Ταχείες δοκιμασίες ανίχνευσης ιϊκών αντιγόνων

Ταχείες δοκιμασίες ανίχνευσης ιϊκών αντιγόνων Σύγκριση με κυτταροκαλλιέργειες Απλούστερες τεχνικά Λιγότερο ευαίσθητες Μέση ευαισθησία: e.g. Zstat Flu 69% Directigen Flu A + B 87%, Flu OIA 72%, RSV OIA 88% Quick Vue Flu 79% Testpack RSV 70% Η ευαισθησία εξαρτάται από το είδος του δείγματος και είναι διαφορετική για ρινοφαρυγγικό έκπλυμα, ρινικό έκπλυμα και φαρυγγικό επίχρισμα Henrickson K. Ped Infect Dis J 2004; 23:S6-10 1

Τεχνικές ανοσοφθορισμού Μονοκλωνικά αντισώματα (Individual ή pooled): Flu A/B, PU 1-3, RSV, adenovirus Ευαισθησία υψηλή: Flu A : 40-90% Flu A+B : 60-90% RSV : 94% PIV : 70-80% Adenovirus : 22-67% Henrickson K. Ped Infect Dis J 2004; 23:S6-10 2

Ανίχνευση του ιού γρίππης τύπου Α με RT- PCR, κυτταροκαλλιέργεια και ELISA A 100 RT-PCR Virus isolation ELISA 100 RT-PCR Virus isolation ELISA B 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0-4 5-19 20-40 > 40 0 0-2 3-5 > 5 Patient age (years) Onset-Testing (days) Στους ενήλικες: ELISA περιορισμένη αξία! Steininger C et al. J Clin Microbiol. 2002; 40: 2051-56 Casiano-Colon et al. J Clin Virol. 2003; 28: 169 3

Νέοι παθογόνοι ιοί αναπνευστικού Metapneumovirus Coronaviruses : SARS HCoV NL 63 HCoV-NH H BOCA Virus Δεν αναπτύσσονται σε κυτταροκαλλιέργειες Ανίχνευση με μοριακές τεχνικές 4

5

CAP- Μικροβιολογική διερεύνηση εντός νοσοκομείου (4) Ποιά η χρησιμότητα κλασικών και νεότερων μοριακών τεχνικών; Πώς αυτό μεταφράζεται στις κατευθυντήριες οδηγίες; 6

Μικροβιολογική διάγνωση Χρονικοί περιορισμοί ΚΛΑΣΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΤΑΧΕΙΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Ημέρα 1 καλλιέργεια μικροσκόπιση Μικροσκόπιση Ανίχνευση αντιγόνων Real-time PCR Ημέρα 2 καθαρή καλλιέργεια μικτή καλλιέργεια Ημέρα 3 Ταυτοποίηση Έλεγχος ευαισθησίας καθαρή καλλιέργεια Αποτέλεσμα: 15 min λίγες ώρες Ημέρα 4 Ταυτοποίηση Έλεγχος ευαισθησίας 7

Νεότερες μοριακές τεχνικές Fox JD. Nucleic acid amplification tests for detection of respiratory viruses. J. Clin. Virol. 40, S15 S23 (2007). Mahony JB. Detection of respiratory viruses by molecular methods. Clin. Microbiol. Rev. 21, 707 747 (2008). Ieven M. Currently used nucleic acid amplification tests for the detection of viruses and atypicals in acute respiratory infections. J. Clin. Virol. 40, 259 276 (2007). Bellau-Pujol S, Vabret A, Legrand L et al. Development of three multiplex RT-PCR assays for the detection of 12 respiratory RNA viruses. J. Virol. Methods 126, 53 63 (2005). Coiras MT, Aguilar JC, García ML, Casas I, Pérez-Breña P. Simultaneous detection of fourteen respiratory viruses in clinical specimens by two multiplex reverse transcription nested-pcr assays. J. Med. Virol. 484 495 (2004). Li H, McCormac MA, Estes RW et al. Simultaneous detection and high-throughput identification of a panel of RNA viruses causing respiratory tract infections. J. Clin. Microbiol. 45, 2105 2109 (2007). Mahony J, Chong S, Merante F et al. Development of a respiratory virus panel test for detection of twenty human respiratory viruses by use of multiplex PCR and a fluid microbead-based assay. J. Clin. Microbiol. 45, 2965 2970 (2007). Reijans M, Dingemans G, Klaassen CH et al. RespiFinder: a new multiparameter test to differentially identify fifteen respiratory viruses. J. Clin. Microbiol. 46, 1232 1240 (2008). Wang Y, Kong F, Yang Y, Gilbert GL. A multiplex PCR-based reverse line blot hybridization (mpcr/rlb) assay for detection of bacterial respiratory pathogens in children with pneumonia. Pediatr. Pulmonol. 43, 150 159 (2008). Raymond F, Carbonneau J, Boucher N et al. Comparison of automated microarray detection with real-time PCR assays for detection of respiratory viruses in specimens obtained from children. J. Clin. Microbiol. 47, 743 750 (2009). Mahony JB, Blackhouse G, Babwah J et al. Cost analysis of multiplex PCR testing for diagnosing respiratory virus infections. J. Clin. Microbiol. 47, 2812 2817 (2009). Cannon GA, Carr MJ, Yandle Z et al. A low density oligonucleotide microarray for the detection of viral and atypical bacterial respiratory pathogens. J. Virol. Methods 163, 17 24 (2010). 8

Μοριακές τεχνικές για άτυπα παθογόνα και ιούς του αναπνευστικού In house PCR και NASBAs: απλή - multiplex- real time Εμπορικά διαθέσιμες Απλή PCR Chemicon Flu A/B, adenovirus, RSV Artus (Germany): Sars coronavirus, DNA technology (Denmark): Flu A Multiplex PCR Prodesse: Flu A+B, RSV A+B, Parainfluenza 1,2,3; adenovirus; SARS, OC43 coronavirus, E 229 coronavirus Real time PCR Prodesse RSV A, B; adenovirus; flu A,B, parainfluenza 1, 2,3; RSV/Flu/para 9

Σύγκριση μεθόδων για τη διάγνωση αναπνευστικών λοιμώξεων από M. pneumoniae Ref. Δείγμα(τα) a No. No. (%) θετικών δειγμάτων ασθενών ανά μέθοδο ανίχνευσης b : PCR καλλιέργεια CF Ορολογικές 1 NA, TA 190 20 (10.5) 8 (4.2) ND 17 (8.9) 13 TS, BAL, BA, SP, NSw 144 15/18 (10.4) ND 10/18(6.9) 4/189 (2.8) 15 TS 92 7/9 (7.6) 6/9 (6.5) 7/9 (7.6) 7/9 (7.6) 26d RPA, TA 165 22 (13.3) 13 (7.9) 5 (3.0) 12 (7.3) 31 NA, TS 48 31 (64.5) ND ND 23 (47.9) 36 NA 371 13 (3.5) 8 (2.2) ND ND 40 BAL 116 12 (10.3) 7 (6.0) 12 (10.3) ND 74 Sp 34 9/10 (26.5) 7/10 (20.1) ND 9/10 (26.5) 78 TS 280 73 (26.1) 22 (7.9) ND ND a Abbreviations: BAL, bronchoalveolar lavage; NA, nasopharyngeal aspirate, NSw, nasal swab; PS, pharyngeal swab; RPA, rhinopharyngeal aspirate; SP, sputum; TA, tracheal aspirate; TNA, transthoracic needle aspiration; TS, throat swab b Abbreviations: CF, complement fixation test; DAG, direct antigen test; ND, not done. Loens K and Ieven M. J Clin Microbiol 2003; 41: 4915-23 10

Ανίχνευση αναπνευστικών ιών με μοριακές τεχνικές πλεονεκτήματα Αυξημένη ευαισθησία vs κλασική διάγνωση Γρήγορο αποτέλεσμα (real-time PCR) Ταυτόχρονη ανίχνευση πολλών ιών Μειονεκτήματα Απαιτείται ειδική υποδομή και εξοπλισμός Απαιτείται εκπαίδευση και εξειδίκευση Απαιτητική τεχνική Υψηλό κόστος 11

Διαγνωστικός αλγόριθμος: Καλοκαίρι Ήπια νόσος Ιολογικός έλεγχος: ΟΧΙ Σοβαρή νόσος ή ανοσοκαταστολή Κυτταροκαλλιέργεια = RT-PCR Ө Μη ειδική θεραπεία Απομόνωση & ειδική θεραπεία Falsey, Walsh CID, 2006; 42: 518 12

Διαγνωστικός αλγόριθμος: Χειμώνας Επιδημία γρίππης στη κοινότητα Σποραδικά κρούσματα γρίππης Ταχεία δοκιμασία ανίχνευσης γρίππης + κυτταροκαλλιέργεια επί κλινικής υπόνοιας Απομόνωση x 5 ημέρες- ειδική αντιϊική θεραπεία Ήπια Μη ειδική θεραπεία Ө Ө Σοβαρότητα νόσου Σοβαρή ή ανοσοκαταστολή Καλλιέργεια = RT- PCR για RSV και λοιπούς ιούς Απομόνωση & χορήγηση αντιιϊκής θεραπείας Falsey, Walsh CID, 2006; 42: 518 13

Σύνοψη μικροβιολογικής διερεύνησης CAP στο νοσοκομείο

Συστάσεις Μικροβιολογικής διερεύνησης για νοσηλευόμενους ασθενείς με CAP Λήψη αιμοκαλλιεργειών προ έναρξης ΑΒ αγωγής (A3) Εξέταση πτυέλων με χρώση gram και καλλιέργεια, εάν τα πτύελα είναι πυώδη- συσχέτιση με μορφότυπο (A3) Πλευριτικό υγρό για μικροσκοπική και καλλιέργεια (A3) Ορολογικές μέθοδοι Δε συστείνονται για εξατομικευμένη διάγνωση (A3) Χρήση σε επιδημιολογικές μελέτες (A3) Mark Woodhead et al.guidelines for the management of Adult Lower Respiratory Tract Infections. Eur. Resp. J. 2005;26:1138-80 15

Συστάσεις για ταχεία ανίχνευση Ag στα ούρα νοσηλευομένων ασθενών με CAP Ταχεία ανίχνευση αντιγόνου L. pneumophila συστείνεται για ασθενείς με σοβαρή CAP και σε ασθενείς με κλινική ή επιδημιολογική υποψία (A3) Ταχεία ανίχνευση αντιγόνου S. pneumoniae στους ενήλικες έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα αιτιολογική διάγνωση της CAP. (A3) Για άτυπα και ιούς: ανοσοφθορισμός ή ανίχνευση αντιγόνων ή μοριακά Ορολογική διάγνωση εάν η PCR δεν είναι διαθέσιμη Mark Woodhead et al.guidelines for the management of Adult Lower Respiratory Tract Infections. Eur. Resp. J. 2005;26:1138-80 16

17

CAP-Πάγια ερωτήματα Πάσχει ο άρρωστος από πνευμονία; Ποιο το πιθανότερο παθογόνο; Ποια η βραχυπρόθεσμη πρόγνωση; Που θα αντιμετωπιστεί; σπίτι-νοσοκομείο-μεθ; Ποια η κατάλληλη αγωγή; 18

Θεραπεία CAP Οδηγίες εταιρειών: ATS: προβάλλει την αξία της εμπειρικής αγωγής IDSA: προωθεί την αιτιολογικά προσανατολισμένη επιλογή θεραπείας 19

Εμπειρική θεραπεία CAP (IDSA) Νοσηλευόμενοι στο σπίτι μακρολίδες ή νεότερες κινολόνες ή δοξυκυκλίνες. Εισρόφηση: αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ Εισαγόμενοι στο νοσοκομείο β-λακτάμες + μακρολίδες (κεφουροξίμη ή κεφτριαξόνη + κλαριθρομυκίνη ή αζιθρομυκίνη ή αναπν. κινολόνη μόνο) Εισαγόμενοι στη ΜΕΘ ερυθρομυκίνη ή αζιθρομυκίνη ή κινολόνη + κεφοταξίμηκεφτριαξόνη ή αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη ή τικαρσιλλίνη/ κλαβουλανικόν ή πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη 20

21

22

23

24

25

Αντοχή S. pneumoniae και H. infuenzae Ελληνικά δεδομένα Αντοχή S. pneumoniae (απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις): Μακρολίδες: <40%. Υψηλού επιπέδου αντοχή στην πενικιλλίνη: 0,5% Ενδιάμεση αντοχή στην κεφοταξίμη: 1% Αμοξικιλλίνη: 0% Αντοχή S. pneumoniae (κοινές λοιμώξεις ή αποικισμός ρινοφάρυγγα): Μακρολίδες: ~50% Πενικιλλίνη: 53% (αθροιστικά, ενδιάμεση και υψηλού επιπέδου αντοχή) Αντοχή H. Infuenzae (στελέχη κατώτερου αναπνευστικού ): Αμοξικιλλίνη: 15%, Αντοχή και/ή στην αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ <1% 26

CAP 27

28

212/282 CAP 29

30

Φορεία παιδιά 1-6 έτη Ενήλικες με IPD ή πνευμονία 31

32

33

34

Πρόληψη πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας Εμβόλια (90% των διεισδυτικών λοιμώξεων) Νεκρό, πολυσακχαριδικό, 23-δύναμο Ορότυποι 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F >2 έτη για επαναληπτικές δόσεις σε άτομα υψηλού κινδύνου Νεκρό, συζευγμένο, πολυσακχαριδικό, 7-δύναμο (>2004) Ορότυποι 4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19F, 23F σεόλαταπαιδιά2-23 μηνών 4 η δόση 12 μηνών σε μεγαλύτερη ηλικία σε άτομα υψηλού κινδύνου 35

Άτομα με αυξημένο κίνδυνο για σοβαρές πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις ΕΟΦ 2007 Υγιή βρέφη, μικρά παιδιά, ενήλικες>60 Συγγενείς αντισωματικές ανεπάρκειες (κυρίως έλλειψη IgG2) Επίκτητη ανοσολογική ανεπάρκεια (HIV ή άλλη) Ασπληνία λειτουργική ή ανατομική (δρεπανοκυτταρική νόσος, υπερσπληνισμός, αφαίρεση σπληνός κλπ.) ΧΝΑ ή νεφρωσικό σύνδρομο ΣΔ Χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Χρόνια πνευμονοπάθεια Διαφυγή ΕΝΥ από συγγενείς ή επίκτητες αιτίες 36

37

38

39

Gils et al. Sept 2010 Journal of the American Medical Association Ρινοφαρυγγική φορεία Streptococcus pneumoniae (Ολλανδία) 948 υγιή παιδιά έως ηλικία 24 μηνών Πριν και μετά την εφαρμογή εμβολίου PCV-7 (2005-2008) 2 δόσεις PCV-7, 2 + 1 δόσεις PCV-7, χωρίς εμβόλιο Επικράτηση πολυανθεκτικού οροτύπου 19A (54/318=13% 2 δόσεις; 66/327=16% 2+1 δόσεις; 33/303=9% χωρίς εμβόλιο) Χορήγηση αντιβιοτικών ίδια στις ομάδες μελέτης Σημαντικοί περιορισμοί στη μεθοδολογία 40

Το σχήμα χορήγησης του PCV-7 σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αποικισμού με πολυανθεκτικά στελέχη πνευμονιοκόκκου Το δοσολογικό σχήμα του PCV-7 (2+1) σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα αποικισμού με τον ορότυπο 19A στα εμβολιασμένα παιδιά ηλικίας 6 έως 24 μηνών vs. των μη-εμβολιασμένων μαρτύρων 41

Πρόληψη πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας Εμβόλια (90% των διεισδυτικών λοιμώξεων) Νεκρό, πολυσακχαριδικό, 23-δύναμο (παλαιότερο) Ορότυποι 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F >2 έτη για επαναληπτικές δόσεις σε άτομα υψηλού κινδύνου Νεκρό, συζευγμένο, πολυσακχαριδικό, 7-δύναμο (>2004) Ορότυποι 4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19F, 23F σεόλαταπαιδιά2-23 μηνών 4 η δόση 12 μηνών σε μεγαλύτερη ηλικία σε άτομα υψηλού κινδύνου Νεκρό, συζευγμένο, πολυσακχαριδικό, 13-δύναμο (>2010) περιέχει τους 7 ορότυπους του Prevenar (4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) συν 6 επιπλέον (1, 3, 5, 6A, 7F, 19A) 42

43

44

45

Ερώτηση 5 Άνδρας 45 ετών με άσθμα προσέρχεται στο πνευμονολογικό ιατρείο για την ετήσια φυσική εξέταση. Ποια από τις παρακάτω είναι η καταλληλότερη σύσταση σχετικά με τον εμβολιασμό με PPSV23; 1. Θα πρέπει να λάβει μία δόση εφόσον δεν έχει εμβολιαστεί προηγουμένως 2. Δεν πρέπει να εμβολιαστεί λόγω του άσθματος 3. Θα πρέπει να λάβει μία δόση στην ηλικία των 65 ετών 4. Θα πρέπει να εμβολιαστεί μόνο εφόσον πάσχει από άσθμα υψηλού κινδύνου 46

Ερώτηση 5 Άνδρας 45 ετών με άσθμα προσέρχεται στο πνευμονολογικό ιατρείο για την ετήσια φυσική εξέταση. Ποια από τις παρακάτω είναι η καταλληλότερη σύσταση σχετικά με τον εμβολιασμό με PPSV23; 1. Θα πρέπει να λάβει μία δόση εφόσον δεν έχει εμβολιαστεί προηγουμένως 2. Δεν πρέπει να εμβολιαστεί λόγω του άσθματος 3. Θα πρέπει να λάβει μία δόση στην ηλικία των 65 ετών 4. Θα πρέπει να εμβολιαστεί μόνο εφόσον πάσχει από άσθμα υψηλού κινδύνου 47

Αναθεώρηση οδηγιών εμβολιασμού με PPSV-23 σε ενηλίκους MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:1102-1106 Ένδειξη σε ενήλικες 19-64 ετών ανοσοκαταστολή ή χρόνια νοσήματα (περιλαμβάνονται άσθμα και κάπνισμα) >65 έτη εμβολιασμός όλων (1 δόση) και 2 η δόση σε όσους έλαβαν τη 1 η την τελευταία πενταετία 48

Νοσοκομειακή πνευμονία (Hospital Acquired Pneumonia - HAP) 49

Νοσοκομειακή Πνευμονία Hospital Acquired Pneumonia (HAP) Λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού που αναπτύσσεται >48h από την εισαγωγή στο νοσοκομείο και η οποία δεν προϋπήρχε Δεύτερη σε σειρά συχνότητας νοσοκομειακή λοίμωξη μετά τις λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (19% νοσοκομειακών λοιμώξεων) 5-10 περιπτώσεις / 1.000 εισαγωγές πνευμονία των ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (Health Care Associated Pneumonia - HCAP): σε ασθενείς που διαμένουν σε οίκους ευγηρίας ή γηριατρικά ιδρύματα πνευμονία συνδεόμενη με αναπνευστήρα (Ventilator Associated Pneumonia VAP): 48-72 ώρες μετά από διασωλήνωση Θνητότητα: 30% - 70% 50

HAP- Παράγοντες κινδύνου Παράγοντες που αφορούν στον ασθενή ηλικία >65 ετών, ιστορικό χρόνιας νόσου (ΧΑΠ, ΣΚΑ, χειρουργικές επεμβάσεις θώρακα & κοιλιάς, ανοσοκαταστολή) Ακινητοποίηση, κώμα Παράγοντες που αφορούν στο Νοσοκομείο Έλεγχος λοιμώξεων Εφαρμογή κανόνων υγιεινής Μολυσμένος αναπνευστικός εξοπλισμός Μικροβιολογική επιτήρηση Ορθολογική χρήση αντιμικροβιακών 51

HAP-παράγοντες κινδύνου για πολυανθεκτικά μικρόβια 1. Προηγηθείσα αντιμικροβιακή θεραπεία το τελευταίο 3μηνο 2. Παρούσα νοσηλεία >5 ημερών 3. Ιστορικό νοσηλείας το τελευταίο τρίμηνο με διάρκεια >2 ημέρων 4. Υψηλά ποσοστά πολυανθεκτικών μικροβίων στη συγκεκριμένη κοινότητα ή νοσοκομείο 5. Διαμονή σε ίδρυμα φροντίδας ηλικιωμένων 6. Λήψη ανοσοκατασταλτικής αγωγής 7. Αιματολογικά κακοήθη νοσήματα 8. Ουδετεροπενία 9. Νεοπλάσματα υπό χημειοθεραπεία 10. Αιμοκάθαρση με έναρξη τουλάχιστον από μηνός, και 11. ΧΑΠ, βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση ATS 2005 52

HAP- Αιτιολογικοί παράγοντες Πολυμικροβιακή σπάνια μύκητες (ανοσοεπαρκείς) Επιδημίες ιογενούς πνευμονίας: συχνές 53

(3-6%) 54

(20-25%) 55

Πνευμονία ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (Health Care Associated Pneumonia - HCAP) - Υποομάδα της HAP - Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά: Μέση ηλικία 82 ετών Διαταραχή επικοινωνίας (59%) Έλλειψη παραγωγής βήχα (61%) Ρίγος 58% Πονοκέφαλος, μυαλγία Υψηλότερη θνητότητα (32%) συγκριτικά με CAP (13,4%) 56

HCAP- παθογόνα S.aureus (29%) S.pneumoniae (16%) H.influenzae (11%) Legionella (0-6%) Chlamydia (<1%) Άγνωστο (29%) Gram(-) (0-55%) 57

HCAP- αποικισμός MDR στελέχη 51% Συχνότερα P. stuartii 31% P.mirabilis 21% E.coli 19% 58

Πνευμονία του αναπνευστήρα (Ventilator Associated Pneumonia VAP) εκδηλώνεται >48 ώρες μηχανικού αερισμού Πρώιμης έναρξης VAP: < 4 ημέρες μηχανικού αερισμού, συνήθως ευαίσθητα στα αντιβιοτικά βακτήρια καλύτερης πρόγνωσης Όψιμης έναρξης VAP: > 5η ημέρα μηχανικού αερισμού σχετίζεται με πολυανθεκτική βακτηριακή αιτιολογία αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα 59

Πνευμονία του αναπνευστήρα (Ventilator Associated Pneumonia VAP) συχνότερη λοίμωξη των ασθενών σε μηχανικό αερισμό (9-27%) >50% κατανάλωσης αντιβιοτικών στη ΜΕΘ Θνητότητα 30-70% Παράταση διάρκειας μηχανικού αερισμού και παραμονής στη ΜΕΘ (4 έως 13 ημέρες) Ο κίνδυνος εμφάνισης VAP είναι μεγαλύτερος τις πρώτες 4-10 ημέρες μηχανικού αερισμού 60

VAP- Παθογένεια αποικισμός στοματοφάρυγγα με παθογόνα ενδογενής προέλευση από τον εντερικό σωλήνα μέσω παλινδρόμησης από το γαστρεντερικό εξωγενής προέλευση μέσω αποικισμού του δέρματος ή μέσω παροδικού αποικισμού χεριών ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και διασποράς από ασθενή σε ασθενή εισρόφηση μολυσμένων εκκρίσεων 61

Συχνότερα μικροβιακά αίτια VAP 62

HAP-Διαγνωστική προσέγγιση Ro θώρακος (ή CT): νέο ή εξελισσόμενο διήθημα 2 από τα ακόλουθα 3 κλινικά σημεία: πυρετό >38 C λευκοκυττάρωση (>10.000) ή λευκοπενία (<4.000) πυώδη απόχρεμψη Η επιδείνωση της οξυγόνωσης πρέπει να λαμβάνεται υπόψη: δεν αποτελεί διαγνωστικό κριτήριο 63

HAP-Τεκμηρίωση Απομόνωση αιτιολογικού παράγοντα (αποικισμός;) Ποσοτική καλλιέργεια: βρογχικών εκκρίσεων ή BAL ή PSB Αίματος / πλευριτικού υγρού κλινική εξέταση, αιματολογικές εξετάσεις, αέρια αίματος αποκλεισμός άλλων εστιών πιθανής λοίμωξης (πχ. ουροποιητικό, κεντρικοί φλεβοκαθετήρες) ΔΔ από: ατελεκτασία, πνευμονική εμβολή, ΣΚΑ ενδοκυψελιδική αιμορραγία, τοξικότητα φάρμάκων, ARDS 64

HAP- Κλινικά δείγματα Ποσοτική καλλιέργεια Βρογχικές εκκρίσεις Προστατευμένη βούρτσα (PSB) Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) Βιοψία (ανοιχτή διαβρογχική) Διατραχειακή αναρρόφηση (ΤΤΑ) 65

HAP- Κλινικά δείγματα Είδος δείγματος αξιολόγηση αξία Πτύελα (διαγνωστικής αξίας) >10 7 cfu/ml ;;; Βρογχικές εκκρίσεις >10 5 cfu/ml ;;; Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) >10 4 cfu/ml πολύ καλή Προστατευμένη βούρτσα (PSB) >10 3 cfu/ml άριστη τα παραπάνω όρια ισχύουν με την προϋπόθεση ότι το υλικό έχει ληφθεί πριν την έναρξη αγωγής ή >72 ώρες μετά την τελευταία αλλαγή της Αν η κλινική υποψία είναι ισχυρή ή αν το υλικό έχει ληφθεί μετά την έναρξη της αγωγής είναι δυνατόν τα παραπάνω όρια να μειωθούν κατά ένα λογάριθμο 66

HAP- Επεμβατικές μέθοδοι PSB Αξιολόγηση >10 3 cfu/ml αντανακλά σε 10 6 cfu/ml ευαισθησία 40-100% ειδικότητα 50-80% Πλεονέκτημα (εξέταση άμεσα) Μειονεκτήματα - Ψευδώς θετικά αποτελέσματα (μικρόβια στοματοφάρυγγα) - Ψευδώς αρνητικά (λήψη αντιβιοτικών / μικρή ποσότητα δείγματος) - Τεχνικά δύσκολη μέθοδος (ειδική εμπειρία) - Επιπλοκές (αιμορραγία, πνευμοθώρακας) 67

HAP- Επεμβατικές μέθοδοι BAL Αξιολόγηση >10 4 cfu/ml BAL Ευαισθησία: περίπου 70% Απλούστερη και ασφαλέστερη συγκριτικά με PSB Απαιτείται φυγοκέντρηση Διαγνωστική εάν 25% κυττάρων έχουν φαγοκυτταρωμένα μικρόβια Προϋπόθεση: επιθήλια 1% 68

HAP- Επεμβατικές μέθοδοι Βιοψία Ανοιχτή Διαβρογχική Βιοψία δια βελόνης 69

HAP- Επεμβατικές μέθοδοι ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: Αυξάνουν την πιθανότητα διάγνωσης Αποκαλύπτουν το πραγματικό παθογόνο Συμβάλλουν στον περιορισμό της χρήσης αντιβιοτικών Συμβάλλουν στη μείωση μικροβιακής αντοχής Μειώνουν το κόστος νοσηλείας ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: Απαιτούν ειδική εμπειρία Απαιτείται προγραμματισμός Έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες 70

HAP- Αιμοκαλλιέργειες Θετικές μόνο στο 15-25% 4-20% μόνο των πνευμονικών λοιμώξεων ΜΕΘ συνοδεύονται από βακτηριαιμία 71

HAP- αξιολόγηση χρώσης Gram α. Δείγματα με χρήση νεφελοποιητή >20 PMN κοπ ενδοκυττάρια μικρόβια β. Δείγματα με αναρρόφηση >25 PMN και <25 επιθήλια σε 5 οπ κυλινδρικά κροσσωτά κυψελιδικά μακροφάγα γ. Επεμβατικές μέθοδοι απομόνωση σε - πλευριτικό υγρό - πνευμονικό ιστό 72

HAP- αξιολόγηση καλλιέργειας Προβληματική Ψευδώς (+) (αποικισμός) S.pneumoniae (15-20%) H.influenzae (25-70%) S.aureus (5-10%) Gram(-) (MEΘ) (70%) Ψευδώς (-) (μη ανάπτυξη παθογόνου) 1/3 των περιπτώσεων 73

HAP- βελτίωση αξιοπιστίας διαγνωστικής προσέγγισης CPIS <6 1 η και 3 η ημέρα διακοπή αγωγής 74

HAP- διαγνωστικός & θεραπευτικός αλγόριθμος ATS 2005 75

76

HAP- Θεραπεία Αρχικά: εμπειρική «τοπική» επιδημιολογία παθογόνων και αντοχής, παράγοντες κινδύνου για πολυανθεκτικά μικρόβια ιστορικό πιθανής εισρόφησης στη συνέχεια τροποποιείται με βάση τα αποτελέσματα των καλλιεργειών την ανταπόκριση του ασθενούς Λαμβάνονται υπόψη: χορήγηση αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο θεραπεία 8-10 ημερών Όμως, σε λοίμωξη με P. Aeruginosa 14ημέρες λόγω αυξημένης συχνότητας υποτροπών ATS 2005 77

78

79

Πρόληψη ΗAP Επιδημιολογική καταγραφή λοιμώξεων στις ΜΕΘ Υγιεινή χεριών, χειρουργικά γάντια, μπλούζες 1 χρήσεως Αποφυγή επεμβατικού αερισμού Ημικεκλιμένη θέση του ασθενούς (30-45 ο ) Συχνή αναρρόφηση υπογλωττιδικών εκκρίσεων Αντιμετώπιση εισρόφησης (sucralfate) Εκλεκτική αποστείρωση εντερικού σωλήνα (selective decontamination): ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ 80

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

Προτεινόμενη βιβλιογραφία 82

Προτεινόμενη βιβλιογραφία 83

Άτυπη πνευμονία ή άτυπα παθογόνα; 7-28% CAP Αρχικά ο όρος χρησιμοποιήθηκε σε: Ήπια νόσο - μη παραγωγικός βήχας Δεν απομονώνεται το αίτιο Μη ανταπόκριση στην αγωγή με πενικιλλίνη ή σουλφοναμίδες Ενδημική ή επιδημική εμφάνιση Νεότερες ηλικίες 84

Mycoplasma pneumoniae Επιδημική εμφάνιση (στρατός, φυλακές), φθινοπωρινοί μήνες, κάθε 4-8 μήνες Συχνότερα στις ηλικίες 5-9 ετών και στους νεαρούς ενηλίκους Μακρά περίοδος επώασης (2-4 εβδομάδες) Εικόνα παρόμοια με την ιογενή πνευμονία συνήθως υποχωρεί χωρίς επιπλοκές Αυξημένη θνητότητα σε ηλικιωμένους και δρεπανοκυτταρική αναιμία Η διάγνωση παραμένει δύσκολη: ορολογική αναδρομικά Ψυχροσυγκολλητίνες: μη ειδική εξέταση (+ σε 50-70% ασθενών, 7η-10η ημέρα) Θεραπεία: ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη Οι νεότερες μοριακές τεχνικές επιτρέπουν τη ταχύτερη διάγνωση Συνλοίμωξη;;; (σε βαρύτερες μορφές νόσου) 85

Legionella pneumophila 1-20% της CAP Επιδημική εμφάνιση συχνότερα τους καλοκαιρινούς μήνες κλιματιστικά Παράγοντες κινδύνου (ανοσοκαταστολή): ΣΔ, κάπνισμα, κακοήθεια, AIDS, XNA, αλκοολισμός κλπ. 1-2 ημέρες πρόδρομη φάση, προοδευτικά παραγωγικός βήχας, υψηλός πυρετός, ενδείξεις εισαγωγής στη ΜΕΘ Υψηλή θνησιμότητα (5-25%) Θεραπεία: κλαριθρομυκίνη±ριφαμπικίνη 86

Chlamydophila pneumoniae 3-10% της CAP στους ενήλικες μοιάζει με μυκοπλασματική- συνυπάρχει λαρυγγίτιδα Συχνότερη σε ηλικιωμένους υποτροπιάζει βαρύτερη εικόνα Θνητότητα 9% Διάγνωση: έλλειψη προτυποποίησης Απομόνωση με καλλιέργεια δύσκολη Ορολογική διάγνωση: υποβοηθητική Chlamydophila psittaci Έκθεση σε άρρωστα πτηνά επαγγελματική νόσος Συνυπάρχουν εξάνθημα, σπληνομεγαλία 87

88

Pneumocystis jirovecii Pneumocystis carinii Αρχικά ταξινομήθηκε στα πρωτόζωα Με βάση την ανάλυση του γενωμικού υλικού θεωρείται μύκητας Frenkel JK. Pneumocystis pneumonia, an immunodeficiency-dependent disease (IDD): a critical historical overview. J Eukaryot Microbiol 1999;46:89S 92S. Stringer JR, Beard CB, Miller RF, Wakefield, AE. A New Name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from Humans. Emerg Infect Dis 2002;8:891-896. 89

Pneumocystis jirovecii Asexual phase: trophic forms replicate by mitosis to. Sexual phase: haploid trophic forms conjugate and produce a zygote or sporocyte (early cyst). The zygote undergoes meiosis and subsequent mitosis to produce eight haploid nuclei (late phase cyst). Spores exhibit different shapes (such as, spherical and elongated forms). It is postulated that elongation of the spores precedes release from the spore case. It is believed that the release occurs through a rent in the cell wall. After release, the empty spore case usually collapses, but retains some residual cytoplasm. A trophic stage, where the organisms probably multiply by binary fission is also recognized to exist. The organism causes disease in immunosuppressed individuals. Ruffolo JJ. Pneumocystis carinii Cell Structure. In: Walzer, PD, editor. Pneumocystis carinii Pneumonia. 2nd ed. Marcel Dekker; 1994. p. 25-43. Cushion MT, Ruffolo JJ, Walzer PD. Analysis of the developmental stages of Pneumocystis carinii in vitro. Lab Invest 1988;58:324-331. 90

Pneumocystis jirovecii Γεωγραφική κατανομή: Παγκόσμια, άνθρωπος και ζώα. Ορολογικές μελέτες υποδεικνύουν έκθεση ήδη από την ηλικία των 3-4 ετών Πνευμονία σε ανοσοκατασταλμένους (HIV) και πρόωρα νεογνά Κλινική εικόνα: ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ: Δύσπνοια, μη παραγωγικός βήχας, πυρετός Α/α θώρακος: διηθήματα άμφω Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις (<3% ασθενών): λεμφαδένες,σπλήνας, ήπαρ, μυελός των οστών 100% θνητότητα χωρίς αγωγή 91

Pneumocystis jirovecii Εργαστηριακή διάγνωση: Ανίχνευση P. jirovecii σε προκλητά πτύελα ή βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) ενίοτε σε υλικό διαβρογχικής βιοψίας ή ανοικτής βιοψίας πνευμόνων Μικροσκοπική ταυτοποίηση με κυτταρολογικές χρώσεις (Giemsa ήαργύρου) ή ανοσοφθορισμό Θεραπεία: TMP-SMX: φάρμακο εκλογής Εναλλακτικά: pentamidine, trimethoprim/dapsone*, Atovaquone, Primaquine* + clindamycin* 92

P. jirovecii τροφοζωίτες σε BAL ασθενούς με AIDS (Χρώση Giemsa) P. jirovecii: έμμεσος ανοσοφθορισμός (BAL) P. Jirovecii: άμεσος ανοσοφθορισμός (BAL) σε ασθενή με κακοήθεια Brigham & Women's Hospital, Boston, MA 93

94

Πνευμονία από εισρόφηση 10-15% CΑP που απαιτεί νοσηλεία στο νοσοκομείο Είσοδος στους πνεύμονες μεγάλης ποσότητας υλικού από στόμαχο ή ανώτερες αναπνευστικές οδούς απόφραξη αναπνευστικών οδών Διαταραχή συνείδησης: αλκοολισμός, νάρκωση, κώμα, νευρολογικές διαταραχές κλπ. Αναερόβια και μικροαερόφιλα βακτήρια: Gram+ κόκκοι, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella melaninogenica Συχνές επιπλοκές: απόστημα, εμπύημα 95

Κυστική ίνωση Η πιο συχνή κληρονομική νόσος στην Ελλάδα >500.000 φορείς 50 παιδιά/έτος Γονίδιο CF (χρωμόσωμα 7): ανεπάρκεια CFTR Παραγωγή πυκνής βλέννας απόφραξη αναπνευστικών οδών αποικισμός χρόνια λοίμωξη αναπνευστική ανεπάρκεια Αποικισμός από: S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Haemophilus influenzae, NTM (κλινική σημασία?) 96

Κυστική ίνωση ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΣ ΛΟΙΜΩΞΗ 97

Journal of Cystic fibrosis, V.9, Supp1, 2010 33 rd European Cystic Fibrosis Conference, Valencia, Spain, 16-19 June 2010 40 ασθενείς με CF (μέση ηλικία 31 έτη) 620 κ/ες πτυέλων (>10 6 cfu: θετικές) Χρόνιος αποικισμός: >3 κ/ες+ σε διάστημα 6 μηνών και αυξημένα αντιψευδομοναδικά αντισώματα (μέθοδος ELISA) P. aeruginosa: 68% (80% βλεννώδεις) Tobramycin_R:58%, Ciprofloxacin_R: 50% S. aureus: 12.5% H. influenzae: 8.8% Αύξηση του A. xylosoxidans (σε χρονίως αποικισμένους με PS) Β.cepacia: οχι 98

Κυστική ίνωση Θεραπεία Γενικά μέτρα: βρογχοδιασταλτικά, στεροειδή, αντιγριππικός εμβολιασμός, αναπν. φυσιοθεραπεία Χημειοπροφύλαξη (flucloxacillin po< 2 έτη): αμφιλεγόμενη Εκρίζωση (προ αποικισμού): 6 εβδομάδες ciprofloxacin 750 mg bd + νεφελ. colistin 1Mu bd Αντιμετώπιση αποικισμού: Νεφελ. αντιβιοτικά (colistin/tobramycin) iv αντι-ψευδομοναδικά κάθε 3 μήνες Αντιμετώπιση οξείας παρόξυνσης: Με βάση τη πιο πρόσφατη καλλιέργεια πτυέλων 3-4 μήνες po ευρέως φάσματος αντιβιοτικών Iv ceftazidime+aminoglycoside σε αποτυχία της po αγωγής Νεφελ. Vancomycin για αποικισμό με MRSA 99

100