ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΣΑΦ: Μθ Στεροειδι Αντιφλεγμονϊδθ Φάρμακα Είναι ςυμπτωματικά, αντιφλεγμονϊδθ, αντιπυρετικά και αναλγθτικά φάρμακα. Συμπτωματικά ςθμαίνει ότι δεν επθρεάηουν τθν πορεία τθσ νόςου, αλλά ςυμβάλλουν ςτον ζλεγχο των ςυμπτωμάτων που οφείλονται ςτθ φλεγμονι. Δρουν κυρίωσ αποκλείοντασ ζνα ζνηυμο (τθν κυκλοοξυγενάςθ) που είναι ςθμαντικό για το ςχθματιςμό ουςιϊν, οι οποίεσ μπορεί να προκαλζςουν φλεγμονι. Από τθν άλλθ πλευρά αυτζσ οι ουςίεσ (που ονομάηονται προςταγλανδίνεσ) παίηουν επίςθσ ρόλο ςτθ φυςιολογία του ςϊματοσ που περιλαμβάνει και τθν προςταςία του ςτομάχου, τθ ρφκμιςθ τθσ ροισ του αίματοσ ςτα νεφρά κλπ. Η αναςτολι αυτϊν των φυςιολογικϊν δράςεων των προςταγλανδινϊν δικαιολογεί τισ περιςςότερεσ από τισ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ των ΜΣΑΦ. Aνεπικφμθτεσ ενζργειεσ : Γαςτρεντερικζσ διαταραχζσ που είναι θ πιο ςυχνι ανεπικφμθτθ ενζργεια προκαλϊντασ διαβρϊςεισ ςτο εςωτερικό τοίχωμα του ςτομάχου. Τα ςυμπτϊματα ποικίλλουν από ιπια πεπτικι δυςφορία μετά τθ λιψθ τθσ φαρμακευτικισ αγωγισ μζχρι ζντονο πόνο και αιμορραγία από το ςτομάχι, που μπορεί να παρουςιαςκεί ωσ μαφρα και μαλακά κόπρανα. Τα δεδομζνα για τθ γαςτρεντερικι τοξικότθτα των ΜΣΑΦ ςτα παιδιά είναι πολφ λίγα, αλλά γενικά πιςτεφεται ότι είναι πολφ λιγότερθ από αυτιν που παρατθρείται ςε ενιλικεσ. Σε κάκε περίπτωςθ πάντωσ, τα ΜΣΑΦ πρζπει να λαμβάνονται μαηί με τροφι. Τοξικότθτα ςτο ιπαρ που προκαλεί αφξθςθ των θπατικϊν ενηφμων, αλλά αυτό είναι ςχεδόν άνευ ςθμαςίασ, εκτόσ αν πρόκειται για τθν αςπιρίνθ.
Νεφρικά προβλιματα που είναι ςπάνια και εμφανίηονται μόνο ςτα παιδιά που είχαν προθγοφμενεσ δυςλειτουργίεσ τθσ καρδιάσ, του ιπατοσ ι των νεφρϊν. Τα ΜΣΑΦ μπορεί να προκαλζςουν κρόμβωςθ του αίματοσ, αλλά αυτό δεν είναι κλινικά ςθμαντικό εκτόσ αν πρόκειται για παιδιά που είχαν ιδθ μία διαταραχι τθσ πιξθσ του αίματοσ. Η αςπιρίνθ είναι το κυριότερο αντικρομβωτικό φάρμακο και τθ δράςθ αυτι τθν εκμεταλλευόμαςτε για τθ κεραπεία νόςων ςτισ οποίεσ υπάρχει αυξθμζνοσ κίνδυνοσ κρόμβωςθσ (ςχθματιςμόσ πακολογικϊν κρόμβων αίματοσ μζςα ςτα αγγεία). Στθν περίπτωςθ αυτι το φάρμακο επιλογισ είναι θ αςπιρίνθ ςε χαμθλζσ δόςεισ. Στο εμπόριο κυκλοφοροφν διάφορα ΜΣΑΦ. Από αυτά, θ ναπροξζνθ και θ ιμπουπροφζνθ χρθςιμοποιοφνται ευρζωσ ςτα παιδιά. Αντίκετα θ αςπιρίνθ, παρόλο που είναι φτθνι και αποτελεςματικι, χρθςιμοποιείται λιγότερο ςιμερα εξαιτίασ των ανεπικφμθτων ενεργειϊν τθσ. Ο ςυνδυαςμόσ μεταξφ διαφόρων ΜΣΑΦ δεν ςυνιςτάται. Υπάρχουν διαφορζσ ςτθν ανταπόκριςθ των παιδιϊν ςτα διάφορα ΜΣΑΦ, ζτςι ϊςτε ζνα ΜΣΑΦ μπορεί να είναι αποτελεςματικό ενϊ ζνα άλλο να αποτφχει. Πρόςφατα ζχει κυκλοφοριςει μία άλλθ κατθγορία ΜΣΑΦ (αναςτολείσ τθσ κυκλοοξυγενάςθσ ΙΙ ι COX-2). Τα φάρμακα αυτά φαίνεται να ζχουν πολφ λιγότερεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ από το γαςτρεντερικό ςε ςχζςθ με τα άλλα ΜΣΑΦ διατθρϊντασ το ίδιο κεραπευτικό αποτζλεςμα. Οι αναςτολείσ τθσ COX-2 (Celecoxib, Rofecoxib) είναι πολφ πιο ακριβά από τα άλλα ΜΣΑΦ και θ διαφωνία για τθ ςχετικι αςφάλεια και αποτελεςματικότθτά τουσ ςυγκριτικά με τα παραδοςιακά ΜΣΑΦ δεν ζχει ακόμα λιξει. Η εμπειρία με τα φάρμακα αυτά ςε παιδιά είναι πολφ περιοριςμζνθ. Κυκλοςπορίνθ Α
Η κυκλοςπορίνθ Α είναι ζνα ανοςοκαταςταλτικό φάρμακο, που χρθςιμοποιικθκε αρχικά, για τθν πρόλθψθ τθσ απόρριψθσ των οργάνων ςε αςκενείσ που ζκαναν μεταμόςχευςθ οργάνων. Είναι ζνασ ιςχυρόσ αναςταλτικόσ παράγοντασ τθσ λειτουργίασ των λεμφοκυττάρων (μιασ ομάδασ λευκϊν αιμοςφαιρίων) που παίηουν βαςικό ρόλο ςτθ λειτουργία του ανοςιακοφ ςυςτιματοσ. Μπορεί να χορθγθκεί ςε υγρι μορφι ι ςε μορφι χαπιοφ. Οι ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ είναι αρκετά ςυχνζσ, ειδικά ςε υψθλζσ δόςεισ και μπορεί να περιορίςουν τθ χριςθ του φαρμάκου. Περιλαμβάνουν τοξικότθτα ςτα νεφρά, υψθλι πίεςθ του αίματοσ, τοξικότθτα ςτο ιπαρ, διόγκωςθ των οφλων, αφξθςθ τθσ τριχοφυΐασ ςτο ςϊμα, ναυτία και εμετοφσ. Επομζνωσ, θ κεραπεία με κυκλοςπορίνθ απαιτεί τακτικοφσ κλινικοφσ και εργαςτθριακοφσ ελζγχουσ για τθν αξιολόγθςθ των ανεπικφμθτων ενεργειϊν του φαρμάκου. Ενδοφλζβιεσ ανοςοςφαιρίνεσ Η ανοςοςφαιρίνθ είναι ςυνϊνυμο του αντιςϊματοσ. Οι ενδοφλζβιεσ ανοςοςφαιρίνεσ (IVIg) παραςκευάηονται από μεγάλεσ ποςότθτεσ πλάςματοσ, που προζρχεται από υγιείσ αιμοδότεσ. Το πλάςμα είναι το υγρό ςυςτατικό του ανκρϊπινου αίματοσ. Οι IVIg χορθγοφνται πρωταρχικά ςτα παιδιά, τα οποία παρουςιάηουν ζλλειψθ αντιςωμάτων επειδι υπάρχει κάποια διαταραχι ςτο ανοςιακό τουσ ςφςτθμα και δεν παράγει επαρκείσ ποςότθτεσ αντιςωμάτων (ι κακόλου). Εκτόσ, όμωσ από τισ περιπτϊςεισ αυτζσ, θ IVIg ζχει αποδειχκεί ότι δρουν κεραπευτικά ςε μερικζσ αυτοάνοςεσ και ρευματικζσ νόςουσ, άγνωςτο με ποιουσ ακριβείσ μθχανιςμοφσ. Χορθγοφνται με ενδοφλζβιεσ εγχφςεισ και αντιπροςωπεφουν γενικά μία αςφαλι κεραπεία. Οι ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ είναι ςπάνιεσ και περιλαμβάνουν αναφυλακτοειδείσ (αλλεργικζσ) αντιδράςεισ, μυϊκοφσ πόνουσ, πυρετό και πονοκζφαλο κατά τθ διάρκεια τθσ ζγχυςθσ, κακϊσ και πονοκζφαλο και εμετοφσ (εξαιτίασ άςθπτου ερεκιςμοφ των
μθνίγγων), περίπου 24 ϊρεσ μετά τθν ζγχυςθ. Τα φαινόμενα αυτά υποχωροφν αυτόματα. Οι IVIg δεν περιζχουν ιοφσ, κανζναν από τουσ γνωςτοφσ ιοφσ που μπορεί να προκαλζςουν νόςο (όπωσ θπατίτιδα, ςφνδρομο επίκτθτθσ ανοςιακισ ανεπάρκειασ (AIDS) κ.α.) Κορτικοςτεροειδι Τα κορτικοςτεροειδι είναι μία μεγάλθ ομάδα χθμικϊν ουςιϊν (ορμονϊν) που παράγονται από τον ανκρϊπινο οργανιςμό. Οι ίδιεσ ι πολφ παρόμοιεσ ουςίεσ μποροφν να παραςκευαςτοφν ςυνκετικά και να χρθςιμοποιθκοφν για τθ κεραπεία διαφόρων καταςτάςεων. Τα ςτεροειδι που ςυνταγογραφοφνται ςτα παιδιά,δεν είναι ίδια με αυτά που μπορεί να ζχετε ακοφςει να χρθςιμοποιοφνται από ακλθτζσ για τθν αφξθςθ των επιδόςεων τουσ. Το πλιρεσ όνομα των ςτεροειδϊν που χρθςιμοποιοφνται κυρίωσ ςε ςυςτθματικζσ φλεγμονϊδεισ νόςουσ είναι «γλυκοκορτικοςτεροειδι» ι και εν ςυντομία «κορτικοςτεροειδι» (ΚΣ) ι ακόμθ πιο ςφντομα «ςτεροειδι» (γνωςτό ωσ κορτιηόνθ). Τα ΚΣ είναι πολφ αποτελεςματικά και ταχείασ δράςθσ φάρμακα που καταςτζλλουν τθ φλεγμονι και παρεμβαίνουν καταςταλτικά ςτισ ανοςιακζσ αντιδράςεισ με πολφπλοκο μθχανιςμό δράςθσ. Χρθςιμοποιοφνται κυρίωσ για να τθν επιτευχκεί ταχφτερθ βελτίωςθ τθσ κλινικισ κατάςταςθσ του αςκενοφσ μζχρι να αρχίςει θ δράςθ των άλλων φαρμάκων που χρθςιμοποιοφνται ςε ςυνδυαςμό με τα ΚΣ. Εκτόσ από τα ανοςοκαταςταλτικά και αντιφλεγμονϊδθ τα αποτελζςματά τουσ εμπλζκονται επίςθσ ςε πολλζσ άλλεσ διαδικαςίεσ μζςα ςτον οργανιςμό, π.χ. ςτθν καρδιοαγγειακι λειτουργία, ςτθν αντίδραςι ςτο ςτρεσ, ςτο μεταβολιςμό του νεροφ, των ςακχάρων και του λίπουσ, ςτθ ρφκμιςθ τθσ πίεςθσ του αίματοσ και ςε άλλεσ. Παράλλθλα με τα κεραπευτικά αποτελζςματα των ΚΣ υπάρχουν αρκετζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ που ςχετίηονται κυρίωσ με τθ
μακροχρόνια χοριγθςι τουσ και είναι πολφ ςθμαντικό το παιδί να βρίςκεται υπό τθν παρακολοφκθςθ ενόσ γιατροφ που ζχει πείρα,τόςο ςτθν αντιμετϊπιςθ τθσ νόςου όςο και ςτθ χριςθ των ΚΣ για να ελαχιςτοποιθκοφν οι ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ αυτϊν των φαρμάκων. Δοςολογία/Τρόποι χοριγθςθσ. Τα ΚΣ μπορεί να χρθςιμοποιθκοφν ςυςτθματικά (με κατάποςθ ι ενδοφλζβια ζγχυςθ) ι να χορθγθκοφν τοπικά (με ζγχυςθ ςε μία άρκρωςθ, ςταγόνεσ ςτο μάτι, ι επάλειψθ ι τοπικά ςτο δζρμα). Η δόςθ και ο τρόποσ χοριγθςθσ επιλζγονται ςφμφωνα με τθ νόςο ςτθν οποία πρόκειται να χρθςιμοποιθκοφν κακϊσ και με τθ βαρφτθτα τθσ κατάςταςθσ του αςκενοφσ. Οι υψθλότερεσ δόςεισ, ιδιαίτερα όταν χορθγοφνται με ζγχυςθ, είναι δραςτικζσ και ενεργοφν πολφ γριγορα. Οι ταμπλζτεσ από του ςτόματοσ είναι διακζςιμεσ ςε διάφορεσ δόςεισ (περιζχουν διαφορετικζσ ποςότθτεσ φαρμάκου). Πιο ςυχνά χρθςιμοποιοφνται θ πρεδνιηόνθ και/ι θ πρεδνιηολόνθ. Δεν υπάρχει κάποιοσ γενικά αποδεκτόσ κανόνασ για τθ φαρμακευτικι δόςθ και τθ ςυχνότθτα χοριγθςθσ. Μία δόςθ τθν θμζρα (ςυνικωσ το πρωί) ι κάκε δφο θμζρεσ (μζρα παρά μζρα) ζχει λιγότερεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ αλλά είναι πικανόν λιγότερο αποτελεςματικι από τθ διαςπαςμζνθ θμεριςια δόςθ, που είναι μερικζσ φορζσ απαραίτθτθ ςτο να διατθριςει τθ νόςο υπό ζλεγχο. Σε βαριζσ μορφζσ τθσ νόςου πολλοί γιατροί κα προτιμιςουν να επιλζξουν υψθλι δόςθ μεκυλπρεδνιηολόνθσ, που χορθγείται με τθ μορφι ενδοφλζβιασ εγχφςθσ ςυνικωσ μία φορά τθν θμζρα για τρεισ ςυνεχόμενεσ θμζρεσ. Μερικζσ φορζσ, όταν θ απορρόφθςθ του φαρμάκου που δίνεται από το ςτόμα είναι προβλθματικι, μπορεί να χρθςιμοποιθκεί θ ενδομυϊκι ι/και θ ενδοφλζβια χοριγθςθ μικρότερων δόςεων. Στθν αρκρίτιδα, θ κεραπεία που επιλζγεται είναι θ ενδο-αρκρικι ζγχυςθ ΚΣ με δράςθ μακράσ διάρκειασ (depot). Τα ΚΣ αυτά (ςυνικωσ
ακετονικι ι εξακετονικι τριαμςινολόνθ) ζχουν τθν ενεργό ςτεροειδι ουςία προςκολλθμζνθ πάνω ςε μικροφσ κρυςτάλλουσ, που, μετά τθν είςοδό τουσ ςτθν αρκρικι κοιλότθτα, διαςπείρονται ςτθν εςωτερικι επιφάνεια τθσ άρκρωςθσ και απελευκερϊνουν τα ΚΣ για παρατεταμζνο χρονικό διάςτθμα, ϊςτε να ζχουμε ςυχνά μακροχρόνιο αντιφλεγμονϊδεσ αποτζλεςμα. Ωςτόςο, θ διάρκεια αυτοφ του αποτελζςματοσ ποικίλλει ευρζωσ από εβδομάδεσ ζωσ μινεσ ςτουσ περιςςότερουσ αςκενείσ. Οι εγχφςεισ γίνονται ςε μία ι περιςςότερεσ αρκρϊςεισ ςε μία ςυνεδρία αφοφ χρθςιμοποιθκει τοπικι αναλγθςία (π.χ. με κρζμα ι ςπρζι δερματικισ αναιςκθςίασ), τοπικι αναιςκθςία, καταςτολι με φάρμακα (φπνοσ) (με midazolam ι entonox) ι γενικι αναιςκθςία, ανάλογα με τον αρικμό των αρκρϊςεων ςτισ οποίεσ πρόκειται να γίνει ζγχυςθ και τθν θλικία του αςκενοφσ. Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ Δφο κφριεσ μορφζσ ανεπικφμθτων ενεργειϊν των ΚΣ είναι αυτζσ που εμφανίηονται μετά από παρατεταμζνθ χριςθ μεγάλων δόςεων και αυτζσ που προκφπτουν μετά τθ διακοπι τθσ κεραπείασ. Αν τα ΚΣ λαμβάνονται ςυνεχϊσ για πάνω από ζνα μινα δεν μπορεί να διακοποφν ξαφνικά επειδι αυτό μπορεί να προκαλζςει ςοβαρά προβλιματα. Αυτά αναπτφςςονται εξαιτίασ τθσ ανεπαρκοφσ ποςότθτασ ςτεροειδϊν ςτον οργανιςμό, γιατί θ χοριγθςθ των ςυνκετικϊν ςκευαςμάτων που χορθγοφνται με τθ μορφι φαρμάκου καταςτζλλουν τθν παραγωγι τουσ από τον ίδιο τον οργανιςμό. Η αποτελεςματικότθτα κακϊσ και ο τφποσ και θ βαρφτθτα των ανεπικφμθτων ενεργειϊν των ΚΣ διαφζρουν από αςκενι ςε αςκενι και είναι δφςκολο να προβλεφκοφν. Οι ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ ςυνικωσ ςχετίηονται με τθ δόςθ και το ςχιμα χοριγθςθσ των ΚΣ π.χ. θ ίδια ςυνολικι δόςθ κα είχε περιςςότερεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ αν χορθγοφνταν ςε διαςπαςμζνεσ θμεριςιεσ δόςεισ παρά ςε μία πρωινι δόςθ.
Οι κφριεσ ορατζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ περιλαμβάνουν: αφξθςθ τθσ όρεξθσ, που είναι δφςκολο να ελεγχκεί και οδθγεί ςε αφξθςθ βάρουσ και ανάπτυξθ επιμθκϊν ραγάδων ςτο δζρμα. Η τιρθςθ μιασ καλά ιςορροπθμζνθσ διατροφισ, χαμθλισ ςε λιπαρά και ςάκχαρα και πλοφςιασ ςε χορταρικά κα βοθκιςει ςτον ζλεγχο τθσ αφξθςθσ του βάρουσ. Η ακμι ςτο πρόςωπο μπορεί να αντιμετωπιςκεί με τοπικι δερματικι κεραπεία. Τα προβλιματα φπνου και οι εναλλαγζσ ςτθ διάκεςθ με αυξθμζνθ νευρικότθτα ι αίςκθμα φόβου είναι ςυχνά. Η μακροχρόνια κεραπεία με ΚΣ αναςτζλλει ςυνικωσ τθν ανάπτυξθ ςε φψοσ. Η άμυνα κατά των λοιμϊξεων μπορεί επίςθσ να ελαττωκεί, οδθγϊντασ ςε πιο ςυχνζσ ι πιο ςοβαρζσ λοιμϊξεισ ανάλογα με τθν ζνταςθ τθσ καταςτολισ του ανοςιακοφ ςυςτιματοσ. Κυρίωσ θ ανεμοβλογιά μπορεί να εμφανιςκεί ςε βαριά μορφι ςε παιδιά που είναι ςε μακροχρόνια αγωγι με ΚΣ, οπότε είναι πολφ ςθμαντικό να ειδοποιείται αμζςωσ ο γιατρόσ, όταν το παιδί αναπτφςςει τα πρϊτα ςθμάδια (ςπυράκια) ι όταν ζρκει ςε ςτενι επαφι με κάποιο άλλο παιδί που κα εμφανίςει μετά τθν ανεμοβλογιά. Ανάλογα με τθν κατάςταςθ του κάκε αςκενι, μπορεί να χορθγθκοφν ζτοιμα αντιςϊματα κατά του ιοφ τθσ ανεμοβλογιάσ με ζνεςθ και/ι αντιιικά φάρμακα. Οι περιςςότερεσ από τισ μθ ορατζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ μπορεί να αποκαλυφκοφν με ςτενι παρακολοφκθςθ κατά τθ διάρκεια τθσ κεραπείασ. Περιλαμβάνουν κυρίωσ: απϊλεια των μετάλλων των οςτϊν που οδθγεί ςτθν αραίωςθ των οςτϊν, τα οποία τότε γίνονται περιςςότερο επιρρεπι ςε κάταγμα (οςτεοπόρωςθ). Η οςτεοπόρωςθ μπορεί να αναγνωριςκεί και να παρακολουκείται με μία ειδικι τεχνικι που ονομάηεται μζτρθςθ τθσ οςτικισ πυκνότθτασ. Πιςτεφεται ότι θ επαρκισ λιψθ αςβεςτίου (περίπου 1000 mg θμερθςίωσ) και βιταμίνθσ D μπορεί να επιβραδφνει τθν εξζλιξθ τθσ οςτεοπόρωςθσ.
Οι οφκαλμικζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ περιλαμβάνουν τον καταρράκτθ και τθν αυξθμζνθ ενδο-οφκαλμικι πίεςθ (γλαφκωμα). Αν εμφανίηεται αυξθμζνθ πίεςθ του αίματοσ (υπζρταςθ) είναι απαραίτθτθ θ χαμθλι ςε αλάτι δίαιτα. Τα επίπεδα ςακχάρου ςτο αίμα μπορεί να αυξθκοφν προκαλϊντασ «διαβιτθ από ςτεροειδι», οπότε απαιτείται δίαιτα χαμθλι ςε ελεφκερα ςάκχαρα και λίποσ. Αηακειοπρίνθ Η αηακειοπρίνθ είναι ζνα φάρμακο που καταςτζλλει το ανοςιακό ςφςτθμα. Δρα με το να παρεμβαίνει ςτθν παραγωγι του DNA, μία διαδικαςία, που είναι απαραίτθτθ για τθ διαίρεςθ και τον πολλαπλαςιαςμό των κυττάρων. Η καταςτολι του ανοςιακοφ ςυςτιματοσ οφείλεται ςτθν πραγματικότθτα ςτθν επίδραςθ του φαρμάκου ςτθν ανάπτυξθ ενόσ τφπου λευκϊν αιμοςφαιρίων, των λεμφοκυττάρων, που είναι βαςικά κφτταρα του ανοςιακοφ ςυςτιματοσ. Χορθγείται από το ςτόμα και μπορεί να ζχει κάποιεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ που απαιτοφν ςτενι παρακολοφκθςθ. Η τοξικότθτα του γαςτρεντερικοφ ςωλινα (ςτοματικά ζλκθ, ναυτία, ζμετοι, διάρροια, πόνοσ ςτο ςτομάχι) δεν είναι ςυνθκιςμζνθ. Η τοξικότθτα του ιπατοσ επίςθσ είναι ςπάνια. Η ελάττωςθ του αρικμοφ των κυκλοφοροφντων λευκϊν αιμοςφαιρίων (λευκοπενία) που μπορεί να εμφανιςκεί ςχετίηεται ςυνικωσ με τθ δόςθ. Λιγότερο ςυχνι είναι θ ελάττωςθ του αρικμοφ των αιμοπεταλίων ι των ερυκρϊν αιμοςφαιρίων. Η μακροχρόνια χριςθ αηακειοπρίνθσ κεωρθτικά μπορεί να ςχετίηεται με αυξθμζνο κίνδυνο εμφάνιςθσ καρκίνου, αλλά οι μζχρι τϊρα ενδείξεισ δεν ενιςχφουν οριςτικά τθν άποψθ αυτι. Όπωσ ςυμβαίνει και με άλλουσ ανοςοκαταςταλτικοφσ παράγοντεσ, ζτςι και θ κεραπεία με αηακειοπρίνθ εκκζτει τουσ αςκενείσ ςε αυξθμζνο κίνδυνο λοιμϊξεων. Συγκεκριμζνα θ λοίμωξθ με τον ιό του ζρπθτα
ηωςτιρα παρατθρείται ςε μεγαλφτερθ ςυχνότθτα ςτουσ αςκενείσ που κεραπεφονται με αηακειοπρίνθ. Κυκλοφωςφαμίδθ Η κυκλοφωςφαμίδθ είναι ζνα φάρμακο που μειϊνει τθ φλεγμονι και καταςτζλλει το ανοςιακό ςφςτθμα. Δρα παρεμβαίνοντασ ςτθ ςφνκεςθ του DNA και επομζνωσ ςτον πολλαπλαςιαςμό των κυττάρων, και γι αυτό είναι ιδιαίτερα δραςτικι ς αυτά τα κφτταρα που πολλαπλαςιάηονται πολφ ζντονα όπωσ τα αιμοςφαίρια, οι τρίχεσ και τα κφτταρα του εντερικοφ τοιχϊματοσ (κφτταρα που χρειάηονται νζο DNA για τθν αναπαραγωγι τουσ). Ζνασ τφποσ λευκϊν αιμοςφαιρίων, που ονομάηονται λεμφοκφτταρα, είναι ιδιαίτερα ευαίςκθτα ςτθ δράςθ τθσ κυκλοφωςφαμίδθσ και θ διαταραχι ςτθ λειτουργία τουσ και ςτον αρικμό τουσ δικαιολογεί τθν καταςτολι τθσ ανοςιακισ απάντθςθσ. Η κυκλοφωςφαμίδθ ςε μεγάλεσ δόςεισ χρθςιμοποιείται για τθ κεραπεία ςυγκεκριμζνων μορφϊν καρκίνου. Στισ ρευματικζσ νόςουσ, ςτισ δόςεισ που χρθςιμοποιείται (είτε από το ςτόμα είτε ωσ μθνιαίεσ ενδοφλζβιεσ εγχφςεισ) ζχει λιγότερεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ από ότι όταν χρθςιμοποιείται ςε αςκενείσ με καρκίνο. Η κυκλοφωςφαμίδθ χορθγείται από του ςτόματοσ ι ενδοφλζβια. Στθν τελευταία περίπτωςθ ςυνικωσ χορθγοφνται μεγαλφτερεσ δόςεισ ανά διαςτιματα 4 εβδομάδων. Η κυκλοφωςφαμίδθ είναι ζνα ιςχυρό ανοςοκαταςταλτικό φάρμακο και ζχει αρκετζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ που απαιτοφν ςτενι παρακολοφκθςθ. Οι πιο ςυνθκιςμζνεσ είναι θ ναυτία και οι ζμετοι. Μπορεί επίςθσ να παρουςιαςκεί αναςτρζψιμθ λζπτυνςθ των μαλλιϊν, υπερβολικι μείωςθ ςτον αρικμό των κυκλοφοροφντων λευκϊν αιμοςφαιρίων ι αιμοπεταλίων οπότε χρειάηεται προςαρμογι τθσ δόςθσ ι προςωρινι διακοπι του φαρμάκου. Μπορεί ακόμθ να προκαλζςει φλεγμονι ςτθν ουροδόχο κφςτθ (αίμα ςτα οφρα), αλλά είναι πολφ πιο ςυχνι ςτθν κακθμερινι χοριγθςθ από
του ςτόματοσ από ότι ςτθ μθνιαία ενδοφλζβια ζγχυςθ. Για να αποφφγουμε το πρόβλθμα αυτό πρζπει να πίνουμε άφκονα υγρά. Η μακροχρόνια χοριγθςθ κυκλοφωςφαμίδθσ ζχει τον κίνδυνο μείωςθσ τθσ γονιμότθτασ και αυξθμζνθ ςυχνότθτα καρκίνου. Ο κίνδυνοσ αυτϊν των δφο τελευταίων επιπλοκϊν εξαρτάται από τθ ςυνολικι δόςθ του φαρμάκου που ζχει λάβει ο αςκενισ κατά τθ διάρκεια τθσ κεραπείασ του. Τζλοσ, θ κυκλοφωςφαμίδθ επειδι μειϊνει τθν άμυνα του οργανιςμοφ αυξάνει τον κίνδυνο λοιμϊξεων, ιδιαίτερα αν χορθγείται ςε ςυνδυαςμό με άλλουσ παράγοντεσ που παρεμβαίνουν ςτθν άμυνα, όπωσ με κορτικοςτεροειδι ςε υψθλζσ δόςεισ. Μεκοτρεξάτθ (ΜΤΧ) Η μεκοτρεξάτθ (ΜΤΧ) είναι ζνα φάρμακο που ζχει χρθςιμοποιθκεί ςε πολλζσ παιδικζσ αςκζνειεσ εδϊ και πολλά χρόνια. Αρχικά είχε χρθςιμοποιθκεί ωσ αντικαρκινικό φάρμακο εξαιτίασ τθσ ικανότθτάσ τθσ να επιβραδφνει το ρυκμό τθσ κυτταρικισ διαίρεςθσ (πολλαπλαςιαςμοφ). Ωςτόςο, θ δράςθ αυτι αςκείται μόνο όταν το φάρμακο χορθγείται ςε υψθλζσ δόςεισ. Στισ χαμθλζσ δόςεισ ανά εβδομάδα που χρθςιμοποιοφνται ςτισ ρευματικζσ νόςουσ, θ ΜΤΧ επιτυγχάνει το αντιφλεγμονϊδεσ αποτζλεςμά τθσ με άλλουσ μθχανιςμοφσ. Σ αυτζσ τισ μικρζσ δόςεισ, θ πλειοψθφία των ανεπικφμθτων ενεργειϊν τθσ είτε δεν εμφανίηονται ι είναι εφκολο να τισ εντοπίςουμε και να τισ αντιμετωπίςουμε. Η ΜΤΧ διατίκεται κυρίωσ ςε δφο μορφζσ: χάπια και ενζςιμο υγρό. Χορθγείται μόνο μία φορά κάκε εβδομάδα, τθν ίδια πάντα θμζρα. Ο τρόποσ χοριγθςθσ κακϊσ και θ δόςθ επιλζγονται από το γιατρό ςφμφωνα με τθν ατομικι κατάςταςθ του αςκενοφσ. Τα χάπια απορροφοφνται καλφτερα όταν λαμβάνονται πριν το γεφμα κατά προτίμθςθ με νερό. Οι ενζςεισ μποροφν να χορθγθκοφν υποδόρια
(όπωσ και οι ενζςεισ ινςουλίνθσ ςτο διαβιτθ), ενδομυικά ι/και ενδοφλζβια. Οι ενζςεισ ζχουν το πλεονζκτθμα καλφτερθσ απορρόφθςθσ και ςυνικωσ προκαλοφν λιγότερεσ ςτομαχικζσ ενοχλιςεισ. Η κεραπεία με ΜΤΧ είναι ςυνικωσ μακροχρόνια. Οι περιςςότεροι γιατροί ςυνιςτοφν να ςυνεχίηεται θ κεραπεία τουλάχιςτον για 6-12 εβδομάδεσ αφοφ επιτευχκεί ο ζλεγχοσ (φφεςθ) τθσ νόςου. Τα περιςςότερα παιδιά που ακολουκοφν αγωγι με ΜΤΧ παρουςιάηουν πολφ λίγεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ, και κυρίωσ ναυτία και ςτομαχικζσ ενοχλιςεισ. Αυτζσ μποροφν να αντιμετωπιςτοφν με τθ λιψθ τθσ δόςθσ το βράδυ πριν τον φπνο. Συχνά ςυνταγογραφείται μία βιταμίνθ που ονομάηεται φολικό οξφ για τθν πρόλθψθ αυτϊν των ανεπικφμθτων ενεργειϊν. Μερικζσ φορζσ μπορεί να βοθκιςει θ λιψθ φαρμάκων κατά τθσ ναυτίασ πριν και μετά τθ χοριγθςθ τθσ ΜΤΧ και/ι θ αλλαγι ςε ενζςιμθ μορφι. Άλλεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ περιλαμβάνουν ςτοματικά ζλκθ (άφκεσ )και λιγότερο ςυχνά δερματικό εξάνκθμα. Ο βιχασ και τα αναπνευςτικά προβλιματα είναι ςπάνιεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ ςτα παιδιά. Η επίδραςθ ςτον αρικμό των αιμοςφαιρίων, αν υπάρχει, είναι ςυνικωσ πολφ ιπια. Η θπατο-τοξικότθτα (και ιδιαίτερα θπατικι ίνωςθ) φαίνεται να είναι πολφ ςπάνιεσ ςτα παιδιά, επειδι άλλοι θπατο-τοξικοί παράγοντεσ, όπωσ θ κατανάλωςθ αλκοόλθσ δεν υπάρχουν. Συνικωσ θ κεραπεία με ΜΤΧ διακόπτεται, όταν αυξάνονται τα θπατικά ζνηυμα και ξαναρχίηει όταν πζφτουν ςτο φυςιολογικό. Επομζνωσ κατά τθ διάρκεια τθσ κεραπείασ με ΜΤΧ απαιτοφνται τακτικζσ εξετάςεισ αίματοσ. Παρόλο που δεν υπάρχει αυξθμζνθ ευαιςκθςία ςε λοιμϊξεισ ςτα παιδιά που κεραπεφονται με ΜΤΧ, ςτισ δόςεισ που χορθγοφνται για ρευματικζσ νόςουσ, μερικοί αςκενείσ μπορεί να ζχουν μία πιο βαριά πορεία. Η λοίμωξθ με τον ιό τθσ ανεμοβλογιάσ ι ο ζρπθσ ηωςτιρασ είναι οι πιο ςθμαντικζσ. Αν το παιδί δεν ζχει περάςει ανεμοβλογιά και ζρκει ςε
επαφι με κάποιο άλλο που ζχει ανεμοβλογιά ι τθν εκδθλϊςει αμζςωσ μετά ι αν το παιδί που παίρνει ΜΤΧ εμφανίςει ανεμοβλογιά πρζπει να επικοινωνιςετε αμζςωσ με το γιατρό του επειδι μπορεί να χρειάηεται ειδικι φαρμακευτικι αγωγι. Αν δεν είςτε ςίγουροι για το αν το παιδί ςασ πζραςε ανεμοβλογιά πριν ξεκινιςει τθν ΜΤΧ, αυτό μπορεί να ελεγχκεί με μία εξζταςθ αίματοσ για αντιςϊματα κατά τθσ ανεμοβλογιάσ. Αν το παιδί ςασ είναι ζφθβοσ μπορεί να ζχουν ςθμαςία άλλα ηθτιματα, όπωσ π.χ. θ πρόςλθψθ αλκοόλ το οποίο κα πρζπει να αποφεφγεται αυςτθρά επειδι μπορεί να αυξιςει τθν θπατικι τοξικότθτα τθσ ΜΤΧ. Η ΜΤΧ μπορεί να βλάψει ζνα αγζννθτο παιδί, επομζνωσ είναι πολφ ςθμαντικό να λαμβάνονται αντιςυλλθπτικζσ προφυλάξεισ, όταν ζνα νεαρό άτομο γίνεται ςεξουαλικά ενεργό. Υδροξυχλωροκίνθ Η υδροξυχλωροκίνθ χρθςιμοποιικθκε αρχικά για τθ κεραπεία τθσ ελονοςίασ. Ζχει αποδειχκεί ότι παρεμβαίνει ςε αρκετζσ διαδικαςίεσ που ςχετίηονται με τθ φλεγμονι. Χορθγείται μία φορά τθν θμζρα ςε χάπι (ταμπλζτα). Είναι ςυνικωσ καλά ανεκτι. Μπορεί να παρουςιαςκεί γαςτρεντερικι δυςανοχι, κυρίωσ ναυτία, που δεν είναι ςοβαρι. Η μεγαλφτερθ ανθςυχία είναι θ τοξικότθτα ςτα μάτια. Η υδροξυχλωροκίνθ ςυςςωρεφεται ςε ζνα μζροσ του ματιοφ που ονομάηεται αμφιβλθςτροειδισ και παραμζνει εκεί για μεγάλο χρονικό διάςτθμα και μετά τθ διακοπι τθσ χοριγθςισ τθσ. Αυτι θ επιπλοκι είναι εξαιρετικά ςπάνια, αλλά μπορεί να προκαλζςει ςοβαρι διαταραχι τθσ όραςθσ, ακόμα και μετά τθ διακοπι τθσ. Σιμερα, ςτισ χαμθλζσ δόςεισ που χρθςιμοποιοφνται, δεν εμφανίηεται ςχεδόν ποτζ. Ο ζγκαιροσ εντοπιςμόσ τθσ επιπλοκισ αυτισ προλαμβάνει τθν απϊλεια τθσ όραςθσ, με τθ διακοπι τθσ κεραπείασ. Επομζνωσ, τα παιδιά που παίρνουν υδροξυχλωρικίνθ πρζπει να υποβάλλονται ςε περιοδικι οφκαλμολογικι εξζταςθ (παρόλο που υπάρχει μία διαφωνία ςχετικά με
τθν αναγκαιότθτα και τθ ςυχνότθτα αυτϊν των ελζγχων, όταν θ υδροξυχλωροκίνθ χορθγείται ςε χαμθλζσ δόςεισ, όπωσ ςτισ ρευματικζσ νόςουσ). Σουλφαςαλαηίνθ Η ςουλφαςαλαηίνθ προζρχεται από το ςυνδυαςμό ενόσ αντιβακτθριακοφ και ενόσ αντι-φλεγμονϊδουσ φαρμάκου. Χρθςιμοποιικθκε πριν πολλά χρόνια, όταν θ ρευματοειδισ αρκρίτιδα των ενθλίκων κεωροφνταν ότι είναι μία λοιμϊδθσ νόςοσ. Η λογικι αυτι για τθ χριςθ τθσ, ςτθ ςυνζχεια αποδείχκθκε λανκαςμζνθ. Ωςτόςο, θ ςουλφαςαλαηίνθ είναι πράγματι αποτελεςματικι ςε οριςμζνεσ μορφζσ αρκρίτιδασ κακϊσ και ςε μία ομάδα νόςων που χαρακτθρίηονται από χρόνια εντερικι φλεγμονι. Η ςουλφαςαλαηίνθ χορθγείται από το ςτόμα. Οι ανεπικφμθτεσ ενζργειζσ τθσ είναι ςυχνζσ και απαιτοφν περιοδικζσ εξετάςεισ αίματοσ. Οι κυριότερεσ είναι τα γαςτρεντερικά προβλιματα (ανορεξία, ναυτία, ζμετοι, διάρροια), θ αλλεργία με δερματικά εξανκιματα, θ θπατικι τοξικότθτα (αυξθμζνεσ τρανςαμινάςεσ), ο μειωμζνοσ αρικμόσ κυκλοφοροφντων αιμοςφαιρίων, θ μείωςθ ςτον ορό τθσ ςυγκζντρωςθσ ανοςοςφαιρίνθσ. Το φάρμακο αυτό δεν πρζπει να χορθγείται ποτζ ςε αςκενείσ με ςυςτθματικι ΝΙΑ ι ΣΕΛ επειδι μπορεί να επιφζρει ςοβαρι ζξαρςθ τθσ νόςου. Κολχικίνθ Η κολχικίνθ είναι γνωςτι εδϊ και αιϊνεσ. Προζρχεται από αποξθραμζνουσ ςπόρουσ κολχικοφ, ζνα είδοσ ανκοφόρων φυτϊν τθσ οικογζνειασ των Λειριοειδϊν. Καταςτζλλει τθ λειτουργία και τον αρικμό των λευκϊν αιμοςφαιρίων εμποδίηοντασ ζτςι τθν εξζλιξθ και παραμονι τθσ φλεγμονισ.
Χορθγείται από το ςτόμα. Οι περιςςότερεσ από τισ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ ςχετίηονται με το γαςτρεντερικό ςφςτθμα. Η διάρροια, θ ναυτία, οι ζμετοι και οι περιςταςιακζσ κοιλιακζσ κράμπεσ μπορεί να βελτιωκοφν με δίαιτα που δεν περιζχει λακτόηθ. Αυτζσ οι ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ απαντοφν ςυνικωσ όταν ελαττωκεί παροδικά θ δόςθ. Μετά τθν εξάλειψθ αυτϊν των ςυμπτωμάτων, γίνεται προςπάκεια να αυξθκεί ςιγά ςιγά θ δόςθ ςτο αρχικό επίπεδο. Μπορεί να παρουςιαςτεί ελάττωςθ του αρικμοφ των λευκϊν αιμοςφαιρίων, επομζνωσ απαιτοφνται περιοδικοί ζλεγχοι του αίματοσ. Σε αςκενείσ με νεφρικά και/ι θπατικά προβλιματα μπορεί να παρατθρθκεί μυϊκι αδυναμία (μυοπάκεια). Άμεςθ ανάρρωςθ επιτυγχάνεται μετά από διακοπι του φαρμάκου. Μία άλλθ ςπάνια ανεπικφμθτθ ενζργεια είναι θ προςβολι των περιφερικϊν νεφρων (νευροπάκεια), και ςτισ ςπάνιεσ αυτζσ περιπτϊςεισ θ ανάρρωςθ μπορεί να είναι πιο αργι. Επίςθσ ςπάνια μπορεί να παρατθρθκοφν περιςταςιακό εξάνκθμα και αλωπεκία (φαλάκρα). Τζλοσ, ςοβαρι δθλθτθρίαςθ μπορεί να εμφανιςκεί μετά από λιψθ τεράςτιων ποςοτιτων του φαρμάκου. Η κεραπεία τθσ δθλθτθρίαςθσ από κολχικίνθ απαιτεί ιατρικι παρζμβαςθ που αν δεν γίνει ζγκαιρα μερικζσ φορζσ μπορεί να απειλιςει τθ ηωι του παιδιοφ. Οι γονείσ πρζπει να είναι πολφ προςεκτικοί ϊςτε να μθ μποροφν τα μικρά παιδιά να φκάςουν το φάρμακο. Η κεραπεία με κολχικίνθ ςτον Οικογενι Μεςογειακό Πυρετό ςυνεχίηεται και κατά τθ διάρκεια τθσ εγκυμοςφνθσ. Αν υπάρχουν επιπλζον παράγοντεσ κινδφνου τθσ εγκυμοςφνθσ πρζπει να γίνεται αμνιοκζντθςθ κατά τον 3ο 4ο μινα τθσ εγκυμοςφνθσ (εξζταςθ για πακολογικά χρωμοςϊματα ςτο δείγμα που λαμβάνεται από το υγρό που περιβάλλει το μωρό). Παράγοντεσ Αντι-TNF Ο παράγοντασ νζκρωςθσ των όγκων (TNF) είναι μια ουςία που εκκρίνεται κυρίωσ από τα κφτταρα του ανοςιακοφ ςυςτιματοσ και παίηει κεντρικό ρόλο ςτθ φλεγμονϊδθ διαδικαςία. Χάρθ ςτθ μοντζρνα
βιοτεχνολογία ζχουν παραχκεί διάφοροι τφποι ςκευαςμάτων που αναςτζλλουν επιλεκτικά τθ δράςθ του TNF. Αυτά τα ςκευάςματα περιλαμβάνουν αντιςϊματα κατά του TNF (infliximab και adalimubab) ι παράγοντεσ που αποκλείουν τον υποδοχζα του TNF (etanercept), δθλαδι τθν ουςία με τθν οποία πρζπει να ςυνδεκεί ο TNF για να αςκιςει τθ δράςθ του. Το etanercept χορθγείται με μία υποδόρια ζνεςθ. Οι αςκενείσ κακϊσ και τα μζλθ τθσ οικογζνειασ μποροφν να διδαχκοφν πϊσ να κάνουν τθν ζνεςθ (όπωσ οι αςκενείσ με διαβιτθ). Στο ςθμείο τθσ ζνεςθσ μπορεί να παρουςιαςκοφν τοπικζσ αντιδράςεισ (κόκκινο ςτίγμα, φαγοφρα, διόγκωςθ), αλλά είναι ςυνικωσ μικρισ διάρκειασ και ιπιασ ζνταςθσ. Το infliximab χορθγείται ενδοφλζβια ςε νοςοκομείο. Κατά τθ διάρκεια τθσ ζγχυςθσ μπορεί να παρουςιαςτεί αλλεργικι αντίδραςθ που ξεκινά από ιπιεσ αντιδράςεισ (δφςπνοια, κόκκινο δερματικό εξάνκθμα, φαγοφρα) και αντιμετωπίηονται εφκολα, μζχρι ςοβαρζσ αλλεργικζσ αντιδράςεισ με υπόταςθ (απότομθ πτϊςθ τθσ πίεςθσ) και κίνδυνο για ςοκ (πολφ βαριά κατάςταςθ). Αυτζσ οι αλλεργικζσ αντιδράςεισ παρουςιάηονται πιο ςυχνά μετά τισ πρϊτεσ εγχφςεισ και οφείλονται ςε δθμιουργία αντιςωμάτων κατά ενόσ τμιματοσ του μορίου του TNF του ςκευάςματοσ. Αν παρουςιαςκεί ςοβαρι αλλεργικι αντίδραςθ το φάρμακο διακόπτεται. Το adalimubab είναι ίδιο με το infliximab, αλλά το πρϊτο είναι τελείωσ εξανκρωποιθμζνο και χορθγείται με υποδόρια ζνεςθ ενϊ το δεφτερο χορθγείται ενδοφλζβια. Όλα τα ςκευάςματα ζχουν ιςχυρι αντιφλεγμονϊδθ δράςθ που επιμζνει για όςο διάςτθμα χορθγοφνται. Οι ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ είναι κυρίωσ αυξθμζνθ ευπάκεια ςε λοιμϊξεισ και ιδιαίτερα ςτθ φυματίωςθ. Οι ενδείξεισ ςοβαρισ λοίμωξθσ επιβάλλουν τθ διακοπι του φαρμάκου. Σε οριςμζνεσ ςπάνιεσ περιπτϊςεισ θ κεραπεία ςχετίςκθκε με τθν ανάπτυξθ και άλλων αυτό-άνοςων νόςων εκτόσ τθσ αρκρίτιδασ αλλά μόνο ςτουσ ενιλικεσ. Δεν υπάρχουν ενδείξεισ μζχρι ςτιγμισ ότι θ κεραπεία μπορεί να προδιακζτει ςε ςυχνότερθ εμφάνιςθ καρκίνου.
Επειδι θ χριςθ των αντι-tnf παραγόντων είναι ςχετικά πρόςφατθ, λείπει ακόμθ θ εμπειρία για τθ μακροχρόνια αςφάλειά τουσ. Οι κεραπείεσ με τζτοιου είδουσ ςκευάςματα αναφζρονται ςυχνά ωσ «βιολογικοί παράγοντεσ» επειδι παραςκευάηονται με τθ ςφγχρονθ βιοτεχνολογία (όπωσ θ γενετικι μθχανικι). Υπάρχουν και άλλοι τζτοιοι παράγοντεσ, όπωσ, τα αντιςϊματα κατά του υποδοχζα τθσ ιντερλευκίνθσ Ι και κατά τθσ ιντερλευκίνθσ 6 που χρθςιμοποιοφνται ςτθ κεραπεία μερικϊν ρευματικϊν νόςων των ενθλίκων και πειραματικά ςε παιδιά. Οι βιολογικοί παράγοντεσ είναι όλοι πολφ ακριβοί.