Χειρουργικές τεχνικές προσπέλασης της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και ριζική εξαίρεση του περιληκυθικού καρκίνου.

Χειρουργικές τεχνικές προσπέλασης της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και ριζική εξαίρεση του περιληκυθικού καρκίνου. Βασιλειάδης Κ, Παπαβασιλείου Χ, Δεληβοριάς Π, Μακρίδης Χ Α Χειρουργική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Δυτική Περιφερειακή Οδός 56 403, Νέα Ευκαρπία, Θεσσαλονίκη Περίληψη Η μη-εξαιρεσιμότητα του τοπικά εκτεταμένου περιληκυθικού καρκίνου καθορίζονταν έως και το πρόσφατο παρελθόν από τη διήθηση της άνω μεσεντερίου και/ή της πυλαίας φλέβας (ΑΜΦ-ΠΦ) από τον όγκο. Ωστόσο, το τελευταίο χρονικό διάστημα, η συνοδός εκτομή και αποκατάσταση του διηθημένου τμήματος της ΑΜΦ-ΠΦ διενεργείται με ασφάλεια, χωρίς αύξηση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας επιτυγχάνοντας ριζική εκτομή του όγκου. Αντίθετα, η διήθηση της άνω μεσεντερίου αρτηρίας (ΑΜΑ) εξακολουθεί να αποτελεί αντένδειξη διενέργειας παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομής (ΠΔ). Όμως, στην περίπτωση που η ΠΔ διενεργηθεί με τη συνήθη κλασική τεχνική, η διήθηση της ΑΜΑ από τον όγκο διαπιστώνεται προς το τέλος της φάσης εκτομής, όταν δηλαδή η επέμβαση έχει ήδη υπερβεί το σημείο «μη επιστροφής». Έτσι, στην περίπτωση διήθησης της ΑΜΑ, το τελικό αποτέλεσμα είναι τα διηθημένα όρια εκτομής. Επιπλέον, η πλήρης εκτομή του οπισθοπεριτοναϊκού περιπαγκρεατικού ιστού, που αποτελεί έναν από τους καθοριστικότερους προγνωστικούς παράγοντες στους ασθενείς που υποβάλλονται σε ΠΔ για την αντιμετώπιση περιληκυθικού καρκίνου, συνιστά το δυσκολότερο χειρουργικό χρόνο της επέμβασης. Προκειμένου να επιλυθούν αυτά τα προβλήματα, έχουν περιγραφεί στην πρόσφατη διεθνή βιβλιογραφία πέντε διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές οι οποίες αφενός εξασφαλίζουν την πρώιμη προσπέλαση της ΑΜΑ και αφετέρου διευκολύνουν την πλήρη εκτομή του οπισθοπεριτοναϊκού περιπαγκρεατικού ιστού κατά τη διενέργεια ΠΔ. Αυτές οι τεχνικές είναι: 1) η ανώτερη (superior) δια του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου, 2) η οπίσθια (posterior), 3) η αριστερή οπίσθια (left posterior), 4) η μέσηαγκιστροειδούς απόφυσης (medial uncinate) και 5) η κατώτερη υποκολική ή μεσεντέρια (infracolic or mesenteric). Σκοπός αυτής της μελέτης είναι η αναλυτική περιγραφή της χειρουργικής τεχνικής των διαθέσιμων σύγχρονων μεθόδων προσπέλασης της ΑΜΑ κατά τη διενέργεια ΠΔ, που εξασφαλίζουν αφενός την πρώιμη διάγνωση της διήθησης της ΑΜΑ από τον όγκο και αφετέρου τη ριζική και ασφαλή εξαίρεση του παρασκευάσματος κατά μήκος του οπισθοπλάγιου ορίου εκτομής. Όροι ευρετηρίου: Παγκρεατοδωδεκλαδακτυλεκτομή, Pancreaticoduodenectomy, Άνω μεσεντέρια αρτηρία, Καθορισμός εξαιρεσιμότητας της νόσου, Πρώιμη προσπέλαση της αρτηρίας, Διήθηση από τον όγκο Abstract Non-resectability of periampullary cancer was until recently determined by the involvement of portal-superior mesenteric veins. Nowadays, venous resection and reconstruction can be safely performed without increased morbidity and mortality, accomplishing radical surgical resection. On the contrary, infiltration of the superior mesenteric artery (SMA) is considered as a contraindication for resection. When performing a pancreaticoduodenectomy (PD) according to the classical technique, infiltration of SMA is evident only toward the end of the resection phase, when the point of no return has been already reached. Consequently, in cases of SMA infiltration the end result is often a positive resection margin. In addition to that, complete clearance of the firm, well-vascularized retroperitoneal peripancreatic structure, which is one of the most important predictive factors of prognosis following PD, represents the most demanding step of the procedure. To overcome these technical difficulties, five different approaches to the SMA during PD have been recently proposed in the medical literature, in which the SMA is dissected at early stage during the operation. These approaches are: 1.the superior, 2. the posterior, 3. the left posterior, 4. the medial uncinate, and 5. the mesenteric or inferior infracolic. The aim of this review is to describe in detail these surgical techniques, providing the whole range of options for early determination of arterial involvement and for achieving a complete posterior clearance during PD. Key words: Pancreaticoduodenectomy, Superior mesenteric artery, Determination of resectability, Artery first approach, Tumor invasion 10

Εισαγωγή Η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (ΠΔ) αποτελεί τη μόνη αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης του περιληκυθικού καρκίνου. Η χειρουργική τεχνική της επέμβασης έχει τροποποιηθεί σημαντικά κατά την τελευταία εικοσιπενταετία, κυρίως ως προς την τεχνική αποκατάστασης της συνέχειας του γαστρεντερικού σωλήνα ενώ, η τεχνική εκτομής έχει εξελιχτεί σε μικρότερο βαθμό και είναι σε γενικές γραμμές παρόμοια στα περισσότερα κέντρα χειρουργικής ήπατοςχοληφόρων-παγκρέατος. 1 Ο στόχος των διαφόρων τροποποιήσεων που προτάθηκαν για την τεχνική εκτομής του παγκρεατοδωδεκαδακτυλικού συμπλέγματος είναι η ριζικότερη εξαίρεση του χειρουργικού παρασκευάσματος κατά μήκος του δεξιού χείλους της άνω μεσεντερίου (ΑΜΦ) και πυλαίας φλέβας (ΠΦ). 1 Έως και το πρόσφατο παρελθόν, σε περίπτωση διήθησης αυτών των φλεβικών στελεχών η νόσος κρίνονταν μη εξαιρέσιμη. Όμως, αυτό το κριτήριο μη εξαιρεσιμότητας έχει πρόσφατα αναθεωρηθεί. Σύμφωνα με πρόσφατα, υ- ψηλής τεκμηρίωσης βιβλιογραφικά δεδομένα και αντίστοιχα προς τη σύγχρονη πρακτική αναγνωρισμένων κέντρων χειρουργικής, η συνεκτομή φλεβικών στελεχών (τμήμα της μεσεντερικοπυλαίας φλεβικής συμβολής) αποτελεί πλέον κοινά αποδεκτή μέθοδο εξασφάλισης της ριζικότητας της ΠΔ και μπορεί να πραγματοποιηθεί, υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις, με ασφάλεια χωρίς σημαντική αύξηση των ποσοστών μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. 2,3,4 Με βάση αυτή την εξέλιξη, η εξαιρεσιμότητα του όγκου καθορίζεται πλέον κυρίως από τη σχέση του με την άνω μεσεντέριο αρτηρία (ΑΜΑ) γεγονός που συνιστά για τους περισσότερους συγγραφείς, αντένδειξη διενέργειας ΠΔ εξαιτίας του γεγονότος ότι συνοδεύεται από εξαιρετικά υψηλά ποσοστά μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. Έτσι, παρά τη δημοσίευση ορισμένων πρόσφατων μελετών που υποστηρίζουν την, υπό προϋποθέσεις, συνεκτομή της ΑΜΑ προκειμένου να εξασφαλιστεί ριζική εξαίρεση του όγκου, αυτή η προσέγγιση έχει πρακτικά εγκαταλειφθεί. 5 Κατά την κλασική τεχνική της ΠΔ η διήθηση της ΑΜΑ από τον όγκο, διαπιστώνεται σε προχωρημένη φάση της επέμβασης, όταν δηλαδή η εκτομή του παγκρεατοδωδεκαδακτυλικού συμπλέγματος είναι αναπόφευκτη. Έτσι, σε αυτές τις περιπτώσεις η χειρουργική ομάδα υποχρεώνεται να προχωρήσει στην ολοκλήρωση της επέμβασης, παρά το γεγονός ότι είναι εις γνώση της ότι δεν μπορεί να εξασφαλιστεί ριζική (ελεύθερα νόσου όρια) εξαίρεση του όγκου. Η πρόγνωση αυτών των ασθενών είναι εξαιρετικά δυσμενής, σε σημείο ώστε να είναι ανάλογη εάν όχι δυσμενέστερη των ασθενών που υποβάλλονται σε μη επεμβατική, παρηγορητική αντιμετώπιση της νόσου. 6,7 Επομένως, το γεγονός ότι κατά τη συνήθη τεχνική ΠΔ, η διήθηση της ΑΜΑ διαπιστώνεται όταν η επέμβαση έχει ήδη υπερβεί το σημείο «μη επιστροφής» ("point of no return"), υπογραμμίζει την ορθολογική βάση της τακτικής αρκετών χειρουργών που ε- φαρμόζουν χειρουργικές τεχνικές πρώιμης προσπέλασης της ΑΜΑ κατά τη διενέργεια ΠΔ. Επιπλέον, οι τεχνικές πρώιμης προσπέλασης της ΑΜΑ μπορούν να συμβάλλουν στην εξασφάλιση της ριζικής ε- ξαίρεσης του όγκου. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι επιτυγχάνουν ικανοποιητική αποκάλυψη της ΑΜΑ με τρόπο ώστε να διευκολύνεται η πλήρης εκτομή του στερρού, καλά αγγειούμενου οπισθοπεριτοναϊκού περιπαγκρεατικού ιστού που εντοπίζεται στην οπίσθια επιφάνεια της κεφαλής του παγκρέατος και εκτείνεται κατά μήκος του δεξιού πλάγιου και οπίσθιου τοιχώματος της ΑΜΑ, από το επίπεδο της έκφυσής της και για μήκος 3-4 cm. Η πλήρης εκτομή αυτού του ιστού αποτελεί έναν από τους καθοριστικότερους προγνωστικούς παράγοντες σε ασθενείς με περιληκυθικό καρκίνο που υποβάλλονται σε ΠΔ διότι, σε ποσοστό 20%-77% ο ιστός αυτός «φιλοξενεί» διηθημένους από τη νόσο οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες. 8 Επομένως, η ριζική εκτομή του οπισθοπεριτοναϊκού περιπαγκρεατικού ι- στού, καθορίζει σε σημαντικό ποσοστό τη ριζικότητα της επέμβασης και πρέπει να αποτελεί «εκ των ων ουκ άνευ» συνιστώσα της ΠΔ. 9,10,11 Επίσης, οι τεχνικές πρώιμης προσπέλασης της ΑΜΑ μπορούν να εξασφαλίσουν την έγκαιρη αναγνώριση και ασφαλή παρασκευή έκτοπης (aberrant) δεξιάς ηπατικής αρτηρίας [υποκαθιστούσα (replacing)] που εκφύεται από την ΑΜΑ και υφίσταται σε ποσοστό 15%-20%. 12 Συνολικά έχουν περιγραφεί πέντε τεχνικές προσπέλασης της ΑΜΑ κατά τη διενέργεια ΠΔ, που εξασφαλίζουν την πρώιμη αποσαφήνιση της σχέσης του όγκου με την ΑΜΑ. Αυτές οι τεχνικές είναι: 1) η οπίσθια (posterior), 2) η μέση της αγκιστροειδούς απόφυσης (medial uncinate), 3) η κατώτερη υποκολική ή μεσεντέρια (infracolic or mesenteric), 4) η αριστερή οπίσθια (left posterior), 5) η κατώτερη υπερκολική (inferior supracolic) και 6) η ανώτερη (superior) δια του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου (Σχήμα 1). Σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι η αναλυτική περιγραφή της χειρουργικής τεχνικής των σύγχρονων μεθόδων πρώιμης προσπέλασης της ΑΜΑ κατά τη διενέργεια ΠΔ, που εξασφαλίζουν αφενός μεν την πρώιμη διάγνωση της διήθησής της από τον όγκο αφετέρου δε, τη ριζική και α- σφαλή εξαίρεση του παρασκευάσματος κατά μήκος του οπισθοπλάγιου ορίου εκτομής, ακόμα και στην περίπτωση ύπαρξης έκτοπης δεξιάς ηπατικής αρτηρίας. Σχήμα 1. Σχηματική απεικόνιση των οδών χειρουργικής προσπέλασης της άνω μεσεντερίου αρτηρίας: 1: Ανώτερη (Superior), 2: Οπίσθια (Posterior), 3: Αριστερή οπίσθια (Left posterior), 4: Δεξιά-μέση αγκιστροειδούς απόφυσης (right/medial uncinate approach), 5: Μεσεντέριος (Mesenteric/inferior infracolic) 11

Αναλυτική περιγραφή των χειρουργικών τεχνικών πρώιμης προσπέλασης της άνω μεσεντερίου αρτηρίας κατά τη διενέργεια παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομής Α. Ανώτερη (superior) προσπέλαση Σύμφωνα με την τεχνική της ανώτερης προσπέλασης, 12 αρχικά παρασκευάζονται τα ανατομικά στοιχεία του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου ξεκινώντας από το δεξιό του χείλος, ώστε να αναγνωριστεί και να περιβρογχιστεί η κοινή ηπατική και η γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία. Η παρασκευή διενεργείται ταυτόχρονα με την εκτομή της πρόσθιας ομάδας των λεμφαδένων (8a: πρόσθια-άνω ομάδα και 8p: οπίσθια ομάδα). 13 Στη συνέχεια, η παρασκευή συνεχίζει από το ύψος του άνω χείλους του αυχένα του παγκρέατος και με οδηγό την κοινή ηπατική αρτηρία παρασκευάζεται και περιβρογχίζεται η κοιλιακή αρτηρία έως την έκφυσή της, κατά μήκος του περινευρικούλεμφαδενικού ιστού που την περιβάλλει επί του πρόσθιου τοιχώματος της κοιλιακής αορτής. Μετά την παρασκευή και περιβρογχισμό της κοιλιακής αρτηρίας η παρασκευή συνεχίζει στο ίδιο ανατομικό επίπεδο, δηλαδή επί του πρόσθιου τοιχώματος της κοιλιακής αορτής, έως την έκφυση της ΑΜΑ. Αυτός ο χρόνος της παρασκευής διευκολύνεται με την έλξη του αυχένα του παγκρέατος προς τα κάτω, ο οποίος έχει προηγουμένως κινητοποιηθεί και περιβρογχιστεί πάνω από το επίπεδο της πυλαίας και άνω μεσεντερίου φλέβας (Σχήμα 2). Στη συνέχεια, η ΑΜΑ παρασκευάζεται κατά μήκος του δεξιού της χείλους ώστε να εκτιμηθεί η σχέση της με την κεφαλή και αγκιστροειδή απόφυση του παγκρέατος. Η ανώτερη προσπέλαση της ΑΜΑ μολονότι χαρακτηρίζεται από σημαντικό βαθμό εγχειρητικής δυσκολίας, ειδικά σε ασθενείς με χαμηλή έκφυση της ΑΜΑ, παρέχει ικανοποιητικό εγχειρητικό πεδίο σε περιπτώσεις όγκων που έρχονται σε στενή ανατομική σχέση με την κοινή ηπατική αρτηρία. Σε όγκους του ραχιαίου (dorsal) τμήματος του παγκρέατος που διηθούν το νευρικό πλέγμα και τους λεμφαδένες της κοινής ηπατικής αρτηρίας 14 και έχουν κριθεί προεγχειρητικά ως οριακά εξαιρέσιμοι, η ανώτερη προσπέλαση αποτελεί τη μέθοδο εκλογής πρώιμου καθορισμού της εξαιρεσιμότητας του όγκου και επίτευξης ριζικής εκτομής. Τρίποδας Haller Αριστερή γαστρική αρτηρία και φλέβα ΠΦ ΑΜΑ Ρίζα εγκαρσίου μεσοκόλου πάνω από τη νηστιδωδεκαδακτυλική συμβολή Γαστροκολικό φλεβικό στέλεχος Henle ΑΜΦ Σχήμα 2. Ανώτερη προσπέλαση ΑΜΑ. ΑΜΑ: Άνω μεσεντέρια αρτηρία, ΑΜΦ: Άνω μεσεντέρια φλέβα, ΠΦ: Πυλαία φλέβα (Σχήμα Α Χειρουργικής Κλινικής, Γ.Ν. Παπαγεωργίου) Β. Οπίσθια (posterior) προσπέλαση Τo 2006 οι Pessaux και συνεργάτες 15 περιέγραψαν τη χειρουργική τεχνική της οπίσθιας προσπέλασης της ΑΜΑ. Μετά τη δημοσίευση αυτής της μελέτης, ακολούθησαν και άλλες ανάλογες δημοσιεύσεις 16,17 των οποίων η τεχνική δεν διαφοροποιείται ιδιαίτερα σε σχέση με την τεχνική του Pessaux. 15 Σύμφωνα με αυτήν την τεχνική, μετά τη διατομή του δεξιού ηπατοκολικού και φρενοκολικού συνδέσμου κινητοποιείται του δεξιό τμήμα του εγκαρσίου κόλου και της ηπατικής καμπής του κόλου, κατά μήκος του ανάγγειου επιπέδου (areolar embryonic plane) της υπερμεσοκολικής επιπλοϊκής περιτονίας (supermesocolic omental fascia) δηλαδή, μεταξύ οπισθίου πετάλου (posterior lamina) του μείζονος επιπλόου και πρόσθιου πετάλου του εγκαρσίου 12

και στη συνέχεια η παρασκευή συνεχίζει με την έκθεση του δεξιού πλάγιου χείλους της πυλαίας-άνω μεσεντερίου φλέβας, με τρόπο ώστε να εξαιρεθεί το σύνολο του συνδετικού ιστού μεταξύ ΑΜΑ και πυλαίας-άνω μεσεντερίου φλέβας. Αυτός ο χρόνος της επέμβασης είναι ιδιαίτερα σημαντικός διότι μπορεί να αποσαφηνιστεί η σχέση του όγκου με την ΑΜΑ. Εάν ο όγκος διηθεί την ΑΜΑ ή σημαντικό τμήμα της πυλαίας-άνω μεσεντερίου φλέβας τότε ο σχεδιασμός εκτομής του όγκου εγκαταλείπεται και συνήθως λαμβάνεται η απόφαση για διενέργεια παρηγορητικής χειρουργικής αντιμετώπισης. Οι Dumitrascu και συνεργάτες 19 συνέκριναν εικοσιένα ασθενείς που υποβλήθηκαν στη συνήθη (κλασική) τεχνική ΠΔ με εικοσιένα ασθενείς ανάλογων χαρακτηριστικών, που υποβλήθηκαν στην τεχνική της οπίσθιας προσπέλασης. Δεν διαπίστωσαν σημαντικές διαφορές στα ποσοστά της πρώιμης μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας, το χρόνο νοσηλείας και την επιβίωση. Στην ίδια μελέτη, καταγράφηκε σημαντική μείωση στη διεγχειρητική απώλεια αίματος και τη χρονική διάρκεια της επέμβασης στην ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ΠΔ με την τεχνική της οπίσθιας προσπέλασης όμως, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στον αριθμό των λεμφαδένων που εξαιρέθηκαν και τον αριθμό των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ριζική εκτομή. Επίσης, οι Figueras και συνεργάτες 20 συνέκριναν δεκαοκτώ ασθενείς που υποβλήθηκαν στη συνήθη τεχνική ΠΔ με τριάντα οκτώ ασθενείς ανάλογων χαρακτηριστικών που υποβλήθηκαν στην τεχνική της οπίσθιας προσπέλασης. Σε αυτή τη μελέτη διαπιστώθηκε ότι ο αριθμός μεταγγίσεων κατά τη διεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο, το ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών και η χρονική διάρκεια νοσηλείας ήταν σημαντικά χαμηλότερα στην ο- μάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν στην τεχνική της οπίσθιας προσπέλασης. Αντίθετα, δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο τεχνικών αναφορικά με τη συνολική επιβίωση και το ποσοστό των ασθενών με μικροσκοπική διήθηση των ορίων εκτομής. Αξίζει να σημειωθεί ότι στις δύο ανωτέρω μελέτες, διαπιστώθηκε σημαντική ελάττωση του ποσοστού των μετεγχειρητικών επιπλοκών και τη διεγχειρητική απώλεια αίματος, που αποδίδεται στην πρώιμη απολίνωση των παγκρεατοδωδεκαδακτυλικών αρτηριών. Βέβαια, σε αυτές τις μελέτες δεν αναφέρεται ο αριθμός των ασθενών στους οποίους η νόσος κρίθηκε διεγχειρητικά μη εξαιρέσιμη εξαιτίας διήθησης της ΑΜΑ. Μεταξύ των σημαντικών συμπερασμάτων που μπορούν να εξαχθούν είναι ότι η τεχνική της οπίσθιας προσπέλασης της ΑΜΑ, δεν συνοδεύτηκε από αύξηση του αριθμού των εξαιρεθέντων λεμφαδένων, αύξηση του αριθμού των ασθενών στους οποίους επιτεύχθηκε εκτομή με ελευθέρα νόσου όρια και της συνολικής επιβίωσης. Η τεχνική της οπίσθιας προσπέλασης της ΑΜΑ παρέχει τη δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης της μη εξαιρεσιμότητας της νόσου, επιτυγχάνει ικανοποιητικότερη προσπέλαση στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες και εξασφαλίζει την αναγνώριση ανατομικών παραλλαγών όπως η παρουσία έκτοπης δεξιάς ηπατικής αρτηρίας η οποία πρέπει υποχρεωτικά να διαφυλάσσεται. μεσοκόλου. Το δεξιό τμήμα του εγκαρσίου μεσοκόλου κινητοποιείται πάνω από την προνεφρική περιτονία του Gerota και στη συνέχεια η παρασκευή επεκτείνεται προς τα αριστερά, μεταξύ προ-παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής περιτονίας του Fredet (pre-duodeno-pancreatic fascia of Fredet) και υπερμεσοκολικής επιπλοϊκής περιτονίας, όπου εντοπίζονται οι φλεβικές συνιστώσες του γαστροκολικού φλεβικού στελέχους του Henle. Κατά μήκος της περιτονίας του Fredet, απαιτείται προσεκτική παρασκευή των συνιστωσών του φλεβικού γαστροκολικού στελέχους του Henle που συμβάλλει με την ΑΜΦ. Με οδηγό το στέλεχος του Henle ακολουθεί αποκάλυψη και παρασκευή της ΑΜΦ η οποία εντοπίζεται πάνω από την τρίτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Η παρασκευή διατηρείται αυστηρά στο επίπεδο της περιτονίας του Fredet και ακολουθεί περαιτέρω κινητοποίηση του εγκαρσίου μεσοκόλου προς τα αριστερά γεγονός που επιτυγχάνει ικανοποιητική έκθεση του δωδεκαδακτύλου, της κεφαλής και αγκιστροειδούς απόφυσης του παγκρέατος. Στη συνέχεια, διενεργείται εκτεταμένος χειρισμός Lane- Kocher έως το αριστερό χείλος της αορτής, κατά τρόπο ώστε να είναι δυνατή η αποκάλυψη και παρασκευή της έκφυσης της ΑΜΑ στο σημείο όπου η αριστερή νεφρική φλέβα φέρεται μπροστά από την κοιλιακή αορτή (Σχήμα 3). Όπως είναι γνωστό, ο εκτεταμένος χειρισμός Lane-Kocher επιτυγχάνει την αποκάλυψη της κοιλιακής αορτής, της υ- φηπατικής κάτω κοίλης φλέβας και του αορτοκοιλικού συνδέσμου. Κατά τους Pessaux και συνεργάτες 15 η διήθηση των λεμφαδένων του αορτοκοιλικού συνδέσμου συνιστά κριτήριο μη εξαιρεσιμότητας του νεοπλάσματος. Η ΑΜΑ στο ύψος της έκφυσής της, παρασκευάζεται περιμετρικά, περιβρογχίζεται και στη συνέχεια παρασκευάζεται κατά μήκος του άξονά της, πίσω από την κεφαλή του παγκρέατος. Αυτό επιτυγχάνεται με τη διατομή του περιαγγειακού συνδετικού ιστού, έως του σημείου της διασταύρωσης της ΑΜΑ με την τρίτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Σύμφωνα με την τυπική τεχνική των Pessaux και συνεργατών, 15 στη διατομή του περιαγγειακού συνδετικού ιστού που περιβάλλει την ΑΜΑ, βοηθά η τοποθέτηση λεπτής κυρτής (με το κυρτό προς τα δεξιά) παρασκευαστικής λαβίδας (fine right-angled dissector) στο ανατομικό επίπεδο μεταξύ έξω τοιχώματος της ΑΜΑ και περιαγγειακού συνδετικού ιστού. Στη διάρκεια αυτού του χρόνου, απαιτείται συνήθως η διατομή μεταξύ απολινώσεων λεμφαγγείων και αρτηριακών κλάδων. Αξίζει να σημειωθεί ότι στην περίπτωση που υφίσταται έκτοπη δεξιά ηπατική αρτηρία που εκφύεται από την ΑΜΑ, αυτή συνήθως εντοπίζεται σε απόσταση περίπου 2 cm από την έκφυση της ΑΜΑ από την κοιλιακή αορτή και πρέπει να διαφυλάσσεται. Στη συνέχεια, οι ινώδεις συμφύσεις μεταξύ ΑΜΑ και αγκιστροειδούς απόφυσης κινητοποιούνται ώστε να αποκαλυφθεί το δεξιό πλάγιο χείλος της πυλαίας-άνω μεσεντερίου φλέβας. Στο σημείο αυτό, ακολουθεί επιμελής παρασκευή ώ- στε να αναγνωριστούν η άνω και κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικές αρτηρίες στο σημείο όπου εισδύουν στην κεφαλή και την αγκιστροειδή απόφυση του παγκρέατος αντίστοιχα, οι οποίες απολινώνονται. Το πρόσθιο τοίχωμα της ΑΜΑ «σκελετοποιείται» πλήρως από το «μεσοπάγκρεας» 11,18 13

Πυλωρός Δεξιά νεφρική φλέβα Περιτονία Gerota Δεξιά σπερματική φλέβα ΚΚΦ AMA Αορτοκοιλικός σύνδεσμος Κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία Σχήμα 3. Οπίσθια προσπέλαση. ΑΜΑ: Άνω μεσεντέρια αρτηρία, ΚΚΦ: Κάτω κοίλη φλέβα (σχήμα Α Χειρουργικής, Γ.Ν. Παπαγεωργίου) Γ. Αριστερή οπίσθια (left posterior) προσπέλαση Το 2011 οι Kurosaki και συνεργάτες 21 περιέγραψαν την τεχνική της αριστερής οπίσθιας προσπέλασης της ΑΜΑ κατά τη διάρκεια ΠΔ. Σύμφωνα με αυτήν την τεχνική και αντίστοιχα προς την τεχνική της οπίσθιας προσπέλασης, αρχικά διενεργείται εκτεταμένος χειρισμός Lane-Kocher με στόχο την αναγνώριση της έκφυσης της ΑΜΑ. Συνήθως η τεχνική της αριστερής οπίσθιας προσπέλασης ξεκινά με την αναγνώριση της πρώτης αγκύλης της νήστιδας η οποία συλλαμβάνεται και έλκεται προς τα αριστερά. Στη συνέχεια, διαφανοσκοπείται το μεσεντέριό της, γεγονός που διευκολύνει την αναγνώριση και απολίνωση του πρώτου και δεύτερου νηστιδικού κλάδου, στο ύψος της έκφυσής τους από την ΑΜΑ. Μετά την απολίνωση των δύο πρώτων νηστιδικών κλάδων, ασκείται περαιτέρω έλξη προς τα αριστερά στην πρώτη νηστιδική αγκύλη, κίνηση που προκαλεί περιστροφή της ΑΜΑ γύρω από τον άξονά της, σε φορά αντίθετη από αυτή των δεικτών του ρολογιού, γεγονός που αποκαλύπτει στο χειρουργικό πεδίο το σημείο της έκφυσης της κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας από το οπίσθιο τοίχωμα της ΑΜΑ. Μετά την αναγνώριση της κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας ακολουθεί η παρασκευή και απολίνωσή της. Με αυτό το χειρισμό, επιτυγχάνεται σκελετοποίηση του οπίσθιου και δεξιού πλάγιου τοιχώματος της ΑΜΑ. Παράλληλα, γίνεται δυνατή η κινητοποίηση της ΑΜΑ προς τα δεξιά και με την υφιστάμενη έλξη της πρώτης νηστιδικής αγκύλης προς τα αριστερά, αναγνωρίζεται η άνω μεσεντέρια φλέβα (ΑΜΦ) ακριβώς κάτω από την ΑΜΑ. Μετά την αναγνώριση της ΑΜΦ αναγνωρίζεται ο πρώτος φλεβικός νηστιδικός κλάδος που α- πορρέει στην ΑΜΦ, ο οποίος παρασκευάζεται και απολινώνεται. Ακολουθεί στη συνέχεια σκελετοποίηση της ΑΜΦ έως το ύψος της συμβολής της με τη σπληνική φλέβα. Αυτοί οι χειρισμοί επιτυγχάνουν την κινητοποίηση της ΑΜΑ και ΑΜΦ (άνω μεσεντέριος αγγειακός μίσχος, superior mesenteric pedicle) από την αγκιστροειδή απόφυση του παγκρέατος και το μεσεντέριο του εγγύς τμήματος της νήστιδας (Σχήμα 4). Ακολουθεί διαίρεση της νήστιδας και μετάθεση του δωδεκαδακτύλου προς τα δεξιά, γεγονός που διευκολύνει την περαιτέρω εκτομή του συνδετικού ιστού που συνιστά το «μεσοπάγκρεας» 11,18 και έρχεται σε στενή ανατομική σχέση με τα μεσεντέρια αγγεία. Η τεχνική των Kurosaki και συνεργατών 21 επιτυγχάνει ικανοποιητική αποκάλυψη και εκτίμηση της ΑΜΑ χωρίς να απαιτείται κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου ή του κόλου και θεωρείται εξαιρετικά χρήσιμη για τη χειρουργική αντιμετώπιση όγκων της αγκιστροειδούς απόφυσης και της οπίσθιας επιφάνειας της κεφαλής του παγκρέατος. Επίσης, επιτυγχάνει ικανοποιητική παρασκευή του οπίσθιου και του δεξιού πλάγιου τοιχώματος της ΑΜΑ και πρώιμη αναγνώριση παρουσίας πιθανής έκτοπης δεξιάς ηπατικής αρτηρίας που εκφύεται από την ΑΜΑ. Σε αντίθεση με την οπίσθια προσπέλαση που επιτυγχάνει την αναγνώριση της ΑΜΑ στο οπίσθιο περιτόναιο μετά από κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου, η αριστερή οπίσθια προσπέλαση επιτυγχάνει την περιμετρική σκελετοποίηση της ΑΜΑ στο οπίσθιο περιτόναιο, χωρίς την κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι η εκτεταμένη σκελετοποίηση της ΑΜΑ που επιτυγχάνεται με αυτή την 14

τεχνική, ειδικά κατά μήκος του αριστερού πλάγιου τοιχώματός της, μπορεί να συνοδευτεί από αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών διαρροιών που συνήθως απαιτεί τη χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας 21 Στη μελέτη των Kurosaki και συνεργατών 21 που περιέλαβε σειρά ασθενών εκ των οποίων οι σαράντα υποβλήθηκαν στην τεχνική της αριστερής οπίσθιας προσπέλασης και οι τριάντα πέντε στη συνήθη τεχνική της ΠΔ, δεν παρατηρήθηκε διαφορά στη χρονική διάρκεια της επέμβασης, τη διεγχειρητική απώλεια αίματος και τη χρονική διάρκεια νοσηλείας. Επίσης, δεν παρατηρήθηκε διαφορά στη συνολική μετεγχειρητική νοσηρότητα. Αντίθετα, η τεχνική της αριστερής οπίσθιας προσπέλασης συνοδεύτηκε από σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό υποτροπών της νόσου και σημαντική βελτίωση της επιβίωσης. ΑΜΑ Νηστιδοδωδεκαδακτυλική συμβολή ΑΜΦ Κολοβώματα 1ου και 2ου νηστιδικού κλάδου Σχήμα 4. Αριστερή οπίσθια προσπέλαση. ΑΜΑ: Άνω μεσεντέρια αρτηρία, ΑΜΦ: Άνω μεσεντέρια φλέβα (σχήμα Α Χειρουργικής, Γ.Ν. Παπαγεωργίου) Δ. Δεξιά-μέση αγκιστροειδούς απόφυσης (right/medial uncinate) προσπελαση Το 2007 οι Shulka και συνεργάτες 22 δημοσίευσαν μια τεχνική παραλλαγή της ΠΔ, σύμφωνα με την οποία διαιρείται ο σύνδεσμος του Treitz και κινητοποιείται το εγγύς τμήμα της νήστιδας με ακέραιο μεσεντέριό του προς τα δεξιά, κάτω από τα άνω μεσεντέρια αγγεία στο υπερκολικό επίπεδο, δηλαδή στο επίπεδο πάνω από τη ρίζα του ε- γκαρσίου μεσοκόλου. Σύμφωνα με τους συγγραφείς της μελέτης, αυτός ο χειρισμός επιτυγχάνει ικανοποιητική α- ποκάλυψη της ανατομικής σχέσης του μεσεντερίου της νήστιδας με την αγκιστροειδή απόφυση του παγκρέατος, γεγονός που διευκολύνει την παρασκευή της ΑΜΑ και ΑΜΦ. Παρά το γεγονός ότι αυτή η τεχνική δεν προτάθηκε ως εναλλακτική μέθοδος παρασκευής των άνω μεσεντερίων αγγείων ωστόσο, μπορεί να συμπεριληφθεί μεταξύ των χειρουργικών τεχνικών πρώιμης προσπέλασης της ΑΜΑ. Αντίστοιχα προς την τεχνική των Shulka και συνεργατών 22 οι Hackert και συνεργάτες 23 από τη Χειρουργική Κλινική του πανεπιστημίου της Χαϊδελβέργης, παρουσίασαν το 2010 την τεχνική προσπέλασης της ΑΜΑ δια της αγκιστροειδούς απόφυσης. Σύμφωνα με αυτή την τεχνική, ό- πως και στην οπίσθια προσπέλαση, αρχικά διενεργείται εκτεταμένος χειρισμός Lane-Kocher έως το αριστερό χείλος της αορτής και το σύνδεσμο του Treitz. Ο εκτεταμένος χειρισμός Lane-Kocher ακολουθείται από το χειρισμό Cattell- Braasch (right sided visceral mobilization) δηλαδή την κινητοποίηση προς τη μέση γραμμή του τυφλού και ανιόντος κόλου κατά μήκος της περιτονίας του Toldt, την κινητοποίηση του δεξιού ημίσεως του εγκαρσίου κόλου κατά μήκος της υπερμεσοκολικής επιπλοϊκής περιτονίας και την κινητοποίηση της ρίζας του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου κατά μήκος της περιτονίας του Toldt. Ο χειρισμός Cattell- Braasch επιτυγχάνει άριστη κινητοποίηση του δεξιού κόλου και του λεπτού εντέρου προς τα αριστερά της μέσης γραμμής, αποκαλύπτοντας ικανοποιητικά την ΑΜΦ στο σημείο που φέρεται μπροστά από την τρίτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Ακολουθεί κινητοποίηση του παγκρέατος από την ΑΜΦ που απαιτεί συνήθως την απολίνωση δύο ή τριών φλεβικών κλάδων. Στη συνέχεια κινητοποιείται η νηστιδοδωδεκαδακτυλική συμβολή με τη διατομή του συνδέσμου του Treitz και διαιρείται το εγγύς τμήμα της νήστιδας και το 15

κεντρικό κολόβωμά του μετατίθεται κάτω από το επίπεδο των άνω μεσεντέριων αγγείων στο δεξιό τμήμα της περιτοναϊκής κοιλότητας. Παρά το γεγονός ότι η διαίρεση του εγγύς τμήματος της νήστιδας δεν κρίνεται πάντα απαραίτητη, οι συγγραφείς της μελέτης σημειώνουν ότι διευκολύνει σε σημαντικό βαθμό την αποκάλυψη και παρασκευή τόσο της ΑΜΦ όσο και της ΑΜΑ. Με την ολοκλήρωση του χειρισμού Cattell-Braasch, επιτυγχάνεται κινητοποίηση προς το αριστερό άνω τμήμα της περιτοναϊκής κοιλότητας του δεξιού κόλου και του λεπτού εντέρου, με αποτέλεσμα η ΑΜΦ να έλκεται προς άνω και να περιστρέφεται προς τα αριστερά. Αυτό το γεγονός σε συνδυασμό με την έλξη της τρίτης και τέταρτης μοίρας του δωδεκαδακτύλου προς τα δεξιά, μεταθέτει την ΑΜΑ προς τα δεξιά και κάτω της ΑΜΦ με αποτέλεσμα την ικανοποιητική αποκάλυψή της, γεγονός που διευκολύνει την αναγνώριση και παρασκευή της. Έτσι, με την ολοκλήρωση αυτών των χειρισμών μπορεί να παρασκευαστεί η ΑΜΑ στο μέσο της πορείας της κάτω από την αγκιστροειδή απόφυση με κατεύθυνση προς την κεφαλή του παγκρέατος, πάνω από την αορτή. Κατά την παρασκευή της ΑΜΑ αναγνωρίζεται, παρασκευάζεται και απολινώνεται η κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία (Σχήμα 5). Οι συγγραφείς της μελέτης υποστηρίζουν ότι η τεχνική προσπέλασης της ΑΜΑ από την αγκιστροειδή απόφυση με κατεύθυνση προς την κεφαλή του παγκρέατος επιτυγχάνει άριστη αποκάλυψη της ΑΜΑ, του οπισθοπεριτοναϊκού και παρα-αορτικού ιστού με τους οποίους έρχεται σε στενή ανατομική σχέση και μπορεί να διενεργηθεί με ακρίβεια και ασφάλεια, ειδικά για τη χειρουργική εξαίρεση ευμεγεθών όγκων του ανώτερου τμήματος της κεφαλής του παγκρέατος. Οι Shrikhande και συνεργάτες 24 συνέκριναν δεκατέσσερις ασθενείς που υποβλήθηκαν στη συνήθη (κλασική) τεχνική της ΠΔ με τριάντα ασθενείς ανάλογων χαρακτηριστικών που υποβλήθηκαν στην τεχνική της προσπέλασης της ΑΜΑ από την αγκιστροειδή απόφυση. Σε αυτή τη μελέτη δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο τεχνικών αναφορικά με τη διεγχειρητική απώλεια αίματος, τη χρονική διάρκεια της επέμβασης, το ποσοστό των ασθενών με μικροσκοπική διήθηση των ορίων εκτομής και τον αριθμό των εξαιρεθέντων λεμφαδένων. ΑΜΑ ΑΜΦ Διατομή μεταξύ απολινώσεων της κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας Σχήμα 5. Μέση προσπέλαση ή προσπέλαση αγκιστροειδούς της ΑΜΑ. ΑΜΑ: Άνω μεσεντέρια αρτηρία, ΑΜΦ: Άνω μεσεντέρια φλέβα (σχήμα Α Χειρουργικής, Γ.Ν. Παπαγεωργίου) Ε. Μεσεντέριος (mesenteric)-κατώτερη υποκολική (inferior infracolic) προσπέλαση Το 1993 οι Nakao και Takagi 25 δημοσίευσαν τα αποτελέσματα της τεχνικής "isolated pancreatectomy", σύμφωνα με την οποία η προσπέλαση των μεσεντερίων αγγείων πραγματοποιείται δια της ρίζας του εγκαρσίου μεσοκόλου πριν από την κινητοποίηση της κεφαλής του παγκρέατος, μετά την παράκαμψη της μεσεντερικοπυλαίας φλεβικής συμβολής μέσω ειδικού καθετήρα είτε προς στους ενδοηπατικούς πυλαίους κλάδους είτε προς τη συστηματική κυκλοφορία. Οι συγγραφείς ονόμασαν αυτήν την τεχνική μεσεντέριο προσπέλαση. Αυτή η τεχνική επιτυγχάνει πρώιμη αναγνώριση και διαίρεση της κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας και «σκελετοποίηση» του δεξιού χείλους της ΑΜΑ. Η μεσεντέριος προσπέλαση και ορισμένες άλλες παρόμοιες τεχνικές, είναι ιδιαίτερα δημοφιλείς στα 16

ιαπωνικά κέντρα χειρουργικής, όπου εφαρμόζονται συχνά με ή χωρίς παράκαμψη της φλεβικής κυκλοφορίας της ΑΜΦ. Μάλιστα, αρκετοί ιάπωνες χειρουργοί διαιρούν σε πρώιμο στάδιο της ΠΔ τα μέσα κολικά αγγεία ώστε να εξασφαλίσουν την επαρκή αποκάλυψη των άνω μεσεντερίων αγγείων στη ρίζα του εγκαρσίου μεσοκόλου. 25 Αντίστοιχα προς την τεχνική των Nakao και Takagi 25 οι Weitz και συνεργάτες 26 από τη χειρουργική Κλινική του πανεπιστημίου της Χαϊδελβέργης, παρουσίασαν το 2010 την κατώτερη διαμεσκολική προσπέλαση της ΑΜΑ από τη ρίζα του εγκαρσίου μεσοκόλου δηλαδή, από το υποκολικό επίπεδο (κάτω από το επίπεδο της ρίζας του μεσεγκαρσίου). Στη μελέτη τους αναφέρουν ότι βασική αρχή της πρώιμης προσπέλασης ("artery first") της ΑΜΑ κατά τη διενέργεια ΠΔ είναι η πρώιμη παρασκευή της ΑΜΑ στο σημείο της έκφυσής της από την αορτή ώστε η εκτομή να καθοδηγείται με βάση το παρασκευασμένο τμήμα ΑΜΑ. Οι συγγραφείς της μελέτης επισημαίνουν ότι παρά το γεγονός ότι η ΑΜΑ είναι δυνατό να «σκελετοποιηθεί» πλήρως από τον ινολιπώδη και νευρικό ιστό ωστόσο, στόχος τους είναι η διατήρηση του νευρικού ιστού κατά μήκος του αριστερού χείλους της ΑΜΑ, ώστε να μειωθεί κατά το δυνατό το ποσοστό εμφάνισης μετεγχειρητικής διάρροιας. Αναλυτικά η τεχνική που προτείνεται από την ομάδα της Χαϊδελβέργης αρχίζει όπως και η κλασική Kausch- Whipple με επιμελή διερεύνηση της περιτοναϊκής κοιλότητας. Μετά από επαρκή κινητοποίηση της δεξιάς κολικής καμπής, κινητοποιείται το παγκρεατοδωδεκαδακτυλικό σύμπλεγμα με εκτεταμένο χειρισμό Lane-Kocher. Η ιδιαιτερότητα σε αυτόν το χρόνο της επέμβασης σύμφωνα με την τεχνική της ομάδας της Χαϊδελβέργης κατά το χειρισμό Lane-Kocher, είναι ότι συνεξαιρείται και τμήμα της προνεφρικής περιτονίας του Gerota (modified Lane-Kocher maneuver). Ο χειρισμός Lane-Kocher επεκτείνεται έως το αριστερό χείλος της αορτής ώστε να εξασφαλιστεί επαρκής αποκάλυψη του πρόσθιου τοιχώματος της κάτω κοίλης φλέβας και της αορτής και να εκτεθεί κατά το δυνατό καλύτερα η ανατομική περιοχή του οπισθοπλάγιου χείλους εκτομής του παρασκευάσματος της ΠΔ. Επίσης, σύμφωνα με την τακτική της ομάδας της Χαϊδελβέργης δεν διενεργείται συστηματικά λεμφαδενεκτομή μεταξύ κοιλιακής αορτής και κάτω κοίλης φλέβας (interaortocaval lymph node dissection). Μετά την ολοκλήρωση του χειρισμού Lane- Kocher μπορεί να αναγνωριστεί εύκολα η αριστερή νεφρική φλέβα, η οποία συνήθως φέρεται μπροστά από την αορτή και αμέσως κάτω από την έκφυση της ΑΜΑ. Στη συνέχεια, προκειμένου να αναγνωριστεί το σημείο έκφυσης της ΑΜΑ, το λεπτό έντερο μετατίθεται στο δεξιό τμήμα της περιτοναϊκής κοιλότητας μετά τη διαίρεση του περιτοναίου κατά μήκος της ρίζας του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου ακριβώς αριστερά και παράλληλα με το εγγύς τμήμα της νήστιδας και της νηστιδοδωδεκαδακτυλικής συμβολής. Συχνά σε αυτό το χρόνο της επέμβασης απαιτείται η παρασκευή και απολίνωση της κάτω μεσεντερίου φλέβας εξαιτίας της στενής ανατομικής σχέσης της με τη νηστιδοδωδεκαδακτυλική συμβολή. Με αυτόν το χειρισμό, που αποτελεί τμήμα του χειρισμού Cattell-Braasch, αποκαλύπτεται από τα αριστερά η αριστερή νεφρική φλέβα και η παρασκευή συνεχίζεται ακριβώς πάνω από το άνω χείλος της,` επί του πρόσθιου τοιχώματος της κοιλιακής αορτής έως του σημείου της έκφυσης της ΑΜΑ. Αμέσως μετά την αναγνώριση της έκφυσης της ΑΜΑ από την κοιλιακή αορτή, παρασκευάζεται σε μήκος μερικών εκατοστών το οπίσθιο και δεξιό πλάγιο τοίχωμα της. Κατά την παρασκευή του δεξιού πλάγιου τοιχώματος της ΑΜΑ, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή διότι, στο σημείο αυτό μπορεί να εκφύεται έκτοπη δεξιά ηπατική αρτηρία η οποία πρέπει να παρασκευαστεί και να διατηρηθεί. Το επόμενο βήμα είναι η αναγνώριση, παρασκευή και σήμανση της ΑΜΑ περιφερικά του όγκου. Ανάλογα με την ακριβή εντόπιση και τοπογραφία του όγκου αυτός ο χρόνος της επέμβασης μπορεί να διενεργηθεί πάνω ή κάτω από το επίπεδο του εγκαρσίου μεσοκόλου. Συνήθως, η ΑΜΦ παρασκευάζεται στο ύψος του κάτω χείλους της κεφαλής-αγκιστροειδούς απόφυσης του παγκρέατος στην προπαγκρεατοδωδεκαδακτυλική περιτονία του Fredet με οδηγό το γαστροκολικό φλεβικό στέλεχος του Henle και στη συνέχεια αναγνωρίζεται, παρασκευάζεται και επισημαίνεται η ακριβής θέση της ΑΜΑ, η οποία εντοπίζεται προς τα κάτω και αριστερά της ΑΜΦ. Εάν ο όγκος διηθεί το μεσόκολο, τότε προκειμένου να εκτιμηθεί η εξαιρεσιμότητα της νόσου πρέπει σε αυτό το χρόνο να διενεργηθεί ε- κτομή του διηθημένου μεσοκόλου που ορισμένες φορές μπορεί να παραβλάψει την άρδευση του ανιόντος κόλου και του δεξιού τμήματος του εγκαρσίου κόλου, γεγονός που μπορεί να απαιτήσει τη διενέργεια δεξιάς ημικολεκτομής. Στη συνέχεια, τα μεσεντέρια αγγεία παρασκευάζονται στο υποκολικό επίπεδο δηλαδή, κάτω από το επίπεδο του εγκαρσίου μεσοκόλου. Ακολουθεί παρασκευή της ΑΜΑ με κατεύθυνση προς το σημείο της έκφυσής της, οπότε αναγνωρίζεται η μέση κολική αρτηρία και στην περίπτωση που είναι διηθημένη εξαιρείται. Η παρασκευή της ΑΜΑ συνεχίζεται υποχρεωτικά έως την έκφυσή της, ώστε εάν διαπιστωθεί ότι είναι διηθημένη από τον όγκο τότε, η νόσος κρίνεται μη εξαιρέσιμη. Κατά την παρασκευή της ΑΜΑ αναγνωρίζεται, παρασκευάζεται και απολινώνεται σε σχετικά πρώιμο στάδιο της επέμβασης η κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία στο δεξιό πλάγιο τοίχωμα της ΑΜΑ στο σημείο που φέρεται προς την αγκιστροειδή απόφυση, ακριβώς κάτω από την άνω μεσεντέρια φλέβα. Μετά την απολίνωση της κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας η παρασκευή της ΑΜΑ συνεχίζει κατά μήκος του πρόσθιου και δεξιού πλάγιου τοιχώματός της έως του σημείο της έκφυσής της, κάτω από τον αυχένα του παγκρέατος και τη σπληνομεσεντέρια συμβολή (Σχήμα 6). Συνοπτικά, η τεχνική που προτάθηκε από τους Nakao και Takagi 25 και Weitz και συνεργάτες 26, επιτυγχάνει την αποκάλυψη της ΑΜΑ στο υποκολικό επίπεδο στο ύψος του ανώτερου τμήματος της ρίζας του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου. Οι όροι κατώτερη διαμεσκολική προσπέλαση (inferior infracolic approach) και μεσεντέριος προσπέλαση (mesenteric approach) είναι ουσιαστικά συνώνυμοι. Αυτή η τεχνική επιτυγχάνει πρώιμο καθορισμό της διήθησης της ΑΜΑ από τον όγκο, δεν απαιτεί χειρισμούς επί της κεφαλής του παγκρέατος και/ή επί του όγκου και εξασφαλίζει πρώιμη αναγνώριση, παρασκευή και απολίνωση της κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας. Προς το παρόν δεν 17

εκπονήθηκαν τυχαιοποιημένες μελέτες αξιολόγησης των πλεονεκτημάτων και καθορισμού των ενδείξεων αυτής της τεχνικής. Παρά το γεγονός αυτό, είναι λογικό να υποστηριχθεί ότι η κατώτερη διαμεσκολική προσπέλαση και ειδικά η τεχνική της χειρουργικής ομάδας της Χαϊδελβέργης θα μπορούσε να αποτελέσει την τεχνική εκλογής σε περιπτώσεις όγκων της αγκιστροειδούς απόφυσης του παγκρέατος. Εγκάρσιο μεσόκολο Αυχένας παγκρέατος Νηστιδωδεκαδακτυλική συμβολή ΜΚΦ ΑΜΦ ΚΜΦ ΚΠΔΑ ΑΜΑ Περιβρογχισμένη μέση κολική αρτηρία Σχήμα 6. Κατώτερη υποκολική προσπέλαση. ΑΜΑ: Άνω μεσεντέρια αρτηρία, ΑΜΦ: Άνω μεσεντέρια φλέβα, ΜΚΦ: Μέση κολική φλέβα, ΚΠΔΑ: Κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία, ΣΦ: Σπληνική φλέβα, ΚΜΦ: Κάτω μεσεντέρια φλέβα (σχήμα Α Χειρουργικής, Γ.Ν. Παπαγεωργίου) ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ Η ανάγκη πρώιμου καθορισμού της εξαιρεσιμότητας του περιληκυθικού καρκίνου δηλαδή, η έγκαιρη αποσαφήνιση της σχέσης του όγκου με την ΑΜΑ 4 σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση με στόχο τη ριζική εξαίρεση του όγκου, οδήγησε αρκετούς ερευνητές κατά τη διάρκεια της τελευταίας πενταετίας, στην επινόηση και τελειοποίηση ορισμένων χειρουργικών τεχνικών πρώιμης προσπέλασης και παρασκευής της ΑΜΑ ("artery first approaches"). Αυτές οι τεχνικές εκτός από την εξασφάλιση του πρώιμου καθορισμού της σχέσης του όγκου με την ΑΜΑ και ΑΜΦ, 26,27 διευκολύνουν την πλήρη εκτομή του στερρού, οπισθοπεριτοναϊκού περιπαγκρεατικού ιστού που εκτείνεται κατά μήκος του δεξιού πλάγιου και οπίσθιου τοιχώματος της ΑΜΑ. 28 Η ριζική εκτομή αυτού του ιστού αποτελεί έναν από τους καθοριστικότερους παράγοντες εξασφάλισης ελεύθερων νόσου ορίων εκτομής 29 και συνιστά χειρουργική πρόκληση κατά τη διενέργεια ΠΔ. 30 Αξίζει να σημειωθεί ότι, κατά την κλασική τεχνική ΠΔ ο καθορισμός της ανατομικής σχέσης του όγκου τόσο με τον ιστό στο οπίσθιο και δεξιό πλάγιο τοίχωμα της ΑΜΑ όσο και με την αρτηρία αυτή καθεαυτή, καθορίζεται σε χρόνο που η ΠΔ είναι αναπόφευκτη. Επομένως, η πρώιμη αποσαφήνιση της σχέσης του όγκου με την ΑΜΑ, πριν από τη διατομή του αυχένα του παγκρέατος θα απέκλειε, σε περίπτωση μη εξαιρεσιμότητας της νόσου, τη διενέργεια ΠΔ προφυλάσσοντας τον ασθενή από μια ανώφελη μείζονα 18

επέμβαση και θα απέτρεπε την πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών σε σχέση κυρίως με την παγκρεατονηστιδική αναστόμωση. Επιπλέον, ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι οι τεχνικές πρώιμης προσπέλασης και παρασκευής της ΑΜΑ διευκολύνουν την εκτομή και αποκατάσταση του φλεβικού άξονα πυλαίας-άνω μεσεντερίου φλέβας σε περιπτώσεις διήθησής του από τον όγκο διότι, μετά την παρασκευή και κινητοποίηση της ΑΜΑ, ο όγκος συνέχεται μόνο με τον μεσεντερικπυλαίο φλεβικό άξονα με αποτέλεσμα να είναι ευκολότερη και βραχύτερη σε χρονική διάρκεια η εκτομή και αποκατάστασή του. 31 Παράλληλα, οι τεχνικές πρώιμης προσπέλασης της ΑΜΑ, παρέχουν το πλεονέκτημα της έγκαιρης αναγνώρισης σημαντικών ανατομικών παραλλαγών όπως η παρουσία έκτοπης δεξιάς ηπατικής αρτηρίας που εκφύεται από την ΑΜΑ. 32,33 Εκτός από τα παραπάνω σημαντικά πλεονεκτήματα, οι τεχνικές πρώιμης προσπέλασης της ΑΜΑ μπορεί να αποβούν χρήσιμες σε διάφορες ειδικές περιπτώσεις ασθενών που υποβάλλονται σε ΠΔ. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εισαγωγική (νεοεπικουρική) χημειοακτινοθεραπεία στους οποίους εξαιτίας της περιαγγειακής ίνωσης που αναπτύσσεται, είναι δύσκολο να καθοριστεί με βάση τα δεδομένα της προεγχειρητικής αξονικής τομογραφίας η εξαιρεσιμότητα του όγκου. 27 Επίσης, σε περιπτώσεις ασθενών με ενδοπορικό θηλώδες βλεννώδες νεόπλασμα της κεφαλής του παγκρέατος που επεκτείνεται προς το σώμα του οργάνου και επομένως απαιτείται διατομή του παγκρέατος στο ύψος του σώματός του και όχι του αυχένα του, η ΠΔ μπορεί να διευκολυνθεί όταν εφαρμοστεί μια από τις τεχνικές πρώιμης προσπέλασης της ΑΜΑ. 34 Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η πρώιμη κινητοποίηση της ΑΜΑ από τον όγκο διευκολύνει την κινητοποίηση του παγκρέατος προς τα αριστερά, μετά από απολίνωση των αγγειακών κλάδων από και προς το πάγκρεας, από τα σπληνικά αγγεία και επομένως, τη διατομή του ραχιαίου τμήματος του παγκρέατος στο επιθυμητό επίπεδο. 32,33 Σύγχρονα δεδομένα υποστηρίζουν ότι όγκοι του ραχιαίου τμήματος του παγκρέατος επεκτείνονται διηθώντας τα λεμφαγγεία και το περινευρικό πλέγμα της κοινής ηπατικής αρτηρίας ενώ, οι όγκοι του κοιλιακού τμήματος του παγκρέατος επεκτείνονται διηθώντας τα λεμφαγγεία και το περινευρικό πλέγμα της ΑΜΑ. 14 Επομένως, σε περιπτώσεις οριακά εξαιρέσιμων όγκων του ραχιαίου τμήματος του παγκρέατος μεταξύ των τεχνικών πρώιμου καθορισμού της εξαιρεσιμότητας του όγκου θα πρέπει να επιλεγεί μια από τις τεχνικές στις οποίες προηγείται η προσπέλαση της κοινής ηπατικής αρτηρίας. Παρά τα προφανή πλεονεκτήματα των τεχνικών πρώιμης προσπέλασης της ΑΜΑ κατά τη διενέργεια ΠΔ, δεν υφίσταται σημαντικός αριθμός βιβλιογραφικών δεδομένων υψηλής αποδεικτικής αξίας που να τεκμηριώνουν την α- νωτερότητά τους σε σχέση με την κλασική τεχνική ΠΔ, α- ναφορικά με τον αριθμό των λεμφαδένων που εξαιρείται, το ποσοστό ριζικής (ελεύθερα όρια) εκτομής και μακροχρόνιας επιβίωσης. Αυτό το γεγονός οφείλεται ενδεχομένως στο ότι οι ασθενείς που θα ωφελούνταν από την ε- φαρμογή μιας από τις τεχνικές πρώιμης προσπέλασης της ΑΜΑ, συνιστούν πολύ μικρό ποσοστό μεταξύ των ασθενών στους οποίους η νόσος κρίνεται με βάση τον προεγχειρητικό έλεγχο ως εξαιρέσιμη. Η παρούσα μελέτη έχει ως κύριο στόχο την περιγραφή των διαθέσιμων σύγχρονων τεχνικών πρώιμου καθορισμού της εξαιρεσιμότητας του καρκίνου του παγκρέατος, σε περιπτώσεις ασθενών με οριακά εξαιρέσιμη νόσο. Η ένδειξη κάθε τεχνικής μπορεί να καθοριστεί με βάση την τοπογραφία και το μέγεθός του όγκου, ώστε να διαπιστωθεί πριν από τη διατομή του αυχένα του παγκρέατος η μη εξαιρεσιμότητά του δηλαδή, πριν από το χρονικό σημείο της επέμβασης στο οποίο ο χειρουργός είναι υποχρεωμένος να υ- ποβάλλει τον ασθενή σε ΠΔ, ακόμα και εάν δεν μπορεί να εξασφαλίσει ελεύθερα όρια εκτομής. Ωστόσο, δεν πρέπει να διαφύγει το γεγονός ότι ο πρώιμος καθορισμός της ε- ξαιρεσιμότητας του όγκου δεν αφορά αποκλειστικά τη σχέση του με την ΑΜΑ. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι οι οριακά εξαιρέσιμοι όγκοι στο ραχιαίο πάγκρεας των ο- ποίων η εξαιρεσιμότητα εξαρτάται κυρίως από τη σχέση τους με την κοινή ηπατική αρτηρία. Παράλληλα, η γνώση και εξοικείωση με αυτές τις τεχνικές μπορεί να διευκολύνει την προσπέλαση και παρασκευή της ΑΜΑ στο μήκος που απαιτείται προκειμένου να εξασφαλιστεί πλήρης εκτομή του στερρού, οπισθοπεριτοναϊκού περιπαγκρεατικού ιστού κατά μήκος του δεξιού πλάγιου και οπίσθιου τοιχώματός της διότι, κάθε μια από αυτές τις τεχνικές επιτυγχάνει προσπέλαση σε διαφορετικά σημεία της ΑΜΑ Βιβλιογραφία 1. Ahmad SA, Lowy AM, McIntyre BC, et al. Pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2005,9:138-143 2. Fuhrman GM, Leach SD, Staley CA, et al. Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence. Ann Surg 1996, 223:154-162 3. Tuech JJ, Pessaux P, Arnaud JP. Portal vein resection in pancreatic head carcinoma: Part 2: Clinical significance. Hepatogastroenterology 2001,48:888-891 4. Nagakawa T, Konishi I, Ueno K, et al. The results and problems of extensive radical surgery for carcinoma of the head of pancreas. Jpn J Surg 1991,21:262-267 5. Amano H, Miura F, Toyato N, Wada K, Katoh K, Hayona K. Is pancreatectomy with arterial reconstruction a safe and useful procedure for locally advanced pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009; 16: 850-857 6. Rau BM, Moritz K, Schuschan S, Alsfasser G, Prall F, Klar Ernst. R1 resection in pancreatic cancer has significant impact on long-term outcome in standardized pathology modified for routine use. Surgery 2012; 152:S103-11 7. Neoptolemos JP, Stocken DD, Dunn JA, et al. Influence of resection margins on survival for patients with pancreatic cancer treated by adjuvant chemoradiation and/or chemotherapy in the ESPAC-1 randomized controlled trial. Ann Surg 2001; 234:758-68 8. Alexakis N, Halloran C, Raraty M, et al. Current standards of surgery for pancreatic cancer. Br J Surg 2004; 91:1410-1427 9. Gaedcke J, Gunawan B, Grade M, Szöke R, Liersch T, Becker H, Ghadimi BM. The mesopancreas is the primary site for R1 resection in pancreatic head cancer: relevance for clinical trials. Langenbecks Arch Surg 2010; 395:451-458 10. Esposito I, Kleeff J, Bergmann F, Reiser C, Herpel E, Friess H, Schirmacher P, Büchler MW. Most pancreatic cancer resections are R1 resections. Ann Surg Oncol 2008; 15:1651-60 11. Gockel I, Domeyer M, Wolloscheck T, Konerding MA, Junginger T. Resection of the mesopancreas (RMP): a new surgical classification of a known anatomical space. World J Surg Oncol 2007; 25:44] 19

12. Yen TWF, Evans DB, Pedrazzoli S, Pasquali C, Sperti C, Nakakura E, Duncan M, Eckhauser F. Resection for Neoplasms of the Pancreas. In: Clavien P-A, Sarr MG, Fong Y, Georgiev P. Atlas of upper gastrointestinal and hepato-pancreato-biliary surgery, Berlin/Heidelberg: Springer Verlag, 2007:763-798 13. The Japan Pancreas Society: Classification of pancreatic carcinoma. 2nd English version. Tokyo, Japan: Kanehara, 2003 14. Makino I, Kitagawa H, Ohta T, Nakagawara H, Tajima H,Ohnishi I et al. Nerve plexus invasion in pancreatic cancer:spread patterns on histopathologic and embryological analyses. Pancreas 2008; 37: 358-365 15. Pessaux P, Varma D, Arnaud J. Pancreatoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach. J Gastrointest Surg 2006; 10: 607-611] 16. Partensky C. Pancreatoduodenectomy with a superior mesenteric artery first approach. J Chir (Paris) 2008; 145: 598-600 17. Popescu I, David L, Dumitra AM, Dorobantu B. The posterior approach in pancreaticoduodenectomy: preliminary results. Hepatogastroenterology 2007; 54: 921-926] 18. Agraval MK, Thakur DS, Somashekar U, Chandrakar SK, Sharma D. Msopancreas: myth or reality? JOP 2010; 11:230-3 19. Dumitrascu T, David L, Popescu I. Posterior versus standard approach in pancreatoduodenectomy: case-match study. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 677-984 20. Figueras J, Albiol M, L opez-ben S, Maroto A, Torres-Bahí S, González HD et al. Cephalic duodenopancreatectomy in periampullary tumours. Dissection of the superior mesenteric artery as in initial approach. Description of the technique and assessment of our experience. Cir Esp 2008; 83: 186-993 21. Kurosaki I, Minagawa M, Takano K, Takizawa K, Hatakeyama K. Left posterior approach to the superior mesenteric vascular pedicle in pancreaticoduodenectomy for cancer of the pancreatic head. JOP 2011; 12: 220-229 22. Shukla PJ, Barreto G, Pandey D, Kanitkar G, Nadkarni MS, Neve R et al. Modification in the technique of pancreaticoduodenectomy: supracolic division of jejunum to facilitate uncinate process dissection. Hepatogastroenterology 2007; 54: 1728-1730 23. Hackert T,Werner J,Weitz J, Schmidt J, Büchler MW. Uncinate process first-a novel approach for pancreatic head resection. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 1161-1164 24. Shrikhande SV, Barreto SG, Bodhankar YD, Suradkar K, Shetty G, Hawaldar R et al. Superior mesenteric artery first combined with uncinate process approach versus uncinate process first approach in pancreatoduodenectomy: a comparative study evaluating perioperative outcomes. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 1205-1212 25. Nakao A, Takagi H. Isolated pancreatectomy for pancreatic head carcinoma using catheter bypass of the portal vein. Hepatogastroenterology 1993; 40: 426-429 26. Weitz J, Rahbari N, Koch M, Büchler MW. The artery first approach for resection of pancreatic head cancer. J Am Coll Surg 2010; 210: e1- e4 27. Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, Talamonti MS, William Traverso L, Linehan DC. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1727-1733 28. Jamieson NB, Foulis AK, Oien KA, Going JJ, Glen P, Dickson EJ et al. Positive mobilization margins alone do not influence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg 2010; 251: 1003-1010 29. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, Koniaris L, Kaushal S, Abrams RA et al. Resected adenocarcinoma of the pancreas 616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 2000; 4: 567-579 30. Rahbari N, Mollberg N, Koch M, Neoptolemos J, Weitz J. Büchler M. Surgical Resection for Pancreatic Cancer. In: Neoptolemos J, Urrutia R, Abbruzzese JL, Büchler MW. Pancreatic cancer, Springer Science+Business Media, LLC 2010: 971-996 31. Weitz J, Kienle P, Schmidt J, Friess H, Büchler MW. Portal vein resection for advanced pancreatic head cancer. J Am Coll Surg 2007; 204: 712-716 32. Varty PP, Yamamoto H, Farges O, Belghiti J, Sauvanet A. Early retropancreatic dissection during pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2005; 189: 488-491 33. Shukla PJ, Barreto SG, Kulkarni A, Nagarajan G,Fingerhut A. Vascular anomalies encountered during pancreatoduodenectomy: do they influence outcomes? Ann Surg Oncol 2010; 17: 186-193 34. Traverso LW, Peralta EA, Ryan JA Jr, Kozarek RA. Intraductal neoplasms of the pancreas. Am J Surg 1998; 175: 426-432 Correspondence to: Dr. Med. Konstantinos Vasiliadis, MSc, PhD First Department of General Surgery Papageorgiou Hospital GR-56 403, Nea Efkarpia, Thessaloniki, Greece Phone +30 2313 323556 Fax: +30 2313323587 E-mail: keva@med.auth.gr 20