Διεγχειρητικές και άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, πρόληψη και αντιμετώπιση αυτών

Εμφυτευματολογία ΣTOMA 2010; 38 : 203-218 Βιβλιογραφική ανασκόπηση Διεγχειρητικές και άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, πρόληψη και αντιμετώπιση αυτών Ε. ΠΕΤΣΑ 1, Ν. ΝΤΑΜΠΑΡΑΚΗΣ 2, Δ.ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ 3 Εργαστήριο Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας, Ακτινολογίας και Χειρουργικής Εμφυτευμάτων, Οδοντιατρική Σχολή Α.Π.Θ Intraoperative and immediate-postoperative complications during dental implant placement, prevention and management E. PETSA 1, N. DABARAKIS 2, D.TSOUKALA 3 Department of Oral Surgery, Implantology and Radiology, Dental School, Aristotle University of Thessaloniki Περίληψη Η τοποθέτηση των οδοντικών εμφυτευμάτων είναι μια εξειδικευμένη χειρουργική διαδικασία που απαιτεί προσεκτικό προεγχειρητικό έλεγχο και την τήρηση αυστηρού πρωτοκόλλου κατά την επέμβαση. Η έλλειψη εμπειρίας του επεμβαίνοντα, η μη σωστή αξιολόγηση του περιστατικού, αλλά και αστάθμητοι παράγοντες που δεν μπορούν πάντα να εκτιμηθούν, μπορούν να οδηγήσουν σε διεγχειρητικά συμβάματα που προβληματίζουν τον κλινικό, ανησυχούν τον ασθενή και θέτουν σε κίνδυνο την όλη διαδικασία, με επιπτώσεις τόσο στην υγεία του ασθενή όσο και στην επιβίωση των εμφυτευμάτων. Η εμπειρία που συσσωρεύτηκε τα τελευταία χρόνια γύρω από διεγχειρητικές επιπλοκές, που παρατηρούνται κατά τη διάνοιξη των οστικών φρεατίων, μας επιτρέπει να μειώσουμε τους δυνητικούς παράγοντες αποτυχίας και να προσφέρουμε στους ασθενείς καλύτερο αποτέλεσμα. Ανάμεσα στους σημαντικότερους αιτιολογικούς παράγοντες συγκαταλέγονται: η μειωμένη αρχική σταθερότητα του εμφυτεύματος, το εκτεταμένο χειρουργικό τραύμα από υπερθέρμανση του οστού και ανεπαρκή καταιονισμό κατά τη χρήση τρυπάνων για την προπαρασκευή της δέκτριας περιοχής, η μικροβιακή επιμόλυνση προερχόμενη είτε από παρακείμενα προς το εμφύτευμα φυσικά δόντια είτε από προϊούσα βακτηριακή επιμόλυνση του οστού της γνάθου (π.χ. οστεομυελίτιδα, παρουσία οστικών απολυμάτων), η αιμορραγία, ο τραυματισμός του κάτω φατνιακού νεύρου, το κάταγμα της γνάθου, η κατάποση αντικειμένων, η παρουσία λοίμωξης στην περιοχή της επέμβασης, η διάτρηση της μεμβράνης του ιγμορείου και η πιθανή διάνοιξη του τραύματος στην κρίσιμη περίοδο της μετεγχειρητικής επούλωσης. Σκοπός αυτής της βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι η διερεύνηση όλων αυτών των διεγχειρητικών συμβαμάτων τα οποία είναι δυνατόν να συμβούν κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων και η παρουσίαση των ενδεδειγμένων ενεργειών για την αποφυγή τους αλλά και την πιθανή αντιμετώπιση αυτών των ανεπιθύμητων καταστάσεων. ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: Συμβάματα, οδοντικά εμφυτεύματα, διεγχειρητικές επιπλοκές, αντιμετώπιση επιπλοκών, πρόληψη επιπλοκών. Στάλθηκε στις 10.1.2009. Εγκρίθηκε στις 8.4.2009. 1 Oδοντίατρος 2 Oδοντίατρος - Λέκτορας 3 Kαθηγητής Summary The placement of dental implants is considered to be an advanced surgical procedure that requires careful preoperative planning and prompt application of surgical protocols. Despite the above principles, clinicianʼs lack of experience, improper evaluation of the case and unpredictable factors, that cannot always be taken into account, may lead to intraoperative complications. The incidence of these unexpected sequelae causes anxiety to both clinician and patient. Additionally, the treatment outcome is likely to be compromised, since surgical complications may also have an adverse impact on patientʼs health and implant survival. Since practitioners became aware enough of potential troubles during drilling over the last years, it is generally agreed that elimination of risk factors, leading to failing implants, and optimized long-term outcomes after implant therapy, can be enhanced. The most common complications that occur during implant surgery are the following: reduced primary stability, excessive surgical trauma resulting from overheating of bone during osteotomy development, bacterial involvement resulting from either residual natural teeth, adjacent to the implant site or pre-existing bone infection (i.e osteomyelitis, presence of bone sequestra) hemorrhage, inferior alveolar nerveʼs injury, jaw fracture, aspiration or ingestion of foreign objects, post-surgical infection, perforation of the Schneiderian membrane and finally, wound dehiscence during the first phase of the healing period. The purpose of this literal review is to provide insight on the predominant complications, which can arise intraoperatively and immediate-postoperatively and the recommendations for avoiding and managing these unexpected situations. KEY WORDS: Unexpected situations, dental implants, intraoperative complications, management, prevention. Received on 10 th Jan, 2009. Accepted on 8 th April, 2009. 1 Dentist 2 Lecturer 3 Professor

204 Εισαγωγή Τα οδοντικά εμφυτεύματα αποτελούν μια δοκιμασμένη και αξιόπιστη λύση με υψηλά ποσοστά επιτυχίας για τις αποκαταστάσεις μερικής ή ολικής νωδότητας των γνάθων. Τα τελευταία χρόνια οι ραγδαίες εξελίξεις γύρω από την επιφάνεια των εμφυτευμάτων, αλλά και η ενσωμάτωση των τεχνικών της κατευθυνόμενης οστικής αναγέννησης, έδωσαν τη δυνατότητα τοποθέτησης εμφυτευμάτων σε περιοχές, όπου θα ήταν επισφαλής ή και αδύνατη η τοποθέτησή τους, και ταυτόχρονα μείωσαν τους χρόνους αποκατάστασης με εμφυτεύματα. Η εμπειρία που συσσωρεύτηκε τα τελευταία χρόνια γύρω από διεγχειρητικές επιπλοκές, που παρατηρούνται κατά τη διάνοιξη των οστικών φρεατίων, μας επιτρέπει να μειώσουμε τους δυνητικούς παράγοντες αποτυχίας και να προσφέρουμε στους ασθενείς καλύτερο αποτέλεσμα. Ανάμεσα στους κυριότερους αιτιολογικούς παράγοντες συγκαταλέγονται: η μειωμένη αρχική σταθερότητα του εμφυτεύματος, το εκτεταμένο χειρουργικό τραύμα από υπερθέρμανση του οστού και ανεπαρκή καταιονισμό κατά τη χρήση τρυπάνων για την προπαρασκευή της δέκτριας περιοχής, η μικροβιακή εμπλοκή προερχόμενη είτε από εναπομείναντα φυσικά δόντια προσκείμενα στο εμφύτευμα είτε από προϊούσα βακτηριακή επιμόλυνση του οστού της γνάθου(π.χ. οστεομυελίτιδα, παρουσία οστικών απολυμάτων), ο τραυματισμός του κάτω φατνιακού νεύρου, το κάταγμα της γνάθου, η κατάποση αντικειμένων, η παρουσία λοίμωξης στην περιοχή της επέμβασης, η διάτρηση της μεμβράνης του ιγμορείου και η πιθανή διάνοιξη του τραύματος στην κρίσιμη περίοδο της μετεγχειρητικής επούλωσης 1,3,39,41. Σκοπός αυτής της βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι η διερεύνηση όλων αυτών των διεγχειρητικών συμβαμάτων, τα οποία είναι δυνατό να συμβούν κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων και η παρουσίαση των ενδεδειγμένων ενεργειών για την αποφυγή τους, αλλά και την πιθανή αντιμετώπιση αυτών των ανεπιθύμητων καταστάσεων. 1. Μειωμένη αρχική σταθερότητα Ο όρος αρχική σταθερότητα αναφέρεται στη σταθεροποίηση, που επιτυγχάνεται σε πρώτο χρόνο, δηλαδή κατά τη διάρκεια της επέμβασης και εξασφαλίζεται με την τοποθέτηση του εμφυτεύματος σε κατάλληλα προπαρασκευασμένο οστικό φρεάτιο. Το εμφύτευμα δεν πρέπει να υφίσταται δυνάμεις, στην πρώιμη φάση της επούλωσης, από βλαπτικές μικροκινήσεις, δεδομένου ότι απαραίτητη προϋπόθεση για την οστεοενσωμάτωση αποτελεί η αρχική σταθερότητα. Ιδιαίτερα σημαντική κρίνεται η έννοια της αρχικής σταθερότητας όταν ασκούνται διαβλεν- Πέτσα και συν νογόνιες ή μειωμένες αρχικές φορτίσεις στα εμφυτεύματα (πρωτόκολλο άμεσης φόρτισης) 2. Σε αυτή την περίπτωση, εάν δεν εξασφαλιστεί η αρχική σταθερότητα κατά τη διάρκεια της επέμβασης, είναι δυνατόν η οποιαδήποτε μικροκίνηση του εμφυτεύματος κάτω από λειτουργική φόρτιση να υπερβεί την αντίστοιχη του περιβάλλοντος οστού και να καταστήσει επισφαλή την οστεοενσωμάτωση. Σε περιπτώσεις, όμως, που ο κλινικός κρίνει διεγχειρητικά ότι εξασφαλίζεται η αρχική σταθερότητα του εμφυτεύματος, μπορεί να προβεί σε άμεση (κατά τη διάρκεια της επέμβασης) ή πρώιμη (μετά την 3η εβδομάδα της επούλωσης) φόρτιση με εξαιρετικά υψηλά ποσοστά ευνοϊκής πρόγνωσης για τα εμφυτεύματα. Αυτή η θεραπευτική δυνατότητα στηρίζεται σε πρόσφατα βιολογικά δεδομένα που υποστηρίζουν ότι η οστεογένεση ενθαρρύνεται από μηχανική διέγερση. Για την άμεση φόρτιση, συστήνεται η τοποθέτηση της προσωρινής προσθετικής αποκατάστασης μέσα σε χρονικό διάστημα ωρών και όχι ημερών από την εμφύτευση, ώστε να μη διαταράσσεται η συνοχή του αρχικού αιμοπήγματος. Παρομοίως, η πρώιμη φόρτιση πρέπει να ακολουθεί χρονικά την έναρξη της οστεογένεσης(μετά την 3η μετεγχειρητική εβδομάδα), ώστε να μη διαταράσσεται η αρχική επούλωση 3-5. Η, όσο το δυνατόν, μεγαλύτερη αρχική σταθερότητα αποκτά ιδιαίτερη σημασία σε προβληματικά οστικά φρεάτια, όπως σε μετεξακτικά φατνία με έλλειψη ενός ή περισσότερων οστικών τοιχωμάτων ή σε περιοχές με σπογγώδες οστό χαμηλής πυκνότητας (οπίσθια περιοχή άνω γνάθου) 6. Εάν δεν εξασφαλίζεται η αρχική σταθερότητα, ο κλινικός οφείλει να επανεκτιμήσει τη δυνατότητα τοποθέτησης εμφυτεύματος σε διαφορετική θέση με ευνοϊκότερες προϋποθέσεις. Οι Lekholm και Zarb αναφέρουν ότι ο τύπος 1 του οστού μπορεί να διατηρήσει τη σταθεροποίηση και τον παραλληλισμό των εμφυτευμάτων, ενώ οστό τύπου 4 θρυμματίζεται εύκολα και η αρχική σταθερότητα είναι αμφισβητήσι-μη 7. Bέβαια, πρέπει να επισημανθεί ότι η διάκριση μεταξύ των ποιοτήτων 1 και 4 του οστού από το χειρουργό γίνεται, κυρίως, κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Στην περίπτωση που υπάρχει επαρκές ύψος φατνιακού οστού ακρορριζικότερα, χωρίς την παραβίαση σημαντικών ανατομικών στοιχείων (ιγμόρειο άντρο, γναθιαίος πόρος), μπορεί να αυξηθεί το βάθος τρυπανισμού και να τοποθετηθεί ένα μεγαλύτερο σε μήκος εμφύτευμα 8. Όταν όμως δεν υπάρχει διαθέσιμη οστική ποσότητα, είναι πιθανό να μπορεί να τοποθετηθεί εμφύτευμα μεγαλύτερης διαμέτρου, για εξασφάλιση αρχικής σταθερότητας. Εάν και σε αυτήν την περίπτωση, δεν εξασφαλίζεται η αρχική σταθερότητα του εμφυτεύματος, ο κλινικός μπορεί να καταφύγει στη χρήση οστικού μοσχεύματος και μεμβράνης και να επανεκτιμήσει τη δυνατότητα

Διεγχειρητικές και άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, πρόληψη και αντιμετώπιση αυτών 205 τοποθέτησης του εμφυτεύματος αρκετούς μήνες αργότερα (6 μήνες τουλάχιστον). Χαρακτηριστικό παράδειγμα της περίπτωσης αυτής αποτελούν οι χειρουργικές επεμβάσεις ανύψωσης του ιγμορείου με ταυτόχρονη τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Στις καταστάσεις αυτές, υπολειμματικό ύψος φατνιακού οστού 4-5 mm έχει καθιερωθεί ως το ελάχιστα απαιτούμενο ύψος οστικής γέφυρας για εξασφάλιση αρχικής σταθερότητας και παραλληλισμού των εμφυτευμάτων, ενώ χειρουργική διαδικασία 2 σταδίων συνιστάται παρουσία υπολειπόμενου ύψους οστικής γέφυρας< 5 mm 9,10. Η βελτίωση της πρόγνωσης με την αύξηση της αρχικής σταθερότητας επιτυγχάνεται με την επιλογή του κατάλληλου συστήματος εμφυτευμάτων. Σε αυτήν την κατεύθυνση επιστημονικά δεδομένα συνηγορούν στην καλύτερη συμπεριφορά των κοχλιωτών έναντι αυτών που τοποθετούνται με ήλωση (pressfit), διότι η αρχική σταθερότητα υποβοηθείται από την ύπαρξη σπειρών, οι οποίες αυξάνουν τη συγκρατητική ικανότητα τους, μειώνοντας το μέγεθος των μικροκινήσεων και συμβάλλοντας στην ομαλότερη κατανομή των τάσεων και των φορτίων 11. Όσον αφορά τη συσχέτιση μικρομορφολογίας και αρχικής σταθερότητας, έχει αποδειχτεί ότι η πρώτη παίζει σημαντικό ρόλο στη δυνητική έκταση της οστεοενσωμάτωσης, στην καλύτερη πρόσφυση του αρχικού πήγματος σε μια αδρή επιφάνεια απʼ ότι σε μια λεία, ενώ παράλληλα επιβεβαιώθηκε και η συμμετοχή της στο φαινόμενο της οστεοκαθοδήγησης. Οι επιφανειακές μικροαδρότητες αποδείχτηκε ότι ευνοούν την ταχύτερη οστική επούλωση και την καλύτερη εμβιομηχανική σύνδεση του οστού με το εμφύτευμα (μεγαλύτερη επιφάνεια επαφής οστούεμφυτεύματος) 12. Σε κλινικές έρευνες των Cooper και Chiapasco, παρατηρήθηκαν υψηλά ποσοστά επιτυχίας εμφυτευμάτων, με μηχανικά τροποποιημένες επιφάνειες (αμμοβολή με σωματίδια οξειδίου του τιτανίου ή συνδυασμός οξέων), που τοποθετήθηκαν και φορτίστηκαν άμεσα. Απομένει βέβαια, να διερευνηθεί εκτενέστερα το ιδανικό μέγεθος αδρότητας και η καλύτερη μέθοδος δημιουργίας της 13. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει βέβαιη δυνατότητα ποσοτικής καταγραφής της σταθερότητας του εμφυτεύματος. Η αξονική τομογραφία βοηθά στην αξιολόγηση της οστικής ποιότητας προεγχειρητικά, αλλά κρίνεται ακατάλληλη για την παρακολούθηση της επούλωσης του εμφυτεύματος, λόγω μη ικανοποιητικής ανάλυσης στην περιεμφυτευματική περιοχή 14. Η συμβατική ακτινοδιαγνωστική δεν είναι επίσης αρκετά αξιόπιστη για την αξιολόγηση της σταθερότητας του εμφυτεύματος 15. Η ιστομορφομετρική ταξινόμηση κατά Lekholm και Zarb, παρέχει αξιόπιστα αποτελέσματα, όσον αφορά την οστική πυκνότητα και την αναμενόμενη αρχική σταθερότητα, αλλά δεν μπορεί να εφαρμοστεί πάντα στην κλινική πράξη, λόγω αδυναμίας ακριβούς προσδιορισμού αναλογίας φλοιώδους/σπογγώδους οστού, με το αίσθημα της αφής κατά τον τρυπανισμό 7. Τα τελευταία χρόνια, περισσότερο προσιτή στον κλινικό είναι η μέτρηση της ροπής περιστροφής, που είναι απαραίτητη για την παρασκευή του σπειρώματος και διατίθεται ως προσθήκη στα χειρουργικά μοτέρ του εμπορίου 16. 2. Επιπλοκές κατά τον τρυπανισμό του οστού και παρουσία περιακρορριζικών αλλοιώσεων Λανθασμένη γωνίωση κατά τον τρυπανισμό ή τοποθέτηση του εμφυτεύματος σε στενή γειτνίαση με το ακρορρίζιο παρακείμενου δοντιού, με ή χωρίς διάτρησή του, μπορεί να προκαλέσει απώλεια της ζωτικότητας του δοντιού ή να προωθήσει σηπτικό περιεχόμενο, σε περίπτωση διάτρησης του ριζικού σωλήνα, καθιστώντας αναγκαία την ενδοδοντική θεραπεία ή και ενδεχόμενη ακρορριζεκτομή αυτού 17-19. Επίσης, η παρουσία περιακρορριζικής αλλοίωσης, λόγω νέκρωσης του δοντιού που βρίσκεται κοντά στη θέση τοποθέτησης του εμφυτεύματος, μπορεί, με την αύξηση των διαστάσεών της, να οδηγήσει στον εποικισμό των σπειρών με μικρόβια και μικροβιακές ενδοτοξίνες. Επακόλουθο αυτού του φαύλου κύκλου είναι η εμφάνιση ερυθρότητας και οιδήματος στους περιεμφυτευματικούς ιστούς, αύξηση του βάθους του περιεμφυτευματικού θυλάκου με αιμορραγία ή /και διαπύηση κατά τον έλεγχο, απώλεια ύψους του φατνιακού οστού και πιθανή κινητικότητα 20,21. Η παρουσία ενεργού φλεγμονής στο μετεξακτικό φατνίο θεωρείται συχνά αντένδειξη για τοποθέτηση εμφυτευμάτων, γιατί επιτείνει τη φλεγμονώδη δραστηριότητα και δημιουργεί αυξημένο κίνδυνο επιπρόσθετης οστικής απορρόφησης και επισφαλούς οστεοενσωμάτωσης. Σε μετεξακτικά φατνία με ιστορικό περιοδοντικής νόσου υπάρχει η άποψη ότι οι ιστοί που τροποποιήθηκαν μορφολογικά, λόγω ενεργούς περιοδοντίτιδας, επιδρούν δυσμενώς στην παρουσία ενδοστικών ελλειμμάτων, γιατί αυξάνεται το κενό ανάμεσα στο προϋπάρχον οστό και το εμφύτευμα και τίθεται σε κίνδυνο η αρχική σταθερότητα του εμφυτεύματος 22-25. Προσφάτως, έχει απασχολήσει εκτενώς τους κλινικούς η εναλλακτική επιλογή της άμεσης τοποθέτησης και φόρτισης εμφυτευμάτων σε μετεξακτικά φατνία με υπάρχουσες αλλοιώσεις περιοδοντικής ή ενδοδοντικής προέλευσης. Άμεσο πλεονέκτημα θεωρείται η μείωση του απαιτούμενου χρόνου θεραπείας και η μείωση της διαδικασίας απορρόφησης των οστικών τοιχωμάτων του φατνίου 26-28. Σχετικά με τα κλινικά αποτελέσματα αυτού του τροποποιημένου θεραπευτικού πρωτόκολλου και την εκτίμηση της μακροβιότητας των εμφυτευμάτων, υπάρχει

206 μεγάλη διάσταση απόψεων στη βιβλιογραφία 29-31. Αποκλίσεις παρατηρούνται στα αναφερόμενα ποσοστά επιτυχίας, τα οποία άλλοτε είναι σχετικά χαμηλά όπως αυτά των De Bruyn και Collaert (61%), Balshi k Wolfinger (80%),Chaushu (82,4%), ενώ οι Cooper και συν. και ο Grunder αναφέρουν ποσοστά επιβίωσης 100% και 97,3% αντίστοιχα. Ωστόσο, αρκετοί συγγραφείς σήμερα υποστηρίζουν ότι η άμεση μετεξακτική εμφύτευση σε φατνία όπου συνυπάρχουν αλλοιώσεις περιοδοντικής ή ενδοδοντικής αιτιολογίας, δεν αποτελεί αντένδειξη με την προυπόθεση ότι λαμβάνονται προσεκτικά προεγχειρητικά μέτρα και γίνεται ενδελεχής προεγχειρητική εκτίμηση της κατάστασης. Αυτή η άποψη ενισχύεται και από ευρήματα πειραματικών μελετών σε σκύλους 22,28,32. Συντηρητική συνολική απομάκρυνση του κοκκιωματώδους ιστού, έκπλυση με φυσιολογικό ορό και προσεκτική απόξεση των οστικών τοιχωμάτων, σε συνδυασμό με αντιβιοτική κάλυψη 1 ή 2 μέρες προεγχειρητικά, αποτελούν αποτελεσματικά μέτρα στη μείωση του βαθμού της φλεγμονώδους δραστηριότητας 33,34. Oι Reiser και Nevins κατέταξαν τις περιεμφυτευματικές αλλοιώσεις σε ενεργές και ανενεργές ανάλογα με την παρουσία ή απουσία συμπτωμάτων φλεγμονής(πόνου, οιδήματος ή διαπύησης) αντίστοιχα. Υποστήριξαν ότι οι εναπομείνασες οστικές κοιλότητες κατόπιν τοποθέτησης εμφυτευμάτων με μικρότερο μήκος σε υπερπαρασκευασμένες δέκτριες περιοχές(φρεάτια μεγαλύτερου μήκους ή διαμέτρου) μπορούν να επουλωθούν με πυκνό συνδετικό ιστό αντί με οστό. Γιʼ αυτό πρότειναν ότι η στενή και περιοδική παρακολούθηση μικρών σε διαστάσεις ανενεργών αλλοιώσεων αποτελεί την προτιμώμενη θεραπευτική επιλογή χωρίς άμεση χειρουργική παρέμβαση 35,36. Oι Μαllo και συν. αναφέρουν ακτινογραφική υποχώρηση και επούλωση μικρών ανενεργών κύστεων γύρω από άμεσα φορτισμένα εμφυτεύματα 3 μήνες μετά την αρχική εμφάνιση, ακολουθώντας ένα πειθαρχημένο πρόγραμμα επανεξετάσεων και προσωρινή απομάκρυνση της προσθετικής αποκατάστα-σης 37,38. 3. Αιμορραγία Η εμφάνιση αιμορραγίας κατά τη χειρουργική διαδικασία τοποθέτησης εμφυτευμάτων είναι δυνατόν να προέρχεται από τους μαλακούς ιστούς ή από το οστό. Το ποσοστό απολεσθέντος αίματος διεγχειρητικά εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες, σημαντικότεροι από τους οποίους είναι: η έκταση αποκόλλησης των κρημνών, η διάρκεια και η πολυπλοκότητα της επέμβασης, οι χειρισμοί των μαλακών μορίων, το ανατομικό υπόβαθρο και η κατάσταση γενικής υγείας του ασθενή. Αιμορραγικές εκδηλώσεις κλινικά αποτελούν οι πετέχιες, οι εκχυμώσεις Πέτσα και συν και η πορφύρα, ως συνέπεια τραυματισμού τριχοειδών και αιμοφόρων αγγείων του δέρματος ή των βλεννογόνων 39,40. Ενδεικτικά, οι Goodacre και συν. αναφέρουν ότι ποσοστό περίπου 24% των περιοχών που τοποθετήθηκαν εμφυτεύματα εκδηλώνουν μετεγχειρητικά εκχύμωση 41. Οι εκχυμώσεις είναι δυνατό να παραμείνουν εντοπισμένες στην περιοχή τραυματισμού ή να επεκταθούν σε παρακείμενες ανατομικές δομές (γωνία κάτω γνάθου, παρειές κτλ), λόγω της διάχυσης του αίματος από την τραυματική περιοχή κατά μήκος των μυοπεριτονιακών διαστημάτων. Συνήθως, οι εκχυμώσεις δε χρήζουν ιδιαίτερης θεραπείας, πέραν της έγκυρης ενημέρωσης του ασθενή και υποχωρούν το πολύ σε 2 με 3 εβδομάδες 40,41. Συνήθης κλινική επιπλοκή της χειρουργικής τοποθέτησης εμφυτευμάτων, αποτελεί η εμφάνιση αιματώματος, του οποίου η βαρύτητα ποικίλλει ανάλογα με τον προκλητικό παράγοντα 42-44. Τα αιματώματα αποτελούν εντοπισμένες συλλογές αίματος σε όργανο, διάστημα ή ιστό εξαιτίας ρήξης σε τοίχωμα αιμοφόρου αγγείου. Συνήθως υποχωρούν μόνα τους σε χρονικό διάστημα περίπου 1-2 εβδομάδων, χωρίς ιδιαίτερη θεραπεία, πλην σπάνιων περιπτώσεων, όπου εμφανίζονται εκτεταμένα και επιβάλλεται η συνταγογράφηση αντιβιοτικών προς αποφυγή ή και αντιμετώπιση επιμόλυνσής τους. Προληπτικά μέτρα αποφυγής δημιουργίας αιματώματος αποτελούν: οι ατραυματικοί χειρισμοί των κρημνών κατά την αποκόλληση και την επαναφορά τους (ορθή εφαρμογή των αποκολλητήρων επί του οστού, πραγματοποίηση συνεχόμενων σταθερής πίεσης τόμων μέχρι το οστό, αποφυγή κατά το δυνατόν κάθετων απελευθερωτικών τομών) και ορθά διεγχειρητικά μέτρα αιμόστασης (πωματισμός με γάζα και εφαρμογή σταθερής πίεσης στους μαλακούς ιστούς για αρκετά λεπτά μετά την ολοκλήρωση της συρραφής, άμεση εφαρμογή ψυχρών επιθεμάτων μετεγχειρητικά). Επί παρουσία αιματώματος η ανύψωση της τραυματισμένης περιοχής διευκολύνει την απομάκρυνση του αίματος από αυτή 45-47. Μέχρι το 2005 είχαν αναφερθεί 14 περιστατικά σοβαρής και εκτεταμένης αιμορραγίας συσχετιζόμενα με την εμφυτευματολογία με την περιοχή του κάτω κυνόδοντα να εμπλέκεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων 48. Εκτεταμένα γλωσσικά, υπογλώσσια ή υπογενείδια αιματώματα προέκυψαν κατόπιν αρτηριακού τραύματος και αποδόθηκαν σε ανάλογη διάτρηση του γλωσσικού πετάλου 48-50. Περιστασιακά, διάτρηση του γλωσσικού περιοστέου ή ακατάλληλοι χειρουργικοί ελιγμοί σε βαθύτερα μυϊκά στρώματα μπορούν να προξενήσουν απειλητική για τη ζωή εκδήλωση αιμορραγίας κατά τη χειρουργική διαδικασία 51,52. Διάτρηση της γλωσσικής επιφάνειας της κάτω γνάθου και μηχανική τρώση των βλενογόννιων

Διεγχειρητικές και άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, πρόληψη και αντιμετώπιση αυτών 207 αγγειακών κλάδων είναι τα πιο συχνά συμβάματα ως επακόλουθο τρυπανισμού σε βάθος που πορεύεται το αγγειακό δίκτυο αιμάτωσης 47,53. Ένα βάθος τρυπανισμού γύρω στα 15mm αναφέρθηκε σε μελέτες ως ο συχνότερος υπαίτιος παράγοντας για τα διεγχειρητικά αιμορραγικά επεισόδια, διότι το συγκεκριμένο βάθος τρυπανισμού συμπίπτει με την εντόπιση των αρτηριών που αιματώνουν την κάτω γνάθο 53-55. Άλλος εκλυτικός παράγοντας της διάχυτης αιμορραγίας κατά τη χειρουργική διαδικασία θεωρήθηκε η πραγματοποίηση λανθασμένων αρχικών τομών. Αρχικές τομές απομακρυσμένες από τη γλωσσική επιφάνεια της οστικής κορυφής μπορεί να οδηγήσουν απρόσμενα τον κλινικό να επέμβει στο έδαφος του στόματος σε μια προσπάθεια να εντοπίσει την παρουσία συμπαγούς οστού γλωσσικά, τραυματίζοντας την εν τω βάθει γλωσσική αρτηρία, την υπογλώσσια ή και τις δύο 51,56. Συμπληρωματικά, η τοπική ανατομική μορφολογία (υπερβολικά κοίλα υπογλώσσια τρήματα, έντονη γλωσσική γωνίωση του έσω οστικού πετάλου της κάτω γνάθου στην περιοχή του κυνόδοντα και του 1ου προγομφίου) μπορεί να συνεισφέρει στα αιμορραγικά επεισόδια που παρατηρούνται κατόπιν μηχανικής διάτρησης 48,57. Η αιφνίδια εμφάνιση διάχυτης αιμορραγίας κατά τη χειρουργική τοποθέτηση εμφυτευμάτων, στην κάτω γνάθο συνοδεύεται από αυξημένη πίεση, η οποία με τη σειρά της δημιουργεί περιγεγραμμένο αιμάτωμα. Το αιμάτωμα σε συνδυασμό με το μετεγχειρητικό οίδημα, που επιτείνεται από βίαιους χειρισμούς των ιστών οδηγεί σε ανύψωση του εδάφους του στόματος και μετατόπιση της γλώσσας προς τα πίσω και άνω, δημιουργώντας κίνδυνο απόφραξης της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Η εμφάνιση αναπνευστικής δυσχέρειας ποικίλλει από απλή δύσπνοια έως εκδήλωση ασφυξίας και θεωρείται σε μεγάλο βαθμό μη προβλέψιμο φαινόμενο 56,58,59. Γίνεται, λοιπόν, κατανοητό ότι σε αυτή την περίπτωση άμεση προτεραιότητα θεωρείται η εξασφάλιση ανοιχτής της αεροφόρου οδού για τον ασθε-νή 46-48,51-52,58-59. Αυτό επιτυγχάνεται, όπως έχει αναφερθεί, με μεταφορά του ασθενή σε νοσοκομειακό περιβάλλον, στενή παρακολούθηση, διασωλήνωση ή με τραχειοστομία 43,58-60. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η αντιμετώπιση της αιμορραγίας επιτυγχάνεται αποτελεσματικά με τοπικά μέτρα αιμόστασης. Ο πωματισμός με γάζα ή η συμπίεση με τα δάκτυλα και η τοπική εφαρμογή ενός αιμοστατικού σκευάσματος (επινεφρίνη, όταν το επιτρέπει η γενική υγεία του ασθενούς ή θρομβίνη) αποδείχθηκαν επαρκή μέτρα για να θέσουν υπό έλεγχο την ακατάσχετη αιμορραγία. Η παρατεταμένη άσκηση σταθερής πίεσης στην προσβεβλημένη περιοχή είναι τις περισσότερες φορές αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης της αιμορραγίας 56,60-62. Επίσης, η περιοχή άσκησης πίεσης πρέπει να είναι αρκετά ευρεία, ώστε να περιλαμβάνει το αγγείο, το οποίο λόγω συστολής μπορεί να βρίσκεται σε κάποια απόσταση από τη θέση του τραύματος 47,48. Εκτός των άλλων, η εσωτερική αιμορραγία είναι δυνατό να διακοπεί αυτόματα, λόγω της εξασκούμενης πίεσης από το λιμνάζον αίμα, που συγκεντρώνεται μέσα στους γειτονικούς μυϊκούς και υποδόριους ιστούς 43,48,49,58,63. Σε περίπτωση, όμως, που τα μέτρα αιμόστασης κρίνονται ανεπαρκή, ο κλινικός θα πρέπει να καταφύγει σε μια περισσότερο χειρουργική προσέγγιση. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η παραμόρφωση της τοπικής ανατομίας, η περιορισμένη πρόσβαση και ορατότητα, καθώς και η πιθανή σύσπαση της τραυματισμένης αρτηρίας, μπορεί να καταστήσουν τη χειρουργική απολίνωση των αιμορραγούντων αγγείων αναγκαία 50,55,60-62. Σε μια προσπάθεια αποφυγής εκδήλωσης ακατάσχετης αιμορραγίας στο έδαφος του στόματος, κατά τη χειρουργική διαδικασία προτείνονται οι παρακάτω εγχειρητικοί χειρισμοί: μετά την ανάπτυξη του γλωσσικού κρημνού, τοποθετείται ένας αποκολλητήρας περιοστέου γλωσσικά όχι όμως πολύ ακρορριζικά ώστε να χρησιμεύει ως οδηγός για το βαθμό υπάρχουσας εσοχής στο γλωσσικό πέταλο της κάτω γνάθου 52,61. Περισσότερο ευνοϊκή κατεύθυνση τρυπανισμού κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι αυτή που είναι παράλληλη με τη θέση του αποκολλητήρα, διότι αγγεία με πορεία οριζόντια ως προς τη διεύθυνση τρυπανισμού διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο διατομής κατά τη διάνοιξη απ` ότι αγγεία με πορεία ανοδική προς τη φατνιακή κορυφή 47. Αυτό έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία για περιοχές της κάτω γνάθου με οστική απορρόφηση σε ενόδοντες ασθενείς, όπου το υπάρχον οστό άνωθεν των αρτηριών αιμάτωσης (κάτω φατνιακή, γλωσσική) μπορεί να εμφανίζεται ελαττωμένο σε διαστάσεις. Κρίνεται, λοιπόν, σημαντικό για τα αγγεία που αιματώνουν την κάτω γνάθο να προσδιορίζονται ως προς το ύψος τους από τη βάση της γνάθου, εν αντιθέσει με το βάθος τους ως προς τη φατνιακή κορυφή. Τέλος, σε σχέση με την κλίση της οδοντιατρικής έδρας, μια περισσότερο όρθια, αντί για οριζόντια τοποθέτηση του ασθενούς, βοηθάει στην επιλογή της σωστής φοράς διάνοιξης του οστικού φρεατίου και, συνεπώς, αποτρέπει έμμεσα την τρώση καίριων αγγειακών κλάδων 47,48. 4. Τραυματισμός νεύρων Νευροαισθητηριακή δυσλειτουργία ως άμεση διεγχειρητική επιπλοκή (από την 1η μέρα μετά την επέμβαση) προκύπτει από τραυματισμό σε οποιοδήποτε από τους κλάδους του κάτω γναθικού νεύρου, συμπεριλαμβανομένου του κάτω φατνιακού, του γενειακού και του γλωσσικού 64-66. Τόσο το γλωσσικό

208 Πέτσα και συν όσο και το γενειακό, διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο τραυματισμού ή διατομής κατά τη διάρκεια αποκόλλησης του βλενογοννοπεριοστικού κρημνού ή κατά τον τρυπανισμό 66,67. Δεν αποκλείεται, όμως, η πιθανότητα συμπίεσης του νεύρου από τις υπερκείμενες οστικές δοκίδες κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων 69-71. Επιπρόσθετα, οι Ηαers και συν. σε μελέτη τους ανέφεραν ποσοστό 23,4% νευροαισθητήριων διαταραχών(τραυματισμός του κάτω φατνιακού) κατόπιν ταυτόχρονης τοποθέτησης λαγόνιου οστικού μοσχεύματος και εμφυτευμάτων στην οπίσθια περιοχή εξαιρετικά απορροφημένης κάτω γνάθου. Ισχυρίζονται, λοιπόν, ότι η ασκούμενη πίεση από το μόσχευμα στην οροφή του γενειακού νεύρου μπορεί να ευθύνεται για την παρατηρούμενη αισθητική διαταραχή 69. Τέλος, το γλωσσικό και το γενειακό νεύρο είναι δυνατό να τραυματιστούν από λανθασμένους χειρουργικούς χειρισμούς με το νυστέρι, διάτρηση με βελόνη, υπερβολική διάταση κρημνών 68,69. Μέχρι σήμερα, η σοβαρότητα τραυματισμού νεύρων κατά τη χειρουργική τοποθέτηση εμφυτευμάτων, έχει ταξινομηθεί σε 3 κατηγορίες: α) νευραπραξία, που συνιστά ήπιου βαθμού τραυματισμό, λόγω συμπίεσης ή παρατεταμένης διάτασης του νεύρου. Συνοδεύεται από προσωρινή απώλεια αίσθησης, αλλά η αισθητικότητα επανέρχεται μέσα σε 4 εβδομάδες από την επέμβαση, επειδή οι νευράξονες διατηρούν την ακεραιότητα τους. Σοβαρότερη μορφή τραυματισμού αποτελεί η αξονότμηση, που συνοδεύεται κλινικά από οίδημα, ισχαιμία, ή απομυελίνωση. Μερικοί νευράξονες εμφανίζονται εκφυλισμένοι, αλλά η συνολική δομή του ενδονευρίου παραμένει ακέραια. Μετεγχειρητικά μεταξύ 5ης και 11ης εβδομάδας είναι δυνατό να εμφανιστούν ενδείξεις επαναφοράς της αισθητικότητας με περιθώρια βελτίωσης σε διάστημα 10 μηνών. Η σοβαρότερη όλων, τέλος, μορφή τραυματισμού είναι η νευρότμηση, που συνιστά αποκοπή του νεύρου και αναστολή αγωγής οποιουδήποτε ερεθίσματος κατά μήκος του. Απαιτεί συνήθως άμεση παραπομπή του ασθενή σε νευροχειρουργό, αν και η πρόγνωση για επαναφορά της αισθητικότητας παραμένει δυσμενή 70. Κλινικά, οι ασθενείς έπειτα από τραυματισμό νεύρου, είναι δυνατό να αναφέρουν συμπτώματα αιμωδίας, καυσαλγίας, βελονισμού ή και παντελή έλλειψη αισθητικότητας στην παρειά, το γένειο ή το κάτω χείλος 64,66,71. Η επιθυμητή έκβαση κατόπιν τραυματισμού του νεύρου κατά τη χειρουργική διαδικασία τοποθέτησης εμφυτευμάτων είναι η αυτόματη επαναφορά της φυσιολογικής αισθητικότητας. Ωστόσο, αυτό εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη σοβαρότητα τραυματισμού και το εμπλεκόμενο νεύρο. Μερική τρώση του γλωσσικού νεύρου οδηγεί λιγότερο εύκολα σε επαναφορά της αισθητικότητας σε σχέση με παρόμοιο τραυματισμό του κάτω φατνιακού, το οποίο επιπροσθέτως διαθέτει οστικό κανάλι(γναθιαίο πόρο), που κατευθύνει την αναγέννηση των νευρικών ινών 66,72. Σε περίπτωση υποψίας τραυματισμού του νεύρου κατά τη διάρκεια παρασκευής της δέκτριας περιοχής, άμεση προτεραιότητα του κλινικού αποτελεί ο ακτινογραφικός έλεγχος. Εάν η ακτινογραφία αποκαλύψει διακοπή της συνέχειας του γναθιαίου πόρου λόγω της θέσης του εμφυτεύματος, είναι δυνατό να μετακινηθεί το εμφύτευμα προς τα πάνω ξεβιδώνοντάς το μερικές στροφές ή να αφαιρεθεί ολόκληρο το εμφύτευμα. Σε περίπτωση, όμως, που η θέση του εμφυτεύματος δεν παραβιάζει τον πόρο του κάτω φατνιακού, είναι πιθανόν, η νευροαισθητηριακή δυσλειτουργία να οφείλεται σε συμπίεση του νευρικού στελέχους από το υπερκείμενο οστό κατόπιν τρυπανισμού. Σε αυτή την περίπτωση συνιστάται στον κλινικό να μετατοπίσει το εμφύτευμα μερικές στροφές μυλικότερα 73,74. Σε περίπτωση, όμως, που η διαφοροποίηση της φυσιολογικής αισθητικότητας οφείλεται σε υπάρχουσα φλεγμονώδη αντίδραση, η θεραπεία με στεροειδή ή υψηλές δόσεις μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων αποτελεί την κατάλληλη εκλογή. Ενδεικτικό θεραπευτικό σχήμα σε αυτή την περίπτωση αποτελεί η ιβουπροφαίνη, 800 mgr, 3 φορές ημερησίως για χρονικό διάστημα 3 εβδομάδων 66. Έπειτα από τραυματισμό νεύρου, κρίνεται απόλυτα αναγκαίο να καταγράψει ο κλινικός το επίπεδο της νευροαισθητηριακής δυσλειτουργίας. Σημαντική επίσης είναι και η καταγραφή κάθε ασυνήθους υποκειμενικού αισθήματος που τυχόν αναφέρει ο ασθενής (π.χ αυτόματη έναρξη ασυνήθιστου πόνου ή αίσθημα ηλεκτροσόκ, διάρκεια πόνου και εκλυτικοί παράγοντες, υπερευαισθησία ή και απώλεια γεύσης), ιδίως, την 1η μέρα, όταν έχει παρέλθει πλέον η επίδραση του αναισθητικού. Υπάρχουν αρκετές μέθοδοι αξιολόγησης του βαθμού διαταραχής της νευροαισθητηριακής λειτουργίας: αντίληψη του πόνου, της διαφοράς θερμοκρασίας, της αισθητικότητας σε 2 διαφορετικά σημεία. Εξίσου απαραίτητη κρίνεται και η επανάληψη της εξέτασης μέσα σε χρονικό διάστημα ενός μήνα, καθώς και η σύγκριση των αποτελεσμάτων με αυτά της αρχικής εξέτασης, ώστε να διαπιστωθεί τυχόν βελτίωση ή επιδείνωση της αισθητικότητας. Ολοκληρωτική έλλειψη αισθητικότητας ή εμφάνιση αυξημένου άλγους ή αυθόρμητη έναρξη πόνου αποτελούν ενδείξεις δυσμενούς πρόγνωσης για επάνοδο της αισθητικότητας, χωρίς την παρέμβαση νευροχειρουργού 65,75. Για την αποφυγή τραυματισμού του νεύρου κατά τη διάρκεια της επέμβασης, στη γενειακή περιοχή, κρίνεται απαραίτητο να καθορίσει ο κλινικός προεγχειρητικά την ακριβή εντόπιση του γενεια-

Διεγχειρητικές και άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, πρόληψη και αντιμετώπιση αυτών 209 κού τρήματος και να πιστοποιήσει τυχόν ύπαρξη πρόσθιας αγκύλης. Το γενειακό τρήμα ανευρίσκεται συνήθως ακρορριζικά του 2ου προγόμφιου της κάτω γνάθου ή ανάμεσα στα ακρορρίζια των 2 προγομφίων. Ωστόσο, η ανατομική του εντόπιση μπορεί να ποικίλλει από τον κυνόδοντα μέχρι τον 1ο γομφίο. Έπειτα από εξαγωγή δοντιών και απορρόφηση του φατνιακού οστού, το γενειακό τρήμα βρίσκεται πιο κοντά στη φατνιακή ακρολοφία. Σε ακραίες περιπτώσεις, το γενειακό τρήμα και το ο γναθιαίος πόρος είναι δυνατόν να βρίσκονται κοντά στην κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας 76,77. Το γενειακό τρήμα μπορεί να μη διακρίνεται ευκρινώς σε περιακρορριζικές ακτινογραφίες, αλλά οι Yosue και Brooks διαπίστωσαν ότι ακόμα και σε πανοραμικές ακτινογραφίες ανθρώπινων κρανίων, η αληθής θέση του τρήματος απεικονίστηκε σε ποσοστό λιγότερο από 50% των περιπτώ-σεων 78. Με βάση αυτά τα δεδομένα ο κλινικός πρέπει να κάνει προεγχειρητικά γραμμικές μετρήσεις, λαμβάνοντας υπόψη την ακτινογραφική παραμόρφωση. Μεγαλύτερη αξιοπιστία σε αυτή την κατεύθυνση παρέχει η αξονική τομογραφία (ct scan) 79. Είναι επιθυμητό να αφήσει ο κλινικός μία ζώνη ασφαλείας 2 mm ανάμεσα στο εμφύτευμα και την οροφή του νεύρου 77,79. Oσον αφορά το γλωσσικό νεύρο, είναι γνωστό ότι στην περιοχή των γομφίων βρίσκεται σε στενή γειτνίαση με το γλωσσικό πέταλο κάτω από τη φατνιακή κορυφή. Τομές σε ανθρώπινα πτώματα υπέδειξαν αποκλίσεις στη θέση εντόπισής του. Οι Miloro και συν., σε μελέτη τους έδειξαν ότι το γλωσσικό νεύρο διέσχιζε την περιοχή του οπισθογομφίου επάρματος στο 10% των ασθενών. Σε τέτοιες περιπτώσεις, γίνεται αντιληπτό ότι το νεύρο μπορεί να τραυματιστεί κατά την υπέγερση του κρημνού, τη διάσχισή του ή κατά τη συρραφή. Προς αποφυγή τραυματισμού του νεύρου, ο αποκολλητήρας πρέπει να τοποθετείται έτσι, ώστε να προστατεύει το νεύρο, που βρίσκεται στον κρημνό κάτω από το περιόστεο. Επίσης, οι κάθετες απελευθερωτικές τομές, όταν είναι δυνατόν, πρέπει να αποφεύγονται στη γλωσσική πλευρά της γνάθου 66,67. 5. Κάταγμα γνάθου Το κάταγμα της κάτω γνάθου έπειτα από τοποθέτηση εμφυτευμάτων, αποτελεί μια ασυνήθιστη κλινική επιπλοκή, η οποία συσχετίζεται συχνά με εξαιρετικά απορροφημένες φατνιακές αποφύσεις (ατροφική κάτω γνάθος) 80,81. Από τις υπάρχουσες κλινικές μελέτες, η συχνότητα των καταγμάτων της γνάθου βρέθηκε μεγαλύτερη σε γυναίκες έναντι των ανδρών και αυτό εξηγείται από τη συσχέτιση του γυναικείου φύλου με την οστεοπόρωση(μειωμένη οστική μάζα) 82. Οι πλευρές του εμφυτεύματος, στις οποίες δεν έχει επιτευχθεί οστεοενσωμάτωση, αντιπροσωπεύουν περιοχές με αυξημένη συγκέντρωση τάσεων και ελαττωμένη μηχανική αντοχή. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, συνήθεις λειτουργικές δραστηριότητες στη στοματική κοιλότητα (π.χ. μάσηση) θα μπορούσαν δυνητικά να οδηγήσουν σε κάταγμα της γνάθου, ακόμα και χωρίς την παρουσία τραύματος 82,83. Τραύμα της κάτω γνάθου, κατόπιν υπέρμετρης διάνοιξης οστικών φρεατίων ή υπερθέρμανσης του οστού, αποτελεί επιπρόσθετο αιτιολογικό παράγοντα που συσχετίστηκε με κάταγμα στην κάτω γνάθο 81. Σε εξαιρετικά απορροφημένες κάτω γνάθους, η τοποθέτηση μεγάλων σε μήκος και διάμετρο εμφυτευμάτων, μπορεί να εξασθενήσει ακόμα περισσότερο την μηχανική αντοχή της ήδη απορροφημένης γνάθου και είναι πιθανό να προκαλέσει κάταγμα 82,83. Οι Tolman και Κeller σε κλινική έρευνα τους διαπίστωσαν ότι μεγαλύτερη ευπάθεια σε κατάγματα της γνάθου παρατηρείται, όταν το διαθέσιμο ύψος οστού είναι μικρότερο των 5 mm και το εύρος μικρότερο των 6 mm. Oι ίδιοι ερευνητές παρατήρησαν ότι η παρουσία πυκνού σκληρωτικού αλλά εύθρυπτου οστού από προηγούμενες αναγεννητικές διαδικασίες αποτέλεσε σε κάποιους ασθενείς επιπρόσθετο επιβαρυντικό παράγοντα για κάταγμα στη γνάθο, που παρατηρήθηκε ακόμα και 4 μήνες μετά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων 84. Eπίσης, στη βιβλιογραφία, αναφέρθηκαν ελάχιστα περιστατικά κατάγματος γνάθου, που προέκυψαν κατά τη χειρουργική μετάθεση νεύρου, πριν την τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Αιτία αυτού του συμβάματος θεωρείται η απώλεια σημαντικού μέρους της δομικής ακεραιότητας της γνάθου, όταν μέρος του παρειακού οστικού πετάλου, κατά τη διάρκεια της μετάθεσης του νεύρου. Εξάλλου, το οπίσθιο τμήμα της κάτω γνάθου αποτελεί μια εύκαμπτη περιοχή, η οποία βρίσκεται υπό την άσκηση συνεχούς stress κατά τη διάρκεια της λειτουργίας και μπορεί να εξασθενίσει έπειτα από πολλαπλή τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Για τον ίδιο λόγο, παρόλο που οι Mason και συν. συνιστούν κατά τη διάρκεια μετατόπισης του νεύρου, να προσπελάζεται το κάτω όριο της κάτω γνάθου για εξασφάλιση αρχικής σταθερότητας, άλλοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η αρχική σταθερότητα δεν πρέπει να επιτυγχάνεται εις βάρος της συνέχειας της γνάθου. Παρομοίως, οι Kalis και συν. συστήνουν ότι τα εμφυτεύματα είναι δυνατό να προσεγγίζουν το κατώτερο όριο της γνάθου για επίτευξη μέγιστης αρχικής σταθερότητας, χωρίς όμως να το διακόπτουν ή να το διατιτραίνουν 86. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δείξει ο κλινικός κατά την προπαρασκευή της δέκτριας περιοχής. Καμία περιοχή δεν πρέπει να παραμελείται έπειτα από τρυπανισμό, ακόμα και όταν δεν μπορεί να επιτευχθεί σωστή γωνίωση ή επαρκής αρχική σταθερό-

210 Πέτσα και συν τητα. Έχει αποδειχθεί ότι τέτοιες παραμελημένες περιοχές εξασθενίζουν την αντοχή της γνάθου και προδιαθέτουν σε κατάγματα 85,86. Στην περίπτωση που δημιουργηθεί κάταγμα στη γνάθο, κυρίαρχο ρόλο στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας θα παίξει ο βαθμός παρεκτόπισης του κατεαγότος τμήματος. Εάν το κατεαγός τμήμα εμφανίζει ελάχιστη κινητικότητα ή παρεκτόπιση, τα εμφυτεύματα μπορούν να διατηρηθούν στο στόμα. Ένα εμφύτευμα, όμως, που εμφανίζει κινητικότητα θα πρέπει να θεωρείται ως ξένο σώμα και πρέπει να απομακρυνθεί πριν την ανάταξη του κατάγματος. Εάν επιλεγεί θεραπεία του κατάγματος με ανοιχτή μέθοδο και στερεή διαγναθική ακινητοποίηση, μπορεί να προκύψει ανάγκη αφαίρεσης του εμφυτεύματος, στην περίπτωση που αυτό παρεμποδίζει την ανάταξη και τη σωστή τοποθέτηση των πλακών και βιδών ακινητοποίησης 81,85,86. 6. Κατάποση / εισρόφηση αντικειμένων Η διεγχειρητική κατάποση ή εισρόφηση μικρών σε διαστάσεις χειρουργικών εργαλείων αποτελεί μια σπάνια, αλλά συχνά απειλητική για τη ζωή κλινική επιπλοκή. Με την επίδραση του σάλιου κατά τη διάρκεια της επέμβασης, κατσαβίδια και άλλα εξαρτήματα των εμφυτευμάτων (π.χ. βίδες επούλωσης) γλιστρούν ευκολότερα και είναι δυνατό να διαπεράσουν μη θορυβωδώς τον οισοφάγο. Τέτοια συμβάματα εμφανίζονται συνήθως σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών, όπως σε αγχωτικούς με υψηλό αίσθημα φοβίας, ψυχωσικούς, αλκοολικούς, με περιορισμένη διάνοιξη στόματος ή με ιστορικό εκτεταμένου χειρουργικού τραύματος ή ακτινοθεραπείας 87. Η κατάποση ή εισρόφηση ενός μικρού χειρουργικού εξαρτήματος μπορεί να συνοδεύεται από σοβαρά επακόλουθα, όπως λοίμωξη, αιμορραγία, αναπνευστική ή εντερική απόφραξη, διάτρηση. Άμεσο σύνηθες κλινικό σύμπτωμα αποτελεί ο βήχας. Εάν η εισρόφηση δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, είναι πιθανό να επιταθεί η αναπνευστική δυσχέρεια του ασθενή, με σύγχρονη εμφάνιση κυάνωσης και μειωμένου κορεσμού οξυγόνου και απώτερη συνέπεια το θάνατο από ασφυξία. Η κατάποση χειρουργικών μικροεργαλείων αποτελεί σε σχέση με την εισρόφηση, λιγότερο απειλητικό για τη ζωή σύμβαμα δεδομένου ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν προκαλεί θορυβώδη συμπτώματα. Σε μικρότερο ποσοστό, είναι δυνατό να επιπλακεί από ανάπτυξη λοίμωξης,σηπτικού αποστήματος ή διάτρησης στο γαστρεντερικό σωλήνα. Υπάρχουν αρκετές πιθανές εστίες ενσφήνωσης του μικροεργαλείου με συχνότερη την ειλεοκολική βαλβίδα (75% όλων των διατρήσεων) 87,88. Μπροστά στην αιφνίδια κατάποση ενός χειρουργικού εξαρτήματος, ο κλινικός οφείλει να παραπέμψει τον ασθενή σε ωτορινολαρυγγολόγο, για περαιτέρω εκτίμηση και αντιμετώπιση. Η κλινική αντιμετώπιση περιλαμβάνει στενή παρακολούθηση του ασθενούς με τη βοήθεια μιας σειράς ακτινογραφιών, οι οποίες θα αποκαλύψουν την παρουσία, την θέση και τον προσανατολισμό του ξένου σώματος. Σε περίπτωση μη ευνοϊκής πρόγνωσης, είναι πιθανό να καταστεί αναγκαία η ενδοσκόπηση ή ανοιχτή κοιλιακή επέμβαση για την αφαίρεση του ξένου σώματος. Η χρήση καθαρτικών πρέπει να αποφεύγεται. Αξιοσημείωτη είναι η αναφορά περιστατικού, όπου η κατάποση κατσαβιδιού είχε ως αποτέλεσμα την ενσφήνωση του στο δεξιό βρόγχο και η αφαίρεση του έγινε εφικτή κατόπιν χρήσης βρογχοσκοπίου και διασωλήνωσης, ενώ ο ασθενής εμφάνισε μεταγενέστερα πνευμοθώρακα 88,89. Γίνεται κατανοητό ότι ιδιαίτερη σημασία έχει η πρόληψη τέτοιων ανεπιθύμητων συμβάντων από τον κλινικό κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Πέρα από την κριτική σκέψη στην επιλογή των ασθενών, χρήσιμη φαίνεται η τοποθέτηση ενός τεμαχίου γάζας κατά μήκος της στοματοφαρυγγικής σχισμής του ύπτια τοποθετημένου ασθενή, προκειμένου να προλάβει έγκαιρα την δυνητική κατάποση μικροεργαλείου. Επίσης, η πρόσδεση μικρού μήκους οδοντικού νήματος ή μετάξινου ράμματος στα χειρουργικά εξαρτήματα, αποτρέπει πιθανή κατάποση τους και βοηθά τον κλινικό να τα απομακρύνει έγκαιρα, αν γλιστρήσουν κατά τη διάρκεια των χειρισμών 88. 7. Λοίμωξη Η λοίμωξη του τραύματος μετεγχειρητικά προϋποθέτει ότι τα παθογόνα αντιγόνα υπερβαίνουν τις δυνατότητες ανοσιακής ανταπόκρισης του οργανισμού και δημιουργούν ένα περιβάλλον προσφιλές για ανάπτυξη βακτηριδίων. Η παθογενετική διαδικασία είναι αρκετά περίπλοκη με αλληλεπιδράσεις μεταξύ αμυντικών, τοπικών ιστικών, συστηματικών και ιογενών μικροβιακών παραγόντων 90,91. Αν και οι Gynter και συν. αναφέρουν μετεγχειρητικά εμφάνιση λοίμωξης σε σχέση με την τοποθέτηση εμφυτευμάτων κοντά στο 1% σε υγιή άτομα, όταν προκύψει, εμφανίζονται κλινικά συμπτώματα αυξανόμενου πόνου, οιδήματος, ερυθρότητας, διαπύησης στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος, προοδευτικής οστικής απώλειας και σε τελικό στάδιο απώλειας του εμφυτεύματος σύμφωνα με τους Pack,Haber και Checci 91-93. Η Αμερικανική Ομοσπονδία χειρουργών ταξινόμησε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις σε 4 κατηγορίες ανάλογα με το βαθμό επιμόλυνσης και την πιθανότητα μετεγχειρητικής λοίμωξης. Ενδεικτικά, αναφέρουμε ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις της 1ης κατηγορίας (clean surgical procedures) συνοδεύονται από το μικρότερο ποσοστό μετεγχειρητικής λοίμω-

Διεγχειρητικές και άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, πρόληψη και αντιμετώπιση αυτών 211 ξης (<2%), ενώ οι αντίστοιχες της 4ης κατηγορίας έχουν την μεγαλύτερη πιθανότητα μετεγχειρητικής λοίμωξης (έως 50%). Ωστόσο, με κατάλληλη χειρουργική τεχνική και προφυλακτική αντιβιοτική κάλυψη, η πιθανότητα ανάπτυξης λοίμωξης μπορεί να μειωθεί μέχρι και στο 1% 90,91. Σε υγιή άτομα, το ενδεχόμενο μετεγχειρητικής λοίμωξης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως τον τύπο, την εντόπιση και τη διάρκεια της επέμβασης, την επιδεξιότητα του χειρουργού, τους διεγχειρητικούς χειρισμούς και την τήρηση άσηπτης χειρουργικής τεχνικής. Επιπλέον, παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή, τοπικοί και συστηματικοί, συσχετίζονται συχνά με αυξημένη επιρρέπεια σε λοιμώξεις και πρέπει να συνυπολογίζονται στην επιλογή του είδους και της διάρκειας του συνταγογραφούμενου αντιβιοτικού 91,94. Στους συστηματικούς παράγοντες περιλαμβάνονται: ο σακχαρώδης διαβήτης, η μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών, το κάπνισμα και ασθενείς με ανοσοκαταστολή. Οι τοπικοί παράγοντες, οι οποίοι συσχετίζονται με λοίμωξη, αφορούν τον τύπο του μοσχεύματος που πιθανόν χρησιμοποιείται (αυτόλογο, αλλομόσχευμα, αλλοπλαστικό), την ύπαρξη περιοδοντικής νόσου, τη φλεγμονή των μαλακών ιστών, οδοντογενείς λοιμώξεις, κακή εφαρμογή προσωρινών προσθέσεων, τη θέση της αρχικής τομής διάνοιξης, ανεπαρκή στοματική υγιεινή, πλημμελή εφαρμογή άσηπτης χειρουργικής τεχνικής. Συμπληρωματικά, η διάρκεια της επέμβασης συσχετίζεται συχνά με την εμφάνιση λοίμωξης μετεγχειρητικά, καθώς έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία, ότι σε χειρουργικές επεμβάσεις που διαρκούν λιγότερο από 1 ώρα εμφανίζεται λοίμωξη μετεγχειρητικά σε ποσοστό 1,3%, ενώ αυτές που διαρκούν πάνω από 3 ώρες συνδέονται με πιθανότητα μετεγχειρητικής λοίμωξης, που φθάνει το 4%. Η πιθανότητα λοίμωξης αναφέρεται ότι μπορεί να διπλασιαστεί με κάθε επιπλέον ώρα επέμβασης 91,93,95. Άλλοι παράγοντες που συσχετίζονται με την εμφάνιση λοίμωξης είναι η επιμόλυνση του τραύματος κατά τη διάρκεια της επέμβασης, τροποποιώντας τους μηχανισμούς τοπικής άμυνας και την αιματική παροχή στην περιοχή εμφύτευσης και προάγοντας τη βακτηριακή προσκόλληση 91,95,96. Ωστόσο, όσον αφορά τις επιμέρους παραμέτρους της χειρουργικής διαδικασίας, οι Powel, Mealey, Deas, Mcdonnel και Moritz βρήκαν τις εξής συσχετίσεις με την εμφάνιση μετεγχειρητικής λοίμωξης: χρήση μοσχευμάτων (αυτό-, άλλο- και ξενομοσχεύματα) δε συνοδεύεται στατιστικώς σημαντικά από μια αύξηση στην πιθανότητα μετεγχειρητικής λοίμωξης (2,35%) σε σχέση με περιπτώσεις, όπου δε χρησιμοποιήθηκαν (2,01%). Παρομοίως, η χρήση μεμβρανών για ιστική αναγέννηση δεν εμφάνισε στατιστικώς σημαντική αύξηση στα ποσοστά μετεγχειρητικής λοίμωξης (3%) σε σχέση με τη μη χρήση τους. Σχετικά με τη χρήση χλωρεξιδίνης, ως μέρος του πρωτοκόλλου μετεγχειρητικής φροντίδας, παρατηρήθηκε μια μικρότερη ποσοστιαία αναλογία λοιμώξεων (1.89%) σε σχέση με την παράλειψη χρησιμοποίησής της (3,27%) 93. Τρόποι μεταφοράς των λοιμογόνων βακτηρίων θεωρούνται οι εξής: α) άμεση επαφή με το αίμα του ασθενούς ή άλλα σωματικά υγρά, β) έμμεση επαφή με μολυσμένα αντικείμενα, γ) επαφή με μολυσμένο ρινικό, στοματικό βλενογόννο ή βλενογόννο του ιγμορείου, δ) εισπνοή αερομεταφερόμενων μικροργανισμών 95-97. Όσον αφορά τη χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης, δεν υπάρχει μέχρι προσφάτως, κοινά αποδεκτό πρωτόκολλο βασιζόμενο στην κατάσταση γενικής υγείας του ασθενούς και στον τύπο της χειρουργικής διαδικασίας. Σε μεγάλο βαθμό, η συνταγογράφηση των αντιβιοτικών γίνεται εμπειρικά. H Aμερικανική Εταιρεία Καρδιολογίας και η Αμερικανική Ομοσπονδία Ορθοπεδικής Χειρουργικής, συνιστά την προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με αυξημένη προδιάθεση για ανάπτυξη βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας ή με ιστορικό τεχνητών προσθέσεων 91,98,99. Επίσης, για την ελαχιστοποίηση των πιθανοτήτων μετεγχειρητικής λοίμωξης, συνιστάται σύμφωνα με δεδομένα της βιβλιογραφίας, η προ και μετεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με επιβάρυνση της γενικής τους υγείας, ακόμα και με ιστορικό βαριάς χρόνιας επιθετικής περιοδοντίτιδας, σε τοποθέτηση πολλών εμφυτευμάτων και στην κατευθυνόμενη ιστική και οστική αναγέννηση 93,100. Οι περισσότερες μετεγχειρητικές λοιμώξεις μετά από ενδοστοματική επέμβαση προκαλούνται από ενδογενή βακτήρια,συμπεριλαμβανομένων αερόβιων Gram θετικών κόκκων (στρεπτόκοκκοι), αναερόβιων Gram αρνητικών κόκκων (πεπτόκοκκοι) και αναερόβιων Gram αρνητικών βακτηρίων (βακτηριοειδή). Για αυτό το λόγο, το επιλεγόμενο αντιβιοτικό πρέπει να είναι δραστικό έναντι αυτών των παθογόνων και, κυρίως, βακτηριοκτόνο, γιατί προκύπτουν γρηγορότερα αποτελέσματα και υπάρχει μεγαλύτερη ευελιξία με τα μεσοδιαστήματα των δόσεων. Επίσης, όσον αφορά τη συγκέντρωσή του στους ιστούς, θα πρέπει ο κλινικός με τη χορήγηση της κατάλληλης δόσης να εξασφαλίσει την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση, δηλαδή τη χαμηλότερη συγκέντρωση αντιβιοτικού που απαιτείται για να καταστραφεί ένα συγκεκριμένο βακτήριο 91,96,101. Παράλληλα, το θέμα που έχει απασχολήσει εκτενώς την επιστημονική κοινότητα σχετικά με την εκτεταμένη χορήγηση αντιβιοτικών προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά είναι η ανάπτυξη ανθεκτικών βακτηριακών στελεχών και η εμφάνιση δευτερογενούς λοίμωξης. Εχει, όμως, αποδειχτεί ότι η βραχυπρόθε-

212 Πέτσα και συν σμη χορήγηση έχει ελάχιστη επίδραση στην ανάπτυξη ανθεκτικών στα αντιβιοτικά βακτηρίων σε σύγκριση με τη μακροπρόθεσμη (τουλάχιστον 7 μέρες) αλλά ταυτόχρονα και παρόμοια κλινικά οφέλη 90,102-104. Σε απλές επεμβάσεις, όπως είναι η τοποθέτηση μονήρους εμφυτεύματος ή κατά τη 2η χειρουργική φάση (αποκάλυψη των εμφυτευμάτων), καθώς και σε περιπτώσεις με περιορισμένη ανάπτυξη κρημνών επαρκεί η προεγχειρητική χορήγηση μιας δόσης αντιβιοτικού και στη συνέχεια μια μετεγχειρητική δόση σε συνδυασμό με τοπική αντισηψία(χορήγηση 0,12% διγλυκονικής χλωρεξιδίνης 2 φορές ημερησίως μέχρι την αφαίρεση των ραμμάτων). Η χορήγηση χλωρεξιδίνης αποδίδει ικανοποιητικά αντιμικροβιακά αποτελέσματα, καθώς απελευθερώνεται από την επιφάνεια των ιστών για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 12 ωρών. Σε περιπτώσεις όμως πολύωρων επεμβάσεων, κατά τις οποίες τοποθετούνται πολλά εμφυτεύματα ή χρησιμοποιούνται μοσχεύματα και μεμβράνες, καθώς και κατά την τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε μετεξακτικά φατνία με υπάρχουσες αλλοιώσεις, συνιστάται η χορήγηση 1g αμοξυκιλλίνης 1 ώρα πριν την επέμβαση και 500 mg ημερησίως για 3 ημέρες μετεγχειρητικά. Επικουρικά προτείνεται η χορήγηση 0,12% χλωρεξιδίνης 2 φορές ημερησίως μέχρι την αφαίρεση των ραμμάτων. Σε ασθενείς, όμως, με επιβαρυμένη γενική υγεία (>ASA2) ή σε επεμβάσεις τοποθέτησης εμφυτευμάτων με ταυτόχρονη ανύψωση ιγμορείου άντρου και τοποθέτηση μπλοκ αυτόλογου μοσχεύματος συνιστάται η χορήγηση 1g αμοξυκιλλίνης 1 ώρα πριν την επέμβαση και 500 mg ημερησίως για 5 μέρες μετεγχειρητι-κά 90,91,102,105. 8. Διάτρηση ιγμορείου Οι επεμβάσεις ανύψωσης του ιγμορείου είναι χειρουργικές διαδικασίες με προγνώσιμη πιθανότητα επιβίωσης των εμφυτευμάτων άνω της τάξης του 90% για 3 έως 5 χρόνια. Τα τελευταία χρόνια, είναι διαδεδομένη η κλινική εφαρμογή τους, σε περιοχές με ανεπαρκές ύψος οστού(οπίσθια άνω γνάθος), προκειμένου να εξασφαλιστούν υψηλά ποσοστά επιβίωσης των εμφυτευμάτων και της λειτουργικής προσθετικής αποκατάστασης. Στην πλειονότητα τους θεωρούνται ασφαλείς επεμβάσεις με χαμηλή συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών, αλλά όταν αυτές προκύψουν, περιπλέκουν τόσο τη χειρουργική διαδικασία όσο και την μετεγχειρητική περίοδο επούλωσης 106-109. Η συνηθέστερη διεγχειρητική επιπλοκή είναι η διάτρηση της μεμβράνης του ιγμορείου (Schneiderian membrane), που αναφέρεται σε ποσοστό κυμαινόμενο από 7% έως 44% όλων των επεμβάσεων. Η διάτρηση της μεμβράνης μπορεί δυνητικά να οδηγήσει σε διήθηση κοκκίων του μοσχεύματος στην αεροφόρο κοιλότητα του ιγμορείου και επακόλουθη λοίμωξη 106,108,109. Σε τέτοιες περιπτώσεις συνιστάται ο αποκλεισμός της διάτρησης και της επακόλουθης στοματοκολπικής επικοινωνίας με μια βιοαπορροφήσιμη μεμβράνη (κολλαγόνου) πριν την τοποθέτηση του μοσχεύματος. Επειδή η συρραφή της μεμβράνης αποτελεί στην κλινική πράξη δύσκολο εγχείρημα, συνιστάται η επέκταση της αρχικής περιφερικής οστεοτομίας κατά μερικά χιλιοστά πέραν του διανοιχθέντος οστικού παραθύρου ώστε να επανακτηθεί η επαφή με τη μεμβράνη του ιγμορείου 108-110. Αξιοσημείωτο είναι ότι δε βρέθηκε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στις μετεγχειρητικές επιπλοκές(ειδικές ή μη ειδικές), έπειτα από διάτρηση της μεμβράνης και στα ποσοστά επιβίωσης των εμφυτευμάτων 106. Άλλη μια συνήθης διεγχειρητική επιπλοκή κατά την επέμβαση ανύψωσης του ιγμορείου είναι η εμφάνιση εκτεταμένης αιμορραγίας, για την οποία μπορεί να ευθύνεται τραυματισμός αιμοφόρου αγγείου κατά μήκος της μεμβράνης ή ρήξη σε ενδοστική αρτηρία στο κατώτερο τοίχωμα του ιγμορείου άντρου. Η αντιμετώπιση συνίσταται στην άσκηση σταθερής πίεσης απευθείας στη μεμβράνη με γάζα εμποτισμένη με αναισθητικό διάλυμα που περιέχει αγγειοσυσπαστικό (1/50000 επινεφρίνη). Άλλος τρόπος αντιμετώπισης έντονης αιμορραγίας μετά τη διάνοιξη του οστικού παραθύρου, είναι η απώθηση της μεμβράνης και η συμπίεση του οστού με αιμοστατική λαβίδα(mosquito), η οποία εισάγεται με τα σκέλη κλειστά και διανοίγεται μέσα στην οστική κοιλότητα προς σύλληψη του αιμορραγούντος αγγείου. Οι Elian και συν. αναφέρουν ότι στο 20% των περιπτώσεων, οι ενδοστικές αρτηρίες με πορεία παράλληλη στο κατώτερο τοίχωμα του ιγμορείου άντρου απέχουν λιγότερο από 16 mm από την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας, κάτι που πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν κατά τη διάνοιξη οστικού παραθύρου, ιδιαίτερα σε εξαιρετικά απορροφημένη άνω γνάθο 108,111. Όσον αφορά την παρουσία οστικών διαφραγμάτων (septa), έχει αποδειχθεί ότι μπορούν να καταστήσουν δυσκολότερη τη διαδικασία διάνοιξης οστικού παραθύρου για ανύψωση της μεμβράνης του ιγμορείου άντρου, ενώ παράλληλα αυξάνουν την πιθανότητα διάτρησης της (ποσοστό μέχρι και 52%). Τα περισσότερα από αυτά αποδείχθηκε ότι έχουν πρόσθιο προσανατολισμό (π.χ παρειοϋπερώια διάσταση) και εντοπίζονται συχνότερα στην περιοχή μεταξύ 2ου προγομφίου και 1ου γομφίου, υποδηλώνοντας μια πιθανή ευρεία επικοινωνία με το έδαφος του ιγμορείου. Η συχνότερη εντόπισή τους στην περιοχή των προγομφίων εξηγείται από το γεγονός ότι τα δόντια αυτά, στατιστικά, αποπίπτουν αργότε-

Διεγχειρητικές και άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, πρόληψη και αντιμετώπιση αυτών 213 ρα σε σύγκριση με τους γομφίους, και η επακόλουθη κατιούσα διόγκωση της αεροφόρου κοιλότητας εξελίσσεται σε επίπεδα πλησιέστερα στη φατνιακή απόφυση. Οι Boyne και James συνιστούν την αποκοπή τους με σμίλη (chisel) και την απομάκρυνσή τους με αιμοστατική λαβίδα, όταν διαπιστώνεται κλινικά η παρουσία τους κατά τη χειρουργική ανύψωση της μεμβράνης, προκειμένου να διευκολυνθεί η πλήρωση του εδάφους του ιγμορείου άντρου με μόσχευμα χωρίς μικροκενά. Η παραμονή τους τοπικά, πέρα από το ρίσκο διάτρησης της μεμβράνης, δυσχεραίνει τους χειρουργικούς χειρισμούς με τα οστικά υποκατάστατα(αυτόλογο ή ετερογενές μόσχευμα). Ο κλινικός έχει τη δυνατότητα προεγχειρητικά να ταυτοποιήσει την ύπαρξη τους και την ακριβή ανατομική εντόπιση μέσω της αξονικής τομογραφίας, δεδομένου ότι είναι δυσδιάκριτα στην πανοραμική ακτινογραφία, λόγω επιπροβολής άλλων ανατομικών δομών 108,112. Tέλος, ασυνήθιστη αλλά όχι απίθανη κλινική επιπλοκή, είναι η αιφνίδια προώθηση του εμφυτεύματος μέσα στην αεροφόρο κοιλότητα του ιγμορείου άντρου. Σε αυτή την περίπτωση, άμεση προτεραιότητα του κλινικού είναι η προσεκτική διάνοιξη οστικού παραθύρου, για την απομάκρυνση του εμφυτεύματος και ο αποκλεισμός της επικοινωνίας άντρουστοματικής κοιλότητας με μόσχευμα και απορροφήσιμη μεμβράνη 106,109. 9. Διάνοιξη τραύματος Είναι κοινώς αποδεκτό ότι μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης τοποθέτησης εμφυτευμάτων, η παθητική προσαρμογή του βλεννογόνου στο υποκείμενο οστό και η συρραφή του εξασφαλίζει τις συνθήκες για επούλωση κατά πρώτο σκοπό στη θέση της αρχικής χειρουργικής τομής και την αποφυγή πρώιμης έκθεσης της βίδας κάλυψης του εμφυτεύματος στη στοματική κοιλότητα. Πιστεύεται, ότι κατά τη διάρκεια της επούλωσης, η πλήρης κάλυψη του εμφυτεύματος και η απομόνωσή του από τη στοματική κοιλότητα, αποτρέπει το μηχανικό τραύμα, ελαττώνει την πιθανότητα εμφάνισης λοίμωξης και δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για επιτυχή οστεοενσωμάτωση 113. Εντούτοις, η πρώιμη διάνοιξη του τραύματος και η έκθεση των εμφυτευμάτων στο στόμα πριν τη 2η χειρουργική φάση δεν αποτελεί ασυνήθιστη επιπλοκή. Οι Adell και συν σε μελέτη τους, διάρκειας 15 χρόνων, σε ενδοστικά εμφυτεύματα παρατήρησαν πρώιμη διάνοιξη του βλενογόννου σε ποσοστό 4,6% των ασθενών που θεράπευσαν.oι Goodacre και συν. σε μελέτη τους παρατήρησαν ότι πριν τη 2η χειρουργική φάση, υπήρξε πρώιμη αποκάλυψη εμφυτευμάτων, κυμαινόμενη από 2% έως 13% 114. Κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες για αυτή την επιπλοκή θεωρούνται οι εξής 113-115 : α) Μη σωστός σχεδιασμός του βλενογοννοπεριοστικού κρημνού με απώτερη συνέπεια την αδυναμία επούλωσης κατά πρώτο σκοπό στο χειρουργικό τραύμα. β) Οξύ μηχανικό τραύμα από δόντια-ανταγωνιστές ή μακριά πτερύγια ή γενικότερα ανεπαρκώς ανακουφισμένες οδοντοστοιχίες. γ) Χαλάρωση της βίδας επούλωσης που οδηγεί σε ανύψωση του υπερκαλύπτοντος βλεννογόνου, επακόλουθη υπέρμετρη τάση και διάσπαση του τραύματος. Δευτερεύοντες αιτιολογικοί παράγοντες θεωρήθηκαν, σύμφωνα με εργασία των Adell και συν., ο σχεδιασμός του εμφυτεύματος (εσωτερικού /εξωτερικού εξαγώνου), όπως και η θέση εντόπισης της αρχικής τομής. Όσον αφορά την 1η παράμετρο, η πιθανότητα πρώιμης έκθεσης των εμφυτευμάτων ήταν υψηλότερη στα εμφυτεύματα εξωτερικού εξαγώνου (16,1%, 31/192) απʼ ότι στα εσωτερικού (11%, 20/180). Ο Haim Tal σε κλινική του μελέτη οριοθέτησε την αρχική τομή στη μέση της φατνιακής ακρολοφίας, ώστε να διευκολύνει τη συρραφή κερατινοποιημένου βλεννογόνου, ακόμα και στις περιπτώσεις που υπήρχε ανεπάρκεια εναπομείναντος μασητικού βλεννογόνου 113-115. Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης πρώιμης αποκάλυψης των μαλακών ιστών παρατηρείται, όταν τοποθετούνται μεμβράνες στο πλαίσιο των διαδικασιών κατευθυνόμενης ιστικής αναγέννησης. Ενδεικτικά, οι Gelb και συν., όταν μελέτησαν τα κλινικά αποτελέσματα άμεσων εμφυτευμάτων και μη απορροφήσιμων μεμβρανών πολυτετραφλουροαιθυλενίου (eptfe) παρατήρησαν πρώιμη αποκάλυψη της μεμβράνης σε περισσότερες από 39% των περιπτώσεων 116. Συμπληρωματικά, οι Becker και συν. παρατήρησαν ότι 41% των μεμβρανών eptfe, που χρησιμοποιήθηκαν για κάλυψη οστικών ελλειμμάτων γύρω από εμφυτεύματα σε άμεσα μετεξακτικά φατνία έπρεπε να αφαιρεθούν, λόγω πρώιμης αποκάλυψης και επιμόλυνσης. Eπικρατεί η άποψη ότι μεγαλύτερα ποσοστά κλινικής επιμόλυνσης παρατηρούνται με τις μη απορροφήσιμες μεμβράνες, με αποτέλεσμα να απαιτείται δεύτερη επέμβαση για την αφαίρεση τους, πριν συμπληρωθεί το απαιτούμενο χρονικό διάστημα των 6 εβδομάδων για την ολοκλήρωση της επούλωσης, που απαιτείται επούλωση σε αναγεννητικού τύπου επεμβάσεις 117. Σε κλινική μελέτη οι Merli, Migani, Bernadelli και Esposito διαπίστωσαν, όσον αφορά την κατακόρυφη οστική αναγέννηση, ότι δεν υπάρχει στατιστικώς σημαντική διαφορά ως προς τις επιπλοκές και την ποσότητα του αναγεννημένου οστού, από τη χρήση βιοδιασπώμενων μεμβρανών έναντι των μη απορροφήσιμων ενσωματωμένων με πλέγμα τιτανίου. Ωστόσο, απαιτούνται κλινικές μελέτες με μεγαλύτερο μέγεθος δειγμάτων

214 Πέτσα και συν (επαρκή αριθμό ασθενών), ώστε να εξαχθούν ασφαλή και αντικειμενικά συμπεράσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα των 2 ειδών μεμβρανών. Επίσης, οι Schwartz-Arad και Chausau ανέφεραν πρώιμη αποκάλυψη της μεμβράνης σε ποσοστό 16% των εμφυτευμάτων που τοποθετήθηκαν σε άμεσα μετεξακτικά φατνία και συρράφθησαν, πλήρως, με βλεννογόνο για επούλωση κατά πρώτο σκοπό. Ισχυρίστηκαν, επίσης, ότι η χρήση άμεσα προσωρινών οδοντοστοιχιών μείωσε το ποσοστό έκθεσης από 20% σε 13% 113,116,117. Πολλοί ερευνητές υποστήριξαν ότι μεγαλύτερη συχνότητα πρώιμης αποκάλυψης της βίδας επούλωσης και επακόλουθος κίνδυνος απώλειας του εμφυτεύματος παρατηρείται σε μονοφασικά εμφυτεύματα. Παρʼ ολʼ αυτά, οι Εricsson και συν. παρατήρησαν επιτυχή οστεοενσωμάτωση και επούλωση των μαλακών ιστών όταν η τοποθέτηση του εμφυτεύματος και της βίδας επούλωσης(healing abutment) έγινε ταυτόχρονα 118. Ανεξάρτητα, όμως, από την αιτία πρώιμης διάνοιξης του τραύματος, δημιουργείται εστία βακτηριακής προσκόλλησης, που αν αφεθεί αθεράπευτη, μπορεί να οδηγήσει σε φλεγμονή, καταστροφή του περιεμφυτευματικού βλεννογόνου και περιεμφυτευματική οστική απώλεια 113-115,117. Βασική προτεραιότητα του χειρουργού πρέπει να αποτελεί η παθητική προσαρμογή των κρημνών πριν τη συρραφή, ενώ οι ραφές δεν πρέπει να θεωρούνται ασφαλή μέσα έλξης των κρημνών σε θέσεις άλλες από αυτές της παθητικής προσαρμογής τους. Η αποφυγή τάσης στους κρημνούς μέσω των ραφών εξασφαλίζει απρόσκοπτη αιμάτωση του κρημνού, μειώνει την πιθανότητα διάσπασης των ραμμάτων και εξασφαλίζει την ομαλή επούλωση του κρημνού 119. Σε περιπτώσεις αποκατάστασης οστικών ελλειμμάτων ταυτόχρονα με την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, η μεμβράνη πρέπει να καλύπτει όλο το έλλειμμα με το μοσχευματικό υλικό και να εκτείνεται τουλάχιστον 2-3 mm πέρα από τα χείλη του ελλείμματος, να ακουμπά δηλαδή σε υγιές οστό. Αυτό επιτυγχάνεται με την απελευθέρωση του κρημνού, έτσι, ώστε η παρειακή πλευρά του να μπορεί να προωθηθεί πάνω από τη γλωσσική κατά 2-3 mm, προκειμένου να επιτευχθεί σύγκλειση των χειλέων του τραύματος χωρίς τάση. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά τη συρραφή μη απορροφήσιμων μεμβρανών, ώστε να εξασφαλίζεται η παραμονή της μεμβράνης στην επιθυμητή θέση. Ραφές τύπου mattress και διακεκομμένες συνιστώνται, ώστε να αποφεύγεται η άσκηση μυϊκής έλξης και η πιθανή διάνοιξη του τραύματος 120. Η πρώιμη διάνοιξη του τραύματος μπορεί να αντιμετωπιστεί με επανασυρραφή, εάν συμβεί διεγχειρητικά ή κατά τις πρώτες μετεγχειρητικές μέρες. Εάν όμως το τραύμα είναι μεγάλων διαστάσεων ή έχει παρατηρηθεί πρώιμη αποκάλυψη των εμφυτευμάτων κατά τις πρώτες 6 μετεγχειρητικές εβδομάδες, τότε συνιστάται από αρκετούς συγγραφείς η εκτομή των χειλέων του τραύματος στην περιοχή της διάτρησης, η επανασυρραφή του ευκίνητου κρημνού και η πιθανή επαναπροσαρμογή της οδοντοστοιχίας 114,115. Αυτή η λύση αποδείχτηκε ότι δεν είναι πάντα εφικτή ή αποτελεσματική. Γιʼαυτό συχνά και ιδίως σε περιπτώσεις πρώιμης αποκάλυψης της μεμβράνης, ο έλεγχος της πλάκας γίνεται με στοματοπλύσεις χλωρεξιδίνης 0,12% 2 φορές ημερησίως ή με κάποια τοπική αντιμικροβιακή αλοιφή, που περιέχει δοξυκυκλίνη ή τετρακυκλίνη 115,121-124. Τελευταία, η έρευνα έχει προχωρήσει προς την κατεύθυνση της ενσωμάτωσης αντιμικροβιακών φαρμάκων σε αφοριστικές μεμβράνες με στόχο τη μείωση της βακτηριακής επιμόλυνσης, αλλά απομένει να διερευνηθεί περισσότερο πριν την εφαρμογή σε κλινικό επίπε-δο 125. Βιβλιογραφία 1. Τσίρλης Α, Παρίσης Ν. Επιπλοκές χειρουργικής οδοντικών εμφυτευμάτων. Στο: Χειρουργική Οδοντικών Εμφυτευμάτων, Θεσσαλονίκη 2001, 153-68. 2. Gernot Weibrich, Wilfried Wagner. Εμφυτευματικά υλικά και αρχές κατασκευής των αποκαταστάσεων. Ιn; B. Koeck, W. Wagner Eμφυτευματολογία. Lattere 2004; 4:135-136. 3. Park SH, Wang HL. Implant reversible complications. Classification and treatments. Implant Dent 2005; 14:211-20. 4. Cooper L, Felton DA, Kugelberg CF, et al. A multicenter 12-month evaluation of single-tooth implants restored 3 weeks after 1-stage surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16:182-92. 5. Lyndon F. Cooper, Amin Rahman, John Morairty, Nancy Chaffee, Debra Sacco. Immediate Mandibular Rehabilitation with Endosseous Implants: Simultaneous Extraction, Implant Placement and Loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17:517-25. 6. Wagner W, Kunkel M, Wahlmann UW. Οστό κατηγορίας D4. Διαγνωστικές δυνατότητες, προβλήματα και λύσεις για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε ιδιαίτερα σπογγώδες οστό. Εμφυτευματολογία 2000; 4:103. 7. Lekholm U, Zarb GA. Patientenselektion und Aufklarung, In: Branemark, P.I, Zarb, G.A(Hrsg): Gewengeintegrieter Zahnersatz. Quintessenz, Berlin 1985. 8. Hahn J. Clinical uses of osteotomes. J Oral Implantol 1999; 25:23-9. 9. Peleg M, Carg AK, Mazor Z. Predictability of simultaneous implant placement in the severely atrophic posterior maxilla. A 9-year longitudinal experience study of 2.123 implants placed into 731 human sinus grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21:94-102. 10. Jensen OT. The sinus bone graft. In: Chapter 5.Carol stream, IL : Quintessence Publishing Co; 1999; 49-... 11. Γιώργος Π. Μακρής. Το εμφύτευμα. Μακρο και Μικρο Αρχιτεκτονική. Στo: Π. Μακρής. Βιολογία Οδοντικών

Διεγχειρητικές και άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, πρόληψη και αντιμετώπιση αυτών 215 Εμφυτευμάτων. Θεσσαλονίκη 2005; Εʼ:186-7. 12. Lazzara RJ, Testori T, Trisi P, Porter et al. A human histologic analysis of Osseotite and machined surfaces using implants with 2 opposite surfaces. Int J Periodontics and Restorative Dentistry 1999; 19:117-29. 13. Cooper LF. A role for surface topography in creating and maintaining bone at titanium endosseous implants. J Prosthet Dent 2000; 84:522 34. 14. Leglinger FX, Muhr T, Krennmair G. Dental CT: Untersuchungstechnik, Stahlenbelastung und Anatomie. Radiologe 1999; 39:1027. 15. Sunden S, Grondahl K, HG. Accuracy and precision in the radiographic diagnosis of clinical instability in Branemark dental implants. Clin Oral Implant Res 1995; 6:220. 16. Friberg B, Sennerby, Johansson, Strid, Lekholm. Evaluation of bone density using cutting resistance measurements and microradiography. Clin Oral Implant Res 19956:164. 17. Nir-Hadar Ο, Palmer M, Soskolne WA. Delayed immediate implants: alveolar bone changes during the healing period. Clin Oral Impl Res 1998; 9:26-33. 18. Rubenstein JE, Taylor TD. Apical nerve transection resulting from implant placement: a 10-year follow-up report. J Prosthet Dent 1997; 78:537-41. 19. Kim SG. Implant-related damage to an adjacent tooth. A case report. Implant Dent 2000; 9:279-80. 20. Novaes AB Jr, Novaes AB. Immediate implants placed into infected sites: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants1995; 10:609 13. 21. Rosenberg ES, Torosian JP, Slots J. Microbial differences in 2 clinically distinct types of failures of osseointegrated implants. Clin Oral Implants Res 1991; 2:135-43. 22. Tripodakis AP. Sofortimplantation in infizierte und defekte Extraktionsalveolen und kontrollierte Sofortimplantatbelastung. Teil 1: Einzelzahnimplantate. Implantologie 2001; 1:13 25. 23. Novaes AB Jr, Vidigal GM Jr, Novaes AB, Grisi MFM, Polloni S, Rosa A. Immediate implants placed into infected sites. A histomorphometric study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13:422 7. 24. Ellegard B, Baelum V, Karring T. Implant therapy in periodontally compromised patients. Clin Oral Impl Res 1997; 8:180-8. 25. Wilson TG Jr, Shenk R, Buser D, Cochran D. Implants placed in immediate extraction sites: a report of histologic and histometric analyses of human biopsies. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 3:333-41. 26. Werbitt MJ, Goldberg PV. The immediate implant. Bone preservation and bone regeneration. Int J Periodont Restor Dent 1992; 12:207-17. 27. Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Periodont Restor Dent 1989; 9:333-43. 28. Giovanni Polizzi, Ueli Grunder, Rownie Coene, Naoki Hatano, Patrick Henry, William J, Jackson, Kunio Kawamura et al. Immediate and Delayed Implant Placement Into Extraction Sockets: A 5-year report. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2000; 2:93-9. 29. Cooper LF, Rahman A, Moriarty J, Chafee N, Sacco D. Immediate mandibular rehabilitation with endosseous implants: simultaneous extraction, implant placement, and loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17:517 25. 30. Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate loading of single-tooth implants: immediate versus nonimmediate implantation. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16:267 72. 31. Grunder U. Immediate functional loading of immediate implants in edentulous arches: two year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21:545 51. 32. Novaes AB Jr, Marcaccini AM, Souza SLS, Taba M Jr, Grisi MFM. Immediate placement of implants into periodontally infected sites in dogs: a histomorphometric study of bone implant contact. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18:391 8. 33. Dent CD, Olson JW, Farish SE et al. The influence of preoperative antibiotics on success of endosseous implants up to and including stage II surgery: a study of 2,641 implants. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55 (Suppl 5): 19 24. 34. Jalbout ZN, Tarnow DP. The implant periapical lesion: Four case reports and review of the literature. Pract Proced Aesthet Dent 2001; 13;107-12. 35. Reiser GM, Nevins M. The implant periapical lesion: Etiology, prevention and treatment. Comp Contin Educ Dent 1995; 16:768-77. 36. To zu m TF, Senc imen M, Ortaglu K, et al. Diagnosis and treatment of a large periapical implant lesion associated with adjacent natural tooth: A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101:e132- e138. 37. Malo P, Davis AM, Wunder L. ʻʼAll-on-Fourʼʼ concept for completely edentulous mandibles. Clin Implant Dent Related Research 2003; 5(suppl 1):2-9 38. Chaffee NR, Lowden K, Tiffle JC, Cooper LF. Periapical abscess formation and resolution adjacent to dental implants. A clinical report. J Prosthet Dent 2001;109-12. 39. Gary Greenstein, John Cavallaro, George Romanos, Dennis Tarnow. Clinical Recommendations for Avoiding and Managing Surgical Complications Associated With Implant Dentistry. J Periodontol 2008; 79(8):1317-29. 40. MedicineNet.com. Bumps and bruises (contusions and ecchymoses). What does a bruise look like and why does it change colour? Accessed, June 13, 2008. 41. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent 2003; 90:121-32. 42. Lanigan DT, Hey J, West RA. Hemorrhage following mandibular osteotomies: a report of 21 cases. J Oral Maxillofac Surg. 1991; 49:713-24. 43. Boyes-Varley JG, Lownie JF. Haematoma of the floor of the mouth following implant placement. SADJ 2002; 57: 64. 44. Budihardja AS, Pytlik C, Haaromann S, Holzle F. Hemorrhage in the floor of the mouth after second-stage surgery: a case report. Implant Dent 2006: 15: 148 152 45. Isaacson TJ.Sublingual hematoma formation during immediate placement of mandibular endosseous implants. J Am Dent Assoc. 2004; 135:168-72. 46. Kalpidis CD, Setayesh RM. Hemorrhaging associated with endosseous implant placement in the anterior mandible: A review of the literature. J Periodontol. 2004; 75:631-45.

216 Πέτσα και συν 47. Kalpidis CD, Konstantinidis AB. Critical hemorrhage in the floor of the mouth during implant placement in the first mandibular premolar position: a case report. Implant Dent 2005; 14:117 24. 48. Mordenfeld A, Andersson L, Bergstrom B. Hemorrhage in the floor of the mouth during implant placement in the edentulous mandible: A case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997; 12: 558-61. 49. Ten Bruggenkate CM, Krekeler G, Kraaijenhagen HA, et al. Hemorrhage of the floor of the mouth resulting from lingual perforation during implant placement: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants.1993; l 8:329-34. 50. Darriba MA, Mendonc A-Caridad JJ. Profuse bleeding and life-threatening airway obstruction after placement of mandibular dental implants. Int J Oral Maxillofac Surg. 1997; 55:1328-30. 51. Panula K, Oikarinen K. Severe hemorrhage after implant surgery. [letter to the editor] Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 87:2. 52. Loukas M, Kinsella JRT, Kapos RS, Tubbs S, Ramachandra. Anatomical variation in arterial supply of the mandible with special regard to implant placement. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37:367-71. 53. Gahleitner A, Hofschneider U, Tepper G, Pretterklieber M, Schick S, Zauza K, Watzek G. Lingual vascular canals of the mandible: evaluation with dental CT. Radiology 2001; 220:186 9. 54. Flanagan D. Important arterial supply of the mandible, control of an arterial hemorrhage, and report of a hemorrhagic incident. J Oral Implantol 2003; 29:165 73. 55. Girdler NM. Fatal sequel to dental implant surgery. J Oral Rehabil 1994; 21:721. 56. Hofschneider U, Tepper G, Gahleitner A et al. Assessment of the blood supply to the mental region for reduction of bleeding complications during implant surgery in the interforaminal region. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999; 14:379-83. 57. Niamtu J III. Near-fatal airway obstruction after routine implant placement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001; 92:597-600. 58. Kaynar AM, Bhavani-Shankar K, Mushlin PS. Lingual hematoma as a potential cause of upper airway obstruction. Anesth Analg. 1999; 89:1573-5. 59. Givol N, Chaushu G, Halamish- Shani T et al. Emergency tracheostomy following life-threatening hemorrhage in the floor of the mouth during immediate implant placement in the mandibular canine region. J Periodontol. 2000; 71:1893-5. 60. Misch CE. Contemporary Implant Dentistry, 2nd ed. St. Louis: The C. V. Mosby Company, 1999; 353-4. 61. Piper SN, Maleck WH, Kumle B et al. Massive postoperative swelling of the tongue: manual decompression and tactile intubation as a life-saving measure. Resuscita-tion. 2000; 43:217-20. 62. Moghadam HG, Caminiti MF. Life-threatening hemorrhage after extraction of third molars: case report and management protocol. J Can Dent Assoc. 2002; 68: 670-4. 63. Bartling R, Freeman K, Kraut RA. The incidence of altered sensation of the mental nerve after mandibular implant placement. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 1408-10. 64. Ruggiero S. Trigeminal nerve injury and repair. N Y State Dent J 1996; 62:36-40. 65. Richard A. Kraut, Omar Chahal. Management of patients with trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement. J American Dent Assoc. 2002; 133:1351-4. 66. Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Chakeres DW. Assessment of the lingual nerve in the third molar region using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55:134-7. 67. Flanagan D. Delayed onset of altered sensation following dental implant placement and mental block anaesthesia: A case report. Implant Dent 2002; 11:324-30. 68. Haers PEJ, Straaten van W, Stoelinga PJW, Koomen de HA, Blijdorp PA. Reconstruction of the severely resorbed mandible prior to vestibuloplasty or placement of endosseous implants. A 2 5 year follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg 1991; 3: 149 54. 69. Jalbout Z, Tabourian G. Glossary of Implant Dentistry. Upper Montelair, NJ: International Congress of Oral Implantologists; 2004; 16. 70. Pogrel MA, Bryan J, Regezi J. Nerve damage associated with inferior alveolar nerve blocks. J American Dent Assoc. 1995; 126:1150-5. 71. Mozsary PG, Syers CS. Microsurgical correction of the injured inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg 1985; 43:353-8. 72. Hegedus F, Diecidue RJ. Trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement- Practical knowledge for clinicians. Int J Oral Maxillofac Implants 3 2006; 21:111-6. 73. Worthington P. Injury to inferior alveolar nerve during implant placement. A formula for protection of the patient and clinician. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19:731-4. 74. Delcanho RE. Neuropathic implications of prosthodontic treatment. J Prosthet Dent 1995; 73:146-52. 75. Block MS. Color atlas of Dental Implant Surgery. Philadelphia: W.B Saunders; 2001:9. 76. Gary Greenstein, Dennis Tarnow. The mental foramen and nerve: Clinical and Anatomical factors related to dental implant placement: A literature review. J Periodontol 2006; 77:1933-43. 77. Yosue T, Brooks SL. The appearance of mental foramina on panoramic and periapical radiographs. 2. Experimental evaluation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 68:488-92. 78. Sonick M, Abrahams J, Faiella RA. A comparison of the accuracy of periapical, panoramic and computerized tomograpic radiographs in locating the mandibular canal. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9:455-60. 79. Neyt L, De Clercq C, Abeloos J, Mommaerts M. Mandibular fractures following insertion of denial implants. [In Dutch with English abstract.] Acta Stomatol Belg 1993; 90:251-8. 80. Tolman DE, Keller EE. Management of mandibular fractures in patients with endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1991; 6:427-36. 81. Goodacre, Kan Rungcharassaeng. Clinical complications of osseointegrated implants. J Prosthet Dentistry 1999; 81:537-52. 82. Rothman SL, Schwarz MS, Chafetz NI. High-resolution computerized tomography and nuclear bone scanning in the diagnosis of postoperative stress fractures of the

Διεγχειρητικές και άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, πρόληψη και αντιμετώπιση αυτών 217 mandible: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10:765-8. 83. Laskin DM. Nonsurgical management of bilateral mandibular fractures associated with dental implants. Report of a case. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18:739-44. 84. Karlis V, Bae RD, Glickman RS. Mandibular fracture as a complication of inferior alveolar nerve transposition and placement of endosseous implants: A case report. Implant Dent 2003; 12:211-6. 85. Luna A, Passeri L, Moraes M, Moreira R. Endosseous implant placement in conjuction with inferior alveolar nerve transposition: A report of an unusual complication and surgical management. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23:133-6. 86. Bergermann M, Donald PJ, Wengen DF. Screwdriver aspiration. A complication of dental implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 21:339-41. 87. Worthington P. Ingested foreign body associated with oral implant treatment. Report of a case. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 11:679-81. 88. Ireland AJ. Management of inhaled and swallowed foreign bodies. Dent Update 2005; 32:83-6. 89. Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound infections in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1990; 48:617-20. 90. Resnik R, Misch C. Prophylactic antibiotic regimens in oral implantology: rationale and protocol. Implant Dent 2008; 17:142-8. 91. Gynther GW, Kondell PA, Moberg L, Helmdahl A. Dental implant installation without antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85:509-11. 92. Powell C, Mealey B, Deas D, Mc Donnell H, Moritz A. Post-surgical infections: Prevalence associated with various periodontal surgical procedures. J Periodontol 2005; 76:329-33. 93. Page CP, Bohnen JMA. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: Guidelines for clinical care. Arch Surg. 1993; 128:410-5. 94. Garibaldi RA, Cushing D, Lerer T. Risk factors for postoperative infections. Am J Med. 1991; 91:158-63. 95. Drake DR, Paul J. Primary bacterial colonization of implant surfaces. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999; 14:226-32. 96. Rider CA. Infection control within the oral surgeonʼs office. Compend Contin Educ Dent. 2003; 25:29-534. 97. American Dental Association: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacement. J Am Dent Assoc 2003; 134:895-8. 98. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association : JAMA 1997; 277:1794-801. 99. Pallasch TJ, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the medically compromised patient. Periodontol 2000 (1996); 10:107-38. 100. Lee KH, Maiden MF. Microbiota of successful osseointegrated dental implants. J Periodontol. 1999; 70:131-8. 101. Sanz M, Herrera D.Antibiotic and Antimicrobial Use in Dental Practice. 2nd ed. Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc.; 2001:78-85. 102. Binhamed A, Stowkeych A. Single preoperative dose versus long-term prophylactic regimens in dental implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005; 20:115-7. 103. Hossein K, Dahlin C, Alsen B. Influence of different prophylactic antibiotic regimens on implant survival rate: a retrospective clinical stydy. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7:32-5. 104. Newman MG, Van Winke Hoff AJ. Antibiotic and Antimicrobial Use in Dental Practice. 2nd ed. Chicago: Quintessence Publishing; 2001:94-98. 105. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Dolev E. The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival. J Periodontol 2004; 75:511-6. 106. Tong DC, Drangsholt M, Beirne OR. A review of survival rates for implants placed in grafted maxillary sinuses using meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13:175-82. 107. Ziccardi VB, Betts NJ.Complications of maxillary sinus augmentation. In: Jensen OT., ed. The Sinus Bone Graft,1st ed. Chicago: Quintessence Books; 1999:201-8. 108. Barone A, Santini S, Sbordone L, Crespi R, Covani U.A clinical study of the outcomes and complications associated with maxillary sinus augmentation. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21:81-5. 109. Proussaefs P, Lozada J, Kim J, Rohrer MD. Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: A human study. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19:413-20. 110. Εlian N, Wallace S, Cho SC, Jalbout ZN, Froum S. Disribution of the maxillary artery as it relates to sinus floor augmentation. Int J Oral Maxillofac implants 2005; 20:784-7. 111. Ulm CV, Solar P, Krennmair G, Matejka M, Watzek G. Incidence and suggested surgical management of septa in sinus-lift procedures. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10:462-5. 112. Ηaim Tal. Spontaneous early exposure of submerged implants.1. Classification and clinical observations. J Periodontol 1999; 70:213-9. 113. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PL. Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures (1). A 3-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1986; 15:39-52. 114. Sadig W, Alnias K. Risk factors and management of dehiscent wounds in implant dentistry. Implant Dent 2004; 13:140-. 115. Gelb DA. Immediate implant surgery: Three-year retrospective evaluation of 50 consecutive cases. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:388-99. 116. Schwartz-Arad D, Chaushu G. Placement of implants into fresh extraction sites: 4 to 7 years retrospective evaluation of 95 immediate implants. J Periodontol 1997; 68:1110-6. 117. Ericsson I, Randow K, Glantz PO, Linde J, Nilner K. Clinical and radiographical features of submerged and non-submerged titanium implants. Clin Oral Implant Res 1994; 5:185-89. 118. Κωνσταντινίδης Α. Η χειρουργική θεραπεία των νόσων του περιοδοντίου: Βασικές γνώσεις. Στο: Περιοδοντολογία Τόμος Βʼ. Θεσσαλονίκη 2007. σελ.1519-1530.

218 Πέτσα και συν 119. Lindhe J, Karring T, Lang N. Regenerative Periodontal Therapy. In: Lindhe J, Karring T, Lang N, 3rd ed. Clinical Periodontology And Implant Dentistry. Copenhagen 1997; 20:617-38. 120. Heitz-Meyfield LG, Lang NP. Antimicrobial treatment of peri-implant diseases. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; (19 Suppl):128-39. 121. Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontology 2000; 17:63 76. 122. Berglundh T, Krok L, Liljenberg B, Westfelt E, Serino G, Lindhe J. The use of metronidazole and amoxicillin in the treatment of advanced periodontal disease. A prospective, controlled clinical trial. J Clin Periodontol 1998; 25:354 62. 123. Frentzen M, Ploenes K, Braun A. Clinical and microbiological effects of local chlorhexidine applications. Int Dent J 2002; 52:325 9. 124. Salas Campos L, Gomez FO, Villar MH, Martin RB. Antiseptic agents: chlorhexidine. Rev Enferm 2000; 23: 637 40. 125. Kαλπίδης ΧΔ. Σύγχρονη θεώρηση βιοϋλικών και βιομορίων στην περιοδοντική αναγέννηση. Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα 2002: 13:119-55.