Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα σε νέο άνδρα Β. Μιχαηλίδης, Μ. Αντωνιάδου, Θ. Γκέγκας, Α. Κοσμάς, Ε. Περαντώνη, Ε. Σέρασλη, Π. Πανούσης, Β. Τσάρα Β Πνευμονολογική Κλινική ΓΠΝΘ Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ
Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής, άρρεν, 16 ετών με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό προσήλθε λόγω αιμόπτυσης από 5ημέρου Κυνάγχη από 10ημέρου Βήχας 2 επεισόδια επίσταξης πριν από την έναρξη της αιμόπτυσης
Κλινική εξέταση Ακρόαση πνευμόνων: τρίζοντες ΑΡ κάτω πνευμονικού πεδίου Θερμοκρασία: 36.6 C SpO2: 96% με FiO2 21% ΗΚΓ: SR Α.Π.: 120/80 mmhg σφύξεις: 80/min ΩΡΛ εξέταση: ρινοφάρυγγας, στοματοφάρυγγας: κ.φ.
ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ht: 38.7% Hb: 12.6 g/dl WBC: 9.4 k/μl PLT: 237 k/μl PT: 15 sec aptt: 36 sec D-D: 0.5 INR: 1.28 Βιοχημικός έλεγχος: κ.φ. ΤΚΕ: 22 mm, CRP: (-), PCT : (-) U/S καρδιάς: κ.φ. Mantoux: (-) Γενική ούρων: κ.φ. απουσία πυοσφαιρίων, ερυθρών, κυλίνδρων Καλλιέργειες πτυέλων: (-) για κοινά μικρόβια και Μ.Φ. Gene probe πτυέλων (ΜΦ): (-) Μακροφάγα πτυέλων για αιμοσιδηρίνη: (-)
HRCT θώρακος: κυψελιδικού τύπου διηθήσεις αμφοτερόπλευρα
ΠΛΗΡΗΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΑ: (-) ANCA MPO: (-) ANCA PR3: (-) Αnti GBM: (-) Anti DNA: (-) Anti ENA: (-) Αντισώματα καρδιολιπίνης IgG, IgM: (-) Αντιπηκτικό του λύκου: (-) RA TEST: (-) RF: (-) Συμπλήρωμα C3, C4: (-) Aνοσοσφαιρίνες IgA, IgG, IgM: κ.φ. HbsAg: (-) Anti HCV: (-) HIV: (-)
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 4 Η ΜΕΡΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ
ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΙΚΟΝΑΣ (4 η ημέρα νοσηλείας)
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Βρογχοσκόπηση: (ΔΕ) βρογχικό δέντρο: κ.φ. (ΑΡ) βρογχικό δέντρο: αιμορραγία, πιθανή εστία ΑΑΛ Αγγειογραφία βρογχικού δικτύου: μη αποκαλυπτική
Πτώση Ht ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Κυψελιδικές διηθήσεις
ΔΙΑΧΥΤΗ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Η αιμόπτυση αποτελεί την πιο συχνή εκδήλωση της ΔΚΑ 30-35% τωνασθενώνδενεμφανίζουναιμόπτυση 1) CXR και HRCT θώρακος: διάχυτακυψελιδικάδιηθήματα 2) Απότομη πτώση Ht και Hb (εντός 12-36 ωρών) 3) ΑιμορραγικόυγρόστοBAL μακροφάγα που έχουν φαγοκυτταρώσει αιμοσιδηρίνη (48 ώρες μετά την αιμορραγία) - Perl s Prussian blue χρώση πρόσφατα ερυθρά αιμοσφαίρια, τμήματα ερυθρών αιμοσφαιρίων εντός του κυτταροπλάσματος των μακροφάγων (πρόσφατη αιμορραγία) 4) Απότομη αύξηση DLCO Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis. Chest. 2006 Feb;129(2):452-65.
ΔΙΑΧΥΤΗ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Μπορεί να συνυπάρχουν δύσπνοια, βήχας και πυρετός Συχνές υποτροπές κυψελιδικής αιμορραγίας μπορεί να οδηγήσουν σε ίνωση Στο 50% των ασθενών η ΔΚΑ καταλήγει σε σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια και χρήζει εφαρμογής μηχανικού αερισμού Diffuse alveolar hemorrhage. Clin Chest Med. 2004 Sep;25(3):583-92,vii.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Έναρξη ώσεων κορτιζόνης 500mg μεθυλπρεδνιζολόνης για 4 ημέρες και στη συνέχεια 75mg/ημέρα πρεδνιζολόνη Προσωρινή ύφεση των επεισοδίων αιμόπτυσης Βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς
ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Διάφορα άλλα νοσήματα UpToDate 2009 Pulmonary vasculitis Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):48-57
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Video - Assisted Thoracoscopy Surgery (VATS) βιοψία (ΑΡ) πνεύμονα πάχυνση τοιχώματος μικρών τριχοειδών αγγείων διήθηση από ουδετερόφιλα xωρίς αλλοιώσεις κοκκιωματώδους νεκρωτικής αγγειίτιδας Ευρήματα συμβατά με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα.
Έναρξη κυκλοφωσφαμίδης (ώση 500m.g. i.v.) Υποχώρηση της αιμόπτυσης Βελτίωση αναπνευστικής λειτουργίας
ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ 1994, Chapper Hill: διαχωρισμός από την οζώδη πολυαρτηρίτιδα Μη κοκκιωματώδης νεκρωτική αγγειίτιδα, η οποία προσβάλλει τα μικρά αγγεία (τριχοειδή, φλεβίδια ή αρτηριόλια) Ελάχιστη ή καθόλου εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στα αγγειακά τοιχώματα Επιδημιολογία Επίπτωση: 1:100.000 (λίγο πιο συχνή στους άνδρες 1.8/1) Μέση ηλικία έναρξης της νόσου: 50 έτη Pulmonary involvement in microscopic polyangiitis Curr Opin Pulm Med. 2005 Sep;11(5):447-51
Όργανα στόχοι Συχνή αιτία πνευμονονεφρικού συνδρόμου Πολύ συχνή η νεφρική προσβολή ( 90%) εστιακή νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα (κυριότερο σύμπτωμα στην αρχική κλινική παρουσίαση της νόσου) Πνευμονική προσβολή: 10-30% - κυψελιδική αιμορραγία
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα > 90 % Πνεύμονες ( αιμορραγία αιμόπτυση, πλευριτική συλλογή, πνευμονική ίνωση) 10 30 % Γενικά συμπτώματα (πυρετός, κόπωση, απώλεια βάρους) 70 80 % Μυοσκελετικό (αρθραλγίες / μυαλγίες) 50 % Δερματολογικά (πορφύρα, ουρτικάρια, έλκη, οζίδια) 50 65 % Νευρικό σύστημα (πολλαπλή μονονευρίτιδα ή πολυνευρίτιδα) 15 50 % ΓΕΣ (κοιλιακό άλγος, αιμορραγία, διάτρηση) 0 45 % Οφθαλμοί ( επιπεφυκίτιδα, ραγοειδίτιδα) 0 30 % Καρδιά 10-20 % Ανώτερο αναπνευστικό (παραρρινοκολπίτιδα, κώφωση) 0 15 % Pulmonary vasculitis Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):48-57
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΚΑΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Λευκοκυττάρωση Θρομβοκυττάρωση Ορθόχρωμη νορμοκυτταρική αναιμία Αύξηση ΤΚΕ Αύξηση ουρίας, κρεατινίνης Γενική ούρων: αιματουρία, λευκωματουρία, κύλινδροι στο ίζημα των ούρων ANCA (αντισώματα έναντι του κυτταροπλάσματος των ουδετερόφιλων) ANCA-θετικά στο 80-90%των ασθενών 50 75 % p-anca (MPO-ANCA) 10 15 % c-anca (PR3-ANCA) ANCA- αρνητικά: μόλις στο 10% των ασθενών ΗRCT θώρακος: συρρέοντα κυψελιδικά διηθήματα Pulmonary vasculitis Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):48-57
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αρχική θεραπεία καθημερινή χορήγηση από του στόματος κυκλοφωσφαμίδης + γλυκοκορτικοειδών Κυκλοφωσφαμίδη: 1.5-2 mg/kg για 3-6 μήνες (CYCLOPS) Μεθυλπρεδνιζολόνη: 7-15mg/kg/d (max 500-1000mg/d) για 3 μέρες και στη συνέχεια πρεδνιζόνη: 1mg/kg/d (max 60-80mg/kg/d ) για 2-4 εβδομάδες με σταδιακή μείωση σε 20mg στο δίμηνο και 10mg/d για 6-9 μήνες Πλασμαφαίρεση: (MEPEX) Nέες θεραπείες: IVIG, VIIa, anti-tnfa, rituximab, mycophenolate mofetil, leflunomide Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides and respiratory disease. Chest. 2009 Oct;136(4):1101-11. Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis. Chest. 2006 Feb;129(2):452-65.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπεία συντήρησης: 12-18 μήνες Μεθοτρεξάτη: 0.3mg/kg (max 15mg ) μίαφοράτηνεβδομάδα, αύξηση σε 2.5mg/εβδομάδα μέχρι 20-25mg/εβδομάδα (NORAM) Αζαθειοπρίνη: 2mg/kg και μείωση σε 1.5mg/kg μετά τον 1ο χρόνο (CYCAZAREM) Πρεδνιζολόνη: 7.5mg/d - Πρεδνιζόνη: 10mg/d Υποτροπές : παρατηρούνται στο 20-40% των περιπτώσεων εντός 18 μηνών από την συμπλήρωση της αρχικής θεραπείας. UpToDate 2009 ANCA-associated vasculitis: diagnostic and therapeutic strategy. Allergol Int. 2007 Jun;56(2):87-96.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ Πολύ φτωχή (το 90% πεθαίνει στα 2 πρώτα χρόνια χωρίς θεραπεία λόγω νεφρικής ή αναπνευστικής ανεπάρκειας) 5ετής επιβίωση με θεραπεία : 75% Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες 1) κυψελιδική αιμορραγία: x 8-25% πεθαίνουν κατά τη διάρκεια του πρώτου επεισοδίου 2) canca θετικά: x 4 Long-term followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg- Churg-Strauss syndrome: analysis of four prospective trials including 278 patients. Arthritis Rheum 2001 Mar;44(3):666-75 Pulmonary involvement in microscopic polyangiitis
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ 1) Μικρή ηλικία ασθενούς 2) ΜΟΝΟ πνευμονική προσβολή 3) ANCA (-) 4) Απουσία τυπικών εργαστηριακών ευρημάτων
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ