Ο ρόλος του λεμφαδενικού καθαρισμού στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης

Transcript

1 Ο ρόλος του λεμφαδενικού καθαρισμού στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης Δρ. Κων/νος Ντούμας Συντονιστής Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής ΓΝΑ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ ΝΙΜΤΣ, 20 Μαΐου 2015

2 Επιδημιολογία Parkin DM et al, Cancer Incidence in Five Continents, Vol VIII (No 155)

3 ca κύστεως - Εισαγωγή 75-85% των όγκων: επιφανειακοί (NMIBC) κατά τη διάγνωση 70% Ta 20% T1 10% Tis 15-30% των HG-NMIBC γίνονται μυοδιηθητικοί στην 5ετία To 57% των MIBC είναι εξ αρχής τέτοιοι Burger M et al, Eur Urol 63(2013) 234

4 Εισαγωγή Η πυελική λεμφαδενεκτομή πρέπει να συνοδεύει την κυστεκτομή που διενεργείται λόγω: Μυοδιηθητικού καρκίνου Υψηλού κινδύνου μη μυοδιηθητικού καρκίνου Σταδιοποίηση Τοπικός έλεγχος της νόσου Ισχυρός προγνωστικός παράγοντας + βελτίωση πρόγνωσης Tilki D et al, Eur Urol 64(2013) 266

5 Λεμφαδενική νόσος στο ca κύστεως pn+: 23% > Στάδιο > % pn+ 5/ετής, 10/ετής επιβίωση Stein JP et al, J Clin Oncol 19(2001) 666

6 Υποτροπή Επιβίωση

7 Ωστόσο... Δεν υπάρχει καθολική συμφωνία (consensus) ως προς: Tην έκταση της λεμφαδενεκτομής Τον αριθμό των λεμφαδένων που πρέπει να εξαιρεθούν Το μέγεθος του θεραπευτικού οφέλους που προκύπτει Έλλειψη προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών που συγκρίνουν: Tους διαφόρους τύπους λεμφαδενεκτομής ως προς την έκταση, μεταξύ τους Tilki D et al, Eur Urol 64(2013) 266

8 Απεικόνιση Προεγχειρητικά Follow-up CT, MRI: Eυασθησία 40-85% PET/CT: Eυασθησία 60% Eιδικότητα έως 97% Swinnen G et al, Eur Urol 57(2010) 641 Ceci F et al, Clin Nuc Med 40(2015) e124

9 Έκταση λεμφαδενεκτομής Περιορισμένη (limited) Θυροειδείς + έξω λαγόνιοι Κλασική (standard) Limited + έσω λαγόνιοι Εκτεταμένη (extended) Standard + κοινοί λαγόνιοι + προϊεροί Πολύ εκτεταμένη (super-extended) Extended + παρααορτικοί (έως κ. μεσεντέριο α.) Dangle PP et al, Ther Adv Urol 1(2009) 167

10 Λεμφική απορροή της ουρ. κύστης 92% Roth B et al, Eur Urol 57(2010) 205

11 n: 200 RC + super-extended LND Μέσος αρ. LN: 50.6 LN+: 24% Μικρή συσχέτιση του αριθμού των θετικών σε σχέση με τους εξαιρεθέντες Αμφοτερόπλευρη νόσος: 39.6% των Ν+ J Urol 172(2004) 1818

12 LN+ ανά ανατομική περιοχή n: 290 RC + super-extended LND Μέσος αρ. LN: 43.1 LN+: 28% Μονήρης + LN ανά ανατομική περιοχή J Urol 171(2004) 139

13 n: 336 RC + limited PLND (CC) n: 322 RC + extended PLND (Bern) Δύο κέντρα RFS σε pt2-3n+ Bern > CC RFS σε pt3n0 Bern > CC OS σε pt3n0-2 Bern > CC J Urol 179(2008) 873

14 BJUI 113(2014) E39

15 n: 959 RC + extended ή superextended LND Δύο κέντρα Extended = Superextended OS, RFS J Urol 186(2011) 1261

16 Τελικά πόσοι λεμφαδένες πρέπει να αφαιρεθούν; 8 σε pn0 11 σε pn+ Herr HW et al, J Urol 167(2002) 1295

17 DFS σε 16 και LN- CSS, DFS σε 16 LN CSS σε 16 LN και 1-5 LN+ Οφελος από το εύρος της λεμφαδενεκτομής σε: LN- LN+ BJUI 85(2000) 817

18 Είμαστε όλοι ίδιοι; Standard 18 LN Super-extended 30 LN Super-extended Davies JD et al, Urology 81(2013) 358

19 n: 591 RC + extended LND Έως διχασμό αορτής LN+: 19% pν3: 7% O αριθμός των LN+ RFS, CSS pn3 Ίδιο με Ν1,2 σε RFS, CSS 17% των pn3 Όχι πύελος Density Όχι παράγοντας κινδύνου Eur Urol 61(2012) 1025

20 DSS σε LN+ DSS σε LND < 20% σε pn1 DSS σε LND < 20% DSS σε LND < 20% σε pn2

21 eplnd και επιβίωση Εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή επιβίωσης ή RFS Mεγάλος αριθμός λεμφαδένων διάγνωση μικρομεταστατικής νόσου σε πολύ πρώιμο στάδιο ομάδας Ν+ με προσθήκη ασθενών καλύτερης πρόγνωσης ομάδας Ν- με αφαίρεση ασθενών χειρότερης πρόγνωσης Will Rogers phenomenon! Επιδημιολογικό παράδοξο ή απλή εξήγηση του αυτονόητου;

22 Μηνύματα για το σπίτι Πάντα λεμφαδενεκτομή στη ριζική κυστεκτομή Λεμφαδενεκτομή αμφοτερόπλευρα Εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή (εκτός εάν pt2...) H λεμφαδενεκτομή, εκτός από διαγνωστικό, μπορεί να έχει και θεραπευτικό χαρακτήρα Λεμφαδενεκτομή όπου δεν ανευρέθησαν (+) λεμφαδένες, δεν σημαίνει ότι θα μπορούσε να μην είχε γίνει! Επιθυμητός αριθμός λεμφαδένων: > 10

23 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!