ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ DXA: ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ (VFA) Αλεξία Πρ. Μπαλανίκα (MD, PhD, Msc) Επιμελήτρια Α, Τμήμα Αξονικής Τομογραφίας, Γ.Ν. «Ασκληπιείο Βούλας» Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος «Θ.Γαροφαλίδης»
Διάγνωση σπονδυλικού # : Παραμόρφωση του σπονδυλικού σώματος σε profil α/α Σπονδυλική παραμόρφωση: όχι πάντα σπονδυλικό # * *Kleerekoper M, Nelson DA. Vertebral fracture or vertebral deformity? Calcif Tissue Int 1992;50:5 6
Αλγοριθμική ποιοτική μέθοδος (ABQ): Οπτική ταυτοποίηση οστεοπορωτικών # Αρχική παραμόρφωση αμφίκοιλη (εμπίεση στο κέντρο της σπονδυλικής επιφυσιακής πλάκας-αδύνατο σημείο) Εξέλιξη σφηνοειδής παραμόρφωση καθίζηση (οστεοαρθρίτις) * Μη οστεοπορωτικό #, χαμηλό σπονδυλικό ύψος (small vertebral heght -SVH): παραμόρφωση (μείωση του σπονδυλικού ύψους <15%) χωρίς εμπίεση της επιφυσιακής πλάκας * Abdel-Hamid OA et al. Aging of the thoracic spine: distinction between wedging in osteoarthritis and fracture in osteoporosis: a cross-sectional and longitudinal study. Bone 1994;15:437 42
Α) Αλγοριθμική ποιοτική μέθοδος (ABQ): Ταξινόμηση σπονδύλων σε 3 κατηγορίες: 1) Φυσιολογικός σπόνδυλος 2) Οστεοπορωτικό # 3) Μικρό σπονδυλικό ύψος (SVH): φυσιολογικές παραλλαγές ύψους, αναπτυξιακές ανωμαλίες, εκφυλιστικές αλλοιώσεις (στένωση μεσοσπονδυλίων διαστημάτων, σκλήρυνση επιφυσιακών πλακών, οστεόφυτα), νόσος Scheuermann, όζοι Schmorl, κύφωση, σκολίωση
1) Νόσος Sheuermann (SVH) Θ 5 -Θ 7 2) Εκφυλιστική νόσος: SVH (Θ 9 ), οστεοπορωτικό # Θ 6 3) Οστεοπορωτικό # Θ 7 (αμφίκοιλη εμπίεση επιφυσιακής πλάκας)
Β) Οπτική ημιποσοτική μέθοδος (SQ-semiquantitative method): Ταξινόμηση σπονδύλων Θ 4 -Ο 4 κατά Genant * (οπτική εκτίμηση χωρίς μέτρηση): 1) Φυσιολογικός σπόνδυλος (βαθμός 0) 2) Ηπιο οστεοπορωτικό # (βαθμός 1, μείωση προσθίου ή μέσου ή οπισθίου ύψους 20-25% ή επιφάνειας 10-20%) 3) Μέσου βαθμού οστεοπορωτικό # (βαθμός 2, μείωση προσθίου ή μέσου ή οπισθίου ύψους 25-40% ή επιφάνειας 20-40%) 4) Σοβαρού βαθμού οστεοπορωτικό # (βαθμός 3, μείωση > 40% προσθίου ή μέσου ή οπισθίου ύψους ή επιφάνειας) Βαθμός 0,5: οριακή παραμόρφωση σπονδύλου, όχι σαφές # * Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, et al. Vertebralfracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res 1993;8:1137 48
*Lechnik L et al. Diagnosis of osteoporotic vertebral fracture: Importance of recognition and description by radiologists. AJR, 2004;183:949-958 *
1) Θ 10 -σφηνοειδές # (βαθμός 2) 2) Ο 2 -αμφίκοιλο # (βαθμός 2), Ο 1 -αμφίκοιλο # (βαθμός 3), Θ 12 -σφηνοειδές # (βαθμός 3)
Β) Οπτική ημιποσοτική μέθοδος: Μέθοδος εκλογής Καλή επαναληψιμότητα, ειδικότητα και ευαισθησία Κλινικές μελέτες
Γ) Μορφομετρία σπονδύλων: Ποσοτική μέθοδος εκτίμησης των οστεοπορωτικών σπονδυλικών # με τη μέτρηση των διακριτών διαστάσεων των σπονδυλικών σωμάτων και παρακολούθηση των μεταβολών τους Σφηνοειδής, αμφίκοιλη παραμόρφωση, καθίζηση Χρήσιμη για την διάκριση οριακής παραμόρφωσης (βαθμός 0,5) από ήπιο βαθμό κατάγματος (βαθμός 1) Απλές ακτινογραφίες (MRX-morphometric x-ray radiography) ή DXA (MXA-morphometric x-ray absorptiometry)
Γ1) Μορφομετρία σπονδύλων Απλές ακτινογραφίες(mrx-morphometric x-ray radiography) Barnet-Nordin 1960 Μέτρηση σπονδυλικών υψών σε πλάγιες ακτινογραφίες θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας (Θ 4 -Ο 5 ) χειροκίνητα ή με ημιαυτοματοποιημένη τεχνική Τεχνική 6 σημείων κατά Hurxthal * στις επιφυσιακές πλάκες (εξαίρεση άγκιστρο οπίσθιας άνω παρυφής θωρακικών σπονδύλων, όζοι Schmorl, οστεόφυτα) Αντένδειξη σκολίωση (γωνία Cobb > 15 0 σε ΠΟ λήψη) Καλά εκπαιδευμένους ακτινοδιαγνωστές (interobserver CV 1,2%)** * Hurxthal LM. Measurement of vertebral heights. AJR Am J Roentgenol 1968;103:635 44 ** Gardner JC et al. An interactive tutorial-based training technique forvertebral morphometry. Osteoporos Int 2001;12:63 70
Anterior-posterior ratio (APR): h a /h p Middle-posterior ratio (MPR): h m /h p Posterior-posterior adjacent ratio (HPR): h p /h pa * *Genant H et al. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. Journal of Bone and Mineral Research, 1993;8(9): 1137-48
1) Οριακή παραμόρφωση Θ 7 (βαθμός 0,5)-οπτική μέθοδος 2)Ήπιου βαθμού # Θ 7, μείωση κατά 20% πρόσθιου ύψους σε σχέση με οπίσθιο (βαθμός 1)-MRX μέθοδος
ΜΟΡΦΟΜΕΤΡΙΚΗ ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ # Παραλλαγές στο σχήμα μέγεθος των σπονδύλων: Ήπια πρόσθια σφηνοειδής διαμόρφωση (πρόσθιο > οπίσθιο ύψος) Θ 1 -Ο 2 Φυσιολογική διαμόρφωση Ο 3 Ήπια οπίσθια σφηνοειδής διαμόρφωση (οπίσθιο < πρόσθιο ύψος) Ο 4 -Ο 5 Διαφορές στα ύψη των σπονδύλων ανάλογα με το σωματότυπο (βάσεις δεδομένων) * Φυσιολογική απώλεια ύψους σπονδύλων: 1.2-3.0 mm/έτος ** * Johnell O et al. Anthropometric measurements and vertebral deformities. European Vertebral Osteoporosis Study (EVOS) Group. Am J Epidemiol 1997;146:287 93 ** Diacinti D et al. Aging changes in vertebral morphometry. Calcif TissueInt 1995;57:426 9
Παθολογική μεταβολή > 2SD και < 4SD (σύγκριση προσθίου ή μέσου ύψους με οπίσθιο, σύγκριση οπισθίου ύψους με το οπίσθιο ύψος του άνω ή κάτω σπονδύλου) * 2SD: ψευδώς θετικά αποτελέσματα, 4SD: ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα
Επίπτωση # με MRX: σε σχέση με α/α αναφοράς Μεταβολή ενός των 3 λόγων (Ha/Hp,Hm/Hp,Hp/Hp+1 ή Ηp/Hp-1) > 3SD από δεδομένα αναφοράς λόγων φυσιολογικών προεμμηνοπαυσιακών * Τυχαίο #: μείωση υψών 20% ή 4mm σε α/α σε σύγκριση με α/α αναφοράς ** * Lunt M et al. Defining incident vertebral deformities in population studies: a comparison of morphometric criteria. OsteoporosInt 2002;13:809 15. ** Diacinti D, Guglielmi G. Vertebral Morphometry. Radiol Clin N Am 2010;48:561 575
Σύγκριση ABQ-SQ-MRX μεθόδων: Συμφωνία σε επίπτωση # μέσου και σοβαρού βαθμού Συσχέτιση με κλινικούς παράγοντες (οστική πυκνότητα, απώλεια ύψους, ραχιαλγία, επίπτωση μελλοντικών #) Ασυμφωνία σε # 1 ου βαθμού (προσοχή σε SVH) * * Diacinti D, Guglielmi G. Vertebral Morphometry. Radiol Clin N Am 2010;48:561 575
1) ΜRX 2) SQ Σοβαρού βαθμού σφηνοειδές # Θ 10, ηπίου βαθμού αμφίκοιλο # Θ 9
DXA (VFA-vertebral morphometric assessent) Συνδυασμός SQ-MXA στις μονάδες DXA Μονάδες 1) GE Systems (Lunar, Madison, WI, USA) 2) Hologic, Inc (Bedford, MA, USA) Θέση ασθενούς: dequbitus ή ύπτια Πλάγιο τοπόγραμμα (46εκατ.) από Θ 4 Ο 4 Σημεία για καλή επαναληψιμότητα (Holoogic: προηγείται ΟΠ τοπόγραμμα για καθορισμό κέντρου ΣΣ και σκολίωσης, GE: μέτρηση απόστασης λαγόνιου ακρολοφίας/μασχάλης) Ημιαυτόματη τοποθέτηση 6 σημείων * Diacinti D, Guglielmi G. Vertebral Morphometry. Radiol Clin N Am 2010;48:561 575
Σύγκριση DXΑ-Απλής ακτινογραφίας Δόση ακτινοβολίας DXA: 42 μsv, α/α: 500 μsv DXA: κάθετη δέσμη ακτινοβολίας μη γεωμετρική παραμόρφωση επιφυσιακών πλακών DXA: 1 λήψη ολόκληρη ΣΣ α/α 2 λήψεις για ολόκληρη ΣΣ DXΑ: δεδομένα BMD-VFA α/α: υψηλότερη ανάλυση, ικανή εκπαίδευση για εφαρμογή SQ μεθόδου * Diacinti D, Guglielmi G. Vertebral Morphometry. Radiol Clin N Am 2010;48:561 575
Κλινικές εφαρμογές VFA Σπονδυλικά ύψη: φυλετικές διαφορές Σπονδυλικά ύψη σε 569 φυσιολογικές Ιταλίδες (VFA Lunar Prodigy) από φυσιολογικές Αμερικανίδες * Ικανοποιητική συμφωνία VFA με SQ και ABQ ** Ευαισθησία 91,9% VFA για διάκριση 1 ου /2 ου βαθμού SQ και αρνητική προγνωστική αξία 98% για την διάκριση ασθενών με χαμηλό κίνδυνο # από δυνητικό *** VFA ευαισθησία/ειδικότητα: 100% για διάκριση ασθενών με # **** Διαγνωστικό εργαλείο: σπονδυλικό # (πριν την επιβεβαίωση από α/α) * Diacinti D et al. Italian preliminary reference data of normal vertebral dimensions for Morphometric X-ray Absorptiometry (MXA): Normal Morphometric Dexa (NORMODEXA)Study. Bone 2005;36(Suppl 2):S351 ** Ferrar L et al. Comparison of densitometric and radiographic vertebral fracture assessment using the algorithm-based qualitative(abq) method in postmenopausal women at lowand high risk of fracture. J Bone Miner Res 2008;23:103 11 *** Ferrar L et al. Visual identification of vertebral fractures in osteoporosis using morphometric x-ray absorptiometry. J Bone Miner Res 2003;18:933 8 **** Binkley N et al. Lateral vertebral assessment: a valuable technique to detect clinically significant vertebral fractures. Osteoporos Int 2005;16:1513 8
Περιορισμός: σκολίωση, οστεοαρθρίτιδα με εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε πολλαπλά επίπεδα * Ιδανική για έλεγχο σπονδυλικών # σε δευτεροπαθή οστεοπόρωση (πχ μεταμόσχευση ήπατος, νεφρών) ** Κλινική πράξη: διάγνωση υποκλινικών σπονδυλικών # σε ασυμπτωματικόυς ασθενείς ( / ) με T-score < -1 VFA ικανοποιητικά απεικόνιση όχι α/α, σε μη ικανοποιητικά απεικόνιση σπονδύλου α/α * Schousboe TJ, DeBold RC. Reliability and accuracy of vertebral fracture assessment with densitometry compared to radiography in clinical practice. Osteoporos Int 2006;17:281 9 ** Mazzaferro S et al. Morphometric x-ray absorptiometry in the assessment of vertebral fractures in renal transplant patients. Nephrol Dial Transplant 2006;21:466 71
VFA-πρόγνωση σπονδυλικού κατάγματος Spinal Deformity Index (SDI)-μέση τιμή λόγων προσθίουοπισθίου ύψους 13 θωρακικών και οσφυϊκών σπονδύλων (Θ4-Ο4) σε SQ SDI: νέο σπονδυλικό #-επιδείνωση # 1 ου -2 ου βαθμού Κάθε βαθμός SDI: 5% σε 3-ετή κίνδυνο # * SDI: έλεγχος θεραπευτικού αποτελέσματος οστεοπορωτικής θεραπείας για κίνδυνο # Spinal Curvature Irregularity Index (SCII) ( SCII- κίνδυνος #) Άθροισμα πρόσθιων, μέσων και οπισθίων υψών 14 σπονδύλων (Θ4-Ο5 ), ( δείκτες AHS, MHS, PHS)-συσχέτιση με L-BMD AHS σε α/α: κίνδυνος # ** * Crans GG et al. Prognostic utility of a semiquantitative spinal deformity index. Bone 2005;37:175 9 ** Diacinti D al. A newpredictive index for vertebral fractures: the sum of the anterior vertebral body heights. Bone 2009;10:1016
EFORT-EULAR (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology): Guideline on management of the patient with fragility fracture Απαραίτητος διαγνωστικός έλεγχος για κάθε άτομο 50 ετών που υπέστη # ευθραυστότητας: BMD VFA Ιστορικό πτώσεων Διαφορική διάγνωση δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης (κλινική και εργαστηριακή) * * Guideline on management of the patient with fragility fracture. 12th EFORT Congress, Copenhagen, Denmark June 1-4, 2011
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 1) Έλεγχος μετεμμηνοπαυσιακών με οστεοπενία (BMD κριτήρια) και 1 από τους κάτωθι παράγοντες: ηλικία > 70 ετών, ιστορικό απώλειας ύψους > 4 εκατ., προοπτική απώλεια ύψους > 2 εκατ., αναφερόμενο από τον ασθενή σπονδυλικό # (μη διαγνωσμένο) 2 ή περισσότερους παράγοντες: ηλικία 60-69 ετών, αναφερόμενο από τον ασθενή μη σπονδυλικό #, ιστορικό απώλειας ύψους 2-4 εκατ., χρόνιες συστηματικές νόσοι που συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο σπονδυλικού # (ΡΑ, Crohn) * * International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference 2007
2) Έλεγχος με οστεοπενία (BMD κριτήρια) και 1 από τους κάτωθι: ηλικία > 80 ετών, ιστορικό απώλειας ύψους > 6 εκατ., προοπτική απώλεια ύψους > 3 εκατ., αναφερόμενο από τον ασθενή σπονδυλικό # (μη διαγνωσμένο) 2 ή περισσότερους παράγοντες: ηλικία 70-79 ετών, αναφερόμενο από τον ασθενή μη σπονδυλικό #, ιστορικό απώλειας ύψους 3-6 εκατ., θεραπεία ανδρογονικού αποκλεισμού ή ορχεκτομή, χρόνιες συστηματικές νόσοι που συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο σπονδυλικού # (ΡΑ, Crohn) 3) ή με χρόνια λήψη γλυκοκορτικοειδών (> 5 mg prednisone/ ημέρα, 3 μήνες) 4) Μετεμμηνοπαυσιακές ή με οστεοπόρωση (BMD κριτήρια), με διαγνωσμένα 1 ή > σπονδυλικά # * * International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference 2007
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ VFA ΓΙΑ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ 1) 2 παραμορφώσεις 1 ου βαθμού (χωρίς παραμορφώσεις 2 ου -3 ου βαθμού) 2) Σπονδυλικές αλλοιώσεις που δεν αποδίδονται σε καλοήθη αίτια 3) Σπονδυλικές αλλοιώσεις σε ασθενείς με ήδη γνωστή κακοήθεια 4) Δυσχερής απεικόνιση σπονδύλων μεταξύ Θ 7 -Ο 4 5) Διφορούμενα # 6) Σκληρυντικές ή λυτικές περιοχές ή ευρήματα αποδιδόμενα σε μη οστεοπορωτικά αίτια *, ** * International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference 2007 ** Lechnik L et al. Diagnosis of osteoporotic vertebral fracture: Importance of recognition and description by radiologists. AJR, 2004;183:949-958
39 ετών, βάρους 80 χλγρ, ύψους 174 εκατ. Ιστορικό: Μεταμόσχευση ήπατος ΣΣ/Ισχίο: φυσιολογικά
(μετ.) 65 ετών, βάρους 82 χλγρ, ύψους 167 εκατ. Ιστορικό: Οσφυαλγία (επίμονος) ΣΣ/Ισχίο: φυσιολογικά
53 ετών, βάρους 65 χλγρ, ύψους 151 εκατ. Ιστορικό: τιμές T-score ΣΣ: Τ-score: -3.0 Ισχίο: neck Τ-score: -2.3
86,4 ετών, βάρους 82,5 χλγρ, ύψους 160 εκατ. Ιστορικό: α/α: σφηνοειδής παραμόρφωση Προσοχή: Μονάδες Lunar περιγράφουν οπτικές παραμορφώσεις που δεν είναι πάντα παθολογικές!!! Δεν εμπιστευόμαστε «a priori» τις αναφορές της μονάδος!!! Εκτίμηση των Z-score (A/P, M/P): Z-score: < -3 (0 έως 0.5 βαθμός) Z-score: > -3 και < -5 (1 ος βαθμός) Z-score: > -5 και < -8 (2 ος βαθμός) Z-score: > - 8 (3 ος βαθμός)
77,7 ετών, βάρους 77 χλγρ, ύψους 149,5 εκατ. Ιστορικό: έντονη οσφυαλγία, α/α: σφηνοειδής παραμόρφωση Z-score: < -3 (0 έως 0.5 βαθμός) Z-score: > -3 και < -5 (1 ος βαθμός) Z-score: > -5 και < -8 (2 ος βαθμός) Z-score: > - 8 (3 ος βαθμός)