Χειρουργική αντιμετώπιση οστικών μεταστάσεων και επείγουσα αποσυμπίεση νωτιαίου σωλήνα Γκίκας Γεώργιος ειδικευόμενος ορθοπαιδικός χειρουργός Βαλάνος Ν ορθροπαιδικός χειρουργός σπονδυλικής στήλης Επ Α Διευθυντής Αναστάσιος Μ. Κυριακίδης ορθοπαιδικός χειρουργός Β Ορθοπαιδική κλινική ΕΣΥ ΓΝΘ Παπαγεωργίου
Ορθοπαιδικός?
Συχνότητα οστικών μεταστάσεων με βάση την πρωταπαθή εστία 1. Ferlay J et al. IARC Globocan 2002. Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Worldwide; 2. Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001;27:165-176; 3. Coleman RE. Cancer. 1997;80:1588-1594; 4. Zekri J et al. Int J Oncol. 2001;19:379-382; 5. Chiappori A et al. Oncology. 2005;68:382-390.
Ακτινολογική απεικόνιση Λυτική Μικτή Οστεοβλαστική Μαστός συνήθως συνήθως συνήθως Προστάτης ενίοτε συνήθως Ουροδ. Κύστη συνήθως σπανίως Πνεύμονες συνήθως συνήθως ενίοτε Θυρεοειδής συνήθως Malawer, MM and Delaney, TF. Treatment of Metastatic Cancer to the Bone. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1993:2225-2245
Κλινικές συνέπειες της μεταστατικής οστικής νόσου Παθολογικά κατάγματα Μη σπονδυλικά Σπονδυλικά Συμπίεση νωτιαίου μυελού/καθίζηση Συνέπειες υπερασβεστιαιμίας Οστικό άλγος Χειρουργική θεραπεία *SREs *SREs = skeletal-related events
Επίδραση των σκελετικών μεταστάσεων
.Επιβίωση
Τρέχουσες επιλογές θεραπείας Ακτινοθεραπεία Ραδιοϊσότοπα Χειρουργική Σπονδυλοπλαστική Κυφοπλαστική Αναλγησία Διφοσφωνικά Αναστολείς RANKL Οστικό άλγος Επιπλοκές από πίεση στον ΝΜ Οστικό άλγος Πώρωση παθολογικού κατάγματος Επιπλοκές από πίεση στον ΝΜ Σταθερότητα Οστικό άλγος Οστικό άλγος Οστικό άλγος Συχνότητα σκελετικών επιπλοκών Οστικό άλγος Συχνότητα σκελετικών επιπλοκών
Πρώτη εμφάνιση σε Ορθοπαιδικό Ιατρείο Εισαγωγή εκτάκτως με παθολογικό κάταγμα ή νευρολογική σημειολογία Παραπομπή στο Ιατρείο με ανεξήγητο σκελετικό άλγος Παραπομπή στο Ιατρείο από συναφή ειδικότητα ( Ογκολόγος, Χειρουργός, Ακτινοθεραπευτής κλπ )
Ο ρόλος του Ορθοπαιδικού Χειρουργού Προφυλακτική οστεοσύνθεση όπου υπάρχει κίνδυνος παθολογικού κατάγματος Σταθεροποίηση/ανακατασκευή σε παρουσία παθολογικού κατάγματος Αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού και των νευρικών ριζών και / ή σταθεροποίησης για αστάθεια της σπονδυλικής στήλης
Mirels scoring system Το σύστημα Mirels κατατάσσει τον κίνδυνο για παθολογικό κάταγμα με βάση τέσσερις μεταβλητές σε μια κλίμακα 1-3: εντόπιση της βλάβης, ακτινολογική εμφάνιση, το μέγεθος τον πόνο
Mirels scoring system 1 2 3 Εντόπιση Άνω άκρο Κάτω άκρο Περιτροχαντήριος περιοχή Ακτινολογική εμφάνιση Οστεοβλαστική Μικτή Λυτική Μέγεθος* < 1/3 1/3-2/3 >2/3 Άλγος Ήπιο Μέτριο Λειτουργικό** * το μέγεθος καθορίζεται ως κλάσμα της διαμέτρου του οστού. ** ως λειτουργικό άλγος ορίζεται σοβαρός πόνος ή πόνος που επιδεινώνεται από τη λειτουργία των άκρων.
Mirels scoring system Κίνδυνος κατάγματος % Σύσταση 9 33-100 Προφυλακτική οστεοσύνθεση =8 15 Κλινική συνεκτίμηση 7 <4 Παρακολούθηση και ακτινοθεραπεία
Mirels scoring system Κοινώς, μία βλάβη θεωρείται ότι είναι σε κίνδυνο για κάταγμα, εάν είναι: 1. επώδυνη, 2. μεγαλύτερη από 2.5 cm 3. περιλαμβάνει περισσότερο από το 50% του φλοιού
Ακτινολογική εικόνα
Προεγχειρητική αξιολόγηση Πλήρες ιστορικό και κλινική εξέταση Αποκατάσταση ηλεκτρολυτικών διαταραχών και ιδιαίτερα της υπερασβεστιαιμίας Σταδιοποίηση της νόσου ( CT, MRI, SCAN ) Ακτινολογικός έλεγχος ολόκληρου του προσβεβλημένου οστού με τις εκατέρωθεν αρθρώσεις
Συχνότητα οστικών μεταστάσεων Σπονδυλική στήλη
Συχνότητα οστικών μεταστάσεων Οστά λεκάνης Εγγύς μηριαίο Εγγύς βραχιόνιο Λοιπά
Σπονδυλική στήλη 90% ΘΟΜΣΣ 10% ΑΜΣΣ και Ιερό 30-50% προσέρχονται με παθολογικό κάταγμα 40-70% πάνω από ένα επίπεδο
Θεραπεία Υπέρ Κατά Στεροειδή Άμεση νευρολογική βελτίωση Μικρή διάρκεια Ακτινοθεραπεία Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Αναλγησία μέτρια Νευρολογική βελτίωση± Μη επεμβατική Παρατεταμένη θεραπεία Υποτροπή του άλγους Νευρολογική επιδείνωση Καταστροφή του οστικού μυελού Χειρουργική ( πεταλεκτομή, 360 μοιρών) Άμεση νευρολογική βελτίωση Διαγνωστική Επεμβατική Απαραίτητη επανορθωτική χειρουργική Παρατεταμένη αποκατάσταση + ακτινοθεραπεία Σπονδυλοπλαστική /κυφοπλαστική Αναλγησία Βελτίωση σταθερότητας Όχι πλήρης έλεγχος του όγκου Χημική βλάβη
Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης Ραγδαία νευρολογική επιδείνωση Αστάθεια Ριζιτική σημειολογία/μυελοπάθεια Πίεση ΝΜ λόγω οπίσθιας παρεκτόπισης Καλή γενική κατάσταση Επιβίωση > 3 μήνες
TOKUHASHI SCORE Γενική κατάσταση ( Karnofsky score ) 80-100%=2, 50-80%=1, <50%=0 Αριθμός εξω-σπονδυλικών μεταστάσεων 0 μεταστάσεις=2, 1-2=1, >2=0 Αριθμός σπονδυλικών μεταστάσεων 1 σπονδυλικό σώμα=2, +γειτονικό=1, διάχυτες=0 Μεταστάσεις σε μείζονα όργανα χωρίς μετάσταση=2, μία εξαιρέσιμη=1, μη εξαιρέσιμη =0 Πρωτοπαθής εστία θυρεοειδής,μαστός,προστάτης,ορθό=2, νεφρός,ήπαρ,μήτρα,κ υστη=1, πνεύμονας,στομάχι=0 Σοβαρότητα νευρολογικής βλάβης (frankel) φυσιολογικά=2, C-D=1, A-B=0
TOKUHASHI SCORE Άμεση συσχέτιση με την μετεγχειρητική επιβίωση Ασθενείς με score <5 = επιβίωση <3 μήνες Ασθενείς με score >9 = επιβίωση >12 μήνες Δεν είναι εφαρμόσιμο σε επείγουσες καταστάσεις Η γρήγορη εξέλιξη νευρολογικής σημειολογίας ακυρώνει τη χρήση του
Στόχοι χειρουργικής αντιμετώπισης Αποσυμπίεση των νευρικών δομών με σκοπό την βελτίωση ή την σταθεροποίηση της νευρολογικής σημειολογίας Πρόληψη πιθανής παραπληγίας Αποκατάσταση και σταθεροποίηση του προσβεβλημένου επιπέδου με σκοπό την αποφυγή παραμόρφωσης και την γρήγορη κινητοποίηση
Στόχοι χειρουργικής αντιμετώπισης Εξαίρεση της μάζας που είναι ανθεκτική σε ακτινοθεραπεία,χημειοθεραπεία,ορμονοθεραπεία Εξαίρεση μεμονωμένης μετάστασης Αναλγησία
Επιλογές χειρουργικής αντιμετώπισης Πεταλεκτομή για αποσυμπίεση Δεν εμφανίζει καλύτερα αποτελέσματα από ακτινοθεραπεία μόνο Συχνά προκαλεί καταστροφική αστάθεια ειδικά αν ακολουθήσει ακτινοθεραπεία
Επιλογές χειρουργικής αντιμετώπισης Αποσυμπίεση, «εξαίρεση» του όγκου, αποκατάσταση του άξονα και επανορθωτική σταθεροποίηση με σπονδυλοδεσία Γρήγορη και ασφαλής κινητοποίηση Ευχερής και ασφαλής χρήση των υλικών Επιτρέπει ασφαλή συνέχεια με ακτινοθεραπεία
Σχέση με ακτινοθεραπεία Σημαντική η σχέση χρόνου ακτινοθεραπείας-χειρουργείου Πρέπει να ακολουθεί του χειρουργείου (μετεγχειρητικές επιπλοκές <16%) Αν προηγηθεί σημαντικές μετεγχειρητικές επιπλοκές >40% Σημαντικός ο ρόλος στην οστική σπονδυλοδεσία Καλύτερα 3-6 εβδομάδες μετεγχειρητικά Αποτυχία της ακτινοθεραπείας αν: κύφωση>15, καθίζηση>50%
Σπονδυλοπλαστική VS Κυφοπλαστική Ελάχιστα παρεμβατική μέθοδος έγχυσης τσιμέντου εντός της βλάβης/κατάγματος του σπονδυλικού σώματος Ελάχιστα παρεμβατική μέθοδος έγχυσης τσιμέντου εντός της βλάβης/κατάγματος του σπονδυλικού σώματος αφού έχει προηγηθεί ενδοστική διάταση με τη βοήθεια ειδικών μπαλονιών
Σπονδυλοπλαστική VS Κυφοπλαστική
Σπονδυλοπλαστική - Κυφοπλαστική Ενδείξεις Αναλγησία Ευχερέστερη κινητοποίηση Εναλλακτική σε αποτυχία συντηρητικής θεραπεία Μικρό προσδόκιμο Πτωχή πρόγνωση για χειρουργική αντιμετώπιση Πολλαπλά επίπεδα Συνυπάρχουσες παθήσεις
Σπονδυλοπλαστική - Κυφοπλαστική Αντενδείξεις Αστάθεια λόγω συμμετοχής των οπίσθιων στοιχείων Επέκταση στον επισκληρίδιο χώρο Ριζιτική σημειολογία Γενικοί λόγοι Διαταραχές πήξης Τοπική ή γενικευμένη λοίμωξη
Καταγματική αστάθεια?
Spinal intability neoplastic score (SINS) Ελάχιστο 0 και μέγιστο 18 0-6 = σταθερό 7-12 = ασαφής (επικείμενη) αστάθεια 13-18 = ασταθές Κυφοπλαστική <7 ( με επιφύλαξη <10 )
Αποτελεσματικότητα
Αποτελεσματικότητα
Ισχίο Πολύ συχνά παθολογικά κατάγματα Πλήρης διερεύνηση του ασθενούς Καμία έννοια επείγοντος λόγω της φύσης του παθολογικού κατάγματος ( αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς ) Λεπτομερής διερεύνηση του τρόπου αντιμετώπισης και αναζήτηση του κατάλληλου υλικού
Ισχίο Αν συμμετέχει αυχένας ή κεφαλή τότε ημι ή ολική αρθρ/κή με long stem και τσιμέντο Σε βλάβες της υποτροχαντήριας περιοχής προτείνεται ήλωση με ήλο τύπου long γ nail και πλήρωση της κοιλότητας με τσιμέντο. Πλεονέκτημα ο περιορισμός πιθανότητας για υποκεφαλικό κάταγμα
Οστά λεκάνης και περικοτυλιαία εντόπιση Συνήθως παρηγορική ακτινοθεραπεία Αν υπάρχει κίνδυνος για εμβύθιση της μηριαίας κεφαλής τότε ολική αρθροπλαστική με χρήση δακτυλίων Ένδειξη ολικής αρθροπλαστικής αποτελεί και η νέκρωση της μηριαίας κεφαλής ως αποτέλεσμα της ακτινοθεραπείας
Ωμική ζώνη και άνω άκρο Μεταστατικές εστίες ή κατάγματα της ωμοπλάτης και της κλείδας αντιμετωπίζονται κατά κανόνα συντηρητικά Εστίες στην κεφαλή του βραχιονίου αντιμετωπίζονται με ημιαρθροπλαστική Εστίες στην μετάφυση με ενδομυελική ήλωση ή πλάκα ± τσιμέντο
Διάφυση μακρών οστών Μέθοδος εκλογής η ασφαλιζόμενη ενδομυελική ήλωση (στροφική σταθερότητα και αποτροπή συμπίεσης) Η ενδομυελική επέκταση των καρκινικών κυττάρων είναι παραδεκτή επομένως η ακτινοθεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει όλο το άκρο Σε ασαφείς περιπτώσεις οπωσδήποτε προηγείται βιοψία Επιλογή κατάλληλου υλικού μεγάλης διαμέτρου λόγω αυξημένης πιθανότητας μη πώρωσης Το υλικό πρέπει να περιλαμβάνει όλες τις προσβεβλημένες περιοχές του οστού Πλήρωση πιθανών κοιλοτήτων με τσιμέντο
. Ποτέ μην θεωρείτε ότι μία λυτική βλάβη, ιδιαίτερα αν είναι μονήρης, είναι μετάσταση Μεταστατικά παθολογικά κατάγματα σπάνια πωρώνονται ακόμα και αν σταθεροποιηθούν Όταν η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται για μεταστάσεις ΣΣ, απαιτούνται γενικά αποσυμπίεση και σταθεροποίηση
. Η θεραπεία θα πρέπει να είναι αντικείμενο μιας διεπιστημονικής ομάδας.