Γ. ΛΥΡΗΤΗΣ 2 1 Γ Πανεπιστηµιακή Ορθοπεδική κλινική Αθηνών, Νοσοκοµείο ΚΑΤ 2 Εργαστήριο έρευνας µυοσκελετικών παθήσεων Πανεπιστηµίου Αθηνών, Νοσοκοµείο ΚΑΤ ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το FRAX (fracture risk assessment tool) αποτελεί ένα διαδικτυακό αλγόρυθµο που συνυπολογίζει ταυτόχρονα όλους τους αποδεδειγµένους µέχρι σήµερα παράγοντες κινδύνου για οστεοπορωτικά κατάγµατα, σχεδιασµένο από τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας σε συνεργασία µε το Πανεπιστήµιο του Sheffield. Παρέχει απάντηση µε τη µορφή ποσοστού επί τις εκατό για την πιθανότητα του ασθενούς να υποστεί κάταγµα ισχίου ή κάποιο άλλο µείζων οστεοπορωτικό κάταγµα µέσα στα επόµενα 10 χρόνια. Ο αλγόριθµος έχει τυποποιηθεί για όσες χώρες διαθέτουν τα απαραίτητα επιδηµιολογικά στοιχεία. Το σύστηµα δεν απαιτεί υποχρεωτικά µέτρηση της BMD ή του T score. Προσφέρει εξατοµικευµένη απάντηση για το µέγεθος του καταγµατικού κινδύνου του ασθενούς και βοηθάει τον κλινικό γιατρό να λάβει θεραπευτικές α- ποφάσεις κυρίως για τους οστεοπενικούς ασθενείς. Μπορεί να εξοικονοµήσει πόρους υποδεικνύοντας τους ασθενείς εκείνους που θα πρέπει να υποβληθούν σε οστική πυκνο- µετρία. Τα κυριότερά του προβλήµατα είναι πως δεν µπορεί να αναγνωρίσει ασθενείς µε ταχεία απώλεια οστικής µάζας, δεν µπορεί να εφαρµοστεί σε ασθενείς που ήδη βρίσκονται υπό αντιοστεοπορωτική θεραπεία ή να χρησιµοποιηθεί για την παρακολούθηση της αποτελεσµατικότητας της. ιεύθυνση Αλληλογραφίας: Ε. Καβρουδάκης Γ Πανεπιστηµιακή Ορθοπαιδική Κλινική Νοσοκοµείο ΚΑΤ, Αθήνα Νίκης 2, Κηφισιά Τηλ. 2106280071 Εmail. ekavroudakis@hotmail.com Λέξεις κλειδιά: Οστεοπόρωση, κάταγµα. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ FRAX Το FRAX (fracture risk assessment tool) αποτελεί ένα διαδικτυακό εργαλείο που σχεδιάστηκε µε σκοπό την πρόβλεψη των οστεοπορωτικών καταγµάτων. Πρόκειται για έναν αλγόριθµο σχεδιασµένο να συµπεριλαµβάνει ταυτόχρονα όλους τους αποδεδειγµένους µέχρι σήµερα παράγοντες κινδύνου για οστεοπορωτικά κατάγµατα 1,2. Σχεδιάστηκε από τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας σε συνεργασία µε το Πανεπιστήµιο του Sheffield υπό την επίβλεψη του οµότιµου καθηγητή επιδηµιολογίας J.A. Kanis. Ο θεράπων ιατρός συµπληρώνει τα επιδηµιολογικά στοιχεία του ασθενούς. Στη συνέχεια συµπληρώνει τα πεδία σχετικά µε τους αποδεδειγµένους παράγοντες κινδύνου για κάταγµα ή δευτεροπαθή οστεοπόρωση απαντώντας ναι ή όχι στις αντίστοιχες ερωτήσεις. Αν σε κάποιο πεδίο δεν δοθεί απάντηση τότε το σύστηµα αυτόµατα το αναγνωρίζει αυτό ως αρνητική απάντηση. Στο τέλος δίνεται απάντηση µε τη µορφή ποσοστού επί τις εκατό για την πιθανότητα που υπάρχει ο ασθενής να υποστεί κάταγµα ισχίου και ξεχωριστά µε τον ίδιο τρόπο δίνεται η πιθανότητα που έχει ο ασθενής να υποστεί κάποιο άλλο µείζων οστεοπορωτικό κάταγµα µέσα στα επόµενα 10 χρόνια3. Επίσης ο αλγόριθµος υπολογίζει αυτοµάτως τον δείκτη µάζας σώµατος (BMI). Αναγνωρίζοντας τη σηµασία των διαφορών που υφίστανται ανάµεσα στις ανθρώπινες φυλές καθώς και στους περιβαλλοντικούς παράγοντες που µπορεί να επηρεάσουν την οστική πυκνότητα καθώς και την εµφάνιση οστεοπόρωσης, όπως

Ε.Γ. ΚΑΒΡΟΥ ΑΚΗΣ και συν. ΤΟ FRAX (FRACTURE RISK ASSESSMENT TOOL): ΕΡΓΑΛΕΙΟ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ η ηλιοφάνεια και οι διαιτητικές συνήθειες, ο αλγόριθµος έχει τυποποιηθεί για όσες χώρες διαθέτουν τα απαραίτητα επιδηµιολογικά στοιχεία. Συγκεκριµένα για τις ΗΠΑ, είναι εντυπωσιακό και ταυτόχρονα ενδεικτικό του υψηλού επιπέδου οργάνωσης του τοµέα της προληπτικής ιατρικής, το γεγονός πως υπάρχουν σήµερα τέσσερις διαφορετικές εκδοχές του FRAX που αφορούν σε αντίστοιχες φυλετικές οµάδες (Caucasians, Black, Hispanic, Asian) 3,4,5,6,7,8,9. Στην Ελλάδα, λόγω σχετικής έλλειψης δεδοµένων, χρησι- µοποιούµε µέχρι και σήµερα την ιταλική έκδοση του FRAX χωρίς όµως επιστηµονική τεκµηρίωση. Στηριζόµαστε απλά στην παραδοχή πως οι δύο πληθυσµοί προσοµοιάζουν αρκετά ο ένας τον άλλο τόσο από πλευράς φυλογενετικής καταγωγής όσο και από πλευράς περιβαλλοντικών παραγόντων όπως το γεωγραφικό πλάτος και οι διαιτητικές συνήθειες. Επίσης, κατά την περίοδο 2000 µε 2003 η Ελλάδα και η Ιταλία ανέφεραν παρόµοια ποσοστά καταγµάτων ισχίου ανά έτος και ανά 10.000 πληθυσµού σύµφωνα µε τα δεδοµένα του IOF. Αξιοσηµείωτο είναι το γεγονός ότι ενώ υπάρχει ερώτηση σχετική µε το αποτέλεσµα της µέτρησης της οστικής πυκνότητας στον αυχένα του µηριαίου οστού του ασθενούς, ωστόσο δεν είναι απαραίτητο να απαντηθεί αυτή η ερώτηση. Το σύστηµα για να µπορέσει να δώσει απάντηση δεν απαιτεί υποχρεωτικά το BMD ή το T score. Το γεγονός αυτό κάνει το FRAX ένα οικονοµικό και εύχρηστο εργαλείο για τον έλεγχο του πληθυσµού και την ανέξοδη ανίχνευση και ανεύρεση των ασθενών µε υψηλό κίνδυνο για οστεοπορωτικό κάταγµα οι οποίοι θα πρέπει να ελεγχθούν περισσότερο, να υποβληθούν σε µέτρηση οστικής πυκνότητας µε DXA και πιθανόν να λάβουν αντιοστεοπορωτική αγωγή. Αποφεύγοντας την διενέργεια οστικής πυκνοµετρίας σε όλους αδιακρίτως τους υποψήφιους ασθενείς, το FRAX µπορεί να θεωρηθεί και ως ένα απλό εργαλείο για την εξοικονόµηση πολύτιµων κεφαλαιουχικών πόρων 10,11,12. Παραδείγµατα χρήσης του FRAX Υποθέτουµε πως έχουµε µια γυναίκα ασθενή, 65 ετών, βάρους 75κιλών και ύψους 1,65µέτρων. Η ασθενής δεν έχει υποστεί στο παρελθόν κάποιο κάταγµα ισχίου ή κάποιο άλλο µείζων οστεοπορωτικό κάταγµα και κανένας από τους δύο γονείς της, δεν είχε υποστεί κάποιο κάταγµα. Η ασθενής µας είναι,επίσης, ελαφριά καπνίστρια, καπνίζει περίπου 10 τσιγάρα την ηµέρα και σε µια πρόσφατη µέτρηση οστικής πυκνότητας εµφάνισε T score -2,1 στον αυχένα του µηριαίου οστού. Παράλληλα, µας δηλώνει πως αν και βρίσκεται σε εµµηνόπαυση 10 χρόνια, ωστόσο δεν έχει λάβει ποτέ κανενός είδους αντιοστεοπορωτική θεραπεία. Αν περάσουµε τα στοιχεία της στο FRAX τότε προκύπτει πως η συγκεκριµένη ασθενής έχει 8,8% πιθανότητες για ένα µείζων οστεοπορωτικό κάταγµα και 3,3% πιθανότητες για ένα κάταγµα ισχίου µέσα στα επόµενα 10 χρόνια 5,6,7. Η ίδια ασθενής εάν ζούσε σε µία χώρα υψηλού κινδύνου όπως η Φιλανδία τότε ο καταγµατικός της κίνδυνος θα ήταν 14% για ένα οποιοδήποτε µείζων οστεοπορωτικό κάταγµα και 5,2% για ένα κάταγµα ισχίου. Στην Αγγλία, η ασθενής µας θα παρουσίαζε 11% κίνδυνο για µείζων οστεοπορωτικό κάταγµα και 3,1% κίνδυνο για κάταγµα ισχίου µέσα στην επόµενη δεκαετία. Συγκεκριµένα, για την Αγγλία, προσφέρονται στο χρήστη του FRAX οι οδηγίες του NOGG (National Osteoporosis Guideline Group). Εκεί µε τη µορφή διαγράµµατος δίνεται η απάντηση µε βάση τις σύγχρονες οδηγίες στο εάν ο ασθενής πρέπει να λάβει θεραπεία, εάν χρειάζεται είναι τροποποίηση του τρόπου ζωής του (π.χ περισσότερη άθληση, έκθεση στον ήλιο, αύξηση της διατροφικής πρόσληψης ασβεστίου κ.λπ) ή να καθησυχαστεί πως δεν κινδυνεύει άµεσα από κάποιο οστεοπορωτικό κάταγµα 12,13. Παράγοντες κινδύνου Παράµετροι του FRAX Οι παράγοντες κινδύνου που επεξεργάζεται ο αλγόριθµος του FRAX είναι οι ακόλουθοι 11,14,15 : Ηλικία: Το µοντέλο δέχεται όλες τις ηλικίες µεταξύ 40 και 90 ετών. Αν του καταχωρηθεί ηλικία µεγαλύτερη ή µικρότερη από αυτές τότε αυτόµατα γίνονται οι υπολογισµοί για το αντίστοιχο ανώτερο ή κατώτερο όριό του. Φύλο: Άνδρας ή γυναίκα. Ύψος: Σε εκατοστά του µέτρου 16. Βάρος: Σε χιλιόγραµµα 16. Ιστορικό κατάγµατος ευθραυστότητας: Εδώ αναφέρονται πιο συγκεκριµένα τα κατάγµατα κατά την ενήλικο ζωή. Αυτά µπορεί να είναι αυτόµατα ή να οφείλονται σε τραυµατισµό χαµηλής βίας. Ειδική αναφορά γίνεται στα κατάγµατα της περιοχής του ισχίου, της πηχεοκαρπικής καθώς και στα σπονδυλικά κατάγµατα. Συµπεριλαµβάνονται και κατάγµατα που ανακαλύπτονται ακτινολογικά µε τυχαίο τρόπο (ένα µορφοµετρικό σπονδυλικό κάταγµα) 17,18. Οικογενειακό ιστορικό κατάγµατος ισχίου: Αναφέρεται σε κατάγµατα ισχίου σε έναν από τους δύο γονείς 19. Ατοµικό ιστορικό καπνίσµατος 20. Γλυκοκορτικοειδή: Συµπληρώνεται αν ο ασθενής λαµβάνει ή έχει λάβει από του στόµατος γλυκοκορτικοειδή για περισσότερο από 3 µήνες δόση ανάλογη ή ίση µε πρεδνιζολόνη 5mg ηµερησίως και πάνω ή αντίστοιχη δόση από οποιοδήποτε άλλο γλυκοκορτικοειδές 21. Ρευµατοειδής αρθρίτιδα 22. ευτεροπαθής Οστεοπόρωση: Στο πεδίο αυτό σηµειώνεται το Ναι εάν ο ασθενής έχει κάποια ασθένεια που φέρει ισχυρή συσχέτιση µε την οστεοπόρωση 23. Αυτές είναι: Γενετικές ανωµαλίες: κυστική ίνωση, σύνδροµο Ehlers- Danlos, νόσος του Gaucher, αιµοχρωµάτωση, οµοκυστινουρία, υποφωσφαταιµία, ιδιοπαθής υπερκαλσιουρία, σύνδροµο Marfan, ατελής οστεογέννεση, πορφυρίες. Ενδοκρινικά αίτια: σακχαρώδης διαβήτης (τύπου 1 και 2), µεγαλακρία, ανεπάρκεια επινεφριδίων, σύνδροµο Cushing, έλλειψη οιστρογόνων, υπερπαραθυρεοειδισµός, υπερθυρεοειδισµός, υπερθεραπευόµενος υποθυρεοειδισµός, κύηση. Ανεπάρκειες: ανεπάρκεια ασβεστίου, µαγνησίου, πρωτεϊνών, βιταµίνης D, κοιλιοκάκη, γαστρεκτοµή, σύνδροµα δυσαπορρόφησης, πρωτοπαθής χολική κίρρωση. 9

10 Φλεγµονώδεις παθήσεις: ιδιοπαθής φλεγµονώδης νόσος του εντέρου, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ρευµατοειδής αρθρίτιδα. Αιµατολογικά νοσήµατα και νεοπλασίες: αιµοχρωµάτωση, αιµορροφιλία, λευχαιµίες, λεµφώµατα, πολλαπλούν µυέλωµα, δρεπανοκυτταρική αναιµία, µαστοκυττάρωση, θαλασσαιµίες, µεταστατική νόσος. Υπογοναδισµός: πρώιµη εµµηνόπαυση (<45 ετών), η αµφοτερόπλευρη ωοθηκεκτοµή ή η ορχεκτοµή, η χηµειοθεραπεία για κακοήθειες των µαστών, υπολειτουργία της υπόφυσης, µη ευαισθησία στα ανδρογόνα, υπερπρολακτιναιµία, σύνδροµο Turner, σύνδροµο Kleinefelter. Φάρµακα: αντιεπιληπτικά, αντιψυχωτικά, κυκλοσπορίνη, κυτταροτοξικά, αντιρετροιικά, φουροσεµίδη, γλυκοκορτικοειδή, ηπαρίνη, λίθιο, µεθοτρεξάτη, SSRIs, θυροξίνη. Άλλα: αλκοολισµός, αµυλοείδωση, χρόνια µεταβολική οξέωση, συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κατάθλιψη, νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, εµφύσηµα, ιδιοπαθής σκωλίωση, παρατεταµένη ακινητοποίηση, σκλήρηνση κατά πλάκας, µεταµόσχευση οργάνων, σαρκοείδωση, έλλειψη βαρύτητας, χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια 24. Η κατανάλωση 3 ή παραπάνω µονάδων οινοπνευµατωδών ποτών ανά ηµέρα: Μία µονάδα οινοπνεύµατος κυµαίνεται µεταξύ 8 και 10 γραµµαρίων οινοπνεύµατος. Αυτό αντιστοιχεί σε ένα κοινό ποτήρι µπύρας (285ml), µια δόση ουίσκι (30ml) ή ένα µεσαίο ποτήρι του κρασιού (120ml) 25. Η οστική πυκνότητα (BMD): Αφού επιλεχθεί ο τύπος του µηχανήµατος µέτρησης της οστικής πυκνότητας που χρησιµοποιήθηκε (GE-Lunar, Hologic, Norland), δίνεται η τιµή της BMD στην περιοχή του αυχένα του µηριαίου οστού σε gram/cm2. Εναλλακτικά, µπορεί να δοθεί και το T-score 26 αλλά µόνο για τις γυναίκες διότι οι τιµές του στο λογισµικό των διάφορων µηχανηµάτων έχουν υπολογισθεί µε βάση µετρήσεις σε πληθυσµούς γυναικών µόνο. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Το FRAX στρωµατοποιεί τον καταγµατικό κίνδυνο µε πολύ µεγαλύτερη ακρίβεια από ότι η οστική πυκνότητα από µόνη της. ίνει µεν µια απάντηση αλλά δεν δίνει λύσεις. Ένα σοβαρό ερώτηµα που δεν έχει ακόµα απαντηθεί επαρκώς είναι ποιο ακριβώς ποσοστό δεκαετούς καταγµατικού κινδύνου θα αποτελέσει το όριο πέραν του οποίου ο ασθενής θα πρέπει να λάβει θεραπεία αντιµετώπισης της οστεοπόρωσης 27. Με άλλα λόγια ποιόν και πότε θα αποφασίσουµε να τον θέσουµε υπό φαρµακευτική αγωγή 28. Η απάντηση είναι αρκετά πολύπλοκη και εξαρτάται από διάφορους παράγοντες οι οποίοι δεν είναι πάντα αµιγώς επιστηµονικοί. Εδώ υπεισέρχονται και οι οικονοµικές διαστάσεις της υγείας καθώς και η στρατηγική για την υγεία της εκάστοτε χώρας. Σε πολλές χώρες, µεταξύ των οποίων βρίσκεται και η Ελλάδα, οι δαπάνες για την θεραπεία µιας ασθένειας, όπως η οστεοπόρωση υποχρεωτικά περιορίζονται λόγω της ύπαρξης άλλων πιο άµεσων και επιτακτικών οικονοµικών αναγκών. Άλλα όµως, οικονοµικά πιο εύρωστα E.E.X.O.T., Τόµος 63, Τεύχος 1, 2012 και µε οργανωµένη πολιτική για την υγεία, κράτη έχουν ήδη θέσει υψηλά τον πήχη για τους υπόλοιπους 29,30. ΣΕ ΠΟΙOΝ ΠΑΡΕΧΟΥΜΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ; Οι παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση φέρουν διαφορετικό καταγµατικό κίνδυνο ανάλογα µε τον ασθενή. Ακόµη και µία µέτρηση οστικής πυκνότητας που µας δίνει ως αποτέλεσµα ένα T score µικρότερο ή ίσο µε 2,5, δηλαδή αρκετό για να τεθεί η διάγνωση της οστεοπόρωσης µε βάση τις οδηγίες του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας (ΠΟΥ), δεν έχει την ίδια βαρύτητα σε όλους τους ασθενείς 31. Το θεραπευτικό πλάνο µας επιβάλλεται να είναι ευέλικτο, να εξατοµικεύεται και να προσαρµόζεται κατά περίπτωση. Σε µία µετεµµηνοπαυσιακή γυναίκα, καπνίστρια µε ατοµικό ιστορικό που περιλαµβάνει τουλάχιστον ένα οστεοπορωτικό κάταγµα, εύκολα τίθεται η διάγνωση της οστεοπόρωσης. Είναι προφανές πως θα ωφεληθεί αρκετά από την έναρξη της αντιοστεοπορωτικής θεραπείας. Παροµοίως, σε µία πρόεµµηνοπαυσιακή γυναίκα χωρίς κλινικούς παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση, είναι λογικό πως φέρει χαµηλό καταγµατικό κίνδυνο και εποµένως δεν χρειάζεται να προβούµε σε καµία θεραπευτική παρέµβαση. Το κυριότερό µας πρόβληµα έγκειται στους ασθενείς που βρίσκονται ενδιάµεσα από τις δύο προαναφερθείσες κατηγορίες. Είναι αυτοί στους οποίους τίθεται η διάγνωση της οστεοπενίας. Η οστεοπενία δεν αποτελεί αυτοτελή νόσο αλλά περισσότερο ένα µεταβατικό στάδιο. Οι λεγόµενοι οστεοπενικοί ασθενείς διαθέτουν µεν ένα T score επηρεασµένο αλλά όχι ξεκάθαρα διαγνωστικό για οστεοπόρωση. Μπορεί, επίσης, να έχουν διάφορους παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση αλλά χωρίς να πληρούν όλα τα διαγνωστικά γι αυτήν κριτήρια, φέρνοντας τον κλινικό ιατρό σε µεγάλο δίληµµα όσον αφορά την ορθότερη αντιµετώπισή τους. Εδώ ακριβώς βρίσκεται το πρόβληµα που προσπαθεί να καλύψει το FRAX. Προσπαθεί να δώσει απτές λύσεις και µια ξεκάθαρη απάντηση στον κλινικό ιατρό. Η εξατο- µικευµένη απάντηση που προσφέρει για το µέγεθος του καταγµατικού κινδύνου δεν αφήνει περιθώρια για γκρίζες ζώνες. Ο κλινικός ιατρός λαµβάνει µια άµεση και πλήρη εικόνα για την κατάσταση του ασθενούς, γεγονός που δίνει απάντηση µε βάση τις υπάρχουσες οδηγίες των αντίστοιχων οργανισµών στο αν θα πρέπει να παρέχει στον ασθενή του αντιοστεοπορωτική θεραπεία ή όχι 32,33. ΠΟΤΕ ΠΑΡΕΧΟΥΜΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ; Στο Ηνωµένο Βασίλειο, οποιαδήποτε θεραπεία κοστίζει µεταξύ 20.000 και 30.000 ανά κερδισµένο για τον ασθενή QALY (quality-adjusted life-year) θεωρείται οικονοµικώς συµφέρουσα. Με βάση αυτό, το αποτέλεσµα από την έναρξη θεραπείας είναι οικονοµικώς συµφέρον σε όλες τις ηλικίες, σε άνδρες και γυναίκες, όταν η πιθανότητα για ένα µείζων οστεοπορωτικό κάταγµα µέσα στα επόµενα 10 χρόνια υπερβαίνει το 7%. Το όριο για έναρξη θεραπείας (intervention threshold) στην ηλικία των 50 ετών είναι το 7,5% και αυτό

Ε.Γ. ΚΑΒΡΟΥ ΑΚΗΣ και συν. ΤΟ FRAX (FRACTURE RISK ASSESSMENT TOOL): ΕΡΓΑΛΕΙΟ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ αυξάνεται προοδευτικά µε την ηλικία φτάνοντας το 30% στα 80 έτη. To όριο για τον έλεγχο της BMD ενός ασθενούς µε οστική πυκνοµετρία (assessment threshold) είναι 6-9% στην ηλικία των 50 ετών και φτάνει το 18-36% στην ηλικία των 80 ετών. Η χρήση αυτών των ορίων στον συγκεκριµένο πληθυσµό καθιστά το 6-20% των γυναικών υποψήφιο για µέτρηση οστικής πυκνότητας και το 23-46% ως υποψήφιο για αντιοστεοπορωτική θεραπεία, ανάλογα πάντα µε την ηλικία. Τα ίδια ισχύουν και στους άνδρες 34,35,36. Στις ΗΠΑ µία θεραπεία θεωρείται ως οικονοµικώς συµφέρουσα όταν κάθε κερδισµένο για τον ασθενή QALY κοστίζει µέχρι 60.000$. Το όριο για θεραπεία λοιπόν τίθεται, για άντρες και γυναίκες, στο 3% πιθανότητες κατάγµατος ισχίου στην προσεχή δεκαετία ή 20% για άλλο µείζων οστεοπορωτικό κάταγµα 36. Στο Ηνωµένο Βασίλειο οι κλινικές οδηγίες υποστηρίζονται, δεν καθοδηγούνται, από τη σχέση κόστους θεραπείας και οφέλους του ασθενούς. Αντιθέτως, στις ΗΠΑ οι κλινικές οδηγίες υπαγορεύονται αυστηρά από την παραπάνω σχέση. Το σχετικά χαµηλό κόστος της αντιοστεοπορωτικής αγωγής (π.χ. µε Αλενδρονάτη) βοηθάει στη διάδοση και προσφορά θεραπείας σε περισσότερους ασθενείς. Αν όµως λάβουµε υπόψη πιο ακριβές θεραπείες ή άλλα συστήµατα υγείας, τότε πολλοί σηµερινοί υποψήφιοι για θεραπεία ασθενείς δεν θα πληρούν τα κριτήρια για θεραπεία 37. ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ας υποθέσουµε πως προσέρχεται στο ιατρείο οστεοπόρωσης ένας ασθενής για πρώτη φορά ο οποίος δεν έχει υποβληθεί ποτέ σε κάποιον άλλο σχετικό έλεγχο, έχει από το ιστορικό του εµφανείς παράγοντες κινδύνου αλλά δεν λαµβάνει κάποια αντιοστεοπορωτική φαρµακευτική θεραπεία. Ο παρακάτω αλγόριθµος αντιµετώπισης προτείνεται από τον αγγλικό οργανισµό NOGG (National Osteoporosis Guideline Group). Θεωρείται ικανοποιητικός επειδή συνδυάζει από την µία την µέγιστη δυνατή προσοχή και επικέντρωση στον ασθενή και από την άλλη περιορίζει την οικονοµική σπατάλη, ελαχιστοποιώντας έτσι τις εργαστηριακές εξετάσεις εξασφαλίζοντας οικονοµία χρόνου και κεφαλαίων τόσο για τον ασθενή όσο και για το σύστηµα υγείας. Αφού περαστούν τα στοιχεία του ασθενούς στα αντίστοιχα πεδία, δίδεται από το σύστηµα η απάντηση, πάντα υπό τη µορφή ποσοστού επί τις εκατό. Με βάση αυτό, ο ασθενής, θα καταταχθεί σε µία από τις τρεις ακόλουθες κατηγορίες. Η πρώτη κατηγορία είναι αυτή όπου λόγω µόνο των παραγόντων κινδύνου, η κατάστασή του θεωρείται αρκετά σοβαρή και επικίνδυνη για κάταγµα ευθραυστότητας, οπότε δεν χρειάζεται µέτρηση οστικής πυκνότητας για να ληφθεί απόφαση και η φαρµακευτική αγωγή πρέπει να ξεκινήσει άµεσα. Η δεύτερη κατηγορία αφορά αυτούς τους ασθενείς που µε βάση τους παράγοντες κινδύνου που έχουν βρίσκονται στη λεγόµενη γκρίζα περιοχή. Η σωστή αντιµετώπισή τους δεν είναι ξεκάθαρη και χρειαζόµαστε περισσότερες πληροφορίες για την κατάστασή τους. Σε αυτού του είδους τους ασθενείς επιβάλλεται η µέτρηση της οστικής τους πυκνότητας. Σε δεύτερο χρόνο, επαναλαµβάνουµε το FRAX και προσθέτουµε αυτή τη φορά το αποτέλεσµα της οστικής πυκνοµετρίας. Ανάλογα µε το αποτέλεσµα που θα λάβουµε τη δεύτερη φορά είµαστε σε θέση να λάβουµε τις κατάλληλες θεραπευτικές αποφάσεις. Η τρίτη κατηγορία σθενών είναι αυτή στους οποίους δεν χρειάζεται να κάνουµε καµία απολύτως θεραπευτική παρέµβαση ή άλλο εργαστηριακό έλεγχο. Οι ασθενείς αυτοί φέρουν χαµηλό καταγµατικό κίνδυνο. Εποµένως, το µόνο που έχουµε να κάνουµε είναι να επαναλάβουµε τον έλεγχο σε αυτούς ένα χρόνο αργότερα 38. ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ FRAX Το FRAX στηρίζεται στις µεγάλες και εµπεριστατωµένες µελέτες που έχουν γίνει µέχρι σήµερα οπότε δεν µπορεί παρά να εµπεριέχει και να παρουσιάζει όλα τα προβλήµατα, λάθη, ελλείψεις και αδυναµίες των παραπάνω µελετών. Ατοµικό ιστορικό Το πρόγραµµα λαµβάνει υπόψη του ηλικίες µόνο µεταξύ 40 και 90 ετών. Εάν ο ασθενής είναι 30 ετών, τον µετατρέπει αυτόµατα σε 40 ετών ή εάν είναι 95 ετών τότε τον µετατρέπει σε 90 ετών. εν λαµβάνεται υπόψη η διάρκεια χρήσης και οι δόσεις των από του στόµατος κορτικοστεροειδών, η διάρκεια και η ποσότητα του καπνίσµατος και των οινοπνευµατωδών ποτών, παρότι φαίνεται αυτά να έχουν ένα δοσοεξαρτώµενο ρόλο στην εµφάνιση οστεοπορωτικών καταγµάτων. εν ξεκαθαρίζεται επαρκώς το είδος των καταγµάτων που έχει υποστεί ο ασθενής οπότε µπορεί να συµπεριλαµβάνει και µη οστεοπορωτικά κατάγµατα. Ένα ιστορικό κλινικού σπονδυλικού κατάγµατος θεωρείται ιδιαίτερα ισχυρός επιβαρυντικός παράγοντας σε σχέση µε ένα αντίστοιχο σπονδυλικό κάταγµα το οποίο ανακαλύπτεται τυχαία σε ένα ακτινολογικό έλεγχο. Σε τέτοιες περιπτώσεις το σύστηµα τείνει να υποεκτιµά τη πιθανότητα µελλοντικού κατάγµατος. Το ίδιο συµβαίνει και µε τα πολλαπλά κατάγ- µατα στον ίδιο ασθενή. Συχνά οι ασθενείς µπερδεύουν την οστεοαρθρίτιδα, που θεωρείται ως προστατευτικός παράγοντας, µε τη ρευµατοειδή αρθρίτιδα που αποτελεί παράγοντα κινδύνου, µε αποτέλεσµα να δίνουν λάθος απαντήσεις στα αντίστοιχα πεδία. Τέλος, το σύστηµα µπορεί να λάβει υπόψη του µόνο το T score στον αυχένα του µηριαίου παρά το γεγονός ότι είναι δυνατό σε κάποιους ασθενείς να µην είναι δυνατή η µέτρηση σε κανένα από τα δύο ισχία (λόγω π.χ. προηγούµενων επεµβάσεων στην περιοχή) ή η οστική πυκνότητα σε αυτή την περιοχή να είναι φυσιολογική ενώ αν µετρηθεί στους οσφυϊκούς σπονδύλους να βρεθεί παθολογική. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Πρώτον, ο αλγόριθµος δεν είναι επαρκής για να αναγνωρίσει ποιοι από τους ασθενείς θα µπορούσαν ίσως να ωφεληθούν περισσότερο από κάποιο συγκεκριµένο τύπο φαρµακοθεραπείας. Η έναρξη ορµονοθεραπείας κατά 11

12 την αρχή της εµµηνόπαυσης θα βοηθήσει σηµαντικά µία γυναίκα και θα την προστατεύει από την οστεοπόρωση συµβάλλοντας να µειωθεί ο ρυθµός οστικής απώλειας. Ένας άνδρας αν είχε τους ίδιους παράγοντες κινδύνου µε την προαναφερόµενη γυναίκα ίσως να µπορούσε να βοηθηθεί πολύ από µια αναβολική θεραπεία. Το FRAX µε τη σηµερινή του µορφή, δεν µπορεί να κάνει τον παραπάνω διαχωρισµό. εύτερο, και σηµαντικότερο είναι το γεγονός πως ενώ µε βάση το µοντέλο του FRAX είναι δυνατό ασθενείς µε T score µεγαλύτερο του -2,5 ή ακόµα και φυσιολογικό να θεωρηθούν ως υποψήφιοι για θεραπεία ωστόσο οι µελέτες που υφίστανται σήµερα σχετικά µε τα εγκεκριµένα για την οστεοπόρωση φάρµακα, δεν έχουν δείξει ότι αυτά ωφελούν ασθενείς µε T score µεγαλύτερο από -1,5 στην πρόληψη των οστεοπορωτικών καταγµάτων. Επίσης, το FRAX δεν µπορεί να εφαρµοστεί σε ασθενείς που ήδη βρίσκονται υπό οποιαδήποτε αντιοστεοπορωτική θεραπεία. εν διαθέτουµε αρκετά επιδηµιολογικά δεδοµένα για τέτοιου τύπου ασθενείς. υστυχώς από το FRAX εξαιρούνται αυτοί οι ασθενείς εξ ορισµού. Παράλληλα, η πιθανότητα κατάγµατος εν µέρει εξαρτάται και από το προσδόκιµο επιβίωσης του ασθενούς. Αυτό οδηγεί στη σταδιακή µείωση του δεκαετούς κινδύνου κατάγµατος στις ηλικίες από 80 έως 85 και από 85 έως 90. Ελλοχεύει ο κίνδυνος οι υπέργηροι ασθενείς να µην λάβουν αντιοστεοπορωτική θεραπεία παρότι κινδυνεύουν να υποστούν κάποιο σοβαρό κάταγµα µέσα στα επόµενα 5 χρόνια 39. Τέλος, κατά την άποψη του συγγραφέα, υφίσταται και ένα σοβαρό πρόβληµα λογικής στο σύστηµα. Μπορεί στον εξειδικευµένο επαγγελµατία υγείας να φαίνεται απόλυτα λογικό το να πρέπει ένας ασθενής µε 7% πιθανότητες για κάταγµα ισχίου να λάβει, πιθανότατα ισοβίως, αντιοστεοπορωτική αγωγή. Από την άλλη µεριά όµως, είναι ίσως εξίσου λογικό ο ασθενής να θεωρήσει παράλογη τη λήψη φαρµάκων στη βάση του οικονοµικού συµφέροντος. Μόνο και µόνο επειδή έχει µόνο 93% πιθανότητες να µην υποστεί κάταγµα στο ισχίο µέσα στα επόµενα 10 χρόνια δεν ακούγεται και πολύ λογικό στο µέσο άνθρωπο να λαµβάνει καθηµερινώς φάρµακα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ O καθηγητής του πανεπιστηµίου του Sheffield, J.A. Kanis σε συνεργασία µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας συγκέντρωσε όσα περισσότερα επιδηµιολογικά στοιχεία µπορούσε να βρει για την οστεοπόρωση από τις Ηνωµένες Πολιτείες της Αµερικής, την Ευρώπη, την Ασία και την Αυστραλία. Στην συνέχεια, προσπάθησε να καταγράψει όποιους παράγοντες καταγµατικού κινδύνου ήταν κοινοί και αναλύονταν σε όλες αυτές τις έρευνες. Στις παραπάνω έρευνες είχαν γίνει κυρίως µετρήσεις οστικής πυκνότητας στην οσφυϊκή µοίρα της σπονδυλικής στήλης και στον αυχένα του µηριαίου οστού. Λόγω της δυσκολίας και των πολλών λαθών, ιδιαίτερα στους ηλικιωµένους ασθενείς, E.E.X.O.T., Τόµος 63, Τεύχος 1, 2012 στην µέτρηση της BMD στην οσφύ, ο Kanis επέλεξε να κρατήσει µόνο τις µετρήσεις της BMD που αφορούσαν τον αυχένα του µηριαίου. Έτσι δηµιουργήθηκε το FRAX. Πρόκειται για ένα ηλεκτρονικό αλγόριθµο, µε ελεύθερη πρόσβαση στο διαδίκτυο, που χρησιµεύει στον υπολογισµό του καταγµατικού κινδύνου. Η απάντηση παρέχεται ως ποσοστό επί τις εκατό για τον κίνδυνο του ασθενούς µας για κάταγµα ισχίου και τον κίνδυνο για µείζων οστεοπορωτικό κάταγµα µέσα στα επόµενα δέκα χρόνια. Το Παγκόσµιο Ίδρυµα Οστεοπόρωσης (International Osteoporosis Foundation) και ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας (World Health Organization) συστήνουν ο καταγ- µατικός κίνδυνος να εκφράζεται ως ένας βραχυπρόθεσµος απόλυτος κίνδυνος (π.χ. ως η πιθανότητα κατάγµατος µέσα σε µία δεκαετία). Η λογική πίσω από αυτή τη σύσταση είναι πως µια περίοδος δέκα ετών καλύπτει ολόκληρη την πιθανή διάρκεια της θεραπείας, το πιθανό όφελος από αυτή καθώς και τη πιθανή συνέχιση του οφέλους στα επόµενα χρόνια παρά τη διακοπή της θεραπείας. Το FRAX δεν είναι ούτε πανάκεια ούτε η λύση σε όλα τα προβλήµατα. Αποτελεί απλά ένα εργαλείο που έρχεται να συνεπικουρήσει στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Το FRAX είναι χρήσιµο στην αναγνώριση εκείνων των ασθενών που αν και χαρακτηρίζονται ως απλά οστεοπενικοί ωστόσο έχουν κάποιους παράγοντες κινδύνου για κάταγµα οπότε σε αυτούς η παροχή θεραπεία δεν θα πρέπει να καθυστερήσει. Επίσης, επειδή είναι ανέξοδο, γρήγορο και διαδεδοµένο, µπορεί να χρησιµοποιηθεί και για τον γενικότερο έλεγχο του πληθυσµού µε σκοπό να καταδείξει εκείνους τους α- σθενείς που θα πρέπει να υποβληθούν σε µέτρηση οστικής πυκνότητας. Έτσι αποφεύγουµε την αδιάκριτη διενέργεια της ακριβής οστικής πυκνοµετρίας και εξασφαλίζουµε σηµαντικούς οικονοµικούς πόρους. Οι αδυναµίες του FRAX είναι σηµαντικές αλλά οφείλονται ολοκληρωτικά στις έρευνες πάνω στις οποίες στηρίζεται. Στο µέλλον αυτό που περιµένουµε από το FRAX είναι να συµπεριλάβει όσον το δυνατό περισσότερες χώρες και µαζί µε αυτές και την Ελλάδα. Επίσης, να προστεθούν στον υπολογισµό της πρόβλεψης του καταγµατικού κινδύνου οι οστικοί βιοχηµικοί δείκτες µε σκοπό τη µεγαλύτερη ακρίβεια πρόβλεψης αλλά και την παρακολούθηση της αποτελεσµατικότητας της παρεχόµενης αντιοστεοπορωτικής θεραπείας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johanson H, Johnell O, Johnsson B, Oden A, Zethraeus N, Pflenger B, Khaltaev N, Assessment of fracture risk. Osteoporosis International 2005; 16:581-589. 2. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johanson H, McCloskey E, FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. 3. Kanis JA, Oden A, Johansson H, et al. FRAX and its applications to clinical practice. Bone. 2009; 44:734-743. 4. Kanis JA, Johanson H, Oden A, Dawson-Huges B, Melton III

Ε.Γ. ΚΑΒΡΟΥ ΑΚΗΣ και συν. ΤΟ FRAX (FRACTURE RISK ASSESSMENT TOOL): ΕΡΓΑΛΕΙΟ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ 13 LJ, McCloskey EV. The effects of FRAX revision for the USA. Osteoporosis International (August 2009). 5. Araujo AB, Travison TG, Harris SS, Holick MF, Turner AK, McKinlay JB. Race/ethnic differences in bone mineral density in men. Osteoporos Int. (2007) Jul; 18(7):943-53. Epub 2007 Mar 6. 6. Hochberg MC. Racial differences in bone strength. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2007; 118:305-15. 7. Tracy JK, Meyer WA, Flores RH, Wilson PD, Hochberg MC. Racial differences in rate of decline in bone mass in older men: the Baltimore men s osteoporosis study. J Bone Miner Res. 2005 Jul; 20(7):1228-34. Epub (2005) Mar 14. 8. Pothiwala P, Evans EM, Chapman-Novakofski KM. Ethnic variation in risk for osteoporosis among women: a review of biological and behavioral factors. J Womens Health (Larchmt). (2006) Jul-Aug; 15(6):709-19. 9. Barrett-Connor E, Siris ES, Wehren LE, Miller PD, Abbott TA, Berger ML, Santora AC, Sherwood LM. Osteoporosis and fracture risk in women of different ethnic groups. J Bone Miner Res. 2005 Feb; 20(2):185-94. Epub (2004) Oct 18. 10. http://www.shef.ac.uk/frax/ 2009. 11. WHO publication - Kanis JA, on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield (2007). 12. Hashimoto K, Ishitani K, Ohta H. Usefulness of FRAX and future issues in women s health Clin Calcium. (2009) Dec; 19(12):1742-8. 13. Watts NB, Ettinger B, LeBoff MS. FRAX Facts. J Bone Miner Res. 2009; 24:975-979. 14. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, Dawson A, Dere W. Risk of hip fracture derived from relative risks: an analysis applied to the population of Sweden. Osteoporosis International 2000; 11:120-127. 15. De Laet C, Oden A, Johnell O, Jonsson B, Kanis JA. The impact of the use of multiple risk factors on case finding strategies: a mathematical framework. Osteoporosis International 2005; 16:313-318. 16. De Laet C, Kanis JA, Oden A, Johansson H, Johnel O, Delmas P, Eisman JA, Kroger H, Fujiwara S, Garnero P, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton LJ III, Meunier PJ, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis International 2005; 16:1330-1338. 17. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Johansson H, Oden A, Delmas P, Eisman J, Fujiwara S, Garnero P, Kroger H, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton III LJ, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35:375-382. 18. Kanis JA, Johnell O, Johansson H, Oden A, Delmas P, Eisman J, et al.prior clinical vertebral fractures are a particularly strong predictor of hip fracture: a meta-analysis. Osteoporosis International 2006: 17 (suppl 3); 365. 19. Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, De Laet C, Eisman JA, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton III LJ, Pols HA, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone 2004; 35:1029-1037. 20. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, De Laet C, Eisman JA, Fujiwara S, Kroger H, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton LJ, Pols H, Reeve J, Silman AJ, Tenenhouse A. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis International 2005; 16:155-162. 21. Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, De Laet C, Melton LJ, Tenenhouse A, Reeve J, Silman AJ, Pols HAP, Eisman JA, McCloskey EV, Mellstrom D. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. Journal of Bone and Mineral Research 2004: 19;893-899. 22. Curtis JR, Arora T, Donaldson M, Alarc n GS, Callahan LF, Moreland LW, Bridges SL Jr, Mikuls TR. Skeletal health among African Americans with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. (2009) Oct 15; 61(10):1379-86. 23. Ahmed SF, Elmantaser M. Secondary osteoporosis. Endocr Dev. 2009: 16:170-190. 24. Arnulf Langhammer, Siri Forsmo, Unni Syversen Long-term therapy in COPD: any evidence of adverse effect on bone? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. (2009); 4:365 380. 25. Kanis JA, Johansson H, Johnell O, Oden A, De Laet C, Eisman JA, Pols H, Tenenhouse A. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporosis International 2005; 16:737-742. 26. Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, Gluer C, Fujiwara S, McCloskey EV,Delmas PD (2005). A comparison of total hip BMD as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Journal of Bone and Mineral Research (2005); 20 (suppl 1): S4. 27. Fardelone P. Predicting fracture risk in 2008. Joint Bone Spine. (2008) Dec; 75(6):661-4 Epub 2008 Nov 22. 28. Siris ES, Baim S, Nattiv A. Primary care use of FRAX: absolute fracture risk assessment in postmenopausal women and older men. Postgrad Med. (2010) Jan; 122(1):82-90. 29. Donaldson MG, Cawthon PM, Lui LY, Schousboe JT, Ensrud KE, Taylor BC, Cauley JA, Hillier TA, Black DM, Bauer DC, Cummings SR; Study of Osteoporotic Fractures. Estimates of the proportion of older white women who would be recommended for pharmacologic treatment by the new U.S. National Osteoporosis Foundation Guidelines. J Bone Miner Res. (2009) Apr; 24(4):675-80. 30. Dawson-Hughes B, Looker AC, Tosteson AN, Johansson H, Kanis JA, Melton LJ 3rd. The potential impact of new National Osteoporosis Foundation guidance on treatment patterns. Osteoporos Int. (2010) Jan; 21(1):41-52. Epub 2009 Aug 25. 31. Dawson-Hughes B; National Osteoporosis Foundation Guide Committee A revised clinician s guide to the prevention and treatment of osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Jul; 93(7):2463-5. Epub (2008) Jun 10. 32. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet. (2002) Jun 1; (9321):1929-36. 33. Berry SD, Kiel DP, Donaldson MG, Cummings SR, Kanis JA, Johansson H, Samelson EJ. Application of the National Osteoporosis Foundation Guidelines to postmenopausal

14 E.E.X.O.T., Τόµος 63, Τεύχος 1, 2012 women and men: the Framingham Osteoporosis Study. Osteoporos Int. (2010) Jan; 21(1):53-60. 34. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A and National Osteoporosis Guideline Group. Case finding management of osteoporosis with FRAX-assessment and intervention thresholds for the UK.Osteoporosis International. August (2008); 1395-1408. 35. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporosis International 2008 Apr; 19(4):385-97. Epub (2008) Feb 22. 36. Tosteson AN, Melton LJ 3rd, Dawson-Hughes B, et al. Costeffective osteoporosis treatment thresholds: the United States perspective. Osteoporos Int. (2008); 19:437-447. 37. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A. Approaches to the targeting of treatment for osteoporosis. Nature Reviews Rheymatology 5, 425-431(August 2009) doi:10.1038/ nrrheum.2009:139. 38. NOGG guideline for diagnosis and management of Osteoporosis in women and men from the age of 50 years in UK. 39. E. Michael Lewiecki, Nelson B. Watts. New Guidelines for the Prevention and Treatment of Osteoporosis. Southern Medical Journal (2009).