Σπυρόπουλος Γιώργος Ειδικευόμενος Πνευμονολογικής Κλινικής Α.Π.Θ.

Παρουσίαση περιστατικού Aσθενής 39 ετών διακομίστηκε από την Πνευμονολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου των Ιωαννίνων για την αντιμετώπιση διαγνωσμένης κυψελιδικής πρωτεΐνωσης Είχε εισαχθεί για διερεύνηση εμπύρετου και αναπνευστικής ανεπάρκειας Η διάγνωση τέθηκε μετά τη διενέργεια BAL όπου διαπιστώθηκε γαλακτώδες έκπλυμα με θετική PAS χρώση Διακομίστηκε προκειμένου να υποβληθεί σε ολική έκπλυση πνεύμονα

Επάγγελμα : γυμναστής ξενοδοχοϋπάλληλος τα τελευταία 2 χρόνια Κληρονομικό ιστορικό : ουδέν Ατομικό ιστορικό : ενεργός καπνιστής (20p/y) Ένα εξάμηνο πριν την εισαγωγή του ο ασθενής ανέφερε επίσκεψη σε πνευμονολόγο λόγω επεισοδίων δύσπνοιας

Προ εξαμήνου στον ασθενή συστήθηκε αξονική τομογραφία θώρακος Με την εικόνα αυτή έγινε σύσταση για αντιβιοτική αγωγή και επανεξέταση για διερεύνηση των διηθήσεων Για απροσδιόριστο λόγο η διερεύνηση δεν ολοκληρώθηκε

Στην Κλινική μας προσήλθε με μάσκα V 60%, δύσπνοια χωρίς ορθόπνοια, χωρίς περιφερικά οιδήματα. Από την επισκόπηση βρέθηκε εξάνθημα στον κορμό το οποίο αποδόθηκε σε θυλακίτιδα λόγω λήψης μεγάλων δόσεων κορτικοειδών κατά την προηγούμενη νοσηλεία του

Κατά την εισαγωγή του ο ασθενής έφερε μάσκα Venturi 60% με τα εξής αέρια αρτηριακού αίματος: 20/11/10 PaO2 59mmhg PaCΟ2 36.0mmhg ph 7.462 HCO3 25.4mmmol/l Δείκτης οξυγόνωσης 98,3

Σπιρομέτρηση 30/11/2010 FEV1 1.7 (43.1%) FVC 1.83 (38.2%) FEV1/FVC 92 TLCOSB 1.37 (12.5%)

Εργαστηριακός έλεγχος HCT 43.4 Na 141 HGB 14.7 Ca 8.9 PLT 131000 SGOT 27 WBC 11800 SGPT 33 POLY 85% LDH 515 LYMPH 12.5% ALP 41 UREA 40 Λευκώματα 6.3 CR 0.84 Αλβουμίνη 3.7 K 4.52 γgt 42

Ακτινογραφία θώρακος 29/11/10

CT θώρακος 17/11/2010

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε έκπλυση του αριστερού πνεύμονα

Χορηγήθηκαν 15 λίτρα φυσιολογικού ορού από τα οποία παροχετεύτηκαν τα 14 περίπου Στη συνέχεια ο ασθενής υποβλήθηκε σε βρογχοσκόπηση για την αναρρόφηση υπολειπόμενου φυσιολογικού ορού. Η διαδικασία ολοκληρώθηκε πριν τη λήψη διαυγούς υγρού λόγω υποξυγοναιμίας του ασθενή

Ακτινογραφία θώρακα μετά την έκπλυση (30/11/10)

Ακτινογραφία θώρακα (01/12/10)

ABGs PFT 06/12/10 30/11/2010 06/12/10 FEV1 1.7 (43.1%) 1.53(38.7%) FVC 1.83 (38.2%) 1.92 (40.0%) FEV1/FVC 92 69.7 TLCOSB 1.37 (12.5%) 2.47(22.6%) 20/11/10 V60 06/12/10 Ρ.κ. 6l/m PaO2 59mmhg 69.2mmhg PaCΟ2 36.0mmhg 41.2mmhg ph 7.462 7.457 HCO3 25.4mmmol/l 28.7mmmol/l Δείκτης οξυγόνωσης 98,3 203,5

Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο σε βελτιωμένη γενική κατάσταση, απύρετος και σταθερός αιμοδυναμικά Εξήλθε με σύσταση για οξυγονοθεραπεία κατ οίκον και επανεξέταση σε μία εβδομάδα

Στην επανεξέταση ο ασθενής ανέφερε βελτίωση του υποκειμενικού αισθήματος της δύσπνοιας χωρίς ιδιαίτερη βελτίωση της ακτινολογικής εικόνας και μικρή σπιρομετρική βελτίωση 30/11/2010 06/12/10 21/12/10 FEV1 1.7 (43.1%) 1.53(38.7%) 1,64 (41.6%) FVC 1.83 (38.2%) 1.92 (40.0%) 2.3 (48.2%) FEV1/FVC 92 69.7 69,3 TLCOSB 1.37 (12.5%) 2.47(22.6%) 1.82 (16.6%)

Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο και προσήλθε προγραμματισμένα ώστε να υποβληθεί σε έκπλυση του δεξιού πνεύμονα Ανάφερε βελτίωση του αισθήματος της δύσπνοιας Λάμβανε οξυγόνο με ροή στα 6l/min και SatΟ2 95% Υποβλήθηκε σε σπιρομέτρηση FEV1 1.7 (43.1%) FVC 1.83 (38.2%) 30/11/2010 06/12/10 21/12/10 03/01/11 1.53 (38.7%) 1.92 (40.0%) 1,64 (41.6%) 2.3 (48.2%) 1,48 (37,4) 2,03 (42,4) FEV1/FVC 92 69.7 69,3 72,87 TLCOSB 1.37 (12.5%) 2.47 (22.6%) 1.82 (16.6%) 2.00 (18.3%)

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική έκπλυση του δεξιού πνεύμονα Συνολικά χορηγήθηκαν 17 λίτρα φυσιολογικού ορού και παροχετεύτηκαν περίπου 16,6 λίτρα. Στη συνέχεια διακομίστηκε στη Μονάδα Αναπνευστικής Ανεπάρκειας.

Ο ασθενής αποσωληνώθηκε και επέστρεψε στην κλινική Τέθηκε σε αγωγή με διουρητικά και εμφάνισε σταδιακή βελτίωση των αναγκών του σε οξυγόνο και της γενικής του κατάστασης Εξήλθε με σύσταση για οξυγονοθεραπεία κατ οίκον και ορίστηκε επανεξέταση με νέα αξονική τομογραφία θώρακος

FEV1 1.7 (43.1%) FVC 1.83 (38.2%) ABG PFT 10/01/11 30/11/2010 06/12/10 21/12/10 03/01/11 10/01/11 1.53 (38.7%) 1.92 (40.0%) 1,64 (41.6%) 2.3 (48.2%) 1,48 (37,4) 2,03 (42,4) 1,75 (43%) 2,56 (51%) FEV1/FVC 92 69.7 69,3 72,87 68,4 TLCOSB 1.37 (12.5%) 2.47 (22.6%) 1.82 (16.6%) 2.00 (18.3%) - 20/11/10 V60 15l/m 06/12/10 Ρ.κ. 6l/m 10/01/11 Ρ.κ. 6l/m PO2 59mmhg 69.2mmhg 70.0 mmhg PCo2 36.0mmhg 41.2mmhg 36.8 mmhg ph 7.462 7.457 7.440 HCO3 25.4 mmol/l 28.7 mmol/l 25 mmol/l Δείκτης οξυγόνωσης 98,3 156,8 159

6 minute walk test 10/01/2011 Ο ασθενής υπεβλήθη σε εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης για πρώτη φορά με ταυτόχρονη χορήγηση οξυγόνου με ροή 5 l/min Ξεκίνησε με Sat O2 95% και 96 σφύξεις ανά λεπτό. Η δοκιμασία διακόπηκε στα 90 μέτρα -2 λεπτά λόγω δύσπνοιας, ταχυσφυγμίας και ελάττωσης του κορεσμού στο 82% 10/01/11 Απόσταση 90m Sat O 2 82% Σφύξεις 115

Ο ασθενής προσήλθε μετά από 15 ημέρες περίπου με βελτιωμένη γενική κατάσταση, βελτιωμένο αίσθημα δύσπνοιας και ελαττωμένες ανάγκες σε οξυγόνο (3-4l/min) 30/11/2010 10/01/11 27/01/11 FEV1 1.7 (43.1%) FVC 1.83 (38.2%) 1,75 (43%) 2,56 (51%) 1.99 (50.8%) 2.55 (53.6%) FEV1/FVC 92 68,4 73.86 TLCOSB 1.37 (12.5%) - 3,10 (28,5%) 20/11/10 V60 10/01/11 ρ.κ. 6l/m 27/01/11 ρ.κ. 4l/m PaO2 59mmhg 70.0 mmhg 78,2mmhg PaCo2 36.0mmhg 36.8 mmhg 35,6mmhg ph 7.462 7.440 7,405 HCO3 25.4 mmol/l 25 mmol/l 21,8mmol/l Δείκτης οξυγόνωσης 98,3 156,8 217,2

HRCT θώρακα 27/01/2011

Επανεξέταση μετά από 3 μήνες από WLL ABGs PFT 01/03/11 FEV1 1.7 (43.1%) FVC 1.83 (38.2%) 30/11/2010 10/01/11 27/01/11 01/03/11 1,75 (43%) 2,56 (51%) 1.99 (50.8%) 2.55 (53.6%) 3,03 (74%) 3,48 (69,7) FEV1/FVC 92 68,4 73.86 87,1 TLCOSB 1.37 (12.5%) - 3,10 (28,5%) - 20/11/10 V60 15l/m 10/01/11 Ρ.κ. 6l/m 27/01/11 ρ.κ.4l/m 01/03/11 Χωρίς Ο2 PO2 59mmhg 70.0 mmhg 78,2mmhg 83,8mmhg PCo2 36.0mmhg 36.8 mmhg 35,6mmhg 35,4mmhg ph 7.462 7.440 7,405 7,426 HCO3 25.4 mmol/l 25 mmol/l 21,8mmol/l 22,8mmol/l Δείκτης οξυγόνωσης 98,3 156,8 217,2 399

6 minute walk test 01/03/2011 Ο ασθενής υποβλήθηκε σε δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών χωρίς ταυτόχρονη χορήγηση οξυγόνου Ο αρχικός κορεσμός ήταν 95% και οι σφυγμοί 68 ανά λεπτό Η δοκιμασία ολοκληρώθηκε χωρίς να αναφερθεί δύσπνοια και διανύθηκαν 530μέτρα Στο τέλος του 6λέπτου ο ασθενής είχε SatO2:90% και 100 σφ/ λεπτό

Επανεξέταση μετά από 4 μήνες από WLL ABGs PFT 06/04/11 FEV1 1.7 (43.1%) FVC 1.83 (38.2%) 30/11/2010 27/01/11 01/03/11 06/04/11 1.99 (50.8%) 2.55 (53.6%) 3,03 (74%) 2.92 (74.5%) 3,48 (69,7) 3.67 (77.1%) FEV1/FVC 92 73.86 87,1 71.82 TLCOSB 1.37 (12.5%) 3,10 (28,5%) - 6.65 (61.1%) 20/11/10 V60 15l/m 27/01/11 ρ.κ.4l/m 01/03/11 Χωρίς Ο2 06/04/11 Χωρίς Ο2 PaO2 59mmhg 78,2mmhg 83,8mmhg 84,1mmhg PaCo2 36.0mmhg 35,6mmhg 35,4mmhg 37,0mmhg ph 7.462 7,405 7,426 7,436 HCO3 25.4 mmol/l 21,8mmol/l 22,8mmol/l 24,5mmol/l Δείκτης οξυγόνωσης 98,3 156,8 399 400,4

HRCT θώρακα 06/04/2011

6 minute walk test 06/04/2011 Ο ασθενής υποβλήθηκε σε 6λεπτη δοκιμασία βάδισης Χωρίς χορήγηση οξυγόνου ολοκλήρωσε τη δοκιμασία διανύοντας 570 μέτρα Δεν ανάφερε δύσπνοια και στο τέλος της δοκιμασίας ο κορεσμός του ήταν 97% Διαπιστώθηκε αύξηση των σφύξεων στις 105/λεπτο και αποκαταστάθηκαν σε λιγότερο από 1 λεπτό.

Ο ασθενής είναι σε παρακολούθηση από την Κλινική. Έχει επιστρέψει πλήρως στις δραστηριότητες του.

4 μήνες μετά WLL

Κυψελιδική πρωτεΐνωση Η κυψελιδική πρωτεΐνωση είναι η πνευμονική νόσος που χαρακτηρίζεται από τη συγκέντρωση άμορφου λιποπρωτεινικού υλικού στις κυψελίδες Δεν χαρακτηρίζεται από την παρουσία φλεγμονής Διατηρείται η αρχιτεκτονική του πνεύμονα

Αιτιολογία - παθογένεια Περιγράφονται 3 τύποι κυψελιδικής πρωτεΐνωσης 1.Εκ γενετής (εμφανίζεται σε νεογνά και σχετίζεται με μετάλλαξη στο γονίδιο για τον επιφανειοδραστικό παράγοντα) 2.Ιδιοπαθής (συχνότερη) Αιτία είναι η ελαττωμένη κάθαρση της επιφανειοδραστικής ουσίας από τα κυψελιδικά μακροφάγα τύπου ΙΙ, οποία εξαρτάται από τον GM CSF παράγοντα.

3. Δευτεροπαθής PAP Νόσοι του αιμοποιητικού (κακοήθεια) Αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών Αυξημένη έκθεση σε σκόνη

Διαγνωστικός αλγόριθμος

Θεραπευτική αντιμετώπιση Η επιλογή για τη θεραπεία της νόσου εξαρτάται από τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας του ασθενή Οι ασθενείς διακρίνονται ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων σε 1.Ασυμπτωματικοί (μικρή ελάττωση διάχυσης Υποξυγοναιμία στην κόπωση) 2.Μέτρια συμπτωματολογία (ανάγκη για χορήγηση οξυγόνου κατά την άσκηση) 3.Σοβαρή συμπτωματολογία (δύσπνοια ηρεμίας αναπνευστική ανεπάρκεια)

Παρατηρείται ποσοστό ασθενών που εμφανίζουν αυτόματη βελτίωση χωρίς να λάβουν αγωγή. Δεν έχει βρεθεί προγνωστικός δείκτης για την αυτόματη ύφεση της νόσου Ο χαρακτηρισμός της ύφεσης διαφέρει σε κάθε μελέτη

Ολική έκπλυση πνεύμονα (Whole lung lavage) Αρχικά εφαρμόστηκε από τον Ramirez το 1960. (Ramirez-Rivera J, Kieffer RF, Ball WC. Bronchopulmonary lavage in man. Ann Intern Med 1965; 63:819 828) Χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικές τεχνικές με διαφορετικές ποσότητες φυσιολογικού ορού σε διάφορες θερμοκρασίες καθώς και την προσθήκη στον ορό ηπαρίνης ή ακετυλοκυστείνης. Για την έκπλυση δε γινόταν ολική αναισθησία αλλά προετοιμασία με κωδείνη και ο ασθενής απέβαλλε το υλικό με το βήχα.

Οι ενδείξεις για την ολική έκπλυση πνεύμονα εκτός από την επιβεβαίωση της κυψελιδικής πρωτεΐνωσης περιλαμβάνουν : P a O 2 ηρεμίας < 65 mmhg Κυψελιδοαρτηριακή διαφορά οξυγόνου >40mmHg Δύσπνοια και αναπνευστική ανεπάρκεια σε ηρεμία και σε άσκηση

Μεγάλη ποσότητα φυσιολογικού ορού (10-15 λίτρα συνήθως) χρησιμοποιείται για την έκπλυση των πρωτεϊνών και των λιπιδίων από τον ένα πνεύμονα ενώ στον άλλο πνεύμονα εφαρμόζεται μηχανικός αερισμός με τη βοήθεια τραχειοσωλήνα διπλού αυλού.

Ο ασθενής τοποθετείται σε χειρουργική τράπεζα με δυνατότητα εναλλαγής μεταξύ θέσης Τrendelenburg και αντί - Trendelenburg Μετά τη διασωλήνωση ο ασθενής τοποθετείται σε decubitus θέση έτσι ώστε ο πνεύμονας που πρόκειται να εκπλυθεί να είναι ελεύθερος Χορηγείται 1 λίτρο φυσιολογικού ορού σε θερμοκρασία 37 και γίνεται επίκρουση του ημιθωρακίου για περίπου 4-5 λεπτά.

Η διαδικασία επαναλαμβάνεται μέχρι το υγρό που λαμβάνεται στο δοχείο συλλογής να είναι διαυγές. Είναι απαραίτητη η συνεχής καταμέτρηση των προσλαμβανόμενων και αποβαλλόμενων υγρών

Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για την έκπλυση Ανάλογα με το κέντρο υπάρχουν παραλλαγές όπως Χρήση φυσιολογικού ορού εμπλουτισμένου με 100% οξυγόνο Έκπλυση λοβών ή τμημάτων με τη βοήθεια βρογχοσκοπίου και όχι ολική έκπλυση πνεύμονα Έκπλυση σε θάλαμο υπερβαρικού οξυγόνου Καρδιοπνευμονική παράκαμψη ή ECMO

Επιπλοκές ARDS Πνευμοθώρακας Υδροπνευμοθώρακας Διαρροή υγρού στον αεριζόμενο πνεύμονα Πνευμονία

Μετά την έκπλυση παρατηρείται βελτίωση του PaO 2, των σπιρομετρικών παραμέτρων και καθυστερημένη βελτίωση της διάχυσης Παρατηρείται βελτίωση της ικανότητας για άσκηση Δεν υπάρχει σαφές χρονικό περιθώριο στο οποίο αναμένεται η βελτίωση του ασθενή

Ανταπόκριση στην θεραπεία Το 60-70% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε έκπλυση θα επαναλάβουν τη διαδικασία στα επόμενα 5 έτη Λιγότερο από το 20% των ασθενών θα μείνουν ελεύθεροι συμπτωμάτων για περισσότερο από 3 έτη

Χορήγηση granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF) Χορήγηση εισπνεόμενου ή υποδόριου GM-CSF Το πρώτο περιστατικό δημοσιεύτηκε το 1996 Δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα σε σχέση με τη δοσολογία, το χρονικό διάστημα της χορήγησής του Προγνωστικός παράγοντας για την ανταπόκριση στη θεραπεία : φυσιολογική τιμή LDH στον ορό Παρενέργειες : πυρετός, κακουχία, κεφαλαλγία Αναφέρεται 50% ανταπόκριση στη θεραπεία

Πλασμαφαίρεση Επιτυγχάνεται μικρή ελάττωση του τίτλου στον ορό του granulocyte-macrophage colony-stimulating factor autoantibody η οποία δεν αντανακλά σε βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενή M. Luisetti*, G. Rodi#, C. Perotti", I. Campo*, F. Mariani*, E. Pozzi* and B.C. Trapnell Eur Respir J 2009; 33: 1220 1222 Rituximab Καθυστερημένη ανταπόκριση στη θεραπεία. Μελέτες σε ασθενείς που δεν χρήζουν επείγουσας αντιμετώπισης Borie*, M-P. Debray#, C. Laine", M. Aubier*,+ and B. Crestani* Eur Respir J 2009; 33: 1503 1506 Αντενδείκνυται η χορήγηση κορτικοειδών

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ