ΘΕΜΑ: Συγκριτική ανάλυση της Ψυχιατρικής Μεταρρύθµισης στο Ηνωµένο Βασίλειο και στην Ελλάδα. Εξελίξεις-Προοπτικές

ΙΕ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗ ΣΕΙΡΑ ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: Συγκριτική ανάλυση της Ψυχιατρικής Μεταρρύθµισης στο Ηνωµένο Βασίλειο και στην Ελλάδα. Εξελίξεις-Προοπτικές Επιβλέπων: Πέτρος Γιαννουλάτος Σπουδάστρια: Τσατσούλη έσποινα

Friedrich Schröder Sonnenstern (1892-1982) Το µαγικό ψάρι, 1954 2

«Είσαι άρρωστος γιατί δεν ανέχεσαι» Μιχάλης Νοσηλευόµενος σε Ψυχιατρικό Νοσοκοµείο 3

Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κύριο Αθανάσιο Κωνσταντόπουλο, Ψυχίατρο, ιευθυντή του Κέντρου Ψυχικής Υγείας του Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηµατάς», Εθνικό Αντιπρόσωπο Ψυχικής Υγείας στον ΠΟΥ-Ευρώπης, Υπεύθυνο Νοτίου και Νοτιοανατολικής Ευρώπης, για την πολύτιµη συµβολή του στη συλλογή στοιχείων για την παρούσα µελέτη. 4

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περιλήψεις, λέξεις-κλειδιά 7 Μέρος 1 ο 1.1. Η µεθοδολογία και το περίγραµµα της έρευνας 9 1.2 Εισαγωγικές Παρατηρήσεις 10 1.3. Αντιµετώπιση των ψυχικών διαταραχών 12 1.3.1. Αλλαγή προσέγγισης στην αντιµετώπιση των ψυχικών διαταραχών 13 1.4. Η Φιλοσοφία της Ψυχιατρικής Μεταρρύθµισης 14 Παροχή φροντίδας µέσα στην κοινότητα 14 Αποϊδρυµατοποίηση 16 Τοµεοποίηση 16 1.5. Συστάσεις του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας 18 Μέρος 2 ο 2.1.Το Βρετανικό Σύστηµα Υγείας 22 2.1.1 Η οµή του Βρετανικού Ε.Σ.Υ. στην περίοδο 1948-1974 24 2.1.2. Η αναδιοργάνωση του 1974 26 2.1.3. Η αναδιοργάνωση του 1981-83 30 2.1.4. Η Έκθεση Griffiths 32 2.1.5. Η αναδιοργάνωση του 1990 33 2.1.6. Η δοµή του Βρετανικού.Ε.Σ.Υ. σήµερα 36 2.2. Η Ψυχιατρική Μεταρρύθµιση στο Ηνωµένο Βασίλειο 41 2.2.1. Το ιστορικό υπόβαθρο της παροχής φροντίδας στην κοινότητα 42 2.2.2. Οι διαγραφόµενες τάσεις κατά τις δεκαετίες 60 και 70 43 2.2.3. Οι διαγραφόµενες τάσεις κατά τις δεκαετίες 80 και 90 45 2.2.4. Η παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας στο Ηνωµένο Βασίλειο σήµερα 48 5

Μέρος 3 ο 3.1. Το Ελληνικό Σύστηµα Υγείας 51 3.1.1. Το Ν.. 2592/53 «Περί Οργανώσεως της Ιατρικής Αντιλήψεως» 51 3.1.2. Η δεκαετία του 1970 52 3.1.3. Η δεκαετία του 1980 54 3.1.4. Η δεκαετία του 1990 59 3.1.5. Η δοµή του ΕΣΥ σήµερα 62 3.2 Η Ψυχιατρική Μεταρρύθµιση στην Ελλάδα 66 3.2.1. Η πρώτη φάση της Ψυχιατρικής Μεταρρύθµισης στην Ελλάδα 68 3.2.2. Η δεύτερη φάση της Ψυχιατρικής Μεταρρύθµισης στην Ελλάδα 74 3.2.3. Η τρίτη φάση της Ψυχιατρικής Μεταρρύθµισης στην Ελλάδα 77 3.2.4. Η τέταρτη φάση της Ψυχιατρικής Μεταρρύθµισης στην Ελλάδα 82 Μέρος 4 ο 4.1. Συγκριτική προσέγγιση 87 4.2. Συµπερασµατικές Παρατηρήσεις-Προοπτικές 91 Παράρτηµα 95 Βιβλιογραφία 101 6

Περίληψη στην ελληνική γλώσσα Στην παρούσα µελέτη γίνεται µια απόπειρα να αποδώσουµε σε αδρές γραµµές τη διαδροµή που έχουν διανύσει µέχρι σήµερα τα συστήµατα υγείας του Ηνωµένου Βασιλείου και της Ελλάδας, αποσκοπώντας τελικά σε µια συγκριτική προσέγγιση του υποσυστήµατος παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας στις δύο αυτές χώρες. Η εργασία πραγµατεύεται, ειδικότερα, την εξέλιξη της Ψυχιατρικής Μεταρρύθµισης στα δύο ευρωπαϊκά κράτη επισηµαίνοντας τα κοινά σηµεία και τις διαφορές που παρατηρούνται στις δύο περιπτώσεις, στοιχεία άρρηκτα συνδεδεµένα µε δοµικά χαρακτηριστικά του ευρύτερου συστήµατος υγείας. Αρωγό µας στην προσπάθεια αυτή θα αποτελέσει και µια αναφορά στη φιλοσοφία και τις θεµελιώδεις αρχές που διέπουν την Ψυχιατρική Μεταρρύθµιση, ενώ τέλος η ανασκόπηση των ανωτέρω οδηγεί στη διαπίστωση πως η πραγµατική µεταρρύθµιση θα συντελεστεί όταν θα αλλάξει ο τρόπος σκέψης των ατόµων και θα καταρριφθούν τα στερεότυπα και οι διακρίσεις ως προς τους ψυχικά ασθενείς. Είναι γεγονός ότι ο τρόπος αντιµετώπισης του ψυχικά ασθενή αποτελεί σηµαντικό δείκτη για τον πολιτισµό µιας κοινωνίας, και καθώς η παγκόσµια κοινότητα δεν έχει καταφέρει να αντιµετωπίσει αποτελεσµατικά τα συνεχώς διευρυνόµενα κοινωνικά ελλείµµατα, καθίσταται επιτακτική η ανάγκη για την υιοθέτηση µιας µεταρρυθµιστικής πνοής ικανής να αποτρέψει τη διεύρυνση του υγειονοµικού ελλείµµατος της περιθωριοποίησης και του κοινωνικού αποκλεισµού. Περίληψη στην αγγλική γλώσσα At any one time one adult in four suffers from one or other form of mental illness. However, mental illness is not well understood, it frightens people and all too often carries a stigma. Despite its prevalence and importance mental illness has not had the attention it deserves. Mental health services are still not fully recognised, they are stigmatized, under funded and underprovided this has lead to the reform of those services in a large 7

number of countries throughout the world. In an attempt to extract good examples of practice that can be applied regardless of the cultural context of a particular country, we make a comparative approach of the Psychiatric Reform in the UK and in Greece. An overview of the health system in both countries is essential in our attempt to examine grosso modo the achievements and the perspectives of such a reform. Modernising mental health services ought to be one of every Government s core national priorities, in a quest for a model of social democracy able to cope with segregation and social exclusion ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙ ΙΑ Αποϊδρυµατοποίηση, Γενικοί Γιατροί, ιευθυνόµενος Ανταγωνισµός, Eθνικό Σύστηµα Υγείας, εξωνοσοκοµειακή περίθαλψη, Κέντρα Ψυχικής Υγείας,κοινοτική ψυχιατρική, Κοινωνικοί Συνεταιρισµοί Περιορισµένης Ευθύνης (Κοι.Σ.Π.Ε.), Mental Health Trusts, NHS, NHS Hospital Trust, Ξενώνες, Οικοτροφεία, Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας (Π.Ο.Υ.), Προστατευόµενα ιαµερίσµατα, συµπεριφορικές διαταραχές, Τοµέας Ψυχικής Υγείας, Τοµεοποίηση, Υγειονοµικές Αρχές, Κοινωνικοί Συνεταιρισµοί Περιορισµένης Ευθύνης (Κοι.Σ.Π.Ε.), Ψυχαργώς, Ψυχιατρική Μεταρρύθµιση, Ψυχοκοινωνική Αποκατάσταση, Ψυχικές ιαταραχές, Ψυχική Υγεία Ψυχιατρικά Νοσοκοµεία, Ψυχιατρικός Τοµέας Γενικού Νοσοκοµείου. 8

Μέρος 1 ο 1.1. Η µεθοδολογία και το περίγραµµα της έρευνας Για την συγκέντρωση των στοιχείων ακολουθήσαµε τη µέθοδο της ανασκόπησης της αντίστοιχης βιβλιογραφίας και διερεύνησης εµπειριών των εµπειρογνωµόνων, επίσης ανατρέξαµε σε επίσηµα νοµοθετικά κείµενα και εκθέσεις σχετικών φορέων των δύο χωρών. Η µελέτη αυτή αποτελείται από την ενότητα των εισαγωγικών παρατηρήσεων, τρία ακόµη κεφάλαια και ένα παράρτηµα. Στην εισαγωγή τοποθετείται το θεωρητικό πλαίσιο της Ψυχιατρικής Μεταρρύθµισης ενώ γίνεται και απόπειρα προσδιορισµού της έννοιας της ψυχικής υγείας, µε απώτερο σκοπό την αποσαφήνιση του περιεχοµένου των περιπτώσεων που σχετίζονται µε την απώλειά της, καθώς και του τρόπου αντιµετώπισής τους. Στο δεύτερο µέρος εξετάζεται η πορεία διαµόρφωσης του Βρετανικού Συστήµατος Υγείας, τα σηµερινά του δεδοµένα, καθώς και η Ψυχιατρική Μεταρρύθµιση στο Ηνωµένο Βασίλειο. Στο τρίτο µέρος γίνεται η αντίστοιχη διερεύνηση για την Ελληνική πραγµατικότητα, ενώ στο τέταρτο µέρος επιδιώκεται µια συγκριτική προσέγγιση τόσο των δύο συστηµάτων υγείας όσο και των υποσυστηµάτων παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας όπως αυτά διαµορφώθηκαν στα πλαίσια των συντελούµενων µεταρρυθµίσεων στο συγκεκριµένο χώρο. Η κατανόηση του ρόλου και της συµπεριφοράς των συστατικών στοιχείων ενός κοινωνικού συστήµατος προϋποθέτει την κατανόηση του οργανωµένου συνόλου στο οποίο αυτά είναι ενταγµένα, του χαρακτήρα των αλληλεπιδράσεων και τη σκοπιµότητα των λειτουργιών του. Μια θεµελιώδης πρόταση και εύρηµα της θεωρίας των κοινωνικών συστηµάτων είναι πως η ορθολογικότητα της οργάνωσης, της δοµής και λειτουργίας ενός υποσυστήµατος αποτελεί συνάρτηση και απόρροια της ορθολογικότητας της διάπλασης, της δοµής και της λειτουργίας του συνολικού 9

συστήµατος στο οποίο αυτό είναι ενταγµένο. Η ορθολογικότητα δε αυτού εξαρτάται και προσδιορίζεται από την ορθολογικότητα των συνθηκών που το περιβάλλουν. Με την έννοια αυτή η προσπάθεια συγκριτικής προσέγγισης της ορθολογικότητας, της δοµής και λειτουργίας δύο υποσυστηµάτων για να έχει ουσιαστικό νόηµα θα πρέπει να λαµβάνει υπόψη τη συνολική προσπάθεια διαµόρφωσης ορθολογικής πολιτικής υγείας και τη συστηµατο-διαπλαστική µεταρρυθµιστική παρέµβαση ανασχεδιασµού και αναδιοργάνωσης του συνολικού συστήµατος υγείας. Επιπλέον οι επιλογές, οι δυνατότητες, και τα όρια των όποιων µεταρρυθµιστικών παρεµβατικών πολιτικών προσδιορίζονται σηµαντικά από τις συνθήκες της κοινωνίας -της Βρετανικής και της Ελληνικής αντίστοιχα στην προκειµένη περίπτωση- ως µεγασύστηµα στο οποίο είναι ενταγµένο το σύστηµα υγείας αλλά και από τη διαµόρφωση επιµέρους υποσυστηµάτων όπως το Πολιτικό- ιοικητικό και το Οικονοµικό σύστηµα 1. 1.2. Εισαγωγικές Παρατηρήσεις ιαφορετικοί πολιτισµοί αποδίδουν ποικίλους ορισµούς στην ψυχική υγεία. Αντιλήψεις για την ψυχική υγεία συµπεριλαµβάνουν, µεταξύ άλλων, την υποκειµενική ευεξία και λειτουργικότητα, την αυτονοµία, την αποτελεσµατικότητα, την αλληλεξάρτηση των γενεών και την αυτοπραγµάτωση των συναισθηµατικών και πνευµατικών δυνατοτήτων του ανθρώπου. Είναι σχεδόν αδύνατο από διαπολιτισµική άποψη να ορίσουµε πλήρως την ψυχική υγεία χωρίς αυτό να σηµαίνει ότι δεν αποτελεί κοινό τόπο η παραδοχή πως η ψυχική υγεία είναι κάτι ευρύτερο από την έλλειψη ψυχικών διαταραχών. Η κατανόηση του τι είναι ψυχική υγεία έχει εξαιρετική σηµασία καθώς αποτελεί τη βάση στην οποία εδράζεται η πληρέστερη κατανόηση της εκδήλωσης των ψυχικών και συµπεριφορικών διαταραχών. Η πρόοδος των τελευταίων ετών τόσο σε πεδία της νευροεπιστήµης όσο και στη συµπεριφορική ιατρική καθιστούν σαφές πως οι ψυχικές λειτουργίες έχουν το υπόστρωµά τους στη φυσιολογία, διασυνδέονται όµως µε 1 Μπουρσανίδης, 2003 Ανάλυση των Συστηµάτων Υγείας. 10

ουσιώδη τρόπο µε τις σωµατικές και κοινωνικές λειτουργίες και την κατάσταση της υγείας του ανθρώπου 2. Οι ψυχικές και συµπεριφορικές διαταραχές θεωρούνται καταστάσεις οι οποίες χαρακτηρίζονται από µεταβολές στη σκέψη, στη διάθεση ή στη συµπεριφορά και οι οποίες συνδυάζονται µε προσωπική δυσφορία καθώς και ενδεχόµενη έκπτωση της λειτουργικότητας. Ένας πλήρης κατάλογος των ψυχικών και συµπεριφορικών διαταραχών δίνεται στο «ICD-10 ταξινόµηση των ψυχικών διαταραχών και διαταραχών της συµπεριφοράς : κλινικές περιγραφές και διαγνωστικές οδηγίες». Παράλληλα, πρόσθετα διαγνωστικά κριτήρια για την έρευνα για έναν ακριβέστερο ορισµό των διαταραχών τα οποία αποτελούν υλικό µε διαπολιτισµική εφαρµογή, αναπτύχθηκαν από το κεφάλαιο V της 10 ης αναθεώρησης της διεθνούς ταξινόµησης νόσων 3.Αναλυτικότερα στο κεφάλαιο αυτό που είναι αφιερωµένο αποκλειστικά στις ψυχικές και συµπεριφορικές διαταραχές περιγράφονται οι µείζονες κατηγορίες ψυχικών και συµπεριφορικών διαταραχών ως εξής : - Οργανικές ψυχικές διαταραχές συµπεριλαµβανοµένων των συµπτωµατικών. - Ψυχικές και συµπεριφορικές διαταραχές οφειλόµενες σε χρήση ψυχοδραστικών ουσιών. - Σχιζοφρένεια, σχιζότυπες και παραληρηµατικές διαταραχές. - ιαταραχές της διάθεσης (συναισθηµατικές διαταραχές). - Νευρωτικές σχετιζόµενες µε το στρες και σωµατόµορφες διαταραχές. - Συµπεριφορικά σύνδροµα σχετιζόµενα µε διαταραχές των φυσιολογικών λειτουργιών και σωµατικούς παράγοντες. - ιαταραχές της προσωπικότητας και της συµπεριφοράς των ενηλίκων. - ιαταραχές της ψυχολογικής ανάπτυξης. - Συµπεριφορικές και συναισθηµατικές διαταραχές µε έναρξη συνήθως στην παιδική και εφηβική ηλικία. - Ακαθόριστες ψυχικές διαταραχές. 4 2 WHO, 2001 World Health Report-Mental Health-New Understanding-New hope. 3 WHO,1993 The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. 4 WHO,1992 Inernational statistical classification of diseases and related health problems. Tenth revision. 11

Σύµφωνα µε στοιχεία του 2001 από τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας (Π.Ο.Υ.), ένα στα τέσσερα άτοµα στον κόσµο θα προσβληθεί από ψυχονοητικές ή νευρολογικές διαταραχές κάποια στιγµή στη ζωή του. Από την άλλη µεριά περίπου 450 εκατοµµύρια άτοµα, νούµερο το οποίο αντιστοιχεί στο 7% του συνολικού πληθυσµού, εµφανίζουν ήδη τέτοιες διαταραχές γεγονός που τοποθετεί τις ψυχονοητικές διαταραχές µεταξύ των κυριοτέρων αιτιών νόσησης και αναπηρίας παγκοσµίως. Έχει υπολογισθεί ότι για το έτος 2000 οι ψυχιατρικές και νευρολογικές διαταραχές ευθύνονταν για το 12% του συνόλου των χαµένων ετών ζωής σταθµισµένων ως προς την ανικανότητα (DALYs) λόγω ασθενειών και τραυµατισµών. Η προβολή στο έτος 2020 δείχνει αύξηση αυτού του ποσοστού στο 25%. Καθίσταται συνεπώς σαφές πως η ψυχική υγεία είναι απαραίτητη για την ευηµερία των ατόµων και των κοινωνιών, αν µάλιστα αναλογιστούµε πως το χάσµα θεραπείας στις περισσότερες ψυχικές διαταραχές είναι µεγάλο, οφείλουµε να την αντιµετωπίσουµε παγκοσµίως σε νέα βάση. 1.3. Αντιµετώπιση των Ψυχικών ιαταραχών Η περίθαλψη των πασχόντων από ψυχικές και συµπεριφορικές διαταραχές ανέκαθεν αντικατόπτριζε τον τρόπο µε τον οποίο οι κυρίαρχες κοινωνικές αξίες αντιµετώπιζαν τις ψυχικές νόσους. ιαµέσου των αιώνων, οι άνθρωποι µε αυτές τις διαταραχές αντιµετωπίζονταν µε διάφορους τρόπους. Τους έδιναν ξεχωριστή θέση σε κοινωνίες όπου πίστευαν ότι µιλούσαν στους θεούς και στους νεκρούς. Το Μεσαίωνα, στην Ευρώπη και αλλού, τους βασάνιζαν και τους έκαιγαν στην πυρά. Αργότερα, τους κλείδωναν σε µεγάλα ιδρύµατα ενώ γίνονταν αντικείµενα έρευνας για την επιστήµη. Στην Ευρώπη, υπήρξαν διάφορες τάσεις κατά το 19ο αιώνα. Αφενός, οι ψυχικές ασθένειες έγιναν αντικείµενο επιστηµονικής έρευνας καθώς η ψυχιατρική αναπτύχθηκε ως ιατρικός κλάδος και οι ψυχικά ασθενείς εθεωρούντο ασθενείς µε ιατρικό πρόβληµα. Αφετέρου, οι άνθρωποι µε ψυχικές διαταραχές, όπως και άλλοι µε πολλές άλλες ασθένειες και ανεπιθύµητη κοινωνική συµπεριφορά, αποµονώνονταν και περιορίζονταν σε µεγάλα ιδρύµατα, τα κρατικά ψυχιατρεία ή άσυλα παλαιότερα 5. 5 Οδηγός Ψυχικής Υγείας, 2001 Εταιρεία Περιφερειακής Ανάπτυξης και Ψυχικής Υγείας, WHO, 2001 World Health Report-Mental Health-New Understanding-New hope. 12

1.3.1. Αλλαγή Προσέγγισης στην Αντιµετώπιση των Ψυχικών ιαταραχών Το δεύτερο ήµισυ του 20ου αιώνα σηµατοδοτείται από µια αλλαγή της παραπάνω προσέγγισης που οδηγούσε σε εγκλεισµό και αποµόνωση των ψυχικά ασθενών, η οποία µεταξύ άλλων αποδίδεται στους ακόλουθους παράγοντες. Από την µία πλευρά η ψυχοφαρµακολογία έκανε σηµαντικές προόδους, µε την ανακάλυψη καινούργιων φαρµάκων, ιδίως µε τα νευροληπτικά και τα αντικαταθλιπτικά, όπως και µε την ανάπτυξη νέων µορφών ψυχοκοινωνικών παρεµβάσεων. Παράλληλα, η κίνηση υπέρ των ανθρωπίνων δικαιωµάτων έγινε ένα πραγµατικά παγκόσµιο φαινόµενο υπό την αιγίδα των Ηνωµένων Εθνών ενώ, από την άλλη πλευρά κοινωνικά και ψυχικά στοιχεία ενσωµατώθηκαν σταθερά στον ορισµό της υγείας του νεοϊδρυθέντα ΠΟΥ το 1948. Αυτά τα επιστηµονικά και κοινωνικοπολιτικά συµβάντα, συνέβαλαν αποφασιστικά στην υιοθέτηση µιας ολιστικής προσέγγιση του ανθρώπου από την οποία απορρέει η απόπειρα µεταρρύθµισης του τρόπου αντιµετώπισης των ψυχικών διαταραχών. Η νέα αυτή προσέγγιση, η οποία έρχεται σε σύγκρουση µε τη απόλυτη βιολογική ψυχιατρική, δικαιολογεί ιδεολογικά την ανάγκη για διαµόρφωση ενός θεραπευτικού σχεδίου το οποίο θα περιλαµβάνει, πέρα από την ενδεχόµενη νοσηλεία και την ψυχοφαρµακοθεραπεία, παρέµβαση στην οικογένεια, καθώς και κοινωνικοθεραπευτική παρέµβαση µε απώτερο σκοπό την παροχή ευρύτερης στήριξης και δυνατότητας για επανένταξη. Οι παραπάνω παραδοχές αποτελούν ουσιαστικά το έρεισµα της όλης προσπάθειας να µετατεθεί το κέντρο βάρους της φροντίδας από τα µεγάλα ψυχιατρικά ιδρύµατα, τα οποία συν τω χρόνο έγιναν καταπιεστικά και οπισθοδροµικά, σε µία πιο ανοικτή και ευέλικτη φροντίδα µέσα στην κοινότητα. εν θα ήταν υπερβολή να παρατηρήσουµε τη σταδιακή εδραίωση µιας καινούργιας πραγµατικότητας που βρίσκει τις χώρες µε την πιο ανεπτυγµένη κοινωνική και οικονοµική συγκρότηση να αντιλαµβάνονται τα στενά και περιορισµένα όρια της ψυχιατρικής του 19 ου αιώνα και την αδυναµία του θεσµού του ψυχιατρείου να απαντήσει στις ανάγκες των ασθενών για ένα αποτελεσµατικό θεραπευτικό σχέδιο. 13

1.4. Φιλοσοφία της Ψυχιατρικής Μεταρρύθµισης Σύµφωνα µε τη διεθνή εµπειρία η αποτυχία των ασύλων αποδεικνύεται από επανειληµµένες περιπτώσεις κακοµεταχείρισης ασθενών, από τη γεωγραφική αποµόνωση των ιδρυµάτων αλλά και του προσωπικού, από την κακή παρακολούθηση των ασθενών, τους ανεπαρκείς ελέγχους ποιότητας και τη µη αποδοτική χρήση των πόρων προς όφελος των ασθενών. Έτσι στο δεύτερο ήµισυ του 20ου αιώνα το µοντέλο περίθαλψης στην ψυχική υγεία µετατοπίστηκε, από το µεγάλο ψυχιατρικό ίδρυµα στην φροντίδα στο επίπεδο της κοινότητας, µε την υποστήριξη κλινών σε Γενικά Νοσοκοµεία για τα οξέα περιστατικά και τη λειτουργία Κέντρων Ψυχικής Υγείας. Παροχή φροντίδας σε κοινοτικό επίπεδο Η ιδέα της φροντίδας ψυχικής υγείας σε κοινοτικό επίπεδο, είναι κάτι περισσότερο από µία οργανωτική λύση, στην ουσία πρόκειται για µια καθολική προσέγγιση. Η φροντίδα σε κοινοτική βάση σηµαίνει, ότι η µεγάλη πλειοψηφία των ασθενών που χρήζει περίθαλψης, θα πρέπει να έχει τη δυνατότητα να περιθάλπεται σε αυτό το επίπεδο. Πρέπει η περίθαλψη όχι µόνο να είναι τοπική και προσβάσιµη, αλλά και να απαντά στις πολλαπλές ανάγκες των ατόµων. Επιπρόσθετα, οφείλει να στοχεύει στη χρήση αποτελεσµατικών θεραπευτικών τεχνικών, ώστε να ενδυναµώνονται οι άνθρωποι µε ψυχικές διαταραχές, έτσι ώστε να αυτοβοηθούνται, αντλώντας από το οικογενειακό και το κοινωνικό περιβάλλον τους, όπως και από συγκροτηµένους υποστηρικτικούς µηχανισµούς. Η φροντίδα σε κοινοτικό επίπεδο µπορεί να βρίσκει δυνάµεις υποστήριξης και να δηµιουργεί συµµαχίες που αλλιώς θα παρέµεναν καλυµµένες και ανενεργές, δύναται δηλαδή, να ενεργοποιήσει, να οργανώσει και να συντονίσει το άτυπο κοινωνικό και οικογενειακό δίκτυο που θα λειτουργήσει υποστηρικτικά, ενδυναµώνοντας τους ψυχικά πάσχοντες, πράγµατα που είναι ξένα προς το χαρακτήρα του ασύλου. Ο θετικός ρόλος της οικογένειας, ειδικότερα, στα προγράµµατα περίθαλψης των ψυχικά πασχόντων έχει αναγνωριστεί και επεκτείνεται πέραν της καθηµερινής φροντίδας στην οργανωµένη υπεράσπιση των ψυχικά πασχόντων. Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν τα πλεονεκτήµατα της εµπλοκής των οικογενειών στη θεραπεία και 14

αντιµετώπιση σε περιπτώσεις σχιζοφρένειας, νοητικής υστέρησης, κατάθλιψης, εξάρτησης από το οινόπνευµα και παιδοψυχιατρικές διαταραχές. Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα αποτελέσµατα είναι καλύτερα όταν ο ασθενής ζει µε την οικογένειά του παρά όταν βρίσκεται σε ίδρυµα 6. Με τη χρήση αυτών των καλυµµένων δυνάµεων, συνεπώς, είναι δυνατή η πρόληψη καταστάσεων όπου οι εξερχόµενοι από τα νοσοκοµεία ασθενείς παραδίδονται από τις υπηρεσίες στις ανέτοιµες οικογένειες, µε γνωστά αρνητικά επακόλουθα και επιβάρυνση και των δύο πλευρών, όπως για παράδειγµα οι υποτροπές των ασθενών ή το να διαρρηγνύεται ο οικογενειακός ιστός. Κάποιες µελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει ισχυρή συσχέτιση µεταξύ του υψηλού «εκπεφρασµένου συναισθήµατος» των συγγενών και υψηλών ποσοστών υποτροπής των ασθενών που ζουν µε αυτούς, κατάσταση που µπορεί να αποφευχθεί αν αλλάξει η συναισθηµατική ατµόσφαιρα στο σπίτι οδηγώντας στη µείωση των υποτροπών 7. Μάλιστα, η συνεργασία µε την οικογένεια µπορεί να βοηθήσει ώστε να µειωθούν οι υποτροπές, λειτουργώντας ως συµπλήρωµα στη συντηρητική φαρµακευτική θεραπεία Η στήριξη αυτή επιτρέπει αποτελεσµατικότερη διαχείριση του κοινωνικού και οικογενειακού βάρους, το οποίο παραδοσιακά ανελάµβανε η ιδρυµατική περίθαλψη. Στην πράξη, η κοινοτική φροντίδα απαιτεί την ανάπτυξη ποικίλλων υπηρεσιών σε τοπικό επίπεδο. Πιο συγκεκριµένα, απαιτούνται υπηρεσίες κοντά στην κατοικία, συµπεριλαµβανοµένης και της εισαγωγής σε γενικό νοσοκοµείο για επείγουσες καταστάσεις αλλά και δυνατότητα µονιµότερης στέγασης στην κοινότητα Είναι χρήσιµο να γίνεται παρέµβαση τόσο στα συµπτώµατα όσο και στην προκαλούµενη από αυτά ανικανότητα ενώ παράλληλα απαιτείται ευρεία ποικιλία υπηρεσιών που υπηρετούν τις ανάγκες των πασχόντων από ψυχικές και συµπεριφορικές διαταραχές καθώς και συντονισµός κοινοτικών υπηρεσιών και επαγγελµατιών του κλάδου. Είναι επίσης απαραίτητο να υπάρχουν ένα ενεργητικό δίκτυο υπηρεσιών αποτελούµενο από κινητές µονάδες για την εξυπηρέτηση των αναγκών ψυχικής υγείας των περιοχών µε ιδιαίτερα προβλήµατα πρόσβασης στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, συµπεριλαµβανοµένων και µονάδων για κατ οίκον θεραπεία. 6 WHO, 2001 World Health Report-Mental Health-New Understanding-New hope. 7 Leff, Gamble, 1995 Training of community psychiatric nurses in family work for schizophrenia στο WHO, 2001 World Health Report-Mental Health-New Understanding-New hope 15

Τέλος η συνεργασία µε τους νοσηλευτές και εκείνους που φροντίζουν τους ασθενείς και η εξυπηρέτηση των αναγκών τους δεν είναι αµελητέα., καθώς η δικτύωση της οικογένειας έχει συντελέσει στην καλύτερη συνεργασία και εµπλοκή όσων καθηµερινά φροντίζουν τους ασθενείς µε τους επαγγελµατίες. Πέρα από την αλληλοϋποστήριξη πολλά από αυτά τα δίκτυα γίνονται εξωστρεφή, εκπαιδεύοντας το κοινό, πιέζοντας τους διαµορφωτές της πολιτικής και πολεµώντας το στίγµα και τις διακρίσεις 8. Αποϊδρυµατοποίηση Τα συσσωρευµένα στοιχεία της ανεπάρκειας των ψυχιατρείων, µαζί µε την ιδρυµατοποίηση, δηλαδή την µονιµοποίηση της ανικανότητας, εξαιτίας της κοινωνικής αποµόνωσης και της ιδρυµατικής φροντίδας, οδήγησε στο κίνηµα της αποϊδρυµατοποίησης. Ενώ η αποϊδρυµατοποίηση είναι ένα σηµαντικό µέρος της ψυχιατρικής µεταρρύθµισης, δεν συνεπάγεται αυτοµάτως και την κατάργηση των νοσοκοµείων. Η αποϊδρυµατοποίηση είναι µια σύνθετη διεργασία, που οδηγεί στη δηµιουργία ενός στέρεου δικτύου εναλλακτικών λύσεων στο κοινοτικό επίπεδο. Το κλείσιµο των νοσοκοµείων χωρίς εναλλακτικές διεξόδους προς τις κοινοτικές δοµές, όπως οι µονάδες και τα προγράµµατα ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης, είναι το ίδιο επικίνδυνο, όσο και το να δηµιουργηθούν αυτές οι κοινοτικές δοµές χωρίς να κλείσουν τα ψυχιατρεία. Είναι απαραίτητο να γίνουν ταυτόχρονα και συντονισµένα. Κάτι τέτοιο δύναται να οδηγήσει στην αποφυγή καταχρηστικών εισαγωγών στα ψυχιατρεία, λόγω της ύπαρξης κοινοτικών υπηρεσιών. Παράλληλα εξασφαλίζει την έξοδο χρονίων ιδρυµατοποιηµένων ασθενών, αφού έχουν προετοιµαστεί επαρκώς και ανάληψη της ευθύνης φροντίδας τους από κοινοτικές υπηρεσίες. 9 Τοµεοποίηση Το κυρίαρχο µοντέλο οργάνωσης µιας ολοκληρωµένης ψυχιατρικής φροντίδας, σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες, είναι η δηµιουργία γεωγραφικά καθορισµένων περιοχών 8 info@world-schizophrenia.org στο WHO, 2001 World Health Report-Mental Health-New Understanding-New hope 9 WHO, 2001 World Health Report-Mental Health-New Understanding-New hope 16

που ονοµάζονται τοµείς. Η ιδέα αυτή αναπτύχθηκε στα µέσα του 20ου αιώνα στη Γαλλία και από τη δεκαετία του εξήντα και µετά, εφαρµόσθηκε ως οργανωτική αρχή σε όλες σχεδόν τις χώρες της υτικής Ευρώπης, µε µέγεθος πληθυσµού που ποικίλει. Αυτή η αντιµετώπιση, έχει πολλά κοινά µε την ιδέα της υγειονοµικής περιφέρειας στη στρατηγική της πρωτοβάθµιας περίθαλψης. Ο προσδιορισµός της πληθυσµιακής και γεωγραφικής µορφής του τοµέα είναι απαραίτητος για το σχεδιασµό υπηρεσιών. Είναι φανερό η τοµεοποίηση απαντά στο αίτηµα για την ανάπτυξη υπηρεσιών που θα λαµβάνουν υπόψη αφ ενός τις πληθυσµιακές και γεωγραφικές ιδιοµορφίες και αφ ετέρου την απόλυτη εξάρτηση των απαιτούµενων θέσεων και του προσωπικού που χρειάζεται για την στελέχωση του συστήµατος, από το µέγεθος του πληθυσµού για τον οποίο οι υπηρεσίες αναπτύσσονται. Επιπλέον το µέγεθος του τοµέα καθορίζει και τις αποστάσεις που χρειάζεται ο ασθενής να διανύσει, ώστε να µην αναγκάζεται να αποµακρύνεται για την παροχή της περίθαλψης από το κοινωνικό του περιβάλλον. Στο σηµείο αυτό θα ήταν χρήσιµο να επισηµανθεί πως η σωστή φροντίδα, όπως και όπου κι αν εφαρµόζεται, είναι ευκταίο να πηγάζει από κάποιες βασικές καθοδηγητικές αρχές. Αναλυτικότερα, η σωστή, αντικειµενική διάγνωση είναι ουσιώδης αλλά και η έγκαιρη παρέµβαση ώστε να σχεδιαστεί η περίθαλψη του ατόµου και να αποφασιστεί η κατάλληλη θεραπεία. Επιπρόσθετα η παροχή συνεχούς και αδιάλειπτης περίθαλψης αποτελεί αδήριτη αναγκαιότητα αν αναλογιστούµε πως µερικές ψυχικές και συµπεριφορικές διαταραχές ακολουθούν χρόνια πορεία ενώ, όσον αφορά την αντιµετώπισή τους, προσοµοιάζουν στις χρόνιες σωµατικές παθήσεις γεγονός που έχει ιδιαίτερα επακόλουθα σχετικά µε την προσβασιµότητα των υπηρεσιών, την διαθεσιµότητα του προσωπικού και το κόστος που επιβαρύνει ασθενείς και οικογένειες. Οι ανάγκες των ασθενών και των οικογενειών τους είναι σύνθετες και ευµετάβλητες, οπότε είναι σηµαντικό να υπάρχει συνέχεια στην περίθαλψη. 17

1.5.Συστάσεις του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας Το 2001 η δηµοσίευση της Έκθεση του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας (Π.Ο.Υ.) αποτέλεσε ορόσηµο σκοπεύοντας να ευαισθητοποιήσει για την πραγµατική επιβάρυνση που προκαλούν οι ψυχικές διαταραχές σε όρους ανθρώπινους, κοινωνικούς και οικονοµικούς. Μεταξύ άλλων γίνονται στην έκθεση αυτή συστάσεις τις οποίες κάθε χώρα µπορεί να προσαρµόσει ανάλογα µε σκοπό να εξυπηρετήσει τις ανάγκες της µε βάση τους διαθέσιµους πόρους της. Αναλυτικότερα: Σύσταση 1 η : Σύνδεση της ψυχιατρικής φροντίδας µε την Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας. Η διαχείριση και θεραπεία των ψυχικών διαταραχών στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας είναι ένα βασικό βήµα που επιτρέπει σε περισσότερους ανθρώπους να έχουν ευκολότερη και ταχύτερη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, µε αποτελεσµατικότερη πρώιµη διάγνωση και θεραπεία. Για να επιτευχθεί ένας τέτοιος στόχος θα πρέπει το προσωπικό της πρωτοβάθµιας υγείας (γενικοί γιατροί, νοσηλευτές, κοινωνικοί λειτουργοί, διοικητικοί) να έχει επαρκή εκπαίδευση σε θέµατα ψυχιατρικής και γενικότερα διαχείρισης των παραποµπών των περιστατικών µε ψυχολογικές διαταραχές σε ειδικούς και δεξιότητες σε θέµατα συµβουλευτικής. Σύσταση 2 η : ιαθεσιµότητα της χρήσης των ψυχοφαρµάκων Είναι γνωστό ότι τα βασικά ψυχοτρόπα φάρµακα θα πρέπει να είναι διαθέσιµα σε κάθε επίπεδο φροντίδας υγείας. Αυτά τα φάρµακα µπορούν να βελτιώσουν συµπτώµατα, να ανακουφίσουν την ψυχική οδύνη, να µειώσουν τη µειονεξία που προέρχεται από την ψυχική διαταραχή, να συµβάλουν στη θετική έκβαση πολλών ψυχικών διαταραχών και τέλος να προλάβουν αποτελεσµατικά υποτροπές. Τα ψυχοτρόπα φάρµακα µπορούν να αποτελέσουν µια θεραπεία πρώτης γραµµής, αρκεί να γίνεται ορθολογική χρήση τους, ιδιαίτερα σε περιοχές που δεν διαθέτουν εξειδικευµένες υπηρεσίες ψυχικής υγείας και ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης. 18

Σύσταση 3 η : Παροχή φροντίδας στην κοινότητα Η κοινοτική φροντίδα έχει καλύτερα αποτελέσµατα, τόσο στην έκβαση των διαταραχών όσο και στην ποιότητα ζωής των πασχόντων, συγκρινόµενη µε την περίθαλψη σε ιδρυµατική πλαίσιο. Η µετάθεση της εστίας της φροντίδας από τα ιδρύµατα στην κοινότητα είναι επίσης περισσότερο αποτελεσµατική και αποδοτική οικονοµικά και σέβεται τα ανθρώπινα δικαιώµατα. Οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας είναι χρήσιµο να παρέχονται στην κοινότητα, µε την χρήση όλων των διαθέσιµων πόρων. Μια αποτελεσµατική διάρθρωση των κοινοτικών υπηρεσιών µπορεί να οργανώσει καλύτερα τις παρεµβάσεις στο αρχικό στάδιο της νόσου ενώ ταυτόχρονα συµβάλλει καθοριστικά στη µείωση του στίγµατος. Τα µεγάλα ψυχιατρικά νοσοκοµεία είναι χρησιµο να αντικατασταθούν από κοινοτικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας, ψυχιατρικά τµήµατα στα γενικά νοσοκοµεία και στήριξη φροντίδας στο σπίτι: όλες αυτές οι συµπληρωµατικές δράσεις µεταξύ τους µπορούν να απαντήσουν στις βασικές ανάγκες των ψυχικά πασχόντων. Αυτή η αλλαγή, από την ασυλική στην κοινοτική ψυχιατρική, απαιτεί επάρκεια εκπαιδευµένων επαγγελµατικών ψυχικής υγείας, κρατικά παρεχόµενες υπηρεσίες ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης στην κοινότητα, κέντρα αντιµετώπισης της κρίσης, προστατευµένες κατοικίες δηλαδή διαµερίσµατα, ξενώνες, οικοτροφεία, ανάδοχες οικογένειες, επαγγελµατική εκπαίδευση και εργασιακή επανένταξη. Σύσταση 4 η : Εκπαίδευση και επιµόρφωση των πολιτών Ο βασικός στόχος µιας διαρκούς διαδικασίας αρωγής και προαγωγής της ψυχικής υγείας είναι η µείωση των εµποδίων στη θεραπεία και τη φροντίδα. Αυτός ο στόχος µπορεί να επιτευχθεί είτε µέσω της διάχυσης της πληροφόρησης και της επαγρύπνησης για τη συχνότητα των ψυχικών διαταραχών, τη δυνατότητα ίασης και τη διαδικασία θεραπείας και φροντίδας, καθώς και την ιδιαίτερη σηµασία της προστασίας των ανθρωπίνων δικαιωµάτων των ψυχικά πασχόντων. Οι επιλογές και τα οφέλη µιας σύγχρονης ψυχιατρικής κοινοτικής φροντίδας θα πρέπει να είναι ευρέως διαδεδοµένες έτσι ώστε τα αιτήµατα και η συνεργασία µε το γενικό πληθυσµό, τους επαγγελµατίες, τα µέσα µαζικής ενηµέρωσης, την πολιτική 19

και την εκτελεστική εξουσία να συµµερίζονται κοινές βασικές γνώσεις και πληροφόρηση. Καλά οργανωµένες εκστρατείες ενηµέρωσης του κοινού και δράσεις αρωγής ψυχικής υγείας µπορεί να πετύχουν το στόχο για µείωση του στίγµατος και των διακρίσεων σε βάρος των ψυχικά πασχόντων, την αύξηση της χρήσης των υπηρεσιών υγείας και τη σύγκλιση του δικτύου υπηρεσιών υγείας και ψυχικής υγείας. Σύσταση 5 η : Συµµετοχή κοινότητας, οικογενειών και χρηστών υπηρεσιών ψυχικής υγείας Οι κοινότητες, οι οικογένειες και οι χρήστες των υπηρεσιών θα ήταν χρήσιµο να συµµετέχουν στις διαδικασίες ανάπτυξης και λήψης αποφάσεων σε πολιτικές, προγράµµατα και υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Μια τέτοια συµµετοχική διαδικασία έχει αποδειχθεί ότι απαντά καλύτερα στις ανάγκες των ψυχικά πασχόντων και των οικογενειών τους. Σύσταση 6 η : Επεξεργασία εθνικής πολιτικής, προγραµµάτων και νοµοθεσίας για την ψυχική υγεία Η ψυχιατρική µεταρρύθµιση οφείλει να αποτελεί µέρος ενός γενικότερου µεταρρυθµιστικού σχεδίου για την υγεία. Μια αποτελεσµατική πολιτική ψυχικής υγείας πρέπει να είναι σε θέση να οργανώνει δράσεις και προγράµµατα εφαρµόσιµα και συµπληρωµατικά µεταξύ τους και να στηρίζεται από ένα δηµοκρατικό και θεσµικό πλαίσιο, ικανό να προστατεύει τα δικαιώµατα των ψυχικά πασχόντων. Σύσταση 7 η : Ανάπτυξη ανθρωπίνων πόρων Η διαδικασία ανάπτυξης των ανθρωπίνων πόρων είναι αναγκαία ιδιαίτερα σε χώρες όπου παρατηρείται σοβαρή έλλειψη εξειδικευµένου ανθρώπινου δυναµικού σε επαγγέλµατα ψυχικής υγείας. Οι ειδικές οµάδες ψυχικής υγείας θα πρέπει να περιλαµβάνουν στην λειτουργία τους επαγγελµατίες του ιατρικού και του µη-ιατρικού χώρου δηλαδή ψυχιάτρους, κλινικούς ψυχολόγους, ψυχιατρικούς νοσηλευτές, ψυχιατρικούς κοινωνικούς 20

λειτουργούς, εργοθεραπευτές που µπορούν να συνεργάζονται αποτελεσµατικά για την επανένταξη των ψυχικά πασχόντων στην κοινότητα. Σύσταση 8 η : Σύνδεση και συνεργασία µε άλλους τοµείς Η διατοµεακή δράση, δηλαδή η συνέργια και η συµπληρωµατικότητα µεταξύ των τοµέων υγείας, εκπαίδευσης, εργασίας, κοινωνικής πρόνοιας, νοµοθεσίας και Μη Κυβερνητικών Οργανώσεων (Μ.Κ.Ο.) είναι χρήσιµο να ενισχυθεί µε στόχο τη βελτίωση της ψυχικής υγείας στην κοινότητα. Ιδιαίτερα οι Μη Κυβερνητικές Οργανώσεις οφείλουν να είναι πιο ενεργείς και αποτελεσµατικές, µε καλύτερα καθορισµένους ρόλους και λειτουργία, ώστε να στηρίζουν αποτελεσµατικότερα πρωτοβουλίες σε τοπικό επίπεδο. Σύσταση 9 η : Παρακολούθηση και αξιολόγηση της κοινοτικής ψυχικής υγείας Το σύστηµα κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας οφείλει να περιλάβει στην λειτουργία του δείκτες ψυχικής υγείας ώστε να υπάρχει µια διαρκής παρακολούθηση και αξιολόγηση όλων των δράσεων των υπηρεσιών. Οι δείκτες θα πρέπει να αφορούν στο σύνολο των ατόµων µε ψυχικές διαταραχές και την ποιότητα της φροντίδας που τους παρέχεται, όπως επίσης και ορισµένα γενικότερα µέτρα για το επίπεδο ψυχικής υγείας της κοινότητας. Η παρακολούθηση των διαφόρων προγραµµάτων είναι απαραίτητη για την αποτελεσµατικότητα της πρόληψης και θεραπείας, καθώς και για την ενίσχυση νέων πόρων. Σύσταση 10 η : Ενίσχυση της έρευνας Η ενίσχυση της έρευνας στο βιολογικό και ψυχολογικό τοµέα είναι αναγκαία, προκειµένου να ενισχυθεί η κατανόηση των ψυχικών διαταραχών και να αναπτυχθούν αποτελεσµατικότερες παρεµβάσεις. Η σύνδεση µε την διεθνή επιστηµονική κοινότητα και η πολιτική βούληση µπορεί να επιτρέψει µια ουσιαστική πρόοδο της εφαρµοσµένης επιδηµιολογίας και της βασικής ψυχιατρικής έρευνας 10. 10 WHO, 2001 World Health Report-Mental Health-New Understanding-New hope 21

Μέρος 2 ο 2.1. Το Βρετανικό Σύστηµα Υγείας Έχοντας σκοπό να σκιαγραφήσουµε την Ψυχιατρική Μεταρρύθµιση στο Ηνωµένο Βασίλειο θα ήταν χρήσιµο, αρχικά, να αποδώσουµε σε αδρές γραµµές το Βρετανικό Σύστηµα Υγείας. Αναζητώντας την προέλευση του Βρετανικού Εθνικού Συστήµατος Υγείας θα περάσουµε µέσα από µια σύντοµη θεώρηση της περιόδου 1911-1948. Πιο συγκεκριµένα, το 1911 ο φιλελεύθερος πρωθυπουργός Lloyd George εισηγήθηκε το νόµο για την Εθνική Ασφάλεια Υγείας (National Health Insurance Act) ο οποίος θεωρείται από µια µερίδα της επιστηµονικής κοινότητας ως ο πρώτος «σπόρος» για τη γέννηση ενός Εθνικού Συστήµατος Υγείας 11. Ο νόµος αυτός κάλυπτε µόνο τους χειρώνακτες εργάτες καθώς και µερικά αστικά στρώµατα µε πολύ χαµηλό εισόδηµα δίνοντάς τους το δικαίωµα ελεύθερης περίθαλψης από γενικούς γιατρούς. Όµως δεν προέβλεπε κάλυψη για νοσοκοµειακή περίθαλψη ή κάλυψη από ειδικούς γιατρούς, µε µοναδική εξαίρεση τη θεραπεία της φυµατίωσης. Ο συγκεκριµένος νόµος εξαιρούσε από τη δωρεάν περίθαλψη τις οικογένειες των ασφαλισµένων, τους ανέργους και όλους όσους χρειάζονταν νοσοκοµειακή περίθαλψη. εν θα ήταν υπερβολή να παρατηρήσουµε πως ο νόµος αυτός, ο οποίος µε πολύ λίγες αλλαγές παρέµεινε βασικά ο ίδιος µέχρι το 1948, στην πραγµατικότητα ανταποκρινόταν ελάχιστα στις ανάγκες του πληθυσµού καθώς, πέρα από τις άλλες ελλείψεις του, άφηνε τις γυναίκες και τα παιδιά εντελώς ανασφάλιστα 12. Το 1918 οι Φιλελεύθεροι κέρδισαν τις εκλογές αντιµετωπίζοντας για πρώτη φορά µια αξιοσηµείωτη παρουσία του Εργατικού Κόµµατος µέσα στο κοινοβούλιο. Η συγκυρία αυτή τους ανάγκασε να προχωρήσουν στην ίδρυση του Υπουργείου Υγείας το 1919. 11 Gilbert, 1966 The Evolution of National Insurance in Great Britain, στο Κωνσταντόπουλος, 1985 Το Βρετανικό Ε.Σ.Υ.- Από τον Beveridge στον Griffiths. 12 Ham, 1982 Health Policy in Britain, Iliffe, 1983 The NHS. A Picture of Health? Στο Κωνσταντόπουλος, 1985 Το Βρετανικό Ε.Σ.Υ.- Από τον Beveridge στον Griffiths. 22

Σε όλη τη διάρκεια του Β Παγκοσµίου Πολέµου η τότε κυβέρνηση συνασπισµού σχεδίαζε τη δηµιουργία της «νέας Βρετανίας» βασιζόµενη σε µεγάλο βαθµό στις οικονοµικές ιδέες και στις αρχές του John Maynard Keynes και στις κοινωνικές πολιτικές του William Beveridge. Η δηµιουργία ενός «κράτους πρόνοιας» όπως προτάθηκε από τον τελευταίο στο σχέδιό του το 1942 ουσιαστικά αποτελούσε τον ακρογωνιαίο λίθο της στρατηγικής για τη δηµιουργία µιας «νέας Βρετανίας». Αδιαµφισβήτητα τόσο η αποτυχία των προγραµµάτων υγείας και πρόνοιας κατά την περίοδο του µεσοπολέµου όσο και οι άθλιες συνθήκες ζωής της δεκαετίας του τριάντα έκαναν την εκλογίκευση και την επέκταση των υπηρεσιών αυτών επιτακτική ανάγκη. Η έκθεση Beveridge του 1942 θεωρείται παραδοσιακά ως η θεµελίωση του Βρετανικού Εθνικού Συστήµατος Υγείας έχοντας σαν κύριο σκοπό την εξασφάλιση ενός κατώτατου εισοδήµατος για το σύνολο του πληθυσµού µέσω ενός αποτελεσµατικού συστήµατος κοινωνικής ασφάλισης. Μάλιστα αυτό το σύστηµα κοινωνικής ασφάλισης ήταν µόνο µέρος ενός γενικότερου σχεδίου σύµφωνα µε το οποίο µέσω της κοινωνικής πολιτικής του σκόπευε να εγγυηθεί τη διατήρηση της πλήρους απασχόλησης, τα οικογενειακά επιδόµατα και ένα Εθνικό Σύστηµα Υγείας. Ακολουθεί το τέλος του πολέµου και το γεγονός πως το Εργατικό Κόµµα κερδίζει µε µεγάλη πλειοψηφία τις εκλογές του 1945, συγχρόνως, η συγκυρία είναι κατάλληλη για τη δηµιουργία ενός Ε.Σ.Υ.. Τα κόµµατα, οι εργατικές ενώσεις, το ιατρικό επάγγελµα και ο λαός ήταν σύµφωνοι, για διαφορετικούς λόγους ο καθένας, για την αναγκαιότητα ενός τέτοιου συστήµατος. Το 1946 δηµοσιεύτηκε από την κυβέρνηση ο συµβουλευτικός νόµος για τη δηµιουργία του Ε.Σ.Υ. ενώ υπεύθυνος για το σχέδιο ήταν ο υπουργός Υγείας Aneurin Bevan. Το σχέδιο Bevan πρότεινε ένα Ε.Σ.Υ. εντελώς δωρεάν, χρηµατοδοτούµενο από πόρους της γενικής φορολογίας, ικανό να οργανώσει τις προληπτικές ιατρικές υπηρεσίες και την έρευνα σε εθνικό επίπεδο. Συµπεριλάµβανε την κρατικοποίηση των εθελοντικών νοσοκοµείων, την αναζωογόνηση της γενικής ιατρικής µέσω της λειτουργίας Κέντρων Υγείας, όπου οµάδες γιατρών θα εργάζονταν συλλογικά επωφελούµενοι από τις ιδιαίτερες ικανότητες τους και συνδυάζοντάς αυτές µε τις ικανότητες των νοσοκόµων αλλά και των κοινωνικών λειτουργών που θα εργάζονταν εκεί. 23

Το νοµοσχέδιο προκάλεσε θύελλα αντιδράσεων. Αφ ενός από το Συντηρητικό Κόµµα, του οποίου το κύριο ενδιαφέρον ήταν η δηµιουργία ενός Ε.Σ.Υ. κατά το δυνατόν λιγότερο βασισµένου στον κρατικό τοµέα, καθώς και από τη Βρετανική Ιατρική Ένωση η οποία σκόπευε στη διαφύλαξη της θέσης και της ισχύος του ιατρικού επαγγέλµατος και αφ ετέρου τόσο από την αριστερά πτέρυγα του Εργατικού Κόµµατος που προσπαθούσε να επιτύχει τη δηµιουργία ενός Ε.Σ.Υ. στην «καρδιά» του οποίου θα ήταν τα κέντρα υγείας και οι οικογενειακοί γιατροί, ενώ ο ρόλος της τοπικής αυτοδιοίκησης στη διεύθυνση του συστήµατος θα ήταν πάρα πολύ σηµαντικός. Όσο για τη δεξιά πτέρυγα του Εργατικού Κόµµατος, αυτή προσπαθούσε να επιτύχει µαταίωση της άµεσης δηµιουργίας ενός ολοκληρωµένου Ε.Σ.Υ. έναντι της προώθησής της κατά στάδια. Στην προσπάθειά του να αντεπεξέλθει σε µια τέτοια πολυµέτωπη σύγκρουση και επιδιώκοντας τη διατήρηση της ενότητας του κόµµατος, ο Bevan διέσπασε το ιατρικό µέτωπο µεταξύ γενικών και ειδικών γιατρών. Προσέφερε στους νοσοκοµειακούς γιατρούς και ειδικά στους διευθυντές (Consultants) ένα νοσοκοµειακό σύστηµα χρηµατοδοτούµενο από την κυβέρνηση αλλά κάτω από τον δικό τους έλεγχο, γενναιόδωρους µισθούς και το δικαίωµα άσκησης ιδιωτικής ιατρικής µέσα στο νέο σύστηµα. Οι δε γενικοί γιατροί χάνοντας εξαιτίας των παραπάνω τη συµπαράσταση των ειδικών γιατρών αρκέστηκαν στην επέκταση του προηγούµενου συστήµατος καταλόγων και την κάλυψη όλου του πληθυσµού από αυτό 13. 2.1.1. Η οµή του Βρετανικού Ε.Σ.Υ. στην περίοδο 1948-1974 Το αποτέλεσµα των διαπραγµατεύσεων της περιόδου 1946-48 αντικατοπτρίζεται στην «τριαδική» µορφή που πήρε το σύστηµα από την αρχή της λειτουργίας του µέχρι και την πρώτη του αναδιοργάνωση το 1974. Πιο συγκεκριµένα, το σύστηµα χωριζόταν στο νοσοκοµειακό, τον κοινωνικό και τον τοµέα υπηρεσιών εκτελεστικών συµβουλίων. Ο ισχυρότερος εκ των τριών τοµέων ήταν ο νοσοκοµειακός µε δεύτερο τον τοµέα των υπηρεσιών εκτελεστικών συµβουλίων, ενώ οι υπηρεσίες που αντιπροσωπεύονταν από την τοπική αυτοδιοίκηση, δηλαδή ο κοινωνικός τοµέας, είχαν υποδεέστερο ρόλο. 13 Κωνσταντόπουλος, 1985 Το Βρεταννικό Ε.Σ.Υ.- Από τον Beveridge στον Griffiths 24

Τόσο η έκθεση Beveridge, όσο και το όλο εγχείρηµα της δηµιουργίας του Ε.Σ.Υ. στηρίχθηκε στην υπόθεση πως υπήρχε ένα ορισµένο επίπεδο ασθενειών στον πληθυσµό, το οποίο µε την εισαγωγή θεσµών όπως το Ε.Σ.Υ. θα υποχωρούσε προοδευτικά. Υπήρχε συνεπώς η προσδοκία ότι ενώ τα αρχικά έξοδα για ένα τέτοιο σύστηµα θα ήταν σηµαντικά, προοδευτικά θα παρέµεναν στάσιµα και στη συνέχεια θα µειώνονταν µέσω της βελτίωσης της υγείας του πληθυσµού και συνακόλουθα της µειωµένης χρήσης δαπανηρών θεραπευτικών, νοσοκοµειακών υπηρεσιών. Για τους λόγους αυτούς, όχι µόνο η έκθεση Beveridge, αλλά και το σχέδιο του 1946 έδιναν έµφαση στους τοµείς των προληπτικών υπηρεσιών και της πρωτοβάθµιας περίθαλψης. Όµως η υπεροχή των νοσοκοµειακών γιατρών κυριολεκτικά ανέτρεψε την κατάσταση. Εν ολίγοις, οι κοινοτικές υπηρεσίες, επιφορτισµένες µε την πρόληψη χαρακτηρίζονταν από έλλειψη πόρων, γεγονός το οποίο σε συνδυασµό µε την απουσία υπηρεσιών Βιοµηχανικής Υγείας οδήγησε τελικά στην αλλαγή του προσανατολισµού της όλης πορείας της περίθαλψης προς την κατεύθυνση της θεραπευτικής νοσοκοµειακής περίθαλψης. Η παραπάνω τάση ενισχύθηκε περαιτέρω από το γεγονός πως οι νοσοκοµειακοί διευθυντές είχαν τη δυνατότητα καθορισµού των προτεραιοτήτων και των κατευθύνσεων του συστήµατος κατέχοντας σηµαντικές θέσεις µέσα στη διοικητική δοµή του. Επιπρόσθετα, εξαιτίας της εξαίρεσης των πανεπιστηµιακών νοσοκοµείων από την υπόλοιπη διοικητική νοσοκοµειακή δοµή, οι νοσοκοµειακοί διευθυντές ήταν σε θέση να ασκούν σηµαντική επιρροή στη δοµή της ιατρικής ιεραρχίας και τη µελλοντική κατεύθυνση της ιατρικής εκπαίδευσης και έρευνας. Ειδικότερα, η άσκηση της ιατρικής προσανατολίζονταν προς την κατεύθυνση της ιατρικής υψηλής τεχνολογίας γεγονός µε άµεσες επιπτώσεις στη µορφή και στο κόστος της περίθαλψης 14. 14 Κωνσταντόπουλος, 1985 Το Βρεταννικό Ε.Σ.Υ.- Από τον Beveridge στον Griffiths 25

Σχήµα 1 Η οµή του Βρετανικού Ε.Σ.Υ. στην περίοδο 1948-1974 Πηγή: Κωνσταντόπουλος, 1985 2.1.2. Η αναδιοργάνωση του 1974 Η αρχή της λειτουργίας του Ε.Σ.Υ. συνέπεσε µε τη δηµιουργία σηµαντικών οικονοµικών προβληµάτων για τη Βρετανία, προβληµάτων που είχαν δηµιουργηθεί εξαιτίας του πολέµου, ενώ η µεταπολεµική οικονοµική ανάκαµψη ήταν αργή. Παράλληλα, το νεοσύστατο Ε.Σ.Υ. έγινε στόχος των Συντηρητικών στην επίθεσή τους εναντίον των Εργατικών καθώς οι αρχικές εκτιµήσεις γύρω από το ετήσιο κόστος του παρουσίασαν σηµαντική απόκλιση από τις δαπάνες που πραγµατοποιήθηκαν ήδη από τον πρώτο χρόνο της λειτουργίας του. Από το 1951 αλλάζει το πολιτικό σκηνικό µε το σχηµατισµό κυβέρνησης από τους Συντηρητικούς, ενώ το 1953 η κυβέρνηση αρχίζει ανάκριση γύρω από το κόστος του Ε.Σ.Υ. και στη συνέχεια αναθέτει την έρευνα σε µια επίσηµη επιτροπή, γνωστή 26

έκτοτε ως επιτροπή Gillebaud. Τα πορίσµατα της επιτροπής δηµοσιεύτηκαν το 1956 στην οµώνυµη έκθεση όπου, µεταξύ άλλων, έδειχναν ότι ο κύριος λόγος για την αύξηση των εξόδων για την περίθαλψη ήταν η προηγηθείσα υποτίµηση της λίρας και οι λαθεµένοι αρχικοί υπολογισµοί οι οποίοι είχαν αγνοήσει εντελώς ορισµένες ανάγκες του πληθυσµού 15. Με την εξέλιξη αυτή καταρρίφθηκε το επιχείρηµα των Συντηρητικών για την ύπαρξη περιορισµένων πόρων που καλούνται να αντιµετωπίσουν απεριόριστη ζήτηση, συνεπώς η κυβέρνηση όφειλε να θέσει σε εφαρµογή µερικές από τις προτάσεις της επιτροπής. Η κυριότερες συστάσεις ήταν ότι το σύστηµα χρειαζόταν µια περίοδο σταθερότητας που θα επέτρεπε την περαιτέρω οµαλή ανάπτυξή του, καθώς και την κατάλληλη ενίσχυση µε τους αναγκαίους πόρους. Στα µέσα της δεκαετίας του εξήντα η κατάσταση της οικονοµίας οδηγεί σε απόπειρες εκλογίκευσης των κυβερνητικών δαπανών µέσω αναδιοργάνωσης τοµέων της κρατικής πρόνοιας. Το Ε.Σ.Υ. µπήκε στο στόχαστρο της εκστρατείας αυτής µε σκοπό την αύξηση της «διακινητικότητας» των ασθενών και τη µετεξέλιξή του σε πιο αποδοτικό σύστηµα µε κριτήρια διαχειριστικά. Επιπρόσθετα, η αρχική τριαδική µορφή του παρουσίαζε προβλήµατα για το συντονισµό του συστήµατος. Εξαιτίας της διαίρεσής του σε τρεις τοµείς που ουσιαστικά αντιπροσώπευαν διαφορετικά συµφέροντα, συχνά ανταγωνιστικά µεταξύ τους, η εφαρµογή ορισµένων κυβερνητικών προγραµµάτων είχε αποτύχει. Το γεγονός αυτό ενίσχυσε την πεποίθηση της κεντρικής κυβέρνησης πως η αποδοτικότερη λύση ήταν ο µεγαλύτερος έλεγχος επί της λειτουργίας του όλου συστήµατος. Παράλληλα, τόσο η αλλαγή του τύπου των ασθενειών από οξείες ασθένειες σε χρόνια προβλήµατα, όσο και οι ευρύτερες δηµογραφικές αλλαγές που είχαν επέλθει από τη δηµιουργία του Ε.Σ.Υ., ενίσχυαν την τάση υπέρ του συγκεντρωτισµού και της περισσότερο «managerial» αναδιοργάνωσης της διοικητικής δοµής του. Αναδιοργάνωση που αναµένονταν να οδηγήσει στην αντιµετώπιση των προβληµάτων περίθαλψης του γηριατρικού πληθυσµού και των χρονίων ασθενών, χωρίς όµως να επιφέρει µεγάλη αύξηση των δηµοσίων δαπανών για την υγεία. 15 Gillebaud Committee, 1956 Report of the Committee of Enquiry into the cost of the national health Service, στο Κωνσταντόπουλος, 1985 Το Βρεταννικό Ε.Σ.Υ.- Από τον Beveridge στον Griffiths. 27

Υπό το πρίσµα των παραπάνω αντιλήψεων ξεκίνησαν οι διαπραγµατεύσεις για την ακριβή µορφή που θα έπρεπε να πάρει το σύστηµα µετά από την αναδιοργάνωση. Τα κύρια χαρακτηριστικά των διαπραγµατεύσεων αυτών ήταν τόσο η συµφωνία των δύο Κοµµάτων για τη µείωση του κόστους, την αύξηση της διαχειριστικής αποδοτικότητας και της άσκησης κυβερνητικού ελέγχου πάνω στο σύστηµα, όσο και η συµφωνία µεταξύ κράτους και γιατρών γύρω από τον προσανατολισµό του συστήµατος προς την κατεύθυνση της θεραπευτικής νοσοκοµειακής περίθαλψης Με τη νέα δοµή του Ε.Σ.Υ. εκλογικεύτηκε το προηγούµενο τριαδικό σύστηµα χωρίς όµως να επέλθει πλήρης ενοποίησή του καθώς και πάλι οι γενικοί γιατροί παρέµειναν εκτός του συστήµατος και εξακολούθησαν να έχουν συµβόλαια ανεξάρτητης σύµβασης µε το Ε.Σ.Υ. 16 16 Κωνσταντόπουλος, 1985 Το Βρεταννικό Ε.Σ.Υ.- Από τον Beveridge στον Griffiths 28

Σχήµα 2 Η δοµή του Βρετανικού Ε.Σ.Υ. µετά την αναδιοργάνωση του 1974 Πηγή: Κωνσταντόπουλος, 1985 29

2.1.3. Η αναδιοργάνωση του 1981-83 Πριν το νέο σύστηµα διανύσει µία περίοδο σταθερότητας η δοµή που προέκυψε από την αναδιοργάνωση του 1974 έγινε αντικείµενο κριτικής εξαιτίας των αργών ρυθµών λήψης αποφάσεων, της ύπαρξης πολλών διοικητικών επιπέδων, καθώς και του µεγάλου αριθµού διοικητικών υπαλλήλων και, συνακόλουθα, του υψηλού κόστους που προέκυψε από την ίδια την αναδιοργάνωση. Τα παραπάνω οδήγησαν στην ανάθεση ανάκρισης από τη Βασιλική Επιτροπή Merrison το 1976 τα πορίσµατα της οποίας δηµοσιεύτηκαν το 1979. Η Συντηρητική κυβέρνηση που σχηµατίστηκε τον Μάιο του 1979 δηµοσίευσε εγκύκλιο µε τον τίτλο «Πρώτα οι Ασθενείς» όπου πρότεινε την κατάργηση των Υγειονοµικών Αρχών Περιοχών (Area Health Authorities), ενώ οι Υγειονοµικές Αρχές Τµηµάτων (District Health Authorities) θα αποτελούσαν την κύρια δοµή µετά το επίπεδο των Υγειονοµικών Αρχών ιαµερισµάτων (Region Health Authorities),σύµφωνα άλλωστε και µε κύρια εκ των συστάσεων της προαναφερόµενης επιτροπής. Σε αντίθεση µε άλλη σύσταση της εν λόγω επιτροπής η κυβέρνηση αποφάσισε, µεταξύ άλλων, τη διατήρηση των Οικογενειακών Επιτροπών. Το αποτέλεσµα της νέας αναδιοργάνωσης που έλαβε χώρα µεταξύ 1981-83 ήταν η δηµιουργία 192 Υγειονοµικών Αρχών Τµηµάτων στην Αγγλία και αναλόγων δοµών στην Ουαλία, Σκοτία και Βόρειο Ιρλανδία. Από τον Απρίλιο του 1982 οπότε και σηµατοδοτείται η έναρξη της λειτουργίας τους µεταβιβάστηκαν διάφορες αρµοδιότητες και εξουσίες τους στις λεγόµενες «ιοικητικές Μονάδες», αρµοδιότητες που ποικίλουν µέσα σε κάθε Υγειονοµική Αρχή Τµήµατος µε µερικές από αυτές τις µονάδες να είναι υπεύθυνες για ολόκληρους τοµείς υπηρεσιών όπως για παράδειγµα των ψυχιατρικών υπηρεσιών όλου του τµήµατος και άλλες µε περιορισµένες αρµοδιότητες όπως η διοίκηση ενός νοσοκοµείου. Οι Υγειονοµικές Αρχές υποχρεούνταν να διατηρηθούν εντός των οικονοµικών ορίων που τους έθετε το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Ασφάλισης ως προς το κόστος αναδιοργάνωσης κάθε περιοχής. Γεγονός που συνέπεσε και µε σειρά ευρύτερων περικοπών της κυβέρνησης στον τοµέα υγείας. Τα οικονοµικά όρια που επεβλήθησαν ήταν τόσο χαµηλά που αναπόφευκτα οδήγησαν στην περικοπή του αριθµού των 30

δηµοσίων υπαλλήλων, του προσωπικού του Ε.Σ.Υ. και των πόρων, µε συνακόλουθη πτώση του ηθικού του προσωπικού αλλά και διαταραχή βασικών υπηρεσιών.. Η αναδιοργάνωση του 1974 είχε πετύχει το συντονισµό των Υγειονοµικών Αρχών Περιοχής και της τοπικής αυτοδιοίκησης ώστε να υπάρχει αντιστοιχία συνόρων στις υπηρεσίες αρµοδιότητάς τους, η νέα αναδιοργάνωση κατήργησε τις Υγειονοµικές Αρχές Περιοχής µε αποτέλεσµα µεγάλα τµήµατα της χώρας να µην παρουσιάζουν πλέον αντιστοιχία συνόρων και συντονισµό υπηρεσιών µεταξύ των νέων Υγειονοµικών Αρχών Τµηµάτων και της τοπικής αυτοδιοίκησης. Επιπλέον διατηρήθηκαν οι Οικογενειακές Επιτροπές και µάλιστα µε την πρόθεση από την πλευρά της κυβέρνησης να διαχωριστούν πλήρως η διοίκηση και οι λειτουργίες τους από την υπόλοιπη διοικητική δοµή του Ε.Σ.Υ., δροµολογώντας ουσιαστικά τον πλήρη διαχωρισµό των γενικών-οικογενειακών γιατρών από το Ε.Σ.Υ. 17. 17 Κωνσταντόπουλος, 1985 Το Βρετανικό Ε.Σ.Υ.- Από τον Beveridge στον Griffiths 31

Σχήµα 3 Η δοµή του Βρετανικού Ε.Σ.Υ. µετά την αναδιοργάνωση του 1982 Πηγή: Κωνσταντόπουλος, 1985 2.1.4 Η Έκθεση Griffiths Η δεύτερη αναδιοργάνωση χρειάστηκε σχεδόν δύο χρόνια για να ολοκληρωθεί κυρίως διότι σηµαντικός αριθµός των νέων Υγειονοµικών Αρχών Τµηµάτων ήταν ανέτοιµος να αναλάβει τα νέα του καθήκοντα. Επιπλέον η κυβέρνηση αποφάσισε την εισαγωγή νέων αλλαγών, κινούµενων στα πλαίσια της υιοθέτησης πρακτικών του ιδιωτικού τοµέα.. Τον Φεβρουάριο του 1983 ανατέθηκε στο Roy Griffiths, Γενικό ιευθυντή των καταστηµάτων τροφίµων Sainsbury να εξετάσει το σύστηµα και να συµβουλεύσει την κυβέρνηση για τη µορφή που έπρεπε να πάρει η διοικητική του µορφή. Η κύρια σύσταση του Griffiths ήταν ο διορισµός Γενικών ιευθυντών ιαχειριστών (General 32

Managers) σύµφωνα µε τη διοικητικές πρακτικές του ιδιωτικού τοµέα. Επρόκειτο για άτοµα που θα διορίζονταν κατευθείαν ή µε προσωπική συναίνεση του υπουργού µε απόλυτες εξουσίες µέσα στο Ε.Σ.Υ. Η εξέλιξη αυτή στόχευε στην προσωποποίηση της ευθύνης για τη διοίκηση-διαχείριση του Ε.Σ.Υ.. Με τον τρόπο αυτό ανέτρεψε το καθιερωµένο σύστηµα διοίκησης «κοινή συναινέσει» (consensus management) που ίσχυε µέχρι τη στιγµή εκείνη, δηλαδή το γεγονός πως οι ιοικητικές Οµάδες των Τµηµάτων αλλά και οι ανώτερές τους δοµές αποτελούνταν από έναν εκπρόσωπο της ιατρικής, της νοσηλευτικής της διοικητικής και της οικονοµικής υπηρεσίας, αντίστοιχα, υποχρεωµένους να λαµβάνουν αποφάσεις οµόφωνα. Η έκθεση Griffiths διαπνέονταν από τη νοοτροπία της αναζήτησης της κατάλληλης δοµής του συστήµατος ενώ υποστηρίχθηκε ότι θα οδηγούσε σε περαιτέρω συγκεντρωτισµό του συστήµατος µε περισσότερη γραφειοκρατία στις υψηλότερες διοικητικές βαθµίδες 18. 2.1.5. Η αναδιοργάνωση του 1990 Παρά την εισαγωγή των παραπάνω διοικητικών πρακτικών µέχρι το 1987 άρχισαν να συσσωρεύονται χρέη στις Υγειονοµικές Αρχές όλης της χώρας, ενώ παράλληλα οι λίστες αναµονής άρχισαν να µεγαλώνουν πέραν των αποδεκτών επιπέδων, ακόµη και ολόκληρες πτέρυγες κάποιων νοσοκοµείων χρειάστηκε να κλείσουν 19. Εκ παραλλήλου, από το 1983 είχε εισαχθεί το σύστηµα των ανταγωνιζόµενων προσφορών από τον ιδιωτικό τοµέα για υπηρεσίες πλυντηρίων, καθαρισµού και τροφοδοσίας, η αναδιοργάνωση του συστήµατος συλλογής στατιστικών δεδοµένων και η εισαγωγή το 1984 περιορισµένης λίστας φαρµάκων, µε σκοπό την ελάφρυνση του Ε.Σ.Υ. από το βάρος των δαπανών για φάρµακα και η προσπάθεια ελέγχου της δραστηριότητας των γενικών γιατρών, µε σκοπό τη µείωση της ζήτησης 20. Η σηµαντικότερη όµως αλλαγή που επρόκειτο να δροµολογηθεί αφορούσε την εκ νέου αναδιοργάνωση του συστήµατος Ο προβληµατισµός που αναπτύχθηκε τη δεκαετία του 80 επικεντρώθηκε στη διαµόρφωση δύο τάσεων. Η πρώτη υποστήριζε την αντικατάσταση του συστήµατος καθολικής κάλυψης του πληθυσµού από ένα 18 Κωνσταντόπουλος, 1985 Το Βρετανικό Ε.Σ.Υ.- Από τον Beveridge στον Griffiths 19 Βρετανικό Υπουργείο Υγείας 2004 20 Οικονόµου, 1999 Οι σύγχρονες εξελίξεις στα συστήµατα υγείας. Προβλήµατα και τάσεις. 33

σύστηµα βασισµένο στην ασφάλιση υγείας, ενώ η δεύτερη υποστήριζε τη βελτίωση της χρήσης των πόρων µέσα στα πλαίσια του υπάρχοντος συστήµατος, αλλά µε την εισαγωγή των εσωτερικών αγορών και του διευθυνόµενου ανταγωνισµού. Η σηµαντικότερη αναδιοργάνωση του συστήµατος σηµατοδοτείται από τη Λευκή Βίβλο του 1989 «Working for patients» και την τελική ψήφιση του ως νόµου το 1990. Πρόκειται για την πολιτική επιλογή της Συντηρητικής κυβέρνησης στην προσπάθειά της να αντιµετωπίσει προβλήµατα όπως οι συνεχώς αυξανόµενες λίστες αναµονής 21. Μεγάλη επίδραση στη διαµόρφωση αυτών των θέσεων είχε η διατύπωση των προτάσεων του Enthoven, οι οποίες αντανακλούσαν τις εµπειρίες του αµερικανικού συστήµατος. Ο Enthoven ξεκίνησε από τη διαπίστωση ότι η δοµή του Ε.Σ.Υ. δεν παρείχε τα απαραίτητα κίνητρα που θα οδηγούσαν προς την κατεύθυνση της παροχής καλύτερων υπηρεσιών µε λιγότερο κόστος. Ο ίδιος διατύπωσε την πρόταση της εισαγωγής εσωτερικών αγορών στο σύστηµα και λειτουργίας των Υγειονοµικών Αρχών Τµηµάτων (District Health Authorities) σύµφωνα µε τα πρότυπα του Οργανισµού ιατήρησης της Υγείας (Health Maintenance Organizations), που λειτουργούν στην Αµερική. Οι δύο Λευκές Βίβλοι «Working for Patients» και «Caring for People» που εξέδωσε το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων της Αγγλίας το 1989, συνοψίζουν τις προτάσεις και σκιαγραφούν τη λογική των προτεινόµενων αλλαγών. Η χρηµατοδότηση του συστήµατος θα εξακολουθούσε να γίνεται από τη γενική φορολογία, και το σύστηµα θα εξακολουθούσε να είναι ανοικτό σε όλους. Ωστόσο, προτείνονταν επτά σηµαντικές αλλαγές: α) παραχώρηση όσο το δυνατόν περισσότερων αρµοδιοτήτων στο τοπικό επίπεδο, έτσι ώστε το σύστηµα να ανταποκρίνεται καλύτερα στις ανάγκες των χρηστών, β) δηµιουργία ενός νέου τύπου αυτοδιοικούµενων νοσοκοµείων (NHS Hospital Trust), τα οποία θα παρέµεναν εντός του συστήµατος αλλά δεν θα υπόκεινταν στον έλεγχο των τοπικών αρχών και θα είχαν την ολοκληρωτική αρµοδιότητα σε ό,τι αφορά τις υπηρεσίες που παρείχαν και το προσωπικό που απασχολούσαν, ενώ θα χρηµατοδοτούνταν από τα συµβόλαια που έκλειναν, 21 Klein, 1989 The Politics of National Health Service, στο Οικονόµου, 1999 Οι σύγχρονες εξελίξεις στα συστήµατα υγείας. Προβλήµατα και τάσεις. 34