ΜΑΘΗΜΑΤΑ Ε.Ο.Ε ΚΥΚΛΟΣ ΓΛΑΥΚΩΜΑ ευτεροπαθέςγλαύκωµα ΑνοιχτήςΓωνίας Κων/νος Καραμπάτσας MD, PhD, FEBO, MRCOphth, FRCS (Ed) Επ. καθηγ. Οφθαλμολογίας Οφθαλμολογικό Κέντρο ΟΡΑΣΙΣ
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΓΛΑΥΚΩΜΑΤΩΝ Ι ΙΟΠΑΘΗ Ή ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΑ Αυτά αποτελούν καταστάσεις αυξηµένης ΕΟΠ, χωρίς κάποια αναγνωρισµένη αιτία, και ανάλογα µε την ανατοµική δοµή της γωνίας του ΠΘ, διακρίνονται σε ανοιχτής και κλειστής γωνίας
ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΑ Είναι αυτά στα οποία αναγνωρίζεται κάποια συγκεκριµένη αιτία στηνοποίαοφείλεταιηαύξησητηςεοπ, καιταοποίαµετη σειρά τους διακρίνονται σε ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΑ ΑΝΟΙΚΤΗΣ ΓΩΝΙΑΣ και ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΑ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΓΩΝΙΑΣ
Γωνιοσκοπία δευτεροπαθή γλαυκώµατα Καθώς πολλά δευτερογενή γλαυκώµατα (π.χ. αποφολιδωτικό ΓΛ, νεοαγγειακό, ραγοειδιτικό, µετεγχειρητικό) µπορεί να προκύψουν είτε µε µηχανισµό ανοιχτής είτε µε µηχανισµό κλειστής γωνίας, απαιτείται προσεκτική γωνιοσκοπία για να καθοριστεί η παθογένεση του γλαυκώµατος και οι θεραπευτικές επιλογές. www. gonioscopy.org Canadian Ophthalmological Society evidence-based clinical practice guidelines for the management of glaucoma in the adult eye. Can J Ophthalmol 2009;44(Suppl 1):S1 S93.
Πολλαπλοί / µικτοί µηχανισµοί δηµιουργίας β παθούς γλαυκώµατος Μικτοί µηχανισµοί συνυπάρχουν όταν τα αίτια της αύξησης ΕΟΠ είναι πολυπαραγοντικά µε πιθανή συµβολή µηχανισµών τόσο ΓΛ ανοικτής γωνίας όσο και ΓΛ κλειστής γωνίας. Παραδείγµατα : πρόσθια ραγοειδίτιδα και αυξηµένη ΕΟΠ, και περαιτέρω αύξησητηςεοπαπότηχρήσηστεροειδών (steroid responder). ΈναςασθενήςµεγνωστόαποφολιδωτικόΓΛήΓΑΓ, ο οποίος επιπρόσθετα υφίσταται απόφραξη κεντρικής φλέβας και νεοαγγείωση της γωνίας του ΠΘ.
www.eugs.org γλαυκωµα ΕΟΕ - 9.2.2010 7
ευτεροπαθέςγλαύκωµαανοιχτής Γωνίας ( ΓΑΓ) 2.3.1..Γ.Α.Γ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΑ ΣΕ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ 2.3.1.1. Ψευδοαποφολιδωτικό Γλαύκωµα 2.3.1.2. Χρωστικοφόρο Γλαύκωµα 2.3.1.3. Φακικό ΓΑΓ 2.3.1.4. Γλαύκωµα λόγω ενδοφθάλµιας αιµορραγίας 2.3.1.5. Ραγοειδιτικό Γλαύκωµα 2.3.1.6. Γλαύκωµα λόγω ενδοφθάλµιων όγκων 2.3.1.7. Γλαύκωµα σχετιζόµενο µε αποκόλληση αµφιβληστροειδούς 2.3.1.8. Μετατραυµατικό ΓΑΓ 2.3.2. ΙΑΤΡΟΓΕΝΗ.Γ.Α.Γ 2.3.2.1 Κορτιζονικό Γλαύκωµα 2.3.2.2 Μετεγχειρητικό & µετά από LASER γλαύκωµα 2.3.3..Γ.Α.Γ ΑΠΟ ΕΞΟΒΟΛΒΙΚΑ ΑΙΤΙΑ 2.3.3.1 Λόγω αυξηµένης πίεσης επισκληρίδιων φλεβών
2.3.1.1. Ψευδοαποφολιδωτικό Γλαύκωμα Αιτιολογία του (ψευδο)αποφολιδωτικού γλαυκώµατος είναι η παρουσία του συνδρόµου αποφολίδωσης Παραγωγή µη φυσιολογικής πρωτείνης (αποφολιδωτικό υλικό) στονοφθαλµό, αλλάκαισεάλλαµέρητουσώµατος ιάφορες µεταλλάξεις και πολυµορφισµοί στο γονίδιο LOXL1έχουνισχυρήσυσχέτισηµετοΣΑκαιτοΓΑ Αποφολιδωτικό υλικό και χρωστική αποφράσσουν το ΤΒΜ και προκαλούν ΕΟΠ [ (ψευδο)αποφολιδωτικό γλαύκωµα ] 1. Ritch R. Trans Am Ophthalmol Soc 1994;92:845 944. 2. Ritch R, et al. Prog Retin Eye Res 2003;22:253 75. 3. Conway RM, et al. Clin Experiment Ophthalmol 2004;32:199 210.
Νεώτερες Απόψεις στη Παθοβιολογία του Ψευδοαποφολιδωτικού Συνδρόµου Πολύπλοκη σειρά βιοχηµικών διαταραχών που επηρεάζουν τον µεταβολισµό της εξωκυττάριας ουσίας (ECM) και περιλαµβάνουνοξειδωτικόστρές, ενδοθηλίνη-1, πρωτεολυτικά ένζυµα (MMPs) Επιταχυνόµενη σύνθεση παθολογικής ECM, µειωµένη αποδόµηση, ήκαιταδύο Konstas et al 1993; 2008; Koliakos et al 2001; 2003; Schloetzer et al 1998; 2008; Ritch et al 2008
Συνέπειες αποφολίδωσης Η πιο σημαντική γνωστή αιτία πρόκλησης β παθούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας(γα) Συχνή αιτία απώλειας όρασης Προκαλεί εμφάνιση καταρράκτη Παράγοντας κινδύνου χειρουργικών επιπλοκών Συστηματική πάθηση με επιπτώσεις Tarkkanen 1962, Forsius 1988, Ringvold 1999, Ritch et al 2003, Forsman et al 2007
Κλινικά : Υποτίµηση Παρουσίας Πάθησης Κλινικά συχνά δύσκολη η διάγνωση ιαφορετικές µορφές πάθησης, υπάρχουν περιστατικά µε αδιόρατα κλινικά σηµεία Υποτίµηση εως και 30% χωρίς µυδρίαση - δυσκολία στη μυδρίαση - Gold standard στη διάγνωση: χαρακτηριστικές εναποθέσεις αποφολιδωτικού υλικού στο πρόσθιο ηµιµόριο - target like pattern ( ενδιάμεση περιοχή χωρίς αλλοιώσεις) - ατροφία κορικού χείλους(translumination) - ηλικία> 70 έτη. Konstas et al 1993; 2003; 2008; Prince et al 1997; Ritch et al 2000; 2008
Κλινικά : Υποτίµηση Παρουσίας Πάθησης Συχνά συνυπάρχει πυρηνικός καταρράκτης Απώλεια χρωστικής στην µεσο-περιφερική ίριδα Αµφο ή ετερόπλευρη Μπορείναξεκινήσειωςετερόπλευρη > αµφοτερόπλευρη γωνιοσκοπία:- έντονηχρωστική Sampaolesi s line (έμπροσθεν της Schwalbe s line ) συχνά στενή γωνία( πρόσθια μετατόπιση ιριδοφακικού διαφράγματος).
2.3.1.1. Ψευδοαποφολιδωτικό Γλαύκωμα Το αποφολιδωτικό σύνδροµο (ΣΑ) είναι η πιό συχνή αιτία γλαυκώµατος ανοιχτής γωνίας (ΓΑΓ) παγκοσµίως Περίπουτο 25% ατόµωνµεσαπαρουσιάζουν ΕΟΠ, και το 1/3 αυτώνπαρουσιάζουνγλαύκωµα. 1,2 ΑτοµαµεΣΑ > 40%πιθανότηταναέχουνήδη,ήνα εµφανίσουν άνοδο ΕΟΠ σε 10 χρόνια Μετάπτωση από ΣΑ σε ΓΑ: 1,5-3,8% ετησίως 63-75 εκ. µεσαήγαδιεθνώς Αύξηση κατά 50% στα επόµενα 15 χρόνια 1. Ritch R, et al. Surv Ophthalmol 2001;45:265 315. 2. Conway RM, et al. Clin Experiment Ophthalmol 2004;32:199 210.
ΕξέλιξηαπόΣΑσεΓΑ? Γιατί εµφανίζεται γλαύκωµα µόνο σε ορισµένους ασθενείςµεσα? Βιολογικοίπροδιαθετικοίπαράγοντες? Μηχανισµοίπροστασίας? Ρόλος ανοσοποιητικού συστήµατος?
Επιπολασµός Πάθησης στην Ευρώπη Is more prevalent in Eastern Mediterranean and Northern European countries.
Επιπολασµός ΓΑ στην Ελλάδα Στη Κρήτη επιπολασµός γλαυκώµατος 2.8% µε τογανααπαρτίζειτο 25.8% Στη Θεσσαλονίκη επιπολασµός γλαυκώµατος 3,8% (ΠΓΑΓ 2,7%, ΓΑ 1,1%) Αδιάγνωστο γλαύκωµα πιο συχνό σε ασθενείς µε ΠΓΑΓ (57.1%) έναντι ΓΑ (34.9%) Kozobolis et al 2000; Topouzis et al 2007; 2008
24ωρηΕΟΠχωρίςΑγωγήσεΓΑκαιΠΓΑΓ Konstas et al Arch Ophthalmol 1997; 115: 975-9 34 31 28 25 27,7 30,9 27,7 26,9 XFG 25,4 24,5 22 19 21,1 24 POAG 21,1 21,2 20,1 19,7 16 13 10 6:00 10:00 14:00 18:00 22:00 2:00
Παράγοντας που Προβλέπει Επιδείνωση Στην μελέτη EMGT η αποφολίδωση ήταν ο ισχυρότερος παράγοντας πρόβλεψης μακροχρόνιας επιδείνωσης hazard ratio: 3.21 96% ασθενών με αποφολίδωση χειροτέρευσαν Σημαντική επιρροή στο ρυθμό επιδείνωσης ΟΠ Leske et al 2007
Θεραπεία ΓΑ Δύσκολη Το ΓΑ υπέρτονο γλαύκωμα με ταχύτερη εξέλιξη και χειρότερη πρόγνωση από το ΠΓΑΓ Χρειάζεται πιο επιθετική θεραπεία Στενή σχέση μέσης ΕΟΠ και επιδείνωσης ΑσθενείςΓΑμεμέσηΕΟΠ 17mm Hg χειροτέρευσανσεποσοστό28% ΑσθενείςΓΑμεμέσηΕΟΠ18-19mm Hg χειροτέρευσανσεποσοστό43% ΑσθενείςμεμέσηΕΟΠ 20mm Hg χειροτέρευσανσεποσοστό70% Ασθενείς με ΓΑ μεγαλύτερης ηλικίας(χειρότερη παρακολούθηση, προβλήματα υγείας, χειρότερη συμμόρφωση κ.α.) Konstas et al, 2004
Μονοθεραπεία Συχνά Ανεπαρκής Συχνή πρώτη επιλογή στη φαρµακευτική αγωγή του ΓΑ διεθνώς η τιµολόλη Αλλάµετάαπό 3 χρόνιαεπιτυχήςέλεγχοςµόνοστο 8%έναντι 33% στο ΠΓΑΓ Επιπρόσθετα, µε τιµολόλη η 24ωρη καµπύλη ΕΟΠ χειρότερη στο ΓΑ έναντι ΠΓΑΓ Καλή ανταπόκριση στα ανάλογα προσταγλανδινών Καλύτερη στους έτοιµους συνδυασµούς Blika & Saunte 1982; Konstas et al 1997
Laser στογα Εκσεσηµασµένη εναπόθεση χρωστικής στο ΓΑ επιτρέπει ALT µε µικρότερη ενέργεια και µεγαλύτερη υποτονική αποτελεσµατικότητα Μεγαλύτερη αρχική µείωση ΕΟΠ σε ΓΑ (46%) SLT εφάµιλλη σε υποτονική δράση µε ALT Όταν η ALT εφαρµόζεται ως τελευταία επιλογή πριν το χειρουργείο ασθενείς µε ΓΑ αποτυγχάνουν πιο γρήγορα Επιτυχία 31% στα 5 χρόνια Συχνότερη άνοδος ΕΟΠ µετά ALT/SLT Tuulonen et al 1985, Svedberg 1988, Ticho & Nesser 1989, Odberg 2008
Laser ωςπρώτηεπιλογήστογα? Τεκµηριωµένες πληροφορίες δείχνουν ότι στο ΓΑ το laser ως πρώτη επιλογή παρέχει µακροχρόνιο υποτονικό αποτέλεσµα Μετάαπό 8 έτη 30%δενχρειαζότανΦΑ Περισσότερη ασφάλεια από ΦΑ και από επέµβαση και µειωµένο κόστος Odberg 2007
Χειρουργική Επέµβαση στο ΓΑ Συχνότερη ανάγκη για χειρουργείο Επιτακτική ανάγκη για έγκαιρη επέµβαση Ποσοστό επιτυχίας σε σχέση µε ΠΓΑΓ? Ρόλος των νέων επεµβάσεων στο ΓΑ? Συχνότερες επιπλοκές και φλεγµονή ιαφορετική σύνθεση υδατοειδούς στο ΓΑ Tarkkanen & Hietanen 1995, Vesti & Kivela 2000; Ritch et al 2003; Kozobolis et al 2008
2.3.1.2 - ΧρωστικοφόροΓλαύκωμα Το ΧΓ είναι µια µορφή β παθούς γλαυκώµατος που οφείλεται στηνπαρουσίαχρωστικής [σύνδροµοδιασποράςχρωστικής] στον πρόσθιο θάλαµο. Κοκκία χρωστικής (µελανίνης) συσσωρεύονται στο ΤΒΜ και εµποδίζουν την αποχετευτική του ικανότητα Αποτελεί περίπου το 1-1.5 % των γλαυκωµάτων Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση ΧΓ και µέτριας µυωπίας. Πιο συχνό στους άνδρες Έναρξητηςνόσουσυνήθως 3 η -5 η δεκαετία Συχνάαυτόµατηβελτίωσηστην 6 η δεκαετία Ετερόπλευρο / αµφοτερόπλευρο
2.3.1.2 - ΧρωστικοφόροΓλαύκωμα ΕΟΠ παρουσιάζει µεγάλες ηµερήσιες διακυµάνσεις. Σηµαντική ΕΟΠµετάαπόάσκηση, µυδρίαση, ανοιγοκλείσιµο βλεφάρων Σπάνια µέτριος πόνος κατά τη διάρκεια επεισοδίων οξείας αύξησης ΕΟΠ (haloes) Παθοµηχανισµός Κοκκία µελανίνης απελευθερώνονται από την ίριδα ως αποτέλεσµα της τριβής ανάµεσα στις ίνες ζ.ζ. και την οπίσθια επιφάνεια της ίριδος?? (θεωρία reverse pupillary block ) η ίριδα λειτουργεί σαν βαλβίδα µεαποτέλεσµαεοππθ > ΟΘπουπροκαλεί περιφερικά βαθούλωµα της ίριδος.
Σύνδρομοδιασποράςχρωστικής ΧαρακτηριστικάευρήματαΣ/Λ: κλινικάσημεία Ανισοκορία και ετεροχρωμία στον προσβεβλημένο οφθαλμό Ιδιαίτερα βαθύς ΠΘ Krukenberg spindle Ατροφία ίριδος στη μέση περιφέρεια Zentmayer s line (εναποθέσεις χρωστικής κοντά στον ισημερινό του φακού)
Σύνδρομοδιασποράςχρωστικής ΧαρακτηριστικάευρήματαΣ/Λ: κλινικάσημεία Γωνιοσκοπία: ομογενής, πυκνή χρωστική στο ΤΒΜ lattice εκφύλιση στον αμφιβληστροειδή, με χρωστική περιφερικά της lattice Δυσλειτουργία μελάγχρου επιθηλίου Αυξημένος κίνδυνος αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς( 6% σε ασθενείς μεσδχ). 1 1. Greenstein VC, et al. Arch Ophthalmol 2001;119:1291 5.
ΧρωστικοφόροΓλαύκωμα Η πιθανότητα µετάπτωσης από το σύνδροµο διασποράς χρωστικής σε χρωστικοφόρο γλαύκωµαείναισχετικάχαµηλή (10% σε 5 χρόνιακαι 14% σε 15 χρόνια). 1 Ο κύριος παράγοντας κινδύνου µετάπτωσης σε γλαύκωµαείναιηαρχικήεοπ 21 mm Hg. 1. Siddiqui Y, et al. Am J Ophthalmol 2003;135:794 9. Canadian Ophthalmological Society evidence-based clinical practice guidelines for the management of glaucoma in the adult eye. Can J Ophthalmol 2009;44(Suppl 1):S1 S93.
ΧρωστικοφόροΓλαύκωμα Φαρµακευτική θεραπεία, laser, και χειρουργικές επιλογές ανάλογες του ΧΑΓΑΓ.
Laser ΙριδοτομήκαιΧρωστικοφόρο Γλαύκωμα Recommendation It is recommended that laser iridotomy not be routinely employed in the management of pigmentary glaucoma [Level 2 1,2 ]. ΕΝ συστήνεται ως θεραπεία ρουτίνας στο ΧΓ 1. Reistsad CE, et al. J Glaucoma 2005;14:255 59. 2. Gandolfi SA, et al. Ophthalmology 1996; 103:1693 5. Canadian Ophthalmological Society evidence-based clinical practice guidelines for the management of glaucoma in the adult eye. Can J Ophthalmol 2009;44(Suppl 1):S1 S93.
Laser trabeculoplastyκαι ΧρωστικοφόροΓλαύκωμα Αυξηµένος κίνδυνος ΕΟΠ (spikes) µετά από ALT σε παρουσία αυξηµένης χρωστικής [Level 1 1 ]. 1. Glaucoma Laser Trial Research Group. Arch Ophthalmol 1989;107:1135 42.
2.3.1.3. Δευτεροπαθές Γλαύκωμα από φακικά αίτια Αποκλεισµός του ΤΒΜ από Πρωτείνες κρυσταλλοειδούς φακού Ή / και φλεγµονώδη κύτταρα που παράγονται από τις πρωτείνες του κρυσταλλοειδούς φακού Φακολυτικό Lens particle glaucoma φακοαναφυλακτικό
2.3.1.3. Δευτεροπαθές Γλαύκωμα από φακικά αίτια α. ΦΑΚΟΛΥΤΙΚΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ - διαρροή πρωτεϊνών του κρυσταλλοειδούς φακού δια µέσου του (άθικτου) περιφακίου - απόφραξη TMΒ από πρωτεϊνικά ιζήµατα. - ώριµος / υπερώριµος καταρράκτης - συνήθως ασθενείς ηλικιωµένοι, παραµεληµένοι - Θεραπεία : χειρουργική εξαίρεση καταρράκτη
2.3.1.3. Δευτεροπαθές Γλαύκωμα από φακικά αίτια β. LENS PARTICLE GLAUCOMA σωµατίδια / υπολείµατα κρυσταλλοειδούς φακού (συνήθως φλοιός) που αποφράσσουν το ΤΒΜ Τραύµα µετεγχειρητικό Συµβαίνει εντός λίγων εβδοµάδων Θεραπεία συντηρητική και επί αποτυχίας χειρουργική
2.3.1.3. Δευτεροπαθές Γλαύκωμα από φακικά αίτια γ. ΦΑΚΟΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ Σπάνιο Κοκκιωµατώδης φλεγµονή του ΤΒΜ Ανοσολογική ευαισθητοποίηση στις ίδιες της πρωτείνες του κρυσταλλοειδούς φακού από τον έτερο οφθαλµό µετά από χειρουργείο ή τραύµα Αντιµετώπιση Φαρµακευτική Χειρουργική
2.3.1.4. Δευτεροπαθές Γλαύκωμα από ενδοφθάλμια αιμορραγία Απόφραξη του ΤΒΜ από Ερυθράαιµοσφαίρια, φλεγµονώδηκύτταρα (Ghost cell glaucoma, δρεπανοκυτταρική αναιµία) Πήγµατα αίµατος (ύφαιµα) Ghost cells παλιά αιµορραγία υαλοειδούς / επαναλαµβανόµενη τραύµα ίριδος αιµοσφαιρινοπάθειες
2.3.1.5 - Ραγοειδιτιδικό Γλαύκωμα ΟιπιοσυχνέςαιτίεςΡΓείναι Νεανική Ρευµατοειδής αρθρίτις Ετεροχρωµική ιριδοκυκλίτιδα του Fuchs Posner-Schlossman σύνδροµο (γλαυκωµατοκυκλιτική κρίση) HSV HZ Syphilis Σαρκοείδωση ν. Αδαµαντιάδη Behcet Συµπαθητική οφθαλµία Pars planitis
2.3.1.5 - Ραγοειδιτιδικό Γλαύκωµα Μηχανισµοί αύξησης ΕΟΠ απόφραξη ΤΒΜ από φλεγµονώδη κύτταρα (γωνία ανοιχτή) ενίοτε, φλεγµονώδη κύτταρα και ινική δηµιουργούν περιφερικές πρόσθιες συνέχειες (κλειστή γωνία) συχνά αναπτύσσονται και οπίσθιες συνέχειες > ίριδα bombé > δευτεροπαθέςγλαύκωµα κλειστήςγωνίας. Αντιµετώπιση 1.Αντιµετώπισηφλεγµονής (στεροειδήτοπικά, συστηµατικά) 2.Ρύθµιση ΕΟΠ ΌΧΙ Πιλοκαρπίνη Αποφυγή προσταγλανδινών 3.Ισχυρή κυκλοπληγία 4.Στοχευµένη θεραπεία ραγοειδίτιδος 5.Χειρουργική αντιµετώπιση γλαυκώµατος (βαλβίδα)
Σύνδρομο Posner-Schlossman (γλαυκωματοκυκλιτική κρίση) Πρόκειται για µια ιριδοκυκλίτιδα µε αύξηση της ΕΟΠ µε τα εξής χαρακτηριστικά - οξέα, επαναλαµβανόµενα επεισόδια µεγάλης αύξησης ΕΟΠ (40-60 mm Hg) -ήπιαιρίτιδα -ετερόπλευρο - ατοµα µέσης ηλικίας - trabeculitis Θεραπεία Τοπικά Αντιγλαυκωµατικά + κορτιζόνη
Fuchs ετεροχρωµική ιριδοκυκλίτιδα Χρόνια ετερόπλευρη - µέση ηλικία - ετεροχρωµία ίριδος - γωνιοσκοπία: πολλά µικροαγγεία που διαπερνούν το TΒM - ΧΓΑΓ στο15% καταρράκτης - αντιµετώπιση : - τα στεροειδή δεν είναι αποτελεσµατικά - αντιγλαυκωµατικά κολλύρια που ελαττώνουν την παραγωγή ΥΥ
2.3.1.6. Γλαύκωμα λόγω ενδοφθάλμιων όγκων Αιτιολογία : ελαττωµένη αποχέτευση υδατοειδούς λόγω πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς όγκου ΠΘ Μηχανισµοί 1. Άµεσηπίεσηστηγωνία 2. Νεοαγγείωση της γωνίας 3. Αιµορραγία (ύφαιµα, ghost cell) 4. Απόφραξη ΤΒΜ από νεκρά καρκινικά κύτταρα 5. Παρεκτόπιση του διαφράγµατος ίριδος-φακού
2.3.1.6. Γλαύκωμα λόγω ενδοφθάλμιων όγκων
2.3.1.7. Γλαύκωμα σχετιζόμενο με αποκόλληση αμφιβληστροειδούς συνήθωςηα.ασυνδυάζεταιµε ΕΟΠ (όµως οι ίδιες παθολογικές οντότητες µπορούν να προκαλέσουν α.α και γλαύκωµα) Νεοαγγείωση Παραγωγική αµφιβληστροειδοπάθεια Ουλοποίηση ιασπορά χρωστικής Χειρουργείο γλαυκώµατος (δευτεροπαθές ΓΑΓ & ΓΚΓ)
2.3.1.8. Γλαύκωμα ανοικτής γωνίας μετά από τραύμα ιάφοροι µηχανισµοί µπορεί να εµπλέκονται Τα δευτεροπαθή τραυµατικά γλαυκώµατα µπορεί να είναι µηχανισµού ανοιχτής ή κλειστής γωνίας ή µικτού τύπου Πρέπει να γίνεται προσεκτική κλινική εξέταση (Σ/Λ & γωνιοσκοπία) για την διαπίστωση της αιτιολογίας
7 Διαφορετικοί μηχανισμοί τραυματικού γλαυκώματος
Διαφορετικοί μηχανισμοί τραυματικού γλαυκώματος ιριδοδιάλυση Ιριδοδιάλυση + αιµορραγία
Αποσπαση γωνιας splits between the longitudinal and circular ciliary muscle fiber
cyclodialysis Cyclodιalysis is a separation of the CB from the SS = gap between CB and sclera διάσπαση Ζιννείου
Αιτιολογία 2.3.2.1 ΚορτιζονικόΓλαύκωμα αποχετευσηςµεσωτβμ, λόγωαλλαγωνστηδοµήτουτβμαπότη χρήση κορτικοστεροειδών ιαπιστωµένες διαταραχές στην εξωκυττάριο ουσία (γλυκοπρωτεϊνες) του ΤΒΜ Έχειβρεθείυπεύθυνηγονιδιακήµετάλλαξηστογονίδιο TIGR/MYOC protein Τοπικά, ενδοϋαλοειδικά, συστηµατικά κορτικοστεροειδή Ιδιαιτερότητες Οικογενειακή προδιάθεση Συσχέτιση µε µυωπία, Σ, ΧΓΑΓ
2.3.2.2 Μετεγχειρητικό& μετάαπόlaser γλαύκωμα Οποιαδήποτε ενδοφθάλµια επέµβαση µπορεί να προκαλέσει ΕΟΠ µε κάποιο µηχανισµό διασπορά χρωστικής φακικές µάζες αιµορραγία ραγοειδίτιδα (προσταγλανδίνες) τραύµα παραµονή ιξωδοελαστικού υαλοειδές στον πρόσθιο θάλαµο σιλικόνη στον πρόσθιο θάλαµο Uveitis-glaucoma-hyphema (UGH) syndrome
2.3.2.2 Μετεγχειρητικό& μετάαπόlaser γλαύκωμα Μετάαπό Nd:Yag laser περιφερική ιριδοτοµή Nd:Yag laser καψουλοτοµή Argon laser τραµπεκουλοπλαστική Συνήθως εντός του πρώτου 24ωρου, πιο σύνηθες εντός 4 ωρών
2.3.2.2 Μετεγχειρητικό& μετάαπόlaser Κλινικά σηµεία γλαύκωμα Πόνος, ερυθρότητα, οίδηµα κερατοειδούς ΕΟΠ > 21 mm Hg Ελλειµµατικά οπτικά πεδία µόνο όταν η ΕΟΠ σηµαντική & µακροχρόνια
2.3.3 - Δευτεροπαθές Γλαύκωμα από εξοβολβικά αίτια 2.3.3.1 Γλαύκωμα λόγω αυξημένης πίεσης επισκληρικού φλεβικού δικτύου Αιτιολογία : πίεση επισκληριδίων φλεβών TBM outflow & ΕΟΠ. Παθοµηχανισµός Ενδοκρανιακή τοποθέτηση βαλβίδος (shunt) Χηµικά εγκαύµατα, ακτινική βλάβη επισκληρικού φλεβικού δικτύου Θυρεοειδική οφθαλµοπάθεια Ογκος / ψευδοόγκος κόγχου (οπισθοβολβικός) Φλεβίτιδα κόγχου Αρτηριοφλεβική επικοινωνία (fistula) κόγχου ή ενδοκρανιακή Sturge-Weber syndrome Σπίλος του Ota Θρόµβωση σηραγγώδους κόλπου Απόφραξη σφαγίτιδος (radical neck dissection) Απόφραξη άνω κοίλης / πνευµονικής φλέβας Ιδιοπαθείς µορφές
2.3.3 - Δευτεροπαθές Γλαύκωμα από εξοβολβικά αίτια 2.3.3.1 Γλαύκωμα λόγω αυξημένης πίεσης επισκληρικού φλεβικού δικτύου Κλινική εικόνα Ποικίλει (χρόνια ερυθρότητα) εκδήλωση µπορεί να είναι οξεία ιάταση, απόφραξη επισκληριδίων φλεβών Εκχύµωση Λεµφοίδηµα προσώπου Κογχικό εµφύσηµα Αγγειακά φυσήµατα σε περίπτωση Α/Φ επικοινωνίας
Γωνιοσκοπία : αιµα στο Schlemm s canal φυσιολογικήπίεσηεφ = 9 +/- 1.5 mmhg Φυσιολογική ΕΟΠ ~ 5-6 mmhg υψηλότερη ΌτανΕΦ > ΕΟΠ, αίµαστο SC