1 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Έχουν περάσει πάνω από 6 δεκαετίες, από το Νοέµβριο του 1939, από τότε που ο Kuentscher εφάρµοσε για την αντιµετώπιση των καταγµάτων των µακρών οστών τον ενδοµυελικό ήλο που ο ίδιος κατασκεύασε. Η µέθοδος αυτή αποτέλεσε µια επαναστατική καινοτοµία στον τοµέα της Χειρουργικής των Οστών. Αρχικά εφαρµόστηκε κυρίως για τα εγκάρσια ή τα ελαφρώς λοξά και µόνο για τα κατάγµατα της µεσότητας των µακρών οστών. Την τελευταία 30ετία όµως γνώρισε µια µεγάλη δυναµική µε την εξέλιξη των υλικών και της τεχνικής από τους Klemm και Schehlmann και στην συνέχεια από τους Grosse και Kempf καθώς και από την οµάδα της «Α.Ο.». Οι παραπάνω απέδειξαν την αναγέννηση του οστού και έπεισαν ότι η τεχνική καλύπτει τις σύγχρονες απαιτήσεις για ελάχιστα παρεµβατική χειρουργική τεχνική, ευόδωση της πώρωσης µε οστεογένεση και εξασφαλίζει σταθερότητα κατά την πρώιµη φόρτιση. Με την εξέλιξη του αρχικού ήλου σε ασφαλιζόµενο ενδοµυελικό ήλο, έγινε δυνατή η αντιµετώπιση του συνόλου των εξωαρθρικών καταγµάτων των µακρών οστών. Ο ανάστροφος ενδοµυελικός ήλος αποτελεί εξέλιξη της τεχνικής και χρησιµοποιήθηκε για την αντιµετώπιση των καταγµάτων του περιφερικού πέρατος του µηριαίου. Σχεδιάστηκε από τους Green, Seligson, and Henry το 1987 στα αρχικά των οποίων οφείλεται και η ονοµασία του υλικού, GSH. Αρχικά χρησιµοποιήθηκε σε σύνθετα ενδαρθρικά κατάγµατα τύπου C1 και C3 κατά ΑΟ. Αργότερα όµως η χρήση του επεκτάθηκε και στα εξωαρθρικά κατάγµατα του περιφερικού µηριαίου, στην αντιµετώπιση των περιπροθετικών καταγµάτων µετά από ολική αρθροπλαστική γόνατος και λιγότερο συχνά και στην αντιµετώπιση και άλλων σύνθετων προβληµάτων της περιοχής, όπως παθολογικά κατάγµατα, ψευδαρθρώσεις ακόµη και σε οστεοτοµίες. Η τεχνική εφαρµόστηκε στην Ελλάδα αρχικά στην Ορθοπαιδική Κλινική του Πανεπιστηµίου Πατρών. Ο καθηγητής κ. Λαµπίρης εξαιτίας της µακρόχρονης θητείας του στη Γερµανία ήταν πάντα θιασώτης της ενδοµυελικής ήλωσης και από τους πρωτοπόρους της µεθόδου στον Ελληνικό χώρο. Φυσικό επακόλουθο ήταν στην συγκεκριµένη κλινική όχι µόνο να εφαρµοστεί η ανάστροφη ενδοµυελική ήλωση,
2 αλλά και να συγκεντρωθεί υλικό τέτοιο, που δύσκολα παρουσιάζεται από τα πιο γνωστά τραυµατιολογικά κέντρα του εξωτερικού. Η µελέτη και η ανάλυση του υλικού αυτού στόχο έχει να δώσει στοιχεία που θα βοηθήσουν τον Ορθοπαιδικό χειρουργό να εξοικειωθεί µε την µέθοδο της ανάστροφης ενδοµυελικής ήλωσης, να κατανοήσει τις ενδείξεις εφαρµογής της και να αποφύγει επιπλοκές, που µπορεί να αποδειχθούν καταστροφικές για τον ασθενή. Η διδακτορική διατριβή λοιπόν, που µου ανατέθηκε από το Πανεπιστήµιο Πατρών, µε θέµα την ανάστροφη ενδοµυελική ήλωση αποτελείται από το γενικό µέρος, όπου αναφέρονται οι σύγχρονες απόψεις για την µέθοδο, τα εµβιοµηχανικά χαρακτηριστικά και η ανατοµία της περιοχής που εφαρµόζεται. Ακολουθεί το ειδικό µέρος, όπου παρουσιάζεται η ανάλυση του υλικού σε οµάδες ασθενών, η µεθοδολογία της µελέτης και τα καινούργια στοιχεία που προστέθηκαν στην εφαρµογή της τεχνικής. Το κύριο µέρος του συγγράµµατος ολοκληρώνεται µε τη συνοπτική ανακεφαλαίωση της µελέτης. Στο τέλος επισυνάπτονται οι βιβλιογραφικές αναφορές, που χρησιµοποιήθηκαν και ένα Παράρτηµα, που περιέχει το σύνολο των πληροφοριών και των µετρήσεων που έγιναν και που δεν είναι δόκιµο να ενσωµατωθούν στο κυρίως σύγγραµµα, επειδή θα δηµιουργούσαν δυσκολίες στην ανάγνωσή του. Πρώτα απ όλα θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή και ιευθυντή της Ορθοπαιδικής κλινικής του Πανεπιστηµίου Πατρών κ ο Λαµπίρη όχι µόνον για την ανάθεση του θέµατος αλλά και για τη συνεχή βοήθειά και υποστήριξή του στην πραγµατοποίηση αυτής της µελέτης. Ευχαριστώ θερµά επίσης και τα δύο άλλα µέλη της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής, τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ ο ηµακόπουλο και τον επίσης Αναπληρωτή Καθηγητή κ ο Μέγα για τη βοήθειά τους. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω τον λέκτορα Βιοστατιστικής του Πανεπιστηµίου Αθηνών κ ο Μπασιάκο και την καθηγήτρια Γλωσσολογίας του Πανεπιστηµίου Georgetown των Ηνωµένων Πολιτειών κ α Κακκαβά για τη βοήθειά τους, ώστε τµήµατα της διδακτορικής διατριβής να δηµοσιευτούν σε έγκριτα διεθνή περιοδικά του Index Medicus.
ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 3
4 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΑΝΑΣΤΡΟΦΗΣ ΕΝ ΟΜΥΕΛΙΚΗΣ ΗΛΩΣΗΣ ΣΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ 1.1 Εισαγωγή Τα κατάγµατα του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου πάντα αποτελούσαν ένα δύσκολο θεραπευτικό πρόβληµα για τον Ορθοπαιδικό χειρουργό. Οι µεγάλες δυνάµεις, που εξασκούνται στα καταγµατικά τµήµατα από τους ισχυρούς µύες της περιοχής, δηµιουργούν προβλήµατα τόσο στην ανάταξη του κατάγµατος, όσο και στη διατήρηση της ανάταξης. Οι τεχνικές δυσκολίες αυξάνονται όταν το κάταγµα επεκτείνεται µέσα στην άρθρωση του γόνατος, µεταξύ των µηριαίων κονδύλων. Αρχικά εφαρµόστηκαν διάφορες τεχνικές κλειστής ανάταξης και συντηρητικής αγωγής, ειδικά σε ασθενείς µεγαλύτερης ηλικίας µε οστεοπορωτικά οστά. Ο κλινοστατισµός ήταν απαραίτητος τουλάχιστον µέχρι να σχηµατιστεί κάποιος πρώιµος πώρος. Η κινητοποίηση του ασθενούς ήταν δυνατή µόνον µε τη βοήθεια κηδεµόνων ή γύψινων επιδέσµων, που µάλλον δηµιουργούσαν προβλήµατα παρά µείωναν τα ενοχλήµατα. Η ανάταξη, που αρχικά επιτυγχανόταν σε κάποιες µοίρες κάµψης του γόνατος, πολύ δύσκολα µπορούσε να διατηρηθεί µέχρι την πώρωση του κατάγµατος. Η εµφάνιση πώρωσης σε πληµµελή θέση ήταν πολύ συχνή και η έκπτωση της λειτουργικότητας αναπόφευκτη. Με τη διάδοση των τεχνικών της ASIF AO η ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση των καταγµάτων του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου, άρχισε να γίνεται όλο και πιο αποδεκτή. Τις αρχικές δύσχρηστες πλάκες τύπου Blount ή Elliot αντικατέστησαν οι γωνιώδεις πλάκες συµπίεσης της ΑΟ µε αποτέλεσµα την βελτίωση των µετεγχειρητικών αποτελεσµάτων. Η εκτεταµένη αποκόλληση των µαλακών µορίων όµως, που απαιτείται για την εφαρµογή αυτών των υλικών οστεοσύνθεσης είχε σαν αποτέλεσµα πολλές φορές την ανάπτυξη λοίµωξης µε καταστρεπτικές συνέπειες για τον ασθενή. Την τελευταία δεκαετία η τάση για ανατοµική ανάταξη µε κάθε τίµηµα έχει εγκαταλειφθεί, γιατί έγινε αντιληπτή η µεγάλη σηµασία της ακεραιότητας των πέριξ του κατάγµατος ιστών. Αρκετές πειραµατικές µελέτες έχουν δείξει ότι η πώρωση ευοδώνεται από την καλή αιµάτωση στην εστία του κατάγµατος. Αποτέλεσµα είναι οι σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές να κατευθύνονται προς την κατεύθυνση της
5 ελάχιστης παρεµβατικής αντιµετώπισης. Τα σύγχρονα υλικά πρέπει να εξασφαλίζουν όχι µόνον σταθερή οστεοσύνθεση αλλά και να απαιτείται η ελάχιστη κατά το δυνατόν προσπέλαση για την εφαρµογή τους. Προς αυτήν την κατεύθυνση στρέφονται οι πιο δηµοφιλείς σύγχρονες τεχνικές αντιµετώπισης των καταγµάτων του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου. Τέτοιες είναι η ανάστροφη ενδοµυελική ήλωση, η οστεοσύνθεση µε τις καινούργιες πλάκες της ΑΟ τύπου LISS, και η εξωτερική οστεοσύνθεση. Στο γενικό µέρος θα γίνει αναφορά στις τεχνικές αυτές, µε πιο αναλυτική παρουσίαση της ανάστροφης ενδοµυελικής ήλωσης. Η ιστορική αναφορά είναι απαραίτητη για να γίνει αντιληπτή η εξέλιξη της αντιµετώπισης των καταγµάτων του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου, όπως και η ανατοµία της περιοχής. Θα αναλυθούν επίσης και οι εµβιοµηχανικές ιδιότητες του ανάστροφου ήλου, µε βάση τις δηµοσιευµένες πειραµατικές µελέτες. Οι πρώτες κλινικές αναφορές είναι αυτές, που έδωσαν το έναυσµα για τη χρήση του υλικού, αλλά όπως είναι φυσικό δεν ήταν ικανοποιητικά τεκµηριωµένες. Ακολούθησαν αρκετές άλλες αναφορές, µε µηνύµατα που κατευθύνουν προς τη σωστή εφαρµογή του υλικού. Η λεπτοµερής ανάλυση του υλικού της κλινικής µας πιστεύουµε ότι θα προσθέσει κάποια λιθαράκια γνώσης, που θα συµβάλλουν στη σωστή αντιµετώπιση αυτών των καταγµάτων. 1.2 Ιστορική Αναδροµή Αρχικά η αντιµετώπιση των καταγµάτων του περιφερικού πέρατος µηριαίου δεν διέφερε από την αντιµετώπιση των καταγµάτων της διάφυσης. Από την εποχή του Ιπποκράτη η µέθοδος θεραπείας ήταν η ακινητοποίηση µε διάφορους νάρθηκες που είχαν επινοηθεί για να διατηρούν το µέλος σε έκταση (Peltier 1958). Ο Desault στις αρχές του 19 ου αιώνα σχεδίασε έναν µακρύ κηδεµόνα για να ακινητοποιείται το µέλος. Αργότερα ο Physick στις Ηνωµένες Πολιτείες τροποποίησε τον κηδεµόνα του Desault ώστε να µπορεί να εφαρµοστεί ισοµετρική έλξη. Αυτός ο τρόπος αντιµετώπισης δεν άλλαξε, µέχρις ότου ο Percival Pott εισήγαγε µία νέα ιδέα για την εποχή της, όσον αφορά την αντιµετώπιση των καταγµάτων. Αντιλήφθηκε ότι οι δυνάµεις παρεκτόπισης στην εστία του κατάγµατος εξασκούνται από τις πέριξ µυϊκές οµάδες. Πρότεινε λοιπόν να τοποθετείται το µέλος σε τέτοια θέση, ώστε να χαλαρώνουν οι µύες, που περιβάλλουν τα καταγµατικά τµήµατα. Για τα κατάγµατα του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου, σήµαινε ότι το άκρο έπρεπε να τοποθετηθεί
6 έτσι ώστε το ισχίο και το γόνατο να βρίσκονται σε κάµψη. Ο Hamilton Russell το 1921 εφάρµοσε δερµατική έλξη µε το γόνατο και το ισχίο σε κάµψη. Στις αρχές του 20 ου αιώνα, ο Steinmann και ο Martin Kirschner, µε δύο χρόνια διαφορά µεταξύ τους, εφάρµοσαν την τεχνική της σκελετικής έλξης, µε µία βελόνη που περνούσε διά των µηριαίων κονδύλων. ιάφορες αναφορές ακολούθησαν µε µέθοδο αντιµετώπισης την σκελετική έλξη, αλλά όλες ανέφεραν τη δυσκολία που αντιµετώπιζαν οι συγγραφείς στην αντιµετώπιση αυτών των καταγµάτων. Οι Mahorner και Bradburn το 1933 ανέφεραν ότι σε µία σειρά 308 καταγµάτων του µηριαίου τα χειρότερα αποτελέσµατα αφορούσαν τα κατάγµατα του περιφερικού πέρατος. O Frederic Tees επίσης το 1937 αναφέρθηκε αποκλειστικά στα προβλήµατα που αντιµετώπισε στην θεραπεία των υπερκονδυλίων καταγµάτων. Η µεγαλύτερη δυσκολία, που αντιµετώπισε ο συγγραφέας, ήταν ο έλεγχος του περιφερικού καταγµατικού τµήµατος, που είχε την τάση να παρεκτοπίζεται σε κάµψη. Το 1945 ο John Modlin, στρατιωτικός γιατρός, περιέγραψε την τεχνική της διπλής σκελετικής έλξης, προσθέτοντας µία επιπλέον βελόνη στην κνήµη, εκτός από αυτήν στο περιφερικό τµήµα του µηριαίου, για να ελέγχει καλύτερα το περιφερικό καταγµατικό τµήµα και να διορθώνει την παρεκτόπιση σε κάµψη. Τα αποτελέσµατά του σε 23 ασθενείς ήταν ενθαρρυντικά, επιτυγχάνοντας καλύτερη ανάταξη του κατάγµατος και την ταχύτερη αποκατάσταση του ασθενούς. Ο Hampton το 1951 και ο Wiggins το 1953, ανέφεραν και οι δύο επίσης καλά αποτελέσµατα µε αυτήν την τεχνική. Με την πάροδο του χρόνου οι κλειστές τεχνικές βελτιώνονταν, ενώ άρχισαν να εµφανίζονται και τεχνικές ανοικτής ανάταξης και οστεοσύνθεσης. Ο Lorenz Bohler το 1956 παρουσίασε την επιτυχή τεχνική του να ελέγξει την οπίσθια παρεκτόπιση του κατάγµατος σε 100 ασθενείς, εφαρµόζοντας σκελετική έλξη από την κνήµη ταυτόχρονα µε έναν νάρθηκα Braun. Η ίδια τεχνική υιοθετήθηκε και από τον Smillie, ο οποίος µάλιστα ήταν τόσο πεπεισµένος για την επιτυχία της τεχνικής, που ανέφερε ότι «... εκείνοι που αρνούνται την αποτελεσµατικότητα της τεχνικής είναι εκείνοι, που δεν την έχουν οικειοποιηθεί αρκετά, ώστε να την εφαρµόζουν µε επιτυχία...». Ο Charnley το 1961 παρουσίασε επίσης µία παρόµοια επιτυχή τεχνική. Το 1967 οι Wertzberger και Peltier παρουσίασαν 45 υπερκονδύλια κατάγµατα που αντιµετωπίστηκαν µε ανοικτή ανάταξη και σταθεροποίηση µε βελόνες Rush. Τα κατάγµατα αυτά ήταν ασταθή και δεν ήταν δυνατόν να αντιµετωπιστούν µε κλειστές τεχνικές.
7 Οι πρώτες αναφορές που συγκρίνουν έστω και αναδροµικά τις ανοικτές µε τις κλειστές τεχνικές αντιµετώπισης εµφανίζονται µετά το 1960. Το 1966 οι Stewart et al, παρουσίασαν 442 κατάγµατα του περιφερικού µηριαίου. Από αυτά που αντιµετωπίστηκαν µε κλειστές τεχνικές, τα καλά αποτελέσµατα ανέρχονταν στο 67% ενώ από τα κατάγµατα που αντιµετωπίστηκαν µε ανοικτές τεχνικές τα καλά αποτελέσµατα ανέρχονταν στο 54%. Ένα χρόνο αργότερα οι Neer et al (1967), επίσης πρότειναν την συντηρητική αντιµετώπιση των καταγµάτων αυτών και µάλιστα συµπέραναν ότι η χειρουργική αντιµετώπιση πρέπει να περιορίζεται µόνον στο χειρουργικό καθαρισµό των ανοικτών καταγµάτων. Η δεκαετία του 70 χαρακτηρίζεται από την εξάπλωση των τεχνικών της εσωτερικής οστεοσύνθεσης µε τις πλάκες και τους κοχλίες της ΑΟ. Εµφανίζονται οι πρώτες αναφορές µε επιτυχή αποτελέσµατα από τους Schatzker et al (1974), αλλά συγχρόνως γίνονται αντιληπτά και τα προβλήµατα µε τις νέες τεχνικές. Η σταθερή οστεοσύνθεση δεν είναι πάντα εύκολη σε ασθενείς µεγαλύτερης ηλικίας ενώ τα ενδοαρθρικά κατάγµατα δεν συνοδεύονται πάντα από επιτυχή αποτελέσµατα. Την ίδια εποχή περίπου εµφανίζονται και αναφορές, µε κατάγµατα που αντιµετωπίστηκαν µε εξωτερική οστεοσύνθεση, σε ασθενείς µε εκτεταµένες κακώσεις των µαλακών µορίων (Seligson et al, 1978). Όλες αυτές οι τεχνικές αποτελούν τον προποµπό των σύγχρονων µεθόδων αντιµετώπισης των δύσκολων αυτών καταγµάτων. Αυτές οφείλουν να εναρµονιστούν µε τις σύγχρονες απαιτήσεις του ασθενούς για όσον το δυνατόν γρηγορότερη αποκατάσταση µε τη µικρότερη νοσηρότητα. Οι έννοιες «βιολογική οστεοσύνθεση» και «ελάχιστα παρεµβατική οστεοσύνθεση» εµφανίστηκαν την τελευταία δεκαετία και σε αυτές βασίζονται οι πρόσφατες τεχνικές οστεοσύνθεσης, που θα αναπτυχθούν στη συνέχεια. 1.3 Ανατοµία 1.3.1 Οστούν Στα περισσότερα συγγράµµατα το περιφερικό πέρας του µηριαίου ορίζεται ως η περιοχή, που εκτείνεται από την άρθρωση του γόνατος µέχρι και 9 cm κεντρικά και περιλαµβάνει τους µηριαίους κονδύλους µε την µετάφυση του οστού. Σε αυτήν την περιοχή αναφέρονται και τα κατάγµατα, που αντιµετωπίστηκαν µε ανάστροφη ενδοµυελική ήλωση στη συγκεκριµένη µελέτη. Η µετάφυση λοιπόν είναι η ζώνη
8 µετάβασης από τη διάφυση στην αρθρική περιοχή που περιλαµβάνει τους µηριαίους κονδύλους και αποτελεί την υπερκονδύλια περιοχή (εικ. 1-1). Στο όριο διάφυσης-µετάφυσης, το οστούν διευρύνεται, ειδικά προς την έσω πλευρά, ώστε να σχηµατιστεί η φορτιζόµενη επιφάνεια της άρθρωσης του γόνατος, που ανήκει στο µηριαίο. Στην πρόσθια επιφάνεια, τους µηριαίους κονδύλους τους διαχωρίζει η µηριαία τροχιλία, που αρθρώνεται µε την επιγονατίδα. Επί τα εντός υπάρχει το φύµα των προσαγωγών ενώ στην έξω επιφάνεια των µηριαίων κονδύλων καταφύονται οι πλάγιοι σύνδεσµοι. Εικόνα 1-1. Σχηµατική αναπαράσταση του περιφερικού τµήµατος της του µηριαίου. Η υπερκονδύλια περιοχή απεικονίζεται µεταξύ των δύο διακεκοµµένων γραµµών. Από χειρουργικής σκοπιµότητας σηµασία έχει η ανατοµική λεπτοµέρεια, ότι στο οβελιαίο επίπεδο η διάφυση του µηριαίου ευθυγραµµίζεται µε το πρόσθιο ήµισυ των κονδύλων, ενώ το οπίσθιο ήµισυ βρίσκεται προς τα πίσω σε σχέση µε τη διάφυση. Επίσης οι κόνδυλοι είναι πιο ευρείς προς τα πίσω. Στην εγκάρσια διατοµή τους παρατηρείται µείωση κατά 25% του εύρους, της πρόσθιας σε σχέση µε την οπίσθια µοίρα τους. Ο Ορθοπαιδικός χειρουργός πρέπει να γνωρίζει τις λεπτοµέρειες αυτές για να εφαρµόζει κατάλληλα τα υλικά οστεοσύνθεσης, όπως θα περιγραφεί στη συνέχεια. 1.3.2 Μύες Η πρόσθια µοίρα του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου καλύπτεται από τον µεγαλύτερο µυ του σώµατος, τον ορθό µηριαίο. Αποτελείται από τέσσερις µοίρεςκεφαλές, επιπολής από τον ορθό µηριαίο και εν τω βάθει από µέσα προς τα έξω από τον έσω πλατύ, το µέσο µηριαίο και τον έξω πλατύ. Αυτές καταλήγουν σε κοινό καταφυτικό τένοντα και µαζί µε την επιγονατίδα και τον επιγονατιδικό σύνδεσµο, αποτελούν τον εκτατικό µηχανισµό του κάτω άκρου. Το πρόσθιο τµήµα του µηραίου διαχωρίζεται από το οπίσθιο µε µεσοµύϊα διαφράγµατα, που αποτελούν σηµαντικά οδηγά σηµεία κατά τις χειρουργικές προσπελάσεις. Στην έσω πλευρά ένα σηµαντικό
9 ανατοµικό στοιχείο είναι η επιπολής µηριαία αρτηρία, που µεταπίπτει στην ιγνυακή κοιλότητα σε απόσταση 10 cm πάνω από την άρθρωση του γόνατος. Αυτή πρέπει να παρασκευάζεται στις σπάνιες φορές που θα χρειαστεί η έσω προσπέλαση. Επίσης ο χειρουργός πρέπει να γνωρίζει την πορεία της κατά την τοποθέτηση κοχλιών. Οι ισχυρές µυϊκές οµάδες της περιοχής, είναι υπεύθυνες για την παραµόρφωση, που παρατηρείται όταν συµβεί ένα κάταγµα. Η ισχυρή έλξη του τετρακεφάλου και των οπισθίων µηριαίων είναι υπεύθυνη για τη βράχυνση που συνήθως παρατηρείται. Η έλξη επίσης του γαστροκνήµιου παρεκτοπίζει προς τα πίσω το περιφερικό καταγµατικό τµήµα (εικ. 1-2). Όταν το κάταγµα επεκτείνεται µέσα στην αρθρική επιφάνεια συνυπάρχει και στροφική παραµόρφωση. Εικόνα 1-2. Η σχηµατική αναπαράσταση της παρεκτόπισης του υπερκονδυλίου κατάγµατος από τη δράση των µυών στο οβελιαίο επίπεδο. 1.4. Ανατοµικός-Μηχανικός Άξονας Ο ανατοµικός άξονας του µηριαίου είναι διαφορετικός από το µηχανικό άξονα(εικ. 1-3). Ο ανατοµικός άξονας αποκλίνει σε βλαισότητα 6 µοιρών από τον µηχανικό άξονα. Ο τελευταίος διέρχεται από το κέντρο της κεφαλής του µηριαίου, το κέντρο του γόνατος και το κέντρο της ποδοκνηµικής. Σχηµατίζει γωνία 3 µοιρών ως προς το κάθετο επίπεδο. Ο στόχος της θεραπείας των καταγµάτων του περιφερικού µηριαίου είναι η Κάθετος Άξονας Ανατοµικός Άξονας Μηχανικός Άξονας Εικόνα 1-3. Απεικονίζονται σχηµατικά οι άξονες του κάτω άκρου
10 αποκατάσταση του µήκους, της στροφής, του µηχανικού άξονα και της αρθρικής επιφάνειας. Το µήκος και η στροφή µπορεί να αποκατασταθεί µε έλξη, αλλά για την αποκατάσταση του µηχανικού άξονα και ειδικά της αρθρικής επιφάνειας µόνον η χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη. 1.5 Επιδηµιολογία Τα κατάγµατα του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου ανέρχονται σύµφωνα µε βιβλιογραφικές αναφορές από 4% έως 7% (Kolmert και Wulff 1982, Regazzoni et al. 1986). Εµφανίζονται κυρίως σε δύο πληθυσµιακές οµάδες. Η µία αφορά νεαρά άτοµα µετά από υψηλής ενέργειας κάκωση, ειδικά νέους άνδρες, και η δεύτερη αποτελείται από ηλικιωµένα άτοµα, κυρίως γυναίκες και το κάταγµα προέρχεται από κάκωση µικρής ενέργειας. Στην µελέτη των Kolmert και Wulff το 84% των καταγµάτων εµφανίστηκε σε άτοµα ηλικίας µεγαλύτερης των 50 ετών. Σε µια άλλη µελέτη των Arneson et al. (1988) η συχνότητα εµφάνισης καταγµάτων του περιφερικού µηριαίου αυξάνει µε την πάροδο της ηλικίας και είναι µεγαλύτερη στο γυναικείο πληθυσµό. Στους ασθενείς µεγαλύτερης ηλικίας το κάταγµα συµβαίνει συνήθως µετά από πτώση στο γόνατο, που βρίσκεται σε κάµψη. Στα δύο τρίτα αυτών των ασθενών είχε προηγηθεί κάταγµα ισχίου ή πηχεοκαρπικής ή υπήρχαν ενδείξεις οστεοπενίας από τον ακτινολογικό έλεγχο. Στην οµάδα των νέων ασθενών το κάταγµα ήταν συνήθως αποτέλεσµα κάκωσης υψηλής ενέργειας, όπως τροχαίο ατύχηµα, εργατικό ατύχηµα ή πτώση από µεγάλο ύψος. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς ήταν άνδρες ηλικίας µικρότερης των 35 ετών. Παραδόξως ο βαθµός της συντριβής στην υπερκονδύλια περιοχή δε διέφερε µεταξύ των δύο οµάδων, αλλά στους πιο νέους ασθενείς υπήρχε µεγαλύτερη ενδοαρθρική βλάβη. 1.6 Ταξινόµηση Μία από τις αρχικές και πιο απλές ταξινοµήσεις είναι αυτή του Neer και των συνεργατών του από το 1967. Οι συγγραφείς διαχώρισαν τα ενδοαρθρικά κατάγµατα σε τύπου Ι-µε ελάχιστη παρεκτόπιση των κονδύλων, τύπου ΙΙ-µε παρεκτόπιση και των δύο µηριαίων κονδύλων και τύπου ΙΙΙ-µε συνοδό κάταγµα στην υπερκονδύλια περιοχή. Όπως γίνεται αντιληπτό αυτό το σύστηµα ταξινόµησης είναι πολύ αδρό µε χαµηλή προγνωστική αξία.
11 Υπήρξαν και άλλες ταξινοµήσεις χωρίς όµως επιστηµονική τεκµηρίωση και γιαυτό δεν υπάρχει λόγος να γίνει περαιτέρω αναφορά σε αυτές. Σίγουρα η πιο τεκµηριωµένη ταξινόµηση και η πιο διαδεδοµένη είναι αυτή της ΑΟ/ASIF οµάδας. Με τη βοήθεια της βάσης δεδοµένων στο Νταβός της Ελβετίας έχουν µελετηθεί χιλιάδες κατάγµατα και βάσει αυτής της τεράστιας εµπειρίας ο Mueller και οι συνεργάτες του (1991) πρότειναν ένα αναλυτικό σύστηµα ταξινόµησης για τα κατάγµατα του περιφερικού Εικόνα 1-4: Ταξινόµηση κατά ΑΟ/ASIF µηριαίου, όπου τα διαιρούν σε τρεις κύριες κατηγορίες (εικ. 1-4). Τα τύπου Α (εξωαρθρικά), τύπου Β (ενός κονδύλου) και τύπου C (και των δύο κονδύλων). Αυτές οι οµάδες διαιρούνται περαιτέρω σε τρεις υποοµάδες η κάθε µία. Τα εξωαρθρικά κατάγµατα χωρίζονται σε απλά δύο τµηµάτων υπερκονδύλια κατάγµατα (τύπου Α1), σε µεταφυσιακά κατάγµατα µε παρασχίδα (τύπου Α2) και σε συντριπτικά υπερκονδύλια κατάγµατα (τύπου Α3). Τα κατάγµατα του ενός κονδύλου στο οβελιαίο επίπεδο χωρίζονται στα κατάγµατα του έξω κονδύλου (τύπου Β1) και στα κατάγµατα του έσω κονδύλου (τύπου Β2) ενώ τα κατάγµατα στο µετωπιαίο επίπεδο ανήκουν στην κατηγορία Β3. Τα κατάγµατα και των δύο κονδύλων υποδιαιρούνται σε C1-χωρίς συντριβή στην υπερκονδύλια περιοχή, σε C2-µε συντριβή στην υπερκονδύλια περιοχή και σε C3-µε συντριβή ενδοαρθρική ή στην υπερκονδύλια περιοχή. Όπως είναι αναµενόµενο η βαρύτητα του κατάγµατος αυξάνει προχωρώντας από την Α στην C κατηγορία, ενώ αντίθετα µειώνεται η πιθανότητα για ένα καλό αποτέλεσµα. Το ίδιο συµβαίνει καθώς
12 ένα κάταγµα µεταπίπτει από την 1 στην 2 ή στην 3 υποκατηγορία. Για να είναι ένα σύστηµα ταξινόµησης έγκυρο και αξιόπιστο πρέπει να πληροί τα πιο κάτω κριτήρια: 1. να περιγράφει τα κατάγµατα µε τέτοιο τρόπο ώστε να υπάρχει µια κοινή γλώσσα όταν αναφέρεται ο Ορθοπαιδικός χειρουργός σε αυτές τις κακώσεις. 2. να είναι σχετικά απλή για να είναι εύχρηστη 3. να βοηθά το χειρουργό στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής µεθόδου ανάλογα µε τον τύπο του κατάγµατος 4. να έχει προγνωστική αξία όσον αφορά το µετεγχειρητικό αποτέλεσµα Η ταξινόµηση της ΑΟ (Mueller) είναι η πιο αξιόπιστη βάσει των ανωτέρω κριτηρίων και αυτή που χρησιµοποιείται για την ταξινόµηση των καταγµάτων του περιφερικού πέρατος του µηριαίου. 1.7 Ιστορικό-Κλινική Εξέταση Η αναφορά στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση δεν θα είναι εκτενής γιατί µάλλον θα ξέφευγε από το θέµα της µελέτης. Από την άλλη όµως µερικά στοιχεία είναι απαραίτητο να αναφερθούν για την ολοκληρωµένη θεώρηση του θέµατος. Το ιστορικό λοιπόν της κάκωσης έχει ιδιαίτερη σηµασία γιατί αν είναι κάκωση υψηλής βίας, τότε πρέπει να αναζητηθούν και να αποκλειστούν ή να αντιµετωπιστούν άλλες συνοδές κακώσεις, που µπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή ή για την ακεραιότητα του ασθενούς. Ο κλινικός έλεγχος δεν πρέπει να επικεντρώνεται µόνον στην εστία του κατάγµατος, αλλά και στο νευραγγειακό έλεγχο του µέλους. Το σύνδροµο διαµερίσµατος δεν είναι απίθανο να εµφανιστεί και πρέπει να ελεγχθεί. Η παραµόρφωση και ο κριγµός στην εστία του κατάγµατος συνήθως είναι εµφανείς και δεν είναι απαραίτητοι οι διάφοροι χειρισµοί για να τεκµηριωθεί κλινικά το κάταγµα, γιατί είναι πολύ επώδυνο για τον ασθενή. Ο ακτινολογικός έλεγχος είναι συνήθως αρκετός. Σε κακώσεις χαµηλής βίας είναι απαραίτητος ο έλεγχος για συνοδά παθολογικά προβλήµατα, που µπορεί να επιβαρύνουν την πρόγνωση. Επίσης µπορεί να έχουν προηγηθεί άλλα κατάγµατα που έχουν σχέση µε προχωρηµένη ηλικία, όπως κατάγµατα του ισχίου. Γενικά πριν ο ασθενής οδηγηθεί στο χειρουργείο πρέπει να έχουν καταγραφεί όλα τα προϋπάρχοντα προβλήµατα και να έχει εξηγηθεί ο κίνδυνος από την χειρουργική επέµβαση.
13 1.8 Ακτινολογικός Έλεγχος Οι συνήθεις ακτινογραφίες, η προσθιοπίσθια και η πλάγια, είναι συνήθως αρκετές για να δείξουν το κάταγµα. Πολλές φορές η θέση του µέλους είναι τέτοια, που η λήψη δεν είναι ιδανική. Η ακριβής ταξινόµηση του κατάγµατος σε αυτές τις περιπτώσεις δεν είναι εύκολη. Συνήθως η ακτινογραφία µε το άκρο σε έλξη είναι η πιο αποκαλυπτική, αλλά είναι αρκετά επώδυνη για τον ασθενή. Η καταλληλότερη λοιπόν τακτική είναι να µην ταλαιπωρείται ο ασθενής, αλλά οι ακτινογραφίες υπό έλξη να πραγµατοποιούνται στο χώρο του χειρουργείου υπό νάρκωση. Η πρακτική δεν πρόκειται να αλλάξει, απλώς ο χειρουργός µπορεί να πραγµατοποιήσει µε µεγαλύτερη ακρίβεια τον προεγχειρητικό σχεδιασµό. Σπάνια είναι απαραίτητη η αξονική τοµογραφία. Μερικές φορές ο χειρουργός θέλει να γνωρίζει αν υπάρχει απαρεκτόπιστο ενδαρθρικό κάταγµα, για να εφαρµόσει τη διαδερµική τεχνική. Σε αυτές τις περιπτώσεις µπορεί να ζητήσει την αξονική τοµογραφία. Στην κλινική µας πιστεύουµε ότι είναι υπερβολή να πραγµατοποιείται σαν εξέταση ρουτίνας. Εφαρµόζοντας την αρθροσκοπική τεχνική µπορούµε να διαπιστώσουµε υπό άµεση όραση αν υπάρχει ενδοαρθρική καταγµατική γραµµή. Ο ακτινολογικός έλεγχος των άλλων αρθρώσεων και της πυέλου, ειδικά όταν πρόκειται για κάκωση υψηλής βίας, είναι απαραίτητος. Σε περίπτωση που υπάρχει αµφιβολία για την αγγειακή κατάσταση του µέλους, το triplex αγγείων και η αγγειογραφία µπορούν να διαλευκάνουν το πρόβληµα. 1.9 Μηχανισµός Κάκωσης Η πλειοψηφία αυτών των καταγµάτων προκαλείται από αξονικά φορτία σε συνδυασµό µε δυνάµ εις βλαισότηταςραιβότητας. Στις περιπτώσεις που το κάταγµα είναι αποτέλεσµα υψηλής βίας, το γόνατο βρίσκεται συνήθως σε κάµψη. Τα φορτία τότε µπορεί Εικόνα 1-5. Απεικονίζεται σχηµατικά η µεταφορά των δυνάµ εων κεντρικά, προκαλώντας να µεταφερθούν κεντρικά και να συνοδά κατάγµατα ισχίου και κοτύλης σύστοιχα. προκαλέσουν ταυτόχρονα κατάγµατα της διάφυσης του µηριαίου ή και της κοτύλης (εικ. 1-5). Στους πιο
14 ηλικιωµένους ασθενείς ο µηχανισµός κάκωσης είναι η πτώση από το ύψος τους πάνω στο γόνατο, που βρίσκεται σε κάµψη. 1.10 Αντιµετώπιση Ο τρόπος αντιµετώπισης των καταγµάτων του περιφερικού µηριαίου µε ανάστροφη ενδοµυελική ήλωση θα περιγραφεί αναλυτικά. Αρχικά όµως θα περιγραφούν λιγότερο αναλυτικά οι άλλοι τρόποι αντιµετώπισης για να γίνει κατανοητή η φυσική εξέλιξη της θεραπείας αυτών των δύσκολων καταγµάτων. 1.10.1 Συντηρητική αντιµετώπιση Ήδη στην ιστορική αναδροµή αναφέρθηκαν οι διάφορες τεχνικές συντηρητικής αντιµετώπισης, που εφαρµόζονταν πριν από την εµφάνιση των υλικών οστεοσύνθεσης της ΑΟ, την δεκαετία του `70. Η συντηρητική θεραπεία µπορεί να πραγµατοποιηθεί µε έλξη, µε πρώιµη κινητοποίηση µε τη βοήθεια κηδεµόνα και µε κινητοποίηση σε δεύτερο χρόνο µε τη βοήθεια κηδεµόνα. Έλξη :Έχει ένδειξη σε κατάγµατα τύπου Α2 ή Α3, µε την προϋπόθεση ότι µπορεί να αποκατασταθεί ο µηχανικός άξονας του άκρου. Η σκελετική έλξη εφαρµόζεται 10cm περιφερικά του κνηµιαίου κυρτώµατος, ενώ το άκρο τοποθετείται σε νάρθηκα Brown. Ο χρόνος κλινοστατισµού που απαιτείται ποικίλει από 2 σε 12 εβδοµάδες συνήθως. Με τα σηµερινά δεδοµένα αυτός ο τρόπος αντιµετώπισης δεν είναι παραδεκτός και µπορεί να επιλεγεί ίσως για ασθενείς που δεν µπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική επέµβαση, εξαιτίας υψηλοτάτου χειρουργικού κινδύνου. Πρώιµη κινητοποίηση µε λειτουργικό κηδεµόνα: Η κύρια ένδειξη για αυτόν τον τρόπο αντιµετώπισης αποτελούν τα ενσφηνωµένα εξωαρθρικά κατάγµατα, όπου ο ασθενής αρχικά µπορεί να κινητοποιηθεί µε γύψινη επίδεση, που αντικαθίσταται γρήγορα από λειτουργικό κηδεµόνα όταν υποχωρήσει ο πόνος. Μόνον µια µικρή µειοψηφία καταγµάτων µπορεί να αντιµετωπιστεί µε αυτόν τον τρόπο, αλλά και τότε χρειάζεται πολύ προσεκτική παρακολούθηση µέχρι την πώρωση του κατάγµατος, γιατί οι γύρω από το γόνατο ισχυρές µυϊκές οµάδες εύκολα µπορούν να παρεκτοπίσουν το κάταγµα και να οδηγήσουν σε πώρωση σε πληµµελή θέση.
15 Καθυστερηµένη κινητοποίηση µε λειτουργικό κηδεµόνα: Αποτελεί έναν ενδιάµεσο τρόπο αντιµετώπισης, όπου µετά από µία αρχική περίοδο σκελετικής έλξης 6-12 εβδοµάδων, εφαρµόζεται ο λειτουργικός κηδεµόνας. Μερικές φορές απαιτείται χειρισµός υπό γενική αναισθησία για την ανάταξη του κατάγµατος. Ορισµένοι συγγραφείς αναφέρουν καλά αποτελέσµατα (Connolly 1987, Mooney 1987) αλλά απαιτείται εµπειρία και καλή παρακολούθηση του ασθενούς. Με τα σηµερινά δεδοµένα, όπου η χειρουργική αντιµετώπιση µπορεί να πραγµατοποιηθεί µε ελάχιστη επιβάρυνση του ασθενούς εξασφαλίζοντας ταυτόχρονα υψηλό ποσοστό πώρωσης του κατάγµατος, η συντηρητική αντιµετώπιση αποτελεί την εξαίρεση και όχι τον κανόνα. Έχει ίσως ένδειξη σε µία µικρή οµάδα απαρεκτόπιστων καταγµάτων ή όταν είναι αδύνατη η χορήγηση γενικής αναισθησίας, εξαιτίας προϋπαρχόντων παθολογικών αιτίων. 1.10.2 Χειρουργική θεραπεία Η χειρουργική αντιµετώπιση αποτελεί τη µέθοδο εκλογής στη θεραπεία των καταγµάτων του περιφερικού µηριαίου και βασίζεται στις παρακάτω αρχές: 1. Προσεκτικοί χειρισµοί των µαλακών µορίων. 2. Ανατοµική ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας υπό άµεση όραση. 3. Έµµεση κατά το δυνατό ανάταξη των καταγµατικών τµηµάτων της υπερκονδύλιας περιοχής µε ταυτόχρονη προσπάθεια να διατηρηθεί ακέραια η αιµάτωση των οστικών παρασχίδων 4. Αποκατάσταση του άξονα, του µήκους και της στροφής του µέλους. 5. Σταθερή οστεοσύνθεση 6. Πρώιµη κινητοποίηση του µέλους και του ασθενούς. 1.10.3 Χρονοδιάγραµµα χειρουργικής αντιµετώπισης Τα κατάγµατα αυτά, όπως αναφέρθηκε προηγουµένως, µπορεί να είναι αποτέλεσµα υψηλής βίας κάκωσης και µπορεί να συνοδεύονται από συνοδές κακώσεις απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς. Στους ηλικιωµένους ασθενείς επίσης εξαιτίας της συνοδού οστεοπενίας, η οστεοσύνθεση του κατάγµατος µπορεί να επιφυλάσσει δυσάρεστες εκπλήξεις. Και στις δύο περιπτώσεις η χειρουργική επέµβαση πρέπει να αναβάλλεται µέχρι να σταθεροποιηθεί ο ασθενής και να ρυθµιστούν τα τυχόν συνοδά παθολογικά προβλήµατα. Σε περιπτώσεις επείγουσας χειρουργικής επέµβασης για
16 άλλη κάκωση που απειλεί τη ζωή ή την ακεραιότητα του ασθενούς, το κάταγµα µπορεί να σταθεροποιηθεί προσωρινά µε µία διαρθρική εξωτερική οστεοσύνθεση. εν υπάρχει επιστηµονική τεκµηρίωση ότι τα κατάγµατα του περιφερικού µηριαίου πρέπει να αντιµετωπίζονται σε επείγουσα βάση. Αντίθετα η αντιµετώπισή τους ταιριάζει περισσότερο µε αυτήν των καταγµάτων κοτύλης, των καταγµάτων pilon ή των καταγµάτων πτέρνας. Η τελική οστεοσύνθεση πρέπει να πραγµατοποιείται όταν το επιτρέπει η κατάσταση των µαλακών µορίων. Επείγουσα αντιµετώπιση χρήζουν τα ανοικτά κατάγµατα και τα κατάγµατα, που συνοδεύονται από αγγειακή βλάβη. 1.10.4 Μέθοδοι Χειρουργικής Αντιµετώπισης Η εσωτερική οστεοσύνθεση είναι η µέθοδος εκλογής για τα υπερ-διακονδύλια κατάγµατα του µηραίου. Μπορεί να επιτευχθεί µε δύο οµάδες υλικών τις πλάκες και τους ενδοµυελικούς ήλους. Η τεχνική εφαρµογής τους µπορεί να διαφέρει όπως και η φιλοσοφία της χρήσης τους. Η εξωτερική οστεοσύνθεση, όπως προαναφέρθηκε χρησιµοποιείται µόνο σαν προσωρινή µέθοδος αντιµετώπισης. Πρόσφατα τα υβριδιακού τύπου πλαίσια ή τα πλαίσια τύπου Ilizarov έχουν χρησιµοποιηθεί µε επιτυχία (Arazi et al 2001, Kumar and Whittle 2000). Η κύρια ένδειξή τους είναι η κακή κατάσταση των µαλακών µορίων. Η εξέλιξη της εσωτερικής οστεοσύνθεσης χαρακτηρίζεται από διάφορα στάδια, που δεν εξαρτώνται τόσο από το είδος των χρησιµοποιούµενων υλικών, όσο από τον τρόπο χρήσης τους. Με την πάροδο του χρόνο και την αυξανόµενη εµπειρία βελτιώθηκε η γνώση για την πώρωση των καταγµάτων και για τη σωστή χρήση των υλικών. Αρχικά λοιπόν επικρατούσε η άποψη της ανατοµικής σταθερής οστεοσύνθεσης µε κάθε τίµηµα. Η εξαφάνιση των καταγµατικών γραµµών στη µετεγχειρητική ακτινογραφία θεωρούνταν σαν ένα επιτυχηµένο µετεγχειρητικό αποτέλεσµα, ανεξάρτητα από την έκταση των χειρουργικών χειρισµών. Με την εµφάνιση όµως διάφορων µετεγχειρητικών επιπλοκών, όπως η λοίµωξη και η ψευδάρθρωση, οι απόψεις αυτές αναθεωρήθηκαν και οι έννοιες «ελάχιστα παρεµβατική οστεοσύνθεση» ή «διαδερµική οστεοσύνθεση» άρχισαν να γίνονται πιο δηµοφιλείς. Τη σύγχρονη πρακτική τη χαρακτηρίζει η αρχή της ελάχιστης οστεοσύνθεσης, που προκαλεί τη µικρότερη δυνατόν νοσηρότητα στον ασθενή. Οστεοσύνθεση µε πλάκα: Τρεις κυρίως τύποι πλακών οστεοσύνθεσης έχουν χρησιµοποιηθεί µε επιτυχία στα κατάγµατα του περιφερικού µηριαίου. εν θα γίνει εκτενής ανάλυση του τρόπου εφαρµογής τους γιατί δεν είναι ο σκοπός αυτής της
17 µελέτης. Η παρουσίασή τους όµως είναι απαραίτητη γιατί αποτελούν µία πολύ διαδεδοµένη και επιτυχή τεχνική και αποτελεί µέτρο σύγκρισης κάθε νέας µεθόδου. Πλάκα Σταθερής Γωνίας 95ο (Blade Plate). Με την πλάκα σταθεράς γωνίας ο χειρουργός µπορεί να επιτύχει εξαιρετικά σταθερή οστεοσύνθεση σε όλα τα επίπεδα. Το περιφερικό καταγµατικό τµήµα ελέγχεται άριστα, ενώ όταν τοποθετηθεί σωστά υπαγορεύει και την ευθυγράµµιση του κατάγµατος. Το Α Β Εικόνα 1-6: Α Αρχικά σταθεροποιείται το ενδοαρθρικό κάταγµα. Β, Η πλάκα τοποθετείται έτσι ώστε να είναι παράλληλη σε τρία επίπεδα. πρόβληµα µε το υλικό αυτό βρίσκεται στη δυσκολία εφαρµογής του, γιατί πρέπει να είναι παράλληλο σε τρία επίπεδα ταυτόχρονα. Ο χειρουργός πρέπει να είναι εξοικειωµένος µε την τεχνική, γιατί τα λάθη κατά την εφαρµογή της πλάκας πολύ δύσκολα µπορούν να διορθωθούν. Τα στάδια της τεχνικής περιγράφονται εν συντοµία στην εικόνα 1-6. Ο υναµικός Κοχλίας των Κονδύλων Condylar Compression Screw and Side Plate-DCS) σχεδιάστηκε σαν µια εξέλιξη της πλάκας σταθερής γωνίας για να είναι πιο «φιλική» η οστεοσύνθεση. Η πλάκα πρέπει να είναι παράλληλη σε δύο επίπεδα. Στρέφοντας την πλάκα γύρω από τον ήλο µπορεί ο χειρουργός να την ευθυγραµµίσει µε τη διάφυση του µηριαίου (εικ. 1-7). Και τα δύο αυτά υλικά έχουν το κοινό πλεονέκτηµα ότι είναι σταθερής γωνίας και ανθίστανται στις δυνάµεις ραιβότητας, που δηµιουργούνται από τις γύρω µυϊκές οµάδες και τείνουν να παρεκτοπίσουν το κάταγµα. Επίσης, επειδή η γωνία είναι
18 γνωστή-95 µοίρες, µπορούν να χρησιµοποιηθούν και για να βοηθήσουν στην ανάταξη του κατάγµατος, αρκεί το φαράσι της πλάκας ή ο κοχλίας των κονδύλων, να τοποθετηθούν παράλληλα µε την αρθρική επιφάνεια. Μπορούν να χρησιµοποιηθούν σε κατάγµατα τύπου Α και C µε την προϋπόθεση το ενδαρθρικό κάταγµα να µην εκτείνεται πολύ περιφερικά. Επίσης µία σχετική αντένδειξη αποτελούν τα κατάγµατα C3, επειδή µπορεί να είναι πολύ συντριπτικά και µπορεί να µην υπάρχει αρκετός χώρος για την τοποθέτηση του υλικού. Η υποστηρικτική πλάκα κονδύλων (Buttress Condylar Plate). Η πλάκα αυτή (εικ. 1-8) έχει σχεδιαστεί για να επιτρέπει την τοποθέτηση πολλών κοχλιών σε διάφορα επίπεδα. Είναι πολύ αποτελεσµατική σε πολύ συντριπτικά κατάγµατα ή σε κατάγµατα µε πολύ περιφερική επέκταση, όπου τεχνικά είναι ε ξ α ι ρ τ τ ε χ ν ι κ ά ε ί ν α ι Εικόνα 1-7: Σχηµατική απεικόνιση του δυναµικού κοχλία Εικόνα 1-8: Σχηµατική απεικόνιση της υποστηρικτικής πλάκας κονδύλων εξαιρετικά δύσκολο να τοποθετηθούν οι πλάκες σταθερής γωνίας. Εκεί όµως έγκειται και το εµβιοµηχανικό µειονέκτηµα αυτού του υλικού. Επειδή οι
19 κοχλίες δε σταθεροποιούνται στην πλάκα, έχουν µειωµένη µηχανική αντοχή και έχουν την τάση να ενδίδουν στις δυνάµεις ραιβοποίησης. Αυτή είναι και η αιτία, που η στηρικτική πλάκα κονδύλων δεν αποτελεί την πρώτη επιλογή στην οστεοσύνθεση των καταγµάτων του περιφερικού µηριαίου. Αποτελεί όµως πολύ χρήσιµη εναλλακτική επιπλοκή όχι µόνο για τις περιπτώσεις, που αναφέρθηκαν πιο πάνω, αλλά και για διεγχειρητικές επιπλοκές, όταν δεν είναι δυνατή η τοποθέτηση των πλακών σταθεράς γωνίας. Με την εµφάνιση παρόµοιων καινούργιων πλακών, που θα αναφερθούν στη συνέχεια, µπορεί αυτά τα προβλήµατα να περιοριστούν στο µέλλον. Ένα άλλο πρόβληµα µε τη στηρικτική πλάκα κονδύλων είναι και η δυσκολία της διεγχειρητικής ανάταξης. Το πιο συχνό σφάλµα είναι η οστεοσύνθεση του κατάγµατος σε βλαισότητα. Είναι λοιπόν απαραίτητος ο διεγχειρητικός έλεγχος του κατάγµατος µε ακτινοσκόπηση. Σε πολύ συντριπτικά κατάγµατα επίσης έχει παρατηρηθεί προοδευτική παρεκτόπιση σε βλαισότητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις βοηθά η τοποθέτηση µοσχευµάτων στην εστία του κατάγµατος. Χειρουργική Τεχνική Οι πλάκες εσωτερικής οστεοσύνθεσης είναι δυνατόν να τοποθετηθούν µε δύο τρόπους. Η κλασική προσπέλαση και η ελάχιστα παρεµβατική προσπέλαση. Ο πιο αντιπροσωπευτικός εκπρόσωπος της δεύτερης τεχνικής, που εκφράζει τις σύγχρονες απόψεις, είναι η πλάκα LISS (Less Invasive Stabilization System) και θα παρουσιαστεί σε ξεχωριστή ενότητα. Η Συµβατική Έξω Προσπέλαση. Αποτελεί δηµοφιλή τεχνική της δεκαετίας του `70, αλλά πολλοί χειρουργοί την χρησιµοποιούν σαν πρώτη επιλογή ακόµη και σήµερα. Οι διάφορες βιβλιογραφικές αναφορές παρουσιάζουν ποσοστά επιτυχίας, που ανέρχονται από 70% µέχρι και 90% (Olerud 1974, Chiron et al 1974, Schatzker and Lambert 1979, Giles et al 1982, Pritchett 1984, Sanders et al 1989). Η προσπέλαση του κατάγµατος επιτυγχάνεται µε ανάσπαση του έξω πλατέως µυός. Είναι κατάλληλη για εξωαρθρικά κατάγµατα. Όταν το κάταγµα επεκτείνεται εντός της αρθρώσεως, τότε η επισκόπηση δεν είναι εύκολη και χρειάζεται επέκταση της προσπέλασης περιφερικά. Σε µερικές περιπτώσεις είναι απαραίτητη η ανάσπαση του κνηµιαίου κυρτώµατος (Mize et al 1982). Το µειονέκτηµα σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η εκτεταµένη αποκόλληση των µαλακών µορίων και η απαγγείωση των οστικών παρασχίδων. Η εµφάνιση καθυστερηµένης πώρωσης ή και ψευδάρθρωσης σε αυτές
20 τις περιπτώσεις δεν είναι σπάνια και γιαυτό προτείνεται η χρήση αυτόλογων µοσχευµάτων σε πρώτο χρόνο (Mize et al 1982, Sanders et al 1989). Με την ελάχιστα παρεµβατική χειρουργική τεχνική (Minimally Invasive Technique) αποφεύγονται οι αποκολλήσεις των µαλακών µορίων και δε διαταράσσεται το αιµάτωµα το υ κατάγµατος. Ακολουθώντας τις αρχές αυτές οι συµβατικές πλάκες οστεοσύνθεσης µπορούν να εφαρµοστούν µε τις δύο παρακάτω τεχνικές. ιαρθρική Προσπέλαση και Ανάστροφη Οστεοσύνθεση µε Πλάκα (Transarticular Approach and Retrograde Plate Osteosynthesis-TARPO). Η διαφορά µε την κλασσική τεχνική είναι ότι η πλάκα τοποθετείται µε έξω παρεπιγονατιδική προσπέλαση. Η επιγονατίδα παρεκτοπίζεται επί τα εντός και ακολουθεί η οστεοσύνθεση της αρθρικής επιφάνειας, που είναι από τα θεµελιώδη βήµατα της επέµβασης. Το περιφερικό καταγµατικό τµήµα σταθεροποιείται µε τη διάφυση του µηριαίου µε την πλάκα, που τοποθετείται µεταξύ του ορθού µηριαίου και του έξω πλατύ, χωρίς να διαταραχθεί κατά το δυνατόν η εστία του κατάγµατος (Lee et al 1994, Krettek and Tscherne 1994). Οι Ostrum και Geel το 1995 παρουσίασαν πώρωση σε 29 από τα 30 κατάγµατα στη βιβλιογραφική αναφορά τους. Αν και απέφευγαν να τοποθετούν άγκιστρα στην έσω πλευρά της µετάφυσης, δεν µπορούσαν να αποφύγουν την αποκόλληση των µυών στην πρόσθια και έξω επιφάνεια. Ελάχιστα Παρεµβατική Υποδόρια Οστεοσύνθεση µε Πλάκα (Minimally Invasive Percutaneus Plate Osteosynthesis-MIPO). Η τεχνική αυτή έχει σχεδιαστεί για εξωαρθρικά µόνον κατάγµατα, γιατί δεν επιτρέπει την επισκόπηση της άρθρωσης. Η προσπέλαση σχεδιάστηκε για τον κοχλία των κονδύλων (DCS) και βασίζεται στην έµµεση ανάταξη του κατάγµατος και στην ελάχιστη αποκόλληση µαλακών µορίων (Johnson 1988, Bolhofner et al 1996, Krettek et al 2001). Πειραµατικές µελέτες έδειξαν ότι διατηρείται η αιµάτωση στην περιοχή του κατάγµατος από τις διατιτρώσες, τόσο στην έσω όσο και στην έξω πλευρά (Farouk et al 1997,1998). Το ποσοστό πώρωσης που επιτυγχάνεται µε την τεχνική αυτή είναι παρόµοιο µε αυτό της κλασσικής τεχνικής, µε τη διαφορά ότι δε χρειάζεται η τοποθέτηση µοσχεύµατος. Ένα από τα προβλήµατα της τεχνικής είναι ότι οι συµβατικές πλάκες δεν µπορούν να εφαρµοστούν εύκολα µε την τεχνική αυτή και έτσι αργότερα σχεδιάστηκε η πλάκα LISS, που προσαρµόζεται ανατοµικά στην έξω επιφάνεια του
21 µηριαίου. Αποτελεί την απάντηση της οµάδας των θιασωτών της οστεοσύνθεσης µε πλάκα στον ανάστροφο ενδοµυελικό ήλ ο και γιαυτό θα παρουσιαστεί αναλυτικά. 1.10.5 Less Invasive Stabilization System (LISS) Πέρα από τα προβλήµατα µε τη «βιολογία» του κατάγµατος, που αντιµετωπίζει ο χειρουργός στα κατάγµατα του περιφερικού µηριαίου, υπάρχουν και τα µηχανικά προβλήµατα. Αυτά εντοπίζονται κυρίως στο οβελιαίο επίπεδο και οφείλονται στη µικροκίνηση των κοχλιών, που τοποθετούνται διά της πλάκας. Εµβιοµηχανικές µελέτες έχουν δείξει ότι κοχλίες, που είναι σταθεροποιηµένοι στην πλάκα έχουν µηχανικό πλεονέκτηµα (Koval, et al 1991). Οι δύο βασικές αρχές της πλάκας LISS είναι: Η Η ανατοµικά σχεδιασµένη πλάκα στην έξω πλευρά του περιφερικού µηριαίου, πάνω στην οποία «κλειδώνουν» οι κοχλίες Οι αυτοκόπτοντες κοχλίες ενός φλοιού (εικ. 1-9). πλάκα LISS συνδυάζει τα πλεονεκτήµατα της υποστηρικτικής πλάκας των κονδύλων και της πλάκας σταθερά ς γωνίας. Είναι δυνατόν να τοποθετηθούν αρκετοί κοχλίες στην περιοχή των µηριαίων κονδύλων, που ασφαλίζονται µε κοχλίωση πάνω στην πλάκα, Εικόνα 1-9: Η πλάκα LISS αυξάνοντας έτσι τη µηχανική σταθερότητα. Η δράση της µοιάζει περισσότερο µε αυτήν της εξωτερικής οστεοσύνθεσης, µε τη διαφορά ότι τοποθετείται κάτω από τους µύες. Η σταθερότητα του συστήµατος βασίζεται στη σύνδεση µεταξύ κοχλία-πλάκας και όχι στη συµπίεση της πλάκας στο οστό. Με αυτόν τον τρόπο διασώζεται η αιµάτωση του περιοστέου και ευοδώνεται η πώρωση του κατάγµατος. Η ανάταξη του κατάγµατος πραγµατοποιείται µε έµµεσο τρόπο, χωρίς να αποκολληθούν οι οστικές παρασχίδες, και οι κοχλίες τοποθετούνται µε τη βοήθεια ειδικού σκοπεύτρου.
22 Εκτός από το θεωρητικό πλεονέκτηµα η σταθερότητα της πλάκας LISS έχει δοκιµαστεί και µε εµβιοµηχανικές µελέτες. Η πιο αξιόπιστη µελέτη παρουσιάστηκε από τους Marti et al to 2001. Οι συγγραφείς συνέκριναν την πλάκα LISS µε τον κοχλία των κονδύλων και την υποστηρικτική πλάκα των κονδύλων, σε πτωµατικά παρασκευάσµατα. Η αντίσταση της πλάκας LISS στις δυνάµεις παραµόρφωσης, είναι µεγαλύτερη από αυτήν των συµβατικών πλακών. Επίσης φαίνεται ότι επαρκεί ο κοχλίας ενός φλοιού, γιατί το δεύτερο φλοιό τον µιµείται η πλάκα. Αρκετές κλινικές µελέτες έχουν δηµοσιευτεί πρόσφατα στη διεθνή βιβλιογραφία σχετικά µε τα αποτελέσµατα της αντιµετώπισης των καταγµάτων του περιφερικού µηριαίου µε πλάκα LISS (Kregor et al 2004, Ricci et al 2004, Syed et al 2004, Fankhauser et al 2004). Σε όλες αυτές η συχνότητα λοίµωξης είναι µηδαµινή, ο χρόνος πώρωσης δεν υπερβαίνει τους 4 µήνες και δεν αναφέρονται περιπτώσεις αποτυχίας του υλικού. Εκτενέστερη αναφορά στην αποτελεσµατικότητα της τεχνικής θα ακολουθήσει στο ειδικό µέρος της διδακτορικής διατριβής. 1.11 Ανάστροφη Ενδοµυελική Ήλωση 1.11.1 Εισαγωγή Η ενδοµυελική ήλωση έχει περιγραφεί ήδη από τον 19 ο αιώνα(nicolaysen 1987) σαν µία επιτυχής µέθοδος αντιµετώπισης των καταγµάτων της διάφυσης του µηριαίου. Η τεχνική βέβαια κατοχυρώθηκε από τη µνηµειώδη εργασία του Kuntscher και βελτιώθηκε από τους Klemm και Schellmann το 1972 µε την εισαγωγή των ασφαλιστικών κοχλιών. Το υψηλό ποσοστό πώρωσης των καταγµάτων της διάφυσης του µηριαίου, που άγγιζε το 98%, οδήγησε στη σκέψη για επέκταση της τεχνικής και στην αντιµετώπιση καταγµάτων των µεταφύσεων του µηριαίου. Ο πρώτος που εισήγαγε την ανάστροφη τεχνική ήταν ο Lezius το 1950, αλλά για την αντιµετώπιση υποτροχαντηρίων και διατροχαντηρίων καταγµάτων. Αργότερα το 1977 οι Zickel et al, περιέγραψαν την ανάστροφη τεχνική σε κατάγµατα του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου. Το πρόβληµα όµως που αντιµετώπισαν ήταν η γωνίωση στην εστία του κατάγµατος. Έτσι δηµιουργήθηκε η ιδέα της ενδαρθρικής προσπέλασης. Ο αρχικός σχεδιασµός του ανάστροφου ενδοµυελικού ήλου τοποθετείται στο τέλος της δεκαετίας του `80 και ανήκει στους Green Seligson και Henry, από τα αρχικά των οποίων προέρχεται και η ονοµασία του-ghs υπερκονδύλιος ήλος. Όπως και στην κλασσική ορθόδροµη ενδοµυελική ήλωση η ανάταξη του κατάγµατος
23 πραγµατοποιείται συνήθως µε έµµεση τεχνική και χειρισµούς. Έτσι αποφεύγει ο χειρουργός τον περαιτέρω τραυµατισµ ό των µ αλακών µορίω ν. Η ανάταξη του κατάγµατος διατηρείται µετεγχειρητικά µε τη βοήθεια κεντρικών και περιφερικών ασφαλιστικών κοχλιών. Σε ενδαρθρικά κατάγµατα είναι απαραίτητη η αρθροτοµή και η οστεοσύνθεση των ενδαρθρικών καταγµατικών τµηµάτων, όπως θα περιγραφεί στην ενότητα της τεχνικής. 1.11.2 Τεχνικά Χαρακτηριστικά Ο GHS υπερκονδύλιος ήλος είναι αυλοφόρος και κλειστής διατοµής σε όλη του τη διαδροµή. Είναι διαθέσιµος σε διαµέτρους 11, 12, ή 13 mm και σε µήκη 150, 200, ή 250-mm. Έχει οπές σε όλη τη διαδροµή του για την τοποθέτηση ασφαλιστικών κοχλιών (εικ. 1-10Α). Έχει 8 µοίρες πρόσθια γωνίωση, έτσι ώστε να είναι συµβατός µε τη γεωµετρία των µηριαίων κονδύλων. Οι ασφαλιστικοί κοχλίες αρχικά είχαν διάµετρο 6,4mm, αλλά επειδή ο ήλος εµφάνιζε µειωµένη αντοχή στα σηµεία των οπών, η διάµετρος των κοχλιών τροποποιήθηκε σε 5mm. Α Γ Β Εικόνα 1-10. Α, Ανάστροφος ήλος πολλαπλών οπών. Β, Ανάστροφος ήλος 5 οπών. Γ, Ασφαλιστικοί κοχλίες µε µορφή µπουλονιών. Οι πολλαπλές οπές και η διάµετρος των 11 mm, αποδείχθηκαν σε ορισµένες περιπτώσεις αδύνατα σηµεία του ήλου και γιαυτό ακολούθησε η τροποποιηµένη µορφή του, όπου η διάµετρος είναι 12 ή 13 mm ενώ υπάρχουν 5 οπές για την είσοδο των κοχλιών, τρεις περιφερικά στην περιοχή των κονδύλων και δύο κεντρικά στη διάφυση (εικ. 1-10Β).
24 Αργότερα σχεδιάστηκαν κοχλίες µε µορφή µπουλονιών (εικ. 1-10Γ). Αυτοί παρέχουν µεγαλύτερη επιφάνεια επαφής και είναι κατάλληλοι για την καλύτερη συγκράτηση σε περιοχές µε µικρή πυκνότητα οστού, όπως είναι οι µηριαίοι κόνδυλοι σε έδαφος οστεοπόρωσης, σε µεγαλύτερες κυρίως ηλικίες. 1.11.3 Μηχανικά Χαρακτηριστικά του Ήλου Μετά τα πρώτα ενθαρρυντικά αρχικά κλινικά αποτελέσµατα, που παρουσιάστηκαν από τους Green, Henry και Seligson ακολούθησαν και αρκετές εµβιοµηχανικές µελέτες, που προσπάθησαν να διερευνήσουν τα µηχανικά χαρακτηριστικά του ανάστροφου υπερκονδύλιου ήλου και να τα συγκρίνουν µε τα άλλα διαθέσιµα υλικά οστεοσύνθεσης. Οι πρώτες µελέτες εµφανίστηκαν στη διεθνή βιβλιογραφία στα µέσα της δεκαετίας του `90. Οι Firoozbakhsh et al, το 1995 δοκίµασαν την αντοχή του ανάστροφου ήλου σε συνθετικά οστά και τη συνέκριναν µε αυτήν της γωνιώδους πλάκας 95 µοιρών σε διάφορες µορφές καταπόνησης. Τα αποτελέσµατά τους έδειξαν ότι τα δύο υλικά εµφανίζουν παρόµοιο βαθµό αντοχής σε ραιβοποιητικές δυνάµεις παραµόρφωσης. Η πλάκα ανθίσταται καλύτερα σε βλαισοποιητικές δυνάµεις, αλλά αυτές δεν έχουν µεγάλη κλινική σηµασία. Ο ήλος ανθίστανται καλύτερα σε προσθιοπίσθια φορτία. Οι Koval et al το 1996 έδειξαν σε πτωµατικά παρασκευάσµατα ότι η πλάκα εµφανίζει µεγαλύτερη αντοχή σε µοντέλο ασταθούς κατάγµατος. Καταλήγουν στο συµπέρασµα ότι όταν απαιτείται µεγάλη µηχανική σταθερότητα η πλάκα υπερέχει του ήλου. Σε παρόµοια συµπεράσµατα καταλήγουν και άλλοι ερευνητές, στις µελέτες τους σε πτωµατικά παρασκευάσµατα (Meyer et al 2000, Ito et al 1998, David et al 1997). Ο ήλος αποτυγχάνει περιφερικά µε κάθετη παρεκτόπιση. Η κλινική του σηµασία είναι η αποφυγή φόρτισης γιατί υπάρχει κίνδυνος µετατόπισης του ήλου στην άρθρωση του γόνατος. Αυτή η αδυναµία δυναµικής οστεοσύνθεσης αποτελεί και ειδοποιό διαφορά µε τη συµβατική ενδοµυελική ήλωση, όπου η φόρτιση του µέλους ευοδώνει την πώρωση του κατάγµατος. Σε καµία επίσης µελέτη δεν υπερέχει ο ήλος της πλάκας στην στροφική παραµόρφωση. Το πλεονέκτηµα του ήλου λοιπόν όσον αφορά τα καλύτερα κλινικά αποτελέσµατα µε το υψηλό ποσοστό πώρωσης του κατάγµατος, δε φαίνεται να είναι η καλύτερη µηχανική του συµπεριφορά. Ο ήλος υπερέχει στη «βιολογική» του συµπεριφορά στο κάταγµα. Το αιµάτωµα του κατάγµατος διατηρείται ανέπαφο και τα µαλακά µόρια δεν τραυµατίζονται περαιτέρω. Αντίθετα για την εφαρµογή της πλάκας απαιτείται
25 µεγάλη αποκόλληση µαλακών µορίων. Έτσι παρότι η πλάκα εµφανίζει µεγαλύτερη µηχανική σταθερότητα, φαίνεται ότι η βιολογία υπερέχει της µηχανικής και ο ήλος πλεονεκτεί της πλάκας συνολικά, παρότι υστερεί εµβιοµηχανικά. Σε συνθήκες όµως, που χρειάζεται µεγαλύτερη σταθερότητα το υλικό επιλογής είναι η πλάκα. Παράδειγµα αποτελεί η περίπτωση ατροφικής ψευδάρθρωσης. Η αιµάτωση στην περιοχή του κατάγµατος έχει ήδη διαταραχθεί, συνήθως από προηγούµενες επεµ βάσεις. Ο ενδοµυελικός ήλος δεν έχει πλεονέκτηµα, αντίθετα δεν προσφέρει το καλύτερο µηχανικό περιβάλλον. Η γωνιώδης πλάκα ίσως είναι η κατάλληλη λύση, ενώ για τη βελτίωση τω ν τοπικών συνθηκών είναι απαραίτητη η προσθήκη αυτόλογων µοσχευµάτων. Η σύγκριση µεταξύ του ανάστροφου ήλου και των συµβατικών πλακών είναι σύγκριση µεταξύ ανοµοιογενών µεγεθών γιατί τα δύο υλικά λειτουργούν σε διαφορετικό βιολογικό περιβάλλον. Αντίθετα η πλάκα LISS είναι υλικό που βασίζεται σε παρόµοια φιλοσοφία και µε αυτήν πρέπει να πραγµατοποιούνται οι εµβιοµηχανικές µελέτες. ύο βιβλιογραφικές αναφορές παρουσιάζουν και συγκρίνουν τις ιδιότητες των δύο υλικών. Στην πρώτη οι Bong et al το 2002, συνέκριναν τα δύο υλικά σε συνθήκες περιπροθετικού κατάγµατος. Σε πτωµατικά παρασκευάσµατα δηµιούργησαν κατάγµατα κεντρικ ά της ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος και ακολούθως τα οστεοσύνθεσαν µε ενδοµυελικό ήλο και πλάκα LISS. Η οστεοσύνθεση δοκιµάστηκε σε φορτίσεις κάµψης και στροφής, χωρίς διάσταση του κατάγµατος και µε διάσταση 1cm. Η πλάκα LISS αποδείχθηκε πιο ασθενής στα στροφικά φορτία, καθώς και σε φορτία ραιβότητας, στα κατάγµατα µε διάσταση 1cm. Στη δεύτερη µελέτη οι Zlowodzki et al, το 2004 συνέκριναν τα τρία πιο συχνά χρησιµοποιούµενα υλικά στα κατάγµατα του περιφερικού µηριαίου, τον ανάστροφο ήλο, τη γωνιώδη πλάκα και την πλάκα LISS. Η διαφορά µε την προηγούµενη µελέτη είναι ότι τώρα τα υλικά δοκιµάστηκαν µέχρι να αποτύχει η οστεοσύνθεση, ενώ προηγουµένως µετρήθηκε η µετατόπιση της οστεοσύνθεσης σε συγκεκριµένη φόρτιση, 500Ν, που αντιστοιχεί στις φυσιολογικές καθηµερινές µετεγχειρητικές φορτίσεις. Η µεθοδολογία ήταν πολύ προσεκτική και καλά σχεδιασµένη. Χρησιµοποιήθηκαν φρέσκα πτωµατικά παρασκευάσµατα, που σε όλα µετρήθηκε η οστική πυκνότητα µε DEXA. Η προσοµοίωση αφορούσε κάταγµα µε διάσταση 1cm. Η πλάκα LISS παρουσίασε σαφώς µεγαλύτερη αντοχή σε σχέση µ ε τη γωνιώδη πλάκα, σε αξονικές φορτίσεις. Υπερέχει ελαφρά και του ήλου, αλλά σε οστεοπορωτικά κυρίως οστά. Το κύριο πλεονέκτηµά της είναι η ελαστικότητα που
26 εµφανίζει, µε αποτέλεσµα να απορροφά ένα µεγάλο φορτίο πριν αποτύχει η οστεοσύνθεση. Αντίθετα υστερεί σ ε καταπόνηση από στροφικά φορτία, αλλά οι συγγραφείς ισχυρίζονται ότι αυτά είναι πολύ µεγαλύτερα από αυτά που συναντώνται στις φυσιολογικές καθηµερινές δραστηριότητες. Ενδιαφέρον παρουσιάζουν και οι αναφορές, που συγκρίνουν τα διάφορα είδη ανάστροφων ενδοµυελικών ήλων µεταξύ τους. Ο αρχικός σχεδιασµός του ανάστροφου ενδοµυελικού ήλου ενοχοποιήθηκε για θραύση από καταπόνηση του υλικού στην περιοχή της µετάφυσης (Iannacone et al 1994, Danziger et al 1995), διά των οπών για τους κοχλίες. Για να αντιµετωπιστεί το πρόβληµα οι σχεδιαστές του ήλου τροποποίησαν την αρχική του µορφή µε τις πολλαπλές οπές, σε µία άλλη µε πέντε µόνον οπές για κοχλίες. Από αυτές οι τρεις σχεδιάστηκαν στο περιφερικό τµήµα του ήλου, στην περιοχή των µηριαίων κονδύλων και οι άλλες δύο στο κεντρικό τµήµα του ήλου, στην περιοχή της διάφυσης. Η αντοχή του τροποποιηµένου ήλου αποδείχθηκε στο εργαστήριο µεγαλύτερη του αρχικά σχεδιασµένου και έτσι σήµερα διατίθεται σε αυτήν την µορφή (Voor et al 1997). Οι Hora et al το 1998 συνέκριναν τις µηχανικές ιδιότητες των ανάστροφων ήλων, που διατίθενται και δεν κατέγραψαν κάποια σηµαντική διαφορά µεταξύ τους. Ένας καλά τοποθετηµένος ήλος από αυτούς που είναι σήµερα διαθέσιµοι, φαίνεται ότι επαρκεί για να διατηρήσει την ανάταξη του κατάγµατος µέχρι αυτό να πωρωθεί. Γενικά φαίνεται ότι όλες οι µελέτες έχουν περιορισµούς στη µεθοδολογία τους και δοκιµάζουν τις µηχανικές ιδιότητες των υλικών στο εργαστήριο. Φυσικά άλλη είναι η συµπεριφορά τους σε επίπεδο ζώντος οργανισµού, όπου µεγάλη σηµασία έχει η συµπεριφορά των πέριξ βιώσιµων ιστών αλλά και η ποιότητα του οστού. Επίσης στις πειραµατικές µελέτες ελέγχθηκε η συµπεριφορά των υλικών απέναντι σε µία συγκεκριµένη µορφολογία κατάγµατος. Στην καθηµερινή πράξη το οστικό έλλειµµα του ενός εκατοστού αποτελεί την εξαίρεση και συνήθως υπάρχει οστική συνέχεια. Έτσι λοιπόν οι πληροφορίες που αντλούνται µέσα από αυτές τις µελέτες πρέπει να ελέγχονται µε προσοχή, προτού εφαρµοστούν στην κλινική πράξη. Και τα δύο σύγχρονα υλικά δείχνουν παραδεκτή συµπεριφορά στο εργαστήριο, αλλά πρέπει να συνοδεύεται η εφαρµογή τους µε την κατάλληλη χειρουργική τεχνική. 1.11.4 Χειρουργική Τεχνική της Ανάστροφης Ενδοµυελικής Ήλωσης Η σωστή τεχνική αποτελεί πολύ σηµαντικό παράγοντα όπως και σε κάθε χειρουργική επέµβαση, για ένα επιτυχές µετεγχειρητικό αποτέλεσµα. Ο χειρουργός πρέπει να