ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Γ. ΚΕΤΙΚΟΓΛΟΥ MD PhD FESC ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ Α.Π.Θ. Δ/ΝΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΚΑΙ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2016
DECLARATION OF INTEREST NONE (Not disclosures)
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η καρδιά είναι ένα κινούμενο όργανο με πολύπλοκη μορφολογία και τρισδιάστατη αρχιτεκτονική. Η μιτροειδής βαλβίδα, τοποθετημένη μεταξύ του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας, είναι ένα λειτουργικό συγκρότημα που βασίζεται σε φυσιολογική μορφολογία, γεωμετρικές σχέσεις και τη λειτουργία όλων των τμημάτων αυτής: το αριστερό κόλπο, το μιτροειδικό δακτύλιο, τις γλωχίνες της μιτροειδούς, την υποβαλβιδική συσκευή ( τενόντιες χορδές και θηλοειδείς μύες) και την αριστερή κοιλία. Ανωμαλίες σε οποιοδήποτε από αυτά τα τμήματα του μυοκαρδίου μπορεί να οδηγήσει σε βαλβιδική δυσλειτουργία ( στένωση ή ανεπάρκεια).
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η γνώση της ανατομίας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι υποχρεωτική για να κατανοήσουμε τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς των νόσων της βαλβίδας, για την διάγνωση, την θεραπευτική διαδικασία λήψης αποφάσεων και παρακολούθηση των ασθενών. Η αξιολόγηση της ανατομίας είναι δυνατή χρησιμοποιώντας την διαθωρακική και διοισοφαγεία ηχωκαρδιογραφία, συμπεριλαμβανομένων των 2- διαστάσεων και 3 διαστάσεων τεχνικών.
2D- Ηχωκαρδιογραφία Η ηχωκαρδιογραφική ανατομία της μιτροειδούς βαλβίδας σε όλες τις τεχνικές απεικόνισης πρέπει να συμπεριλαμβάνει τη θέση της μιτροειδούς βαλβίδας σε σχέση με την αορτική βαλβίδα το ωτίο του αριστερού κόλπου τόσο από την κολπική επιφάνεια όσο και από την κοιλιακή επιφάνεια αυτής.
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Προεγχειριτική εκτίμηση Εντόπιση της βλάβης 1. Ακριβής προσδιορισμός της χωροταξικής κατανομής της βλάβης και των πασχόντων τμημάτων της βαλβίδας. 2. Απαιτείται μελέτη σε διάφορα επίπεδα της οριζόντιας τομής καθώς και σε επίπεδο 45 0, 60 0,90 0,120 0. Κινητικότητα των γλωχίνων. 1. Φυσιολογική 2. Εκσεσημασμένη 3. Περιορισμένη
2D- Ηχωκαρδιογραφία Το αορτο-μιτροειδικό ιστίο είναι μια ινώδης δομή που συνδέει το πρόσθιο τμήμα του μιτροειδιού δακτυλίου με τον αορτικό δακτύλιο στο επίπεδο του αριστερού στεφανιαίου και μη στεφανιαίου κόλπου. Το οπίσθιο τμήμα του δακτυλίου της μιτροειδούς βαλβίδας είναι χωρίς επαφή με άλλο ιστό που το καθιστά επιρρεπές στη διάταση του δακτυλίου. Η αξιολόγηση της διαμέτρου του δακτυλίου της μιτροειδούς βαλβίδας βοηθάει στην αξιολόγηση του μηχανισμού της βαλβιδικής ανεπάρκειας και είναι χρήσιμο ώστε να προσδιοριστεί το είδος της παρέμβασης της βαλβίδας σε περίπτωση δυσλειτουργίας αυτής, με χρήση δακτυλίου ή και πλαστικής αποκατάστασης της βαλβίδας. Τα σωστά επίπεδα απεικόνισης είναι υποχρεωτικά για τις ακριβείς μετρήσεις του μιτροειδικού δακτυλίου.
Mitral Valve Morphology Η μιτροειδής βαλβίδα αποτελείται από δύο γωλχίνες την πρόσθια και την οπίσθια που συγκλίνουν στις οπίσθιες και προσθιοπλάγιες commissures. Η ημικυκλική πρόσθια γλωχίνα προσφύεται προσθίως στο ένα τρίτο του δακτυλίου και την τετράπλευρη οπίσθια γλωχίνα είναι προσαρτημένο οπισθίως προς τα υπόλοιπα δύο τρίτα του οπίσθιου δακτυλίου.
2D- Ηχωκαρδιογραφία Ο ακριβής ανατομικός προσδιορισμός των νοσούντων τμημάτων (φεστονιών) των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας είναι υψίστης σημασίας για διαγνωστικούς, θεραπευτικούς και προγνωστικούς σκοπούς, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική διόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή διαδερμική επέμβαση αυτής. Επίσης, είναι υποχρεωτική η αξιολόγηση της λειτουργικής ανατομίας της μιτροειδούς βαλβίδας.
2D- Ηχωκαρδιογραφία Η αξιολόγηση της υποβαλβιδικής συσκευής στη διοισοφάγεια ηχωκαρδιογραφία πραγματοποιείται στην διαγαστρική προβολή κυρίως. Ο έλεγχος της υποβαλβιδικής συσκευής βοηθά να προσδιοριστεί ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός της δυσλειτουργίας της βαλβίδας και να προγραμματιστούν οι επόμενες στρατηγικές για τη χειρουργική ή επεμβατική διαχείριση που στοχεύουν στην αποκατάσταση της φυσιολογικής γεωμετρίας της μιτροειδούς βαλβίδας.
2D- Ηχωκαρδιογραφία Η κανονική λειτουργία της μιτροειδούς βαλβίδας και των γλωχίνων αυτής βασίζεται στην τοπική ή ολική αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή καρδιακή ανεπάρκεια και αναφέρεται ως λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η ταυτοποίηση των γεωμετρικών δεικτών της αριστερής κοιλίας σε σχέση με την μιτροειδική βαλβίδα στην ηχωκαρδιογραφία σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον δεδομένου να προσδιοριστεί η σοβαρότητα της μιτροειδικής ανεπάρκειας σε σχέση με την πρόβλεψη της επιτυχίας της επισκευής της μιτροειδούς βαλβίδας.
3D- Ηχωκαρδιογραφία Η επανάσταση της τρισδιάστατης απεικόνισης άλλαξε τα δεδομένα στο χώρο της ηχωκαρδιογραφίας- ηχωκαρδιολογίας. Με τον αρχικό ενθουσιασμό να έχει καταλαγιάσει διακρίνουμε σήμερα τη συμβολή του τρισδιάστατου ηχωκαρδιογραφήματος στην κλινική πράξη, τις μελλοντικές δυνατότητες αλλά και τους περιορισμούς του (τεχνικούς ή μη). Απεικονίζεται με μεγάλη ευκρίνεια η μιτροειδής βαλβίδα, κυρίως όταν χρησιμοποιείται η τρισδιάστατη διοισοφάγεια μελέτη. Με κατάλληλη επεξεργασία, η μιτροειδής απεικονίζεται τόσο από τον αριστερό κόλπο (παρόμοια εικόνα με αυτή που έχει ο χειρουργός κατά τη διάρκεια της επέμβασης) όσο και από την αριστερή κοιλία. Μπορεί να εκτιμηθεί με ακρίβεια η γεωμετρία της βαλβίδας, ο μηχανισμός της ανεπάρκειας της, πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής (ισχαιμική ή μη ισχαιμική) και να υπολογιστεί το ανατομικό στόμιο σε περίπτωση στένωσης.
3D- Ηχωκαρδιογραφία Πρόσφατα δημοσιεύτηκε μελέτη που συνέκρινε τη δισδιάστατη και τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία στην ανίχνευση της μιτροειδικής βλάβης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επιδιόρθωση της βαλβίδας. Από τη μελέτη προέκυψε ότι τόσο η δισδιάστατη όσο και η τρισδιάστατη διοισοφάγεια ηχωκαρδιογραφία μπορούν αξιόπιστα να ανιχνεύσουν το μηχανισμό της μιτροειδικής ανεπάρκειας με την τρισδιάστατη όμως μελέτη, να είναι πιο σύντομη και να πλεονεκτεί στην ακρίβεια εντόπισης της βλάβης. Σε άλλη μελέτη επίσης, διαπιστώθηκε η υπεροχή της τρισδιάστατης ηχωκαρδιογραφίας σε σύγκριση με τη δισδιάστατη σχετικά με την ακριβή εντόπιση του τμήματος (φεστονιού) της μιτροειδούς που προκύπτει, σε ασθενείς με μιτροειδική ανεπάρκεια, λόγω πρόπτωσης των γλωχίνων.
3D- Ηχωκαρδιογραφία Στην οργανική μιτροειδική ανεπάρκεια περιγράφονται επίσης και οι ενδεχόμενες επιπλοκές, όπως οι ραγείσες τενόντιες χορδές. Έχει δειχθεί ότι το τρισδιάστατο ηχωκαρδιογράφημα υπερέχει στην αναγνώριση σύνθετων βλαβών. Στην εκτίμηση της βαρύτητας της μιτροειδικής ανεπάρκειας με την τρισδιάστατη έγχρωμη μελέτη υπολογίζονται: 1) η επιφάνεια της vena contracta, 2) το ανατομικά ανεπαρκούν στόμιο, 3) ο όγκος και η προέλευση του πίδακα, ιδιαίτερα όταν έχει έκκεντρη κατεύθυνση και τέλος 4) το λειτουργικά ανεπαρκούν στόμιο, πέρα από κάθε γεωμετρική παραδοχή. Επιπλέον, έχουν αναπτυχθεί ειδικές εφαρμογές λογισμικών συστημάτων που επιτρέπουν την κατασκευή 3D μοντέλου του ανατομικού συμπλέγματος της μιτροειδικής βαλβίδας σε σχέση με την αορτική ρίζα με ακριβή μέτρηση της γωνίας των δακτυλίων αυτών.
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΙΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Μετά την επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας παρατηρείται σε ποσοστό 1-4% μετατόπιση της προσθίας γλωχίνας της βαλβίδας με αποτέλεσμα απόφραξη στον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας. Οι πληροφορίες για την επιτυχία της επιδιόρθωσης καθορίζουν αποκλειστικά την περαιτέρω πορεία πρόγνωση του ασθενούς.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ- HOME MESSAGES Η γνώση της ανατομίας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι υποχρεωτική για να κατανοήσουμε τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς των νόσων της βαλβίδας, για την διάγνωση, την θεραπευτική διαδικασία λήψης αποφάσεων και παρακολούθηση των ασθενών. Η αξιολόγηση της ανατομίας είναι δυνατή χρησιμοποιώντας την διαθωρακική και διοισοφαγεία ηχωκαρδιογραφία, συμπεριλαμβανομένων των 2- διαστάσεων και 3 διαστάσεων τεχνικών. Η επανάσταση της τρισδιάστατης απεικόνισης άλλαξε τα δεδομένα στο χώρο της ηχωκαρδιογραφίας- ηχωκαρδιολογίας. Με τον αρχικό ενθουσιασμό να έχει καταλαγιάσει διακρίνουμε σήμερα τη συμβολή του τρισδιάστατου ηχωκαρδιογραφήματος στην μιτροειδική συσκευή και την αορτική ρίζα στην κλινική πράξη, τις μελλοντικές δυνατότητες αλλά και τους περιορισμούς της. Η ομάδα καρδιάς (Heart Team) σχεδιάζει την θεραπεία του ασθενούς και κατανοεί πιο εύκολα την μιτροειδική συσκευή με την αορτική ρίζα με την χρήση της μοντέρνας ηχωκαρδιολογίας.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΎ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ.