ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΕΥ ΩΡΙ ΗΣ, ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΓΝΑ «Η ΕΛΠΙΣ»

Transcript

1 ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΕΥ ΩΡΙ ΗΣ, ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΓΝΑ «Η ΕΛΠΙΣ»

2

3 Ποσοτικοποίηση Μιτροειδικής Στένωσης Πλανιμέτρηση Αμεσος υπολογισμός της επιφάνειας του στομίου Μέθοδος αναφοράς (Faletra et al. J Am Coll Cardiol 1996;28:1190-7) Εξαρτάται από την εμπειρία του εξεταστή Δεν είναι δυνατή στο 5 % των ασθενών

4

5

6

7

8 ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ Β. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ 1.Παραστερνικός LAX, κορυφαίες λήψεις: κινητικότητα-πάχυνση-ασβέστωση γλωχίνων πάχυνση υποβαλβιδικής συσκευής Score:

9 ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ Β. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ 2. Παραστερνικός SAX Μυοκαρδιακές πτυχές-commissures- Συνένωση και των 2 πτυχών Απουσία συνένωσης Ασβέστωση και των 2 πτυχών PMC αντένδειξη για PMC αντένδειξη για PMC (προηγούμενη PMC)

10

11

12 Other Scores Analysis of commisural areas Prediction of MR (Fatkin et al. J Am Coll Cardiol 1993;21:390-7) Padial et al. J Am Coll Cardiol 1996;27: )

13 Περιορισμοί των Ηχοκαρδιογραφικών Score Μειωμένη επαναλειψιμότητα Μειωμένη συμφωνία μεταξύ διαφορετικών εξεταστών Οχι ακριβής πρόβλεψη των άμεσων/όψιμων αποτελεσμάτων της PMC

14 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κλειστή Βαλβιδοτομή Ανοικτή Βαλβιδοτομή Διαδερμική Βαλβιδοτομή

15 Διαδερμική Βαλβιδοτομή μιτροειδούς (PMC) Η PMC έχει γίνει η θεραπεία εκλογής για τον συμπτωματικό ασθενή με μέτρια/σοβαρή ΜS και κατάλληλη ανατομία

16 ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ PMC ΣΕ MS ΜΕ MVA 1.5 cm 2 Συμπτωματικοί ασθενείς με ευνοϊκή ανατομία για PMC Εντονα συμπτωματικοί ασθενείς μη αντένδειξη ή υψηλού κινδύνου χειρουργείο Ασυμπτωματικοί ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο: 1) θρομβοεμβολής (ιστορικό εμβολής, Αυτόματες Ηχοαντιθέσεις, PAF) 2) αιμοδυν. απορρύθμισης (χειρουργείο, κύηση, RVSP 50 mmhg)

17 STRESS ΗΧΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΑ (Ex Dob) Συστάσεις για επέμβαση σε ασυμπτωματική MS με: MVA 1.5 cm 2 & spap 60 mmhg / mean gr 15 mmhg (Class I, ACC/AHA Guidelines 2008) Χωρίς συστάσεις που να βασίζονται στο Stress Echo (ESC Guidelines 2007) ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ 1.Μικρές μελέτες 2.Peak spap 60 mmhg συμβαίνει στο 36 % των υγιών 60 ετών κατά την άσκηση ( Mahjoub et al. Eur J Echocardiogr 2009;10:635-40)

18 1) Διαδερμική Βαλβιδοπλαστική με Μπαλόνι Αντενδείξεις 1)Ηχοκαρδιογραφικό score 8, ασβέστωση και των 2 πτυχών 2)Υπαρξη θρόμβων 3)MR 2 4)Άλλες χειρουργικές επεμβάσεις ( AV, TV, CABG)

19 2) Χειρουργική Βαλβιδοτομή 1. Σε Ηχο/κό score < 8-10 (όπως και σε διαδερμική βαλβιδοπλστική) 2. Άλλες επεμβάσεις βαλβίδας (δακτύλιος, απασβέ- στωση χειλέων) 3. MR> > 2 (τοποθέτηση( δακτυλίου) 4. Άλλες χειρουργικές επεμβάσεις (πχ CABG)

20 Inoue Balloon Stepwise Technique

21 ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΚΑΤΆ ΤΗΝ PMC Καθοδήγηση της διακολπικής παρακέντησης Καταγραφή της διαδικασίας Αποκάλυψη των πρώιμων επιπλοκών

22 ΚΑΤΑΛΗΚΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ MVA > 1 cm2/ M2 Πλήρης διάνοιξη τουλάχιστον μιας μιτροειδικής πτυχής Αύξηση της MR > 1/4

23 Inoue Technique Διαχωρισμός πτυχών (2D TTE)

24 Inoue Technique Εμφάνιση νέου jet ανεπάρκειας μιτροειδούς

25 ΤΕΛΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΟΤΟΜΗΣ Τελικό MVA 1.5 cm 2 (1 cm/m 2 BSA) Πλήρης διάνοιξη τουλάχιστον 1 πτυχής ΜR 2 (παρατηρείται στο 80 % των περιπτώσεων)

26 To PHT δεν είναι αξιόπιστο μετά την PMC για τον υπολογισμό του MVA PHT 130 msec 100 % ειδικότητα & + προγνωστική αξία για MVA 1.5 cm2 Messika Zeitoun et al J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1

27 Διάγνωση πρώιμων επιπλοκών Σοβαρή MR (2-5 %) Tamponade (0.3-1 %)

28 Διαδερμική Βαλβιδοπλαστική με Μπαλόνι Kλινικοί προγνωστικοί δείκτες

29 ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ 3D ΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ

30 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΗΣ MV & 3D MVA : Πλανιμέτρηση 2D Real time 3D

31 ΠΛΑΝΙΜΕΤΡΗΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙ ΙΚΟΥ ΣΤΟΜΙΟΥ ΜΕ REAL TIME 3D ECHO Ακρίβεια της 3D πλανιμέτρησης Βελτίωση της συμφωνίας μεταξύ λιγότερο & περισσότερο έμπειρων ηχοκαρδιογραφιστών

32 Real time 3D: Plane position

33 Ανάλυση των Μιτροειδικών Πτυχών Ο Ρόλος του 3D Echo Υποεκτίμηση της διάνοιξης των πτυχών με το 2D vs 3D στο 1/3 των ασθενών (Messika-Zeitoun et al. Eur Heart J 2007;28:72-9) Επιπτώσεις Αμεση εκτίμηση της βαλβιδοτομής Εκτίμηση της ρήξης των γλωχίνων κατά την βαλβιδοτομή Εκτίμηση της επαναστένωσης

34 Ρήξη γλωχίνας & 3D

35 INTRAOBSERVER AGREEMENT IN MITRAL SCORE: 2D VS 3D K value Zamorano et al. RT3D in Rheumatic Mitral Stenosis. JACC 2004;11:2091-6

36 RealTime 3D ΤΕΕ σε MS: Οψη από την Αριστερή Κοιλία-Ι

37 RealTime 3D ΤΕΕ σε MS: Οψη από την Αριστερή Κοιλία-ΙΙ

38 RealTime 3D ΤΕΕ σε MS: Long Axis View

39 ΚΑΘΟ ΗΓΗΣΗ ΒΑΛΒΙ ΟΤΟΜΗΣ ΜΕ RT3D

40 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Ι) Η σοβαρότητα της μιτροειδικής στένωσης μπορεί να εκτιμηθεί με την πλανημέτρηση, το PHT και τη κλίση πιέσεως στις περισσότερες περιπτώσεις Η πλανημέτρηση παραμένει η εξέταση αναφοράς και είναι πιο αξιόπιστη όταν γίνεται από το 3D Echo H υναμική Ηχοκαρδιογραφική Μελέτη με Ασκηση

41 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (ΙΙ) Ο προσδιορισμός της ανατομίας της βαλβίδας έχει επίπτωση στο είδος της θεραπείας Η μελέτη των πτυχών και ιδίως με το 3D Echo έχει μεγάλη σημασία Τα ανατομικά score έχουν περιορισμένη σημασία και πρέπει να χρησιμοποιούνται συνεπικουρικά Η ταυτόχρονη κλινική και ηχοκαρδιογραφική αξιολόγι-

42

43

44 ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΙΑ ΕΡΜΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙ ΟΤΟΜΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙ ΟΥΣ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ (PMBV) MVA 1.5 cm2 MR 2 Χωρίς θρόμβους Συμπτώματα: Class II-IV δύσπνοια Class I & PASP> 50 mmhg Class I & EX: PASP> 60 mmhg/ PAWP 25 mmhg

45

46