ΕΛΟΝΟΣΙΑ Κλινική εικόνα, διάγνωση & θεραπεία Λάρισα 23-5-2012 Καθηγητής Γεώργιος Ν. Νταλέκος Δ/ντής Παθολογικής Κλινικής & Ομώνυμου Ερευνητικού Εργαστηρίου Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας www.med.uth.gr/internalmedicine/
Παρουσίαση ασθενούς Άνδρας 32ys λαθρομετανάστης (Μπαγκλαντές) Εμπύρετο - ρίγος (41 0 C) & μη παραγωγικό βήχα από 3d Μουσουλμάνος Κάπνισμα/Οινόπνευμα (-) Ατομικό Κληρονομικό - Αλλεργίες Φάρμακα:???? Προ 3μήνου ξεκίνησε το ταξίδι του (κατά την διέλευση της Τουρκικής υπαίθρου εμπύρετο με συνοδό εξάνθημα διάρκειας μιας εβδομάδος που υποχώρησε χωρίς αντιβίωση)
Φυσική Εξέταση Επισκόπηση - Όψη πάσχοντος Σημαντικά μειωμένη θρέψη Κεφαλή Τράχηλος - Ωχρότητα επιπεφυκότων Καρδιαγγειακό - ΑΠ:100/70 mmhg, Σφύξεις: 140/min
Εργαστηριακά ευρήματα HCT: 35,7% HGB: 11,8 g/dl WBC: 11300/µL NE: 8300/µL PLT: 80000/µL PROT: 5,5 g/dl ALB: 3,1 g/dl CPK: 469 U/L LDH: 251 IU/L Κ: 2,9 mmol/l PO 4 : 2,0 mg/dl Mg: 1,7 mg/dl D-Διμερή: 2122 ng/ml CRP: 13,6 mg/dl ΙgA: 311 mg/dl Ferritin: 716,6 ng/ml FA: 1,17 ng/ml B12: 168,1 pg/ml
Βασικά κλινικο- εργαστηριακά ευρήματα 1. α. Υψηλός πυρετός με ρίγος β. Μη παραγωγικός βήχας Από 3ημέρου 2. α. Λευκοκυττάρωση, αναιμία, θρομβοπενία β. Υπολευκωματιναιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές ( Κ, Mg, P) αυξημένη CPK, LDH 3. α. Λαθρομετανάστης από το Μπαγκλαντές με παραμονή στη χώρα μας το τελευταίο 3μηνο β. Αδιευκρίνιστες συνθήκες υγιεινής
Α. Λοιμώδη αίτια 1. Τροπικές λοιμώξεις Διαφορική Διάγνωση α. Ελονοσία β. Δάγγειος πυρετός γ. Τύφος (Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A) δ. Διεισδυτική Αμοιβάδωση ε. Εντερίτις από πρωτόζωα (Cyclospora sp, Isospora belli sp, Cryptosporidium sp) στ. Λοιμώξειςαπό ρικέτσιες (Ricketsia conori/africae, Ricketsia typhi) ζ. Οξεία σχιστοσωμίαση (Katayama fever) η. Άλλα νοσήματα: Ιστοπλάσμωση, Σύνδρομο Loffler, Ελμινθική εντερίτιδα, Τρυπανωσωμίαση, κ.α. 2. Λοιμώξεις χωρίς γεωγραφική κατανομή (cosmopolitan infections) α. Λοιμώξεις του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού β. Βακτηριδιακή εντερίτιδα γ. Λοιμώδης μονοπυρήνωση και παρόμοια σύνδρομα δ. Λοιμώξεις δέρματος/μαλακών ιστών ε. Λοιμώξεις ουρογεννητικού στ. Φυματίωση ζ. Βακτηριαιμία/ενδοκαρδίτις η. Πυρετός Q θ. Ηπατίτιδα Α ι. Ευκαιριακές λοιμώξεις σχετιζόμενες με AIDS κ. Λεπτοσπείρωση λ. Βρουκέλλωση μ. Άλλες Λοιμώξεις
Διαφορική Διάγνωση Β. Μη λοιμώδη αίτια 1. Αυτοάνοσα νοσήματα α. Νόσος Still ενηλίκων β. Οζώδης πολυαρτηριίτιδα γ. Ν. Behcet δ. ΣΕΛ 2. Νεοπλασματικά νοσήματα α. Ηπατοκυτταρικό Ca, Νεφροκυτταρικό Ca, Σάρκωμα, Μύξωμα β. Λέμφωμα (Hodgkin, N. Hodgkin), Λευχαιμία 3. Διάφορα νοσήματα α. Κοκκιωματώδη νοσήματα (Σαρκοείδωση, Ν. Crohn) β. Νόσος Whipple γ. Οικογενής μεσογειακός πυρετός δ. Θυρεοειδίτιδα
Πορεία νόσου Αμετάβλητη κλινική εικόνα (1 πυρετικό κύμα έως 39,5 0 C με ρίγος τις βραδινές ώρες) Αμετάβλητος εργαστηριακός έλεγχος Έναρξη IV Κεφτριαξόνης και Αμπικιλλίνης-Σουλβακτάμης Προσθήκη Βανκομυκίνης 2g x 2 με την συμπλήρωση 48 ωρών χωρίς ύφεση του εμπυρέτου Την 3 η ημέρα νοσηλείας δεκατική πυρετική κίνηση με βελτίωση των συμπτωμάτων Την 4 η ημέρα νοσηλείας εμφάνιση εκ νέου εμπυρέτου με ρίγος Νέες Κ/ες αίματος 2 πρώτες ημέρες νοσηλείας
Πορεία νόσου Κ/ες Ούρων: (-) K/ες και Παρασιτολογικές κοπράνων: (-) Κ/ες Φαρυγγικού επιχρίσματος: (-) K/α Μυελού: για κοινά μικρόβια: (-) Κ/ες Αίματος (3) εισόδου Ανάπτυξη S. Aureus MSSA Αποκλιμάκωση αντιβιοτικών
Αποκλιμάκωση
Πορεία νόσου 1. Διαπίστωση περιοδικότητας εμπυρέτου κάθε 48 ώρες (τριταίος) 2. Τα εμπύρετα επεισόδια συνοδευόταν από έντονο ρίγος και υψηλό πυρετό, σημαντική φλεβοκομβική ταχυκαρδία έντονη κακουχία και καταβολή χωρίς διαταραχές επιπέδου συνείδησης. Λύση του πυρετού έως απυρεξίας με έντονη εφίδρωση 3. Στα μεσοδιαστήματα του πυρετού ο ασθενής ήταν σε πολύ καλή κλινική κατάσταση Με βάση αυτά τα στοιχεία, της καταγωγής και της χώρας προέλευσης του ασθενούς θα έπρεπε να αποκλειστεί το ενδεχόμενο προσβολής από Ελονοσία
Επίχρισμα περιφερικού αίματος (Παχιά και λεπτή σταγόνα) Ανεύρεση Plasmodium Vivax σε τρία διαφορετικά επιχρίσματα αίματος (τεκμηριώθηκε η διάγνωση και η απουσία συν-λοίμωξης από Plasmodium Falciparum)
Θεραπευτική αγωγή Κινιδίνη 650 mg x 3 για 7 ημέρες Δοξυκυκλίνη 100 mg x 2 για 7 ημέρες (ως αγνώστου ευαισθησίας στην χλωροκίνη) Πριμακίνη 30 mg x 1 για 14 ημέρες μετά το τέλος της ανωτέρω αγωγής (Αποκλείστηκε πριν τη χορήγησή της το ενδεχόμενο έλλειψης G-6PD)
Πορεία νόσου Άμεση ανταπόκριση (εντός 24 ωρών) τόσο του εμπύρετου όσο και της υπόλοιπης συμπτωματολογίας Σταδιακή βελτίωση των αιματολογικών και βιοχημικών παραμέτρων Εξιτήριο μετά 21 ημέρες νοσηλείας με οδηγίες για συνέχιση της αγωγής με Πριμακίνη 30mg x 1 για σύνολο 14 d
1 η ημέρα 8 η ημέρα 10 η ημέρα 14 η ημέρα 19 η ημέρα WBC 11300 11500 8300 7200 6900 NEU 8300 6500 3600 4100 3200 HGB 11,9 11,3 10,8 11,3 13,9 PLT 80000 98000 260000 199000 357000 ALB 3,1 3,3 3,3 3,6 4,3 CPK 456 67 17 12 30 LDH 251 271 247 279 204 CRP 13,6 11,5 5,5 1,4 0,2
Wilson et all, Clin Infect Dis 2007
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Ιστορία Ετυμολογία (Ι) Αρχαία κινέζικα ιατρικά κείμενα (2700 πχ) περιγράφουν για πρώτη φορά συμπτώματα της νόσου Αναφορές σε Αιγυπτιακούς πάπυρους και στήλες στην αρχαία Μεσοποταμία, ενώ ο Ιπποκράτης για πρώτη φορά συσχετίζει την απόσταση από στάσιμα ύδατα με τη συχνότητα εμφάνισης εμπύρετων νοσημάτων Οι Ρωμαίοι: πρωτοποριακές για την εποχή προσπάθειες αποξήρανσης βαλτωδών περιοχών Ελληνικά: Ελονοσία = Έλος + νόσος Ιταλικά: Aria Cattiva = Κακός Αέρας, Mal aria = Κακός Αέρας Γαλλικά: Paludisme = Προερχόμενος από τα έλη
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Ιστορία Ετυμολογία (ΙΙ) Η πρώτη αναφορά θεραπείας 17ο αιώνα - Οι ινδιάνοι (φυλή Ketsua) της N. Αμερικής πίνουν τσάι από φλοιό (quina στα ισπανικά) συγκεκριμένων δένδρων για τον πυρετό (cinchona tea) To κινίνο = quinine = quina, αποτέλεσε την αρχική και μοναδική θεραπεία της ελονοσίας που χρησιμοποιείται μέχρι και σήμερα
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Ιστορία Ετυμολογία (ΙΙΙ) Το 1948 ο Virchow ζωγράφισε και περιέγραψε σωμάτια χρωστικής στο αίμα ασθενών με ελονοσία Το 1880 ο Laveran ανακαλύπτει χρωστική στο σώμα ζώντων παρασίτων σε 26 ασθενείς με ελονοσία Στα τέλη του 19 ου αιώνα ο Ronald Ross σε συνεργασία με τον Patrick Manson καταφέρνουν να συσχετίσουν το είδος κουνουπιού Anopheles με την μετάδοση της ελονοσίας
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Ιστορία Ετυμολογία (ΙV) Το 1948 οι Short και Garnham περιγράφουν εξωερυθροκυτταρικά στάδια των παράσιτων της ελονοσίας
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Επιδημιολογία Κύριες περιοχές εξάπλωσης-κινδύνου μετάδοσης Υποσαχάρια Αφρική, Ωκεανία, Ινδική subcontinent, Νοτιοανατολική Ασία, Νότιος & Κεντρική Αμερική Ο κίνδυνος προσβολής από ελονοσία είναι μεγαλύτερος: Σε ενδημικές περιοχές Στις αγροτικές περιοχές Στο τέλος της περιόδου των βροχών Στις περιοχές με χαμηλό υψόμετρο Σχετίζεται με την επιδημολογία του ανωφελούς κουνουπιού
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Αιτιολογία Εμπύρετη νόσος: οφείλεται στο πλασμώδιο ελονοσίας 5 είδη πλασμωδίων - Plasmodium vivax (πιο συχνό) - Plasmodium falciparum (πιο σοβαρή νόσος) - Plasmodium ovale (πιο σπάνιο) - Plasmodium malariae (πιο σπάνιο) - Plasmodium knowlesi (σπάνιο)
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Τρόποι μετάδοσης Kυρίως μέσω δήγματος κουνουπιών (γένος Ανωφελές, Anopheles spp.) Πιο σπάνια: Πιο σπάνια: Σπανιότερα: μέσω μετάγγισης αίματος μεταμόσχευσης οργάνων Χρήση κοινής σύριγγας ή βελόνας Από τη μητέρα στο έμβρυο ΔΕΝ μεταδίδεται από άτομο σε άτομο
Κουνούπι Aνωφελές Ακμαία (20-40 ημέρες) Ικανότητα πτήσης 2-5 km Κύριες εστίες αναπαραγωγής συνήθως καθαρά νερά (ορυζώνες) Τσιμπάει από το σούρουπο έως το χάραμα, καθ όλη τη διάρκεια της νύχτας
Κύκλος ζωής κουνουπιού Προνύμφες: 4 στάδια σε 7-14 ημέρες Ακμαίο (ενήλικο): ζει 20-40 ημέρες ανάλογα με κλιματολογικές συνθήκες Συνήθως αποθέτουν αυγά τη νύχτα - Συνήθως σε καθαρό νερό - Σε μικρές ή μεγάλες συλλογές νερού - Σε κάθε γέννα 200-300 αυγά - Ωοαπόθεση: και ανά 3 ημέρες
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Ο κύκλος ζωής παρασίτου (Ι)
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Ο κύκλος ζωής παρασίτου (ΙΙ)
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Περίοδος μεταδοτικότητας Οι άνθρωποι μολύνουν τα κουνούπια για όσο κυκλοφορούν στο αίμα τους ώριμα γαμετοκύτταρα Αθεράπευτοι ασθενείς = πηγή μόλυνσης κουνουπιών - P. malariae: για αρκετά έτη - P. falciparum: για < 1 έτος - P. vivax: για διάστημα έως 5 έτη
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Χρόνος επώασης Πλασμώδιο Χρόνος Επώασης Υποτροπές P.vivax 12-18 ημέρες* Ναι P.falciparum 7-14 ημέρες Όχι P.ovale 12-18 ημέρες Ναι P.malariae 18-40 ημέρες Όχι * P.vivax: έως 6-12 μήνες (Ανεπαρκής) χημειοπροφύλαξη: παρατεταμένος χρόνος επώασης Μερική ανοσία (ενδημικές περιοχές): παρατεταμένος χρόνος επώασης
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Κλινική εικόνα Περιγράφεται από τον Ιπποκράτη (5 ος αιώνας π.χ.) Από ασυμπτωματική έως σοβαρή Ήπια, μη επιπλεγμένη ελονοσία Εικόνα γριππώδους συνδρομής Πυρετός /φρίκια /ρίγος Εφίδρωση Κεφαλαλγία Γενική αδιαθεσία, καταβολή Αρθραλγίες / Μυαλγίες Διάρροια, ναυτία, έμετοι Ξηρός βήχας Από την κλινική εξέταση: Αναιμία Σπληνομεγαλία (συνήθως από την αρχή της νόσου) Ηπατομεγαλία Ήπιος ίκτερος
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Συμπτώματα & Σημεία Κεφαλαλγία Πυρετός με ρίγος Κακουχία Μυαλγίες Οσφυαλγία Εφιδρώσεις Ξερός Βήχας Σπληνομεγαλία Ναυτία Έμετος
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Πυρετός Αρχικά ακανόνιστος μετά διαλείπων Περιοδικότητα 48 ώρες (τριταίος) ή 72 ώρες (τεταρταίος) Στα μεσοδιαστήματα καλή κατάσταση P. falciparum, P. vivax και P. ovale: τριταίος πυρετός P. malariae: τεταρταίος πυρετός ΠΡΟΣΟΧΗ.. Συνήθως μη τυπική περιοδικότητα πυρετού..
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Κλινική εικόνα «Παροξυσμός» 1η φάση εισβολής (ψυχρή φάση, 15 λεπτά - 1 ώρα) - έντονο ρίγος, ψυχρό χήνειο δέρμα (αγγειοσύσπαση) - ταχεία της θερμοκρασίας (40 ο C) 2η φάση της ακμής του πυρετού (θερμή φάση, 4-8 ώρες) - σταθερός πυρετός, έξαψη προσώπου, κεφαλαλγία - υπερκινητική κυκλοφορία (αγγειοδιαστολή) Φάση της λύσεως του πυρετού (υγρή φάση) - υποχωρεί εντός 2 ωρών με έντονες εφιδρώσεις
Σοβαρή επιπλεγμένη (βαριά) ΕΛΟΝΟΣΙΑ Σχεδόν αποκλειστικά σε λοίμωξη από P. Falciparum Άτομα χωρίς ανοσία Παιδιά < 5 ετών Εγκυμοσύνη Ασπληνία Απαιτεί πάντα νοσηλεία & συνεχή παρακολούθηση ασθενούς Θνητότητα υπερβαίνει το 30% ακόμη και σε νοσηλεία σε Μ.Ε.Θ. Η Λοίμωξη από P. Falciparum αποτελεί ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Κλινικές Εκδηλώσεις Σοβαρής Ελονοσίας Εγκεφαλική μορφή (διαταραχή συνείδησης/ κώμα, επιληπτικοί σπασμοί) Κυκλοφορικό shock Πνευμονικό οίδημα ARDS Αιμορραγία/ Υπερπυρεξία (ως θερμοπληξία) Σοβαρή αναιμία Αιμοσφαιρινουρία Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Οξέωση Ίκτερος
Κλινικές Εκδηλώσεις Σοβαρής Ελονοσίας
Πορεία νόσου - Υποτροπές P. falciparum: δυνητικά θανατηφόρος λοίμωξη Μη θεραπευμένες πρωτολοιμώξεις (P.vivax, P.ovale, P.malariae) - από μία εβδομάδα έως >1 μήνα - μπορεί να συνυπάρχει εξάντληση, σπληνομεγαλία & αναιμία P. vivax, P. Ovale - μη ριζική θεραπεία πολλαπλές υποτροπές (μήνες - 5 έτη) P. malariae - εάν δε θεραπευτεί χρόνια λοίμωξη με ή χωρίς επαναλαμβανόμενα εμπύρετα επεισόδια
Πορεία νόσου Ανοσολογική απόκριση Κάτοικοι ενδημικών χωρών μερική ανοσία - πιο ήπια συμπτώματα Πρόσφατοι μετανάστες από ενδημικές περιοχές (εκτός πρωτολοίμωξης) Έλληνες Μετανάστες από ενδημικές χώρες με μακρά παραμονή στη χώρα μας πιο σοβαρά κλινικά συμπτώματα
Take home message (I) Κάθε ΠΥΡΕΤΟΣ σε: Άτομα που έχουν ταξιδεύσει σε ενδημικές περιοχές (ασχέτως διαστήματος παραμονής) Μετανάστες από ενδημικές περιοχές Άτομα με πυρετό αγνώστου αιτιολογίας μπορεί να οφείλεται σε Ελονοσία ασχέτως. Πιθανολογούμενου χρονικού διαστήματος από την επαφή με το παράσιτο Λήψεως χημειοπροφύλαξης
ΕΛΟΝΟΣΙΑ - Διάγνωση Δεν υπάρχει παθογνωμονικό κλινικοεργαστηριακό εύρημα Μέθοδος εκλογής (αναφοράς) για επιβεβαίωση κλινικής υποψίας Μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος Παχιά και λεπτή σταγόνα (χρώση Giemsa)
Μικροσκοπική εξέταση για Ελονοσία Πλεονεκτήματα Πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα Εξακρίβωση του είδους του πλασμωδίου & της πιθανότητας συν-λοίμωξης Υπολογισμός των παρασιτοφόρων ερυθροκυττάρων Γρήγορη & φτηνή Δεν απαιτεί εξειδικευμένα μηχανήματα ή εργαστήρια
54
Μικροσκοπική εξέταση για Ελονοσία Μειονεκτήματα Απαιτεί μικροσκόπιο Εξειδικευμένο & έμπειρο προσωπικό
Μικροσκοπική εξέταση για ελονοσία ΠΡΟΣΟΧΗ!!!!!!! Ένα αρνητικό πλακάκι ΔΕΝ αποκλείει την ελονοσία Εξέταση παχιάς σταγόνας καθημερινά x 2-3 ημέρες (ιδανικά επί πυρετού) Η ελονοσία δεν είναι πιθανή μετά από 3 αρνητικές εξετάσεις παχιάς σταγόνας
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Άλλες διαγνωστικές μέθοδοι A. Φθορίζουσα μικροσκόπηση B. Ανίχνευση αντιγόνου (RDTs) 1. HRP-2 assay (P. falciparum) 2. pldh assay (non-falciparum)
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Άλλες διαγνωστικές μέθοδοι 3. PCR Γ. Ανίχνευση αντισωμάτων Έμμεσος ανοσοφθορισμός
Take home message (II) Πότε ζητούμε έλεγχο για ελονοσία; Σε ΚΑΘΕ ΥΠΟΠΤΟ κρούσμα ελονοσίας, δηλαδή όταν έχουμε: Συμβατή κλινική εικόνα σε: - μετανάστη από ενδημική για την ελονοσία χώρα - κάτοικο ή ταξιδιώτη από ενδημική περιοχή ή περιοχή με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης της ελονοσίας - κάτοικο οποιασδήποτε περιοχής, όταν η κλινική εικόνα δεν μπορεί να αποδοθεί σε άλλη προφανή αιτία Εργαστηριακός έλεγχος για ελονοσία (μικροσκοπική, RDTs)
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Γενικές αρχές θεραπείας (Ι) Λοίμωξη από P. Falciparum => κίνδυνος σοβαρής λοίμωξης => νοσηλεία Παιδιά <5 ετών & άτομα χωρίς ανοσία => κίνδυνος σοβαρής λοίμωξης Καθυστέρηση στη διάγνωση => σημαντική αύξηση επιπλοκών και θνησιμότητας (Ο ασθενής μπορεί να καταλήξει εντός 36-48h όντας αρχικά ασυμπτωματικός)
ΕΛΟΝΟΣΙΑ Γενικές αρχές θεραπείας (IΙ) Οι περισσότεροι ασθενείς με P. Falciparum μπορούν να λάβουν θεραπεία από το στόμα IV θεραπεία θα πρέπει να λαμβάνουν άτομα με σοβαρή ελονοσία ή που δεν ανέχονται την από του στόματος αγωγή Η σοβαρή ελονοσία μπορεί να χρειαστεί νοσηλεία σε ΜΕΘ
Ανθελονοσιακά Φάρμακα (Ι) 1. Παράγωγα Κινίνης: Χλωροκίνη, Κινίνη, Κινιδίνη, Αμοδιακίνη, Μεφλοκίνη, Χαλοφατρίνη, Πριμακίνη 2. Παράγωγα Αρτεμισίνης: Αρτεμισίνη, Artemether, Artesunate 3. Ανταγωνιστές φυλλικού οξέος: Πυριμεθαμίνη, Σουλφοναμίδες, Δαψόνη, Προγουανίλη 4. Ατοβακόνη 5. Αντιμικροβιακά: Κλινδαμυκίνη, Τετρακυκλίνη, Φθοριοκινολόνες
Ανθελονοσιακά Φάρμακα (IΙ) Γνώση ανθεκτικότητας αναλόγως προέλευσης Χρήση συνδυασμών φαρμάκων απαραίτητη => δράση συνεργική ή/και σε διαφορετικά στάδια πολλαπλασιασμού του παρασίτου Περιορισμός της χρήσης τους σε παιδιά & εγκύους Γνώση φαρμακευτικών παρενεργειών Πάντα έλεγχος για ανεπάρκεια G-6PD πριν τη χορήγηση πριμακίνης (P. Vivax, P. Ovale)
Ευαίσθητο στη χλωροκίνη - Χλωροκίνη 10 mg/kg (max 600 mg) αρχικά, 5 mg/kg (max 300 mg) εν συνεχεία 6, 24 & 48 ώρες αργότερα Ανθεκτικό στη χλωροκίνη - Μεφλοκίνη ή - Κινίνη + Δοξυκυκλίνη ΕΛΟΝΟΣΙΑ Θεραπεία P. non-falciparum http://www.keelpno.gr/portals/0/αρχεία/ελονοσία/ ΠΑΝΤΑ χορήγηση Πριμακίνης x 14 ημέρες (30 mg ανά ημέρα) - Εξάλειψη υπνοζωϊτών - πρόληψη υποτροπών - Πριν δοθεί πριμακίνη: να ελέγχεται η επάρκεια G-6PD
Ελονοσία από P. falciparum http://www.keelpno.gr/portals/0/αρχεία/ελονοσία/ Συστήνεται εισαγωγή σε νοσοκομείο Επιπλεγμένη ελονοσία: 1 από τα παρακάτω επίπεδο συνείδησης ή σπασμοί (μέτρηση σακχάρου) Υπογλυκαιμία ή Αιμοσφαιρίνη < 8 g/dl Παρασιταιμία 2% (μειωμένη ΔΕΝ αποκλείει σοβαρή) Aιμορραγία/ διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Αιμοσφαιρινουρία (χωρίς ανεπάρκεια G-6PD) Νεφρική ανεπάρκεια/ οξεοβασικές διαταραχές (ph < 7.3) Πνευμονικό οίδημα ή ARDS Shock (αποκλείστε βακτηριαιμία από Gram (-))
Επιπλεγμένη ελονοσία από P. falciparum http://www.keelpno.gr/portals/0/αρχεία/ελονοσία/ Ξεκινήστε άμεσα ανθελονοσιακή θεραπεία Σκεφτείτε εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Αναζητήστε τη γνώμη ειδικών Θεραπεία με οξυγόνο Προσεκτική χορήγηση υγρών (παρακολούθηση ΑΠ σε όρθια/ύπτια θέση και μέτρηση ούρων 24ώρου). Αποφύγετε την υπο-ογκαιμία, αλλά υπερβολικά υγρά μπορεί να οδηγήσουν σε πνευμονικό οίδημα Παρακολουθήστε το σάκχαρο τακτικά (ειδικά σε IV χορήγηση κινίνης) Εξέταση ανά 4ωρο μέχρι σταθεροποίηση: σφύξεις, θερμοκρασία, ΑΠ, αναπνοές, μέτρηση ούρων και GCS Kαθημερινά: γενική αίματος, έλεγχος πήξεως, ηπατικά και παρασιταιμία Σε shock, αντιμικροβιακή κάλυψη και για βακτηριαιμία από Gram (-)
Ανθελονοσιακά για P. falciparum Μη επιπλεγμένη ελονοσία http://www.keelpno.gr/portals/0/αρχεία/ελονοσία/ Ατοβακόνη/προγουανίλη: 4tb ημερησίως po x 3 ημέρες Ή Κινίνη 600 mg/8ωρο po + δοξυκυκλίνη 200 mg ημερησίως po (ή κλινδαμυκίνη 450 mg/8ωρο po) x 7 ημέρες Ή Μεφλοκίνη: 684 mg βάσης (=750mg άλατος) po ως δόση εφόδου, ακολουθούμενη από 456 mg βάσης (=500mg άλατος) po, 6-12 ώρες μετά την αρχική δόση. Διάρκεια: 7 ημέρες
Ανθελονοσιακά για P. falciparum Κινίνη 20mg/kg σε DW 5% iv σε 4ωρη έγχυση ως δόση εφόδου (δεν χρειάζεται αν ο ασθενής παίρνει ήδη κινίνη ή μεφλοκίνη) και μετά 10mg/kg κάθε 8h σε 4ωρη έγχυση + δοξυκυκλίνη 200mg po ημερησίως x 7 ημέρες (στην εγκυμοσύνη: κλινδαμυκίνη 450mg/8h iv). Max δόση κινίνης: 1,4 g Επιπλεγμένη ελονοσία ή ασθενείς με εμετούς Η Artesunate (μέσω ΚΕΕΛΠΝΟ, ΙΦΕΤ) 2,4 mg/kg iv στις 0, 12, 24h και μετά καθημερινά για τη συμπλήρωση 7ημερών + δοξυκυκλίνη ή κλινδαμυκίνη όπως ανωτέρω Όταν ο ασθενής είναι σε σταθερή κατάσταση αλλάξτε σε κινίνη + δοξυκυκλίνη ή κλινδαμυκίνη. Διάρκεια: 7 ημέρες
Χημειοπροφύλαξη
ΕΛΟΝΟΣΙΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Ι) Ποτέ μην αποκλείσετε τη διάγνωση της ελονοσίας σε ομάδες υψηλού κινδύνου ασχέτως πιθανολογούμενου χρονικού διαστήματος από την επαφή με το παράσιτο Μεγάλη σημασία η σωστή λήψη ιστορικού (Ταξίδι σε ενδημική περιοχή) Η διάγνωση (επίχρισμα περιφερικού αίματος) είναι μια εύκολη, ακριβής και γρήγορη διαδικασία Η λοίμωξη από P. Falciparum αποτελεί ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η επιπλεγμένη (σοβαρή) ελονοσία μπορεί να χρειαστεί ΜΕΘ Η λήψη χημειοπροφύλαξης είναι απαραίτητη σε ταξίδια σε ενδημικές περιοχές αλλά (ακόμη και όταν τηρείται κατά γράμμα ) ΔΕΝ αποκλείει την προσβολή από τη νόσο
ΕΛΟΝΟΣΙΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (ΙΙ) Η έγκαιρη διάγνωση και αναγνώριση της σοβαρότητας της κατάστασης είναι ζωτικής σημασίας για να αποφευχθούν οι θάνατοι
ΕΛΟΝΟΣΙΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (ΙΙΙ) Εάν έχετε ασθενή με πυρετό χωρίς άλλη προφανή αιτία ζητήστε άμεσα εξέταση παχιάς & λεπτής σταγόνας για ελονοσία (Χ 3 ημέρες)