ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 4 Βρέφος 4 μηνών με οζώδη σκλήρυνση και βρεφικούς σπασμούς Δραγούμη Πηνελόπη Ελευθέριος Κοντόπουλος Εισαγωγή Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της ζωής, η συχνότητα εμφάνισης επιληπτικών σπασμών είναι τριπλάσια από τη συνολική συχνότητα εμφάνισης σπασμών στην παιδική ηλικία (120/ 100.000 βρέφη ετησίως έναντι 40/100.000 παιδιά <16 ετών) (1). Πολλά από τα επιληπτικά σύνδρομα που εμφανίζονται σε αυτήν την ηλικία έχουν καλοήθη πορεία και ευνοϊκή πρόγνωση, όπως η Καλοήθης μυοκλονική επιληψία της βρεφικής ηλικίας, οι οικογενείς και μη-οικογενείς καλοήθεις βρεφικοί σπασμοί. Ωστόσο, πολλές από τις καταστροφικές επιληπτικές εγκεφαλοπάθειες (σύνδρομο West, σύνδρομο Dravet, σύνδρομο Ohtahara) έχουν επίσης την έναρξη τους στη βρεφική ηλικία και για το λόγο αυτό καθίσταται απαραίτητη η ευαισθητοποίηση του γενικού παιδιάτρου στην έ- γκαιρη αναγνώρισή τους και στην παραπομπή του βρέφους για περαιτέρω αντιμετώπιση. Η συχνότερη επιληπτική εγκεφαλοπάθεια της βρεφικής ηλικίας είναι το Σύνδρομο West ή Βρεφικοί σπασμοί (3-5/10.000 βρέφη) που εμφανίζεται συνήθως σε ηλικία 3-12 μηνών, με υπεροχή των αγοριών (60-70%). Στα δύο τρίτα των περιπτώσεων αναγνωρίζεται σαφής αιτιολογικός παράγοντας του συνδρόμου, όπως συγγενείς λοιμώξεις, ισχαιμική-υποξαιμική εγκεφαλοπάθεια, οζώδης σκλήρυνση ή, σπανιότερα, χρωμοσωμικά και μεταβολικά νοσήματα. Η περίπτωση του βρέφους που περιγράφεται αφορά στην εκδήλωση του συνδρόμου West σε έδαφος οζώδους σκλήρυνσης.
ΔΡΑΓΟΥΜΗ ΠΗΝΕΛΟΠΗ, ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΣ Περιγραφή περίπτωσης Θήλυ βρέφος ηλικίας 4 μηνών προσκομίστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου μέσω ΕΚΑΒ λόγω αναφερόμενου επεισοδίου γενικευμένων τονικοκλονικών σπασμών. Το επεισόδιο περιγράφεται 30 λεπτά προ της προσέλευσης και ενώ το βρέφος βρισκόταν σε εγρήγορση στην αγκαλιά της μητέρας. Οι γονείς παρατήρησαν αιφνίδια προσήλωση του βλέμματος, με έντονη ωχρότητα και ακολούθησαν γενικευμένες τονικοκλονικές κινήσεις των άνω και κάτω άκρων συνολικής διάρκειας περίπου 5 λεπτών. Από το ιστορικό δεν αναφέρεται παρουσία εμπύρετης λοίμωξης ή άλλο εμφανές προκλητικό αίτιο σπασμών, ενώ μετά την αυτόματη λύση των σπασμών το βρέφος μετέπεσε σε φάση διέγερσης και ευερεθιστότητας, με έντονο κλάμα και έντρομο βλέμμα. Κατά την προσέλευσή του στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών παρουσιάστηκε νέο επεισόδιο σπασμών με προσήλωση βλέμματος και τονική σύσπαση των άνω άκρων με υπεροχή δεξιά αλλά και των κάτω άκρων. Το επεισόδιο διήρκεσε περισσότερο από 5 λεπτά και λύθηκε μετά από ενδοορθική χορήγηση διαζεπάμης. Το βρέφος, που έχει έλλειψη του ενζύμου γλυκόζο-6-φωσφορικής αφυδρογονάσης, είναι το πρώτο παιδί φαινοτυπικά υγιών γονέων και γεννήθηκε μετά από κύηση 40 εβδομάδων με καισαρική τομή λόγω αλλοίωσης εμβρυϊκών παλμών. Η περιγεννητική περίοδος, το ατομικό αναμνηστικό και το κληρονομικό ιστορικό του βρέφους είναι φυσιολογικά. Κατά την λήψη του ιστορικού, οι γονείς ανέφεραν ότι από 15ημέρου το βρέφος παρουσίαζε επεισόδια διάρκειας μερικών λεπτών στα οποία εκτελούσε ακούσιες εκτατικές κινήσεις των άνω άκρων (κινήσεις εναγκαλισμού) σε ομάδες των 10-15 επαναλήψεων, άλλοτε με συνοδό στροφή της κεφαλής και του βλέμματος αριστερά και άλλοτε όχι. Τα επεισόδια αυτά παρουσιάζονταν αρχικά 2-3 φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας, ενώ από εβδομάδος είχαν αυξηθεί σε συχνότητα, έως και 15-20 φορές της ημέρα, και παρουσίαζαν μεγαλύτερη ένταση λίγο πριν τον νυχτερινό ύπνο και μετά την αφύπνιση του βρέφους. Οι κινήσεις αυτές αποδόθηκαν από τον παιδίατρο του παιδιού σε υπάρχουσα δυσκοιλιότητα, η οποία αντιμετωπίστηκε συντηρητικά. Από την κλινική εξέταση κατά την εισαγωγή διαπιστώθηκε ότι πρόκειται για ένα βρέφος με φυσιολογική σωματική αύξηση και ανάπτυξη, με σταθερά ζωτικά σημεία και απουσία πυρετού. Η κατά επιμέρους συστήματα φυσική εξέταση δεν ανέδειξε ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα, όπως και η αδρή για την ηλικία του βρέφους νευρολογική εξέταση. Ωστόσο, στην επισκόπηση του δέρμα- 28
ΒΡΕΦΟΣ 4 ΜΗΝΩΝ ΜΕ ΟΖΩΔΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΙ ΒΡΕΦΙΚΟΥΣ ΣΠΑΣΜΟΥΣ τος διαπιστώθηκε η παρουσία έξι υπόχρωμων κηλίδων, η μεγαλύτερη έχοντας διάμετρο 4 x 6 εκ. στην αριστερή γλουτιαία χώρα. (εικ.1) Εικόνα 1. Υπόχρωμες δερματικές κηλίδες στην οπίσθια επιφάνεια του σώματος. Με βάση τα στοιχεία από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, ετέθη η υπόνοια της εκδήλωσης βρεφικών σπασμών στα πλαίσια πιθανής οζώδους σκλήρυνσης. Για το λόγο αυτό, έγινε βιντεοκαταγραφή των κινήσεων του βρέφους από τους γονείς, στην οποία επιβεβαιώθηκε η παρουσία των χαρακτηριστικών επιληπτικών συσπάσεων του συνδρόμου. Για να τεκμηριωθεί η διάγνωση των βρεφικών σπασμών έγινε ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (εικ.2), στο οποίο καταγράφηκαν συχνές παροξυντικές εκφορτίσεις από γενικευμένα συμπλέγματα αιχμής-κύματος υψηλού δυναμικού, που ακολουθούνταν από διαδρομές χαμηλού δυναμικού, εικόνα που έτεινε να λάβει την μορφή της χαρακτηριστικής υψαρρυθμίας. Στα πλαίσια της διερεύνησης της αιτιολογίας των βρεφικών σπασμών, διενεργήθηκε εργαστηριακός έλεγχος (αιματολογικός, βιοχημικός, ορολογικός και έλεγχος θυρεοειδικών ορμονών), ο ο- ποίος δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Ωστόσο, η απεικόνιση του εγκεφάλου με μαγνητική τομογραφία (εικ.3) επιβεβαίωσε την διάγνωση της οζώδους σκλήρυνσης ως αιτίας για την εκδήλωση του συνδρόμου West στην ασθενή. 29
ΔΡΑΓΟΥΜΗ ΠΗΝΕΛΟΠΗ, ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΣ Από την τρίτη ημέρα νοσηλείας το βρέφος ετέθη σε αγωγή με Βιγκαμπατρίνη (Sabril) για την αντιμετώπιση των βρεφικών σπασμών με προοδευτική πλήρη ύφεση των επεισοδίων. Εικόνα 2. Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα ασθενούς: εικόνα που τείνει να λάβει την μορφή υψαρρυθμίας. Εικόνα 3. MRI εγκεφάλου: πολλαπλοί όζοι ποικίλου μεγέθους στον φλοιό των ημισφαιρίων άμφω, ο μεγαλύτερος δεξιά βρεγματοϊνιακά, μικρά υποεπενδυματικά οζίδια (αλλοιώσεις οζώδους σκλήρυνσης). 30
ΒΡΕΦΟΣ 4 ΜΗΝΩΝ ΜΕ ΟΖΩΔΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΙ ΒΡΕΦΙΚΟΥΣ ΣΠΑΣΜΟΥΣ Συζήτηση Οι βρεφικοί σπασμοί είναι από τα πρώτα επιληπτικά σύνδρομα που περιγράφηκαν το 1841 από τον Dr. WJ West. Χαρακτηρίζονται από την συνύπαρξη: 1) επιληπτικών συσπάσεων (spasms) κατά ομάδες, 2) υψαρρυθμικού ΗΕΓ και 3) ψυχοκινητικής καθυστέρησης, η οποία μπορεί να προϋπάρχει ή να εμφανιστεί μαζί ή μετά τους σπασμούς (2). Επειδή τόσο τα κλινικά όσο και τα ηλεκτροεγκεφαλογραφικά ευρήματα είναι τυπικά και χαρακτηριστικά της διάγνωσης, αυτή είναι εύκολο να τεκμηριωθεί από τη στιγμή που θα τεθεί η υπόνοια της επιληπτικής φύσης των επεισοδίων. Ωστόσο, μερικές φορές, οι επιληπτικές συσπάσεις είναι δυνατόν να είναι τόσο ήπιες που μπορεί να διαφεύγουν της προσοχής των γονέων στην έναρξη τους ή ακόμη και όταν γίνονται αντιληπτές, όπως στην περίπτωση που περιγράφουμε, να αποδίδονται σε ποικίλα αίτια και το ενδεχόμενο επιληπτικής δραστηριότητας να μην διερευνάται αρχικά. Τρεις βασικοί παράγοντες μπορούν να οδηγήσουν στη σωστή διάγνωση. Ο πρώτος είναι η χαρακτηριστική ηλικία εμφάνισης του συνδρόμου μεταξύ 4 και 8 μηνών συνήθως (2), ενώ ο δεύτερος το χαρακτηριστικό είδος σπασμών που παρατηρείται και ονομάζονται επιληπτικές συσπάσεις. Οι επιληπτικές συσπάσεις είναι ομάδες καμπτικών συσπάσεων του κορμού, της κεφαλής και των άκρων διάρκειας 1-2 δευτερολέπτων η καθεμία, οι οποίες επαναλαμβάνονται σε ποικίλη συχνότητα και εμφανίζονται συνήθως κατά την πρωινή αφύπνιση ή μετά από τον ημερήσιο ύπνο. Λόγω της συχνής επανάληψης των επεισοδίων είναι εφικτή και ενθαρρύνεται η καταγραφή τους σε βίντεο από τους ίδιους τους γονείς- όπως στην περίπτωσή μας, γεγονός που διευκολύνει τη διαφορική διάγνωσή από άλλες καταστάσεις, όπως ο καλοήθης μυόκλονος της βρεφικής ηλικίας. Τέλος, ο τρίτος παράγοντας, που οριστικοποιεί τη διάγνωση των βρεφικών σπασμών, είναι το χαρακτηριστικό υψαρρυθμικό ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (3) στο οποίο καταγράφεται χαώδης βασική δραστηριότητα με υψηλού δυναμικού αιχμηρά κύματα και συμπλέγματα αιχμής-κύματος, εικόνα που δεν παρατηρείται σε οποιοδήποτε άλλο επιληπτικό σύνδρομο. Στην πράξη, αν το ΗΕΓ είναι φυσιολογικό, η διάγνωση των βρεφικών σπασμών θα πρέπει να αμφισβητείται και στη διαφορική διάγνωση να αναζητούνται καλοήθεις διαταραχές με παρόμοια κλινική έκφραση όπως οι καλοήθεις οικογενείς βρεφικοί σπασμοί (4) ή η καλοήθης μυοκλονική επιληψία της βρεφικής ηλικίας (5). Παρόλο που η διάγνωση των βρεφικών σπασμών είναι κατά κανόνα εύκολη με βάση τα παραπάνω στοιχεία, ο καθορισμός της αιτιολογίας τους μπορεί να είναι μερικές φορές δύσκολος ή αδύνα- 31
ΔΡΑΓΟΥΜΗ ΠΗΝΕΛΟΠΗ, ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΣ τος. Στην τελευταία περίπτωση οι βρεφικοί σπασμοί χαρακτηρίζονται ως κρυψιγενείς. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (>70%) η αιτιολογική διάγνωση είναι εφικτή και καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τις θεραπευτικές επιλογές και την πρόγνωση του συνδρόμου. Ειδικά στην περίπτωση που περιγράφουμε, οι βρεφικοί σπασμοί οφείλονται σε οζώδη σκλήρυνση, ένα από τα συχνότερα νευροδερματικά σύνδρομα που χαρακτηρίζονται από οζίδια και σκληρυντικές πλάκες στον εγκεφαλικό φλοιό, όγκους στον αμφιβληστροειδή, αγγειομυολιπώματα στους νεφρούς, το ήπαρ και την καρδιά και κύστεις στους πνεύμονες και στα οστά. Κλινικά εκδηλώνεται με σπασμούς, ψυχοκινητική καθυστέρηση, ευρήματα από τους οφθαλμούς και δερματικές βλάβες (υπόχρωμες κηλίδες, σμηγματογόνο αδένωμα). Στην περίπτωσή μας το βρέφος εμφάνισε βρεφικές συσπάσεις που καταγράφηκαν σε βίντεο από τους γονείς, ενώ κλινικά παρατηρήθηκαν υπόχρωμες κηλίδες στον κορμό και στα κάτω άκρα. Δεν φαίνεται σμηγματογόνο αδένωμα το οποίο εμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες. Το υψαρρυθμικό ΗΕΓ και τα ευρήματα στην μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου επιβεβαίωσαν τη διάγνωση. Η οζώδης σκλήρυνση αποδίδεται σε δύο παθολογικά γονίδια, TSC1 (9q 34.3) και TSC2(16p 13.3) και κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατητικό χαρακτήρα, στο 1/3 όμως των περιπτώσεων πρόκειται για νέες μεταλλάξεις. Φαινοτυπικά, κανένας από τους δύο γονείς δεν εμφανίζει σημεία ή συμπτώματα της οζώδους σκλήρυνσης και κατά συνέπεια την εκδήλωσή της θα αποδώσουμε σε de novo μετάλλαξη. Βιβλιογραφία 1. Chang-Yong Tsao. Current trends in the treatment of infantile spasms. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2009,5:289-299 2. W. Donald Shields, MD. Infantile spasms: little seizures, BIG consequences. Epilepsy Currents 2006,Vol.6 (No.3):63-69 3. Hrachovy R. West s syndrome (infantile spasms). Clinical description and diagnosis. Adv Exp Med Biol 2002, 497:33-50 4. Caraballo RH, Cersosimo RO, Amartino H, Szeperowski P et al. Benign familiar infantile seizures: further delineation of the syndrome. J Child Neurol 2002,17:696-699 5. Dravet C, Giraud N, Bureau M, Roger J et al. Benign myoclonus of early infancy or benign non-epileptic infantile spasms. Neuropediatrics 1986,17:33-38 32