ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΧΕΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ - ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Αντιθροµβωτική θεραπεία

Transcript

1 ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΧΕΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ - ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Αντιθροµβωτική θεραπεία ΚΑΜΠΟΥΡΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ

2 Δεν υπάρχει συγκρουση συµφερόντων

3 ΓΗΡΑΝΣΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ

4 ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ

5 ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

6 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Δεν υπάρχει σαφής ορισµός της έννοιας του «ηλικιωµένου» Οι ηλικιωµένοι πολύ συχνά εξαιρούνται από τις πολυκεντρικές µελέτες, αλλά τα αποτελέσµατα τους εφαρµόζονται και σε αυτούς Υπάρχει σηµαντική συνοσηρότητα Πολυφαρµακία Αλληλεπιδράσεις Απροθυµία των ιατρών για τη χρήση αντιθροµβωτικών φαρµάκων στους ηλικιωµένους, από το φόβο των ανεπιθύµητων ενεργειών

7 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ

8

9 ΦΑΡΜΑΚΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ

10 ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

11 ΑΣΠΙΡΙΝΗ Antiplatelet Trialists Collaboration Μετανάλυση 195 µελετών > ασθενείς >65 ετών RRR 19,4 % vs 23,1% (>65 vs <65 ετών) ARR 4,5% vs 3,3% κίνδυνος εξωκράνιας αιµορραγίας

12 ΑΣΠΙΡΙΝΗ mg ασπιρίνης: 1. Χρόνια σταθερή στηθάγχη 2. Οξεα στεφανιαία σύνδροµα 3. PCI Πρωτογενής πρόληψη: Αβέβαιη

13 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΔΙΦΩΣΦΟΡΙΚΗΣ ΑΔΕΝΟΣΙΝΗΣ P2Y12 Κλοπιδογρέλη Χρήση σε STEMI και NonSTΕ-ACS Όχι φόρτιση (300 mg) σε >75 ετων Μελέτη CURE Κλοπιδογρέλη+ασπιρίνη vs µόνο ασπιρίνη: 20% τελικό ισχαιµικό σηµείο - 38% µείζονος αιµορραγία > 65 ετών ARR: 2,0% vs 2,2% RRR: 13,1% vs 28,9% Κλοπιδογρέλη καλύτερη του placebo

14 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΔΙΦΩΣΦΟΡΙΚΗΣ ΑΔΕΝΟΣΙΝΗΣ P2Y12 Πρασουγρέλη Μελέτη TRITON-TIMI 38 (Πρασουγρέλη vs Κλοπιδογρέλη) 19% RRR τελικού ισχαιµικού σηµείου 32% µείζονων αιµορραγιών Ηλικιωµένοι ασθενείς: µείζονες ή ελάσσονες αιµορραγίες 9,0% vs 6,9% (πρασουγρέλη vs κλοπιδογρέλη) Θανατηφόρες αιµορραγίες: 1,0 % vs 0,1% Η πρασουγρέλη αντενδείκνυται 75 ετών Ενδείκνυται 75 ετών υψηλού κινδύνου (ΣΔ ή ΠΕΜ) µε απουσία αντενδείξεων (παλαιό παροδικό ή µονιµό ΑΕΕ)

15 ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΔΙΦΩΣΦΟΡΙΚΗΣ ΑΔΕΝΟΣΙΝΗΣ P2Y12 Τικάγκρελορ Μελέτη PLATO (STEMI->PPCI ή nonst-acs) Τικάγκρελορ vs Κλοπιδογρέλη θανατηφόρων ενδοκράνιων αιµορραγιών > 65ετών: ARR 2,8% vs 1,3% RRR 17% vs 15% > 75 ετών: ARR 1,5% vs 1,8% - RRR 6% vs 18%

16 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ GP IIb/IIIa CADILLAC (Abciximab) AMI->PPCI: Όχι όφελος ISAR-REACT 2 (Abciximab) ΝonSTE-ACS: Όχι όφελος PURSUIT (Eptifibatide) >80 ετών 71,3% αιµορραγίας - θανάτου και ΟΕΜ στις 30 ηµέρες ESPRIT (Eptifibatide) > 65 ετών ARR 7,2% vs 1,3% - RRR 52,6% vs 16% PRISM και PRISM PLUS (Tirofiban) όµοια αποτελεσµατικότητα σε νεότερους και ηλικιωµένους Μετανάλυση 6 µελετών >70 ετών: Μείωση του οφέλους µε την ηλικία και 62% µείζονων αιµορραγιών

17 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ GP IIb/IIIa Ηλικιωµένοι: όφελος - αιµορραγίες Προσαρµογή της δόσης ανάλογα µε την κάθαρση κρεατινίνης για Eptifibatide και Tirofiban Υπολογισµός του βάρους Προσεκτική χορήγηση λοιπών αντιθροµβωτικών φαρµάκων

18

19

20 ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

21 ΕΜΜΕΣΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Ασθενείς µε ACS και PCI Ενοξαπαρίνη: Προσαρµόγη δόσης µε την ηλικία και τη νεφρική λειτουργία Α to Z: ενοξαπαρίνη καλύτερη της UFH ( 65 ετών) SYNERGY: ενοξαπαρίνη αιµορραγίες από την UFH στους ηλικιωµένους FRISC II: δελταπαρίνη (όχι 75 ετών) 65 ετών: ARR 1,9% vs 0,8% RRR 18,4% vs 16%

22 ΑΜΕΣΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Μπιβαλιρουδίνη: NonST-ACS και PCI ACUITY: αιµορραγίες στους ηλικιωµένους Προσαρµογή δόσης σε χαµηλή νεφρική κάθαρση Argatroban: θροµβοπροφύλαξη και ΗΙΤ στους ηλικιωµένους

23 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ Xa Fondaparinux: παρόµοια αποτελεσµατικότητα, αλλά λιγώτερες αιµορραγίες από τις LMWH OASIS-5: fondaparinux vs enoxaparine Ηλικιωµένοι : αιµορραγιών ARR 2,8% vs 0,7% RRR 50,9% vs 33,3%

24 ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

25

26

27

28 ΜΟΝΤΕΛΟ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΒΑΡΦΑΡΙΝΗ

29

30

31

32

33

34

35

36 ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ

37 ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ vs ΣΥΝΔΙΑΣΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Βαρφαρίνη µόνο (INR 2-3) vs Βαρφαρίνη (INR 1,4-2,4) + Τριφλουζάλη 600 mg

38 Προσέγγιση ηλικιωµένου ασθενή µε κολπική µαρµαρυγή Η Αντιπηκτική αγωγή µε βαρφαρίνη είναι το κύριο όπλο κατά του εγκεφαλικού επεισοδίου. Υπάρχει µεγαλύτερη πιθανότητα τόσο για περαιτέρω όφελος, όσο και για µοιραία ενδοκράνια αιµορραγία, στις ηλικίες άνω των 75 ετών, ιδιαίτερα στις γυναίκες. Ιδιαίτερη προσοχή στην παρακολούθηση της αντιπηκτικής αγωγής είναι απαραίτητη. Η ασπιρίνη συν κλοπιδογρέλη (75 mg / ηµέρα), µπορεί να µειώσει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για βαρφαρίνη ή παρουσιάζουν δυσανεξία στη βαρφαρίνη, µε το συνολική αιµορραγικό τους κίνδυνο παρόµοιο µε τη βαρφαρίνης. Η ασπιρίνη µόνη της δεν εµποδίζει το εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο αιµορραγίας.

39 ΤΡΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ Ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη + OAC σε ασθενείς µε µόνιµη κολπική µαρµαρυγή και PCI µε drug-eluting stent µετά από ACS 4-5 φορές του κινδύνου αιµορραγίας στους 6 µήνες και 6-8 φορές στους 12 µήνες

40 ΝΕΩΤΕΡΑ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

41

42

43 ΣΗΜΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΝΕΩΝ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ

44

45

46

47

48

49

50 ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ

51 ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ κίνδυνος θανάτου κίνδυνος αιµορραγίας (ενδοκράνιας) PPCI καλύτερη από τη θροµβόλυση

52 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι ηλικιωµένοι πάσχουν συχνότερα από παθήσεις (ΣΝ, ΑΕΕ, ΚΜ), που απαιτούν τη λήψη αντιθροµβωτικής αγωγής Τα οφέλη της φαρµακοθεραπείας ισχύουν και για τους ηλικιωµένους, αλλά οι τελευταίοι είναι πιο ευάλωτοι στις ανεπιθύµητες ενέργειες τους και ιδιαίτερα στις ενδοκράνιες αιµορραγίες Απαιτείται πολύ πιο στενή παρακολούθηση των ασθενών και προσαρµογή της δόσης, στις ιδιαιτερότητες αυτών των ασθενών

53 EHJ 2011; 32:

54