Πανελλήνια Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας ΕΚΕ 2016

Transcript

1 Πανελλήνια Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας ΕΚΕ 2016 Ομάδα Εργασίας Αρτηριακής Υπέρτασης Παρουσίαση Κλινικών Περιστατικών Μπεχλιούλης Άρης, Καρδιολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Β Καρδιολογικής ΠΓΝΙ

2 Σύγκρουση Συμφερόντων Καμία

3 Γυναίκα 53 ετών με ιστορικό ΑΥ από ηλικίας 35 ετών προσέρχεται για περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο στα πλαίσια ανθεκτικής πλέον (resistant) ΑΥ Σύσταση προς νεφραγγειογραφία από ιδιώτη ιατρό (10/2012) Συχνά επεισόδια αιφνίδιας αύξησης ΑΠ έως 200 mmhg με συχνές επισκέψεις σε νοσοκομεία για έλεγχο ΑΠ Κατ οίκον συνήθης ΑΠ mmhg Χωρίς περαιτέρω διερεύνηση όλα αυτά τα χρόνια πλην ετήσιου ελέγχου Λοιπό ιστορικό Κάπνισμα (+) ΒΜΙ 20 Εμμηνόπαυση από 4 ετών Καθιστική ζωή, χωρίς αυξημένη πρόσληψη άλατος, ελάχιστη κατανάλωση αλκοόλ Δεν αναφέρει χρόνια λήψη αντιφλεγμονωδών Αγωγή κατ οίκον κιναπρίλη/υδροχλωροθειαζίδη 20/12.5 Χ 2, νιφεδιπίνη CR 30 X 2, νεμπιβολόλη 5 ½ Χ 1

4 Κλινική εξέταση στο ιατρείο S1/S2 ρυθμικοί, ήπιο συστολικό φύσημα εξωθήσεως πιο έντονο στη βάση, S4 (+) ΑΨ φυσιολογικό ΑΠ 145/90 mmhg χωρίς διαφορά στα δυο άνω άκρα Περιφερικές σφύξεις κάτω άκρων ψηλαφητές άμφω ομότιμα Χωρίς ακουστά φυσήματα σε τράχηλο, κοιλιακή χώρα ΗΚΓ φλεβοκομβικός ρυθμός, χωρίς ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα

5 Αρχική Διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς Έρευνα βλαβών οργάνων στόχων Ε/Ε Ht 35%, Hb 11.6, Glu 73 mg/dl, Ure 36 mg/dl, Cre 0.8 mg/dl, K 3.8 meq/l, Na 141 meq/l, UA 6.5 mg/dl, TCHOL 198 mg/dl, HDL 66 mg/dl, LDL 94 mg/dl, TPr 5.5 g/dl, Alb 3.5 g/dl, TSH 0.75 Γεν ούρων χωρίς απώλεια πρωτεΐνης ή αίματος U/S καρδιάς σοβαρή υπερτροφία ΑΡ κοιλίας, διαστολική δυσλειτουργία ΙΙ σταδίου, διατηρημένη συστολική λειτουργία EF >60%

6 Δ ι α γ ν ω σ τ ι κ ή π ρ ο σ έ γ γ ι σ η α σ θ ε ν ο ύ ς Υ Π Ο Ψ Ι Α Δ Ε Υ Τ Ε Ρ Ο Π ΑΘ ΟΥ Σ Υ Π Ε Ρ ΤΑ Σ Η Σ Γ Ι ΑΤ Ι?? Δευτεροπαθής υπέρταση αναζητείται όταν Πολύ αυξημένες τιμές ΑΠ Αιφνίδιας έναρξης ή επιδείνωσης ΑΥ Εμφάνιση ΑΥ σε νεαρές ηλικίες Πτωχός έλεγχος ΑΠ με τη φαρμακευτική αγωγή δυσανάλογα συνήθως με τη διάρκεια της νόσου

7 Δ ι α γ ν ω σ τ ι κ ή π ρ ο σ έ γ γ ι σ η α σ θ ε ν ο ύ ς Υ Π Ο Ψ Ι Α Δ Ε Υ Τ Ε Ρ Ο Π ΑΘ ΟΥ Σ Υ Π Ε Ρ ΤΑ Σ Η Σ Ατομικό/Κληρονομικό Ιστορικό Συμπτώματα Πιθανές αιτίες?? Βλάβες οργάνων στόχων??

8 Δ ι α γ ν ω σ τ ι κ ή π ρ ο σ έ γ γ ι σ η α σ θ ε ν ο ύ ς Υ Π Ο Ψ Ι Α Δ Ε Υ Τ Ε Ρ Ο Π ΑΘ ΟΥ Σ Υ Π Ε Ρ ΤΑ Σ Η Σ Κλινική εξέταση Πιθανές αιτίες?? Βλάβες οργάνων στόχων??

9 ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΕΙΔΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

10 Δ ι α γ ν ω σ τ ι κ ή π ρ ο σ έ γ γ ι σ η α σ θ ε ν ο ύ ς Υ Π Ο Ψ Ι Α Δ Ε Υ Τ Ε Ρ Ο Π ΑΘ ΟΥ Σ Υ Π Ε Ρ ΤΑ Σ Η Σ u/s κοιλίας χωρίς παθολογικά ευρήματα (νεφροί φυσιολογικού μεγέθους και μορφολογίας) triplex νεφρικών αρτηριών χωρίς παθολογικά ευρήματα

11 Διενέργεια νεφραγγειογραφίας Χωρίς σημαντικές στενώσεις νεφρικών αρτηριών εικόνα διαδοχικών «κομβολοειδών» στενώσεων σε νεφρικές αρτηρίες και αορτή

12 Διενέργεια aγγειογραφίας κάτω άκρων Πιθανή διαφορική διάγνωση?

13 Υποψία ινομυωματώδους δυσπλασίας (fibromuscular dysplasia)? Επηρεάζει αρτηρίες των κάτω άκρων, αλλά και αρτηρίες σε άλλα μέρη του σώματος (νεφρικές) συχνά πολλαπλή προσβολή Πιο συχνή σε γυναίκες και ηλικίες ετών (2-10 φορές πιο συχνό από άντρες) Αιτιολογία άγνωστη πιθανόν πολλαπλές αιτίες (ορμονικές, γενετικές, μηχανικό stress, διαταραχές vasa vasorum)

14 Πορεία νόσου Περαιτέρω τιτλοποίηση αγωγής και οδηγίες για: Ορμονικό έλεγχο για αποκλεισμό άλλων δευτεροπαθών αιτίων ΑΥ Κατεχολαμίνες ούρων και MR κοιλίας για αποκλεισμο φαιοχρωμοκυττώματος 1/2013 Έκτακτη εισαγωγή λόγω αυξημένης ΑΠ > 220/100 mmhg χωρίς κάποια συμπτωματολογία Σταδιακά έλεγχος ΑΠ σε επίπεδα ΑΠ /90-95 mmhg Φέρει αποτελέσματα για ορμονικό έλεγχο και φαιοχρωμοκύττωμα αρνητικά Κλινική εξέταση φυσήματα στα αγγεία κάτω άκρων Πρόσφατο ιστορικό έναρξη συμπτωμάτων διαλείπουσας χωλότητας σε Triplex αρτηριών κάτω άκρων διάχυτες στενώσεις Μετά από 4 ημέρες νοσηλείας έξοδος με τροποποίηση ΦΑ αλλαγή β-αποκλειστή σε κλονιδίνη

15 4/2013 Επανεισαγωγή εκτάκτως με εικόνα παροδικού ισχαιμικού ΑΕΕ Στην κλινική εξέταση νεοεμφανιζόμενα φυσήματα καρωτίδων άμφω με Triplex καρωτίδων που αναδεικνύουν στενώσεις έως 90%. Έναρξη αντιαιμοπεταλιακής αγωγής 6/2013 Σε τακτικό έλεγχο σε ιδιώτη παθολόγο ανευρέθησαν αυξημένες τιμές δεικτών φλεγμονής κυρίως ΤΚΕ > 100 mm/hr εισαγωγή σε ρευματολογική κλινική για περαιτέρω έλεγχο Ανοσολογικός έλεγχος αρνητικός CT θωρακος/κοιλιας με και χωρις σκιαγραφικο διάχυτες στενώσεις μεγάλων αγγείων (κοιλιακής αορτής, άνω και κάτω άκρων) χωρίς σαφή διάγνωση

16 8/2013 Εισαγωγή με οπισθοστερνικό άλγος και ΗΚΓ με ισχαιμικές αλλοιώσεις και θετική ενζυμική κίνηση NSTEMI ΑΠ 200/80 mmhg

17 Στεφανιογραφία

18 Διαφορική διάγνωση?? Ινομυωματώδης δυσπλασία Αρτηρίτιδα Takayasu Σύσταση για MRI ή/και PET-CT

19 Απεικόνιση με MRΙ

20 Αγγειογραφια DSA αορτής, καρωτίδων και αγγείων άνω και κάτω άκρων

21 Διάγνωση Αρτηρίτιδα Takayasu Έναρξη αγωγής με 1 η ώση κυκλοφωσφαμίδης + κορτιζόνη Εξήλθε με Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, Μετοπρολόλη 100 ¼ Χ 2, Βαλσαρτάνη 160 Χ 1, Κορτιζόνη Πρόγνωση? Παρακολούθηση? Αντιμετώπιση καρωτίδων?

22 Αρτηρίτιδα Takayasu (Pulseless disease) Κοκκιωματώδης αγγειίτιδα φλεγμονή μεγάλων αγγείων με έντονη ίνωση του αγγειακού τοιχώματος και στένωση του αυλού ή/και ανευρυσματική εκφύλιση Σπάνια σε Ευρώπη και Βόρεια Αμερική 2-3/ 1,000,000. Πιο συχνή σε νέες και μεσήλικες γυναίκες (8-9 φορές πιο συχνά από άντρες) Επηρεάζει κυρίως την αορτή, τους κλάδους της, και εγγύς τμήματα στεφανιαίων και πνευμονικών αγγείων Κλινική εικόνα εξαρτάται από την περιοχική προσβολή αγγείων, τη βαρύτητα της νόσου δύσκολη διάγνωση, συνήθως με μεγάλη καθυστέρηση Watanabe et al 2016 Circulation

23 Αρτηρίτιδα Takayasu (Pulseless disease)

24 Αρτηρίτιδα Takayasu Διάγνωση Ιστορικό και Κλινική εικόνα Εργαστηριακές εξετάσεις ΤΚΕ, CRP (δεν υπάρχουν ειδικές ανοσολογικές εξετάσεις Απεικονιστικός έλεγχος - CTA, MRA, PET/PET-CT, Doppler ultrasound, catheter directed angiography Chatterjee 2014 Curr Cardiol Rep Sadurska et al Eur J Pediatr (2012)

25 Αρτηρίτιδα Takayasu Διάγνωση macaroni sign Sakai 2012 Intern Med Tezuka 2012 JACC Cardiovasc Imaging

26 Αρτηρίτιδα Takayasu και Υπέρταση Watanabe et al 2016 Circulation

27 Αρτηρίτιδα Takayasu και Υπέρταση Πιθανές αιτίες Στένωση νεφρικών αρτηριών έως 80% των ασθενών Αυξημένη αορτική σκληρία λόγω μακροχρόνιας φλεγμονώδους αγγειακής προσβολής Συχνά δεν διαγιγνώσκεται εύκολα απουσία περιφερικής υπέρτασης αλλά αυξημένες κεντρικές αορτικές πιέσεις Αντιυπερτασικά Προσοχή στη χορήγησή τους λόγω κινδύνου επιδείνωσης συμπτωμάτων ισχαιμίας Επαναγγείωση νεφρικών αρτηριών σε ανθεκτική υπέρταση Παρακολούθηση ΑΠ συχνά προβληματική λόγω απουσίας αξιόπιστης μη επεμβατικής μεθόδου εκτίμησης κεντρικών πιέσεων Chatterjee 2014 Curr Cardiol Rep

28 Αρτηρίτιδα Takayasu - Πρόγνωση Yang et al 2014 J Rheumatol

29 Αρτηρίτιδα Takayasu - Θεραπεία Κορτικοστεροειδή βάση θεραπείας περίπου 60% οδηγούν σε υποχώρηση των συμπτωμάτων αλλά το 50% αυτών υποτροπιάζει μετά τη διακοπή τους Ανοσοκατασταλτικά Μεθοτρεξάτη, Αζαθειοπρίνη, Κυκλοφωσφαμίδη, Mycophenolate mofetil κ.α. Ανταγωνιστές TNFa

30 Ε Υ Χ Α Ρ Ι Σ Τ Ω