ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ O ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΛΛΟΠΡΩΤΕΑΣΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΤΙΚΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΛΑΤΑΝΟΠΡΟΣΤΗΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ, ΤΟΜΕΑΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΧΗΜΕΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Ν. ΒΑΒΑΤΣΗ ΧΡΙΣΤΑΚΗ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ O ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΛΛΟΠΡΩΤΕΑΣΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΤΙΚΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΛΑΤΑΝΟΠΡΟΣΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Κ. ΤΕΡΣΗΣ XEIPOYΡΓΟΣ ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΟΛΙΑΚΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΟΣΜΟΠΟΥΛΟΥ ΙΩΑΝΝΑ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΟΛΙΑΚΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΟΣΜΟΠΟΥΛΟΥ ΙΩΑΝΝΑ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΓΕΩΡΓΙΑΔΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΣ ΣΤΑΥΡΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΟΠΟΥΖΗΣ ΦΩΤΙΟΣ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, άρθρο και ν. 1268/82, άρθρο 50 8) 2

3 Η παρούσα διατριβή χρηματοδοτήθηκε από το εξής ερευνητικό πρόγραμμα: ΠΕΝΕΔ 2001 (01ΕΔ305) της ΓΓΕΤ/EE (Επιστημονικά υπεύθυνος Αν Καθηγητής ΑΓΠ Κώνστας) 3

4 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ 4

5 Στην αγαπημένη μου σύζυγο Βαϊανή. Στα θαυμάσια παιδιά μας Κρυστάλλη και Δημήτρη Στους γονείς μου Κρυστάλλη και Ζηνοβία που με στήριξαν υπομονετικά. 5

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΠΑΘΗΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΟ ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΤΙΚΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ KAI ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΣΑ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΣΕ ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ ΜΕ ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 7.1 ΦΑΚΟΣ ΙΡΙΔΑ ΚΟΡΗ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΗΣ ΖΙΝΝΕΙΟΣ ΖΩΝΗ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΩΤΟ ΣΩΜΑ ΓΩΝΙΑ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΘΑΛΑΜΟΥ ΟΠΤΙΚΟΣ ΔΙΣΚΟΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΠΑΘΗΣΗΣ ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ

7 9.1 ΑΥΞΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΛΛΟΠΡΩΤΕΑΣΕΣ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΣΗΣ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ IN VITRO ΜΕΛΕΤΕΣ ΘΕΩΡΙΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗΣ Η ΘΕΩΡΙΑ ΤΟΥ ΑΜΥΛΟΕΙΔΟΥΣ Η ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ Η ΘΕΩΡΙΑ ΤΩΝ ΕΛΑΣΤΙΚΩΝ ΜΙΚΡΟΪΝΙΔΙΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΗ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΣΧΕΣΗ ΣΥNΔPOMOY ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΣΗΣ ΚΑΙ ΟΦΘΑΛΜΙΚΩΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ ΟΠΙΣΘΙΕΣ ΣΥΝΕΧΕΙΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΙΜΑΤΟΫΔΑΤΟΕΙΔΙΚΟΥ ΦΡΑΓΜΟΥ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ ΛΑΤΑΝOΠΡΟΣΤΗ (XALATAN) ΥΠΟΤΟΝΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ

8 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΝΖΥΜΙΚΟΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ TGF-β ΕΝΖΥΜΙΚΟΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ MMP ΕΝΖΥΜΙΚΟΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ MMP ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΖΕΛΑΤΙΝΑΣΗΣ ΖΥΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΟΥ ΕΝΕΡΓΟΥ TGF-β1 ΣΤΟ ΥΥ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΜΕ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣA Η ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΗΣ MMP-2 ΣΤΟ ΥΥ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΜΕ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣA Η ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΗΣ ΟΛΙΚΗΣ MMP-9 ΣΤΟ ΥΥ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΜΕ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΣ Η ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΖΕΛΑΤΙΝΑΣΗΣ ΣΤΟ ΥΥ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣA

9 3.5. ΖΥΜΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΥ ΥΥ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣA Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΛΑΤΑΝΟΠΡΟΣΤΗΣ ΣΤΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΟΥ TGF-b1, ΤΗΣ MMP-2, ΤΗΣ MMP-9, ΤΟΥ TIMP-2 ΚΑΙ ΤΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΖΕΛΑΤΙΝΑΣΗΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

10 ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ Αποφολιδωτικό Γλαύκωμα Αποφολιδωτικό Σύνδρομο Αποφολιδωτικό Υλικό Υδατοειδές Υγρό Ενδοφθάλμια Πίεση Ενδοφακός Οπισθίου Θαλάμου Οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας Πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας Σύνδρομο Διασποράς Χρωστικής Χρόνιο Γλαύκωμα Ανοιχτής Γωνίας ΓΑ ΣΑ ΑΥ ΥΥ ΕΟΠ ΕΟΘ ΟΓΚΓ ΠΓΑΓ ΣΔΧ ΧΓΑΓ 10

11 Πρόλογος Το σύνδρομο αποφολίδωσης (ΣΑ) και το αποφολιδωτικό γλαύκωμα (ΓΑ) αποτελούν σημαντικές κλινικές οντότητες στον Ελλαδικό χώρο. Το ΣΑ αυξάνει τον επιπολασμό του καταρράκτη. Σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα και βαρύτητα επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εγχείρησης του καταρράκτη και σειρά πρόσφατων δημοσιεύσεων πιστοποιεί ότι το ΣΑ είναι συστηματική πάθηση. Η σημασία του ΓΑ έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Πρόκειται για ένα συχνό χρόνιο γλαύκωμα ανοικτής γωνίας που προκαλεί σημαντική απώλεια της όρασης. Από τη θέση αυτή θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον Αναπληρωτή Καθηγητή Α. Κώνστα τόσο για την εμπιστοσύνη και την τιμή που μου έδειξε υποδεικνύοντας μου το θέμα και το πρωτόκολλο της διδακτορικής διατριβής, όσο και για την αμέριστη βοήθεια που μου παρείχε στην εκπόνηση της διατριβής μου. Οι βιοχημικές εξετάσεις στα πλαίσια αυτής της διατριβής χρηματοδοτήθηκαν από το ερευνητικό πρόγραμμα ΠΕΝΕΔ 2001 (Επιστημονικός Υπεύθυνος Α. Κώνστας). Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαιτέρως τον Αναπληρωτή Καθηγητή της Βιοχημείας Γ. Κολιάκο για τη συνεχή βοήθεια που μου προσέφερε σε όλη τη διάρκεια της ερευνητικής μας συνεργασίας. Θερμές ευχαριστίες οφείλω στον Καθηγητή μου Ν. Γεωργιάδη για την σημαντική καθοδήγηση και ακαδημαϊκή επίβλεψη σε όλη τη διάρκεια της ειδικότητας μου και για τις όποιες διευκολύνσεις με πρόσφερε. Ευχαριστίες οφείλω στην Επίκουρη Καθηγήτρια Κοσμοπούλου 11

12 Ιωάννα, η οποία ως μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, με καθοδήγησε στην εκπόνηση της διατριβής μου. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τη σύζυγο μου τόσο για την υπομονή και την καθοδήγηση της, όσο και για τις εύστοχες παρατηρήσεις της. Θα ήθελα τέλος να ευχαριστήσω τους ειδικούς και ειδικευόμενους της Α Πανεπιστημιακής Οφθαλμολογικής Κλινικής που με βοήθησαν ποικιλοτρόπως, και χωρίς την βοήθεια των οποίων δεν θα ήταν δυνατή η ολοκλήρωση της συλλογής των δειγμάτων του υδατοειδούς υγρού για την ολοκλήρωση της μελέτης αυτής καθώς επίσης και όλο το τεχνικό προσωπικό της Βιοχημείας, και ιδιαίτερα τον Daryoush Hamidi Alomdari που με βοήθησαν στην βιοχημική επεξεργασία των δειγμάτων και στην εξαγωγή των αποτελεσμάτων. Ευχαριστίες και στο Δρ. Χρύσανθο Συμεωνίδη, οφθαλμίατρο για τις παρατηρήσεις που έκανε στην παρουσίαση των αποτελεσμάτων. 12

13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

14 1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το σύνδρομο αποφολίδωσης, (ΣΑ) περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Lindberg το 1917, και συχνά αποτελεί πρόδρομη κατάσταση για την ανάπτυξη χρόνιου γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας (ΧΓΑΓ), γνωστού ως αποφολιδωτικό γλαύκωμα (ΓΑ), (Ritch & Schlotzer-Schrehardt 2001, Ritch et al 2003). To ΣΑ είναι μια συσχετιζόμενη με την ηλικία, γενικευμένη διαταραχή της εξωκυττάριας ουσίας. Χαρακτηρίζεται από παραγωγή και προοδευτική συγκέντρωση ενός ινοειδούς υλικού, που ονομάζεται αποφολιδωτικό υλικό, στους οφθαλμικούς ιστούς, καθώς επίσης στο δέρμα και στον συνδετικό ιστό διαφόρων σπλαγχνικών οργάνων. (Ritch et al 2003, Konstas et al 2005). Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι το ΣΑ και αναλογικά και το ΓΑ έχουν υψηλό επιπολασμό, αλλά και μεγάλη ποικιλότητα σε διάφορους πληθυσμούς παγκοσμίως (Aasved 1971a; 1971b, Forsius 1988, Μυλόπουλος 1992, Ringvold 1999, Stefaniotou et al 1990, Kozobolis et al 1997; 2000). Σύμφωνα με τις επιδημιολογικές μελέτες, το ΓΑ φαίνεται να αποτελεί διεθνώς το 20-25% του συνόλου των γλαυκωμάτων ανοιχτής γωνίας, καθιστώντας έτσι παγκοσμίως το ΣΑ, ως την πιο κοινή αναγνωρίσιμη αιτία ΧΓΑΓ (Ritch 2005). Σύμφωνα με την Thessaloniki Eye Study (T.E.S.), ( Τοπούζης και συνεργάτες, 2007) ο επιπολασμός του ΓΑ στο γενικό πληθυσμό είναι 1.7%. Αποφολίδωση ανευρέθη σε ποσοστό 11.9% των 14

15 συμμετεχόντων. Σε αυτή την ομάδα το15.2% έπασχε από ΓΑ. Επιπλέον το ΣΑ συνδυάζεται με ποικίλες κλινικές και παθολογικές οντότητες, καθώς δεν προκαλεί μόνο ΧΓΑΓ αλλά επίσης σχετίζεται με το υπεξάρθρημα φακού, με γλαύκωμα κλειστής γωνίας κ.α. (Naumann et al 1998, Ritch et al 2003). Επιπρόσθετα, το ΣΑ αυξάνει στο τριπλάσιο τον κίνδυνο επιπλοκών κατά την διάρκεια της εγχείρησης του καταρράκτη, προκαλώντας συχνότερα ρήξη της ζιννείου ζώνης, ρήξη του οπισθίου περιφακίου και απώλεια υαλοειδούς (Naumann et al 1998, Ritch & Schlotzer-Schrehardt 2001). To ΣΑ φέρεται να συνδέεται αιτιολογικά με την δημιουργία και συχνότερη εμφάνιση γεροντικού καταρράκτη, γεγονός που έχει αποδοθεί πιθανόν σε μειωμένη προστασία του οφθαλμού από την υπεριώδη ακτινοβολία (UVA), σε διατροφικούς ή και άλλους περιβαλλοντικούς παράγοντες (Koliakos et al 2002). Το μειωμένο επίπεδο ασκορβικού οξέος στο υδατοειδές υγρό και η συνακόλουθη αυξημένη ενεργοποίηση των ελευθέρων ριζών, πιθανώς συνδέονται αιτιολογικά με την μειωμένη στην UVA, προστασία των οφθαλμών με ΣΑ (Koliakos et al 2002; 2003). 2. Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΠΑΘΗΣΗΣ Επιβεβαιώνοντας την ιδιότητά του ως συστηματικής νόσου, το ΣΑ φέρεται να συνδέεται αιτιολογικά με αγγειακά προβλήματα. Έτσι, τo ΣΑ ίσως παίζει ρόλο στην απόφραξη της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς. Πρόδρομες πληροφορίες υποδεικνύουν 15

16 συσχέτιση της πάθησης με αυξημένη επίπτωση καρδιακής νόσου και ειδικότερα με αυξημένη συχνότητα παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων και κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου (Mitchell et al 1997). Πρόσφατα αναφέρθηκε ότι οξεία αγγειακά εγκεφαλικά νοσήματα αλλά και χρόνιες εγκεφαλικές παθήσεις (γεροντική άνοια, εγκεφαλική ατροφία και χρόνια εγκεφαλική ισχαιμία) είναι πιο συχνά σε ασθενείς με ΓΑ από ότι σε ασθενείς με πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας (ΠΓΑΓ), (Ritland et al 2004). Πάντως παραμένει άγνωστο, γιατί ενώ το ΣΑ συσχετίζεται με τόσες συστηματικές παθήσεις, η επιβίωση των ασθενών με αποφολίδωση είναι παρόμοια με αυτή του φυσιολογικού πληθυσμού (Ringvold et al 1999). Το 25% των ασθενών με ΣΑ παρουσιάζουν αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση (EOΠ) κατά τη διάγνωση (Ritch & Schlotzer- Schredhardt 2001). Υπολογίζεται ότι υπάρχει 6 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να βρεθεί αυξημένη ΕΟΠ σε οφθαλμούς με ΣΑ παρά σε υγιή άτομα. Ένας σημαντικός αριθμός ασθενών με ΣΑ αναπτύσσουν κάθε χρόνο υπερτονία και στη συνέχεια μεταπίπτουν σε ΓΑ (Brooks & Gillies 1988, Konstas 1993, Puska 2002, Ritch 1994a). Από τους ασθενείς με ΣΑ και οφθαλμική υπερτονία εκτιμάται ότι το 1,5-3% αναπτύσσουν ΓΑ κάθε χρόνο (Puska 2002). O επιπολασμός του ΓΑ αυξάνει προοδευτικά ανάμεσα στους γλαυκωματικούς ασθενείς που προσέρχονται ή εισάγονται στο νοσοκομείο, στους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση και στους ασθενείς που έχουν απόλυτο γλαύκωμα (Μυλόπουλος 1992, Ritch & Schlotzer-Schrehardt 2001). Τα παραπάνω συμφωνούν με το καλά πιστοποιημένο γεγονός, ότι το ΓΑ 16

17 έχει χειρότερη πρόγνωση από το ΠΓΑΓ (Konstas et al 1998; 2004a; Konstas 2005, Ritch 2005), χωρίς να έχει διαπιστωθεί ως σήμερα, αν αυτό οφείλεται στην διαφορά ηλικίας, στα χειρότερα χαρακτηριστικά της ΕΟΠ ή στην χειρότερη ανταπόκριση του ΓΑ στην θεραπεία (Konstas et al 2004a; 2004b). Όποια κι αν είναι η αιτία, η γλαυκωματική βλάβη εξελίσσεται ταχύτερα στους ασθενείς με ΓΑ από ότι σε εκείνους με ΠΓΑΓ (Μυλόπουλος 1992). Υπάρχει σημαντικά υψηλότερη συχνότητα και σοβαρότητα βλάβης του οπτικού νεύρου κατά την στιγμή της διάγνωσης, μεγαλύτερη βλάβη των οπτικών πεδίων (Puska et al 1999), πιο σοβαρή κλινική εικόνα και πορεία (Konstas et al 1993a;1997a) και πιο συχνή ανάγκη για χειρουργική παρέμβαση (Μυλόπουλος 1992, Konstas et al 1998). Για όλους τους ανωτέρω λόγους, η σημασία του ΓΑ έχει αναδειχθεί και τονιστεί ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια (Ritch 2005). 3. ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΟ ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΤΙΚΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ Η εναπόθεση του λευκού-γκρί ινιδοκοκκιώδους υλικού στην πρόσθια επιφάνεια του φακού, είναι το πιο σταθερό διαγνωστικό χαρακτηριστικό του ΓΑ. Το υλικό αυτό στην κλασσική του διαμόρφωση μπορεί να σχηματίζει στην πρόσθια επιφάνεια του φακού ένα κεντρικό δίσκο και μία περιφερική ζώνη, που διαχωρίζονται μεταξύ τους από διαυγή ζώνη, χωρίς αποφολιδωτικό υλικό. Ο κεντρικός δίσκος δεν ανευρίσκεται στο 20% των περιπτώσεων. Σε αρκετές περιπτώσεις τα χείλη του δίσκου 17

18 εμφανίζονται καλά περιχαρακωμένα και σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να στρέφονται κυματοειδώς προς τα έσω, δίκην αληθούς αποφολίδωσης (Ritch et al 2003). Πιστεύεται ότι το μέγεθος και το σχήμα του κεντρικού δίσκου εξαρτώνται από το μέγεθος της κόρης. Στην περιφέρεια του περιφακίου παρουσιάζεται μία λευκή, κοκκιώδης κυκλική ζώνη μεταβλητού εύρους, που ονομάζεται κοκκιώδης ζώνη. Άλλοτε εμφανίζεται ως λεπτή μεμβράνη με πριονωτή περιφέρεια και άλλοτε ως μία πιο έντονη ζώνη, δίκην κρυσταλλικής ζάχαρης. Συχνά εμφανίζει οπές και επικοινωνεί με τον κεντρικό δίσκο με γέφυρες αποφολιδωτικού υλικού (Tarkkanen 1962). Τέλος μία διαυγής ενδιάμεση ζώνη φυσιολογικού περιφακίου χωρίζει τον κεντρικό δίσκο από την περιφερική κοκκώδη ζώνη. Πιστεύεται ότι η διαυγής ζώνη σχηματίζεται από τη συνεχή κίνηση καθαρισμού της ίριδας, που ακατάπαυστα κινείται μεταξύ μύσης και μυδρίασης. (Konstas & Allan 1989, Ritch et al 2003). Κοκκία του αποφολιδωτικού υλικού ανευρίσκονται στο κορικό χείλος, στο ενδοθήλιο του κερατοειδούς, στη γωνία του προσθίου θαλάμου, στη ζίννειο ζώνη και στο ακτινωτό σώμα. Τα αγγεία της ίριδας συχνά παρουσιάζουν σημαντικές μεταβολές. Τα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα και τα περικύτταρα εκφυλίζονται, ο αυλός των αγγείων είναι συχνά στενωμένος και μπορεί να αποφραχθεί, με συνοδό απώλεια της φυσιολογικής ακτινωτής αγγειακής διαμόρφωσης στην ίριδα και συνοδό δημιουργία εστιών νεοαγγείωσης. Η γωνιοσκοπία δείχνει αυξημένη εναπόθεση χρωστικής στον ηθμό, η οποία είναι εντονότερη προς τα κάτω (Κώνστας 1995). Το υλικό αποφολίδωσης στην γωνία παρατηρήθηκε 18

19 για πρώτη φορά από το Barkan το Η γωνιοσκοπική εικόνα χαρακτηρίζεται από καφέ- μαύρη χρώση ετερογενούς κατανομής Πρόσφατες μελέτες ασθενών με ΣΑ έδειξαν ελαττωμένο Schirmer test και ελαττωμένο χρόνο διάσπασης της δακρυϊκής στιβάδας (Kozobolis 1999), ελαττωμένη πυκνότητα ενδοθηλιακών κυττάρων του κερατοειδούς με μορφολογικές διαταραχές ως προς το σχήμα και το μέγεθος (Stefaniotou et al 1999) και διαπιστώθηκε μια σπάνια μορφή κερατοπάθειας, που ίσως ενοχοποιείται για ορισμένες μετεγχειρητικές επιπλοκές, που συνοδεύουν την πάθηση (Naumman et al 2000). Βυθοσκοπικά έχει παρατηρηθεί ότι οι ασθενείς με ΣΑ παρουσιάζουν μικρότερη μέση επιφάνεια οπτικής θηλής και στις περιπτώσεις που συνυπάρχει γλαύκωμα, εκσεσημασμένη κοίλανση του οπτικού δίσκου, σε σύγκριση με ασθενείς πάσχοντες από ΠΓΑΓ (Jonas 1997), παρόλο που αυτά τα συμπεράσματα δεν επιβεβαιώνονται σε όλες τις μελέτες. Επιπλέον, υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ ΣΑ και γεροντικής εκφύλιση της ωχράς, η οποία κατά κανόνα βασίζεται στην αυξημένη επίπτωση των δύο παθήσεων με την αύξηση της ηλικίας. Οι ασθενείς με ΣA συχνά εμφανίζουν κλινικά ορατό σύνδρομο ετερόπλευρα (Ritch et al 2003). Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτών όμως υπάρχει ιστοπαθολογικά ανιχνεύσιμο υλικό αποφολίδωσης και στους δύο οφθαλμούς. Επομένως το ΣΑ είναι συχνότερα ασύμμετρο στην εμφάνιση και σπάνια αληθινά ετερόπλευρο (Mitchell et al 1999). Η αμφοτερόπλευρη εμφάνιση πάντως είναι αρκετά συχνή σε ορισμένες μελέτες (Moreno-Montañes 19

20 et al 1989, Krause et al 1988, Kozobolis et al 1997, Stefaniotou et al 1990). Σε άλλες δημοσιεύσεις αντίθετα αναφέρεται ως επικρατούσα η ετερόπλευρη εμφάνιση του ΣΑ, με συχνότητα έως και 3:1 ((Aasved 1971d, Layden & Shaffer 1974, Brooks & Gillies 1988, Futa et al 1992, Henry et al 1987). Οι ασθενείς που παρουσιάζουν αμφοτερόπλευρο ΣΑ τείνουν να είναι μεγαλύτεροι σε ηλικία από εκείνους με ετερόπλευρο, αλλά η διαφορά της ηλικίας είναι συχνά μικρή (Tarkkanen 1962, Aasved 1971d, Gifford 1957, Hiller et al 1982, Kozart & Yanoff 1982,). Σε ασθενείς με κλινικά ετερόπλευρο ΣΑ και αμφοτερόπλευρο γλαύκωμα, η ΕΟΠ είναι υψηλότερη στον οφθαλμό με την αποφολίδωση (Aasved 1971c). Η συχνότητα του ΓΑ είναι υψηλή ειδικά σε ορισμένους πληθυσμούς (Ritch et al 2003). H αυξημένη ΕΟΠ με ή χωρίς γλαυκωματική βλάβη εμφανίζεται σε ποσοστό περίπου 25% των ατόμων με ΣΑ, περίπου 6-10 φορές περισσότερο από ότι στους οφθαλμούς χωρίς ΣΑ. (Aasved 1971c, Kozart & Yannof 1982, Kozobolis et al 1997, Ringvold et al 1991). Τα άτομα με οφθαλμική υπερτονία και ΣΑ έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν γλαυκωματική βλάβη από ότι εκείνοι χωρίς αποφολίδωση (Henry et al 1987, Pohnanpelto 1986, Thorburn 1988). Το ΓΑ συχνά έχει πιο σοβαρή κλινική εικόνα και χειρότερη πρόγνωση από το ΠΓΑΓ (Δημητρακούλιας και συν 1995, Ritch et al 2003, Konstas et al 2004). Κατά την στιγμή της διάγνωσης η ΕΟΠ είναι υψηλότερη από ότι στο ΠΓΑΓ, με υψηλότερες αιχμές πίεσης ενώ υπάρχει επίσης συχνότερη και σοβαρότερη οπτική νευροπάθεια, χειρότερη βλάβη οπτικών πεδίων, ίσως ανεπαρκής απάντηση στη 20

21 φαρμακευτική αγωγή, σοβαρότερη κλινική εικόνα και συχνότερη ανάγκη για χειρουργική παρέμβαση (Aasved 1971a, Futa et al 1992, Konstas et al 1993a; 1997a; 1998, Moreno-Montanes et al 1990, Tarkkanen 1965). Η 24ωρη διακύμανση της ΕΟΠ είναι μεγαλύτερη στους οφθαλμούς με ΓΑ από ότι σε κείνους με ΠΓΑΓ (Konstas et al 1997b). Επιπλέον οι ασθενείς με ΓΑ φαίνεται ότι έχουν στατιστικά σημαντικά υψηλότερο μέσο εύρος ΕΟΠ, υψηλότερη μέγιστη ΕΟΠ και υψηλότερη ελάχιστη ΕΟΠ αλλά και σημαντικά χειρότερη διακύμανση της 24ωρης ΕΟΠ γενικά σε σχέση με ασθενείς με ΠΓΑΓ (Konstas et al 2004a; 2004b). Ασθενείς με ΓΑ κατέδειξαν συχνότερα εύρος ΕΟΠ μεγαλύτερο από 15 mm Hg (Konstas et al 1997b). Επίσης σημαντικό είναι το γεγονός ότι στο 45% των ασθενών με ΓΑ και στο 22.5% ασθενών με ΠΓΑΓ, το μέγιστο επίπεδο της ΕΟΠ παρατηρήθηκε έξω από τις συνήθεις ώρες λειτουργίας ενός ιατρείου δηλαδή 8-11 π.μ. (Konstas et al 1997b). Το ΓΑ μπορεί να παραμείνει ασυμπτωματικό μέχρι να προκύψει σοβαρή οπτική βλάβη και αναπηρία. Επειδή χαρακτηρίζεται από έλλειψη συμπτωμάτων έχει εύστοχα χαρακτηριστεί ως «κλινικά σιωπηλή οντότητα με μακρά και ύπουλη διαδρομή». Ωστόσο η πάθηση προκαλεί αντιληπτά συμπτώματα συχνότερα από το ΠΓΑΓ (Κώνστας 1995). Έτσι σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει μια σειρά από υποκειμενικά συμπτώματα όπως ήπιο οφθαλμικό πόνο ή αίσθημα «τάσης» λόγω υψηλής ΕΟΠ, δυσκολία στο διάβασμα, μειωμένη περιφερική ή νυκτερινή όραση και τελικά απώλεια της όρασης, εξαιτίας προχωρημένης γλαυκωματικής νευροπάθειας (Ritch et al 2003). Η 21

22 υψηλή ΕΟΠ που εμφανίζεται στο ΓΑ έχει επίσης ως επακόλουθο πιο συχνή εκδήλωση αγγειακών επεισοδίων (π.χ. απόφραξη κεντρικής φλέβας αμφιβληστροειδούς), τα οποία βλάπτουν σοβαρά την όραση. Σε ένα μικρό ποσοστό, οι ασθενείς παρουσιάζουν μια κλινική εικόνα που μιμείται δραματικά το οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας, με κόκκινο μάτι, οίδημα κερατοειδούς, κεφαλαλγία και οφθαλμικό πόνο. (Gillies and Brooks 1988) Η εικόνα αυτή οφείλεται στην ανάπτυξη «οξέως γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας», με μια ΕΟΠ που ξεπερνά τα 50 mm Hg (Brooks & Gillies 1988, Gillies and Brooks 1988, Jerndal 1986). Σε αυτές της περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχει ήπια υποεπιθηλιακή θόλωση του κερατοειδούς, αν και στις περισσότερες περιπτώσεις ο κερατοειδής είναι διαφανής. Από μια σειρά εργασιών έχουν προκύψει αντιμαχόμενες απόψεις για την συσχέτιση μεταξύ αποφολίδωσης και γλαυκώματος κλειστής γωνίας (Leyden & Shaffer 1974, Wishart et al 1985, Ritch 1994b, Gross et al 1994, Kasner et al 1997). Οι οφθαλμοί με ΣΑ ορισμένες φορές έχουν χαρακτηριστικά που προδιαθέτουν σε ανάπτυξη γλαυκώματος κλειστής γωνίας (Ritch et al 2003). Συγκεκριμένα, κορικός αποκλεισμός μπορεί να προκύψει από τον συνδυασμό οπισθίων συνεχειών, αυξημένου πάχους ή δυσκαμψίας της ίριδας αλλά και πρόσθιας μετακίνησης του φακού λόγω εξασθένισης της ζιννείου ζώνης (Ritch et al 2003). Το ΓΑ γενικά χαρακτηρίζεται ως γλαύκωμα που δεν ελέγχεται εύκολα με τη φαρμακευτική θεραπεία (Konstas et al 2005). Αυτό το γεγονός πιθανόν να σχετίζεται με τα χειρότερα χαρακτηριστικά της ΕΟΠ. Εκτός από την υψηλότερη μέση τιμή της ΕΟΠ αποδείχθηκε ότι 22

23 και το εύρος της 24ωρής διακύμανσης καθώς και η μέγιστη τιμή της ΕΟΠ κατά τη διάρκεια του 24ώρου είναι σημαντικά υψηλότερα σε σύγκριση με τα αντίστοιχα μεγέθη του ΠΓΑΓ. Φαίνεται πάντως ότι η ελάττωση της ΕΟΠ έχει άμεση επίδραση στην αποτροπή της χειροτέρευσης των οπτικών πεδίων στους ασθενείς με ΓΑ, αν και δεν εγγυάται πάντα την σταθεροποίηση της βλάβης σε όλους τους ασθενείς (Konstas 2004a). 4. ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ KAI ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΣΗΣ Στα άτομα με ΣΑ ο κίνδυνος ανάπτυξης γλαυκώματος είναι αθροιστικός με την πάροδο του χρόνου. Οι αναφερόμενες αναλογίες επιπολασμού του ΣΑ ποικίλλουν ευρέως (Aasved 1971a, Bartholomew 1973, Colin et al 1988, Kozobolis et al 1997; 2000, Stefaniotou et al 1990, Teshome & Regassa 2004, Topouzis et al, 2007). Το γεγονός αυτό μπορεί να οφείλεται τόσο σε πραγματική ετερογένεια στον επιπολασμό του συνδρόμου μεταξύ των πληθυσμιακών ομάδων, όσο και σε διαφορές στα χρησιμοποιούμενα διαγνωστικά κριτήρια και μεθόδους. Έχει παρατηρηθεί ότι ο επιπολασμός της πάθησης επηρεάζεται καθοριστικά από τον τόπο διαβίωσης, τη φυλετική προέλευση, την ηλικιακή κατανομή του υπό μελέτη πληθυσμού και την ύπαρξη συνοδών οφθαλμικών παθήσεων με κυριότερη το γλαύκωμα (Φουντουλάκης 2005). Στην Ευρώπη οι μεγαλύτερες αναλογίες ΣΑ και ΓΑ γλαυκώματος αναφέρονται στη Σκανδιναβία, τη Ρωσία, την Ισπανία την Ιρλανδία και την Ελλάδα. 23

24 Αντιπροσωπευτικές αναλογίες επιπολασμού του ΓΑ στον Ελληνικό γλαυκωματικό πληθυσμό ποικίλλουν μεταξύ 25-54% (Konstas 1989, Konstas 1993, Kozobolis et al 1997, Stefaniotou et al 1990). Η επίπτωση του αποφολιδωτικού συνδρόμου αυξάνεται προοδευτικά μεταξύ των ακόλουθων ομάδων: 1. του γενικού πληθυσμού 2. άτομα μεγαλύτερα των 50 ετών 3. οφθαλμική υπερτονία 4. ασθενείς με γλαύκωμα 5. γλαυκωματικών ασθενών που εισάγονται σε νοσοκομείο 6. γλαυκωματικών ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση 7. ασθενείς τυφλοί από το γλαύκωμα ή ασθενείς που έχουν απόλυτο γλαύκωμα. Έχει εκτιμηθεί ότι ο αριθμός των ατόμων με ΣΑ και ΓΑ σε όλο τον κόσμο κυμαίνεται μεταξύ 63 και 75 εκατομμυρίων (Ritch & Schlotzer-Schrehardt 2001), οπότε η κοινωνικοοικονομική σημασία του ΓΑ έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια (Konstas et al 2003). Επιπλέον, σε όλες τις αναφερόμενες σειρές ο επιπολασμός του ΓΑ αυξάνεται σταθερά με την ηλικία και γι αυτό το λόγο ο αριθμός των ασθενών προβλέπεται να αυξηθεί δραματικά μέσα στις επόμενες δυο δεκαετίες, λόγω της γήρανσης του Ευρωπαϊκού πληθυσμού (Perasalo & Raitta 1992, Ringvold 1999, Ritch 1994). Έχει υπολογιστεί ότι μέσα σε 10 χρόνια θα υπάρχει μια ανάγκη για αύξηση των οικονομικών πόρων που προορίζονται για τη φροντίδα 24

25 του γλαυκώματος, τουλάχιστον κατά 30%, προκειμένου απλά να διατηρηθούν τα σημερινά επίπεδα παροχών (Raivio 1987). Αυτή η αύξηση αποδόθηκε σε σημαντικό βαθμό στην αυξανόμενη παρουσία του ΓΑ στον υπό μελέτη πληθυσμό. 5.ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ Προδιαθεσικοί γενετικοί παράγοντες για τη νόσο, άρχισαν ήδη να μελετούνται, αλλά κανένα σαφές κληρονομικό μοντέλο δεν έχει διατυπωθεί ακόμη. Εξετάζονται συγγενείς πρώτου βαθμού, μετά την ηλικία των 40 σε 25 οικογένειες ο Aasved βρήκε ποσοστό 9.4% ατόμων που προσβλήθηκαν από τη νόσο σε σχέση με 1% ατόμων που προκύπτει από μαζικούς ελέγχους του γενικού πληθυσμού, δεικνύοντας μια αυτοχρωμοσωματική κυρίαρχη κληρονομικότητα της νόσου. Σύμφωνα (concordant) και ασύμφωνα (discordant) ομοζυγωτικά δίδυμα έχουν αναφερθεί. Απώλεια της ετεροζυγωτίας, υποδηλώνοντας την παρουσία ενός γονιδίου που βρίσκεται στην ίδια περιοχή θα μπορούσε να εμπλεχθεί στην ανάπτυξη ή στην πρόοδο της ασθένειας, βρέθηκε να είναι σημαντικά υψηλότερη σε άτομα με αποφολιδωτικό σύνδρομο παρά σε μάρτυρες. Μια υπεροχή της μητρικής μετάδοσης του αποφολιδωτικού συνδρόμου στις οικογένειες υποδηλώνει τη δυνατότητα της μιτοχονδριακής κληρονομικότητας Μια μελέτη βρήκε υψηλότερη συχνότητα του HLA Bw35 σε αποφολιδωτικό γλαύκωμα σε Σουηδούς ασθενείς σε σχέση με τους μάρτυρες, αλλά άλλοι μελετητές δεν βρήκαν καμία σχέση. Πιο πρόσφατα, βρέθηκε συσχετισμός ανάμεσα στο HLA και στο 25

26 αποφολιδωτικό σύνδρομο για 14 αντιγόνα, τέσσερα από τα οποία συνδέθηκαν έντονα, με τις αναλογίες πιθανοτήτων πάνω από 7,5. 6. ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΣΕ ΟΦΘΑΛΜΟΥΣ ΜΕ ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Το γλαύκωμα εμφανίζεται συχνότερα σε οφθαλμούς με αποφολιδωτικό σύνδρομό, παρά σε υγιείς οφθαλμούς. Σε 100 διαδοχικούς ασθενείς με αποφολιδωτικό σύνδρομο οι Kozart και Yanoff βρήκαν γλαυκωματικού τύπου βλάβη του οπτικού νεύρου ή των οπτικών πεδίων σε ποσοστό 7% και οφθαλμική υπερτονία σε ποσοστό 15%. Αυτό είναι περίπου 6 φορές η πιθανότητα να βρεθεί αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση σε οφθαλμούς χωρίς αποφολιδωτικό σύνδρομο. Το αποφολιδωτικό σύνδρομο εμφανίζεται σε ποσοστό 76% μονόπλευρα και σε ποσοστό 24% αμφοτερόπλευρα. Οι άνδρες αποτελούσαν το 21% και οι γυναίκες το 79% με αποφολιδωτικό σύνδρομο χωρίς γλαύκωμα, ενώ δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στα άτομα με αποφολιδωτικό σύνδρομο και γλαύκωμα. Ο Aasved βρήκε αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση με ή χωρίς γλαυκωματική βλάβη στο 22.7% των ασθενών με αποφολιδωτικό σύνδρομο, ενώ αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση βρέθηκε μόλις στο 1.2% των ατόμων χωρίς αποφολιδωτικό σύνδρομο. Στη Νορβηγία, ο Ringvold και συν. βρήκε 30% και 4,8%, αντίστοιχα, ενώ ο Kozobolis και συν βρήκε 28,8% και 5,4% στην Κρήτη. Παρόμοιοι υψηλοί 26

27 αριθμοί για αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση με ή χωρίς γλαυκωματική βλάβη έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με αποφολιδωτικό σύνδρομο και σε άλλες μελέτες στην Ευρώπη, τη Μέση Ανατολή, την Αυστραλία και την Ιαπωνία. Στα άτομα με αποφολιδωτικό σύνδρομο, ο κίνδυνος για γλαύκωμα είναι αθροιστικός κατά τη διάρκεια του χρόνου. Ο Henry και συν. βρήκε ότι σε 5- και σε 10-έτη οι συσσωρευτικές πιθανότητες σε αρχικά μη γλαυκωματικούς οφθαλμούς με αποφολιδωτικό σύνδρομο να αναπτύξουν γλαύκωμα είναι 5.3% ± 0.1% και 15.4% ± 2%, αντίστοιχα, ένα σημαντικά υψηλότερο ποσοστό από αυτό που θα αναμενόταν σε παρόμοια ομάδα ασθενών χωρίς αποφολιδωτικό σύνδρομο. Στον γενικό πληθυσμό, επομένως, οι ασθενείς με αποφολιδωτικό σύνδρομο θα είχαν πιθανότητα περίπου 40% είτε υψηλότερη να αναπτύξουν είτε οφθαλμική υπερτονία, είτε γλαύκωμα μέσα σε 10 έτη, κίνδυνος περίπου δεκαπλάσιος από αυτόν που βρίσκεται στο γενικό πληθυσμό. Επίσης υπάρχουν ασθενείς με αποφολιδωτικό σύνδρομο που έχουν παρατηρηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς να αναπτύξουν γλαύκωμα. Το γλαύκωμα σε ασθενείς με αποφολιδωτικό σύνδρομο διατρέχει μια πιο σοβαρή πορεία και έχει χειρότερη πρόγνωση σε σχέση με το χρόνιο απλό γλαύκωμα. Υπάρχει μια σημαντικά υψηλότερη συχνότητα και μεγαλύτερη καταστροφή του οπτικού νεύρου κατά την διάρκεια της διάγνωσης, μεγαλύτερη απώλεια των οπτικών πεδίων, φτωχότερη απάντηση στα φάρμακα και συχνότερη ανάγκη για χειρουργική επέμβαση. Σε μια προοπτική μελέτη, οι Puska και συν. βρήκαν ότι σε ασθενείς με κλινικά μονόπλευρή εκδήλωση του 27

28 συνδρόμου, στους οποίους η ενδοφθάλμια πίεση ήταν ίση σε όλη τη διάρκεια της περιόδου ελέγχου και στους δύο οφθαλμούς, αλλαγή στο οπτικό νεύρο παρατηρήθηκε στον οφθαλμό με την αποφολίδωση, δεικνύοντας με τον τρόπο αυτό ότι η αποφολίδωση από μόνη της αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την καταστροφή του οπτικού νεύρου. Στους νορμοτασικούς οφθαλμούς με αποφολιδωτικό σύνδρομο, η μέση ενδοφθάλμια πίεση είναι μεγαλύτερη σε σχέση με οφθαλμούς χωρίς αποφολίδωση. Σε κλινικά μονόπλευρη εμφάνιση του αποφολιδωτικού συνδρόμου και αμφοτερόπλευρο γλαύκωμα, η πίεση είναι υψηλότερη στον οφθαλμό με την αποφολίδωση. Σε ασθενείς με αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, η μέση ενδοφθάλμια πίεση είναι υψηλότερη σε ασθενείς με αποφολιδωτικό σύνδρομο σε σχέση με ασθενείς με χρόνιο απλό γλαύκωμα. Ασθενείς με αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση και αποφολιδωτικό σύνδρομο έχουν περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν γλαυκωματική βλάβη, σε σχέση με ασθενείς με αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση χωρίς συνοδό αποφολίδωση. Οι γλαυκωματικές βλάβες έχουν ταχύτερη εξέλιξη και χειρότερη πρόγνωσή στους ασθενείς με αποφολιδωτικό γλαύκωμα σε σχέση με τους ασθενείς με απλό γλαύκωμα ανοικτής γωνίας. Αυτό δείχνει πιθανώς τα αποτελέσματα της υψηλότερης ενδοφθάλμιας πίεσης στο οπτικό νεύρο, αλλά οι ανωμαλίες του ηθμοειδούς πετάλου σχετικά με τον ελαστικό ιστό δεν μπορούν να αποκλειστούν. Σε οποιοδήποτε συγκεκριμένο επίπεδο ενδοφθάλμιας πίεσης οι οφθαλμοί με αποφολίδωση είναι πιθανότερο να έχουν γλαυκωματική βλάβη, σε 28

29 σχέση με οφθαλμούς χωρίς αποφολίδωση. Η ημερήσια διακύμανση της ενδοφθάλμιας πίεσης είναι μεγαλύτερη σε οφθαλμούς με αποφολιδωτικό γλαύκωμα σε σχέση με εκείνους με χρόνιο απλό γλαύκωμα ανοικτής γωνίας. Οι βλάβες των οπτικών πεδίων είναι μεγαλύτερες κατά την διάρκεια της διάγνωσης, και όταν μελετούνται για μία περίοδο 5 ετών, η απώλεια των οπτικών πεδίων ήταν μεγαλύτερη απ'ό,τι σε μια ομάδα συγκρίσιμων ασθενών με χρόνιο απλό γλαύκωμα ανοικτής γωνίας. Ασθενείς με οφθαλμική υπερτονία και αποφολιδωτικό σύνδρομο είναι πιθανότερο να αναπτύξουν γλαυκωματικές βλάβες σε μακροπρόθεσμη βάση σε σχέση με ασθενείς με οφθαλμική υπερτονία μόνο. Το αποφολιδωτικό γλαύκωμα είναι ανθεκτικότερο στην φαρμακευτική θεραπεία σε σχέση με το απλό γλαύκωμα, και ανταποκρίνεται στη θεραπεία για μικρότερη χρονική περίοδο. Επιπλέον, το ποσοστό των ασθενών με αποφολιδωτικό σύνδρομο παρουσιάζει σταθερή αύξηση σε ασθενείς με γλαύκωμα ανοικτής γωνίας με ή χωρίς βλάβη του οπτικού νεύρου, σε άτομα που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση, και σε άτομα με απόλυτο γλαύκωμα. 7. ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 7.1. ΦΑΚΟΣ Οι εναποθέσεις του άσπρου υλικού στην πρόσθια επιφάνεια του φακού είναι το πιο πάγιο και το πιο σημαντικό διαγνωστικό 29

30 σημείο του αποφολιδωτικού συνδρόμου. Το κλασικό σχέδιο αποτελείται από τρεις ευδιάκριτες ζώνες που γίνονται ορατές όταν η κόρη είναι σε πλήρη διαστολή: ένας σχετικά ομοιογενής κεντρικός δίσκος που αντιστοιχεί κατά προσέγγιση στη διάμετρο της κόρης, μια κοκκώδης, συχνά εντοπισμένη σε στρώσεις, απομακρυσμένη ζώνη, και μια σαφής περιοχή που χωρίζει τα δύο Οι μεμονωμένες παραλλαγές αυτής της κλασσικής κλινικής εικόνας μπορούν να προκύψουν από τις διαφορετικές ποσότητες αποφολιδωτικού υλικού που έχουν εναποτεθεί, τα διαφορετικά στάδια στην ασθένεια, και τη τοπογραφική σχέση μεταξύ του φακού και της ίριδας. Η κεντρική ζώνη είναι μια ομοιογενής, στιβάδα από άσπρο υλικό τοποθετημένη στον πρόσθιο πόλο του περιφακίου. Η διάμετρός της ποικίλλει μεταξύ mm, και είναι συνήθως ελαφρώς μικρότερη από τη φυσιολογική κόρη. Οι άκρες του κεντρικού δίσκου μετατίθενται συχνά πρόσθια. Ο κεντρικός δίσκος είναι απών σε ποσοστό 20% με 60% των περιστατικών. Συχνά αρχικά παραβλέπεται, αλλά με την προσεκτική εξέταση μετά από μυδρίαση της κόρης, μια λεπτή περιοχή με αποφολιδωτικό υλικό μπορεί να σημειωθεί, ειδικά όταν συγκρίνεται με την παρακείμενη ενδιάμεση καθαρή ζώνη Η περιφερική ζώνη είναι πάντα παρούσα Μπορεί να είναι κοκκώδης στην περιφέρεια και λευκή κεντρικά, συχνά με ακτινωτές πτυχές. Τα στρώματα μπορούν να είναι παρόντα. Αξονικώς ορίζεται μερικώς από τα συστρεμμένα άκρα και μερικώς από τις γλωσσοειδείς προβολές. Προς τον ισημερινό, επεκτείνεται ως κοκκώδεις γλωσσοειδείς διαμορφωμένες προβολές, οι οποίες συγχωνεύονται με 30

31 το φυσιολογικό περιφάκιο πριν φθάσουν στην πρόσθια ζώνη στήριξης της Ζιννείου ζώνης. Η περιφερική ζώνη μπορεί να βρίσκεται κοντά στον ισημερινό σε μερικά μάτια και πιο αξονικά σε άλλα. Η κοκκοποίηση του περιφερικού στρώματος προέρχεται από τη συνεχή συσσώρευση αποφολιδωτικού υλικού. Σε οφθαλμούς που αντιμετωπίζονται με μυωτικά, ο κεντρικός δίσκος ομοίως να αναπτύξει μια κοκκώδη εμφάνιση. Αν και η κλασσική εικόνα του έκδηλου αποφολιδωτικού συνδρόμου έχει καλώς περιγραφεί, τα αρχικά στάδια της αποφολίδωσης δεν έχουν καθοριστεί επαρκώς ΙΡΙΔΑ Οι αλλαγές στην ίριδα είναι πρόωρες και καλά αναγνωρισμένο κλινικό χαρακτηριστικό γνώρισμα του αποφολιδωτικού συνδρόμου. Μετά το φακό, περισσότερο αποφολιδωτικό υλικό είναι συγκεντρωμένο στο κορικό χείλος. Εναποθέσεις αποφολιδωτικού υλικού στο σφικτήρα της ίριδας και στο κορικό χείλος ανευρίσκονται στο 32 94% των ασθενών. Τείνει να είναι πιο προεξέχον στα μάτια που λαμβάνουν θεραπεία με μυωτικά. Σε μερικά μάτια, με πιο έντονη αποφολίδωση μπορούμε να παρατηρήσουμε το δακτύλιο του Forsius γεγονός που προτείνει ότι το ανοικτής γωνίας γλαύκωμα μπορεί να είναι πιο σοβαρό εάν το αποφολιδωτικό υλικό είναι παρόν στην ίριδα, εκτός από το φακό. Η ίριδα εμφανίζεται να είναι πιο άκαμπτη στα μάτια με αποφολιδωτικό σύνδρομο. Η απώλεια χρωστικής από το σφικτήρα της ίριδας και η εναπόθεσή της στις δομές του προσθίου μορίου του οφθαλμού, 31

32 αποτελεί το διαγνωστικό σημείο του αποφολιδωτικού συνδρόμου. Ακριβώς όπως η ίριδα απομακρύνει το αποφολιδωτικό υλικό από την πρόσθια επιφάνεια του φακού, το αποφολιδωτικό υλικό με τη σειρά του προκαλεί ρήξη των χρωστικοφόρων επιθηλιακών κυττάρων της ίριδας στην περιοχή του σφικτήρα με επακόλουθο την απελευθέρωση χρωστικής στον πρόσθιο θάλαμο. Η απώλεια χρωστικής από την ίριδα και η εναπόθεσή της στα πρόσθια μόρια του οφθαλμού απεικονίζεται στην περιοχή του σφικτήρα της ίριδας με τον οπισθοϊριδικό φωτισμό, με απώλεια της χρωστικής από το κορικό χείλος, αύξηση της χρωστικής στον ηθμό και αύξηση της χρωστικής στην πρόσθια επιφάνεια της ίριδας. 7.3.ΚΟΡΗ Οφθαλμοί με αποφολιδωτικό σύνδρομο συχνά μυδριάζουν δύσκολα, ακόμα και όταν δεν έχουν χρησιμοποιηθεί μυωτικά φάρμακα. Στους ασθενείς με κλινικά ετερόπλευρο αποφολιδωτικό σύνδρομο,η διαφορά στην απάντηση μεταξύ των οφθαλμών με αποφολίδωση και αυτών χωρίς αποφολίδωση στη φαρμακολογική μυδρίαση είναι σημαντική. Οφθαλμοί με αποφολιδωτικό σύνδρομο μπορεί επίσης να αντιδρούν λιγότερο καλά στη τοπική χρήση 4% πιλοκαρπίνης. Ακόμη και χωρίς μυδριατικά, η κόρη στο προσβληθέν οφθαλμό μπορεί να είναι μικρότερη στους ασθενείς με το πρόσφατα διαγνωσθέν, μη θεραπεύσιμο, μονόπλευρο αποφολιδωτικό γλαύκωμα. 32

33 7.4.ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΗΣ Διεσπαρμένες νιφάδες από αποφολιδωτικό υλικό μπορεί να παρατηρηθεί στο ενδοθήλιο του κερατοειδούς.. Αυτό μπορεί να ερμηνευθεί λανθασμένα ως φλεγμονώδη ιζήματα. Η απόθεση χρωστικής συνήθως προκαλεί έναν διάχυτο, με ειδικό χρωματισμό του κεντρικού μέρους του ενδοθηλίου του κερατοειδούς, και μόνο περιστασιακά έχει τη μορφή της ατράκτου του Krukenberg. Συχνότερα, μια ή περισσότερες κυματιστές χρωματισμένες γραμμές μπορούν να παρατηρηθούν στον περιφερικό κερατοειδή, έμπροσθεν της γραμμής του Schwalbe. 7.5.ΖΙΝΝΕΙΟΣ ΖΩΝΗ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΩΤΟ ΣΩΜΑ. Το αποφολιδωτικό υλικό μπορεί να ανιχνευθεί πρώιμα στο ακτινωτό σώμα και στη Ζίννειο ζώνη. Αποφολιδωτικό υλικό στη Ζίννειο ζώνη μπορεί να προηγηθεί χρονικώς της ανάπτυξης της απομακρυσμένης κοκκώδους ζώνης και μπορεί να εμφανιστεί ως λεπτές πτυχές αποφολιδωτικού υλικού ή χρωστικής στην επιφάνεια του φακού. Εναποθέσεις αποφολιδωτικού υλικού στη Ζίννειο ζώνη μπορούν να εξηγήσουν την τάση για αυτόματη υπεξάρθρωση, ή εξάρθρωση του φακού σε περιστατικά με προχωρημένη αποφολίδωση. Ανώμαλη ένωση της Ζιννείου ζώνης στο πρόσθιο περιφάκιο ή στο ακτινωτό σώμα μπορεί να δώσει απάντηση στην εμφάνιση εξάρθρωσης ή υπεξάρθρωσης του φακού. 33

34 7.6 ΓΩΝΙΑ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΘΑΛΑΜΟΥ. Παρά την προαναφερθείσα σπάνια εμφάνιση του γλαυκώματος κλειστής γωνίας σε οφθαλμούς με αποφολιδωτικό σύνδρομο, στενές γωνίες παρατηρούνται σε ένα υψηλό ποσοστό ασθενών με αποφολιδωτικό σύνδρομο. Από τους 100 ασθενείς με αποφολιδωτικό σύνδρομο και γλαύκωμα, το 23% έχει γωνία βαθμού 2 ή στενότερη. 4 από αυτούς προσήλθαν με οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Ο Wishart και συν. βρήκαν ότι το 32% από 76 ασθενείς με ΑΣ (73 με γλαύκωμα ) είχαν συνέχεις στην γωνία. 18% θεωρήθηκαν ότι μπορεί να κλείσουν, και 14% είχαν περιφερικές πρόσθιες συνέχειες. Έντονη χρώση του ηθμοειδούς πετάλου με απουσία κλινικά ορατού αποφολιδωτικού υλικού παρατηρήθηκε στον άλλο οφθαλμό ασθενών με αποφολιδωτικό σύνδρομο. Ο Bartholomew εξέτασε το βάθος του προσθίου θαλάμου σε 34 νορμοτασικούς οφθαλμούς ασθενών με ΣA και σε 34 φυσιολογικούς μάρτυρες. Βρήκε ελάττωση του βάθους του προσθίου θαλάμου με την αύξηση της ηλικίας, αλλά όχι σημαντική διαφορά μεταξύ των φυσιολογικών μαρτύρων και των ασθενών με αποφολιδωτικό σύνδρομο. Η ελάττωση του βάθους του προσθίου θαλάμου ανάμεσα στην πρηνή και την ύπτια θέση του σώματος είναι μεγαλύτερη σε οφθαλμούς με ΑΣ σε σχέση με τον άλλο υγιή οφθαλμό. Ο Gharagozloo et al βρήκε ότι το μέγεθος του προσθίου θαλάμου είναι σημαντικά μικρότερο σε οφθαλμού με ΣA, σε σχέση με υγιείς μάρτυρες. 34

35 Η αυξημένη εναπόθεση χρωστικής στο ηθμοειδές είναι ένα κυρίαρχο κλινικό σημείο σε ασθενείς με ΣA και εμφανές σε όλους του ασθενείς με ΓΑ.. Αντίθετα με το σύνδρομο διασποράς χρωστικής, η κατανομή της χρωστικής τείνει να είναι ανώμαλη ή κατά τόπους. 7.7.ΟΠΤΙΚΟΣ ΔΙΣΚΟΣ Σε μια προοπτική μελέτη ασθενών με οφθαλμική υπερτονία που δεν λάμβαναν θεραπεία, η ωχρότητα του οπτικού δίσκου ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε οφθαλμούς με αποφολίδωση παρά την έλλειψη διαφοράς στην ΕΟΠ και στις βλάβες των οπτικών πεδίων. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στο rim ή στην έκταση της περιθηλαίας ατροφίας, παρά την υψηλότερη μέση ΕΟΠ στους οφθαλμούς με αποφολίδωση. Αν και μέσες τιμές των περιοχών των οπτικών δίσκων στους οφθαλμούς με ΠΓΑΓ και ΓΑ είναι ίδιες, μικροί δίσκοι μπορούν να βρεθούν συχνότερα στους οφθαλμούς με ΓΑ. Σε μια μελέτη, η περιοχή του οπτικού δίσκου, η rim area, η σχέση rim/disk, η κοίλανση, και η έκταση της κοίλανσης αναλύθηκε με Imagenet (Topcon) αναλυτή οπτικού νεύρου και δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των νορμοτασικών οφθαλμών με ΑΣ και των κλινικά υγιών άλλων οφθαλμών. Στους οφθαλμούς με μονόπλευρο αποφολιδωτικό γλαύκωμα και κανένα κλινικό στοιχείο αποφολίδωσης στον έτερο οφθαλμό, η σύγκριση δεν έδειξε καμία διαφορά στο μέγεθος της περιθηλαίας ακρολοφίας. Η περιοχή της περιθηλαίας ατροφίας σχετίζεται σημαντικά με την ΕΟΠ και την έκταση της γλαυκωματικής βλάβης. Η περιθηλαία 35

36 χοριοαμφιβληστροειδική ατροφία σε ασθενείς με ΠΓΑΓ και ΑΣ δεν διέφεραν σημαντικά η μία από την άλλη. Η κοίλανση τείνει να είναι διάχυτη σε σχέση με αυτή των ασθενών με ΠΓΑΓ και η πιο έντονη απώλεια του νευρικού ιστού συμβαίνει στην κάτω και άνω κροταφική περιοχή. 8. ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΠΑΘΗΣΗΣ Σήμερα θεωρείται ότι το ΣΑ είναι μια συσχετιζόμενη με την ηλικία, γενικευμένη διαταραχή της εξωκυττάριας ουσίας (Ritch et al 2003, Koliakos et al 2003, Koliakos & Konstas 2005, Φουντουλάκης 2005), που χαρακτηρίζεται από πολυεστιακή σύνθεση και προοδευτική άθροιση εξωκυττάριου υλικού, το οποίο δεν αποσυντίθεται, αλλά προοδευτικά συσσωρεύεται σε διάφορους ενδοφθάλμιους και εξωφθάλμιους ιστούς (Ritch & Schlotzer-Schrehardt 2001, Ritch et al 2003). Το υλικό αυτό ιστολογικά έχει ανευρεθεί στο φακό, στην ίριδα, στο ακτινωτό σώμα, στη ζίννειο ζώνη στους εσωτερικούς σχηματισμούς του trabeculum και του παρακαναλικού δικτυωτού. Το υλικό ιστολογικά και μικροσκοπικά είναι σχεδόν όμοιο με το αμυλοειδές, αλλά διαφέρει ιστοχημικά. Οι οφθαλμικές εκδηλώσεις του ΣΑ επηρεάζουν όλες τις δομές του πρόσθιου θαλάμου, καθώς επίσης και του επιπεφυκότα και των ιστών των κόγχου (Ritch & Schlotzer-Schrehardt 2001, Koliakos & Konstas 2005). Η αιτιολογία αυτής της συστηματικής διαταραχής της εξωκυττάριας ουσίας παραμένει άγνωστη. 36

37 Η τρέχουσα αντίληψη για το ΣΑ προτείνει μια υπέρμετρη σύνθεση ή ανεπαρκή αποδόμηση συστατικών της εξωκυττάριας ουσίας (π.χ. των ελαστικών μικροϊνιδίων κ.α.), που διεγείρεται από τον TGF-β1 και οδηγεί σε άθροισή τους στις χαρακτηριστικές αποφολιδωτικές ίνες (Koliakos et al 2003, Ritch et al 2003). Ίσως, λαμβάνουν χώρα παθολογικές διαδικασίες γλυκοζυλίωσης και ορισμένα συστατικά της βασικής μεμβράνης προερχόμενα από μερικώς αποδομημένες πρωτεΐνες της βασικής μεμβράνης, αλληλεπιδρούν με κυτταρικούς υποδοχείς, οδηγώντας σε έναν φαύλο κύκλο σύνθεσης εξωκυττάριου υλικού και επιπρόσθετη ενσωμάτωση στις αποφολιδωτικές ίνες (Ritch et al 2003). Η παρουσία πρωτεογλυκανών και η βιοχημική συγγένεια με τις ελαστικές ίνες έχει οδηγήσει στην υπόθεση ότι το ΣΑ είναι διαταραχή στη σύνθεση των βασικών μεμβρανών. Πιθανές θέσεις παραγωγής του υλικού αυτού είναι τα επιθηλιακά κύτταρα του προσθίου περιφακίου, τα χρωστικοφόρα κύτταρα της ίριδας και του ακτινωτού σώματος, και τα περικύτταρα της ίριδας και του ακτινωτού σώματος. Ανοσοϊστοχημικές μελέτες παρουσιάζουν ευρήματα που συνηγορούν στη σύνθεση διαφόρων αυξητικών παραγόντων όπως IGF-1, TGF-β1 και β2 από τα επιθηλιακά κύτταρα του ακτινωτού σώματος. Τα κύτταρα του δικτυωτού σχηματισμού διαθέτουν λειτουργικούς υποδοχείς για τους ίδιους αυξητικούς παράγοντες. Η αγγειοπάθεια της ίριδας και η αυξημένη διαπερατότητα του αιματουδατοειδικού φραγμού αποτελούν επιβεβαιωμένα χαρακτηριστικά του ΣΑ. Ως άμεση συνέπεια προκύπτει η αυξημένη διαπερατότητα πρωτεϊνών από το πλάσμα στον πρόσθιο θάλαμο. (Schlotzer- 37

38 Schrehardt et al 2003). Εξαιτίας της ανισορροπίας των ενζύμων αποδόμησης της εξωκυττάριας ουσίας (μεταλλοπρωτεάσες, MMPS) και των αναστολέων τους (TIMPS), το παθολογικό αποφολιδωτικό υλικό δεν αποδομείται αλλά με την πάροδο του χρόνου αθροίζεται προοδευτικά εντός των ιστών. Αυτή η παθολογική άθροιση του αποφολιδωτικού υλικού μαζί με την παράλληλη απελευθέρωση και απόθεση της χρωστικής στο δίκτυο αποχέτευσης καταλήγουν με την πάροδο του χρόνου σε μια παθολογική αλληλουχία γεγονότων στο σύστημα εκροής, που οδηγούν αρχικά σε αυξημένη ΕΟΠ (οφθαλμική υπερτονία) και τελικά στην ανάπτυξη του ΓΑ. Ένας αριθμός βιοχημικών και μη παραγόντων, ίσως ενέχονται στην εμφάνιση του ΓΑ (Koliakos & Konstas 2005). Η αναγνώριση τέτοιων παραγόντων στο ΓΑ θα μπορούσαν να έχουν σημαντική αξία στο μέλλον (Orr et al 2001). Πιθανά γενετικά πρότυπα περιλαμβάνουν μιτοχονδριακή, αυτοσωματική ή φυλοσύνδετη κληρονομικότητα (Damji et al 1998) ενώ στους πιθανούς μηγενετικούς παράγοντες συμπεριλαμβάνονται η υπεριώδης ακτινοβολία (UVA), τραύματα, ανοσολογικοί παράγοντες ή ιϊκή μόλυνση (Damji et al 1998, Kozobolis et al 1999, Orr et al 2001). Παρά το ότι δεν μπορεί να αποκλειστεί ένας πολυπαραγοντικός τρόπος κληρονομικότητας, πρόσφατες πληροφορίες από μελέτες και μια συσχέτιση μεταξύ ειδικών τύπων HLA προτείνουν ότι το ΓΑ ίσως κληρονομείται ως ένα αυτοσωμικό κυρίαρχο χαρακτηριστικό με καθυστερημένη έναρξη και ατελή διείσδυση (FitzSimon et al 1996). Παρόλα αυτά, τα δεδομένα εξακολουθούν να είναι ανεπαρκή, αναφορικά με ειδικά γονίδια που εμπλέκονται στην ανάπτυξη του ΓΑ. 38

39 Πρόσφατα δεδομένα συνδέουν την παρουσία του DNA του ιού του κοινού έρπητα (HSV) στην ίριδα και στην ανάπτυξη του ΓΑ (Detorakis et al 2002) Έχει πιστοποιηθεί επαρκώς ότι ο HSV είναι μια γνωστή αιτία γενετικής βλάβης, που ενεργοποιείται συχνά από περιβαλλοντικά ερεθίσματα. Tα δεδομένα αυτά υποδεικνύουν ότι η παθογένεση του ΓΑ ίσως οφείλεται στην αλληλεπίδραση μεταξύ γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Μια άλλη σχετική μελέτη υπέδειξε απώλεια της ετεροζυγωτίας (LOH), στις χρωμοσωμικές περιοχές 1q, 7p, 7q, 9p, 9q και 13q, σε δείγματα ίριδας και πρόσθιας κάψουλας από ασθενείς με ΓΑ, επισημαίνοντας ότι αυτές οι χρωμοσωμικές περιοχές ίσως περιλαμβάνουν γονίδια, που εμπλέκονται στην παθογένεση του ΓΑ (Kozobolis et al 1999). Η LOH συσχετίστηκε με το υψόμετρο της κατοικίας, το οποίο με τη σειρά του συσχετίζεται με την έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία. Το εύρημα αυτό υποδηλώνει μια αυξημένη δεκτικότητα των γενετικών περιοχών που εξετάστηκαν, σε UVΑ. Η ποικίλη διάδοση του ΓΑ σε διάφορες γεωγραφικές τοποθεσίες και πληθυσμούς έχει αποδοθεί στο παρελθόν και στην UVA, μια βασική αιτία παραγωγής ελευθέρων ριζών (Taylor 1979). Πρόσφατα αναφέρθηκαν μειωμένα επίπεδα ασκορβικού οξέος, κύριου αναστολέα των ελευθέρων ριζών στον οφθαλμό, στο υδατοειδές υγρό των ασθενών με ΓΑ ( Koliakos et al 2002b). Η μέση συγκέντρωση του ασκορβικού οξέος στο υδατοειδές υγρό ατόμων με ΣΑ (0.86 +/ mm) ήταν σημαντικά μικρότερη σε σχέση με τα υγιή άτομα της ίδιας ηλικίας Τα αποτελέσματα αυτά υποστηρίζουν ένα ελαττωματικό αντιοξειδωτικό αμυντικό σύστημα. 39

40 Επιπρόσθετα, πρόσφατα διαπιστώθηκε μια αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ των συγκεντρώσεων του ασκορβικού οξέος στο υδατοειδές υγρό και του 8-ισοπροστανίου στο ίδιο υγρό (Koliakos et al 2003b) 9. ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ Το ανώμαλα παραχθέν υλικό εμφανίζεται με το μικροσκόπιο ως periodic acid Schiff (PAS) θετικό, ηωσηνοφιλικό, και οζώδες. Εντοπίζεται στα πρόσθια μόρια του βολβού, όπως το πρόσθιο περιφάκιο, την πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια της ίριδας, τις ακτινωτές προεκβολές, τη Ζίννειο ζώνη, τη γωνία του προσθίου θαλάμου, το ενδοθήλιο του κερατοειδούς και την πρόσθια υαλοειδική επιφάνεια (Garner & Alexander 1984, Ritch et al 2003). Με τη βοήθεια του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου γίνεται εμφανές ότι οι οζώδεις συσσωρεύσεις αποτελούνται από ανώμαλα ινίδια. Το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αποκαλύπτει ότι οι συσσωρεύσεις αποτελούνται από ίνες τυχαία διατεταγμένες, ηλεκτρονικά πυκνές, με μορφή ευθεία ή καμπύλη, με περιστασιακές προεκβολές (Naumann et al 1998). Γενικά, δύο τύποι από αποφολιδωτικά ινίδια μπορούν να διαφορoδιαγνωσθούν. Τα Τύπου Α ινίδια έχουν διάμετρο nm, και μία περιοδική επικρατούσα ζώνη σύνδεσης των 50 nm, ή λιγότερο συχνά των 25 nm. Τα τύπου Β ινίδια είναι κοντύτερα ( nm) παχύτερα (30 45 nm), περισσότερο ηλεκτρονικά πυκνά, με λιγότερο εμφανή ζώνη σύνδεσης. Αυτά τα ιδιαιτέρως χαρακτηριστικά αποφολιδωτικά ινίδια αλληλοσυμπλέκονται και αποτελούνται από 40

41 μικροϊνίδια τα οποία έχουν 3 7 nm ή 8 10 nm διάμετρο, είναι σωληνοειδή σε εγκάρσιες τομές και έχουν μικροπεριοδικότητα nm. (Ritch & Schlotzer-Schrehardt 2001) Οι μικροϊνιδώδεις υπομονάδες φαίνονται να διαμορφώνουν έναν πυρήνα από την πλευρική συνάθροιση, ο οποίος είναι καλυμμένος από ένα ηλεκτρονικά πυκνό συγκεχυμένο υλικό με πλευρικές εκβλαστήσεις σε τακτά διαστήματα, που αντιστοιχούν στις σταυροειδείς συνδέσεις των αποφολιδωτικών ινών. Οι αποφολιδωτικές ίνες διαπλέκονται σε άμορφη ουσία. Πιθανότατα, γλυκοζαμινογλυκάνες είναι παρούσες στην επιφάνεια των αποφολιδωτικών ινιδίων και αντιπροσωπεύουν το μεσοϊνιδιακό υλικό (Koliakos & Konstas 2005). Παρά την εκτενή έρευνα, η ακριβής χημική σύνθεση του αποφολιδωτικού υλικού παραμένει άγνωστη. Οι βιοχημικές αναλύσεις εμποδίζονται από τα ανεπαρκή ποσά του διαθέσιμου υλικού, από την αδιαλυτότητα του υλικού και από την έλλειψη πειραματικού μοντέλου. Έμμεσα ιστοχημικά και ανοσοϊστοχημικά στοιχεία προτείνουν ένα σύμπλεγμα από γλυκοπρωτείνη / πρωτεογλυκάνη αποτελούμενο από ένα πρωτεϊνικό πυρήνα που περιβάλλεται από γλυκοζαμινογλυκάνες. Το αποφολιδωτικό υλικό ανθίσταται στην αποδόμηση από τα περισσότερα ένζυμα όπως η κολλαγενάση, τρυψίνη, πεψίνη και παπαϊνη. Με βάση τα βιοχημικά και ανοσοϊστοχημικά δεδομένα διαμορφώνονται τρεις κύριες θεωρίες σχετικά με τη δημιουργία του αποφολιδωτικού υλικού. Η πρώτη ονομάζεται «θεωρία του αμυλοειδούς» και βασίστηκε στην εύρεση πρωτεϊνικών συστατικών στο αποφολιδωτικό υλικό, όπως το αμυλοειδές Ρ, καθώς και στη 41

42 θετική ταυτοποίηση του αμυλοειδούς Α με ορολογικές εξετάσεις στο παραπάνω υλικό (Ringvold et al 1973). Ωστόσο, περισσότερο εξειδικευμένες εξετάσεις, όπως ο προσδιορισμός πρωτεϊνικών δομών με μονοκλωνικά αντισώματα και με χρώσεις ερυθρού του Congo, έδωσαν αρνητικά αποτελέσματα ως προς την ανίχνευση του β-αμυλοειδούς, του αμυλοειδούς Α, της πρόδρομης πρωτεΐνης του αμυλοειδούς, της τρανσθυρετίνης και των ανοσοσφαιρινών των ελαφρών αλύσων (Ringvold et al 1993) Συνεπώς, παρόλο που κάποιες περιπτώσεις ΣΑ συνυπάρχουν με πρωτοπαθή αμυλοείδωση η συγκεκριμένη θεωρία δεν μπορεί να επιβεβαιωθεί. Η δεύτερη θεωρία αναφέρεται ως «θεωρία της βασικής μεμβράνης». Στηρίζεται στην υπόθεση ότι η παραγωγή του αποφολιδωτικού υλικού είναι αποτέλεσμα διαταραχών του μεταβολισμού της βασικής μεμβράνης. Αυτό υποστηρίζεται από τη συχνή συσχέτιση ύπαρξης του υλικού, με ανωμαλίες της επιφάνειας των διαφόρων κυτταρικών τύπων, που ενοχοποιούνται για την αρχική του παραγωγή και από ανοσοϊστοχημικές αποδείξεις ύπαρξης αντιγονικών καθοριστών (επιτόπων) της βασικής μεμβράνης (Konstas et al 1990, Schlotzer-Schrechardt et al 1992), όπως η λαμινίνη, το ινωδογόνο και η πρωτεογλυκάνη θειϊκή ηπαράνη. H υπόθεση αυτή υποστηρίζεται και από το γεγονός της ανεύρεσης στο υδατοειδές υγρό ασθενών με ΣA και ΓA αυξημένων συγκεντρώσεων μετασχηματίζοντος αυξητικού παράγοντα βήτα ένα (TGF beta 1) (Schlotzer-Schrechardt et al 2001, Koliakos et al 2001). Όπως αναφέρεται παρακάτω, ο παράγοντας αυτός συνδέεται με την 42

43 παθολογική παραγωγή εξωκυττάριας ουσίας και την ίνωση σε πολλές παθολογικές καταστάσεις. Τέλος, η τρίτη θεωρία είναι αυτή «των ελαστικών μικροϊνιδίων». Βασίζεται στη δομική συσχέτιση των αποφολιδωτικών ινών με τις ίνες του ελαστικού συνδετικού ιστού, που υποστηρίζεται με ιστοχημικές χρώσεις, και στις μορφολογικές ενδείξεις ότι η ανάπτυξη των πρώτων στηρίζεται στην εκφύλιση των τελευταίων ινών (Garner et al 1984). Τη θεωρία αυτή τονίζει ακόμη περισσότερο η κυρίαρχη ύπαρξη διαφόρων επιτόπων ελαστικού ιστού, όπως η ελαστίνη, η φιμπριλίνη, το αμυλοειδές-ρ και n βιτρονεκτίνη, μέσα στο παθολογικό υλικό. Συγκεκριμένα, η προεξάρχουσα ταυτοποίηση, τόσο σε ενδοβολβικές όσο και σε εξωβολβικές περιοχές, των παραγόντων LΤΒΡ, της φιμπριλίνης αλλά και αυξητικών παραγόντων (TGF-β1), δίνει την ένδειξη ότι ίσως το ΣΑ αποτελεί ένα τύπο ελάστωσης με αυξημένη παραγωγή και συσσώρευση ελαστικών μικροϊνιδίων. (Schlotzer-Schrechardt et al 1997). Η εύρεση τέτοιων σημείων ελάστωσης στο ηθμοειδές πέταλο του οπτικού νεύρου ασθενών με ΣΑ ενισχύει την παραπάνω άποψη. Και σε αυτή την περίπτωση όμως υπάρχουν αμφιβολίες κατά πόσο το ΣΑ αποτελεί απάντηση σε μια βλάβη και υπερέκφραση των γονιδίων που ελέγχουν τη συμπεριφορά των ελαστικών βιομορίων ή σε ένα παθολογικό ερέθισμα που προκαλεί τη παθολογική σύνθεση και συσσώρευση ελαστικών ινών, τη στιγμή μάλιστα που η τελευταία απαντάται μόνο σε ειδικές διεργασίες όπως η επούλωση. Συμπερασματικά, οι δύο τελευταίες θεωρίες εξηγούν εν μέρει την παθοφυσιολογία της πάθησης. Δεν αναιρούν η μία την άλλη διότι 43

44 ο μεταβολισμός και η λειτουργικότητα των ελαστικών ινών και της βασικής μεμβράνης συνδέονται άμεσα καθώς αποτελούν μία ενιαία δομική μονάδα (Koliakos & Konstas 2005). Ακόμη όμως απομένει να καθοριστεί η αλληλουχία των διάφορων παθογενετικών μηχανισμών για να διευκρινιστεί πλήρως η αιτία έναρξης του ΣΑ ΑΥΞΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΛΛΟΠΡΩΤΕΑΣΕΣ Το υδατοειδές υγρό είναι διαυγές εξωκυττάριο υγρό, το οποίο εκκρίνεται από το μη χρωστικοφόρο επιθήλιο του ακτινωτού σώματος του οφθαλμού. Στο υδατοειδές υγρό βρέθηκε ότι υπάρχει ένας σημαντικός αριθμός από αυξητικούς παράγοντες, όπως ο ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας, ο επιδερμικός αυξητικός παράγοντας, ο μετασχηματίζων αυξητικός παράγοντας βήτα, ο ινσουλινοειδής αυξητικός παράγοντας κ.α. (Kολιάκος και συν 1999). Η σύνθεση των πρωτεϊνών αυτών στο υδατοειδές υγρό αλλοιώνεται με δραματικό τρόπο σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις του οφθαλμού, μεταξύ των οποίων είναι και το ΓΑ. Το 8-ισοπροστάνιο, ένα γεωμετρικό ισομερές της προσταγλανδίνης F 2a (PGF 2a ), είναι ένα προϊόν της δράσης των ελευθέρων ριζών με πιστοποιημένη ενεργότητα αυξητικού παράγοντα (Yura et al 1999) Επιπρόσθετα, τα επίπεδα στο υδατοειδές του βασικού ινοβλαστικού αυξητικού παράγοντα (bfgf), (Gartaganis et al 2001) και του ηπατοκυτταρικού αυξητικού παράγοντα (HGF), (Hu et al 2001) έχουν βρεθεί αυξημένα σε οφθαλμούς με ΓΑ. Σε αυτά τα άτομα η συγκέντρωση του HGF 44

45 βρέθηκε σημαντικά υψηλότερη (1, / pg/ml), σε σχέση με άτομα με ΠΓΑΓ ( / pg/ml). Η υψηλότερη συγκέντρωση του HGF, σε άτομα με ΓΑ δείχνει ότι παίζει κάποιο ρόλο στην πάθηση (Hu et al 2001). Επίσης ο ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF) φαίνεται ότι ενέχεται στην εμφάνιση του ΓΑ. Σε πρόσφατές μελέτες, βρέθηκε ότι η συγκέντρωση του ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF) παρουσιάζει σημαντική διαφορά μεταξύ των ατόμων με ΠΓΑΓ ( / pg/ml), γλαύκωμα κλειστής γωνίας / pg/ml) και ΓΑ ( / pg/ml). Είναι αντιληπτό ότι αυτοί οι αυξητικοί παράγοντες ίσως επηρεάζουν τη σύνθεση της εξωκυττάριας ουσίας στο ΣΑ και ΓΑ. Επιπλέον, ο μετασχηματίζων αυξητικός παράγοντας (TGF-β1), ένας αυξητικός παράγοντας που εμπλέκεται σε παθολογικές διαδικασίες προκαλούμενες από υπερβολική άθροιση ινώδους υλικού, βρέθηκε σημαντικά αυξημένος στο υδατοειδές υγρό των ασθενών με ΣΑ (Schlotzer-Schrechardt et al 2001, Koliakos et al 2001). Υπάρχουν δεδομένα για ενισχυμένη τοπική σύνθεση του TGF-β1 σε ιστούς του πρόσθιου τμήματος, προτείνοντας έτσι ένα σημαντικό ρόλο για τον TGF-β1 στην προώθηση αυτή της παθολογικής διαδικασίας της εξωκυττάριας ουσίας (Schlotzer-Schrehardt et al 2001) Η δράση του TGF-β1 σε ινωτικές διαδικασίες περιλαμβάνει την επίδρασή του στην παραγωγή και την ενεργοποίηση ειδικών αποδομητικών ενζύμων της εξωκυττάριας ουσίας, τις μεταλλοπρωτεάσες (MMP). Σε μια πρόσφατη μελέτη, ανιχνεύτηκαν σημαντικά αυξημένες συγκεντρώσεις των MMP-2, MMP-3, TIMP-1 και TIΜP-2 σε δείγματα 45

46 υδατοειδούς από ασθενείς με ΓΑ. Παρ όλα αυτά, τα επίπεδα της ενδογενούς ενεργής MMP-2 ήταν σημαντικά μειωμένα και ο λόγος της MMP-2 και του βασικού της αναστολέα ΤΙΜΡ-2 ήταν μειωμένος, καταλήγοντας σε μια υπεροχή του ΤΙΜΡ-2 επί της ΜΜΡ-2 στα δείγματα με ΓΑ (Schlotzer-Schrehardt et al 2003). Αυτά τα ευρήματα υποδεικνύουν μια σύνθετη τροποποίηση και αλληλεπίδραση στην τοπική ισορροπία ΜΜΡ/ΤΙΜΡ και μειωμένη ενεργότητα ΜΜΡ στο υδατοειδές υγρό, που ίσως προάγει την ανώμαλη άθροιση στρώματος στο ΓΑ (Schlotzer-Schrehardt et al 2003). Αν και τα ευρήματα αυτά δείχνουν ότι οι αυξητικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση του ΣΑ και ΓΑ, η σημασία, η σύνθεση και η λειτουργία τους χρειάζονται εκτενή περαιτέρω μελέτη. Εκτός από τους αυξητικούς παράγοντες που αναφέρθηκαν πιο πάνω θα πρέπει να εξετασθούν σε σχέση με το ΓΑ και άλλοι παράγοντες που έχουν εντοπισθεί στο υδατοειδές υγρό. Επισημαίνεται η πιθανή σημασία των αυξητικών παραγόντων των ινοβλαστών που παίζουν σημαντικό ρόλο στους μηχανισμούς επούλωσης. Επίσης ρόλο αυξητικού παράγοντα μπορεί να παίζει και η τρανσφερίνη. Η τρανσφερίνη βρίσκεται στο υδατοειδές υγρό σε συγκέντρωση μεγαλύτερη από αυτή που θα δικαιολογούσε υπερδιήθηση από το πλάσμα. Στο υδατοειδές υγρό ασθενών με ΓΑ έχουν εντοπισθεί διαφορετικές ισόμορφες του μορίου αυτού. Επιπλέον στην ενεργότητα αυξητικού παράγοντα που διαπιστώνεται στο υδατοειδές υγρό στο ΓΑ είναι πιθανό να συμβάλλουν και θραύσματα πρωτεϊνών της εξωκυττάριας ουσίας όπως η λαμινίνη (Koliakos et al 2000). 46

47 Ο ινσουλινοειδής αυξητικός παράγοντας 1 (IGF-1) προάγει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του δικτυωτού σχηματισμού. Το 80% του IGF-1 του ορού ανευρίσκεται στην ανενεργό του μορφή συνδεμένος με την IGF πρωτεΐνη 3 (IGFBP-3) αλλά και με άλλες πρωτεΐνες. Στο υδατοειδές υγρό ο IGF-1 βρίσκεται με την ενεργό μη συνδεδεμένη του μορφή και η δραστικότητά του ρυθμίζεται από την δράση ειδικών πρωτεασών. Πιθανή διαταραχή του αιματό υδατοειδικού φραγμού μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της ρύθμισης του IGF-1. Παρ όλα αυτά έως τώρα δεν έχει βρεθεί αυξημένη συγκέντρωση του παράγοντος αυτού στο υδατοειδές υγρό ασθενών με ΓΑ (Koliakos et al 2001, Koliakos & Konstas 2005). 9.2.ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ Oρισμένες μελέτες κατέδειξαν τη χρώση του αποφολιδωτικού υλικού με χρωστικές που ανιχνεύουν τις γλυκοζαμινογλυκάνες, και συγκεκριμένα το PAS, το Alcian blue και το ερυθρό του Ρουθηνίου (Baba 1983). Η παρουσία των γλυκοζαμινογλυκανών μπορεί να καταδειχθεί και με ανοσοϊστοχημικές μεθόδους, οι οποίες ανιχνεύουν την παρουσία θειϊκής ηπαρίνης, θειϊκής χονδροϊτίνης, θειϊκής δερματάνης και υαλουρονικού οξέος (Fitzsimmons et al 1997). Eπομένως, η υπερπαραγωγή και ο ανώμαλος μεταβολισμός των γλυκοζαμινογλυκανών, έχει προταθεί ως μία από τις βασικές αλλαγές του ΣΑ. Συγκεκριμένα η παρουσία υαλουρονικού οξέος στον πρόσθιο θάλαμο του οφθαλμού έχει άμεσα συνδεθεί με την ύπαρξη αποφολιδωτικού υλικού (Fitzsimmons et al 1997). Πρόσφατες 47

48 μελέτες δείχνουν και αυξημένη συγκέντρωση του μορίου αυτού στο υδατοειδές υγρό ασθενών με ΣA και επισημαίνουν ότι η παρουσία του μορίου αυτού στο υδατοειδές μπορεί να συντελεί στην παθολογική παραγωγή και άλλων μορίων του συνδετικού ιστού. (Lamari et al 1998, Gartaganis et al 2001) Aλλη πιο πρόσφατη μελέτη αναφέρει ότι τα μόρια του κολλαγόνου τύπου IX και τα μόρια της διγλυκάνης που ανιχνεύονται στο υδατοειδές υγρό ασθενών με ΣA περιέχουν περισσότερη θειική δερματάνη σε σύγκριση με τους φυσιολογικούς μάρτυρες. Στην ίδια μελέτη αναφέρεται ότι στο ΣA ανιχνεύεται περισσότερο ο επίτοπος HNK-1, ο οποίος βρέθηκε να εντοπίζεται κυρίως σε αλληλουχίες θειϊκής δερματάνης του κολλαγόνου τύπου IX (Gartaganis et al 2004). H γλυκοσιδική αλληλουχία 3-σουλφο γλυκουρονικό οξύγαλακτόζη-n ακετυλογλυκοζαμίνη γνωστή και ως επίτοπος HNK-1 αποτελεί συστατικό μιας σειράς μορίων της εξωκυττάριας ουσίας και της κυτταρικής μεμβράνης, που κατά κανόνα σχετίζονται με την κυτταρική προσκόλληση. H λαμινίνη, που όπως αναφέρθηκε πιο πάνω εμπλέκεται και αυτή στην παθοφυσιολογία του ΣA αποτελεί παράδειγμα τέτοιου είδους μορίου (Pesheva et al 1987). Στον ανθρώπινο οφθαλμό ο επίτοπος HNK-1 εντοπίζεται φυσιολογικά στον αμφιβληστροειδή, στο οπτικό νεύρο, τα νεύρα του ακτινωτού σώματος, το ακτινωτό σώμα και το επιθήλιο της ίριδας, τη ζίννειο ζώνη και τον σκληρό. O επίτοπος αυτός είναι χαρακτηριστικά άφθονος στα υπενδοθηλιακά κύτταρα του ακτινωτού σώματος. Tα κύτταρα αυτά θεωρείται ότι συμμετέχουν ενεργά στην παραγωγή και ανανέωση της ελαστικής εξωκυττάριας ουσίας του 48

49 ακτινωτού σώματος. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι ο επίτοπος HNK- 1 σχετίζεται και με το σύστημα των ελαστικών ινιδίων της εν λόγω εξωκυττάριας ουσίας. Η παρουσία αυτής της αλληλουχίας γλυκανών που, όπως προαναφέρθηκε, έχει «συγκολλητικές» ιδιότητες πολύ πιθανόν συμβάλλει στη σταθεροποίηση των ιστών του ακτινωτού σώματος και της ίριδας. Πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι τα υπενδοθηλιακά κύτταρα του ακτινωτού σώματος φαίνεται να είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην αυξημένη ΕΟΠ, η οποία τελικά μπορεί να τα οδηγήσει σε απόπτωση. (Uusitalo & Kivela 1997, Uusitalo & Kivela 2001). Με τον τρόπο αυτό τα κύτταρα αυτά είναι πολύ πιθανό να συμμετέχουν σε έναν «φαύλο κύκλο» προσπάθειας αναδόμησης της εξωκυττάριας ουσίας σε συνθήκες κυμαινόμενης ΕΟΠ ή και οξειδωτικού στρες, οδηγώντας τελικά στην παραγωγή του αποφολιδωτικού υλικού και την παράλληλη αύξηση της ΕΟΠ. Στο σημείο αυτό πρέπει να αναφερθεί ότι ο επίτοπος HNK-1 αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα του αποφολιδωτικού υλικού, που μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό του. Έτσι με τη χρήση αντισωμάτων έναντι του επιτόπου αυτού καθώς και της LTBP έχει βρεθεί ότι το ΣA είναι πάντα αμφοτερόπλευρο με μικρότερο βαθμό έκφρασης στον υποτιθέμενο υγιή οφθαλμό. (Hammer et al 2001) 49

50 9.3.ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ Τα πρωτεϊνικά συστατικά του αποφολιδωτικού υλικού συμπεριλαμβανομένης της μη-κολλαγόνο βασικής μεμβράνης, είναι η λαμινίνη, η νιτογένη/ενακτίνη και η φιμπρονεκτίνη ( Konstas et al 1990; 1991) και επιτόπια όπως είναι η άλφα-ελαστίνη, η τροποελαστίνη, η φιμπριλίνη, το αμυλοειδές P και η βιτρονεκτίνη. Μελέτες με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο έδειξαν ότι η φιμπριλίνη 1, είναι το κύριο συστατικό των ελαστικών μικροϊνιδίων των αποφολιδωτικών ινών και οι μικροϊνιδικές υποομάδες τουs, δείχνουν μια υπερβολική παραγωγή ανώμαλων συγκεντρώσεων μικροϊνιδίων στο εξωκυττάριο υλικό του ΣΑ (Ritch et al 2003). Επίσης άλλα συστατικά του ελαστικού ινικού συστήματος, όπως οι λανθάνουσες μορφές των πρωτεϊνών LTBP-1 και LTBP-2 που δεσμεύουν τον παράγοντα TGF-β1, βρέθηκαν σε ενδο- και εξωβολβικές εντοπίσεις αποφολιδωτικού υλικού και έχουν την ιδιότητα δομικού υλικού των αποφολιδωτικών υλικών και συνδετικού κρίκου, ανάμεσα σε αυτές και τον παράγοντα TGF-β1 (Schlotzer-Schrehardt et al 2000) Χαρακτηριστική είναι η απουσία του κολλαγόνου τύπου I, II, III, IV, VIII, του αμυλοειδούς Α του β-αμυλοειδούς, της πρόδρομης πρωτεΐνης αμυλοειδούς και της τρανσθυρετίνης (Schlotzer- Schrehardt et al 1992), ενώ αντίθετα έχει διαπιστωθεί η παρουσία των απολιποπρωτεϊνών Α-1, Β, Ε και LP. Η βιοχημική ανάλυση του αποφολιδωτικού υλικού με προσδιορισμό των αμινοξέων και ηλεκτροφόρηση έδειξε συστατικά που απαντώνται σε δομές αμυλοειδούς, βασικής κυτταρικής μεμβράνης και ελαστικών ινών και 50

51 όχι σε δομές κολλαγόνου καθώς και την ύπαρξη δύο πολυπεπτιδίων με ΜΒ 14,4 και 16,3 Kd (Ringvold et al 1989). Η στοιχειακή ανάλυση με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο ανακάλυψε την ύπαρξη αζώτου, θείου χλωρίου και ψευδαργύρου μέσα στους αποφολιδωτικούς πυρήνες καθώς και ασβεστίου στην περιφέρεια των ινιδίων (Kortje 1996). Τέλος παρά τις μικρές διαφοροποιήσεις στους βιομοριακούς δεσμούς και την ποσότητα της διάμεσης ουσίας τόσο το ενδοβολβικό όσο και το εξωβολβικό αποφολιδωτικό υλικό παρουσιάζουν σχεδόν ταυτόσημη πρωτεϊνική σύνθεση, η οποία είναι χαρακτηριστική και ξεχωρίζει από οποιαδήποτε άλλη μορφή εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας. 10. ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΣΗΣ 10.1 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Έχει καταδειχθεί με τη βοήθεια του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου ότι οι αποφολιδωτικές ίνες ότι έχουν στενή σχέση με το επιθήλιο του φακού, το μη χρωστικοφόρο επιθήλιο του ακτινωτού. το χρωστικοφόρο επιθήλιο της ίριδας, και το ενδοθήλιο του κερατοειδούς. Το ενδοθήλιο του ηθμοειδούς πετάλου και με όλα σχεδόν τα κύτταρα του στρώματος της ίριδας, όπως τα ινοκύτταρα, τα μελανοκύτταρα τα αγγειακά επιθηλιακά κύτταρα τα περικύτταρα, και τέλος τα λεία μυϊκά κύτταρα. Βασισμένοι στα ευρήματα του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου προτείνεται η τοπική παραγωγή αποφολιδωτικού υλικού από διάφορους τύπους κυττάρων. Το ενδοφθάλμιο αποφολιδωτικό υλικό φαίνεται ότι έχει πολυεστιακή 51

52 παραγωγή, ενώ η διασπορά του με το υδατοειδές υγρό είναι υπεύθυνη για την παθητική εναπόθεση του υλικού στην πρόσθια κεντρική ζώνη του φακού, στη Ζίννειο ζώνη, στην πρόσθια υαλοειδική επιφάνεια και στους ενδοφακούς. Στους εξωβολβικούς ιστούς, οι τυπικές ίνες μπορεί να ανευρεθούν στα τοιχωματικά κύτταρα των αγγείων, στους λείους και στους γραμμωτούς μύες και στα καρδιακά κύτταρα. Όλοι οι τύποι κυττάρων αποκαλύπτουν τα σχετικά κοινά σημάδια της ινωδογένεσης και υπάρχουν υπερηχογραφικές ενδείξεις για μια τοπική σύνθεση των ινών αποφολίδωσης, όπως περιγράφεται κατωτέρω. 1. Τα κύτταρα χαρακτηρίζονται από μια ανώμαλη εξωτερική επιφάνεια, διαμορφώνοντας εξωκυττάριες κοιλότητες και διαμερίσματα που περιέχουν αποφολιδωτικές ίνες και περιστασιακά θραύσματα βασικής μεμβράνης. 2. Οι αποφολιδωτικές ίνες προφανώς προκύπτουν από επιφανειακά κύτταρα διακόπτοντας τη συνέχεια της βασικής μεμβράνης. 3. Η ανάδυση των αποφολιδωτικών ινών συχνά δείχνει μία διαδικασία ωρίμανσης ή συνάθροισης μικροινιδίων προς τις παχύτερες αποφολιδωτικές ίνες 4. Απευθείας επαφές κυττάρου ίνας περιορίζονται σε μικρές εστίες που χαρακτηρίζονται από επενδυμένες κοιλότητες της κυτταρικής μεμβράνης. 52

53 5. Συστάδες κυτοπλασμικών κυστιδίων που περιέχουν άμορφο υλικό, ενώνονται με την κυτταρική μεμβράνη στην περιοχή των κοιλοτήτων και ανοίγουν απευθείας στον εξωκυττάριο χώρο. 6.Τα κύτταρα περιέχουν εκκριτικά οργανίλια, π.χ. λείο ενδοπλασματικό δίκτυο δίνοντας την εικόνα ότι είναι μεταβολικά ενεργά. Συγκρίσιμα, υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά, όπως ο σχηματισμός των ινών με αναδίπλωση της κυτταρικής μεμβράνης, είναι γνωστά από την έκκριση άλλων εξωκυττάριων στοιχείων, πχ ελαστικών ινιδίων, και ινιδίων κολλαγόνου. Αποφολιδωτικές ίνες δεν έχουν ποτέ παρατηρηθεί ενδοκυττάρια, αλλά, φαίνεται ότι σχηματίζονται εξωκυττάρια, κοντά στην επιφάνεια των κυττάρων. Η προοδευτική συγκέντρωση ΑΥ διαδοχικά αποκολλά καταστρέφει και αντικαθιστά το φυσιολογικό εξωκυττάριο υλικό πχ τη βασική μεμβράνη των κυττάρων, με τελικό αποτέλεσμα την εκφύλιση των ίδιων των κυττάρων. Κατά συνέπεια μια ποικιλία επιθηλιακών και μεσεγχυματικών κυττάρων έχουν μία κοινή μεταβολική βλάβη με αποτέλεσμα την υπερβολική σύνθεση εξωκυττάριων ινιδίων. Αν και η γλυκοπρωτεϊνη Θρομβοσπονδίνη-1 δεν μπορεί να ανευρεθεί στο αποφολιδωτικό υλικό, ινοβλάστες της ίριδας και του στρώματος του κερατοειδούς βρέθηκε ότι εκκρίνουν αυτό το μόριο σε άτομα με ΑΣ δεικνύοντας ότι οι ινοβλάστες σε άτομα με ΑΣ έχουν μεταπλάσει το μοριακό τους προφίλ.. 53

54 10.2. IN VITRO ΜΕΛΕΤΕΣ Σε αναζήτηση των μεταβολικών βλαβών που οδηγούν στην παραγωγή του αποφολιδωτικού υλικού πλήθος από καλλιέργειες κυττάρων έχουν πραγματοποιηθεί από δείγματα ασθενών με ΑΣ. Ανώμαλα ινίδια που μοιάζουν με αυτά του ΑΣ μπορεί να ανευρεθούν σε πρωτογενείς καλλιέργειες in vitro σε σχέση με επιθηλιακά κύτταρα της ίριδας, του φακού και των ινοβλαστών της κάψουλας του Tenon. Ωστόσο η καλλιέργεια ινοβλαστών του επιπεφυκότα προερχόμενοι από άτομα με ή χωρίς ΑΣ δεν έδειξαν διαφορά στη μορφολογία και στο μεταβολισμό. 11 ΘΕΩΡΙΕΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗΣ Η προηγούμενη βιοχημική και ανοσο-ιστοχημική προσέγγιση του συνδρόμου αποφολίδωσης δίνει γέννηση σε τρείς κύριες θεωρίες που αφορούν στην παθογέννηση του ΑΣ Η ΘΕΩΡΙΑ ΤΟΥ ΑΜΥΛΟΕΙΔΟΥΣ Αν και υπήρξε αρχικά ένα θετικό μαρκάρισμα του ΑΥ με ακαθάριστο anti-amyloid A αντιορό, περισσότερο πολύπλοκα τεστ χρησιμοποιούσαν το ερυθρό του Κονγκό μονοκλωνικά αντισώματα ενάντια του β- αμυλοειδούς του αμυλοειδούς Α της τρανσιρετίνης 54

55 (thransthyretin), και των ελαφριών αλύσων ανοσοσφαιρινών δεν έχουν αποδώσει αποτελέσματα. Επομένως, αν και ορισμένα περιστατικά με ΑΣ και πρωτοπαθή αμυλοείδωση έχουν δημοσιευτεί, η θεωρία του αμυλοειδούς θα πρέπει να αποκλεισθεί Η ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ Η παραγωγή του ΑΥ έχει προταθεί ότι είναι το αποτέλεσμα διαταραχής του μεταβολισμού της βασικής μεμβράνης, θεωρία που υποστηρίζεται από τη συχνή σχέση του ΑΥ με ανώμαλες βασικές μεμβράνες διαφόρων κυττάρων και από ανοσοιστοχημικά δεδομένα των επιτοπίων της βασικής μεμβράνης π.χ. λαμινίνη, και την γλυκοπρωτείνη στο ΑΥ Η ΘΕΩΡΙΑ ΤΩΝ ΕΛΑΣΤΙΚΩΝ ΜΙΚΡΟΙΝΙΔΙΩΝ. Τέλος, η τρίτη θεωρία είναι αυτή των ελαστικών μικροϊνιδίων. Βασίζεται στη δομική συσχέτιση των αποφολιδωτικών ινών με τις ίνες του ελαστικού συνδετικού ιστού, που υποστηρίζεται με ιστοχημικές χρώσεις, και στις μορφολογικές ενδείξεις ότι η ανάπτυξη των πρώτων στηρίζεται στην εκφύλιση των τελευταίων ινών. Τη θεωρία αυτή τονίζει ακόμη περισσότερο η κυρίαρχη ύπαρξη διαφόρων επιτόπων ελαστικού ιστού, όπως η ελαστίνη, n φιμπριλίνη, το αμυλοειδές-ρ και n βιτρονεκτίνη, μέσα στο παθολογικό υλικό. 55

56 Συγκεκριμένα, η ταυτοποίηση τόσο σε ενδοβολβικές όσο και σε εξωβολβικές περιοχές, των παραγόντων LΤΒΡ, της φιμπριλίνης αλλά και αυξητικών παραγόντων (TGF-β1), δίνει την ένδειξη ότι το ΣΑ αποτελεί ένα τύπο ελάστωσης με αυξημένη παραγωγή και συσσώρευση ελαστικών μικροϊνιδίων. Και σε αυτή την περίπτωση όμως υπάρχουν αμφιβολίες κατά πόσο το σύνδρομο αποτελεί απάντηση σε μια βλάβη και υπερέκφραση των γονιδίων που ελέγχουν τη συμπεριφορά των ελαστικών βιομορίων ή σε ένα παθολογικό ερέθισμα που προκαλεί ανώμαλη σύνθεση και συσσώρευση ελαστικών ινών, τη στιγμή μάλιστα που η τελευταία απαντάται μόνο σε ειδικές διεργασίες όπως η επούλωση. Συμπερασματικά, οι δύο τελευταίες θεωρίες εξηγούν εν μέρει την παθοφυσιολογία της πάθησης. Δεν αναιρούν η μία την άλλη διότι ο μεταβολισμός και η λειτουργικότητα των ελαστικών ινών και της βασικής μεμβράνης συνδέονται άμεσα καθώς αποτελούν μία ενιαία δομική μονάδα. Ακόμη όμως απομένει να καθοριστεί η αλληλουχία των διάφορων παθογενετικών μηχανισμών για να διευκρινιστεί: πλήρως η αιτία έναρξης του ΣΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΗ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ Στη Middle-Norway eye-screening μελέτη ο Ringvold et al βρήκε ότι η επίπτωση του ΑΣ και στους δύο συζύγους σε 343 ζευγάρια (3.2%) να είναι σημαντική υψηλότερη (p =.022) από την 56

57 αναμενόμενη. Ο Ringvold διατύπωσε την υπόθεση ότι το ΑΣ μπορεί να έχει ιογεγή αιτιολογία. Τα περαιτέρω στοιχεία για τη δυνατότητα ενός μολυσματικού παράγοντα προέρχονται από τις αναφορές ότι νεαρότεροι ασθενείς αναπτύσσουν ΑΣ μετά από ενδοβολβική επέμβαση. Μερικοί νεαροί ασθενείς (ηλικίας 17, 22, 31) έχουν αναπτύξει ΑΣ χρόνια μετά από ενδοβολβική επέμβαση ή τραύμα και τα τη νεογνική ή την παιδική τους ηλικία. Επίσης υπάρχει ένας αυξανόμενος αριθμός νεαρών ασθενών που αναπτύσσουν ΑΣ μετά από διαμπερή κερατοπλαστική με δότη άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. 12. ΣΧΕΣΗ ΣΥNΔPOMOY ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΣΗΣ ΚΑΙ ΟΦΘΑΛΜΙΚΩΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ 12.1 ΓΛΑΥΚΩΜΑ Το αποφολιδωτικό Γλαύκωμα είναι δευτεροπαθές γλαύκωμα που αναπτύσσεται σε κάποιο στάδιο του ΣΑ. Αρχικά, αφού έχει μεσολαβήσει μια ανεπίπλεκτη περίοδος για τον οφθαλμό, σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών εμφανίζεται υπερτoνία ή oπoία μπορεί να μεταπέσει σε ΓΑ. Συνεπώς, η ύπαρξη του ΑΣ αποτελεί ένα παράγοντα υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώματος, με επίπτωση περίπου 1,5% ανά έτος. Ωστόσο, η τελευταία δεν οδηγεί πάντοτε σε γλαυκωματικές αλλοιώσεις και το ΓΑ πρέπει να θεωρείται ξεχωριστή κλινική οντότητα. Επίσης τα ποσοστά ανεύρεσης ΣΑ σε 57

58 ήδη γνωστούς γλαυκωματικούς ασθενείς είναι αρκετά υψηλά και μελέτες σε ελληνικούς πληθυσμούς (όπως για παράδειγμα στην Κρήτη ) έδειξαν ποσοστά από 25,8% έως και 62%, ενώ το ποσοστό σε χειρουργούμενους γλαυκωματικούς ασθενείς φτάνει το 86,2%. Οι ασθενείς με ΓΑ πιο συχνά εμφανίζουν ετερόπλευρη νόσο ενώ το ποσοστό αμφοτερόπλευρης πάθησης κυμαίνεται στο 31%, όμως υπάρχει η πεποίθηση ότι η πρώτη αποτελεί ένα πρόδρομο στάδιο στην εξέλιξη της νόσου. Μάλιστα, σε ετερόπλευρη προσβολή ΓΑ η παρουσία ΣΑ στον άλλο οφθαλμό αποτελεί σοβαρό παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης γλαυκώματος σε ποσοστό που ανέρχεται στο 21% για την πενταετία. Οι ασθενείς με ΣΑ παρουσιάζουν μεγαλύτερες τιμές Ενδοφθάλμιας Πίεσης (ΕΟΠ) σε σχέση με ανάλογης ηλικίας μάρτυρες, λόγω εισροής χρωστικής και αποφολιδωτικού υλικού στο διηθητικό ηθμό. Μελέτες με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο έδειξαν ότι οι παθολογικές αλλαγές στο διηθητικό ηθμό με ενεργό παραγωγή αποφολιδωτικού υλικού στο παρασωληνάριο τμήμα και στο ενδοθήλιο του καναλιού του Schlemm, οδηγεί σε εξοίδηση και παραμόρφωση της τοπικής αρχιτεκτονικής και παρακώλυση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού. Μάλιστα, η αυξημένη ΕΟΠ παίζει καθοριστικό ρόλο τόσο για τη μετάβαση από το ΑΣ στο ΓΑ, όσο και για την επιδείνωση του ΓΑ. Το τελευταίο εκδηλώνεται προκαλώντας μεγαλύτερες βλάβες στα οπτικά πεδία σε σχέση με το πρωτοπαθές γλαύκωμα: ανοικτής γωνίας και έχει χειρότερη πρόγνωση από αυτό. Επίσης το ΓΑ δεν απαντά τόσο καλά στη φαρμακευτική αγωγή λόγω των σημαντικών διακυμάνσεων της 58

59 24ωρnς ΕΟΠ και της υψηλότερης μέσης τιμής αυτής. Αν και τα νεώτερα αντιγλαυκωματικά σκευάσματα έχουν σημαντική θέση στην αντιμετώπιση του ΓΑ, η laser τραμπεκουλοπλαστική (για βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα) αλλά και οι συριγγοποιητικές επεμβάσεις αναφέρεται ότι έχουν αποτελέσματα σχετικά καλύτερα από το ΠΓΑΓ. Όταν υπάρχει συνδυασμός καταρράκτη και ΓΑ η επέμβαση εκλογής θεωρείται σήμερα η συνδυασμένη επέμβαση ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ Αν και ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός δεν είναι πλήρως κατανοητός, πολλές πρόσφατες μελέτες τονίζουν την ισχυρή συσχέτιση μεταξύ εμφάνισης καταρράκτη και ΣΑ. Πρόκειται κυρίως για πυρηνική θόλωση του φακού αν και έχει βρεθεί υψηλή συχνότητα οπίσθιου υποκαψικού καταρράκτη. Οι ασθενείς με ΣΑ παρουσιάζουν μεγαλύτερα ποσοστά φακικής αδιαφάνειας ενώ σε ασθενείς που προσέρχονται για χειρουργική αντιμετώπιση του καταρράκτη η επίπτωση του ΣΑ είναι υψnλότερn, Για να αιτιολογηθούν τα παραπάνω ευρήματα, έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι η θόλωση του φακού σχετίζεται με την oφθαλμική ισχαιμία και ότι η συνδυασμένη ετερόπλευρη εμφάνιση της με την ασύμμετρη εκδήλωση του ΣΑ στον ίδιο οφθαλμό, είναι ενδεικτικά της χαμηλής οξυγόνωσης του τελευταίου. Πέραν της γνωστής συχνότερης εμφάνισης διεγχειρητικών επιπλοκών, όπως ρήξη της ζιννείου ζώνης, του οπισθίου περιφακίου, κατά την επέμβαση αφαίρεσης καταρράκτη σε οφθαλμούς με ΣΑ, σημαντικό πρόβλημα μετεγχειρητικά μπορούν να 59

60 δημιουργήσουν παροδικές αυξήσεις της ΕΟΠ καθώς και το σύνδρομο φίμωσης του περιφακίου ΟΠΙΣΘΙΕΣ ΣΥΝΕΧΕΙΕΣ Το ΣΑ προδιαθέτει για τη δημιουργία συνεχειών μεταξύ του χρωστικοφόρου επιθηλίου της ίριδας και του προσθίου περιφακίου. Η έντονη μυδρίαση μπορεί να οδηγήσει σε προσκόλληση του τελευταίου με την πρόσθια επιφάνεια του φακού και έχουν περιγραφεί σε μελέτες ίχνη οπισθίων συνεχειών πάνω στο φακό τόσο σε μη χειρουργηθέντες ασθενείς με ΣΑ όσο και σε αποφολιδωτικούς ασθενείς που φέρουν ενδοφακούς ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΙΜΑΤΟΫΔΑΤΟΕΙΔΙΚΟΥ ΦΡΑΓΜΟΥ Μετά από επέμβαση καταρράκτη, οι ασθενείς με ΣΑ έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης φλεγμονής λόγω βλάβης του αιματοϋδατοειδικού φραγμού και έναρξης μιας προσωρινής θρομβωτικής αντίδρασης. Μελέτες με αγγειογραφίες, φλουοροφωτομετρία, laser flare-cell αναλυτές και ανοσοϊστοχημικές χρώσεις απέδειξαν την εξασθένηση του αιματοϋδατοειδικού φραγμού, και μάλιστα στο επίπεδο της ίριδας και του ακτινωτού σώματος, που συνοδεύεται από αυξημένη αγγειακή διαπερατότnτα. 60

61 12.5 ΙΣΧΑΙΜΙΑ Το ΣΑ θεωρείται πως επηρεάζει την οφθαλμική κυκλοφορία πιθανώς λόγω διαταραχών στο τοίχωμα των αγγείων. Προσβάλλονται κυρίως τα αγγεία της ίριδας, τα ακτινοειδή αγγεία, η οφθαλμική αρτηρία, η κεντρική φλέβα του αμφιβληστροειδή και οι περιδίνητες φλέβες. Οι βλάβες συμπεριλαμβάνουν την αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα, την απόφραξη και την απώλεια μικρών αγγείων και την αυξημένη αντίσταση ροής του αίματος. Συγκεκριμένα, τα αγγεία της ίριδας εμφανίζουν στένωση που μπορεί να οδηγήσει σε αγγειακή καταστροφή, υποδιήθηση των τοπικών ιστών, δημιουργία παράπλευρης κυκλοφορίας και ανομοιόμορφης μικρονεοαγγείωσης της ίριδας. Αγγειογραφικές μελέτες έχουν δείξει απόφραξη των τριχοειδών και διαρροή σκιαγραφικού ειδικά στην περιοχή της κόρης, γεγονός που επιβεβαιώνει την άποψη ότι η παρουσία αποφολιδωτικού υλικού εντός των αγγειακών τοιχωμάτων και η ανάπτυξη διαταραχών στη διαφανοσκόπηση της περικορικής περιοχής προκαλούνται μετά από ισχαιμία. Μετρήσεις μάλιστα της μερικής πίεσης του οξυγόνου στον πρόσθιο θάλαμο έδειξαν σημαντική ελάττωση αυτού σε ασθενείς με ΣΑ. Παράλληλα, σε κλινικά ετερόπλευρες περιπτώσεις του συνδρόμου έχει παρατηρηθεί ελάττωση της μονόπλευρης αρτηριακής ροής, της καρωτιδικής ροής και της αιματικής ροής στο οπτικό νεύρο και της περιθηλαίας περιοχής του αμφιβληστροειδή. Σε συνδυασμό με αυτά τα ευρήματα, το ΣΑ παρουσιάζεται ως σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση αιμορραγιών 61

62 στον οπτικό δίσκο ενώ έχει συσχετιστεί και με τη φλεβική απόφραξη του αμφιβληστροειδή. Τέλος, οφθαλμικός αιμοδυναμικός έλεγχος με Color Doppler Imaging (CDI) σε ΣΑ έδειξε ελαττωμένες ταχύτητες ροής και αυξημένες αντιστάσεις ροής της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδή, της οφθαλμικής αρτηρίας και των οπίσθιων βραχειών ακτινοειδών αρτηριών, ευρήματα που εντείνονται ακόμη περισσότερο αν συνυπάρχει ΓΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ Ινίδια, τα οποία έχουν πολύ μεγάλες ομοιότητες με αυτά του αποφολιδωτικού υλικού, έχουν περιγραφεί στη επιδερμίδα του έξω κανθού και του δέρματος των βλεφάρων ασθενών με ΣΑ και μάλιστα σε ορισμένες περιπτώσεις χωρίς εμφανή κλινική συμμετοχή του βολβού. Αντίστοιχα ευρήματα έχουν παρουσιαστεί και σε δερματικές περιοχές μακριά από τον οφθαλμό, με δομή που έχει χαρακτηριστικά υλικού ελάστωσης και συμμετοχής κολλαγόνου και ινοβλαστών. Θεωρείται μάλιστα ότι αποτελούν ένδειξη πρώιμης εκδήλωσης της νόσου προτού εμφανιστεί η πάθηση εντός του βολβού, παράλληλα συγκεντρώσεις αποφολιδωτικού υλικού έχουν μελετηθεί με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σε δείγματα οργάνων όπως η καρδιά, το ήπαρ, οι νεφροί, η ουροδόχος κύστη, και οι εγκεφαλικές μήνιγγες, κυρίως σε περιοχές που περιλαμβάνουν νεοαγγειακό συνδετικό ιστό. Αυτά τα ευρήματα αποτελούν σημαντική απόδειξη της συστηματικής φύσης του συνδρόμου, στο οποίο πιθανώς να εμπλέκεται σε μια γενικότερη διαταραχή της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας. 62

63 Η συστηματική διάσταση του ΣΑ στηρίζεται πλέον στην ισχυρή συσχέτιση του και με άλλες παθολογικές καταστάσεις. Ορολογικός έλεγχος σε ασθενείς με την πάθηση έδειξε αυξημένα επίπεδα IgA ανοσοσφαιρινών έναντι της γλουτένης και της γλιαδίνης υποδεικνύοντας βλάβη στους φραγμούς του εντερικού τοιχώματος καθώς και θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα στον ορό και το υδατοειδές υγρό, σε αντίθεση με τα δείγματα ελέγχου. Σε ότι αφορά τις ομάδες αίματος, δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά στην κατανομή τους στους αποφολιδωτικούς ασθενείς, υποστηρίζεται όμως ότι επηρεάζουν την εκδήλωση γλαυκώματος και ιδιαίτερα η ύπαρξη ομάδας Α1 με Κ1 θετικό. Οι περισσότερες συσχετίσεις του συνδρόμου αφορούν κυρίως αγγειακές παθήσεις. Η συστηματική υπέρταση, η στηθάγχη, το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι καταστάσεις που παρουσιάζουν θετική συνάρτηση με το ΣΑ. Έρευνα σε ασθενείς με παροδικά ισχαιμικά επεισόδια έδειξε σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης διαταραχών διαφανοσκόπησης της ίριδας και αποφολίδωσης καθώς και υψηλότερες αντιστάσεις ροής στην οφθαλμική αρτηρία σε σχέση με αντίστοιχης ηλικίας φυσιολογικά άτομα, που φανερώνει το ρόλο της αιματικής υποδιάχυσης στην ανάπτυξη του συνδρόμου. Επίσης σε μελέτη περιστατικών με ΓΑ βρέθηκε χαμηλότερη αιματική διάχυση στα δερματικά τριχοειδή των ακροδακτύλων και μεγαλύτερος χρόνος αγγειοσύσπασης στο ερέθισμα της χαμηλής θερμοκρασίας όπως και αποκατάστασης της φυσιολογικής ροής από ότι σε αντίστοιχα φυσιολογικά περιστατικά και ΠΓΑΓ. Νεότερα δεδομένα έρχονται να 63

64 προσθέσουν συσχέτιση του ΣΑ με ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής όχι όμως και με απόφραξη καρωτίδας. Η υπερομοκυστιναιμία, η οποία ενοχοποιείται για βλάβες του ενδοθηλίου των αγγείων, βρέθηκε ότι συνδυάζεται σε σημαντικό ποσοστό με ΓΑ. Ωστόσο, ο σακχαρώδης διαβήτης και η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, παθήσεις που σχετίζονται με μικροαγγειοπάθεια, παρουσιάζονται με χαμηλότερη συχνότητα σε ασθενείς με ΓΑ και ΣΑ αντίστοιχα, σε σχέση με πληθυσμούς ελέγχου. Ένας άλλος παράγοντας που ενισχύει τη συστηματική διάσταση του ΣΑ είναι οι ομοιότητες; του βιοχημικού προφίλ του συνδρόμου με άλλες παθήσεις που παρουσιάζουν διαταραχές της εξωκυττάριας ουσίας. Τελευταίες μελέτες έδειξαν πιθανή κοινή παθογένεια του ΣΑ και της νόσου Alzheimer και μεγάλη συχνότητα ταυτόχρονης εμφάνισης των δύο παθολογικών καταστάσεων, σε σημείο που θεωρήθηκε ότι η οφθαλμολογική εξέταση για αποφολίδωση μπορεί να αποτελεί χρήσιμο στοιχείο για την πρώιμη διάγνωση της; νόσου του Alzheimer, Τέλος, ένδειξη ότι στο ΣΑ δεν συμμετέχει αποκλειστικά ο οφθαλμός, είναι το υψηλό ποσοστό νευροαισθητηριακής βαρηκοϊας που βρέθηκε σε αποφολιδωτικούς ασθενείς όταν συγκρίθηκαν με άτομα της ίδιας ηλικίας. 64

65 13. ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ Κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας η φαρμακευτική θεραπεία του γλαυκώματος σημείωσε ριζικές αλλαγές με την εμφάνιση μιας σειράς νέων και αποτελεσματικών αντιγλαυκωματικών φαρμάκων. Τα νέα φάρμακα άλλαξαν την επιλογή της πρώτης θεραπευτικής προσέγγισης στον γλαυκωματικό ασθενή και επηρέασαν σημαντικά την επιλογή επιπρόσθετης αγωγής σε περιπτώσεις ανεπαρκούς ρύθμισης της ενδoφθάλμιας πίεσης (ΕOΠ) με μoνoθεραπεία (Stewart 1999; 2002). Οι ριζικές αυτές αλλαγές οδήγησαν σε ανατροπές του προϋπάρχοντος σκηνικού με θετικά και αρνητικά αποτελέσματα. Τα νέα φάρμακα είχαν ως αποτέλεσμα αφ ενός τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των γλαυκωματικών ασθενών (με την περιθωριοποίηση της πιλoκαρπίνης, την μείωση της συχνότητας δoσoλόγησης των τοπικών κολλυρίων κ.ά.), αφ ετέρoυ τον εμπλουτισμό των επιλογών του θεράποντος οφθαλμιάτρου σε ότι αφορά το μείζον ζήτημα έναρξης της αγωγής, αλλά και στη συνέχεια στις επιλογές της συνδυασμένης αγωγής. Επιπρόσθετα, τα νέα αυτά φάρμακα στο γλαύκωμα σε συνδυασμό και με πρόσφατες σημαντικές πολυκεντρικές επιστημονικές μελέτες (AGIS, OHTS, EMGT κ.λπ.) οδήγησαν στην καλύτερη εξατομίκευση της αγωγής του γλαυκωματικού ασθενούς. Με αυτά τα δεδομένα εύκολα αντιλαμβάνεται κανείς την σημασία των αλλαγών που προέκυψαν σε επιλογές όπως αυτής της πρώτης θεραπείας, αλλά και στην επιλογή της συμπληρωματικής θεραπείας. 65

66 Στα αρνητικά χρεώνεται η σημαντική αύξηση του κόστους της μέσης ημερήσιας αγωγής στον γλαυκωματικό άρρωστο και η επίπτωση που αυτή η αύξηση μπορεί να επιφέρει στα ασφαλιστικά ταμεία και κατ επέκταση σε θέματα περαιτέρω αλλαγών ασφαλιστικής πολιτικής. Σήμερα η αντιγλαυκωματική αγωγή καλύπτει τo 55% τoυ συνολικού κόστους της φαρμακευτικής θεραπείας των οφθαλμικών παθήσεων και διεθνώς δείχνει συνεχή ανοδική τάση. Πάντως, το κόστος της αντιγλαυκωματικής αγωγής δεν παύει να αποτελεί μικρό σχετικά κόστος σε σχέση με το συνεχώς αυξανόμενο κόστος θεραπείας άλλων χρόνιων συστηματικών παθήσεων. Αρνητική επίσης επίπτωση έχει η συνεχιζόμενη ροή, συχνά αντιφατικής πληροφόρησης, σχετικά με τα χαρακτηριστικά, την αποτελεσματικότητα και τις ανεπιθύμητες ενέργειες των νέων φαρμάκων, που συχνά οδηγεί πολλούς οφθαλμιάτρους σε σύγχυση και απoπρoσανατoλισμό. Ενώ είναι γνωστό ότι η εμφάνιση των νέων φαρμάκων έχει μειώσει σημαντικά τις χειρουργικές επεμβάσεις στo γλαύκωμα (κατά περίπου 50% διεθνώς), παραμένει ζητούμενο ακόμη κατά πόσο είναι πραγματικά αποτελεσματικά τα νέα φάρμακα στην επιτυχή αντιμετώπιση του γλαυκώματος, δηλαδή στη διατήρηση του οπτικού πεδίου και της χρήσιμης όρασης σε βάθος χρόνου. Είναι λογικό να ελπίζει κανείς ότι το ευρύ φάσμα επιλογών στη φαρμακευτική αγωγή θα αποδειχθεί στο μέλλον ότι, εκτός από τη βελτίωση πoυ επιφέρει στην ποιότητα ζωής του γλαυκωματικού ασθενή, μειώνει σημαντικά και τη συχνότητα απώλειας όρασης εξαιτίας αυτής της σοβαρής πάθησης. 66

67 Έως πριν από λίγα χρόνια oι τοπικοί β-αδρενεργικoί ανασταλείς (κυρίως η μηλεϊνική τιμoλόλη) αποτελούσαν το σύνηθες φάρμακο πρώτης επιλογής στο γλαύκωμα, δεδομένης της αξιόπιστης υποτονικής τους δράσης στον οφθαλμό και της εξαιρετικής τοπικής ανοχής από τη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών. Εάν χρειαζόταν πρόσθετη συντηρητική θεραπεία χορηγούνταν στους ασθενείς συνήθως η πιλoκαρπίνη ή, λιγότερο συχνά, η επινεφρίνη και, τελικά, σε περιπτώσεις αδυναμίας πραγματοποίησης χειρουργικής επέμβασης, χορηγούνταν από το στόμα ένας αναστολέας της καρβoνικής ανυδράσης. Ουσιαστικά οι περισσότεροι ασθενείς κατέληγαν στο συνδυασμό τιμoλόλης και πιλoκαρπίνης Η συχνή ανάγκη προσφυγής στη χρήση πιλoκαρπίνης οδηγούσε στην ανεπαρκή συμμόρφωση του ασθενή, στη συχνότερη εμφάνιση καταρράκτη (πoυ λόγω μύσης, συνεχειών, υπoλανθάνoυσας φλεγμoνής και παλαιών χειρoυργικών τεχνικών oδηγoύσε συχνότερα σε διεγχειρητικές επιπλoκές) και συνακόλoυθα στην ελλιπή παρακoλoύθηση και εκτίμηση της βλάβης τoυ oπτικoύ νεύρoυ. Δεν αποτελεί έκπληξη με αυτό τo υπόβαθρο η συχνή πεποίθηση των οφθαλμιάτρων και των ασθενών ότι τo γλαύκωμα αποτελεί μία «πάθηση πoυ μαθηματικά οδηγεί στην τύφλωση». Η έλλειψη ουσιαστικών επιλογών στην φαρμακευτική θεραπεία οδήγησε σε σκέψεις και απόψεις για πιο πρώιμη αντιγλαυκωματική χειρουργική θεραπεία. Στην ελληνική πραγματικότητα όμως, πλην ολίγων εξαιρέσεων, η προσφυγή στo χειρουργεία παρέμεινε συχνά για πολλούς λόγους ως η τελευταία επιλογή σε ασθενείς με γλαύκωμα τελικού σταδίου (κoίλανση 0,9). Αυτό είχε ως αποτέλεσμα 67

68 τον σημαντικό περιορισμό της αποτελεσματικότητας της αντιγλαυκωματικής επέμβασης. Σήμερα, με ένα σημαντικό αριθμό διαθέσιμων νέων φαρμάκων έχει αλλάξει ριζικά o τρόπος και η φιλοσοφία στη συνταγoγράφηση από μέρους των οφθαλμιάτρων. Αυτό αφορά και τη μoνoθεραπεία και τις συνδυασμένες θεραπείες με χρήση μεμονωμένων σκευασμάτων ή σταθερών συνδυασμών (π.χ. Cosopt, Xalacom). Αν και τα νέα φάρμακα παρέχουν στoν oφθαλμίατρo τo πλεονέκτημα του εύρους επιλογών με στόχο την πιo αποτελεσματική και ασφαλή θεραπεία των γλαυκωματικών ασθενών, η σωστή επιλογή εξακολουθεί να αποτελεί πρόκληση για τoν κάθε οφθαλμίατρο. Τo κύριο πρόβλημα είναι η πλήρης κατανόηση των χαρακτηριστικών των νέων φαρμάκων και η κριτική αξιολόγηση της σωστής χρήσης τους στη θεραπεία του γλαυκώματος ΛΑΤΑΝOΠΡΟΣΤΗ (XALATAN) Η λατανoπρόστη κυκλοφόρησε στην αγορά τo 1996 και αποτέλεσε ίσως την πιo επιτυχή κυκλοφορία αντιγλαυκωματικoύ φαρμάκου τα τελευταία 30 χρόνια, με ραγδαία αύξηση των πωλήσεων, κυρίως κατά τη διάρκεια της τελευταίας 5ετίας. Πρόσφατα έλαβε έγκριση από τo FDA (Food and Drug Administration των H.Π.A.) ως φάρμακο πρώτης επιλογής στη θεραπεία του πρωτοπαθούς γλαυκώματος και της οφθαλμικής υπερτονίας. Είναι σήμερα τo δεύτερο δημοφιλέστερο φάρμακο στις διεθνείς αγορές με πωλήσεις περίπου 2 εκατομμυρίων φιαλιδίων ετησίως. Τo εμπορικό 68

69 σκεύασμα λατανoπρόστη 0,005% είναι ένα F 2α ανάλoγo πρoσταγλανδίνης, ιδιαίτερα εκλεκτικό για τους FP υποδοχείς (Alm et al 1995, Watson 1998). Από διάφορες μελέτες έχει καταδειχθεί ότι o μηχανισμός δράσης της λατανoπρόστης συνίσταται στην προκαλούμενη σημαντική αύξηση της ραγoειδoσκληρικής εκροής (Lindsay et al 1997). O μηχανισμός μείωσης της ΕOΠ μετά από χορήγηση λατανoπρόστης σχετίζεται με τη μετατρεπτική δράση του φαρμάκου στην εξωκυττάρια ουσία και την διάσπαση της εξωκυττάριας ουσίας στo ακτινωτό σώμα. Σε πειραματόζωα πoυ θεραπεύτηκαν με λατανoπρόστη διαπιστώθηκε σημαντική αύξηση τoυ επιπέδου των μεταλλoπρωτεασών MMP-2 και MMP-3 με αποτέλεσμα τη μείωση της ποσότητας των κολλαγόνων τύπου I, III και IV στo ακτινωτό και στο γειτονικό σκληρό χιτώνα. Η ποσοτική μετατροπή του κολλαγόνου διευκολύνει σημαντικά την ροή του υδατοειδούς διαμέσου των διαστημάτων πoυ δημιουργούνται στoν ακτινωτό μυ (Lindsey et al 1997). Ακόμη και σήμερα δεν είναι γνωστή η επίδραση της λατανoπρόστης στη σύνθεση τoυ υδατοειδούς υγρού. O ακριβής μηχανισμός δράσης της λατανoπρόστης χρήζει περαιτέρω διερεύνησης ΥΠΟΤΟΝΙΚΗ ΔΡΑΣΗ Η λατανoπρόστη μειώνει σημαντικά την ΕOΠ (22-36%) στo γλαύκωμα χoρηγoύμενη μία φορά την ημέρα (Camras et al 1996, Perry et al 2003). Μελέτες διάρκειας από 1 μέχρι και 24 μήνες έδειξαν σταθερότητα στo υποτονικό αποτέλεσμα. Η υποτονική δράση 69

70 της λατανoπρόστης 0,005%, χορηγούμενης μία φορά ημερησίως, συγκρινόμενη με την αντίστοιχη δράση της μηλεϊνικής τιμoλόλης, χορηγούμενης δύο φορές ημερησίως, αποδείχθηκε ότι προκαλεί στατιστικά ίση ή μεγαλύτερη μείωση της ΕOΠ. Oι Camras και συν. (1996) έδειξαν ότι σε ασθενείς πoυ ευρίσκοντο υπό αγωγή με τιμoλόλη, η μετάβασή τoυς σε θεραπεία με λατανoπρόστη προκάλεσε περαιτέρω μείωση της ημερήσιας ΕOΠ κατά μέσο όρο 1,5 mmhg. Oι Alm και συνεργάτες (1995) έδειξαν πως η χορήγηση της λατανoπρόστης δύο φορές την ημέρα όχι μόνo δεν παρουσιάζει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από ό,τι η θεραπεία με χoρήγηση μια φορά την ημέρα αλλά, αντίθετα, οδηγεί σε χειρότερο υποτονικό αποτέλεσμα. Σε πολυκεντρικές μελέτες διάρκειας έξι μηνών πoυ πραγματοποιήθηκαν στις Η.Π.Α και στη Σκανδιναβία, η λατανoπρόστη 0,005% χoρηγoύμενη μία φορά την ημέρα, συγκρινόμενη με τη μηλεϊνική τιμoλόλη (δις ημερησίως), προκάλεσε ίση, ή στατιστικά μεγαλύτερη ελάττωση της ΕOΠ, πράγμα πoυ δεν απoδείχθηκε σε ανάλογη πολυκεντρική μελέτη στo Ηνωμένo Βασίλειο (Alm et al 1995, Camras et al 1996, Watson et al 1996). Στην πολυκεντρική μελέτη στην Αμερική η λατανoπρόστη προκάλεσε ελάττωση της τάξεως των 6,7 mm Hg στις π.μ., ενώ η αντίστοιχη μείωση για την μηλεϊνική τιμoλόλη ήταν 4,9 mmhg. Η σύγκριση όμως αυτή αφoρoύσε πρωινές μετρήσεις της ΕOΠ και συνεπώς συνέκρινε την μέγιστη δράση της λατανoπρόστης με την ελάχιστη υπoτoνική δράση της τιμoλόλης. Oι Konstas και συν. (1999) διαπίστωσαν ότι η 24ωρη μείωση της ΕOΠ ήταν στατιστικά παρόμoια 70

71 στην oμάδα πoυ ακολουθούσε αγωγή με λατανoπρόστη συγκριτικά με την oμάδα που ακολουθούσε αγωγή με τιμoλόλη. Αυτό oφείλεται πιθανότατα στo ότι τo χρoνικό σημείo ελάχιστης υπoτoνικής δράσης αυτής της κατηγoρίας φαρμάκων (πρoσταγλανδίνες) είναι τo βράδυ, εφόσoν χoρηγoύνται τo βράδυ. Σε σχέση με άλλες κατηγoρίες φαρμάκων η λατανoπρόστη υπερτερεί σημαντικά σε υπoτoνική δράση σε σύγκριση με τη ντoρζoλαμίδη και τη βριμoνιδίνη (Perry et al 2003). Σε πρόσφατη 24ωρη μελέτη η λατανoπρόστη βρέθηκε να υπερτερεί σαφώς σε 24ωρη υπoτoνική δράση σε σύγκριση με την βριμoνιδίνη (Orzalesi et al 2003). Δεν υπάρχoυν ακόμα σήμερα επαρκή διαθέσιμα στoιχεία όσoν αφoρά τη θεραπεία με λατανoπρόστη σε άλλα δευτερoπαθή γλαυκώματα. Πρόσφατα η λατανoπρόστη βρέθηκε να απoτελεί αξιόπιστη επιλoγή ως πρώτη θεραπεία στo απoφoλιδωτικό γλαύκωμα (Konstas et al 2003). Oι Rulo και συν. (1994) έδειξαν πως η λατανoπρόστη είναι απoτελεσματική στην ελάττωση της ΕOΠ κατά περίπoυ 20% από τo σημείo εκκίνησης (ΕOΠ χωρίς αγωγή) σε γλαυκωματικoύς ασθενείς με γλαύκωμα φυσιoλoγικής πίεσης. Ίσως η λατανoπρόστη να απoτελεί εξαιρετική ένδειξη για αυτό τo γλαύκωμα γιατί η μείωση της ΕOΠ με αυτό τo φάρμακo δέν φαίνεται να επηρεάζεται απo τo ύψoς της αρχικής ΕOΠ. Υπάρχoυν oρισμένες ενδείξεις για την απoτελεσματικότητα της χoρήγησης λατανoπρόστης σε γλαύκωμα κλειστής γωνίας αλλά περισσότερα στoιχεία είναι απαραίτητα σε αυτό τo γλαύκωμα (Perry et al 2003). Σε πρόσφατη μελέτη εκτίμησης τoυ πoσoστoύ παραμoνής στη θεραπεία (persistency) σε 4356 ασθενείς διαπιστώθηκε ότι η 71

72 λατανoπρόστη πέτυχε σημαντικά υψηλότερo πoσoστό παραμoνής των ασθενών στην αγωγή για τoυλάχιστoν 6 μήνες σε σχέση με τα άλλα δύo φάρμακα αυτής της κατηγoρίας. Συγκεκριμένα, oι ασθενείς στην oμάδα της βιματoπρόστης εμφάνιζαν 38% και oι ασθενείς υπό τραβoπρόστη 36% μεγαλύτερη πιθανότητα να διακόψoυν τη θεραπεία τoυς. Είναι εντυπωσιακό πάντως ότι σχεδόν 2 στoυς 3 ασθενείς αυτής της μελέτης διέκoψαν την αγωγή τoυς με ένα από τα 3 φάρμακα αυτής της κατηγoρίας μετά από αγωγή για ένα διάστημα μόλις 6 μηνών (Reardon et al 2003). Τα τελευταία χρόνια η λατανoπρόστη έχει αξιoλoγηθεί και ως πρόσθετη θεραπεία σε σχέση με άλλα φάρμακα. O Alm και συν. (1995), όπως και o Rulo και συν. (1994) έδειξαν ότι σε ασθενείς με γλαύκωμα ανoικτής γωνίας υπό αγωγή με τιμoλόλη, η λατανoπρόστη ως πρόσθετη αγωγή ελαττώνει περαιτέρω την ΕOΠ κατά 14-37%. Αντίθετα, o Fristrom και συν. (1993) έδειξε πως σε ασθενείς πoυ ήταν υπό αγωγή με πιλoκαρπίνη 2% η ΕOΠ ελαττώθηκε μόνo κατά 3,0 mmhg (14%) μετά από την πρoσθήκη λατανoπρόστης. Πιθανoλoγείται ότι o λόγoς της περιoρισμένης δράσης της λατανoπρόστης σε αυτή τη περίπτωση oφείλεται στη σύσπαση τoυ κυκλoτερoύς μυός τoυ ακτινωτoύ σώματoς πoυ πρoκαλείται από ένα μυωτικό όπως η πιλoκαρπίνη. Περιoρίζεται δηλαδή η ραγoειδoσκληρική απoχέτευση πoυ πρoκαλεί η λατανoπρόστη, τoυλάχιστoν για μια με δύo ώρες, και περιoρίζεται επoμένως τo συνoλικό υπoτoνικό απoτέλεσμα. Γενικά, η πρόσθεση λατανoπρόστης στην τιμoλόλη επιφέρει σημαντική μείωση της ΕOΠ και η λατανoπρόστη υπερτερεί ως 72

73 συμπληρωματική αγωγή σε σύγκριση με άλλες θεραπευτικές κατηγoρίες (Stewart et al 2000). Λίγα σχετικά στoιχεία υπάρχoυν για τoν συνδυασμό της λατανoπρόστης με άλλα φάρμακα (π.χ. βριμoνιδίνη, ντoρζoλαμίδη κ.ά.). Αν και η πρόσθεση λατανoπρόστης στoν σταθερό συνδυασμό τιμoλόλης/ντoρζoλαμίδης είναι πιθανότατα ιδιαίτερα απoτελεσματική επιλoγή στη μείωση της ΕOΠ στo γλαύκωμα, δεν υπάρχoυν σήμερα επαρκή δημoσιευμένα στoιχεία για αυτή την συμπληρωματική αγωγή ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Η λατανoπρόστη, σε αντίθεση με τoυς β-αναστoλείς, έχει ελάχιστες γνωστές συστηματικές παρενέργειες (π.χ. σπάνια εμφανίζεται πoνoκέφαλoς ή μυαλγίες). Αντίθετα, χαρακτηρίζεται από συχνότερες τoπικές παρενέργειες σε σχέση με τoυς β-αναστoλείς (Perry et al 2003). Η χρόνια χρήση της λατανoπρόστης oδήγησε στην εμφάνιση oρισμένων πρωτoεμφανιζόμενων τoπικών παρενεργειών (Avakian et al 1998, Eisenberg et al 2002, Konstas et al 2003a). Oι πιo συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες πoυ έχoυν περιγραφεί είναι η υπέρχρωση της ίριδoς, η αύξηση τoυ μήκoυς και τoυ αριθμoύ των βλεφαρίδων και η υπεραιμία τoυ επιπεφυκότα (Perry et al 2003). Πιθανoλoγείται επίσης η ύπαρξη κάπoιας μoρφής αιτιoλoγικής συσχέτισης με την εμφάνιση ραγoειδίτιδας, υπoτρoπιάζoυσας ερπητικής κερατίτιδας (Kaufman et al 1999) ή κυστεoειδoύς oιδήματoς της ωχράς κηλίδας (Moroi et al 1999). Βεβαίως, δεν μπoρεί ακόμη να τεκμηριωθεί επιστημoνικά και με βεβαιότητα 73

74 αιτιoλoγική συσχέτιση δεδoμένoυ ότι η σπάνια εμφάνιση αυτών των παρενεργειών συνυπάρχει, σχεδόν πάντα, και με άλλoυς επιβαρυντικoύς παράγoντες κινδύνoυ για την εμφάνισή τoυς (π.χ. επιπλεγμένη εγχείρηση καταρράκτη στην περίπτωση της εμφάνιση κυστoειδoύς oιδήματoς της ωχράς). Η υπεραιμία τoυ επιπεφυκότα αναφέρεται στo 13-36% των ασθενών πoυ χρησιμoπoιεί λατανoπρόστη και έχει ταξινoμηθεί συνήθως ως ήπιας βαρύτητας. Γενικά η υπεραιμία τoυ επιπεφυκότα είναι πιο έντoνη στην αρχή της θεραπείας και σε πoλλά περιστατικά μειώνεται με την πάρoδo τoυ χρόνoυ (Stewart 1999, Perry et al 2003). Η αυξημένη υπέρχρωση/μελάγχρωση της ίριδας παρατηρείται πιo συχνά σε oφθαλμoύς με διχρωμία ίριδoς (π.χ. μπλε-καφέ, γκρικαφέ, πράσινo-καφέ και κίτρινo-καφέ) και σπανιότερα σε oφθαλμoύς με αμιγώς μπλε, πράσινo, γκρι ή καφέ χρώμα ίριδoς. Η oλική επίπτωση αυτής της παρενέργειας (υπέρχρωση) στις τρεις πoλυκεντρικές μελέτες έγκρισης ήταν μεταξύ 5-15%. Πρόσφατα η επίπτωση αυτής της παρενέργειας διαπιστώθηκε ότι ανέρχεται σε 33% σε 5ετή μελέτη (Alm 2002 personal communication). Η μακρoχρόνια παρακoλoύθηση ασθενών πoυ ανέπτυξαν μελάγχρωση της ίριδας δεν απoκάλυψε σημαντικές επιπτώσεις στoν oφθαλμό. Δεν παρατηρήθηκε διασπoρά χρωστικής και o έλεγχoς της ΕOΠ στoυς ασθενείς υπό λατανoπρόστη με υπέρχρωση ήταν τo ίδιo καλός σε σύγκριση με αυτoύς χωρίς υπέρχρωση. O λόγoς της αυξημένης μελάγχρωσης με την χρήση της λατανoπρόστης δεν είναι ακόμα γνωστός. Ειδικά όμως στις Μεσoγειακές χώρες η πιo συχνή 74

75 εμφάνιση υπέρχρωσης αφoρά καφέ ίριδες στις oπoίες η υπερχρωμία είναι άτυπη με μoρφή κoκκιώδoυς εναπόθεσης χρωστικής στην περιφέρεια της ίριδoς. Η χρήση τoυ φαρμάκoυ μπoρεί να επιφέρει αύξηση στo μήκoς, αριθμό, χρωματισμό και πάχoς των βλεφαρίδων (Stewart 1999). Η αιτία είναι άγνωστη και δεν έχoυν αναφερθεί κάπoιες επικίνδυνες επιδράσεις από αυτή την αλλαγή. Επίσης έχει αναφερθεί εμφάνιση ή επιδείνωση ραγoειδίτιδας. O Smith και συν. παρατήρησαν στo 1% (σε 5 από 505 ασθενείς) πoυ χρησιμoπoίησαν λατανoπρόστη την έναρξη ήπιας όψιμης ραγoειδίτιδας πoυ υπoχώρησε με τη θεραπεία με κoρτικoστερoειδή. Στoυς 9 ασθενείς της μελέτης με ενεργό ραγoειδίτιδα η λατανoπρόστη δεν επιδείνωσε την κατάσταση, αλλά δεν ελάττωσε και την ΕOΠ (Smith et al 1999). Επoμένως, η λατανoπρόστη δεν ενδείκνυται σε ραγoειδιτικά γλαυκώματα, ή όταν υπάρχει ενεργός φλεγμoνή στoν oφθαλμό. Όπως αναφέρθηκε πρoηγoυμένως, κατά τη θεραπεία με λατανoπρόστη, έχoυν αναφερθεί περιπτώσεις εμφάνισης κυστoειδoύς oιδήματoς της ωχράς (Warwar et al 1998, Wand et al 2001). Όλoι oι ασθενείς αυτoί όμως είχαν υπoβληθεί σε χειρoυργικώς επιπλεγμένες εξαιρέσεις καταρράκτη. Σε πρόσφατη μελέτη πoυ επικέντρωσε σε oφθαλμoύς με αφακία ή ψευδoφακία και συνυπάρχoυσα ρήξη/έλλειψη oπισθίoυ περιφακίoυ o Wand και συν. (2001) ανέφεραν ότι σε 2 από αυτά τα 40 περιστατικά υψηλoύ κινδύνoυ (5%) εμφανίστηκε κυστoειδές oίδημα της ωχράς. Ως γενικός κανόνας η λατανoπρόστη δεν πρέπει να χoρηγείται ή πρέπει να διακόπτεται η χρήσης της μετά από επέμβαση καταρράκτη πoυ 75

76 συνoδεύεται από ρήξη τoυ oπισθίoυ περιφακίoυ. Σε περίπτωση πoυ η συνέχιση της αγωγής είναι επιβεβλημένη πρέπει να χoρηγείται αντιφλεγμoνώδες κoλλύριo (π.χ. δικλoφενάκη) παράλληλα με τη λατανoπρόστη. Η λατανoπρόστη απoτελεί σήμερα δημoφιλές φάρμακo πρώτης επιλoγής στη θεραπεία τoυ χρoνίoυ γλαυκώματoς ανoιχτής γωνίας, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένoυς ασθενείς. Στις Η.Π.Α. χρησιμoπoιείται συχνά ως φάρμακo πρώτης επιλoγής και σήμερα χoρηγείται διεθνώς στo 25-35% των περιπτώσεων ως μoνoθεραπεία. 14. ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ Το ΣΑ αποτελεί σήμερα ένα ανοικτό πεδίο έρευνας και κλινικής μελέτης (Koliakos & Konstas 2005). Υπάρχουν πολλά σημεία που πρέπει να αποσαφηνιστούν για να καθοριστούν με ακρίβεια τα επιμέρους στοιχεία της πάθησης. Ως προς την παθογένεια, πρέπει να διευκρινιστεί η ακριβής αιτιολογία της νόσου, ο ρόλος των διαφόρων εξωγενών (περιβάλλον, τοξικές ουσίες, διατροφή, τραύμα, λοιμώξεις) και ενδογενών (γονίδια) παραγόντων στις παθολογικές διεργασίες και η συμπεριφορά των ιστών που συμμετέχουν στην εκδήλωση του συνδρόμου τόσο σε μοριακό επίπεδο όσο και σε επίπεδο ομοιοστατικών μηχανισμών (Ritch 2005). Απαιτείται επίσης περαιτέρω μελέτη για τον ακριβή προσδιορισμό της βιοχημικής σύστασης και δομής του αποφολιδωτικού υλικού, των σταδίων παραγωγής και έκκρισης του από το κύτταρο και του τρόπου οργάνωσης του σε ινώδες δίκτυο 76

77 (Konstas et al 2005). Αλλά και στον κλινικό τομέα υπάρχουν σημαντικά ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν, όπως ποιοι παράγοντες καθορίζουν την ετερόπλευρη, ή την αμφοτερόπλευρη εμφάνιση της νόσου, γιατί η τελευταία εκδηλώνεται με διαφορετική βαρύτητα σε κάθε ασθενή, γιατί ορισμένα περιστατικά εμφανίζουν γλαύκωμα και άλλα όχι, ποιες είναι οι κλινικές επιπτώσεις της συστηματικής διάστασης της πάθησης και με ποιους τρόπους θα μπορούσε να αναπτυχθεί μια μέθοδος ανίχνευσης; πολύ πρώιμων και μη εμφανών αλλαγών στο πρόσθιο τμήμα του οφθαλμού, έτσι ώστε να εξασφαλιστεί η ταχύτερη δυνατή διάγνωση. Τέλος, χρειάζονται περισσότερα επιδημιολογικά δεδομένα για να προσδιοριστεί η αιτία των διαφορών στην επίπτωση της νόσου μεταξύ φυλών, εθνικών ομάδων και τοπικών κοινωνιών και για να προκύψει μια πιο έγκυρη και ενιαία μεθοδολογία καταγραφής των αποτελεσμάτων. Η σε βάθος ανάλυση των χαρακτηριστικών του ΣΑ θα βοηθήσει όχι μόνο στην καλύτερη κατανόηση των οφθαλμικών παθολογικών καταστάσεων με τις οποίες σχετίζεται το σύνδρομο αλλά ενδεχομένως και στη διευκρίνιση της παθοφυσιολογίας σοβαρών συστηματικών παθήσεων. Αυτές οι πρόσφατες ερευνητικές πρόοδοι, που περιγράφηκαν ανωτέρω, παρέχουν υποσχόμενα δεδομένα, τα οποία αν ακολουθηθούν από μια δομημένη κλινικο-βιοχημική πρόταση, ίσως οδηγήσουν στην αποσαφήνιση των παθογενετικών οδών και μοριακών σημάτων, που συνεπάγονται την εμφάνιση του ΓΑ. 77

78 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 78

79 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το ΑΣ χαρακτηρίζεται από την υπερβολική σύνθεση και την προοδευτική συγκέντρωση εξυκυττάριου ινώδες υλικού ( Ritch et al 2003). Η ακριβής αιτιολογία αυτής της συστηματικής διαταραχής του εξωκυττάριου υλικού παραμένει ακόμη άγνωστη, αλλά υπάρχουν οι ενδείξεις ότι ο αυξητικός παράγων β1 ( transforming growth factor β1) (TGF-ß1) προκαλεί διαταραχή και απώλεια της ισορροπίας στα ένζυμα αποδόμησης του εξωκυττάριου υλικού, οι μεταλλοπρωτεάσες ( metalloproteinases) (MMPs) και οι αναστολείς τους, όπως οι ιστικοί αναστολείς των μεταλλοπρωτεασών ( tissue inhibitors of metalloproteinases) (TIMPs), συμβάλλουν στην προοδευτική συγκέντρωση του αποφολιδωτικού υλικού, οδηγώντας με τον τρόπο αυτό στην αύξηση της ΕΟΠ και τελικά στην ανάπτυξη αποφολιδωτικού γλαυκώματος, μία από τις κυριότερες αιτίες απώλειας της όρασης σε ηλικιωμένα άτομα (Ritch & Schlötzer- Schrehardt, 2001, Schlötzer-Schrehardt et al., 2001, Schlötzer- Schrehardt et al., 2003 και Ritch et al., 2003). Η λατανοπρόστη αυξάνει τη ραγοειδιτικοσκληρική αποχέτευση του ΥΥ διεγείροντας την αποδόμηση του εξωκυττάριου υλικού στο ακτινωτό σώμα μέσω υπερύθμισης ή και ενεργοποίησης των MMPs (Lindsey et al., 1996 and Gaton et al., 1999). Ωστόσο, τίποτα δεν είναι γνωστό για τη δράση της λατανοπρόστης στη συγκέντρωση των TGF-ß1, MMPs και σχετικών παραγόντων στο ΥΥ ασθενών με ΑΣ και ΑΓ. Επομένως γίνεται μέτρηση της συγκέντρωσης των TGF-β1, MMP-2, TIMP-2 και MMP-9, καθώς και η ζελατινολυτική 79

80 δραστηριότητα στο ΥΥ ασθενών με ΓΑ που λαμβάνουν χρόνια μονοθεραπεία με λατανοπρόστη καθώς και ασθενών που λαμβάνουν χρόνια θεραπεία με τιμολόλη. Πρόσφατα δεδομένα δείχνου ότι ο αυξητικός παράγοντας και οι μεταλλοπρωτεάσες πρέπει να παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της νόσου. Είναι γνωστό ότι ο μετασχηματίζων αυξητικός παράγοντας TGF-β1 (transforming growth factor β1) προάγει την συγκέντρωση του εξωκυττάριου υλικού. Οι μεταλλοπρωτεάσες είναι μια μεγάλη ομάδα ενδοπεπτιδίων και έχουν ρόλο κλειδί στην αποδόμηση του εξωκυττάριου υλικού τόσο σε φυσιολογικές, όσο και σε παθολογικές συνθήκες. Οι Ζελατινάσες είναι μια υποομάδα των μεταλλοπρωτεασών που αποδομούν την Ζελατίνη. Υπάρχουν δύο είδη από Ζελατινάσες οι MMP-2 ή ζελατινάση Α και η MMP-9 ή ζελατινάση Β. Ο κύριος σκοπός της μελέτης αυτής είναι η διερεύνηση της επίδρασης της λατανοπρόστης ως μονοθεραπεία στην συγκέντρωση στο υδατοειδές υγρό των TGF-β1, MMP-2, TIMP-2, MMP-9 και της Ζελατινολυτικής δραστηριότητας σε ασθενείς με ΓΑ. Παράλληλα μελετάται ο ποσοτικός προσδιορισμός των επιπέδων του TGF-β1, MMP-2, TIMP-2, MMP-9 και της ζελατινολυτικής δραστηριότητας σε ασθενείς με ΣΑ που δεν λαμβάνουν καμιά θεραπεία, και σε υγιείς μάρτυρες. 80

81 1.1 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Δείγματα υδατοειδούς υγρού συλλέχθηκαν κατά τη διάρκεια επέμβασης καταρράκτη με φακοθρυψία από ασθενείς με αρχόμενο ή μέσο ΓΑ (οριζόμενο αυθαίρετα με όριο τη κάθετη κοίλανση μικρότερη από 0.75 και μέση απώλεια οπτικών πεδίων μικρότερη από 10 db) που κλινικά ρυθμιζόταν επαρκώς με μονοθεραπεία είτε με λατανοπρόστη ( latanoprost 0.005% ) (Xalatan, Pfizer Ophthalmics, Athens, Greece), είτε με μηλεϊνική τιμολόλη (timolol maleate 0.5% )(Temserin 0.5%, MSD/Vianex, Athens, Greece). Όλοι οι ασθενείς που περιελήφθησαν στη μελέτη λάμβαναν τη συγκεκριμένη φαρμακευτική αγωγή για περισσότερο από 3 μήνες και είχαν κλινικά διαγνωσμένο ΓΑ. Η διάγνωση του γλαυκώματος βασιζόταν είτε στη γλαυκωματικού τύπου βλάβη του οπτικού νεύρου (λέπτυνση του νευρικού δακτυλίου ή notching, κτλ ), είτε στη γλαυκωματικού τύπου απώλεια των οπτικών πεδίων τους (ρινικό βήμα, παρακεντρικό, ή τοξοειδές σκότωμα ) ή και στα δύο. Ασθενείς με ΓΑ που λάμβαναν πολλά φάρμακα, ασθενείς με ΠΓΑΓ, ή με άλλα γλαυκώματα, καθώς και ασθενείς με συνοδές οφθαλμικές ή συστηματικές παθήσεις που θα μπορούσαν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα εξαιρέθηκαν της μελέτης αυτής. Επίσης εξαιρέθηκαν άτομα που είχαν ιστορικό προηγούμενης οφθαλμολογικής χειρουργικής επέμβασης, ή επέμβασης με laser. Όλοι οι ασθενείς τηρώντας τους κανόνες της βιοηθικής υπέγραψαν έντυπο συγκατάθεσης Οι ασθενείς εξετάσθηκαν μία 81

82 ημέρα πριν το χειρουργείο υπό πλήρη μυδρίαση για την επιβεβαίωση της παρουσίας του αποφολιδωτικού υλικού. Το ΥΥ αναρροφήθηκε πριν την εισαγωγή του ιξωδοελαστικού στον πρόσθιο θάλαμο, ή την τοποθέτηση συντηρητή προσθίου θαλάμου. Μία μικρή ποσότητα ΥΥ αναρροφήθηκε από κάθε οφθαλμό (10 40 μl) διαμέσου μίας παρακέντησης στο πρόσθιο θάλαμο με τη χρήση μαχαιριδίου 27-gauge και στη συνέχεια αναρρόφησης σε σύριγγα ινσουλίνης, δείχνοντας ιδιαίτερη προσοχή στο να αποφύγουμε την επαφή με την ίριδα, ή στην αναρρόφηση αιματικών στοιχείων. Εκατό δείγματα ΥΥ συγκεντρώθηκαν, 50 από ασθενείς με ΓΑ που λάμβαναν μονοθεραπεία με λατανοπρόστη 0.005% (μέση ηλικία 73.9±6.5 έτη ) και 50 από ίδιας ηλικίας άτομα με ΓΑ που λάμβαναν μονοθεραπεία με τιμολόλη 0.5% (μέση ηλικία 72.6±8.2 έτη ). Όλα τα δείγματα του ΥΥ συντηρήθηκαν σε ψυγείο στους -80 ο C. Δείγματα ΥΥ συλλέχτηκαν από ασθενείς με καταρράκτη και ΑΣ από την Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ, της Θεσσαλονίκης, την Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική της Θεσσαλίας και από την Οφθαλμολογική Κλινική του Νομαρχιακού Νοσοκομείου της Κορίνθου. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε εξέταση με πλήρη μυδρίαση πριν το χειρουργείο για την επιβεβαίωση της παρουσίας του ΑΥ και είχαν φυσιολογική ΕΟΠ. Το ΥΥ αναρροφήθηκε κατά τη διάρκεια εξωπεριφακικής επέμβασης καταρράκτη πριν την πραγματοποίηση της καψουλοτομής. Λήφθηκε, ένα μικρό ποσό ΥΥ (10-40 μl) διαμέσου παρακέντησης με 27-gauge βελόνη ινσουλίνης με ιδιαίτερη προσοχή ώστε να αποφύγουμε την 82

83 αναρρόφηση αιματικών στοιχείων. Τα δείγματα αποθηκεύθηκαν στους -80 o C. 60 δείγματα ΥΥ, 30 από ασθενείς με ΑΣ χωρίς θεραπεία (μέση ηλικία 73.9 ± 6.5 έτη ) και 30 δείγματα από ίδια ηλικίας υγιείς μάρτυρες που δεν είχαν ΑΣ (μέση ηλικία 72.6 ± 8.2 έτη ) αναλύθηκαν με ενζυμική ανοσολογική μέθοδο. Τέσσερα δείγματα από αυτό 2 με ΑΣ και 2 από την ομάδα ελέγχου αναλύθηκαν με Ζυμογραφία 1.2 ΕΝΖΥΜΙΚΟΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ TGF-β1 Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης του TGF-β1 στο ΥΥ έγινε με το εμπορικά διαθέσιμο κυτίο sandwich enzyme immunoassay kit (Quantikine; R&D Systems, Minneapolis, MN, USA), που προσδιορίζει το TGF-β1 στη βιολογικά αδέσμευτη μορφή του. Τα επίπεδα του αδέσμευτου TGF-β1καθορίσθηκαν χωρίς προηγούμενη προεργασία, σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Εν συντομία ο TGF-β διαλυτός υποδοχέας Τύπου II, που δεσμεύει το TGF-β1, επιστρώνεται στο διηθητικό χαρτί και δεσμεύει κάθε TGF-β1 που είναι παρών στο δείγμα. Μετά την πρώτη επώαση ένα ενζυμικό πολυκλονικό αντίσωμα, ειδικό για το TGF-β1 προστίθεται και δεσμεύει το TGF-β1 από το δείγμα.. Μετά την έκπλυση ένα διάλυμα υποστρώματος προστίθεται, η ανάπτυξη του χρώματος σταματάει και γίνεται μέτρηση με φασματικό φωτόμετρο στα 450 nm. Όλες οι μετρήσεις έγιναν δύο φορές. 83

84 1.3 ΕΝΖΥΜΙΚΟΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ MMP-2 Οι ολικές πρωτεΐνες MMP-2 στο ΥΥ μετρήθηκαν με το εμπορικά διαθέσιμο κυτίο ενζυμικού προσδιορισμού που χρησιμοποιεί δύο μονοκλωνικά αντισώματα ποντικού (Oncogene research products, San Diego, CA, USA). Η συγκέντρωση της MMP- 2 μετρήθηκε χωρίς προηγούμενη προεργασία σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Εν συντομία κάθε MMP-2 που είναι παρούσα δεσμεύεται με ακινητοποιημένο ειδικό ανθρώπινο αντίσωμα anti-mmp2 πάνω στην επιφάνεια του τοιχώματος. Στη συνέχεια προστίθεται ένας biotinylated ανιχνευτής μονοκλωνικών αντισωμάτων ποντικιού με σκοπό να δεσμεύσει το σύμπλεγμα MMP- 2-antiMMP-2. Έπειτα χρησιμοποιείται Horseradish peroxidaseconjugated streptavidin με σκοπό να δεσμευτούν τα σεσημασμένα αντισώματα. Η χρωματική αντίδραση που προκαλείται μετριέται με φασματοφωτόμετρο στα 450 nm με μήκος κύματος διορθωμένο στα 540 nm. Όλες οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν δύο φορές. 1.4 ΕΝΖΥΜΙΚΟΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ MMP-9 Ο ποσοτικός προσδιορισμός της ολική πρωτεΐνης MMP-9 στο ΥΥ πραγματοποιήθηκε με το εμπορικά διαθέσιμο κυτίο sandwich enzyme immunoassay kit που χρησιμοποιεί μονοκλωνικά αντισώματα ποντικιού και πολυκλονικά αντισώματα προβάτου. (Oncogene research products, San diego, CA, USA). Η συγκέντρωση της MMP-9 προσδιορίσθηκε χωρίς προεργασία 84

85 σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Εν συντομία κάθε MMP- 9 δεσμεύεται με ακινητοποιημένο ειδικό ανθρώπειο αντίσωμα MMP-9 πάνω στη επιφάνεια του τοιχώματος.. Προστίθεται biotinylated ανιχνευτής μονοκλωνικών αντισωμάτων με σκοπό τη δέσμευση του συμπλέγματος MMP-9-antiMMP-9. Έπειτα χρησιμοποιείται Horseradish peroxidase-conjugated streptavidin με σκοπό να δεσμευτούν τα σεσημασμένα αντισώματα.. Η χρωματική αντίδραση που προκαλείται μετριέται με φασματοφωτόμετρο στα 450 nm με μήκος κύματος διορθωμένο στα 540 nm. Όλες οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν δύο φορές. 1.5.ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΖΕΛΑΤΙΝΑΣΗΣ Η δραστηριότητα της Ζελατινάσης στο ΥΥ προσδιορίσθηκε με το εμπορικά διαθέσιμο κυτίο. (Chemicon International, Inc Single Oak Drive - Temecula, CA 92590). Αυτό το κυτίο χρησιμοποιεί τις biotinylated gelatinase substrate, οι οποίες διασπώνται από ενεργές MMP-2 and MMP-9. Τα παραμένοντα θραύσματα προστίθενται σε biotin-binding 96-well plateκαι ανιχνεύονται με το σύμπλεγμα streptavidin-enzyme. Η τελική οπτική πυκνότητα του κάθε δείγματος καθορίσθηκε με βάση την οπτική πυκνότητα προκαθορισμένου δείγματος και εκφράσθηκε ως επί της εκατό αναλογία. 85

86 1.6. ΖΥΜΟΓΡΑΦΙΑ Η Ζελατινολυτική δραστηριότητα στο ΥΥ εξετάσθηκε με 9% polyacrylamide ζελ που περιέχει 0,12% ζελατίνη. Τα δείγματα περιείχαν 25μg/ml πρωτεΐνης. Το ρυθμιζόμενο μέσο αναμίχθηκε με ίση ποσότητα μη αναγώγιμο αποθηκευτικό μέσο και στη συνέχεια ηλεκτροφορήθηκε. Μετά την ηλεκτροφόρηση το ζέλ ξεπλύθηκε δύο φορές με 2,5% Triton X-100 για τριάντα λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου και στη συνέχεια επωάσθηκε στους 37 C για 48 h σε Tris- HCl buffer που περιέχει 5 mm CaCl 2 (Tris CaCl 2 ) ph 7,6. Μετά την επώαση το ζελ χρωματίζεται με 0,05% Coomassie Brilliant Blue G- 250 (Bio Rad, Richmond, CA). Η ζελατινολυτική δραστηριότητα δεικνύεται ως μη κεχρωσμένες ταινίες. Το σχετικό μοριακό βάρος των πρωτεασών δεικνύεται ως σχέση log M r τη σχετικής κινητικότητας του Sigma SDS-PAGE χαμηλού μοριακού βάρους πρωτεϊνών. 2. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο GraphPad InStat που παρέχεται από τα Windows. Τα δεδομένα εκφράζονται ως μέση ± σταθερή απόκλιση (mean±standard deviation - SD). Για τη σύγκριση των δεδομένων μεταξύ των δύο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το δύο ζευγών Student t-test και το Pearson test. Ως στατιστικά σημαντικό όριο τέθηκε το P<0,05. 86

87 3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 3.1.ΕΝΕΡΓΟΣ TGF-β1 ΣΤΟ ΥΥ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΜΕ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣA. Η συγκέντρωση του ενεργού TGF-β1 στο ΥΥ ήταν στατιστικά υψηλότερη σε ασθενείς με ΑΣ (314.33± pg/ml, μέση ± SD) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (169.33± pg/ml; p< ). 3.2 Η ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΗΣ MMP-2 ΣΤΟ ΥΥ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΜΕ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣA Στα ίδια δείγματα ΥΥ η συγκέντρωση της ολικής MMP-2 ήταν στατιστικά υψηλότερη σε ασθενείς με ΑΣ (21,4± 7,34 ng/ml) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (6,825 ± 3,27 ng/ml; p<0.0001). 3.3 Η ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΗΣ ΟΛΙΚΗΣ MMP-9 ΣΤΟ ΥΥ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΜΕ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣA Στα ίδια δείγματα ΥΥ μετρήθηκε η συγκέντρωση της ολικής MMP-9. Βρήκαμε ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συγκέντρωση της ολικής MMP-9 ανάμεσα στην ομάδα ελέγχου 87

88 (0,833 ± 0,014 ng/ml) και στα άτομα με ΑΣ (0,833 ± 0,01 ng/ml) (p =0,844) Η ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΖΕΛΑΤΙΝΑΣΗΣ ΣΤΟ ΥΥ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣA Στα ίδια δείγματα του ΥΥ μετρήθηκε η δραστηριότητα της Ζελατινάσης. Στα άτομα με ΑΣ η δραστηριότητα της Ζελατινάσης ήταν σημαντικά ελαττωμένη (20 ± 3,25% relative activity) σε σχέση με τους μάρτυρες. (23 ± 5,4 % relative activity; p=0,029) 3.5. ΖΥΜΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΥ ΥΥ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣA Δείγματα ΥΥ αναλύθηκαν με ζυμογραφία Τέσσερις ταινίες εμφανίσθηκαν μία στα 92 kda, μία στα 84 kda, μία στα 72 kda και μία τελευταία στα 66 kda αντιπροσωπεύοντας τις pro-mmp-9, ενεργή MMP-9, pro- MMP-2 και την ενεργή MMP-2 αντίστοιχα. Η ζυμογραφία έδειξε ότι και οι τέσσερις ταινίες είναι παρούσες και στις δύο ομάδες ασθενών. Μία ευδιάκριτη αύξηση της pro-mmp-9 με αντίστοιχη ελάττωση της δραστηριότητας της MMP-9 παρατηρήθηκε στα δείγματα ασθενών με ΑΣ σε σχέση με τους μάρτυρες. Η Pro- MMP-2 επίσης ήταν ελαττωμένη στα δείγματα ασθενών με ΑΣ. 88

89 TGF-β1 active (pg/ml) Μάρτυρες TGF-β1 ΣΑ Εικόνα 1: Η συγκέντρωση του TGF-β1 σε ασθενείς με ΣΑ και μάρτυρες MMP-2 total (ng/ml) MMP Μάρτυρες ΣΑ Εικόνα 2: Η συγκέντρωση της MMP 2 σε ασθενείς με ΣΑ και μάρτυρες 89

90 MMP-9 MMP-9 total (ng/ml) 0,85 0,84 0,83 0,82 0,81 0,8 Μάρτυρες ΣΑ Εικόνα 3 Η συγκέντρωση της MMP- 9 σε ασθενείς με ΣΑ και σε μάρτυρες TIMP-2 (ng/ml) 80 TIMP Μάρτυρες ΣΑ Εικόνα 4 Η συγκέντρωση της TIMP- 2 σε ασθενείς με ΣΑ κα μάρτυρες 90

91 Δραστηριότητα Ζελατινάσης 50% 40% 30% 20% 10% 0% Μάρτυρες ΣΑ Εικόνα 5: Δραστηριότητα της Ζελατινάσης σε ΑΣ και σε μάρτυρες Μάρτυρες ΣΑ pro-mmp9 pro-mmp2 MMP2 Εικόνα 6: Ζυμογραφία 91