ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η καρδιακή ανεπάρκεια προσβάλλει το 2% του ενήλικου πληθυσµού στις δυτικές και µη κοινωνίες Οι στόχοι της θεραπείας είναι αφενός µεν η ελάττωση της θνητότητας, αφετέρου η βελτίωση της ποιότητας ζωής και η ελάττωση του αριθµού των εισαγωγών στο νοσοκοµείο
ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Η εκπαίδευση του ασθενούς µε καρδιακή ανεπάρκεια είναι εξίσου σηµαντική µε τη λήψη της φαρµακευτικής αγωγής Η εκπαίδευση αφορά το είδος της δίαιτας, τον τρόπο διατροφής (συχνά και µικρά γεύµατα), την ενίσχυση της δίαιτας σε περιπτώσεις καχεξίας (συνεργασία µε διαιτολόγο) και τον καθηµερινό έλεγχο του σωµατικού βάρους Ο ασθενής πρέπει να ενηµερώνεται για το ποια εξωκαρδιακά φάρµακα πρέπει να αποφεύγει
ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Ο ετήσιος εµβολιασµός για την γρίπη προλαµβάνει έναν θάνατο για κάθε 122 εµβολιασµούς Επίσης, σύσταση για εµβολιασµό για τον πνευµονιόκοκκο, καθώς και για την ηπατίτιδα στους υποψήφιους ασθενείς για µεταµόσχευση
ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται στην κίνηση Η µελέτη HF-ACTION συνέκρινε πρόγραµµα άσκησης 36 επιτηρούµενων συνεδριών ακολουθούµενων από άσκηση στο σπίτι έναντι της κλασικής προσέγγισης Η αερόβια άσκηση στο 55-80% της µεγίστης προβλεπόµενης καρδιακής συχνότητας βελτίωσε οριακά το σύνθετο τελικό σηµείο καρδιαγγειακής θνητότητας και επανεισαγωγών, καθώς και το λειτουργικό στάδιο των ασθενών Αυτό συντελείται µέσω βελτίωσης του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος και της δοµής των σκελετικών µυών JAMA. 2009;301(14):1439-1450 JAMA. 2009;301(14):1439
ΙΑΤΡΕΙΟ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Κεντρικό ρόλο στην αντιµετώπιση του ασθενούς µε καρδιακή ανεπάρκεια κατέχει το ιατρείο καρδιακής ανεπάρκειας Στη χώρα µας όπου δεν υπάρχει εξειδικευµένη κατ οίκον νοσηλευτική υπηρεσία, το ιατρείο αποτελεί χώρο τακτικής παρακολούθησης των ασθενών, ιδιαίτερα µετά από νοσηλεία για απορρύθµιση λειτουργικού σταδίου
Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ Οι β αποκλειστές έχουν µειώσει την θνητότητα κατά 35% Η έναρξη της θεραπείας γίνεται µε την χαµηλότερη δυνατή δόση, η δε τιτλοποίηση ανά δύο εβδοµάδες στοχεύει στην µέγιστη αιµοδυναµικά ανεκτή δόση Στόχος είναι η καρδιακή συχνότητα <70 παλµών/λεπτό
Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ Ο στόχος αυτός συνεπικουρείται και από την χρήση ιβαµπραδίνης (µελέτη SHIFT), όπου η µέγιστη τιτλοποίηση των β αποκλειστών δεν είναι εφικτή Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για επιδείνωση συµπτωµάτων καρδιακής ανεπάρκειας και να βελτιστοποιείται η δόση των διουρητικών Οι β αναστολείς δεν αυξάνονται περαιτέρω, αν η καρδιακή συχνότητα είναι <50 και η αρτηριακή πίεση<90 mmhg
Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ Η µεγιστοποίηση της δόσης µπορεί να γίνει είτε πριν είτε µετά την µεγιστοποίηση των αναστολέων του άξονα RAAS Οι ασθενείς πρέπει να ενηµερώνονται πως το όφελος είναι µακροχρόνιο και πως η αγωγή πρέπει να συνεχίζεται ακόµα και αν τα συµπτώµατα δεν βελτιωθούν άµεσα ή και παροδικά χειροτερέψουν
ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ ΟΙ β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑ & ΧΑΠ; Οι β αποκλειστές αντενδείκνυνται στο άσθµα και στην ΧΑΠ µε έντονη αντιδραστικότητα των αεραγωγών Στις υπόλοιπες περιπτώσεις µε ΧΑΠ, χωρίς αναστρεψιµότητα µετά από χρήση βρογχοδιασταλτικών, προτιµώνται οι β1 εκλεκτικοί αποκλειστές. Εδώ µπορεί να φανεί χρήσιµη και η χορήγηση της ιβαµπραδίνης. Για την καρβεδιλόλη παρά την ύπαρξη και α-αδρενεργικού αποκλεισµού, δεν υπάρχουν στέρεα βιβλιογραφικά δεδοµένα για την ασφαλή χορήγηση της στην ΧΑΠ JACC 2011;57:21:2127
ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ RAAS Η αναστολή του άξονα RAAS είναι κεντρικής σηµασίας και επιφέρει ελάττωση της θνητότητας >20% Η αγγειοτασίνη ΙΙ είναι ισχυρός αγγειοσυσπαστικός παράγων και η αλδοστερόνη προάγει την ίνωση του καρδιακού µυός και των αγγείων Όταν αρχίζει η θεραπεία µε ΑΜΕΑ Ή αναστολέα των ΑΤ υποδοχέων, ο ενδοαγγειακός όγκος του ασθενούς πρέπει να είναι βέλτιστος και λίγο προς τα πάνω
ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ RAAS Οι πρώτες δόσεις καλό είναι να δίνονται προ της κατακλίσεως για να αποφεύγεται η υπόταση Επί αυξήσεως της κρεατινίνης >3,5 mg/dl το φάρµακο πρέπει να διακόπτεται Για µικρότερες αυξήσεις η δόση ελαττώνεται στο ήµισυ Η υπερκαλιαιµία είναι σπάνια, συχνότερη στους διαβητικούς ασθενείς
ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ RAAS Οι µελέτες χορήγησης των αναστολέων της αλδοστερόνης απέκλεισαν ασθενείς µε κρεατινίνη >2,5 mg/dl ή κάθαρση <30 ml/min Η µελέτη EMPHASIS έδειξε όφελος και σε ολιγοσυµπτωµατικούς ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια, LVEF<30% και πρόσφατη νοσηλεία στο νοσοκοµείο
ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Τα διουρητικά είναι µόνο συµπτωµατική αγωγή Οι µικρές δόσεις, µέχρι 80 mg, µπορεί να δίνονται άπαξ της ηµέρας Επίσης, κατάκλιση µιας ώρας µετά την λήψη, βοηθά στην δράση των φαρµάκων αυτών
ΑΝΤΟΧΗ ΣΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Η αντοχή στα διουρητικά αντιµετωπίζεται µε την προς τα πάνω αύξηση της δόσης, µέχρι και 2,5 φορές της από του στόµατος, σε ενδοφλέβια χορήγηση, συνεχή ή διακεκοµµένη Το ως άνω σχήµα απεδείχθη ασφαλές και αποτελεσµατικό στην µελέτη DOSE Επίσης, η ντοπαµίνη σε δόση 1-3 µ/kg ενισχύει την διούρηση
ΑΝΤΟΧΗ ΣΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Επί κλινικών σηµείων ιστικής υποάρδευσης, η χορήγηση ενδοφλεβίως ινοτρόπων βελτιώνει την καρδιακή παροχή και ως εκ τούτου την διούρηση Η υπερδιήθηση ενδείκνυται µόνο σε πραγµατική αντοχή στα διουρητικά, χωρίς ο ασθενής να έχει δοµική νεφρική ανεπάρκεια Η µελέτη CARRESS-CHF από το NIH δεν έδειξε ότι η υπερδιήθηση ρουτίνας υπερτερεί της ενισχυµένης διουρητικής αγωγής σε ασθενείς µε καρδιονεφρικό σύνδροµο DAD-HF.J Card Fail. 2010;16(12):922-30 DOSE Trial. NEJM 2011;364:797 CARRESS Trial. NEJM 2012;367:2296
ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ Η χορήγηση δακτυλίτιδας σε µικρές προσαρµοσµένες δόσεις, σύµφωνα µε τη νεφρική λειτουργία και µε επίπεδα στο αίµα <1 ng/ml, ελαττώνει τις νοσηλείες στον συµπτωµατικό ασθενή µε χαµηλό κλάσµα εξωθήσεως. Σε αυτή την οµάδα ασθενών θεωρείται δόκιµος ο συνδυασµός της µε β αποκλειστή
ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Οι non-dhp αναστολείς ασβεστίου δεν ενδείκνυνται στην καρδιακή ανεπάρκεια µε LVEF<30% Επίσης οι α-αποκλειστές που χορηγούνται για την θεραπεία της υπερτροφίας του προστάτου πρέπει να αποφεύγονται στους ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια Καλό είναι να προτιµώνται οι αναστολείς της 5a ρεδουκτάσης
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΣΗ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ; Η µελέτη CORONA σε ασθενείς µε ισχαιµική ΚΑ, NYHA II-IV, έδειξε ότι η χορήγηση ροσουβαστατίνης 10 mg/ηµέρα έναντι placebo, δεν επηρέασε την ολική καρδιαγγειακή θνητότητα, αλλά ελάττωσε τις επανεισαγωγές Η µελέτη GISSI-HF σε ισχαιµική και µη καρδιακή ανεπάρκεια είχε τα ίδια αποτελέσµατα Το ίδιο έδειξε και η µετα-ανάλυση από τους Lipinski και συν. Η σύσταση είναι IIb, LOE B κυρίως στην ισχαιµικής αιτιολογίας καρδιακή ανεπάρκεια
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΣΗ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ; Ο κλινικός πρέπει να λαµβάνει υπόψη ότι σε προχωρηµένη καρδιακή ανεπάρκεια τα κριτήρια είναι χαλαρότερα µιας και το επίπεδο της ολικής χοληστερόλης στους ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια, είναι αντιστρόφως ανάλογο της θνητότητος, οι δε λιποπρωτείνες αποτελούν καθαριστές των ενδοτοξινών NEJM. 2007;357:2248 LANCET 2008;372:1231 AJC 2009;104:1708
ΔΙΝΟΥΜΕ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΣΤΗΝ ΚΑ ΕΠΙ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΙΚΟΥ ΡΥΘΜΟΥ; Η πρόσφατη µελέτη WARCEF συνέκρινε αντιπηκτική αγωγή, έναντι ασπιρίνης 325 mg. Η µελέτη δεν έδειξε σηµαντική διαφορά στην θνητότητα, αλλά η θεραπεία µε βαρφαρίνη ελάττωσε τα ισχαιµικά επεισόδια, κυρίως σε µακροχρόνια θεραπεία µετά από το 4 ο έτος, µε κόστος όµως περισσότερες αιµορραγίες, κυρίως από το γαστρεντερικό σύστηµα Παρόµοια αποτελέσµατα είχε δείξει και η µελέτη WATCH Αξίζει να σηµειωθεί ότι η οµάδα της ασπιρίνης στην µελέτη WARCEF δεν είχε αυξηµένες νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια, όπως είχε υπονοηθεί από παλαιότερες µελέτες ΝΕJM 2012 366,1859
ΑΝΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η αναιµία (Hb<12 gr/dl στις γυναίκες και <13 gr/dl στους άνδρες) είναι ανεξάρτητος παράγων θνητότητας Οι βασικοί µηχανισµοί είναι η αιµοαραίωση, η αντοχή στην ερυθροποιητίνη και η σιδηροπενία, λειτουργική ή πραγµατική Ένα 30% διορθώνεται µε την αντιµετώπιση της απορρύθµισης της ΚΑ Η µελέτη FAIR-HF έδειξε ότι η ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου (ferric carbohymaltose) σε ασθενείς µε φεριτίνη <100 ή φεριτίνη <300 και τρανσφερίνη<20% βελτίωσε το λειτουργικό στάδιο στους αναιµικούς και µη ασθενείς µε ΚΑ Αναµένονται µεγαλύτερες µελέτες προς επιβεβαίωση της ασφάλειας αυτής της θεραπευτικής προσέγγισης, όσο και της επίδρασης της στην συνολική θνητότητα NEJM.2009;361:2436
ΑΝΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Μετά από τους προβληµατισµούς από την χορήγηση ερυθροποιητίνης σε ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια, µε ενδιαφέρον αναµένεται η µελέτη RED-HF για την χρήση του φαρµάκου αυτού σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια
Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Είναι γνωστή η επίδραση της κατάθλιψης στην κακή πρόγνωση των ασθενών µε καρδιακή ανεπάρκεια Οι SSRIs, όπως πρόσφατα έδειξε η µελέτη SAD-HART-CHF είναι µεν ασφαλής θεραπεία, αλλά δεν επιδρούν στην βελτίωση της κατάθλιψης ή στην πρόγνωση των ασθενών αυτών έναντι του εικονικού φαρµάκου Βεβαίως στην καρδιακή ανεπάρκεια αντενδείκνυνται τα τρικυκλικά αντικαταθληπτικά
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΑΝΑΦΟΡΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΔ ΚΑΙ ΚΑ Ο ΣΔ προδιαθέτει σε ανάπτυξη ΚΑ είτε µέσω της στεφανιαίας νόσου ή µέσω µεταβολικών εκτροπών που επιφέρει στο µυοκάρδιο Στον διαβητικό πληθυσµό τύπου 1 και 2, χωρίς ΚΑ, οι µελέτες δείχνουν ότι ο αυστηρός και έγκαιρος έλεγχος του σακχάρου, µε δίαιτα, άσκηση και φαρµακευτική αγωγή συνδέεται µε λιγότερα καρδιαγγειακά συµβάµατα Προτεινόµενο επίπεδο γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης<6,5%
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΑΝΑΦΟΡΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΔ ΚΑΙ ΚΑ Τι ισχύει όµως µε την ρύθµιση της υπεργλυκαιµίας, σε ήδη εγκατεστηµένη καρδιακή ανεπάρκεια; Σε µια µελέτη βετεράνων µε ΚΑ και ΣΔ εδείχθη ότι η νοσηρότητα και θνητότητα ανάλογα µε το επίπεδο της HbA1c ακολουθούσε καµπύλη U. Τα επίπεδα µε τον µικρότερο κίνδυνο κυµαίνονταν από 7,1-7,8% Κατά τα λοιπά, η κλασική αγωγή ΚΑ έχει τα ίδια ευεργετικά αποτελέσµατα µεταξύ διαβητικών και µη JACC.2009;54:422
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΑΝΑΦΟΡΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΔ ΚΑΙ ΚΑ Επειδή η αναστολή του RAAS βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη, η έναρξη της αγωγής απαιτεί τακτική παρακολούθηση του σακχάρου. Το ίδιο ισχύει και για τα επίπεδα του καλίου Επί χορηγήσεως β αποκλειστών µεγαλύτερης κλινικής σηµασίας είναι ο κίνδυνος να καλυφθεί η εικόνα της υπογλυκαιµίας, γιαυτό κατά την έναρξη ή τη τιτλοποίηση µε β αναστολείς απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση των επιπέδων του σακχάρου
ΜΕΡΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΑΝΑΜΕΝΟΥΝ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ποιος είναι ο ρόλος της ρανολαζίνης στην αντιµετώπιση της στηθάγχης σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια και εκτακτοσυστολική αρρυθµία; Ποιος είναι ο ρόλος της σιλντεναφίλης σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια και fixed πνευµονική υπέρταση; Ποιος είναι ο ρόλος της CPAP σε ασθενείς µε ΚΑ και κεντρικού ή περιφερικού τύπου άπνοιες;
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η θεραπεία του ασθενούς µε καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί πρόκληση για τον κλινικό καρδιολόγο, καθότι οι ασθενείς αυτοί εµφανίζουν πολλαπλές συνοσηρότητες, λαµβάνουν πολλαπλά φαρµακευτικά σκευάσµατα και µπορεί να οδηγηθούν πολύ εύκολα σε απορρύθµιση, εάν δεν υπάρχει σωστή εκπαίδευση και στενή ιατρική παρακολούθηση Σε αυτό το σύνδροµο που σχετίζεται µε τόσο αυξηµένη θνητότητα, θεραπείες που στοχεύουν όχι µόνο στην παράταση, αλλά και στην βελτίωση της ποιότητας της ζωής, πρέπει να τυγχάνουν της προσοχής µας.
ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ