Παροξυσμική Νυκτερινή Αιμοσφαιρινουρία (Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria) (PNH) Ορισμός

Παροξυσμική Νυκτερινή Αιμοσφαιρινουρία (Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria) (PNH) Ορισμός Επίκτητη κλωνική διαταραχή του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου, που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση ενδαγγειακής αιμόλυσης, θρομβωτικών διαταραχών και σπάνια εκτροπής προς οξεία λευχαιμία. Parker et al. Blood 2005, 106: 3699-3709

Ιστορική αναδρομή ΡΝΗ 1882 1925 1937 1954 1980 1994 Πρώτη περιγραφή από τον Dr Paul Strubing O Enneking εισήγαγε για πρώτη φορά τον όρο ΡΝΗ Ο Thomas Ham παρατήρησε ότι τα ΡΝΗ ερυθρά αιμολύονταν ύστερα από επώαση με φυσιολογικό οξινισμένο ορό Ανακάλυψη της εναλλακτικής οδού ενεργοποίησης του συμπληρώματος (επίσημη απόδειξη ότι το συμπλήρωμα προκαλεί την αιμόλυση στα ΡΝΗ ερυθρά) Ανακάλυψη ότι τα ΡΝΗ κύτταρα παρουσιάζουν ανεπάρκεια σε μια ομάδα πρωτεϊνών (των GPI συνδεδεμένων πρωτεϊνών) Ο Miyata ανακάλυψε την PIG-A μετάλλαξη, την υπεύθυνη για την ανεπάρκεια των GPI - πρωτεϊνών

Αιτιολογία- Παθογένεια PNH PIG-A γονίδιο (phosphatidylinositol- glycan complementation class A gene: συμπληρωματικό γονίδιο της ομάδας Α της γλυκάνης της φωσφατιδυλοϊνοσιτόλης) Η PNH οφείλεται σε σωματική μετάλλαξη του PIG-A γονιδίου. Η διαταραχή αφορά ένα άωρο πολυδύναμο αιμοποιητικό κύτταρο Το PIG-A γονίδιο βρίσκεται στο Χ χρωμόσωμα. Μια μοναδική μετάλλαξη μπορεί να διαμορφώσει έναν PNH φαινότυπο Όταν το PIG-A γονίδιο μεταλλάσεται, ο GPI-δεσμός δεν σχηματίζεται καθόλου ή σχηματίζεται σε ελάχιστη ποσότητα, οπότε οι GPI- πρωτείνες παραμένουν στην δεξαμενή του ενδοπλασματικού δικτύου

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΡΝΗ Η σωματική μετάλλαξη στο γονίδιο PIG-A είναι απαραίτητη, αλλά όχι και επαρκής συνθήκη για την εμφάνιση της ΡΝΗ. «Μοντέλο της διπλής παθογένεσης»: Δύο στοιχεία υπεισέρχονται στον παθογενετικό μηχανισμό της ΡΝΗ. Πολυδύναμα κύτταρα με την χαρακτηριστική PIG-A μετάλλαξη και Ανεπάρκεια του μυελού των οστών πλεονέκτημα επιβίωσης και ανάπτυξης στον ΡΝΗ κλώνο υπερπλασία των PIG-A κυττάρων κυριαρχούν στην αιμοποίηση πιθανώς με άνοσο μηχανισμό (θεωρία της ανοσολογικής διαφυγής) Luzzato L, Bessler M. Curr Opin Hematol 1996;3:101-10 Young NS. J Clin Invest 2000;96:637-41

GPI συνδεδεμένες πρωτεΐνες, απούσες στα αιμοποιητικά κύτταρα στην ΡΝΗ Λειτουργία Αιμοποιητική σειρά Αντιγόνα Ρυθμιστές συμπληρώματος Μόρια προσκόλλησης Ένζυμα Υποδοχείς Διαφοροποίηση Β κυττάρων Όλα τα κύτταρα του αίματος Όλα τα κύτταρα του αίματος Κοκκιοκύτταρα Όλα τα λευκοκύτταρα Ερυθροκύτταρα Μερικά Β και Τ λεμφοκύτταρα Κοκκιοκύτταρα, ΝΚ κύτταρα Μονοκύτταρα, Κοκκιοκύτταρα Μυελοκύτταρα, Ερυθροκύτταρα Κοκκιοκύτταρα, Μονοκύτταρα Μακροφάγα Β Λεμφοκύτταρα Κοκκιοκύτταρα CD55 CD59 CD58 CD48 CD66b CD48 Ακετυλοχολινεστεράση CD73 CD16 CD87 Υποδοχέας φολικού CD14 CD24 Ομάδες αντιγόνων αίματος Ερυθροκύτταρα Dombrock Holley/Gregory bearing protein Άγνωστη Λεμφοκύτταρα, Μονοκύτταρα CDw52 (AMPATH-) αντιγόνο Brodsky RA. Hematology Basic Principles and Practice, 2005 pp 419-427

CD55 και CD59 μόρια CD59 MIRL: Membrane Inhibitor of Reactive Lysis ή πρωτεκτίνη, ή MACIF: Membrane Attack Complex Inhibiting Factor, ή HRF/20: Homologous Restriction Factor Ρυθμιστική του συμπληρώματος γλυκοπρωτεΐνη, κωδικοποιείται από γονίδιο στο χρωμόσωμα 11ρ13. Η ανεπάρκεια του CD59 είναι αιτιολογικά συνδεδεμένη με τα αιμολυτικά χαρακτηριστικά της ΡΝΗ. Lui W. Clin hab Haematol 2004;26:95-100

Mortazani Y. Blood 2003;101:2833-41 CD59 3 δραστηριότητες: 1. Αναστέλλει την ενεργοποίηση της αλυσιδωτής αντίδρασης του συμπληρώματος, στο επίπεδο του σχηματισμού του συμπλέγματος που εισβάλλει στη μεμβράνη (MAC: Membrane Attack Complex). Συνδέεται με το C8 και C9 και αναστέλλει την μέσω του C5b-a ενεργοποιούμενη αιμόλυση. 2. Συμμετέχει στον σχηματισμό της ροζέτας των Τ-λεμφοκυττάρων με τα ερυθροκύτταρα. 3. Είναι απαραίτητο για την ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων.

CD55 Αναστέλλει την δραστηριότητα του συμπληρώματος στα αρχικά στάδια και δεν επιτρέπει την αλυσιδωτή αντίδραση του συμπληρώματος, τόσο στην εναλλακτική όσο και στην κλασσική οδό ενεργοποίησης αυτού. Ελαττώνει την ποσότητα του C3 που διαιρείται, ενώ το CD59 ελαττώνει τον αριθμό των MAC s που παράγονται. Watanabe R. EMBO J 2000;19:4402-11

CD55 και CD59 μόρια Το CD59 είναι ανώτερο του CD55 όσον αφορά την διαγνωστική ευαισθησία και εξειδίκευση, γιατί θεωρείται ότι παίζει περισσότερο κυρίαρχο ρόλο στην προστασία των κυττάρων από το συμπλήρωμα. Με την ανάπτυξη της ερυθράς σειράς η έκφραση και των δύο μειώνεται. Με την ωρίμανση της μυελικής σειράς η έκφραση του CD59 παραμένει σταθερή, ενώ του CD55 ποικίλει.

CD55 και CD59 μόρια Η έκφραση του CD55 και CD59 στα ΡΝΗ πολυμορφοπύρηνα δεν επηρεάζεται ύστερα από διέγερση με ανασυνδυασμένο αυξητικό παράγοντα των πολυμορφοπυρήνων (G-CSF). Σε αυτοάνοσα νοσήματα (ΣΕΛ) παρατηρείται μία επίκτητη ανεπάρκεια των GPI-συνδεδεμένων πρωτεϊνών αυξάνει την ευπάθεια στην λύση μέσω του συμπληρώματος εξέλιξη της αιμόλυσης. Richaud Patin Y. Immunol Lett 2003;88:95-9

Επιδημιολογία ΡΝΗ Σπάνια νόσος: 1-2 περιπτώσεις / 1.000.000 / έτος Προσβάλλει όλες τις ηλικίες, συχνότερα τα 30 50 έτη. Σπάνια <10 ετών και αυξημένη συχνότητα στην 7 η δεκαετία. Συχνότερη στις γυναίκες (1,2/1) Ο υγιής πληθυσμός έχει μικρούς ΡΝΗ κλώνους (0,002 0,003 % ΡΝΗ πολυμορφοπύρηνα), αποτέλεσμα μη κλωνικών PIG-A μεταλλάξεων, που προκύπτουν από κύτταρα αποικιών Dingli D. Pro C Natl Acad Sci Usa 2008;105:18496-500

Κλωνικότητα PNH Οι μεταλλάξεις του PIG-A γονιδίου είναι παρούσες ακόμη και σε φυσιολογικά άτομα, αλλά η PNH αναπτύσσεται μόνο όταν ένα γεγονός "επιλογής" επιτρέψει στον PNH κλώνο να αναπαραχθεί "εκλεκτικά" συγκριτικά με την υπολειπόμενη αιμοποίηση Καθώς άωρα αιμοποιητικά πολυδύναμα κύτταρα καταπιέζονται από Τ- κυτταροτοξικά λεμφοκύτταρα, οι PNH κλώνοι ξεφεύγοντας, ελαττώνονται επιλεκτικά, οδηγώντας στην διαμόρφωση ενός PNH φαινότυπου Οι PIG-A μεταλλάξεις, που παρατηρούνται σε υγιή άτομα είναι πολυκλωνικές και αφορούν περισσότερο διαφοροποιημένα κύτταρα απογόνους, παρά τα άωρα αιμοποιητικά πολυδύναμα κύτταρα Ware RE. Blood 2005;105:3760-1

Συσχέτιση μεταξύ των συνδρόμων μυελικής ανεπάρκειας (ΑΑ, ΡΝΗ, MDS) και οξείας λευχαιμίας ΑΑ ΡΝΗ Οξεία Λευχαιμία MDS

ΡΝΗ και MDS Οι PIG-A μεταλλάξεις διαμορφώνουν μια γενετική αστάθεια στα αιμοποιητικά κύτταρα ασθενών με MDS. Η εξάπλωση του ΡΝΗ κλώνου μπορεί να συμβαίνει με επιπρόσθετες γονιδιακές μεταβολές, εκτός της PIG-A μετάλλαξης. 35% ασθενών με MDS (RA) και 20% ασθενών με 5q- κρύβουν έναν ΡΝΗ κλώνο Η ΡΝΗ μπορεί να προηγείται ή να ακολουθεί την εμφάνιση του MDS. Masuda T. Am J Haematol 2005;78:158-65

ΡΝΗ και MDS Δεν υπάρχει σχέση της ΡΝΗ με τον χρόνο διάγνωσης του MDS ή την προηγηθείσα αγωγή. Συνήθως δεν παρατηρείται αιμόλυση στους MDS/PNH ασθενείς, λόγω του ότι η ανάπτυξη του κλώνου της ΡΝΗ δεν ευνοείται στο μικροπεριβάλλον του μυελού των MDS. Δεν υπάρχει κυτταρογενετική ανωμαλία ειδική για τα MDS/PNH. Η ηλικία των MDS/PNH ασθενών ακολουθεί την καμπύλη κατανομής ενός τυπικού MDS σχήματος. Wang et al. Haematologica 2009;94:29-36

PNH & Απλαστική Αναιμία Η ΑΑ ευνοεί συνθήκες πιο προσφιλείς για τους PNH κλώνους σε σχέση με τα MDS Στην ΑΑ: βλάβη στην λειτουργία του άωρου πολυδύναμου κυττάρου γίνεται περισσότερο ευπαθές αποκτά το PNH "ελάττωμα" αποκτά πλεονέκτημα πολλαπλασιασμού σε σχέση με τα υπόλοιπα κυριαρχεί της αιμοποίησης Ware RE. Blood 2005;105:3848-54

ΡΝΗ & Απλαστική αναιμία Το 50% τουλάχιστον των ασθενών με ΑΑ έχουν κατά την διάγνωση ΡΝΗ κλώνους. Η ΡΝΗ μπορεί να εκδηλωθεί κατά την περίοδο έναρξης της αποκατάστασης της ερυθροποίησης ή αρκετό χρόνο από την εμφάνιση πλήρους ή μερικής ύφεσης της ΑΑ μετά από θεραπεία με αντιλεμφοκυτταρικό ορό.

Κοινά Σημεία και Συμπτώματα σε Ασθενείς με PNH PNH-Συχνότητα συμπτωμάτων (%) 41% Δυσφαγία 1 47% Πνευμονική Υπέρταση 2 66% Δύσπνοια 1 57% Κοιλιακό Άλγος 1 64% Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια 3 47% Στυτική δυσλειτουργία 1 26% Αιμοσφαιρινουρία 4 40% Θρόμβωση 5 89% Aναιμία 6 96% Κόπωση, Μείωση QoL 1 1. Meyers G et al. Blood. 2007;110(11):Abstract 3683.3. 2. Hill A et al. Br. J. Hematol. 2010; 149(3): 414-425. 3. Hillmen P et al. Am. J. Hematol. 2010; 85:553 559. 4. International PNH Interest Group. Blood. 2005;106(12):3699-3709. 5. Hillmen P et al. N Engl J Med. 1995;333:1253-8. 6. Nishimura J et al. Medicine. 2004;83(3):193-207

Η Χρόνια Αιμόλυση είναι η Υποκείμενη Αιτία της Εξελικτικής Νοσηρότητας και Θνητότητας στην ΠΝΑ Θρόμβωση Φλεβική ΠΕ/ΦΘ Εγκεφαλική Δερματική Hπατική/Πυλαία Κοιλιακή ισχαιμία Aρτηριακή AEE OEM Κόπωση / Μείωση Ποιότητας Ζωής Κοιλιακό Άλγος Δυσφαγία Πτώση φυσικής λειτουργικότητας Στυτική δυσλειτουργία XNN Νεφρική ανεπάρκεια Αιμοδιάλυση Υπέρταση Βλάβη Τελικού Οργάνου Εγκέφαλος Ηπαρ Εντερο Πνευμονική Υπέρταση Δύσπνοια Καρδιακή Δυσλειτουργία Aναιμία Μεταγγίσεις Αιμοσιδήρωση 1. International PNH Interest Group. Blood. 2005;106:3699-3709. 2. Brodsky R. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. In: Hematology - Basic Principles and Practices. 4th ed. R Hoffman; EJ Benz;S Shattil et al, eds. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005; p. 419-427. 3. Hillmen P et al. N Engl J Med. 1995;333:1253-1258. 4. Rosse W et al. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). 2004:48-62. 5. Rother R et al. JAMA. 2005;293:1653-1662. 6. Socie G et al. Lancet. 1996;348:573-577. 7. Hill A et al. Br J Haematol. 2007;137:181-92. 8. Lee JW et al. Hematologica 2010. 95 (s2): Abstract #505 and 506. 9. Hill A et al. Br J Haematol. 2010; May;149(3):414-25. 10. Hillmen P et al. Am. J. Hematol. 2010; 85:553 559.

Τα Κοινά Συμπτώματα της Αιμόλυσης ηματοδοτούν την Υπαρξη Απειλής Καταστροφικών Συνεπειών Δύσπνοια Δυσφαγία Κοιλιακό Αλγος Μείωση QoL Κόπωση Αιμοσφαιρινουρία Στυτική Δυσλειτουργία Aναιμία Εν τω βάθει ΦΘ Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Hπατική Ανεπάρκεια Χρόνια Νεφρική Νόσος Καρδιακή Δυσλειτουργία ΑΕΕ Iσχαιμία Εντέρου Πνευμονική Υπέρταση 26

Επίδραση της PNH στην Ποιότητα Ζωής ~75% των Ασθενών ανέφερε συμπτώματα από Μέτρια ως Πολύ Σοβαρά 59% των ασθενών δεν είχαν μεταγγιστεί τους τελευταίους 12 μήνες ή δεν είχαν μεταγγιστεί ποτέ Το 76% αναγκάστηκε να τροποποιήσει την καθημερινότητά του για να διαχειριστεί τη νόσο Το 17% έμεινε άνεργο λόγω της PNH *Moderate to severe; N=29. Meyers G et al. Blood. 2007;110 (11): Abstract 3683.

Κλινικές εκδηλώσεις ΡΝΗ Αιμολυτική αναιμία & Αιμοσφαιρινουρία Παροξυσμικές κρίσεις κόκκινων, καφετί ή σαν Coca Cola χρωματισμένων ούρων, που εμφανίζονται κυρίως κατά την νύχτα (λόγω πτώσης του ρη κατά τις νυχτερινές ώρες).

Δεν είναι παροξυσμική PNH Αιμόλυση 1 - Αιμοσφαιρινουρία Ακόμη κι επί απουσίας συμπτωμάτων, η καταστροφική εξέλιξη της αιμόλυσης είναι συνεχής Δεν είναι νυχτερινή 1 Η αιμόλυση στην PNH είναι ύπουλη και συνεχής, 24 ώρες την ημέρα Η αιμοσφαιρινουρία είναι λιγότερο κοινή επιπλοκή ¾ των ασθενών παρουσιάζονται χωρίς αιμοσφαιρινουρία 2 1. Rother, R et al. Nature Biotechnology. 2007; 25,11:1256-1264. 2. International PNH Interest Group. Blood. 2005;106:3699-3709.

Οι παράγοντες που κινητοποιούν την αιμόλυση στην ΡΝΗ (αποτελούν έναυσμα στην ενεργοποίηση του συμπληρώματος) λοιμώξεις (κυρίως χειρουργικές & γαστρεντερολογικές) επεμβάσεις φάρμακα (σουλφοναμίδες, πενικιλλίνη, ασπιρίνη, Fe, ηπαρίνη) κατάχρηση αλκοόλ έντονη άσκηση μεταγγίσεις αίματος έμμηνος ρύση εμβολιασμοί

de Latour RP, Blood 2008;112:3099-3106 ΡΝΗ και θρομβώσεις Οι συμπτωματικοί ΡΝΗ ασθενείς πρέπει να θεωρείται ότι βρίσκονται σε εξαιρετικά μεγάλο κίνδυνο για θρόμβωση γιατί τα κλινικά συμπτώματα μπορεί να αντιπροσωπεύουν εκδήλωση και εξέλιξη της ανεξέλεγκτης ενεργοποίησης του συμπληρώματος και της αιμόλυσης. 29%-44% των PNH ασθενών παρουσιάζουν επεισόδιο θρομβοεμβολής που αφορά εγκέφαλο ή έντερο ή νεφρούς ή ήπαρ 40-67% των ΡΝΗ σχετιζομένων θανάτων οφείλονται στην θρομβοεμβολή (2/3 των θανάτων) Σε PNH ασθενείς με θρομβοεμβολή ο κίνδυνος θανάτου είναι 8,4-15,4 φορές μεγαλύτερος σε σχέση με PNH ασθενείς χωρίς θρομβοεμβολή

ΡΝΗ και θρομβώσεις Θέσεις φλεβικής θρόμβωσης Εγκεφαλικές φλέβες (οβελιαίες και κόλποι) Επίμονες κεφαλαλγίες, εστιακή νευρολογική σημειολογία Πνευμονική εμβολή (σπάνια) Δερματικές φλέβες (κατά προτίμηση στο πρόσωπο και στα άνω άκρα) Κοιλιακές φλέβες (ηπατικές φλέβες: σύνδρομο Budd-Chiari η πιο συχνή περιοχή θρόμβωσης) Ύπουλη έναρξη: κοιλιακό άλγος, ηπατομεγαλία, ίκτερος, ασκίτης, αύξηση σωματικού βάρους

ΡΝΗ και θρομβώσεις Μηχανισμός: πολυπαραγοντική αιτιολογία Ανεπάρκεια GPI-συνδεδεμένων πρωτεϊνών και ανεπάρκεια του GPIσυνδεδεμένου υποδοχέα-τύπου ουροκινάσης-ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (upar και CD87) από τα αιμοπετάλια Ανώμαλη αλληλεπίδραση των ΡΝΗ αιμοπεταλίων με την επιφάνεια του ενδοθηλίου, από το οποίο ελευθερώνεται ο παράγοντας von Willebrand

ΡΝΗ και θρομβώσεις Μηχανισμός: Ενεργοποίηση των ΡΝΗ αιμοπεταλίων απελευθέρωση από φυσσαλίδες της επιφάνειάς τους του υποδοχέα του Va παράγοντα της πήξης καταλύτης στη μετατροπή προθρομβίνης σε θρομβίνη σχηματισμός θρόμβου Χρόνια αιμόλυση εξάντληση ΝΟ επακόλουθη αρτηριακή σύσπαση χαμηλή ροή αίματος υπερπηκτικότητα αιμοπεταλίων σχηματισμός προθρομβωτικών μικροαγγείων Απελευθέρωση από τα ΡΝΗ πολυμορφοπύρηνα φλεγμονωδών κυττοκινών & ιστικού παράγοντα (προθρομβωτικές ουσίες) θρόμβωση

ΡΝΗ και θρομβώσεις Το μέγεθος του ΡΝΗ κλώνου συσχετίζεται με τον κίνδυνο για θρομβώσεις. Κανένας ασθενής με <61% ΡΝΗ πολυμορφοπύρηνα δεν ανέπτυξε θρόμβωση, ενώ το 54,5% των ασθενών με 61% ΡΝΗ πολυμορφοπύρηνα παρουσίασαν θρόμβωση. Κάθε αύξηση του μεγέθους του ΡΝΗ κλώνου κατά 10% αυξάνει τον κίνδυνο για θρόμβωση κατά 1,64. Grunewald M, Grunewald A, Schmid A, et al. Platelets 2004;15:145-54

Grunewald M, Grunewald A, Schmid A, et al. Platelets 2004;15:145-54

ΡΝΗ και θρομβώσεις ΡΝΗ ασθενείς με LDH 1,5 φορά από το ανώτερο φυσιολογικό κατά την διάγνωση έχουν 7 φορές υψηλότερο κίνδυνο για θρομβοεμβολή από εκείνους με LDH < 1,5. Ο συνδυασμός υψηλής LDH ( 1,5) με κλινική συμπτωματολογία: κοιλιακό άλγος, θωρακικό άλγος, δύσπνοια ή αιμοσφαιρινουρία σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο για θρομβοεμβολή απ ότι η αυξημένη αιμόλυση ή η κλινική συμπτωματολογία μόνες τους. Kanakura Y. Intl J Hematol, 2011;931:36-46

Κοινά Συμπτώματα της PNH συσχετίζονται με Κίνδυνο Θρομβοεμβολής International PNH Registry 1 South Korean National Registry2 P<0.001 P=0.009 P=0.002 P=0.103 CLINICAL SYMPTOMS Odds Ratio of TE 1. Urbano-Ispizua A et al. Hematologica. 2010;95(s2):Abstract #1022; 2. Kim JS et al. Poster ASH 2010 Blood. 2010;116(21):Abstract #4241.

9% 19% των ασθενών με σ. Budd Chiari έχουν ΡΝΗ. 0% - 2% των ασθενών με θρόμβωση της πυλαίας φλέβας έχουν ΡΝΗ. Ενδαγγειακή αιμόλυση αυξημένη ενεργοποίηση αιμοπεταλίων και συσσώρευση μικρομόρια με προπηκτικές ιδιότητες από την καταστροφή των αιμοπεταλίων λόγω ενεργοποίησης του συμπληρώματος υποϊνωδόλυση αυξημένη έκφραση του ιστικού παράγοντα φλεβική θρόμβωση Χρόνια ενεργοποίηση του συμπληρώματος στην ΡΝΗ τοπική βλάβη των ηπατικών και των κυττάρων του Kuppfer διαταραχή των μορίων προσκόλλησης απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυττοκινών, όπως η IL-1 και η IL-6 φλεγμονή + αγγειοσύσπαση μείωση της ηπατικής ροής διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας Hoekstra J. J Hepatol 2009;51:696-706 Van Bijneu ST. Throb Haemost 2012;10:1-10

Αιτιολογικοί παράγοντες σ. Budd-Chiari και θρόμβωσης πυλαίας φλέβας (Αποτελέσματα En-Vie μελέτης) Παράγοντες κινδύνου Σ. Budd-Chiari 163 ασθενείς Συχνότητα % Θρόμβωση πυλαίας 105 ασθενείς Συχνότητα % 1. Κληρονομική θρομβοφιλία 21 35 2. Επίκτητη θρομβοφιλία 44 19 3. Μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα 49 21 4. JAK2 29 16 5. Ορμονικές διαταραχές - Αντισυλληπτικά - Κύηση 6. ΡΝΗ 19 0 7. Άλλοι συστηματικοί παράγοντες 38 33 6 44 40 0 23 Nd 8. Τοπικοί παράγοντες 0 21 Plessier A et al. Hepatology, 2010;51:210-8

64% των Ασθενών με PNH εμφανίζουν Χρόνια Νεφρική Νόσο (ΧΝΝ) 59% των ασθενών με ελάχιστο (0-1) ιστορικό μεταγγίσεων είχαν ΧΝΝ (n=22) Hillmen P et al. Am. J. Hematol. 2010; 85:553 559. 41

ΡΝΗ και νεφρική βλάβη o Τα τυπικά ιστολογικά ευρήματα του ΡΝΗ νεφρού είναι η εναπόθεση αιμοσιδηρίνης στα επιθηλιακά κύτταρα των εγγύς εσπειραμένων σωληναρίων στον νεφρικό φλοιό. o Τρεις τύποι εναπόθεσης αιμοσιδηρίνης παρατηρούνται στην ΡΝΗ (A, B, C). Ο τύπος Α αφορά τον φλοιό και τις πυραμίδες, ο τύπος Β την περιφερική μοίρα του νεφρού και ο τύπος C, όπου η ένταση του σήματος στον νεφρικό φλοιό είναι φυσιολογική. Jeong JY, Radio Graphics 2002;22:833-46

ΡΝΗ και νεφρική βλάβη o Η καλύτερη τεχνική στην ΡΝΗ που καταδεικνύει εμφανώς την εναπόθεση αιμοσιδηρίνης είναι η MRI, όπου η ένταση του σήματος στον νεφρικό φλοιό τόσο στην Τ1 όσο και στην Τ2 ακολουθία είναι αξιοσημείωτα μειωμένη και η φυσιολογική διάκριση μεταξύ μυελώδους φλοιώδους μοίρας αναστρέφεται στην Τ1 ακολουθία (χαρακτηριστικά ευρήματα, ΟΧΙ όμως παθογνωμονικά) o Στην ΡΝΗ, σε αντίθεση με τις άλλες αιμολυτικές αναιμίες, τα επίπεδα της εναπόθεσης σιδήρου στον σπλήνα και στο ήπαρ είναι φυσιολογικά (εκτός αν προηγηθούν πολλαπλές μεταγγίσεις ερυθρών).

PNH και Πνευμονική Υπέρταση Η πνευμονική υπέρταση σχετίζεται με την ενδαγγειακή αιμόλυση (πνευμονική υπέρταση σχετιζόμενη με αιμόλυση) Ενδαγγειακή Αιμόλυση Απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας Hb Απελευθέρωση αργινάσης 1 Εξάντληση της δεξαμενής του πλάσματος σε L- arginine Εξάντληση του διαθέσιμου ΝΟ Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου Σύσπαση λείων μυϊκών ινών Αυξημένες περιφερικές αντιστάσεις Πνευμονική υπέρταση (στην πνευμονική κυκλοφορία) Mahado and Gladwin 2005, Hu et al 2010

PNH και Πνευμονική Υπέρταση 36% των PNH ασθενών έχει αυξημένη πνευμονική πίεση. Τα συμπτώματα της κόπωσης και δύσπνοιας μπορεί να μην αποδίδονται μόνο στην αναιμία, αλλά να αντανακλούν την πνευμονική υπέρταση (εξάντληση του ΝΟ λόγω αιμόλυσης & αγγειοσύσπασης). Στην ΡΝΗ είναι αυξημένο το Ν-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) 160pg/ml (φ.τ 16-49pg/ml) ισχυρός προγνωστικός δείκτης για την διάγνωση της πνευμονικής υπέρτασης Hill et al, 2013, Andreassen et al, 2006, Machado et al, 2006, Voskaridon et al, 2007

Μη ειδικά εργαστηριακά ευρήματα PNH Κυτταροπενία μιας ή περισσοτέρων μυελικών σειρών Μακροκυττάρωση, ανισοκυττάρωση, πολυχρωματοφιλία Δικτυοερυθροκυττάρωση Μείωση της αλκαλικής φωσφατάσης των πολυμορφοπυρήνων Άυξηση της LDH Μείωση των απτοσφαιρινών Αιμοσφαιρινουρία, αιμοσιδηρινουρία Σιδηροπενική αναιμία, ανεπάρκεια φυλλικού Ευρήματα μυελού των οστών Ποικίλουν από υπερπλασία ερυθράς σειράς μέχρι υποπλασία με ελάχιστη ή κατά τόπους αιμοποίηση Υποπλασία ή απλασία μιας ή περισσότερων μυελικών σειρών Αυξημένος αριθμός μαστοκυττάρων Καρυότυπος Συνήθως φυσιολογικός

Ειδικές Εξετάσεις 1) Ham test (Ham & Dingle 1939) Ερυθροκύτταρα του ασθενούς επωάζονται στους 37 0 C για 1 ώρα με πρόσφατα οξινισμένο ορό (ph: 6,5), που έχει ληφθεί από υγιή άτομα με συμβατή ομάδα αίματος (ΑΒΟ, Rh) Αρνητικά (-) όταν αιμόλυση < 10% Θετικά (+) όταν αιμόλυση > 10% Εντόνως θετικά όταν αιμόλυση > 30% Μειονεκτήματα μεθόδου Μειωμένη ευαισθησία (δεν ανιχνεύει μικρούς πληθυσμούς παθολογικών κυττάρων) Ψευδώς αρνητικό ασθενείς που έχουν προηγουμένως μεταγγισθεί με ερυθρά Ψευδώς θετικό συγγενή δυσερυθροποιητική αναιμία τύπου ΙΙ (HEMPAS)

Ειδικές Εξετάσεις 2) Test σακχαρόζης (sugar water test) (Hartmann & Jenkins 1965) Λύση των ερυθροκυττάρων με το PNH ελάττωμα μέσω ενεργοποίησης του συμπληρώματος σε θρεπτικό υλικό που περιέχει σακχαρόζη με χαμηλή ιονική δύναμη Πλεονεκτήματα μεθόδου: πιο εύκολη και πιο ευαίσθητη από το Ham test Μειονεκτήματα μεθόδου: όχι τόσο ειδική (ψευδώς θετικά αποτελέσματα) σε άλλες αιμολυτικές αναιμίες και λευχαιμίες

Ειδικές Εξετάσεις 3) Μέθοδος αερολυσίνης Μέθοδος κυτταρομετρίας ροής με FLAER (Fluorescent labeled aerolysin), που συνδέεται εκλεκτικά ή με υψηλή χημική συγγένεια με τον GPI δεσμό. Τα PNH κύτταρα είναι ανθεκτικά στην FLAER, επειδή στερούνται των GPI- συνδεδεμένων πρωτεϊνών Μέθοδος αξιόπιστη, ακόμη και για ανίχνευση μικροσκοπικών PNH πληθυσμών

Ειδικές Εξετάσεις 4) Μικροσωληνάρια γέλης sephacryl Πολύ καλή, φθηνή, απλή, ημιποσοτική μέθοδος. Ανίχνευση ερυθροκυτταρικών πληθυσμών με έλλειψη CD55 & CD59 με την χρήση του συστήματος μικροτυποποίησης σε γέλη Sephacryl (DiaMed ID Micro Typing System PNH test)

Ειδικές Εξετάσεις 5) Κυτταρομετρία ροής 1990 (Van de Schoot) Χρησιμοποιούνται μονοκλωνικά αντισώματα έναντι GPI- συνδεδεμένων πρωτεϊνών και μετράται με κυτταρομετρία ροής το μέγεθος του PNH κλώνου στις διάφορες κυτταρικές σειρές Διενεργείται στο περιφερικό αίμα ή τον μυελό και έχει την ικανότητα ανίχνευσης μικρών πληθυσμών κυττάρων του αίματος με ολική ή μερική έλλειψη του D55 ή και CD59, ενώ καθορίζει και το ποσοστό του παθολογικού κλώνου

Ειδικές Εξετάσεις 5) Κυτταρομετρία ροής Για την διάγνωση της PNH, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τουλάχιστον 2 διαφορετικά μονοκλωνικά αντισώματα έναντι 2 διαφορετικών GPI- συνδεδεμένων πρωτεϊνών σε τουλάχιστον 2 διαφορετικές σειρές Είναι πιο ευαίσθητη και εξειδικευμένη μέθοδος Επηρεάζεται λιγότερο από τις μεταγγίσεις

Χρήσιμες εξετάσεις για το χειρισμό ασθενών με PNH Γενική αίματος Δικτυοερυθροκύτταρα Τιμή LDH, χολερυθρίνης, απτοσφαιρινών ορού Κυτταρομετρική ανάλυση ερυθρών και πολυμορφοπυρήνων για έλλειψη CD55 και CD59 Μελέτη σιδήρου ορού (τιμή ορού, TIBC, κορεσμός τρανσφερίνης, φερριτίνη) Ουρία και κρεατινίνη αίματος Ερυθροποιητίνη ορού Αιμοσιδηρίνη ούρων

Μορφές ΡΝΗ Όνομα Μέγεθος ΡΝΗ κλώνου Αιματολογικά ευρήματα Κλασσική ΡΝΗ Μεγάλος Αναιμία και ελάχιστη ή καμία άλλη κυτταροπενία Υποπλαστική ΡΝΗ Μεγάλος Αναιμία και ήπια ή μέσου βαθμού άλλη κυτταροπενία ΑΑ / ΡΝΗ Μεγάλος Μέτρια προς βαρειά παγκυτταροπενία ΑΑ με κλώνο ΡΝΗ Μικρός Βαρειά παγκυτταροπενία «Ελάχιστη» ΡΝΗ μικρός Μέτρια κυτταροπενία Επικρατούσες εκδηλώσεις Αιμόλυση ± θρόμβωση Αιμόλυση ± θρόμβωση Πορφύρα ή και λοίμωξη Πορφύρα ή και λοίμωξη Θρόμβωση Γ.Χ. Μελέτης. Archives of Hellenic Medicine 2009, 26(4):454-478

Εξέλιξη ΡΝΗ Περιπτώσεις με μοιραία έκβαση σε μερικούς μήνες ή χρόνια από τη διάγνωση Περιπτώσεις με μακροχρόνια επιβίωση (>20έτη) 10-25% των περιπτώσεων εξελίσσεται σε δευτεροπαθή απλαστική αναιμία 0-4% των περιπτώσεων εξελίσσεται σε ΟΜΛ Σπανίως εξελίσσεται σε δευτεροπαθή μυελοΐνωση ή άλλο ΜPD Σπανίως εξελίσσεται σε λεμφοϋπερπλαστικό νόσημα

Εξέλιξη ΡΝΗ 25% των περιπτώσεων ΡΝΗ στις γυναίκες διαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να παρουσιάσει πλήρη ύφεση Αυτόματες υφέσεις ΡΝΗ στο 15% των περιπτώσεων. Πιθανή εξήγηση: α) οι παράγοντες που προωθούν την εξάπλωσή του PNH κλώνου ίσως υποχωρούν αυτόματα. β) οι ΡΝΗ κλώνοι ίσως «υποκύπτουν» σε αυτοάνοσο επίθεση.

Πρόγνωση ΡΝΗ Μέση επιβίωση 10 15 έτη Θνητότητα 5% Συχνότερες αιτίες θανάτου Θρομβώσεις (30 45%) Αιμορραγίες (25 40%)

Εξέλιξη Πρόγνωση ΡΝΗ Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες Βαρύτητα αναιμίας (Hb < 9g/dl) Θρομβοπενία κατά τη διάγνωση (Plts < 150.000) Αριθμός πολυμορφοπυρήνων (<1,5 Χ 10 9 /l) Σοβαρή παγκυτταροπενία Ηλικία > 40 ετών Συχνότητα επεισοδίων οξείας αιμόλυσης Εμφάνιση θρομβωτικών επεισοδίων Hill A. Br J Haematol, 2012;1583:409-14

Θεραπεία ΡΝΗ 1. Μεταγγίσεις Καταστέλλουν την ερυθροποίηση και επομένως και την παθολογική αιμόλυση. Πλυμένα με φυσιολογικό ορό ερυθρά, λευκαφαιρεμένα, ή κατεψυγμένα Έχουν και «θεραπευτικό» ρόλο, λόγω μεταφοράς των μορίων CD55 και CD59, μέσω των μικροφυσσαλίδων των υπο μετάγγιση ερυθρών από τα θετικά στα αρνητικά ερυθροκύτταρα. Brodsky RA. Blood 2009;113:6522-6527

Flotho C. Br J Heamatol 2002;118:124-127 Θεραπεία ΡΝΗ 2. Σίδηρος Προσοχή, επίταση της αιμόλυσης με την παρεντερική χορήγηση. 3. Κορτικοειδή 0,25 1mg/kg/ημέρα Αναστέλλουν την δράση του συμπληρώματος βελτιώνουν την αιμόλυση μειώνουν την ανάγκη μεταγγίσεων 4. Ανδρογόνα Μόνα ή σε συνδυασμό με κορτικοειδή (οξυμεθολόνη, νταναζόλη σε υψηλές δόσεις)

Θεραπεία ΡΝΗ 5. Ανοσοκατασταλτική αγωγή Αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη, κυκλοσπορίνη ή συνδυασμός (σε όσους έχουν έντονη μυελική απλασία και αντένδειξη για ΒΜΤ) Grosskrentz C. Biol Blood Marrow Transplant 2003;9:453-459 6. Ερυθροποιητίνη Ευνοϊκά αποτελέσματα λόγω εκλεκτικής δράσης στους φυσιολογικούς κλώνους των αρχέγονων κυττάρων της ερυθράς σειράς (επίταση της αιμόλυσης) Lee JL. Eur J Haematol 2003;71:114-118

Θεραπεία ΡΝΗ 7. Αντιπηκτικά Συστήνεται από πολλούς (Hall et al, 2003) προφυλακτική αγωγή με κουμαρινικά αντιπηκτικά (Warfarin) για όλους τους ΡΝΗ ασθενείς με μεγάλους ΡΝΗ κλώνους (ΡΝΗ πολυμορφοπύρηνα > 50%), αριθμό plts 100.000 (που δεν έχουν αντενδείξεις για αντιπηκτική αγωγή) Προφυλακτική αντιπηκτική θεραπεία με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε ΡΝΗ έγκυο γυναίκα αμέσως μετά από την διαπίστωση της εγκυμοσύνης και για 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Θεραπεία ΡΝΗ 8. Αλλογενής ΒΜΤ σε ασθενείς με ΡΝΗ Μυελική ανεπάρκεια σύνδρομο ΡΝΗ/ΑΑ Μείζονες επιπλοκές σχετιζόμενες με την ΡΝΗ Υποτροπιάζουσες, απειλητικές για τη ζωή θρομβοεμβολικές εκδηλώσεις Ανθεκτική αιμολυτική αναιμία εξάρτηση από μεταγγίσεις Δεν υπάρχουν ειδικές για την ΡΝΗ ανεπιθύμητες ενέργειες μετά από τη μεταμόσχευση Συχνότητα σοβαρής οξείας GVHD ~ 35-40% Συχνότητα χρονίας GVHD ~ 35% Συνολική διάμεση επιβίωση σε μεταμόσχευση από HLA συμβατό συγγενή δότη: 50-60% Peffault de Latour R. Blood 2008, 112: 1181

Θεραπεία ΡΝΗ 9. ECULIZUMAB (Soliris) Είναι ανασυνδυασμένο ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα IgG2/4 k δεσμεύεται στην ανθρώπινη πρωτεΐνη C5 του συμπληρώματος και αναστέλλει έτσι την διάσπαση σε C5a και C5b και αποτρέπει την ενεργοποίηση του τερματικού συμπληρώματος. Η χρόνια χορήγηση του Soliris σε ασθενείς με ΡΝΗ γρήγορη διατηρούμενη μείωση της αιμολυτικής δράσης του συμπληρώματος Δοσολογία Τρόπος χορήγησης ΕΦ έγχυση 600mg, 1 φορά /εβδομάδα Χ 4 εβδομάδες, 900mg την 5 η εβδομάδα και εν συνεχεία 900mg κάθε 15 ημέρες

Tελικό Εγγύς Το SOLIRIS Εμποδίζει το Tελικό Συμπλήρωμα Καταρράκτης Συμπληρώματος 1 SOLIRIS C3 C3a Το SOLIRIS συνδέεται ισχυρά με το C5 1 C3b Αναστολή δράσεως τελικού συμπληρώματος 1 C5 C5a Η λειτουργικότητα του εγγύς συμπληρώματος παραμένει 1 C5b C5b-9 Το αίτιο της Αιμόλυσης στην ΠΝΑ Ασθενής αναφυλατοξίνη Κάθαρση ανοσοσυμπλεγμάτων Οψονινοποίηση μικροβίων 1. Rother RP et al. Discovery and development of the complement inhibitor eculizumab for the treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Nature Biotech. 2007;25(11):1256-64.

Θεραπεία ΡΝΗ ECULIZUMAB (Soliris) Κυριότερες Ανεπιθύμητες Ενέργειες (>10% των ΡΝΗ ασθενών) Κεφαλαλγία Ρινοφαρυγγίτις Σοβαρές λοιμώξεις (αναπνευστικού, ουροποιητικού, μηνιγγίτιδα από Neisseria meningitidis) Συμπτώματα από το ΓΕΣ Αρθραλγίες, μυαλγίες Επίταση της αιμόλυσης και των θρομβοεμβολικών φαινομένων (με την διακοπή του φαρμάκου) Kim JS. Haematologia 2011;96:112

ECULIZUMAB (Soliris) Συνιστάται για ΡΝΗ ασθενείς με: Βαριά αναιμία (μεταγγισιοεξαρτώμενοι) Με θρομβωτικά επεισόδια Με παροξυσμούς κοιλιακού άλγους Με νεφρική ή άλλη οργανική βλάβη Ετήσιος κίνδυνος εμφάνισης σηψαιμίας από Neisseria 0,5% (ακόμη και σε όσους έχουν εμβολιασθεί) Ο εμβολιασμός πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 χρόνια, εφ όσον συνεχίζει η θεραπεία

1Rachidi S, Musallam KM, Taher AT. Eur.J Intern.Med. 2010;21:260-267; 2. Kelly R et al. Blood. 2011 117: 6786-6792. Ποια είναι η Επίδραση του SOLIRIS στην PNH; Αιμόλυση Θρομβοεμβολή Χρόνια Νεφρική Νόσος Πνευμονική Υπέρταση Κόπωση/Ποιότητα Ζωής

SOLIRIS PNH Κλινικές Μελέτες Πιλοτική Μελέτη NEJM. 2004 N = 11 Καταληκτικό σημείο: μείωση της αιμόλυσης TRIUMPH NEJM. 2006 Κεντρική Φάσης III, Διπλή-Τυφλή, Εικονικού Φαρμάκου Δοκιμή, N = 87 Δοκιμή Μακροπρόθεσμης Επέκτασης- Hillmen Blood. 2007 Εκτίμηση ασφάλειας, αποτελεσματικότητας κι επίδρασης στη θρόμβωση. Οι ασθενείς που λάμβαναν εικονικό φάρμακο έλαβαν SOLIRIS N = 187 SHEPHERD Blood. 2008 Ευρύτερος πληθυσμός ασθενών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με ελάχιστες μεταγγίσεις ή θρομβοπενία, N = 97

Γαλακτική Αφυδρογονάση (U/L) 3000 2500 2000 86% Μείωση στην LDH: TRIUMPH και SHEPHERD TRIUMPH Placebo/Extension TRIUMPH SOLIRIS /Extension SHEPHERD SOLIRIS 1500 1000 500 100% ανταπόκριση μετά την πρώτη δόση 2 P<0.001 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Χρόνος, Εβδ. Ολοι οι ασθενείς της TRIUMPH που λάμβαναν placebo έλαβαν SOLIRIS μετά την 26 η εβδομάδα 2 Ολοι οι ασθενείς της TRIUMPH εισήλθαν στη μελέτη της μακροπρόθεσμης δοκιμής 1. 1. Hillmen P et al. The Complement Inhibitor Eculizumab in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. NEJM 2006; 355:1233-1243. 2. Brodsky RA et al. Multicenter phase 3 study of the complement inhibitor eculizumab for the treatment of patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2008; 111:1840-1847.

Η Μείωση στην LDH Διατηρήθηκε τα τελευταία 4 ½ έτη: Δοκιμή Μακροπρόθεσμης Επέκτασης SOLEU11002 *P<0.001 P=0.002 * * * * * * Patient (n) Study Year 187/149 173 171 171 68 21 10 10 ασθενείς που συμμετείχαν στην πιλοτική μελέτη διατήρησαν σταθερά τη μείωση στην LDH τα τελευταία 5 χρόνια 1 Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν εως και 54 μήνες 2 1. Socié G et al. Blood. 2007;110(11): Abstract 3672 and poster. 2. SOLIRIS SmPC: SOLIRIS (eculizumab) summary of product characteristics. Alexion Europe SAS, March 2011.

73% στο Μέσο Ορο των Μεταγγιζόμενων Μονάδων σε όλες τις Υποομάδες: TRIUMPH 1 Mέσος Αριθμός Μονάδων 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Ασθενείς εκτός SOLIRIS (n=44) SOLIRIS (n=43) * * * * (n=87) (n=30) (n=35) (n=22) Overall 4-14 15-25 >25 Ανάγκες Μετάγγισης προ Θεραπείας (ΜΣΕ) P<0.001 51% των ασθενών υπό SOLIRIS πέτυχαν ανεξαρτησία από μεταγγίσεις έναντι 0% των ασθενών που δεν λάμβαναν SOLIRIS 1 Ασθενείς με συνοδό μυελική δυσλειτουργία μπορεί να συνεχίσουν να χρειάζονται μικρό αριθμό μεταγγίσεων 2 Transfusion data obtained during 12 months before treatment; values were normalized for a 6-month period 1. Hillmen P et al. N Engl J Med. 2006;355;1233-1243. 2. Schubert J. Br. J Haematol. 2008;142(2):263-72. 77

Θρομβωτικά Επεισόδια (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 92% μείωση 39 N=195 στα Θρομβωτικά Επεισόδια P=0.0001 3 Προ SOLIRIS Υπό SOLIRIS Το Soliris μείωσε τη συχνότητα θρόμβωσης κατά 94% σε ασθενείς υπό αντιπηκτικά 2 Το αποτέλεσμα της διακοπής των αντιπηκτικών δεν μελετήθηκε 1 Συμβάματα παρατηρήθηκαν τόσο σε φλεβικές όσο και σε αρτηριακές θέσεις 2 Υπήρξαν λιγότερα θρομβωτικά επεισόδια υπό SOLIRIS σε σχέση με το ίδιο χρονικό διάστημα προ θεραπείας. Hillmen P, et al. Blood. 2007;110:4123-4128. 78

Το Soliris Μείωσε τη Θρόμβωση σε Ασθενείς υπό Αντιπηκτική αγωγή P<0.001 (n=91) *excludes patients on antiplatelet agents 94% μείωση στη συχνότητα συμβάντος με το SOLIRIS 1. Hillmen P, et al. Blood. 2007;110:4123-4128.

Αναλογία Ασθενών (%) Νεφρική Λειτουργία υπό Eculizumab σε Διάφορους Πληθυσμούς Αναφοράς 18 Mήνες 80 70 60 50 60.2 P<0.001 67.1 P<0.001 71.4 P=0.05 40 30 34.3 30.1 22.9 20 10 5.4 2.7 5.7 0 Σύνολο (n=166) Στάδια 1 2 (n=73) Στάδια 3-5 (n=35) Κατηγορία Ασθενών με ΠΝΑ Χωρίς Αλλαγή Βελτίωση Επιδείνωση 1. Hillmen P et al. Am. J. Hematol. 2010; 85:553 559.

Αναλογία ασθενών με αποδεδειγμένη Πνευμονική Υπέρταση Μείωση της Πνευμονικής Υπέρτασης με το SOLIRIS 60 όπως μετριέται μέσω NT- ProBNP 50 39.4 40 SOLIRIS vs Placebo (P<0.001) 11% 52.5 50% 43.8 P<0.037 30 26.3 20 10 0 Εναρξη Placebo Εβδ 26 Εναρξη Εβδ 26 Eculizumab Πνευμονική Υπέρταση με NT-proBNP >160 pg/ml 2 Θεραπευτική Ομάδα - TRIUMPH (n=73) 1 1. Hill A et al. Br J Haematol. 2010; May;149(3):414-25. 2. Machada et al. JAMA. 2006.

Διαφορά από Εναρξη FACIT-Fatigue Score TRIUMPH: Βελτίωση στην Κόπωση 8 6 FACIT-Fatigue Score P<0.001 4 2 0-2 -4-6 3 βαθμοί υποδεικνύουν κλινικά σημαντική βελτίωση FACIT-Fatigue Score 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Χρόνος,Εβδ SOLIRIS (n=43) Ασθενής εκτός SOLIRIS (n=44) Η βελτίωση στην κόπωση ξεκίνησε στη φάση εφόδου και διατηρήθηκε μακροχρόνια 2 Η κόπωση στην ΠΝΑ είναι συχνά δυσανάλογη της ονομαστικής αιμοσφαιρίνης, οφείλεται στην αιμόλυση και είναι ανεξάρτητη του επιπέδου αιμοσφαιρίνης 1,4 Στην SHEPHERD, το 78% των ασθενών ανέφερε σημαντική βελτίωση στην κόπωση 2 FACIT = Functional Assessment of Chronic Illness Therapy. 1. Hillmen P, Young NS, Schubert J, et al. The complement inhibitor eculizumab in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. N Engl J Med.2006;355:1233-1243. 2. Brodsky RA, Young NS, Antonioli E, et al. Multicenter phase 3 study of the complement inhibitor eculizumab for the treatment of patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Blood. 2008;111:1840-1847. 3. Webster K, Cella D, Yost K. The functional assessment of chronic illness therapy (FACIT) measurement system: properties, applications, and interpretation. Health Qual of Life Outcomes. 2003;1:79:1-7. 4. Rachidi S, Musallam KM, Taher AT. A closer look at paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Eur J InternMed. 2010;21:260-267.

Standard Effect Size (SES) Cognitive* Pain* Insomnia* Constipation Nausea Diarrhea Οι Ασθενείς αναφέρουν Ταχεία & 1.2 Διατηρήσιμη Βελτίωση με Διάφορους 1 Τρόπους Μέτρησης 1 0.8 0.6 0.4 0.2 Large Impact Moderate Impact Small Impact *P<0.05. P<0.001. 0 FACIT-Fatigue EORTC Fatigue Global Health Physical Role EORTC Functioning Dyspnea 2 2 EORTC Symptoms 1. Hillmen et all NEJM 355;12.: 2006. 2. EORTC Scale EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30 (EORTC) QLQ-C30. 83

Το SOLIRIS έχει Μείζονα επίδραση στην Επιβίωση στην PNH Η Επιβίωση είναι συγκρίσιμη με φυσιολογικό πληθυσμό αντίστοιχης ηλικίας και φύλου Δεν υπήρχε διαφορά στη θνητότητα μεταξύ των ασθενών σε eculizumab και του φυσιολογικού πληθυσμού (P=0.46) 96% (76/79) επιβίωση ασθενών 94% (74/79) παραμένουν στο Soliris εως σήμερα 1. Kelly R et al. Blood. 2011 117: 6786-6792.

Βελτίωση συνολικής επιβίωσης σε ασθενείς που λαμβάνουν SOLIRIS 1 Cumulative surviving (%) 100 On eculizumab, n = 79 80 Pre-eculizumab, n = 30 60 40 1 2 = 6.46 P = 0.01* 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Time (years) Single center retrospective data collection and analysis Assessed by a Cox regression model with time-dependent covariates * Derived by the log-rank test of the Kaplan-Meier method 1. Kelly R et al. Blood. 2011 117: 6786-6792.

Αναθεωρημένες θεραπευτικές οδηγίες για ασθενείς με ΡΝΗ και σ. Budd-Chiari Σ. Budd-Chiari ΡΝΗ Αντιπηκτική αγωγή + Eculizumab Διουρητικά και/ή παρακέντηση Διασφαγιτιδικό διηπατικό shunt πυλαίας Μεταμόσχευση ήπατος Θεραπεία ασκίτη / πυλαίας υπέρτασης Αγγειοπλαστική ή θρομβόλυση Hoekstra J, J Hepatol 2009, 51:696-706

Bredsky RA. Blood 2009, 113: 6522-6527 Αλγόριθμος θεραπείας της PNH Διάγνωση PNH Διευκρίνιση της κλινικής μορφής Κλασσική PNH Υποπλαστική PNH ΑΑ/PNH ΑΑ με κλώνο PNH Παρακολούθηση 3 μηνών Θεραπεία ΑΑ Σοβαρού βαθμού Λιγότερο σοβαρή Ύπαρξη HLA συμβατού δότη Μη ύπαρξη HLA συμβατού δότη Παρακολούθηση Σταθερή νόσος Αλλογενής ΒΜΤ Αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη ή Eculizumab Επιδείνωση Παρακολούθηση

Ασθενείς που πρέπει να ελέγχονται για PNH Ασθενείς που εμφανίζουν αιμοσφαιρινουρία Ασθενείς με ενδαγγειακή αιμόλυση και αρνητική αντίδραση Coombs και ασθενείς με συνοδό σιδηροπενία Ασθενείς με φλεβική θρόμβωση σε ασυνήθεις θέσεις Σύνδρομο Budd-Chiari Άλλες ενδοκοιλιακές θέσεις θρόμβωσης (μεσεντέριος, πυλαία κλπ.) Θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβών Θρόμβωση δερματικών φλεβών Ασθενείς με επεισόδια δυσφαγίας και κοιλιακών αλγών & σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης Ασθενείς με απλαστική αναιμία (στην διάγνωση και στην παρακολούθηση, ακόμη και απουσία ενδαγγειακής αιμόλυσης) Ασθενείς με MDS (ανθεκτική αναιμία)

Ποιος Πρέπει να Ελέγχεται; Ασθενείς Υψηλού Κινδύνου για PNH Coombs- = Αιμολυτική Aναιμία Αιμοσφαι ρινουρία Aπλαστική Aναιμία Aνθεκτική Αναιμία (ΜΔΣ) Ανεξήγητη Κυττα ροπενία Ανεξήγητη Θρόμβωση (φλεβική ή αρτηριακή) Διάγνωση ή Αποκλεισμός της PNH με τη χρήση Κυτταρομετρίας Ροής & της Κλινικής Εξέτασης 1 Borowitz MJ et al. for the International Clinical Cytometry Society. Cytometry B Clin Cytom 2010; 78B: 211-30. 2. Parker C et al. for the International PNH Interest Group Blood 2005;106:3699-709.