2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ-ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ-ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΜΠΟΝΤΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2007-

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ-ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ-ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΜΠΟΝΤΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2007-08 ΑΡΙΘΜ. 2141 ΛΙΠΙ ΑΙΜΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΕ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥΣ ΑΝ ΡΕΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΥΣ ΡΥΘΜΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΥΠΟ ΟΧΕΩΝ ΤΩΝ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ ΒΑΣΙΛΙΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙ ΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007

2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ-ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ-ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΜΠΟΝΤΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2007-08 ΑΡΙΘΜ 2141 ΛΙΠΙ ΑΙΜΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΕ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥΣ ΑΝ ΡΕΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΥΣ ΡΥΘΜΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΥΠΟ ΟΧΕΩΝ ΤΩΝ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ ΒΑΣΙΛΙΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙ ΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Ι. ΜΠΟΝΤΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 2. Μ. ΓΚΟΥΤΖΙΟΥΛΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3. Β. ΖΟΥΡΝΑΤΖΗ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Ι. ΜΠΟΝΤΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 2. Μ. ΓΚΟΥΤΖΙΟΥΛΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3. Β. ΖΟΥΡΝΑΤΖΗ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ 4. Ι. ΠΑΠΑ ΗΜΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 5. Γ. ΜΑΚΕ ΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 6.. ΠΑΝΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 7. Τ. ΤΣΑΛΙΚΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ << Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωµών του συγγραφέως>> (Νόµος 5343/32, αρθρ. 202 2 και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8)

4 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

5 Στο σύζυγό µου Νίκο Στο γιo µου Μιχάλη

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 14 1. ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ 15 1.1. Ορισµός της υπογονιµότητας 15 1.2. Αιτιολογία της ανδρικής υπογονιµότητας 15 1.3. Ιδιοπαθής υπογονιµότητα 16 1.4. ιερεύνηση του υπογόνιµου άνδρα 19 1.4.1. Ιστορικό 19 1.4.2. Κλινική εξέταση 20 1.4.3. Εργαστηριακός έλεγχος 20 1.4.3.1. Ελεγχος σπέρµατος 20 1.4.3.2. Ορµονικός έλεγχος 30 2. ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΙ ΡΥΘΜΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΥΠΟ ΟΧΕΩΝ ΤΩΝ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ 32 2.1. Γενικά 32 2.2. Μηχανισµός δράσης των SERMs 34 2.2.1. Yποδοχείς των οιστρογόνων 34 2.2.2. Κυτταρικοί µηχανισµοί 37 2.2.3. Ρυθµιστικές πρωτεΐνες 38 2.3. Χηµεία των SERMs που χρησιµοποιούνται στην κλινική πράξη 40 2.3.1. Κλοµιφένη 40 2.3.2. Ταµοξιφένη 40 2.3.3. Τορεµιφένη 40 2.3.4. Ραλοξιφένη 41 2.4. Φαρµακοκινητική των SERMs που χρησιµοποιούνται στην κλινική πράξη 41 2.4.1. Κλοµιφένη 41 2.4.2. Ταµοξιφένη 41 2.4.3. Τορεµιφένη 42 2.4.4. Ραλοξιφένη 42

7 2.5. Προκλινικές µελέτες των SERMs 43 2.5.1. Κλοµιφένη 43 2.5.2. Ταµοξιφένη 43 2.5.3. Τορεµιφένη 45 2.5.4. Ραλοξιφένη 45 2.5.5. ρολοξιφένη 47 2.5.6. Ιδοξιφένη 47 2.5.7. ΤΑΤ-59 47 2.5.8. GW 5638 48 2.5.9. LY353381 (SERM 3) και LY357489 48 2.5.10. CHF 4227.01 48 2.5.11. MDL 103,323 48 2.5.12. Αρζοξιφένη, ΕΜ-800, CHF 4056, SP500263, NNC45-0781, Βαζεδοξιφένη 49 2.5.13. Λασοφοξιφένη 49 2.5.14. FC 1271 α 49 2.5.15. Λεβορµελοξιφένη 49 2.6. Κλινική δράση της κλοµιφένης 50 2.7. Κλινική δράση της ταµοξιφένης 51 2.7.1. Επίδραση στις γυναίκες 51 2.7.1.1. ράση στο µαστό 51 2.7.1.2. Ορµονικές δράσεις 53 2.7.1.3. ράση στα οστά 53 2.7.1.4. Επίδραση σε δείκτεςκαρδιαγγειακούκινδύνου 54 2.7.1.5. Επίδραση στον καρδιαγγειακό κίνδυνο 55 2.7.1.6. ράση στο ενδοµήτριο 56 2.7.2. Επίδραση στους άνδρες 57 2.7.2.1. Ταµοξιφένη και υπογονιµότητα 57 2.7.2.2. ράση στον προστάτη 57 2.7.2.3. ράσεις σε δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου 58 2.8. Κλινική δράση της τορεµιφένης 58 2.8.1. Επίδραση στις γυναίκες 58 2.8.1.1. ράση στο µαστό 58 2.8.1.2. ράση στα οστά 59

8 2.8.1.3. Επίδραση σε δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου 59 2.8.1.4. ράση στο ενδοµήτριο 59 2.8.2. Επίδραση στους άνδρες 59 2.9. Κλινική δράση της ραλοξιφένης 60 2.9.1. Επίδραση στις γυναίκες 60 2.9.1.1. ράση στα οστά 60 2.9.1.2. Επίδραση σε δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου 62 2.9.1.3. Επίδραση στον καρδιαγγειακό κίνδυνο 64 2.9.1.4. ράση στο µαστό 64 2.9.1.5. ράση στο ενδοµήτριο 65 2.9.2. Επίδραση στους άνδρες 65 2.9.2.1. Ορµονικές επιδράσεις 65 2.9.2.2. ράση στα οστά 65 2.9.2.3. Επίδραση σε δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου 66 2.9.2.4. ράση στον προστάτη 66 2.10. SERMs και λιπίδια 66 2.11. Ανεπιθύµητες ενέργειες των SERMs 68 2.11.1. Tαµοξιφένη 68 2.11.2. Τορεµιφένη 69 2.11.3. Ραλοξιφένη 69 3. ΛΙΠΙ ΙΑ 71 3.1. Ορισµός-Ταξινόµηση 71 3.2. Χοληστερόλη 72 3.3. Τριγλυκερίδια 74 3.4. Λιποπρωτεΐνες 76 3.4.1. Χυλοµικρά 77 3.4.2. Λιποπρωτεΐνες πολύ χαµηλής πυκνότητας (VLDL) 78 3.4.3. Λιποπρωτεΐνες ενδιάµεσης πυκνότητας (IDL)79 3.4.4. Λιποπρωτεΐνες χαµηλής πυκνότητας (LDL) 80

9 3.4.5. Λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας (ΗDL) 82 3.4.5.1. Μεταβολισµος της HDL 82 3.4.5.2. Τα κλάσµατα της HDL 84 3.4.5.3. Βιολογική δράση της HDL 84 3.4.5.4. Κλινική σηµασία της HDL 89 3.4.6. Λιποπρωτεΐνη (α) 91 3.5. Απολιποπρωτεΐνες 94 3.5.1.Λειτουργίες των απολιποπρωτεΐνων 95 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 98 1. ΣΚΟΠΟΣ 99 2.ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΑΝ 102 3.ΜΕΘΟ ΟΙ 104 3.1. Πρωτόκολλο της µελέτης 104 3.2. Προσδιορισµός των επιπέδων της ολικής χοληστερόλης 104 3.3. Προσδιορισµός των επιπέδων των τριγλυκεριδίων 105 3.4. Προσδιορισµός των επιπέδων της HDL χοληστερόλης 107 3.5.Προσδιορισµός των επιπέδων της LDL χοληστερόλης 108 3.6. Προσδιορισµός των επιπέδων της λιποπρωτεΐνης (α) 109 3.7. Προσδιορισµός των επιπέδων της απολιποπρωτεΐνης Α-Ι 110 3.8. Προσδιορισµός των επιπέδων της απολιποπρωτεΐνης Β 110 4.ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ 112 5. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 114 5.1. Ανθρωποµετρικά και κλινικά χαρακτηριστικά 114 5.2. Επίπεδα ολικής χοληστερόλης 115 5.3. Επίπεδα HDL-χοληστερόλης 115 5.4. Επίπεδα LDL-χοληστερόλης 116 5.5. Επίπεδα τριγλυκεριδίων 117 5.6. Επίπεδα απολιποπρωτεΐνης Α-Ι 117 5.7. Επίπεδα απολιποπρωτεΐνης Β 118

10 5.8. Επίπεδα λιποπρωτεΐνης(α) 118 5.9. Συσχετίσεις των βασικών τιµών των λιπιδίων µε την ηλικία και το ΒΜΙ 119 ΣΥΝΟΠΤΙΚΟΙ ΠΙΝΑΚΕΣ 120 ΣΧΗΜΑΤΑ 129 6.ΣΥΖΗΤΗΣΗ 139 7.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 146 8.ΠΕΡΙΛΗΨΗ 148 9.SUMMARY 150 10.ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 152

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Οι επιλεκτικοί ρυθµιστές των υποδοχέων των οιστρογόνων (SERMs) είναι χηµικές ενώσεις που δεν έχουν τη στεροειδή µορφή των οιστρογόνων, αλλά έχουν τεταρτοταγή δοµή που τους επιτρέπει να συνδέονται µε µεγάλη συγγένεια µε τους δύο οιστρογονικούς υποδοχείς ER α και ER β. Σε αντίθεση µε τα οιστρογόνα, που είναι µόνο αγωνιστές και τα αντιοιστρογόνα που είναι µόνο ανταγωνιστές, οι SERMs έχουν την ικανότητα να δρουν ως οιστρογονικοί αγωνιστές ή ανταγωνιστές στους διάφορους ιστούς στόχους των οιστρογόνων. Η δράση τους εξαρτάται από τον ιστό στόχο και από το ορµονικό περιβάλλον. Οι πιο γνωστοί SERMs είναι τα παράγωγα του τριφαινυλαιθυλενίου (κλοµιφένη, ταµοξιφένη, τορεµιφένη) και η ραλοξιφένη που ανήκει στην οικογένεια των βενζοθειοφαινών. Στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η ταµοξιφένη, η τορεµιφένη και η ραλοξιφένη ασκούν αντιοιστρογονική δράση στο µαστό και οιστρογονική δράση στα οστά και στο µεταβολισµό των λιπιδίων. Η ραλοξιφένη χορηγείται για την πρόληψη και τη θεραπεία της µετεµµηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, ενώ η ταµοξιφένη και η τορεµιφένη χορηγούνται για τη θεραπεία του καρκίνου του µαστού. Στους άνδρες, η κιτρική ταµοξιφένη χορηγήθηκε για πρώτη φορά πριν από τριάντα χρόνια ως εµπειρική θεραπεία της ιδιοπαθούς ολιγοασθενο-τερατοσπερµίας. Το φάρµακο αυτό ασκεί αντιοιστρογονική δράση στον υποθάλαµο, µε αποτέλεσµα την αύξηση των επιπέδων της GnRH και στη συνέχεια την αύξηση των επιπέδων της FSH και της LH. Η FSH, αφενός δρα στα σπερµατογόνια και διεγείρει τη µιτωτική διαίρεση τους και αφετέρου δρα στα κύτταρα Sertoli, µε αποτέλεσµα την παραγωγή της πρωτεΐνης ΑΒΡ (Androgen Binding Protein). Eξάλλου, η LH δρα στα κύτταρα Leydig, µε αποτέλεσµα την παραγωγή τεστοστερόνης. Η τεστοστερόνη µε τη βοήθεια της ΑΒΡ εισέρχεται στα σπερµατικά σωληνάρια και προάγει τη µετατροπή των σπερµατίδων σε σπερµατοζωάρια, επάγει δηλαδή τη σπερµιογένεση.

12 Επιπλέον, είναι πιθανό ότι η ταµοξιφένη έχει άµεση δράση στους όρχεις, αυξάνοντας την ευαισθησία των κυττάρων Leydig στην LH µε αποτέλεσµα την αύξηση της τεστοστερόνης. H ευεργετική επίδραση των SERMs στη λιπιδαιµική εικόνα των µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών έχει αποδειχθεί σε πολλές κλινικές µελέτες. Συγκεκριµένα, η ταµοξιφένη, η τορεµιφένη και η ραλοξιφένη ελαττώνουν τα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης, της LDL χοληστερόλης, της λιποπρωτεΐνης α [Lp(α)] και της απολιπρωτεΐνης Β, ενώ αυξάνουν τα επίπεδα της απολιπρωτεΐνης Α-Ι. Επιπλέον, η τορεµιφένη προκαλεί αύξηση της HDL χοληστερόλης. Τα βιβλιογραφικά δεδοµένα σχετικά µε την επίδραση της ταµοξιφένης και της ραλοξιφένης στη λιπιδαιµική εικόνα των ανδρών είναι περιορισµένα και αντικρουόµενα. Στις µελέτες αυτές ελέγχθηκε µικρός αριθµός ανδρών, ενώ δεν έχει δηµοσιευθεί καµία µελέτη σχετικά µε την επίδραση της τορεµιφένης στα επίπεδα των λιπιδίων των ανδρών. Για το λόγο αυτό, θελήσαµε να µελετήσουµε την επίδραση των τριών SERMs (ραλοξιφένη, ταµοξιφένη, τορεµιφένη) στη λιπιδαιµική εικόνα των ανδρών µε ιδιοπαθή υπογονιµότητα. Αισθάνοµαι την υποχρέωση να ευχαριστήσω θερµά τον Πρόεδρο της Ιατρικής Σχολής και ιευθυντή της Α Μαιευτικής Γυναικολογικής κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, Καθηγητή κ. Ιωάννη Μπόντη για την εµπιστοσύνη που µου έδειξε και µου ανέθεσε την εκπόνηση αυτής της διατριβής. Εκφράζω την ευγνωµοσύνη µου στον Καθηγητή Ενδοκρινολογίας της Β Μαιευτικής Γυναικολογικής κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης κ. ηµήτριο Πανίδη, για την ευκαιρία που µου προσέφερε να ασχοληθώ µε το ενδιαφέρον αυτό θέµα και την ουσιαστική βοήθεια του στο κλινικό τµήµα της µελέτης, στην επιλογή των ανδρών και στην εφαρµογή του θεραπευτικού πρωτοκόλλου. Θα ήθελα να ευχαριστήσω επίσης την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης κ.βασιλική Ζουρνατζή, µέλος της τριµελούς επιτροπής, για την αµέριστη συµπαράσταση της κατά τη διάρκεια της µελέτης και την πολύτιµη

13 βοήθεια της στη συλλογή του υλικού, στις µετρήσεις των λιπιδίων, στον σχεδιασµό και στη συγγραφή της διατριβής. Ευχαριστώ θερµά τον Αναπληρωτή Καθηγητή του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης κ. Μιχάλη Γκουτζιούλη, µέλος της τριµελούς επιτροπής, για το ενδιαφέρον και την πολύτιµη βοήθεια του. Θα ήταν παράλειψη µου να µην ευχαριστήσω τον Ιατρό κ. ηµήτριο Φαρµακιώτη για την πολύτιµη βοήθεια του στη στατιστική επεξεργασία των αποτελεσµάτων της εργασίας αυτής. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους άνδρες που δέχθηκαν να υποβληθούν στην επίπονη αυτή προσπάθεια.

14 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

15 1. ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ 1.1. Ορισµός της υπογονιµότητας Υπογονιµότητα είναι η αποτυχία επίτευξης σύλληψης σε ένα ζευγάρι µετά από ένα χρόνο ελεύθερων σεξουαλικών επαφών. ιακρίνεται σε πρωτοπαθή και σε δευτεροπαθή. Ως πρωτοπαθής υπογονιµότητα ορίζεται η µη επίτευξη σύλληψης στο παρελθόν, ενώ στη δευτεροπαθή υπογονιµότητα έχει προηγηθεί σύλληψη, ανεξάρτητα από την έκβαση της εγκυµοσύνης. Αυτόµατη σύλληψη επιτυγχάνεται σε ποσοστό 25% στον πρώτο µήνα ελεύθερων σεξουαλικών επαφών, 60% σε χρονικό διάστηµα 6 µηνών και 80% κατά τον πρώτο χρόνο. Από το υπόλοιπο 20% ένα ποσοστό 5-10% επιτυγχάνει εγκυµοσύνη στο επόµενο έτος. Η συχνότητα της υπογονιµότητας ανέρχεται στο 10-15% των ζευγαριών. Στο 20% των περιπτώσεων το πρόβληµα της υπογονιµότητας οφείλεται στον άνδρα, στο 38% εντοπίζεται στη γυναίκα, στο 27% τα αίτια ανευρισκόνται και στους δύο, ενώ σε ένα ποσοστό περίπου 15% δεν εντοπίζεται η αιτία του προβλήµατος παρά τον κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο του ζευγαριού (ανεξήγητη στειρότητα). Η διάρκεια της υπογονιµότητας αποτελεί σηµαντικό προγνωστικό παράγοντα. Ζευγάρια µε ιστορικό πρωτοπαθούς υπογονιµότητας µεγαλύτερης από 3 χρόνια έχουν µικρή πιθανότητα αυτόµατης σύλληψης (1,2,3). Στο 40% περίπου των υπογόνιµων ανδρών δεν είναι δυνατή η ανεύρεση της αιτίας παρά τον ενδελεχή έλεγχο. Αυτές οι περιπτώσεις χαρακτηρίζονται ως ιδιοπαθείς. 1.2. Αιτιολογία ανδρικής υπογονιµότητας Ο ανδρικός παράγοντας θεωρείται υπεύθυνος σε ποσοστό 50% των περιπτώσεων υπογονιµότητας. Τα αίτια της ανδρική υπογονιµότητας παρουσιάζονται στον πίνακα 1 (4):

16 Α/Α Συχνότητα (%) ιάγνωση WHO, 1987 Van Zyl, 1975 Παπαδήµας, 1982 1 Λοιµώξεις επικουρικών 13,8 26 30,8 αδένων 2 Κιρσοκήλη 25,2 24 21 3 Λοίµωξη + Κιρσοκήλη - - 12,6 4 Χρωµοσωµιακές ανωµαλίες 3,4 12 6,1 5 Κρυψορχία 2,5 3 3,3 6 Αποφρακτική αζωσπερµία 2 3 2,8 7 Ενδοκρινικά και µεταβολικά 1,3 2 - αίτια 8 Ιδιοπαθής ανεπάρκεια 38,8 30 20,6 σπερµατικού επιθηλίου (ΙΑΣΕ) 9 Ανοσολογικός παράγοντας 6 - - 10 Μεταπαρωτιδική ορχίτιδα 2,8-2,8 11 Σεξουαλικές διαταραχές 4,2 - - 100 100 100 Πίνακας 1. Αίτια ανδρικής υπογονιµότητας και η συχνότητά τους. Οι άνδρες της παρούσας µελέτης παρουσίαζαν ιδιοπαθή υπογονιµότητα, η οποία θα αναλυθεί εκτενέστερα στη συνέχεια. 1.3. Ιδιοπαθής υπογονιµότητα Στο 40% περίπου των υπογόνιµων ανδρών δεν ανευρίσκεται η αίτία της υπογονιµότητας, παρά τον λεπτοµερειακό κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο. Στις περιπτώσεις αυτές τίθεται η διάγνωση της ιδιοπαθούς υπογονιµότητας. Η ιδιοπαθής υπογονιµότητα αναφέρεται και ως ιδιοπαθής ολιγο-ασθενο-τερατοσπερµία (ΟΤΑ) (5). Οι άνδρες µε ιδιοπαθή υπογονιµότητα εµφανίζουν τις ακόλουθες διαταραχές στις παραµέτρους του σπέρµατος: ελάττωση του όγκου του σπέρµατος, του αριθµού ή της κινητικότητας των σπερµατοζωαρίων,αύξηση των

17 ανώµαλων µορφών των σπερµατοζωαρίων ή συνδυασµό των διαταραχών αυτών (ΟΤΑ). Αιτιολογία της ιδιοπαθούς υπογονιµότητας. 1. Φάρµακα (6,7). 2. Κατάχρηση αλκοόλ, καπνού, ναρκωτικών (8) 3. ιαιτητικοί παράγοντες: συντηρητικά των τροφίµων, χρωστικές (9). 4. Χηµικοί παράγοντες, λόγω ειδικών επαγγελµατικών συνθηκών, όπως µέταλλα, ορυκτέλαια, συνθετικά στεροειδή, εντοµοκτόνα, αναισθητικά αέρια, νευροτοξίνες (6,8). 5. Λοιµώδη νοσήµατα (2,3). 6. Ακτινοβολία, υψηλή θερµοκρασία (2,10). 7. ιαταραχή της έκκρισης ή της δράσης των γοναδοτροπινών, ή της τεστοστερόνης, είτε διαταραχή των κυττάρων Sertoli (11,12,13,14). 8. Αυξηµένη παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου (15). 9. Παθολογική αύξηση των µαστοκυττάρων στους όρχεις (8). 10. Παχυσαρκία και δυσλιπιδαιµία. Σε µελέτη όπου συµµετείχαν 106 υπογόνιµοι άνδρες, βρέθηκε ότι το 65% των ανδρών είχαν δυσλιπιδαιµία, το 18% ήταν παχύσαρκοι και το 30.2% ήταν υπέρβαροι (16). Σε άλλη πρόσφατη µελέτη, βρέθηκε ότι οι παχύσαρκοι άνδρες (ΒΜΙ>30 kg/m 2 ) είχαν χαµηλά επίπεδα ολικής και ελεύθερης τεστοστερόνης. Mετά την απώλεια βάρους παράτηρήθηκε αύξηση και των δύο ορµονών (17). Εχει βρεθεί ότι ο ηπατικός υποδοχέας LXR παίζει ρόλο στο µεταβολισµό της χοληστερόλης. Υπάρχουν δύο τύποι του LXR, ο LXR α και ο LXR β. Όπως έδειξε µελέτη σε αρουραίους (18,19), έλλειψη του LXR β προκαλεί συσσώρευση χοληστερόλης στα κύτταρα Sertoli µε αποτέλεσµα διαταραχή της σπερµατογένεσης και υπογονιµότητα. Στο ίδιο πειραµατικό µοντέλο παρατηρήθηκε δυσλειτουργία των κυττάρων Leydig και ελάττωση των επιπέδων τεστοστερόνης. 11. Γενετικά αίτια: α) Ανωµαλίες των αυτοσωµατικών χρωµοσωµάτων. Οι δοµικές ανωµαλίες των αυτοσωµατικών χρωµοσωµάτων που

18 αποτελούν αιτίες υπογονιµότητας είναι οι µεταθέσεις και οι αµοιβαίες αναστροφές (6,7). β) Μικροελλείψεις στου q χρωµόσωµα. Μοριακές µελέτες απέδειξαν ότι στην εγγύς περιοχή του µακρού σκέλους του Υ χρωµοσώµατος (Υq11) υπάρχουν γονίδια που είναι απαραίτητα για τη σπερµατογένεση. Το σύνολο αυτών των γονιδίων ονοµάζεται παράγοντας αζωοσπερµίας (AZF) (20). Υπάρχουν τρεις υποπεριοχές, οι AZF α (εγγύς), AZF b (µέση) και AZF c (άπω). Καθεµία από τις υποπεριοχές αυτές ρυθµίζει διαφορετική φάση της ανάπτυξης του σπερµατικού επιθηλίου. Πολλές µελέτες αναφέρουν ότι µικροελλείψεις στο Υq11 χρωµόσωµα σχετίζονται µε την εµφάνιση αζωοσπερµίας ή σοβαρής ολιγοσπερµίας (21-27) Αποµάκρυνση ενός ή περισσότερων από τα γονίδια DAZ, RBMY, USP9Yκαι DBY προκαλεί σοβαρή βλάβη στην ορχική λειτουργία και υπογονιµότητα. Οι µικροελλείψεις δηµιουργούνται de novo και µεταφέρονται στους απογόνους (28). Η συχνότητα των µικροελλείψεων ποικίλλει στις διάφορες µελέτες και κυµαίνεται από 1% έως 37%. Σε πρόσφατη µελέτη στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήµιο Θεσσαλονίκης βρέθηκε ότι το ποσοστό των µικροελλείψεων σε άνδρες µε ιδιοπαθή υπογονιµότητα ήταν 3% (29). Αναφέρεται ότι υπάρχει θετική συσχέτιση ανάµεσα στο µέγεθος των ελλείψεων και στο µέγεθος της βλάβης, καθώς µεγάλες ελλείψεις προκαλούν σοβαρές ορχικές βλάβες (30). Σε µία µελέτη που περιελάµβανε 160 υπογόνιµους άνδρες, υπολογίστηκε η συχνότητα των µικροελλείψεων του Υ χρωµοσώµατος σε σχέση µε τον αριθµό των σπερµατοζωαρίων. Το ποσοστό των µικροελλείψεων ήταν 7% στους άνδρες µε αριθµό σπερµατοζωαρίων <5x10 6 /ml, 7% σε αζωοσπερµικούς άνδρες, 10% στους άνδρες µε αριθµό σπερµατοζωαρίων <1x10 6 /ml και 8% στους άνδρες µε συγκέντρωση σπερµατοζωαρίων <5x10 6 /ml αλλά >1x10 6 /ml (31).

19 1.4. ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΑΝ ΡΑ Η διαγνωστική προσέγγιση του υπογόνιµου άνδρα περιλαµβάνει τη λήψη του ιστορικού, την κλινική εξέταση και την εργαστηριακή διερεύνηση. 1.4.1. Ιστορικό Η λήψη ενός καλού ιστορικού συµβάλλει στη διάγνωση και στη θεραπεία του προβλήµατος. Το ιστορικό θα πρέπει να δίνει τις ακόλουθες πληροφορίες: 1. Ανδρολογικό ιστορικό: Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής υπογονιµότητα, διάρκεια υπογονιµότητας, εναρξη και πορεία της ενήβωσης, διαταραχές της στύσης ή της εκσπερµάτισης, ιστορικό κρυψορχίας ή κιρσοκήλης. 2. Aτοµικό αναµνηστικό : Συστηµατικά ή ενδοκρινικά νοσήµατα µε πιθανή επίδραση στη γονιµότητα, όπως σακχαρώδης διαβήτης, υπερθυρεοειδισµός, υποθυρεοειδισµός, νόσοι της υπόφυσης ή των επινεφριδίων, χρόνια νοσήµατα των αναπνευστικών οδών, χρόνια νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, κυστική ίνωση, φυµατίωση, νευρολογικά νοσήµατα. Φλεγµονές του ουροποιογεννητικού συστήµατος, εµπύρετα νοσήµατα το τελευταίο εξάµηνο, σεξουαλικώς µεταδιδόµενα νοσήµατα, ιστορικό µεταπαρωτιδικής ορχίτιδας, χειρουργικές επεµβάσεις ή τραυµατισµοί στο όσχεο, στη βουβωνική χώρα ή στα έξω γεννητικά όργανα. 3. Λήψη φαρµάκων, έκθεση σε ακτινοβολία για θεραπευτικούς ή επαγγελµατικούς λόγους, κατάχρηση οινοπνεύµατος ή καπνίσµατος, έκθεση σε τοξικούς παράγοντες όπως εντοµοκτόνα και βαρέα µέταλλα. 4. Συχνότητα σεξουαλικών επαφών. 5. Από το οικογενειακό αναµνηστικό: Στοιχεία για τη γονιµότητα των γονέων µε σκοπό την αποκάλυψη γενετικού παράγοντα (3,32,33).

20 1.4.2. Κλινική εξέταση. Χρήσιµες πληροφορίες δίνουν η σωµατική κατασκευή, η κατανοµή του λίπους, η µέτρηση του ύψους και του βάρους. Παχύσαρκοι άνδρες έχουν αυξηµένα ποσοστά υπογονιµότητας. Εξετάζεται επίσης η ύπαρξη γυναικοµαστίας και η κατανοµή της τρίχωσης στο σώµα, που µας δίνει πληροφορίες για την παραγωγή ανδρογόνων. Η εξέταση του γεννητικού συστήµατος αποτελεί βασικό σηµείο της κλινικής εξέτασης του υπογόνιµου άνδρα. Κατά την εξέταση του όσχεου ελέγχεται η µελάγχρωση, η ρυτίδωση και το µήκος του. Εξετάζεται η θέση, το µέγεθος και η σύσταση των όρχεων. Απαραίτητος είναι επίσης ο έλεγχος για την ύπαρξη κιρσοκήλης. Εξετάζονται οι επιδιδυµίδες για την ύπαρξη απόφραξης ή φλεγµονής. Θα πρέπει να γίνεται ψηλάφηση των σπερµατικών πόρων, καθώς το 1-2% των υπογόνιµων ανδρών έχουν συγγενή έλλειψη των σπερµατικών πόρων (CBAVD) (1). Το πέος θα πρέπει να ελέγχεται για την ύπαρξη φίµωσης, υποσπαδία, επισπαδία ή ουλών και να καταγράφεται το µέγεθος του. Θα πρέπει επίσης να ελέγχονται οι βουβωνικές περιοχές για ύπαρξη βουβωνοκήλης, διογκωµένων βουβωνικών λεµφαδένων ή ουλών από προηγούµενες επεµβάσεις. Τέλος, θα πρέπει να εξετάζεται ο προστάτης καθώς στον υπογοναδισµό είναι µικρότερος του φυσιολογικού. Ελέγχεται επίσης η ύπαρξη φλεγµονής, καλοήθους υπερπλασίας ή κακοήθειας (3,32,33). 1.4.3. Εργαστηριακός έλεγχος. Ο εγαστηριακός έλεγχος για την ανεύρεση του αιτίου της ανδρικής υπογονιµότητας περιλαµβάνει τον έλεγχο του σπέρµατος, τον ορµονικό έλεγχο, τον υπερηχογραφικό έλεγχο, τη βιοψία των όρχεων και το γενετικό έλεγχο. 1.4.3.1. Ελεγχος σπέρµατος Ο έλεγχος του σπέρµατος περιλαµβάνει το σπερµοδιάγραµµα, το µικροβιολογικό έλεγχο για την παρουσία µικροβίων και την ταυτοποίηση τους, τις βιοχηµικές εξετάσεις για τον έλεγχο της

21 λειτουργίας των επικουρικών γεννητικών αδένων και τις ανοσολογικές εξετάσεις για την ανέυρεση αντισπερµικών αντισωµάτων. H ανδρική υπογονιµότητα εκδηλώνεται, ως επί το πλείστον, µε διαταραχές της ποιότητας του σπέρµατος. Σύµφωνα µε την Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας οι διαταραχές αυτές είναι οι ακόλουθες (34) : 1. Ολιγοσπερµία: Ο αριθµός των σπερµατοζωαρίων είναι µικρότερος από 20x10 6 /ml. 2. Ασθενοσπερµία: Στη διαταραχή αυτή παρατηρείται ελάττωση του ποσοστού των σπερµατοζωαρίων µε προωθητική κινητικότητα. Μία ώρα µετά την εκσπερµάτιση η τιµή αναφοράς είναι είτε 25% για τα σπερµατοζωάρια µε ζωηρή προωθητική κινητικότητα, είτε 50% για το άθροισµα των σπερµατοζωαρίων µε νωθρή και ζωηρή προωθητική κινητικότητα. 3. Τερατοσπερµία: Παρατηρείται ελάττωση των σπερµατοζωαρίων µε φυσιολογική µορφολογία σε ποσοστό <30%, ενώ ο αριθµός και η κινητικότητά τους είναι στα φυσιολογικά όρια. 4. Ολιγοασθενοτερατοσπερµία: Στη διαταραχή αυτή παρατηρείται ταυτόχρονη µείωση του αριθµού, της προωθητικής κινητικότητας και του ποσοστού των φυσιολογικών σπερµατοζωαρίων κάτω από τα προαναφερθέντα όρια. Αποτελεί τη συχνότερη διαταραχή του σπέρµατος και µπορεί να είναι µόνιµη ή περιοδική. Στη µόνιµη η διαταραχή παρατηρείται σε κάθε σπερµοδιάγραµµα, ενώ στην περιοδική υπάρχει βελτίωση των παραµέτρων του σπέρµατος σε ορισµένα σπερµοδιαγράµµατα. 5. Αζωοσπερµία: Παρατηρείται πλήρης απουσία σπερµατοζωαρίων στο σπερµατικό υγρό ακόµη και µετά τη φυγοκέντρηση του δείγµατος. Εάν δεν συνοδεύεται από κλινική εικόνα υπογοναδισµού, η αζωοσπερµία εκφράζει είτε απουσία της σπερµατογένεσης, εξαιτίας σοβαρής διαταραχής του σπερµατικού επιθηλίου, είτε αδυναµία προώθησης των σπερµατοζωαρίων κατά µήκος των εκφορητικών οδών εξαιτίας απόφραξης ή παλίνδροµης εκσπερµάτισης. 6. Υποσπερµία: Ο όγκος του σπέρµατος είναι µικρότερος από 2 ml. 7. Ασπερµία: Πλήρης απουσία σπέρµατος κατά την εκσπερµάτιση

22 Σπερµοδιάγραµµα Το σπερµοδιάγραµµα αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για τον έλεγχο της ανδρικής υπογονιµότητας. Ο έλεγχος του σπέρµατος, που περιλαµβάνει εκτίµηση των χαρακτηριστικών των σπερµατοζωαρίων και του σπερµατικού υγρού, θα πρέπει να γίνεται σύµφωνα µε τις οδηγίες της Παγκόσµιας Οργάνωσης Υγείας (34). Συλλογή και παράδοση του δείγµατος 1. Η συλλογή πρέπει να γίνεται το λιγότερο µετά από 48 ώρες, αλλά όχι περισσότερο από 7 ηµέρες σεξουαλικής αποχής. 2. Για να γίνει η αρχική εκτίµηση θα πρέπει να µελετηθούν τουλάχιστον δύο δείγµατα. Το διάστηµα ανάµεσα στις µετρήσεις δεν πρέπει να είναι µικρότερο από επτά ηµέρες, αλλά ούτε και µεγαλύτερο από τρεις µήνες. Αν τα αποτελέσµατα των δύο αυτών µετρήσεων διαφέρουν σηµαντικά, τότε θα πρέπει να εξετάζονται και πρόσθετα δείγµατα καθώς είναι γνωστό ότι µπορεί να υπάρχουν σηµαντικές διακυµάνσεις στο ίδιο άτοµο από µέτρηση σε µέτρηση. 3. Το ιδανικό είναι να γίνεται η συλλογή του δείγµατος στο εργαστήριο. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, θα πρέπει το δείγµα να παραδίδεται µέσα σε µία ώρα από την συλλογή. Εάν η κινητικότητα των σπερµατοζωαρίων είναι ιδιαίτερα χαµηλή (ποσοστό σπερµατοζωαρίων µε γρήγορη προωθητική κινητικότητα <25%), θα πρέπει να εξετάζεται και δεύτερο δείγµα σε σύντοµο χρονικό διάστηµα. 4. Το δείγµα θα πρέπει να λαµβάνεται µε αυνανισµό και θα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση κοινών προφυλακτικών. 5. Ατελή δείγµατα δεν θα πρέπει να εξετάζονται. 6. Κατά τη µεταφορά του στο εργαστήριο, το δείγµα θα πρέπει να προστατεύεται από ακραίες τιµές θερµοκρασίας (µικρότερη των 20 ο C και µεγαλύτερη των 40 ο C).

23 Όψη-Χροιά Το φυσιολογικό σπέρµα έχει οµοιογενή, γκρι-οπαλίζουσα όψη. Εάν η συγκέντρωση των σπερµατοζωαρίων είναι χαµηλή, τότε η όψη µπορεί να είναι πιο διάφανη. Το παθολογικό χρώµα µπορεί να οφείλεται στην ύπαρξη ερυθρών αιµοσφαιρίων ή στη λήψη φαρµάκων (35). Ρευστοποίηση Το φυσιολογικό σπέρµα τη στιγµή της εκσπερµάτισης βρίσκεται σε υγρή µορφή, µετατρέπεται σε µορφή gel αµέσως µετά και ρευστοποιείται µέσα σε 15-60 λεπτά από την εκσπερµάτιση. Η παράταση του χρόνου ρευστοποίησης, πάνω από µία ώρα, υποδηλώνει συνήθως δυσλειτουργία του προστάτη (36). Η παρουσία βλέννης στο δείγµα παγιδεύει τα σπερµατοζωάρια και µπορεί να οδηγήσει σε λάθη στη µέτρηση τους. Όγκος του σπέρµατος Φυσιολογικά ο όγκος του σπέρµατος θα πρέπει να κυµαίνεται από 2 6 ml, ενώ για άνδρες άνω των 50 ετών ως κατώτερο φυσιολογικό όριο θεωρείται το 1,5 ml. Μικρός όγκος σπέρµατος µπορεί να σηµαίνει απώλεια µέρους του δείγµατος κατά τη συλλογή, λοίµωξη των επικουρικών γεννητικών αδένων, συγγενή αγενεσία των εκφορητικών πόρων, αµφοτερόπλευρη απόφραξη των εκσπερµατιστικών πόρων, ή ανάστροφη εκσπερµάτιση. Μεγάλος όγκος σπέρµατος είναι σπάνιο εύρηµα, το οποίο δεν επηρεάζει τη γονιµότητα (35,37). PH Η µέτρηση του ph γίνεται µε phµετρικό χαρτί και θα πρέπει να προσδιορίζεται µέσα σε µία ώρα από τη συλλογή του δείγµατος. Οι φυσιολογικές τιµές κυµαίνονται από 7,2 8. Αύξηση του ph είναι ενδεικτική ύπαρξης φλεγµονής. Πτώση τού ph κάτω από 7, υποδηλώνει απόφραξη των εκφορητικών οδών του σπέρµατος, ανάµιξη µε ούρα, ή µεγάλο αριθµό σπερµατοζωαρίων (36).

24 Γλοιότητα Το δείγµα που έχει φυσιολογική γλοιότητα πέφτει από την πιπέτα σε ξεχωριστές σταγόνες. Αν οι σταγόνες σχηµατίζουν ίνες µε µήκος µεγαλύτερο από 2 cm, τότε το δείγµα έχει αυξηµένη γλοιότητα. Η παθολογική γλοιότητα µπορεί να επηρεάσει την κινητικότητα και τη συγκέντρωση των σπερµατοζωαρίων, καθώς και τον έλεγχο για την ύπαρξη αντισπερµικών αντισωµάτων (34,38). Kινητικότητα ιακρίνεται σε τέσσερις κατηγορίες α,β,γ,δ. α : ταχεία προωθητική κίνηση β : νωθρή προωθητική κίνηση γ : µη προωθητική κίνηση δ : ακίνητα σπερµατοζωάρια Για τη µέτρηση της κινητικότητας των σπερµατοζωαρίων το δείγµα αναδεύεται καλά και στη συνέχεια µία σταγόνα από αυτό τοποθετείται σε αντικειµενοφόρο πλάκα, καλύπτεται από καλυπτρίδα και µικροσκοπείται σε κοινό µικροσκόπιο σε µεγέθυνση x400. Ελέγχεται σε αρκετά οπτικά πεδία, η εκατοστιαία αναλογία των κινητών σπερµατοζωαρίων και η ποιότητα της κίνησης τους. Συνιστάται να γίνεται έλεγχος της κινητικότητας και σε δεύτερο παρασκεύασµα και το αποτέλεσµα να είναι ο µέσος όρος των δύο µετρήσεων. Σύµφωνα µε την Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας, φυσιολογικό θεωρείται το σπέρµα µε εκατοστιαία αναλογία σπερµατοζωαρίων µε προωθητική κινητικότητα > 50%, ή µε ζωηρή προωθητική κινητικότητα >25% (32, 35). Όταν το ποσοστό των ακίνητων σπερµατοζωαρίων ξεπερνά το 50%, είναι απαραίτητο να γίνεται έλεγχος της ζωτικότητας τους. Με τον τρόπο αυτό προσδιορίζεται το ποσοστό των σπερµατοζωαρίων που είναι ακίνητα, αλλά ζωντανά. Η µέτρηση της ζωτικότητας γίνεται µε χρώση µε εωσίνη και µε τη δοκιµασία της υποωσµωτικής διόγκωσης. Με την πρώτη µέθοδο τα νεκρά σπερµατοζωάρια προσλαµβάνουν τη χρωστική και βάφονται ερυθρά ενώ τα ζωντανά σπερµατοζωάρια παραµένουν λευκά. Η δεύτερη µέθοδος βασίζεται

25 στην ηµιδιαπερατότητα της ακέραιας κυτταρικής µεµβράνης. Τα σπερµατοζωάρια τοποθετούνται µέσα σε υποοσµωτικό διάλυµα για µισή ώρα και ως αποτέλεσµα το νερό περνά µέσα από τη µεµβράνη και δηµιουργεί διόγκωση στην περιοχή της ουράς. Τα σπερµατοζωάρια που παρουσιάζουν αυτή τη διόγκωση θεωρούνται ζωντανά, ενώ αν δεν υπάρχει αλλοίωση στην ουρά τα σπερµατοζωάρια θεωρούνται νεκρά (39). Κυτταρικά στοιχεία Το σπέρµα µπορεί να περιέχει και άλλα κυτταρικά στοιχεία, εκτός των σπερµατοζωαρίων, όπως ανώριµα κύτταρα της σπερµατικής σειράς και λευκά αιµοσφαίρια. Το σύνολο των λευκών αιµοσφαιρίων δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1 εκατοµµύριο /ml, ενώ το σύνολο των στρογγυλών κυττάρων πρέπει να είναι µικρότερο από 5 εκατοµµύρια /ml. Αύξηση των λευκών αιµοσφαιρίων αποτελεί ένδειξη λοίµωξης των επικουρικών γεννητικών αδένων. Επιπλέον, η λευκοκυτταροσπερµία µπορεί να συνοδεύεται µε ελάττωση του όγκου του σπέρµατος, του αριθµού και της κινητικότητας των σπερµατοζωαρίων, µε αύξηση του οξειδωτικού stress και της παραγωγής κυττοκινών. Η αναγνώριση των κυτταρικών στοιχείων και ο ποσοτικός προσδιορισµός τους γίνεται µε τη µέθοδο της υπεροξειδάσης, µε τη χρήση µονοκλωνικών αντισωµατων, ή µε τη χρώση κατά Παπανικολάου. Με τη χρώση αυτή το πρωτόπλασµα των λευκών αιµοσφαιρίων χρωµατίζεται γαλαζοπράσινο και ο πυρήνας βαθυπράσινος. Αντίθετα, το πρωτόπλασµα των άωρων µορφών της σπερµατογένεσης χρωµατίζεται ρόδινο και ο πυρήνας βαθύς ιώδης. Η παρουσία ερυθρών αιµοσφαιρίων στο σπέρµα είναι συµβατή µε τραυµατισµό των εκφορητικών οδών ή µε λοίµωξη των επικουρικών γεννητικών αδένων (34,40). Συγκολλήσεις Οι συγκολλήσεις των σπερµατοζωαρίων παρατηρούνται όταν κινητά σπερµατοζωάρια συνδέονται το ένα µε το άλλο (κεφαλή µε κεφαλή, κεφαλή µε ουρά ή ουρά µε ουρά), αλλά όχι όταν

26 προσκολλώνται σε διάφορα κύτταρα. Η παρουσία συγκολλήσεων είναι ενδεικτική αυτοανοσίας. Η εκτίµηση των συγκολλήσεων γίνεται µε τη µέτρηση 10 οπτικών πεδίων και τον υπολογισµό της µέσης τιµής της εκατοστιαίας αναλογίας (35) Μέτρηση του αριθµού των σπερµατοζωαρίων Για τη µέτρηση του αριθµού των σπερµατοζωαρίων χρησιµοποιείται το αιµοκυττόµετρο (βελτιωµένη συσκευή Neubauer). Αρχικά γίνεται αραίωση του δείγµατος 1:20 ή µεγαλύτερη, ανάλογα µε την προηγηθείσα αδρή εκτίµηση του αριθµού των σπερµατοζωαρίων. Μετά από καλή ανάδευση του δείγµατος, τοποθετείται από µία σταγόνα στα δύο τµήµατα της Neubauer και καλύπτεται από καλυπτρίδα. Το αιµοκυττόµετρο παραµένει για 5 λεπτά σε υγρό θάλαµο ώστε να καθιζήσουν τα κύτταρα. Ο αριθµός των σπερµατοζωαρίων προσδιορίζεται µε τη βοήθεια κοινού µικροσκοπίου µε παρόµοιο τρόπο µε τα λευκά αιµοσφαίρια. Για τον προσδιορισµό της συγκέντρωσης των σπερµατοζωαρίων χρησιµοποιούνται επίσης και ειδικές συσκευές, όπως η Makler και η Microcell (38). Στον πίνακα 2 παρουσιαζονται οι φυσιολογικές τιµές των παραµέτρων του σπερµοδιαγράµµατος σύµφωνα µε τα κριτήρια της ΠΟΥ (34) : Πινακας 2. Τιµές φυσιολογικού σπερµοδιαγράµµατος κατά ΠΟΥ (1992)

27 Μορφολογία των σπερµατοζωαρίων Για την εκτίµηση της µορφολογίας, τα σπερµατοζωάρια αρχικά µονιµοποιούνται και στη συνέχεια βάφονται µε ειδικές χρωστικές ουσίες. Οι τεχνικές που χρησιµοποιούνται είναι η µέθοδος κατά Παπανικολάου, η χρώση Shorr και η χρώση Bryan- Leishman, µε τις οποίες µπορούν να εκτιµηθεί το µέγεθος και το σχήµα της κεφαλής, του αυχένα και της ουράς του σπερµατοζωαρίου. Το φυσιολογικό σπερµατοζωάριο έχει ωοειδή κεφαλή µε µήκος 4-5.5 µm και πλάτος 2.5-3.5 µm. Ο αυχένας έχει µήκος 5-7 µm και πλάτος 1 µm και η ουρά έχει µήκος 40-50 µm. Η αναλογία µήκους πλάτους πρέπει να είναι 1.50-1.75. Το ακρόσωµα θα πρέπει να καταλαµβάνει το 40-70% της κεφαλής. εν θα πρέπει να υπάρχουν ανωµαλίες στον αυχένα ή στην κεφαλή και το κυτταροπλασµατικό υπόλειµµα να µην ξεπερνά το ένα τρίτο της κεφαλής. Κατά την εκτίµηση της µορφολογίας των σπερµατοζωαρίων θα πρέπει να καταγράφονται οι εξής διαταραχές: 1. Ανωµαλίες της κεφαλής, όπως µεγάλη, µικρή, άµορφη, απιοειδής, επιµήκης, διπλή, ή συνδυασµός αυτών. 2. Ανωµαλίες του αυχένα, όπως απώλεια ή θραύση αυτού. 3. Ανωµαλίες της ουράς, όπως σπασµένη, βραχεία, διπλή, ή περιελιγµένη ουρά. 4. Παθολογικό κυτταροπλασµατικό υπόλειµµα. Η παραµονή του στην περιοχή του αυχένα θεωρείται σηµείο ανωριµότητας (40). Πολλά σπερµατοζωάρια έχουν περισσότερες από µία µορφολογικές ανωµαλίες. Ο µέσος αριθµός µορφολογικών ανωµαλιών ανά κύτταρο αποτελεί τον δείκτη τερατοσπερµίας, που συσχετίζεται µε τη γονιµοποιητική ικανότητα του σπέρµατος (41,42). Σύµφωνα µε την ΠΟΥ φυσιολογικό θεωρείται το σπέρµα που έχει περισσότερα από 30% φυσιολογικά σπερµατοζωάρια. Σύµφωνα µε τα αυστηρά κριτήρια, που πρότεινε πρώτος ο Kruger, το ποσοστό των φυσιολογικών σπερµατοζωαρίων θα πρέπει να είναι πάνω από 14% (35).

28 Αντικειµενικός έλεγχος του σπέρµατος. Η κυτταροµετρία ροής επιτρέπει τον αντικειµενικό προσδιορισµό του αριθµού των σπερµαταζωαρίων. Τα απλοειδή σπερµατοζωάρια διαφέρουν από τα άλλα κυτταρικά στοιχεία, γι αυτό µπορούν να µετρηθούν µε ακρίβεια. Η µέτρηση του αριθµού και της κινητικότητας των σπερµατοζωαρίων µπορεί να γίνει µε τη χρήση αυτόµατου αναλυτή (Computer-aided Sperm Analyser-CASA). Με αυτό το σύστηµα γίνεται έλεγχος δειγµάτων σπέρµατος µε βίντεο-µικροσκόπηση. Μπορούν επίσης να µετρηθούν παράµετροι της κινητικότητας που δεν µετριούνται µε το γυµνό µάτι, όπως η µέση ταχύτητα της ελικοειδούς πορείας, η µέση ταχύτητα της ευθύγραµµης κίνησης, η µέση προωθητική ταχύτητα και το εύρος της προς τα πλάγια κίνησης των κεφαλών. Η µέτρηση όµως του αριθµού των σπερµατοζωαρίων παρουσιάζει προβλήµατα, καθώς δεν µπορεί να διακρίνει τα σπερµατοζωάρια από τα άλλα κυτταρικά στοιχεία. Υπάρχει κοινή αποδοχή από τους ερευνητές ότι οι µετρήσεις µε CASA δεν θα πρέπει να αντικαταστήσουν τις κλασσικές µεθόδους προσδιορισµού του αριθµού και της κινητικότητας των σπερµατοζωαρίων (36). Ελεγχος των αντισπερµικών αντισωµάτων στο σπέρµα. Η παρουσία αντισπερµικών αντισωµάτων είναι υπεύθυνη για την υπογονιµότητα ανοσολογικής αιτιολογίας. Τα αντισπερµικά αντισώµατα ανήκουν στις τάξεις IgG και IgA. Τα IgΜ αντισώµατα, λόγω του µεγάλου µοριακού βάρους, σπάνια βρίσκονται στο σπέρµα. Οι µέθοδοι για την ανιχνευση των αντισωµάτων αυτών είναι η IBT (immunobead test) και η MAR (mixed antiglobulin reaction) (1). Η δοκιµασία IBT χρησιµοποιεί σφαιρίδια από πολυακρυλαµίδιο που είναι επικαλυµµένα µε αντι-ανθρώπειο ανοσοσφαιρίνη. Τα σφαιρίδια προσκολλώνται στα κινητά σπερµατοζωάρια που έχουν αντισώµατα στην επιφάνεια τους. Το ΙΒΤ θεωρείται θετικό όταν περισσότερα από 20% των κινητών σπερµατοζωαρίων συνδέονται µε τα σφαιρίδια, αλλά έχει κλινική σηµασία όταν τα συνδεδεµένα σπερµατοζωάρια είναι περισσότερα από 50%.

29 Στη δοκιµασία MAR το σπέρµα αναµιγνύεται µε σωµατίδια latex ή ερυθρά αιµοσφαίρια προβάτου επικαλυµµένα µε IgG ανοσοσφαιρίνη. Στο µείγµα προστίθεται αντι-ανθρώπειος IgG αντιορός. Η εµφάνιση συγκολλήσεων ανάµεσα στα σωµατίδια και στα σπερµατοζωάρια αποδεικνύει την ύπαρξη IgG αντισωµάτων στο δείγµα. Η δοκιµασία έχει διαγνωστική αξία όταν πάνω από 50% των σπερµατοζωαρίων συνδέονται µε ερυθρά αιµοσφαίρια ή σωµατίδια latex. Η ίδια δοκιµασία θεωρείται ύποπτη για ύπαρξη αυτοανοσίας όταν συνδέεται το 10-50% των σπερµατοζωαρίων (39). Μικροβιολογικός έλεγχος του σπέρµατος. Ελέγχεται η παρουσία αερόβιων ή αναερόβιων µικροοργανισµών, µυκοπλάσµατος hominis, ουρεοπλάσµατος urealyticum και χλαµυδίων. Ο έλεγχος µυκοπλάσµατος και ουρεοπλάσµατος γίνεται µε βιοχηµικές µεθόδους ή µε καλλιέργεια σε ειδικά θρεπτικά υλικά, ενώ η καλύτερη µέθοδος για την ανίχνευση χλαµυδίων στο σπέρµα είναι η PCR (36). Η καλλιέργεια του σπέρµατος για κοινά µικρόβια γίνεται µετά από αραίωση του δείγµατος 1:2 µε φυσιολογικό ορό. Υστερα από επώαση 48 ωρών σε αερόβιες και σε αναερόβιες συνθήκες γίνεται αρίθµηση των αποικιών και ποσοτική εκτίµηση της καλλιέργειας. Η καλλιέργεια θεωρείται θετική όταν αναπτύσσεται ένα είδος µικροβίου και ο αριθµός των αποικιών είναι µεγαλύτερος από 1000. Η ταυτοποίηση του µικροβίου γίνεται από τη µορφολογία και το χρώµα των αποικιών, τη χρώση κατά Gram και τις βιοχηµικές ιδιότητες του µικροοργανισµού (39). Βιοχηµικός έλεγχος του σπερµατικού υγρού. Η µέτρηση της προστατικής όξινης φωσφατάσης, του κιτρικού οξέος, του µαγνησίου και του ψευδαργύρου δίνουν πληροφορίες για τη λειτουργία του προστάτη. Η φρουκτόζη και οι προσταγλανδίνες προέρχονται από τις σπερµατοδόχες κύστεις. Η ουδέτερη α- γλυκοσιδάση, η L-καρνιτίνη και η γλυκεροφωσφοχολίνη είναι καλοί δείκτες της λειτουργίας των επιδιδυµίδων (32,36).

30 1.4.3.2. Ορµονικός έλεγχος. Ο ορµονικός έλεγχος του υπογόνιµου άνδρα περιλαµβάνει: 1) Τη µέτρηση της θυλακιοτρόπου ορµόνης (FSH), της ωχρινοτρόπου ορµόνης (LH), της τεστοστερόνης, της προλακτίνης, της ανασταλτίνης β και της αντιµυλλεριανής ορµόνης. 2) Την εκτέλεση δυναµικών δοκιµασιών της λειτουργίας του άξονα υποθάλαµος-υπόφυση-όρχεις. FSH: Η µέτρηση της είναι ο βασικότερος ορµονικός προσδιορισµός για τη διαγνωστική διερεύνηση του υπογόνιµου άνδρα. Χαµηλά επίπεδα FSH υποδηλώνουν υπογοναδοτροπικό υπογοναδισµό λόγω υποθαλαµοϋποφυσιακής ανεπάρκειας. Φυσιολογική τιµή FSΗ είναι συµβατή µε τη διάγνωση της αποφρακτικής αζωοσπερµίας, της κιρσοκήλης και της λοιµώξης των επικουρικών γεννητικών αδένων. Αυξηµένα επίπεδα FSH αποτελούν ένδειξη βλάβης των σπερµατικών σωληναρίων και σοβαρής διαταραχής της σπερµατογένεσης. LH: Στην αξιολόγηση των αποτελεσµάτων θα πρέπει να λαµβάνεται υπόψη η κατά ώσεις έκκριση της ορµόνης. Χαµηλή τιµή LH είναι συµβατή µε υπογοναδοτροπικό υπογοναδισµό. Φυσιολογικές τιµές LH ανευρίσκονται σε άνδρες µε αποφρακτική αζωοσπερµία, κιρσοκήλη και λοίµωξη των επικουρικών γεννητικών αδένων. Υψηλή τιµή LH υποδηλώνει πρωτοπαθή ορχική βλάβη. Τεστοστερόνη: H εκτίµηση των επιπέδων της τεστοστερόνης είναι απαραίτητη για τη διάγνωση του ανδρικού υπογοναδισµού. Χαµηλά επίπεδα τεστοστερόνης και γοναδοτροπινών υποδηλώνουν υπογοναδοτροπικό υπογοναδισµό λόγω υποθαλαµικής ή υποφυσιακής βλάβης. Χαµηλή τιµή τεστοστερόνης και αυξηµένη τιµή γοναδοτροπινών παρατηρείται σε πρωτοπαθή ορχική βλάβη. Φυσιολογική τιµή τεστοστερόνης είναι συµβατή µε κιρσοκήλη, αποφρακτική αζωοσπερµία και λοιµώξεις των επικουρικών γεννητικών αδένων (32,40,43). Προλακτίνη: Μέτρηση της προλακτίνης θα πρέπει να γίνεται σε άνδρες µε στυτική δυσλειτουργία, µειωµένη σεξουαλική επιθυµία ή γαλακτόρροια. Η υπερπρολακτιναιµία θα πρέπει να επιβεβαιώνεται µε επανειληµµένες µετρήσεις, καθώς το stress της αιµοληψίας επηρεάζει το αποτέλεσµα. Στην αρχή της διερεύνησης της υπερπρολακτιναιµίας

31 θα πρέπει να αποκλεισθούν η λήψη φαρµάκων και ο υποθυρεοειδισµός (44). Αντιµυλλεριανή ορµόνη: Παράγεται από τις πρώιµες µορφές των κυττάρων Sertoli και είναι υπεύθυνη για την υποστροφή του πόρου του Mueller στο άρρεν έµβρυο. Xαµηλές τιµές αντιµυλλεριανής ορµόνης υποδηλώνουν δυσλειτουργία της σπερµατογένεσης (45). Ανασταλτίνη Β: Παράγεται από τα κύτταρα Sertoli (43). Η έκκριση της επάγεται από την FSH και ρυθµίζεται µε αρνητικό παλίνδροµο µηχανισµό µε απευθείας δράση της ανασταλτίνης στην υπόφυση. Η ανασταλτίνη-β αποτελεί ευαίσθητο δείκτη της λειτουργίας των κυττάρων Sertoli και της σπερµατογένεσης. υναµικές δοκιµασίες: 1) οκιµασία LH-RH. Η δοκιµασία αυτή γίνεται όταν οι τιµές των γοναδοτροπινών και της τεστοστερόνης είναι οριακά χαµηλές. Ενδείξεις διενέργειας της δοκιµασίας είναι η καθυστερηµένη ήβη, ο συγγενής υπογοναδοτροπικός υπογοναδισµός και και ο υποκλινικός υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισµός. 2) οκιµασία χοριακής γοναδοτροπίνης. Με τη δοκιµασία αυτή ελέγχεται η εφεδρική ικανότητα των κυττάρων Leydig για σύνθεση τεστοστερόνης. Χρησιµοποιείται για τη διαφορική διάγνωση κρυψορχίας (αύξηση της τεστοστερόνης) και ανορχίας (απουσία ανταπόκρισης) (46).

32 2. ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΙ ΡΥΘΜΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΥΠΟ ΟΧΕΩΝ ΤΩΝ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ 2.1. Γενικά Οι επιλεκτικοί ρυθµιστές των υποδοχέων των οιστρογόνων (SERMs) είναι µη στεροειδείς χηµικές ενώσεις που συνδέονται µε τους υποδοχείς των οιστρογόνων και ασκούν οιστρογονική ή αντιοιστρογονική δράση. Ο τρόπος δράσης τους εξαρτάται από τον ιστό στόχο και από το oρµονικό περιβάλλον (47,48,49,50). Στους SERMs ανήκουν τα παράγωγα του τριφαινυλαιθυλένιου (η ταµοξιφένη και τα παράγωγα της: τορεµιφένη, κλοµιφένη, δρολοξιφένη, ιδοξιφένη, ΤΑΤ-59, GW 5638), τα παράγωγα του βενζοθειοφαινίου (ραλοξιφένη, LY 353381, LY 357489) και τα νεότερα SERMs ( CHF 4227.01, MDL 103,323, EM-800, CHF 4056, SP 500236, NNC 45-0781, FC 1271 α, αρζοξιφένη, λασοφοξιφένη, λεβορµελοξιφένη, βαζεδοξιφένη). Τα οιστρογόνα χορηγούνται στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες, εδώ και πολλά χρόνια, για τη διατήρηση της οστικής πυκνότητας, την ελάττωση των λιπιδίων και τη βελτίωση των εµµηνοπαυσιακών συµπτωµάτων. Παρ όλες τις ευεργετικές επιδράσεις τους, ενοχοποιήθηκαν ότι αυξάνουν τον κίνδυνο εµφάνισης καρκίνου του µαστού και καρκίνου του ενδοµητρίου. Αντίθετα, οι SERMs έχουν το πλεονέκτηµα ότι ασκούν οιστρογονική ευργετική επίδράση στα οστά και στο µεταβολισµό των λιπιδίων χωρίς να ασκούν ανεπιθύµητες οιστρογονικές δράσεις στο µαστό και στο ενδοµήτριο (51,52,53). Το ακρωνύµιο SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators) επινοήθηκε από την εταιρεία Lilly το 1990 για να περιγράψει τις διαφορετικές επιδράσεις των µορίων αυτών, που αλληλεπιδρούν µε τους οιστρογονικούς υποδοχείς (ER) (54). Η ταµοξιφένη, η τορεµιφένη και η ραλοξιφένη ασκούν αντιοιστρογονική δράση στο µαστό και οιστρογονική δράση στα οστά και στο µεταβολισµό των λιπιδίων, αλλά η ταµοξιφένη και η τορεµιφένη έχουν οιστρογονική δράση και στο ενδοµήτριο.

33 Σχήµα 1. Οι χηµικοί τύποι των κυριότερων εκλεκτικών τροποποιητών των υποδοχέων των οιστρογόνων (Selective Estrogen Receptor Modulators - SERMs). Οι SERMs που χρησιµοποιούνται σήµερα στην κλινική πράξη είναι η κλοµιφένη, η ταµοξιφένη, η τορεµιφένη και η ραλοξιφένη. Η ταµοξιφένη και η τορεµιφένη χρησιµοποιούνται για την θεραπεία του καρκίνου του µαστού. Η κλοµιφένη χρησιµοποιείται για την πρόκληση ωορρηξίας και η ραλοξιφένη για την πρόληψη και τη θεραπεία της µετεµµηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Στους άνδρες η κλοµιφένη και η ταµοξιφένη χορηγούνται για τη θεραπεία της ιδιοπαθούς ολιγοασθενο-τερατοσπερµίας (55,56). Οι µοριακοί µηχανισµοί µε τους οποίους ασκούν οι SERMs την επιλεκτική τους δράση στους διάφορους ιστούς, αποτέλεσε

34 αντικείµενο εκτεταµένων ερευνών. H ανακάλυψη των δύο τύπων οιστρογονικών υποδοχέων (ER) και των ρυθµιστικών πρωτεϊνών που παίζουν ρόλο στη λειτουργία των ER, συντέλεσε στην κατανόηση των µηχανισµών µε τους οποίους ασκείται η δράση των SERMs στους διάφορους ιστούς. Η µελέτη της κρυσταλλικής δοµής των οιστρογονικών υποδοχέων παρέχει επιπλέον πληροφορίες για τις ποικίλλες βιολογικές δράσεις των SERMs. 2.2. Μηχανισµός δράσης των SERMs 2.2.1. Υποδοχείς των οιστρογόνων Η δράση των SERMs ασκείται µέσω των υποδοχέων των οιστρογόνων ER α και ER β. Ο υποδοχέας ER α ανακαλύφθηκε και αποµονώθηκε τη δεκαετία του 1960 (54). Η ανακάλυψη του δεύτερου υποδοχέα ER β το 1995, συνέβαλλε στην κατανόηση της δράσης των SERMs (57). Οι υποδοχείς των οιστρογόνων ανήκουν στην οικογένεια των πυρηνικών υποδοχέων που λειτουργούν ως ορµονοεξαρτώµενοι µεταγραφικοί παράγοντες µε σηµαντικό ρόλο στο ενδοκρινικό σύστηµα (58,59). Ενεργοποιούνται από στεροειδείς και µη στεροειδείς ενώσεις. Eίναι αρθρωτές πρωτεΐνες και αποτελούνται από διάφορες περιοχές, καθεµία από τις οποίες παίζει ιδιαίτερο ρόλο στη δράση των ER. Αποτελούνται από ένα αµινοτελικό άκρο (Α/Β), µία κεντρική περιοχή C σύνδεσης του DNA (DBD, DNA-binding domain), µία περιοχή που παίζει ρόλο στο διµερισµό του υποδοχέα (D), την περιοχή σύνδεσης του υποδοχέα µε τα διάφορα µόρια (E) και ένα καρβοξυτελικό άκρο (F) (57,60). Η περιοχή F περιλαµβάνει την έλικα 12, που είναι υπεύθυνη για τη διαφορετική διαµόρφωση του υποδοχέα όταν συνδέεται µε οιστρογόνα ή µε SERMs. Στα κύτταρα στόχους οι υποδοχείς των οιστρογόνων βρίσκονται συνδεδεµένοι µε ειδικές πρωτεΐνες (chaperones), που τους σταθεροποιούν σε ανενεργή µορφή (61).

35 Σχήµα 2. Η δοµή των οιστρογονικών υποδοχέων. Μερικοί SERMs έχουν διαφορετική συγγένεια για τους δύο οιστρογονικούς υποδοχείς. Η ραλοξιφένη έχει 4 φορές µεγαλύτερη συγγένεια για τον ER α απ ότι για τον ER β, ενώ η ταµοξιφένη έχει την ίδια συγγένεια για τους δύο τύπους ER. Η διαφορετική συγγένεια των SERMs για τους ER προκαλεί διαφορές στην ενεργοποίηση των υποδοχέων, στη µεταγραφή των γονιδίων και στα βιολογικά αποτελέσµατα (62). Oι οιστρογονικοί υποδοχείς έχουν λειτουργικές διαφορές. In vitro µελέτες έδειξαν ότι η ταµοξιφένη ασκεί αντιοιστρογονική δράση στον ER β και µερική οιστρογονική δράση στον ER α (57). Επιπλέον, η επίδραση ενός SERM στα κύτταρα που εκφράζουν και τους δύο τύπους ER διαφέρει από την επίδραση του στα κύτταρα που εκφράζουν µόνο τον ER α ή τον ER β. Εποµένως, το απότέλεσµα της δράσης των SERMs σε κάθε ιστό εξαρτάται από την αναλογία ER α και ER β (63). Αναφέρεται ότι οι διαφορές στη δράση των ER οφείλονται στη διαφορετική ικανότητα σύνδεσης µε τις ρυθµιστικές πρωτεΐνες (52,60). Οι δύο ER εµφανίζουν διαφορές στην κατανοµή τους στους ιστούς. Ο ER α εκφράζεται κυρίως στην υπόφυση, στη µήτρα, στους νεφρούς και στα επινεφρίδια. Ο ER β βρίσκεται στον προστάτη, στην ουροδόχο κύστη, στον πνεύµονα, στο θύµο και στο σπλήνα. Στους οστεοβλάστες, στο ήπαρ, στο µαστό, στους όρχεις, στις ωοθήκες και στον εγκέφαλο εντοπίζονται και οι δύο οιστρογονικοί υποδοχείς (64). Οι δύο υποδοχείς παρουσιάζουν δοµικές διαφορές. Ο ER α αποτελείται από 595 αµινοξέα, ενώ ο ER β αποτελείται από 530 αµινοξέα. Στην Ε περιοχή παρουσιάζουν 53% οµολογία, ενώ ένα τµήµα του καρβοξυτελικού άκρου F λείπει στον ER β. Οι περιοχές Α, Β

36 και D είναι τελείως διαφορετικές στους δύο υποδοχείς (61). Αυτές οι δοµικές διαφορές των ER επηρεάζουν και τη λειτουργία τους. Για παράδειγµα, η περιοχή F παίζει ρόλο στην αντιοιστρογονική δράση της ταµοξιφένης. Αύξηση της έκφρασης του ER β αναστέλλει τη δράση της ταµοξιφένης στον καρκίνο του µαστού και συµβάλλει στην εµφάνιση ανθεκτικότητας στη θεραπεία (65). Οι διαφορές στην κατανοµή των ER α και ER β στους ιστούς, όπως και η διαφορετική συγγένεια των συνδεόµενων µορίων για κάθε υποδοχέα, µπορούν να εξηγήσουν τη διαφορετική δράση του ίδιου φαρµάκου ανάλογα µε τον ιστό στόχο. Για τη µεταγραφική δραστηριότητα του ER απαιτούνται δύο περιοχές, η AF-1 (activating factor-1) που βρίσκεται κοντά στο αµινοτελικό άκρο και η AF-2 (activating factor-2) που βρίσκεται στην περιοχή Ε (52). Η AF-1 και η AF-2 µπορούν να ενεργοποιήσουν τη µεταγραφή των γονιδίων ανεξάρτητα, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις δρουν συνεργικά (62,66). Μετά τη σύνδεση των οιστρογόνων µε τον ER, ο υποδοχέας αποδεσµεύεται από τις πρωτεΐνες συνοδούς, το σύµπλεγµα διµερίζεται και ο υποδοχέας συνδέεται, µέσω του DBD, µε αλληλουχίες του DNA που ονοµάζονται οιστρογονο-αντιδρώντα στοιχεία (estrogen response elements ERE) (67). Η έλικα 12 µετακινείται έτσι ώστε δηµιουργείται µία κρύπτη που κλείνει το σύµπλεγµα υποδοχέα-οιστρογόνου. Η διαµόρφωση αυτή ευνοεί την σύνδεση πρωτεϊνών-ενεργοποιητών και την έναρξη της µεταγραφής των γονιδίων των ERE από την AF-2 περιοχή (57,60,68). Μελέτες της κρυσταλλικής δοµής του οιστρογονικού υποδοχέα έδειξαν ότι η διαµόρφωση του µεταβάλλεται ανάλογα µε το µόριο µε το οποίο συνδέεται. Η οιστρογονική ή η αντιοιστρογονική δράση των SERMs εξαρτάται από την αλλαγή που προκαλούν στη διαµόρφωση του ER (51,62,69). Η σύνδεση ενός SERM µε τον ER δηµιουργεί µία µοναδική διαµόρφωση του υποδοχέα. Το σύµπλεγµα µπορεί να ενεργοποιήσει τη γονιδιακή µεταγραφή µέσω σύνδεσης µε τα ERE, αλλά και µε µεταγραφικά στοιχεία τα οποία είναι διαφορετικά από τα ERE (antiestrogen response elements). Για τη ραλοξιφένη αυτές οι αλληλουχίες DNA (raloxifene response elements), οι οποίες

37 σχηµατίζουν την περιοχή ανταπόκρισης στη ραλοξιφένη, έχουν περιγραφεί στη ρυθµιστική περιοχή για τον αυξητικό παράγοντα µετασχηµατισµού (TGF) β 3. Ο TGF β 3 παίζει σηµαντικό ρόλο στον ανασχηµατισµό των οστών (68,70). Η σύνδεση ενός SERM µε τον οιστρογονικό υποδοχέα εµποδίζει τη µετακίνηση της έλικας 12, µε αποτέλεσµα να µην είναι δυνατή η σύνδεση πρωτεϊνώνενεργοποιητών και η µεταγραφή των γονιδίων των ERE από την AF-2 περιοχή (57,68,71). 2.2.2. Κυτταρικοί µηχανισµοί. Παρατηρήθηκε ότι κάποιοι SERMs ασκούν διαφορετικές δράσεις σε ιστούς που εκφράζουν τον ίδιο τύπο ER. Η παρατήρηση αυτή οδήγησε στο συµπέρασµα ότι η επιλεκτική δράση των SERMs δεν εξαρτάται µόνο από τους οιστρογονικούς υποδοχείς, αλλά και από άλλους κυτταρικούς παράγοντες. Σε κύτταρα που απαιτούν την ενεργοποίηση της AF-2 η σύνδεση της ταµοξιφένης µε τον υποδοχέα δεν επιτρέπει τη σύνδεση πρωτεϊνών-ενεργοποιητών και αναστέλλεται η µεταγραφή των γονιδίων. Σε κύτταρα όπου απαιτείται η ενεργοποίηση µόνο της AF-1 το σύµπλεγµα υποδοχέα-ταµοξιφένης αναγνωρίζεται διαφορετικά. Η AF-1 προκαλεί τη σύνδεση πρωτεϊνών-ενεργοποιητών, µε αποτέλεσµα η ταµοξιφένη να ασκεί οιστρογονική δράση (66). Η ύπαρξη δύο διαφορετικών περιοχών ενεργοποίησης (AF), που δεν λειτουργούν κατά τον ίδιο τρόπο σε όλα τα κύτταρα, µπορεί να εξηγήσει πως το ίδιο σύµπλεγµα υποδοχέα-serm δεν ασκεί την ίδια δράση σε όλους τους ιστούς (62). Πρόσφατα ανακαλύφθηκε ότι οι ER µπορούν να ενεργοποιήσουν έµµεσα τη µεταγραφή των γονιδίων, µέσω της οδού AP-1, όπου το σύµπλεγµα υποδοχέα-serm συνδέεται µε τους µεταγραφικούς παράγοντες fos και jun της AP-1 περιοχής στα γονίδια στόχους (57). Αυτοί οι µεταγραφικοί παράγοντες ρυθµίζουν γονίδια που είναι υπεύθυνα για πολλές κυτταρικές διεργασίες, όπως ο πολλαπλασιασµός, η διαφοροποίηση, η κινητικότητα και η απόπτωση (68,70).

38 Ο τρίτος κυτταρικός µηχανισµός δράσης των SERMs γίνεται µε την ενεργοποίηση ενδοκυττάριων αγγελιοφόρων, όπως η κυκλική µονοφωσφορική αδενοσίνη (camp) ή η κινάση ΜΑΡ. Αναφέρεται ότι η camp αυξάνει την οιστρογονική δράση της ταµοξιφένης αναστέλλοντας τη σύνδεση των κατασταλτικών πρωτεϊνών SMPT και αυξάνοντας τη σύνδεση των πρωτεϊνών-ενεργοποιητών µε τον ER α (52). Αυξητικοί παράγοντες, όπως ο επιδερµικός αυξητικός παράγοντας (EGF) και ο παρόµοιος µε την ινσουλίνη αυξητικός παράγοντας (IGF), ενεργοποιούν τους οιστρογονικούς υποδοχείς επάγοντας τη φωσφορυλίωση τους (65). Η φωσφορυλίωση των οιστρογονικών υποδοχέων και των πρωτεϊνών-ενεργοποιητών από το camp και από τους αυξητικούς παράγοντες παίζουν σηµαντικό ρόλο στη ρύθµιση της βιολογικής δράσης των SERMs (60,71). Εχει παρατηρηθεί ότι διαταραχή της φωσφορυλίωσης του ER συµβάλλει στη µετατροπή της αντιοιστρογονικής δράσης της ταµοξιφένης σε οιστρογονική σε ασθενείς µε καρκίνο του µαστού (57). 2.2.3. Ρυθµιστικές πρωτεΐνες Οι υποδοχείς των οιστρογόνων δεν δρουν µόνοι τους στην έκφραση των γονιδίων. Πολλές από τις δράσεις των SERMs εξαρτώνται από ρυθµιστικές πρωτεΐνες, που επηρεάζουν τη µεταγραφική τους δραστηριότητα. Οι πρωτεΐνες αυτές δρουν ως αγγελιοφόρα µόρια ανάµεσα στους ER και στο µεταγραφικό µηχανισµό. ιακρίνονται σ αυτές που αυξάνουν τη µεταγραφική δραστηριότητα των ER (coactivators) και σ αυτές που την καταστέλλουν (corepressors) (54). Οι πρωτεΐνες-ενεργοποιητές ανακαλύφθηκαν στα µέσα της δεκαετίας του 1990. Κάποιες από τις πρωτεΐνες που ανήκουν στην οικογένεια αυτή είναι η SRC-1 (Steroid Receptor Coactivator), η SRC-2, η SRC-3, η p300/cbp, η p68 ελικάση και η L7/SPA (71). Οι πρωτεΐνες αυτές περιέχουν τις αλληλουχίες LXXLL (L:λευκίνη, Χ: αµινοξύ), οι οποίες είναι απαραίτητες για τη σύνδεση τους µε τους ER. Η έλικα 12 της Ε περιοχής του υποδοχέα καθορίζει την αλληλεπίδραση των ρυθµιστικών πρωτεϊνών µε τον ER (62).

39 Σχήµα 3: Μοριακός µηχανισµός δράσης των SERMS. ER:Οιστρογονικός υποδοχέας. Ε: Οιστρογόνα. ERE: Οιστρογονοαντιδρώντα στοιχεία. Οι SERMs που ασκούν οιστρογονική δράση δηµιουργούν τέτοια διαµόρφωση του υποδοχέα που ευνοεί τη σύνδεση των πρωτεϊνώνενεργοποητών (51,61). Οι πρωτεΐνες αυτές στη συνέχεια ενεργοποιούν το µεταγραφικό µηχανισµό και αυξάνουν την έκφραση των γονιδίων, διευκολύνοντας την αναδιάταξη της χρωµατίνης και την έναρξη της µεταγραφής από την RNA-πολυµεράση ΙΙ (52,62). Αναφέρεται ότι ο ER α έχει µεγαλύτερη συγγένεια για τις πρωτεΐνεςενεργοποιητές απ ότι ο ER β (71). Οι κατασταλτικές πρωτεΐνες που έχουν περιγραφεί είναι η N-CoR και η SMRT (57). Οι πρωτεΐνες αυτές καταστέλλουν την οιστρογονική δράση των SERMs, αλλά δεν αυξάνουν την αντιοιστρογονική τους δράση. Σχετικά πρόσφατα ανακαλύφθηκαν δύο άλλες πρωτεΐνες, η REA και η HET/SAF-B που συνδέονται µε τους ER και καταστέλλουν τη δράση της ταµοξιφένης και της οιστραδιόλης. Επιπλέον, η πρωτεΐνη REA αυξάνει την αντιοιστρογονική δράση της ταµοξιφένης (52). Το σχήµα του συµπλέγµατος SERM-υποδοχέα καθορίζει την ικανότητα σύνδεσης κατασταλτικών πρωτεϊνών ή πρωτεϊνών-

40 ενεργοποιητών (54,63,71). Το αποτέλεσµα της δράσης των SERMs εξαρτάται από την αναλογία πρωτεϊνών-ενεργοποητών και κατασταλτικών πρωτεϊνών στα κύτταρα. Οι SERMs ασκούν οιστρογονική δράση όταν η συγκέντρωση των κατασταλτικών πρωτεϊνών είναι χαµηλή ή όταν η συγκέντρωση των πρωτεϊνώνενεργοποιητών είναι υψηλή (70). Συµπερασµατικά, η δράση των SERMs σε κάθε ιστό εξαρτάται από τις αλλαγές στη διαµόρφωση του οιστρογονικού υποδοχέα, από τον τύπο του ER, από τη συγκέντρωση των ρυθµιστικών πρωτεϊνών, από µοριακές αλληλεπιδράσεις και βιοχηµικές µετατροπές. 2.3. Xηµεία των SERMs που χρησιµοποιούνται στην κλινική πράξη 2.3.1. Κλοµιφένη Η κλοµιφένη είναι µείγµα δύο στερεοϊσοµερών, της ενκλοµιφένης (62%) και της ζουκλοµιφένης (38%). Η συστηµατική ονοµασία της (IUPAC) είναι 2-(4-(2-chloro-1,2-diphenyl)phenoxyl)-N,N-diethylethanamine. O χηµικός τύπος της είναι C 26 H 28 ClNO και το µοριακό της βάρος 406. 2.3.2. Ταµοξιφένη Η συστηµατική ονοµασία της ταµοξιφένης είναι ethanamine, 2-(4- (1,2-diphenyl-1-butenyl)phenoxyl)-N,N-dimethylethanamine2-hydroxy- 2,3propanetricarboxylate. O χηµικός της τύπος είναι C 26 H 29 NO και το µοριακό της βάρος 371,52. 2.3.3. Τορεµιφένη Η τορεµιφένη διαφέρει από την ταµοξιφένη στην ύπαρξη ενός ατόµου χλωρίου στη θέση 4 (65). Η χηµική της ονοµασία είναι 4 - chloro - 1,2 - diphenyl - 1-4 - [ 2 - (N,N - dimethylamino) ethoxyl] - phenyl - 1 - buten citrate. Εχει µοριακό βάρος 406 και ο χηµικός τύπος της είναι C 26 H 28 NCl.

41 2.3.4. Ραλοξιφένη Το χηµικό όνοµα της ραλοξιφένης είναι υδροχλωρική [6-υδροξυ-2- (4-υδροξυφαινυλ)βενζο[β]θειαιν-3-υλ]-4-[2-(1-πιπεριδινυλ)αιθοξυλ] φαινυλ]-µεθανόνη. To µοριακό της βάρος είναι 510.05 και ο χηµικός της τύπος C 28 H 27 NO 4 S HCl. 2.4. Φαρµακοκινητική των SERMs που χρησιµοποιούνται στην κλινική πράξη 2.4.1. Κλοµιφένη Η κλοµιφένη απορροφάται αµέσως και φτάνει στη µέγιστη συγκέντρωση της στο αίµα σε 6 ώρες (72). Ο χρόνος ηµίσειας ζωής της κλοµιφένης είναι περίπου 5 ηµέρες, αλλά µικρές ποσότητες ανιχνεύονται για τουλάχιστον 6 εβδοµάδες µετά τη χορήγηση της. Η ενκλοµιφένη απορροφάται και αποµακρύνεται γρηγορότερα απ ότι η ζουκλοµιφένη. Η κλοµιφένη µεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ και η χορήγηγση της αντενδείκνύται σε ασθενείς µε ηπατική δυσλειτουργία. Αποβάλλεται κυρίως µε τα κόπρανα και σε µικρότερο ποσοστό από τα ούρα (49). 2.4.2. Ταµοξιφένη H από του στόµατος χορηγούµενη ταµοξιφένη, σε δόση 20 mg ηµερησίως, απορροφάται ταχέως και φτάνει στη µέγιστη συγκέντρωση της στο αίµα σε 5 ώρες. Τα επίπεδα της στο αίµα σταθεροποιούνται µετά από 4 εβδοµάδες θεραπείας. Η βιοδιαθεσιµότητα της είναι 100% και ο χρόνος ηµίσειας ζωής της είναι 5 έως 7 ηµέρες (49). Η ταµοξιφένη µεταβολίζεται στο ήπαρ από το ενζυµικό σύστηµα του κυτοχρώµατος p450 (73). Οι κύριοι µεταβολίτες της είναι η Ν- διµεθυλταµοξιφένη, που είναι ο κύριος µεταβολίτης στον άνθρωπο, η διδεσµεθυλταµοξιφένη, το κύριο αλκοολικό παράγωγο και η 4- υδροξυταµοξιφένη, η οποία έχει µεγάλη συγγένεια για τους οιστρογονικούς υποδοχείς (57,74). Η ταµοξιφένη και οι µεταβολίτες

42 της έχουν µεγάλο χρόνο ηµίσειας ζωής γι αυτό η δράση τους στους ιστούς ασκείται για αρκετούς µήνες µετά τη διακοπή της θεραπείας. Αποβάλλεται κυρίως µε τα κόπρανα για δύο εβδοµάδες µετά τη χορήγηση της. Η αποβολή γίνεται κυρίως µε τη µορφή µεταβολιτών, ενώ ένα µικρό µέρος αποβάλλεται αναλλοίωτο (49,73). Όταν η ταµοξιφένη χρησιµοποιείται ταυτόχρονα µε κουµαρινικού τύπου αντιπηκτικά, µπορεί να αυξήσει την αντιπηκτική δράση. Στην περίπτωση της συγχορήγησης, πρέπει να παρακολουθείται ο χρόνος προθροµβίνης του ασθενούς από την αρχή της θεραπείας. 2.4.3. Τορεµιφένη Η τορεµιφένη απορροφάται πλήρως µετά τη χορήγηση της και η µέγιστη συγκέντρωση της στο αίµα παρατηρείται σε 3 ώρες. Η ηµιπερίοδος ζωής είναι 5 ηµέρες και η συγκέντρωση της στο αίµα σταθεροποιείται σε 4 έως 6 εβδοµάδες µετά την έναρξη της θεραπείας. Η τορεµιφένη εµφανίζει υψηλή πρωτεϊνική σύνδεση (>99%) (49). Μεταβολίζεται στο ήπαρ από το ενζυµικό σύστηµα του κυτοχρώµατος p450. Οι κύριοι µεταβολίτες της είναι η Ν- διµεθυλτορεµιφένη και η διαµινο-υδροξυτορεµιφένη. Αποβάλλεται κυρίως µε τα κόπρανα, ενώ το 10% του φαρµάκου αποβάλλεται µε τα ούρα ( 73, 75). 2.4.4. Ραλοξιφένη H ραλοξιφένη απορροφάται ταχέως µετά από του στόµατος χορήγηση. Υπόκειται σε εκτεταµένη γλυκουρωνίδωση και εντεροηπατική κυκλοφορία (73). Οι µόνοι µεταβολίτες της είναι τα σύµπλοκα γλυκουρονιδίων, τα οποία είναι σε σχέση αλληλοµετατροπής µε τη ραλοξιφένη. Ο βασικός µεταβολίτης είναι το ραλοξιφεν-4-γλυκουρονίδιο. Εχουν ανιχνευθεί επίσης οι µεταβολίτες ραλοξιφεν-6-γλυκουρονίδιο και ραλοξιφεν-6,4-διγλυκουρονίδιο (48). Μολονότι απορροφάται το 60% της δόσης, η εκτεταµένη σύνδεση της ραλοξιφένης µε γλυκουρονίδια µειώνει τη βιοδιαθεσιµότητα της στο 2% περίπου. Ο χρόνος ηµίσειας ζωής της είναι 27.7 ώρες.

43 Η ραλοξιφένη αποβάλλεται κυρίως µε τα κόπρανα, ενώ λιγότερο του 6% της δόσης απέκκρινεται στα ούρα µε τη µορφή συµπλόκων µε γλυκουρονίδια (49). Η χολεστυραµίνη προκαλεί ελάττωση της συγκέντρωσης της ραλοξιφένης. Συνεπώς, αντενδείκνυται η συγχορήγηση χολεστυραµίνης και ραλοξιφένης. Στους ασθενείς που λαµβάνουν βαρφαρίνη, η ραλοξιφένη µπορεί να προκαλέσει µείωση του χρόνου προθροµβίνης κατά 10%. Για το λόγο αυτό, όταν χορηγείται ραλοξιφένη σε ασθενέις που λαµβάνουν βαρφαρίνη θα πρέπει να παρακολουθείται ο χρόνος προθροµβίνης. 2.5. Προκλινικές µελέτες των SERMs 2.5.1. Κλοµιφένη Χορήγηση κλοµιφένης σε τρωκτικά αύξανει τη συγκέντρωση των γοναδοτροπινών, µε αποτέλεσµα την αναστολή της ωορρηξίας. Τα αποτελέσµατα δείχνουν ότι αυτά τα πειραµατικά µοντέλα δεν είναι κατάλληλα για τη µελέτη της δράσης της κλοµιφένης στη αναπαραγωγική λειτουργία των γυναικών. Σε πειραµατικά µοντέλα η κλοµιφένη έχει οιστρογονική δράση στο σκελετό και στο καρδιαγγειακό σύστηµα. Τα δύο ισοµερή ελαττώνουν το µεταβολισµό των οστών, το σωµατικό βάρος και τη χοληστερόλη του ορού (49). Αυξάνουν επίσης τις οστικές δοκίδες και εµποδίζουν την οστική απορρόφηση. Στη µήτρα ωοθηκεκτοµηθέντων αρουραίων η ζουκλοµιφένη ασκεί οιστρογονική δράση, ενώ η ενκλοµιφένη αντιοιστρογονική. Επιπλέον, η κλοµιφένη αναστέλλει in vitro την ανάπτυξη καρκινικών κυττάρων του µαζικού αδένα (76). 2.5.2. Ταµοξιφένη Η αντιοιστρογονική δράση της ταµοξιφένης στο µαζικό αδένα έχει µελετηθεί εκτενώς σε κυτταροκαλλιέργειες και σε πειραµατόζωα. Η ταµοξιφένη ανταγωνίζεται την επαγόµενη από οιστρογόνα υπερπλασία της καρκινικής κυτταρικής σειράς MCF-7, τόσο in vitro, όσο και µετά

44 τη µεταµόσχευση τους σε ποντίκια. Αναστέλλει επίσης την ανάπτυξη του καρκίνου του µαστού σε αρουραίους (49). Σε ωοθηκεκτοµηθέντα θήλεα αρουραίων, η θεραπεία µε ταµοξιφένη αποτρέπει την οστική απώλεια, καθώς αυξάνει την οστική πυκνότητα και ελαττώνει τους βιοχηµικούς δείκτες του οστικού µεταβολισµου (70,77). Στο ίδιο πειραµατικό µοντέλο, η ταµοξιφένη ελαττώνει τη χοληστερόλη του ορού κατά 50-60%, αυξάνει τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων, ενώ δεν έχει καµία επίδραση στη HDL. Επιπλέον, εµποδίζει in vitro την οξείδωση της LDL και των λιπιδίων της κυτταρικής µεµβράνης (47). Στην αορτή ωοθηκεκτοµηθέντων πιθήκων η ταµοξιφένη αναστέλλει τη συσσώρευση εστέρων χοληστερόλης και προϊόντων διάσπασης της LDL, ενώ παράλληλα ελαττώνει τη συγκέντρωση της χοληστερόλης στο ήπαρ. Τα αποτελέσµατα αυτά είναι ανεξάρτητα από τα επίπεδα της χοληστερόλης στον ορό, γεγονός που υποδηλώνει ότι η αναστολή της συσσώρευσης της χοληστερόλης είναι αποτέλεσµα άµεσης δράσης των SERMs στο αγγειακό τοίχωµα. Σε άλλη µελέτη, η αθηρωµάτωση των στεφανιαίων αγγείων ωοθηκεκτοµηθέντων πιθήκων ελαττώθηκε από την ταµοξιφένη, αλλά τα αποτελέσµατα δεν ήταν στατιστικά σηµαντικά (78). Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ότι σε πειραµατικά µοντέλα η ταµοξιφένη αναστέλλει την ανάπτυξη του καρκίνου του προστάτη (79). Χορήγηση ταµοξιφένης σε άρρενα αρουραίων προκάλεσε αύξηση των µορφολογικών ανωµαλιών των σπερµατοζωαρίων, ελάττωση της τεστοστερόνης και της LH, µείωση της γονιµότητάς τους και του βάρους των επικουρικών γεννητικών αδένων (80,81,82). Εχει παρατηρηθεί επίσης ότι η ταµοξιφένη ασκεί αντιφλεγµονώδη δράση αυξάνοντας τον TGF β. Επιπλέον, ελαττώνει τον αριθµό των αιµοπεταλίων, αλλά αυξάνει τη λειτουργικότητά τους (83). Στα ωοθηκεκτοµηθέντα θήλεα αρουραίων η ταµοξιφένη ασκεί µερική οιστρογονική δράση στο βάρος και στην ιστολογική εικόνα της µήτρας (70). Εχει παρατηρηθεί ότι στους αρουραίους η ταµοξιφένη αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του ήπατος και µπορεί να προκαλέσει την εµφάνιση καταρράκτη (84).

45 Σε ότι αφορά το κεντρικό νευρικό σύστηµα, µελέτες σε πειραµατόζωα µε προκλητή εγκεφαλική ισχαιµία έδειξαν περιορισµό του εµφράκτου από την ταµοξιφένη, γεγονός που υποδηλώνει ευεργητική επίδραση της στο νευρικό ιστό. Εχει παρατηρηθεί επίσης ότι η ταµοξιφένη αυξάνει την πυκνότητα των συνάψεων στον ιππόκαµπο (85). 2.5.3. Τορεµιφένη Οι ιδιότητες της τορεµιφένης στις προκλινικές µελέτες µοιάζουν µε αυτές της ταµοξιφένης. Η τορεµίφένη εµποδίζει την υπερπλασία της καρκινικής κυτταρικής σειράς MCF-7 in vitro και µετά τη µεταµόσχευση τους σε ποντίκια. Η αποτελεσµατικότητα της είναι ίδια µε αυτή της ταµοξιφένης. Παρόµοια είναι και η ανασταλτική δράση της τορεµιφένης και της ταµοξιφένης στν ανάπτυξη καρκίνου του µαστού σε αρουραίους (49). Η ελάχιστη αποτελεσµατική δόση της τορεµιφένης είναι µικρότερη από αυτή της ταµοξιφένης, γι αυτό απαιτείται µεγαλύτερη δόση (60mg) τορεµιφένης απ ότι ταµοξιφένης (20 mg) (75). Το γεγονός ότι η τορεµιφένη αναστέλλει την οξείδωση των λιπιδίων σε αρουραίους υποδηλώνει ότι οι SERMs µπορεί να έχουν αντιοξειδωτική δράση και in vivo (47). Προλαµβάνει επίσης την απώλεια της σπογγώδους µοίρας του οστού και διεγείρει το ενδοµήτριο, ενώ δεν ασκεί καρκινογόνο δράση στο ήπαρ (57). 2.5.4. Ραλοξιφένη Η οιστρογονική δράση της ραλοξιφένης στο σκελετό και στο καρδιαγγειακό σύστηµα, καθώς και η αντιοιστρογονική της δράση στο µαστό και στo ενδοµήτριο έχει παρατηρηθεί σε πολλά πειραµατικά µοντέλα. Σε ωοθηκεκτοµηθέντα θήλεα αρουραίων η ραλοξιφένη αναστέλλει την οστική απώλεια, ελαττώνει την απορρόφηση του σπογγώδους οστού και τους δείκτες οστικού µεταβολισµού και αυξάνει την οστική ισχύ (48,70,77,86).

46 Στο ίδιο πειραµατικό µοντέλο η ραλοξιφένη µειώνει τα επίπεδα της χοληστερόλης του ορού κατά 70% (87,88). Η υποχοληστερολαιµική δράση της ραλοξιφένης είναι εµφανής λίγες µέρες µετά την έναρξη της θεραπείας (47). Η ραλοξιφένη αναστέλλει in vitro την οξείδωση της LDL και των λιπιδίων της κυτταρικής µεµβράνης. Η αντιοξειδωτική δράση των SERMs είναι 10-15 φορές πιο αποτελεσµατική από αυτή των οιστρογόνων (89). Η βελτίωση της ενδοθηλιακής λειτουργίας µέσω της αύξησης του µονοξειδίου του αζώτου, είναι ένας άλλος καρδιοπροστατευτικός µηχανισµός της ραλοξιφένης. Εχει βρεθεί ότι η ραλοξιφένη αυξάνει την παραγωγή µονοξειδίου του αζώτου από την αορτή αρουραίων (90). Ιn vitro µελέτες έδειξαν ότι προκαλεί χάλαση σε στεφανιαίες αρτηρίες κουνελιών (49). Η ραλοξιφένη ασκεί προστατευτικό ρόλο στο αγγειακό τοίχωµα, καθώς αναστέλλει την πάχυνση του έσω χιτώνα του αγγειακού τοιχώµατος µετά από τραυµατισµό καρωτίδων αρουραίων (47). Στην αορτή κουνελιών η ραλοξιφένη εµποδίζει τη συσσώρευση χοληστερόλης (91). Αντίθετα, η ραλοξιφένη δεν µειώνει τις αθηρωµατικές βλάβες στα στεφανιαία αγγεία πιθήκων (92). Σε αρουραίους και σε κουνέλια η ραλοξιφένη έχει ελάχιστη ή καµία επίδραση στο βάρος, στην ιστολογική εικόνα της µήτρας και στη δραστηριότητα της υπεροξειδάσης των ηωσινοφίλων. Το ένζυµο αυτό είναι ευαίσθητος δείκτης της οιστρογονικής διέγερσης της µήτρας (49). Η ραλοξιφένη αναστέλλει in vitro την υπερπλασία ER εξαρτώµενων νεοπλασµατικών κυττάρων του µαζικού αδένα, όπως και της ανθρώπινης καρκινικής κυτταρικής σειράς MCF-7. Εµποδίζει επίσης την ανάπτυξη του καρκίνου του µαστού σε αρουραίους (48,70). Η ραλοξιφένη δρα στους οιστρογονικούς υποδοχείς του προστάτη και αναστέλλει την αύξηση του βάρους του σε αρουραίους, ενώ δεν έχει καµία επίδραση στις παραµέτρους του σπέρµατος, στο βάρος και στην ιστολογική εικόνα των όρχεων (93). Επίσης, προκαλεί υποστροφή της ενδοµητρίωσης και των λειοµυωµάτων στα πειραµατόζωα. Χορήγηση ραλοξιφένης σε θήλεα αρουραίων προκάλεσε διακοπή του καταµήνιου κύκλου, ενώ παράλληλα δεν υπήρχε καµία εγκυµοσύνη κατά τη διάρκεια της χορήγησης της (87).

47 2.5.5. ρολοξιφένη In vitro µελέτες σε καλλιέργειες καρκινικών κυττάρων µαστού έδειξαν ότι η δρολοξιφένη έχει ισχυρότερη αντιοιστρογονική δράση σε σχέση µε την ταµοξιφένη και την τορεµιφένη (65). Πειράµατα σε αρουραίους έδειξαν επίσης ότι διατηρεί την οστική πυκνότητα και ότι ασκεί µικρότερη οιστρογονική δράση στη µήτρα σε σύγκριση µε την ταµοξιφένη (94). Η δρολοξιφένη µειώνει επισης τα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης, της LDL χοληστερόλης, της Lp(α) και του ινωδογόνου, καθώς επίσης αναστέλλει την οξείδωση της LDL. Επιπλέον, δεν επηρεάζει τα επίπεδα της CRP και της ιντερλευκίνης-6 (95,96). Εντούτοις, κλινικές µελέτες έδειξαν ότι είναι λιγότερο αποτελεσµατική από την ταµοξιφένη, γι αυτό εγκαταλήφθηκε η µελέτη της (65). 2.5.6. Ιδοξιφένη Η ιδοξιφένη συνδέεται µε τον ER µε µεγαλύτερη συγγένεια απ ότι η ταµοξιφένη. Σε πειραµατόζωα εµφανίζει ισχυρή ανασταλτική δράση στην ανάπτυξη καρκίνου του µαστού και οιστρογονική δράση στη µήτρα (57). Επίσης, έχει οιστρογονική δράση στα οστά και στο ήπαρ ενώ η συχνότητα εµφάνισης αντίστασης στη θεραπεία είναι µικρή. υστυχώς, η αύξηση της εµφάνισης πρόπτωσης της µήτρας και πολύποδων απέκλεισαν τη χρήση της για τη θεραπεία του καρκίνου του µαστού (97,98,99). Χορήγηση ιδοξιφένης σε πειραµατόζωα προκαλεί µείωση της συγκέντρωσης των σπερµατοζωαρίων, ενώ στα θήλεα ελαττώνει τη γονιµότητα και αυξάνει την κολπική έκκριση (100). 2.5.7. ΤΑΤ-59 Αποτελεί φωσφορυλιωµένο παράγωγο της υδροξυταµοξιφένης. Συνδέεται µε τον ER µε µεγαλύτερη συγγένεια απ ότι η ταµοξιφένη και εµφανιζει ισχυρή ανασταλτική δράση στην ανάπτυξη καρκίνου του µαστού σε πειραµατόζωα. Οι κλινικές µελέτες για την αποτελεσµατικότητα του στη θεραπεία του καρκίνου του µαστού βρίσκονται σε εξέλιξη (57,65).

48 2.5.8. GW 5638 Προκλινικές µελέτες έδειξαν ότι το GW 5638 εµφανίζει οιστρογονική δράση στα οστά και στο καρδιαγγειακό σύστηµα, διατηρώντας την οστική πυκνότητα και ελαττώνοντας τη χοληστερόλη. Παράλληλα, δεν ασκεί οιστρογονική δράση στη µήτρα ωοθηκεκτοµηθέντων αρουραίων και αναστέλλει την ανάπτυξη νεοπλασµατικών κυττάρων του µαζικού αδένα στα ποντίκια (101). 2.5.9. LY353381 (SERM 3) και LY357489 Τα φάρµακα αυτά είναι καινούργια ανάλογα της ραλοξιφένης. Εχουν ισχυρότερη ανασταλτική δράση in vitro στην ανάπτυξη καρκινικών κυττάρων µαστού σε σχέση µε την ταµοξιφένη και τη ραλοξιφένη. In vivo, το SERM 3 έχει ισχυρότερη οιστρογονική δράση από τη ραλοξιφένη στα οστά και στο µεταβολισµό της χοληστερόλης και αντιοιστρογονική δράση στη µήτρα. Το SERM 3 µελετάται ως πιθανό φάρµακο για τη θεραπεία και την πρόληψη του καρκίνου του µαστού (102). 2.5.10. CHF 4227.01 Είναι παράγωγο του βενζοπυρανίου. Σε ωοθηκεκτοµηθέντα θήλεα αρουραίων αναστέλλει την οστική απορρόφηση στη σπονδυλική στήλη και στο µηριαίο οστό, καθώς επίσης διατηρεί την αρχιτεκτονική των οστικών δοκίδων και την οστική ισχύ. Τα αποτελέσµατα αυτά επιβεβαιώνονται από την ιστολογική εικόνα και τους βιοχηµικούς δείκτες του οστικού µεταβολισµού. Το CHF4227.01 προκαλεί επίσης ελάττωση της χοληστερόλης και δεν ασκεί καµιά επίδραση στη µήτρα (103). 2.5.11. MDL 103,323 Εχει παρατηρηθεί ότι σε ωοθηκεκτοµηθέντα θήλεα αρουραίων αυξάνει την οστική πυκνότητα στη σπονδυλική στήλη, στην κνήµη και στο ισχίο. Επιπλέον, µειώνει την οστεοκαλσίνη του ορού και την υδροξυπρολίνη των ούρων (104,105).

49 2.5.12. Αρζοξιφένη, ΕΜ-800, CHF 4056, SP500263, NNC 45-0781, βαζεδοξιφένη. Oπως έδειξαν πειράµατα σε ωοθηκεκτοµηθέντα θήλεα αρουραίων, οι SERMs αυτοί προλαµβάνουν την οστική απώλεια και την ελάττωση της οστικής πυκνότητας και αυξάνουν την οστική ισχύ. Επιπλέον, ελαττώνουν τα επίπεδα της χοληστερόλης, ενώ δεν ασκούν καµία επίδραση στο ενδοµήτριο (106-110). 2.5.13. Λασοφοξιφένη Σε ωοθηκεκτοµηθέντα θήλεα αρουραίων η λασοφοξιφένη αναστέλλει την οστική απορρόφηση και τον ανασχηµατισµό του οστού, διατηρώντας έτσι την οστική µάζα και ισχύ. Παράλληλα, ελαττώνει τα επίπεδα της χοληστερόλης και προκαλεί µικρή αύξηση στο βάρος της µήτρας (111). Σε ορχεκτοµηθέντα άρρενα αρουραίων αναστέλλει την οστική απώλεια, δεν επηρεάζει το βάρος του προστάτη και προκαλεί σηµαντική ελάττωση της χοληστερόλης (112,113). 2.5.14. FC 1271 α Είναι παράγωγο του τριφαινυλαιθυλενίου. Συνδέεται µε τους δύο οιστρογονικούς υποδοχείς µε την ίδια συγγένεια µε αυτή της ταµοξιφένης και της τορεµιφένης. Σε ωοθηκεκτοµηθέντα θήλεα αρουραίων διατηρεί την οστική πυκνότητα και ισχύ και αναστέλλει την αύξηση της χοληστερόλης. Παράλληλα, εµποδίζει την ανάπτυξη καρκίνου του µαστού στα ποντίκια (114). 2.5.15. Λεβορµελοξιφένη Η λεβορµελοξιφένη προκαλεί ελάττωση των επιπέδων της χοληστερόλης και αναστέλλει τη συσσώρευση της στην αορτή αρουραίων. Στο ίδιο πειραµατικό µοντέλο ελαττώνει το σχηµατισµό αγγειακών βλαβών στην αορτή. Παρ όλα αυτά οι κλινικές µελέτες εγκαταλήφθηκαν εξαιτίας των σοβαρών ανεπιθύµητων ενεργειών που προκάλεσε σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες (πρόπτωση µήτρας, ακράτεια ούρων) (99).

50 2.6. Κλινική δράση της κλοµιφένης Η κλοµιφένη χρησιµοποείται από τις αρχές της δεκαετίας του 1960 για την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας. Ασκεί αντιοιστρογονική δράση στον υποθάλαµο, διεγείρει τη έκκριση της GnRH, µε αποτέλεσµα την αύξηση της FSH και της LH και την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας (99,115). Η κλοµιφένη ενδέχεται να έχει και άµεση δράση στις ωοθήκες αυξάνοντας την ευαισθησία των κυττάρων στις γοναδοτροπίνες. Τα επίπεδα της οιστραδιόλης και της προγεστερόνης αυξάνονται κατά την ωχρινική φάση του κύκλου (72). Η κλοµιφένη χρησιµοποείται για τη θεραπεία της ανωοθυλακιορρηξίας και για την αύξηση των ωοθυλακίων πριν από εξωσωµατική γονιµοποίηση. Χορήγηση κλοµιφένης προκαλεί αύξηση της ωοθυλακιορρηξίας κατά 60-85% και του ποσοστού των κυήσεων κατά 30-40% (116). Η κλοµιφένη παρουσιάζει κάποια δράση στην αντιµετώπιση του καρκίνου του µαστού, αλλά οι µελέτες για την αποτελεσµατικότητα της σταµάτησαν λόγω της τοξικής της δράσης µετά από χρόνια χρήση και λόγω της µεγαλύτερης αποτελεσµατικότητας της ταµοξιφένης. Η κλοµιφένη ασκεί αντιοιστρογονική δράση στο ενδοµήτριο, ενώ οι κλινικές ενδείξεις σχετικά µε τη δράση της στο σκελετό και στο καρδιαγγειακό σύστηµα είναι πολύ περιορισµένες (99). Στους άνδρες η κλοµιφένη αυξάνει την έκκριση της GnRH από τον υποθάλαµο, µε αποτέλεσµα την αύξηση των γοναδοτροπινών και της τεστοστερόνης (55,115,117). Χορήγηση κλοµιφένης σε ασθενείς µε ιδιοπαθή µη αποφρακτική αζωοσπερµία προκαλεί αύξηση της συγκέντρωσης και της κινητικότητας των σπερµατοζωαρίων (118). Σε άλλη µελέτη βρέθηκε ότι χορήγηση κλοµιφένης για 4 µήνες βελτίωσε τη σεξουαλική λειτουργία στο 75% των ασθενών (119).

51 2.7. Κλινική δράση της ταµοξιφένης. 2.7.1. Επίδραση στις γυναίκες 2.7.1.1. ράση στο µαστό Η ταµοξιφένη ανακαλύφθηκε τη δεκαετία του 1960 και οι πρώτες ανακοινώσεις για τη χρησιµότητα της στη θεραπεία του καρκίνου του µαστού έγιναν στην αρχή της δεκαετίας του 1970 (84). Το 1977 εγκρίθηκε για τη θεραπεία του καρκίνου του µαστού (70). Αρχικά θεωρήθηκε ότι η ταµοξιφένη είναι αµιγώς ογκολογικό φάρµακο και ότι η δράση της περιορίζεται στη θεραπεία του καρκίνου του µαστού. Η διαπίστωση ότι ασκεί οιστρογονική δράση στο σκελετό, οδήγησε στο συµπέρασµα ότι η ταµοξιφένη µπορεί να έχει και άλλες εφαρµογές στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες. Η δράση της ταµοξιφένης, όπως και των άλλων SERMs, στα καρκινικά κύτταρα του µαστού είναι κυρίως κυτταροστατική. ιακόπτει τον κυτταρικό πολλαπλασιασµό στο στάδιο G 1 του κύκλου, καθώς επίσης προκαλεί απόπτωση των κυττάρων. Η κυτταροστατική ικανότητα της ταµοξιφένης οφείλεται : 1) Στην ελάττωση της παραγωγής του παρόµοιου µε την ινσουλίνη αυξητικού παράγοντα-1 (IGF-1), που αποτελεί δυνητικό µιτογόνο αυξητικό παράγοντα για τον καρκίνο του µαστού. 2) Στην ελάττωση του αυξητικού παράγοντα µετασχηµατισµού-α (TGF-α), που είναι απαραίτητος για την µίτωση. 3) Στην αύξηση του TGF-β, που έχει ογκοκατασταλτικές ιδιότητες. 4) Στην αύξηση της έκκρισης του TGF-1, ο οποίος προάγει την απόπτωση (57,65). Σήµερα η ταµοξιφένη είναι η θεραπεία εκλογής για τη θεραπεία του καρκίνου του µαστού. Όπως αποδείχθηκε σε µεγάλο αριθµό κλινικών µελετών η ταµοξιφένη µειώνει τον κίνδυνο υποτροπής, την εµφάνιση αµφοτερόπλευρου καρκίνου του µαστού και το ποσοστό των θανάτων (49,50,51,63,65,120). Επιπλέον, αυξάνει την επιβίωση σε όλα τα στάδια της νόσου (62,70). Σε µελέτη όπου χορηγήθηκε ταµοξιφένη σε γυναίκες µε µεταστατικό καρκίνο του µαστού βρέθηκε ότι το ένα τρίτο των γυναικών παρουσίασαν ύφεση της νόσου για 12

52 έως 18 µήνες. Επίσης σε ποσοστό 20% παρατηρήθηκε σταθεροποίηση της νόσου για τουλάχιστον 6 µήνες (99). Σε µία µεγάλη τυχαιοποιηµένη µελέτη, όπου συµµετείχαν 1035 γυναίκες µε καρκίνο του µαστού, συγκρίθηκε η αποτελεσµατικότητα της ταµοξιφένης και της τορεµιφένης. Τα αποτελέσµατα της µελέτης έδειξαν ότι η πενταετής επιβίωση στην οµάδα που έλαβε ταµοξιφένη ήταν 81% και στην οµάδα που έλαβε τορεµιφένη ήταν 85% (121). Οι ασθενείς που επωφελούνται κυρίως από τη θεραπεία µε ταµοξιφένη είναι οι µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες και αυτές που έχουν ER θετικούς όγκους. Αντίθετα, η δράση της ταµοξιφένης σε ER αρνητικούς όγκους είναι πολύ µικρή. Η ταµοξιφένη θα πρέπει να χορηγείται για πέντε χρόνια (70). Ολοι οι ασθενείς µε µεταστατικό καρκίνο του µαστού αναπτύσσουν τελικά ανθεκτικότητα στη θεραπεία. Υπάρχουν τρεις πιθανοί µηχανισµοί γι αυτό το φαινόµενο: 1) ιαταραχή του µεταβολισµού της ταµοξιφένης, που έχει ως αποτέλεσµα τη συσσώρευση µεταβολιτών µε ασθενή αντιοιστρογονική και ισχυρή οιστρογονική δράση. 2) Μεταλλάξεις στον ER που προκαλούν αύξηση της οιστρογονικής δράσης της ταµοξιφένης. 3) ιαταραχή της φωσφορυλίωσης των ER (51,57). Η ταµοξιφένη χρησιµοποιείται επίσης ως συµπληρωµατική θεραπεία στα αρχικά στάδια της νόσου µετά από χειρουργική επέµβαση, ακτινοθεραπεία ή χηµειοθεραπεία (99). Περίπου 40000 γυναίκες παγκοσµίως έχουν συµµετάσχει σε τυχαιοποιηµένες µελέτες συµπληρωµατικής θεραπείας µε ταµοξιφένη. Η θεραπεία είναι αποτελεσµατική τόσο σε προεµµηνοπαυσιακές, όσο και σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες που έχουν ER θετικούς όγκους. Μετά από πενταετή θεραπεία µε ταµοξιφένη παρατηρείται ελάττωση της υποτροπής της νόσου και των θανάτων κατά 47% και 26%, αντίστοιχα. Σε γυναίκες µε ER αρνητικούς όγκους η επιβίωση αυξάνεται κατά 6% (122). Η ταµοξιφένη µπορεί να χορηγηθεί και για την πρόληψη του καρκίνου του µαστού, σε γυναίκες µε αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης του. Σε µία µεγάλη µελέτη που παραγµατοποιήθηκε στις Ηνωµένες

53 Πολιτείες (NSABP P-1) και συµµετείχαν 13300 γυναίκες µε αυξηµένο κίνδυνο για καρκίνο του µαστού, βρέθηκε ότι η ταµοξιφένη προκαλεί ελάττωση της εµφάνισης του κατά 45% (123). Η ταµοξιφένη προκαλεί ελάττωση µόνο των ER θετικών όγκων, καθώς αναστέλλει την εξέλιξη των υποκλινικών µορφών της νόσου (70,120). Στη µελέτη ΙΒΙS-Ι, όπου συµµετείχαν 7139 γυναίκες µε αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης καρκίνου του µαστού, παρατηρήθηκε µείωση της νόσου µετά από πέντε χρόνια θεραπείας κατά 25% σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο (63). Άλλες δύο µελέτες στη Ιταλία και στη Μεγάλη Βρετανία δεν έδειξαν στατιστικά σηµαντική ελάττωση στην εµφάνιση καρκίνου του µαστού µετά τη χορήγηση ταµοξιφένης (124,125). 2.7.1.2. Ορµονικές δράσεις Στις προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η ταµοξιφένη ασκεί αντιοιστρογονική δράση στον υποθάλαµο, µε αποτέλεσµα την αύξηση της FSH και της LH και στη συνέχεια την αύξηση της οιστραδιόλης. Στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η ταµοξιφένη ασκεί οιστρογονική δράση στον υποθάλαµο, µε αποτέλεσµα την ελάττωση της έκκρισης της GnRH και την ελάττωση των γοναδοτροπινών. Τόσο στις προεµµηνοπαυσιακές όσο και στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες, η ταµοξιφένη αυξάνει τα επίπεδα της σφαιρίνης που δεσµεύει τις ορµόνες του φύλου (SHBG) (99,126). 2.7.1.3. ράση στα οστά Η ταµοξιφένη ασκεί οιστρογονική δράση στα οστά. Εχει παρατηρηθεί ότι σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες µε καρκίνο του µαστού αποτρέπει την οστική απορρόφηση και διατηρεί ή αυξάνει την οστική πυκνότητα (BMD) στο ισχίο και στη σπονδυλική στήλη (57). Στη µελέτη των Love και των συνεργατών του, πενταετής θεραπεία µε ταµοξιφένη είχε ως αποτέλεσµα την αύξηση της οστικής πυκνότητας κατά 0.8%, ενώ στην οµάδα που έλαβε εικονικό φάρµακο διαπιστώθηκε ελάττωση κατά 0.7% (127). Η ταµοξιφένη ελαττώνει τους βιοχηµικούς δείκτες του οστικού µεταβολισµού κατά 20 έως 40% ανάλογα µε τη διάρκεια της θεραπείας. Επιπλέον, η χορήγηση

54 ταµοξιφένης συσχετίζεται µε µείωση του ασβεστίου και του φωσφόρου του ορού και του ασβεστίου των ούρων (99). Στη µελέτη NSABP P-1 η χορήγηση ταµοξιφένης προκάλεσε µείωση των καταγµάτων του ισχίου, της σπονδυλικής στήλης και του αντιβραχίου (Colle s) κατά 19% (123). Εντούτοις, στις προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η ταµοξιφένη προκαλεί µείωση της οστικής πυκνότητας (128). Τα αποτελέσµατα των κυριότερων κλινικών µελετών για την επίδραση της ταµοξιφένης στην οστική πυκνότητα παρουσιάζονται στον πίνακα 3 (63) : Μελέτη Κατηγορία ασθενών ιάρκεια (µήνες) Αλλαγή (%) στην οστική πυκνότητα σε σχέση µε εικονικό φάρµακο Ολική οστική ΟΜΣΣ Μηριαίο οστό πυκνότητα όση Ταµοξιφένης 20 30 mg ηµερησίως Love και συνεργάτες Gray και συνεργάτες Powles και συνεργάτες Πίνακας 3: 140 µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες µε καρκίνο του µαστού 24-1,6-57 υγιείς γυναίκες µε 24 0,5 2,1 0,6 εµµηνόπαυση 179 54 36-4,7 3,6 υγιείς µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες γυναίκες 126 προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες 36 - -2,6-4,3 Αποτελέσµατα των κυριοτέρων κλινικών µελετών για την επίδραση της ταµοξιφένης στην οστική πυκνότητα 2.7.1.4. Επίδραση σε δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου Εξαιτίας της οιστρογονικής της δράσης στο ήπαρ, η ταµοξιφένη παίζει ρόλο στο µεταβολισµό των λιπιδίων. Η ευεργετική επίδραση της

55 ταµοξιφένης στα λιπίδια επιτελείται µε δύο µηχανισµούς: α) Αναστέλλει τη δράση της ακυλοτρανσφεράσης της χοληστερόλης (ACAT), µε αποτέλεσµα να µη σχηµατίζονται εστέρες χοληστερόλης. β) Αποτρέπει τη µετατροπή της ζυµοστερόλης σε χοληστερόλη αναστέλλοντας την στερολο-8,7-ισοµεράση (78,83). Σε πολλές µελέτες διαπιστώθηκε ότι προκαλεί ελάττωση της ολικής χοληστερόλης, της LDL χοληστερόλης, της Lp(α) και της απολιποπρωτεΐνης Β και αύξηση της απολιποπρωτεΐνης Α-Ι (129,130,131,132,133). Παράλληλα, αυξάνει την τιµή των τριγλυκεριδίων (134,135,136). Οι αλλάγές στις τιµές των λιπιδίων από την ταµοξιφένη είναι πιο εµφανείς στις µετεµµηνοπαυσιακές, απ ότι στις προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες. Η ταµοξιφένη προκαλεί επίσης µείωση του ινωδογόνου, της οµοκυστεΐνης, της αντιθροµβίνης ΙΙΙ και της CRP (126,137,138). Τα αποτελέσµατα των κυριότερων κλινικών µελετών για την επίδραση της ταµοξιφένης στα επίπεδα των λιπιδίων µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών παρουσιάζονται στον πίνακα 4 (139). 2.7.1.5. Επίδραση στον καρδιαγγειακό κίνδυνο Τα αποτελέσµατα σχετικά µε την επίδραση της ταµοξιφένης στον κίνδυνο εµφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων είναι αντικρουόµενα. Σε δύο µεγάλες ευρωπαϊκές µελέτες παρατηρήθηκε σηµαντική µείωση των εµφραγµάτων του µυοκαρδίου σε ασθενείς µε καρκίνο του µαστού που έλαβαν ταµοξιφένη (140,141). Παρόµοια αποτελέσµατα είχε και η µελέτη NSABP Β-14, αν και η µείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων δεν ήταν στατιστικά σηµαντική (99). Αντίθετα, στη µελέτη NSABP P-1 όπου χορηγήθηκε ταµοξιφένη για την πρόληψη του καρκίνου του µαστού σε υγιείς γυναίκες, δεν παρατηρήθηκε διαφορά στον αριθµό των εµφραγµάτων σε σχέση µε τις γυναικες που έλαβαν εικονικό φάρµακο (57,70). Σε πρόσφατη µετα-ανάλυση πολλών µελετών διαπιστώθηκε ότι η ταµοξιφένη προκάλεσε µείωση των θανάτων από έµφραγµα του µυοκαρδίου κατά 30 έως 40%, ενώ η επίδραση της στην εµφάνιση εµφράγµατος ήταν µικρή (83).

56 Συγγραφέας SERM Αριθµός ιάρκεια Αλλαγή από την αρχική τιµή (%) (mg/ηµέρα) ασθενών (µήνες) Χοληστερόλη HDL LDL Τριγλυκερίδια Lp(α) Apo Apo- A-I Β Bruning (1988) Tamoxifen 46 6-3 8-11 1 (20) Caleffi (1988) Tamoxifen 60 3-7 -11-12 -45 (20) Love (1994) Tamoxifen 62 60-13 -11-22 43-53 -11-19 (20) Shewman (1994) Tamoxifen 31 3-17 -9-25 -7-38 -6-2 (20) Thangaraju (1994) Tamoxifen 45 6-15 8-12 17 (20) Grey (1995) Tamoxifen 46 36-13 -6-19 18-3 (20) Chang (1996) Tamoxifen 153 6-13 (20) Manucci (1996) Tamoxifen 68 6-9 37-28 23 (20) Tamoxifen 127 2-12 -5-20 14 7 (10) Decensi (1998) Tamoxifen 127 2-7 -6-10 13-22 (20) Tamoxifen 127 2-13 -10-15 -4-7 (10) Vrbanec (1998) Tamoxifen 62 24-15 -3-21 3-82 27-20 (20) Cushman (2001) Tamoxifen (20) 111 6-9 28 Πίνακας 4. Αποτελέσµατα κλινικών µελετών για την επίδραση της ταµοξιφένης στα επίπεδα των λιπιδίων 2.7.1.6. ράση στο ενδοµήτριο Eξαιτίας της οιστρογονικής της δράσης στο ενδοµήτριο, η ταµοξιφένη προκαλεί ενδοµήτριους πολύποδες, πάχυνση του ενδοµητρίου, αύξηση της κολπικής έκκρισης και του καρκίνου του ενδοµητρίου (62,142). Η ταµοξιφένη αυξάνει τον κίνδυνο εµφάνισης καρκίνου του ενδοµητρίου στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες κατά 2-4 φορές σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο, ανάλογα µε τη διάρκεια της θεραπείας (70,84,122,143). Παρ όλα αυτά, το όφελος από τη θεραπεία υπερτερεί του κινδύνου.

57 2.7.2. Επίδραση στους άνδρες 2.7.2.1. Ταµοξιφένη και υπογονιµότητα Χορήγηση ταµοξιφένης στους άνδρες αυξάνει την έκκριση της GnRH από τον υποθάλαµο, µε αποτέλεσµα την αύξηση της έκκρισης FSH και της LH από την υπόφυση (56,115). Η FSH δρα στα σπερµατογόνια και διεγείρει τη µιτωτική διαίρεση τους. Το ένα από τα δύο κύτταρα ξαναγίνεται κύτταρο της σπερµατικής σειράς, ενώ το άλλο εισέρχεται στη διαδικασία της σπερµατογένεσης. Επίσης η FSH δρα στα κύτταρα Sertoli και αυξάνει την παραγωγή της αναστλτίνης Β και της πρωτεΐνης ΑΒΡ (Androgen Binding Protein). Η LH διεγείρει τα κύτταρα Leydig µε αποτέλεσµα την αύξηση της τεστοστερόνης. Η τεστοστερόνη µε τη βοήθεια της ΑΒΡ εισέρχεται στα σπερµατικά σωληνάρια και προάγει τη µετατροπή των σπερµατίδων σε σπερµατοζωάρια, επάγει δηλαδή τη σπερµιογένεση. Επιπλέον, είναι πιθανό ότι η ταµοξιφένη έχει άµεση δράση στους όρχεις, αυξάνοντας την ευαισθησία των κυττάρων Leydig στην LH, µε αποτέλεσµα την αύξηση της τεστοστερόνης. Η ταµοξιφένη προκαλεί αύξηση της συγκέντρωσης των σπερµατοζωαρίων, αλλά δεν έχει καµία επίδραση στη µορφολογία και στην κινητικότητα τους (56,144,145). Σε πρόσφατη ανασκόπηση διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση κλοµιφένης ή ταµοξιφένης σε 738 άνδρες µε ιδιοπαθή ολιγοασθενοσπερµία προκάλεσε µικρή άυξηση (1.56%) των κυήσεων (146). Χορήγηση ταµοξιφένης σε συνδυασµό µε τεστοστερόνη διεγείρει ταυτόχρονα τη σπερµατογένεση και την ωρίµανση των σπερµατοζωαρίων, µε αποτέλεσµα την αύξηση της συγκέντρωσης, της κινητικότητας και των φυσιολογικών µορφών των σπερµατοζωαρίων. Παράλληλα, προκαλεί αύξηση των κυήσεων (147). 2.7.2.2. ράση στον προστάτη Κλινική µελέτη φάσης ΙΙ έδειξε ότι χορήγηση ταµοξιφένης για 5 µήνες, σε δόση 20 mg ηµερησίως, σε ασθενείς µε µεταστατικό καρκίνο του προστάτη προκάλεσε σηµαντική µείωση του PSA στο 29% των

58 ασθενών (79). Σε άλλη µελέτη, όπου χορηγήθηκε υψηλή δόση ταµοξιφένης παρατηρήθηκε σταθεροποίηση της νόσου στο 20% των ασθενών (148). 2.7.2.3. ράσεις σε δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου Χορήγηση ταµοξιφένης σε δόση 40 mg την ηµέρα για δύο µήνες, σε άνδρες µε στεφανιαία νόσο και σε άνδρες µε στηθάγχη αλλά χωρίς βλάβη των στεφανιαίων αρτηριών, προκάλεσε αύξηση της αγγειοδιαστολής των βραχιόνιων αρτηριών κατά 5.5% και 4.1%, αντίστοιχα. Επιπλέον, παρατηρήθηκε σηµαντική ελάττωση των τιµών της ολικής χοληστερόλης, της HDL χοληστερόλης και του ινωδογόνου (149,150). 2.8. Κλινική δράση της τορεµιφένης. 2.8.1. Επίδραση στις γυναίκες 2.8.1.1. ράση στο µαστό Η τορεµιφένη χρησιµοποιείται για τη θεραπεία του προχωρηµένου καρκίνου του µαστού. Σε µελέτη όπου συγκρίθηκε η αποτελεσµάτικότητα της ταµοξιφένης και της τορεµιφένης σε γυναίκες µε µεταστατικό καρκίνο του µαστού, δεν παρατηρήθηκε σηµαντική διαφορά στην ανταπόκριση στις δύο θεραπείες (99). H τορεµιφένη καταστέλλει τη µίτωση και αυξάνει την απόπτωση των καρκινικών κυττάρων. Η δράση αυτή επιτυγχάνεται µε την αναστολή του παρόµοιου µε την ινσουλίνη αυξητικού παράγοντα-1 (IGF-1) και την επαγωγή του αυξητικού παράγοντα µετασχηµατισµού-1 (TGF-1), ο οποίος έχει ογκοκατασταλτικές ιδιότητες. Κατά τη χορήγηση τορεµιφένης, σε δόση 60mg ηµερησίως, σε γυναίκες µε καρκίνο του µαστού παρατηρείται ανταπόκριση στο 50% των ασθενών (75). Η τορεµιφένη και η ταµοξιφένη παρουσιάζουν διασταυρούµενη ανθεκτικότητα σε ασθενείς µε µεταστατικό καρκίνο του µαστού (49).

59 2.8.1.2. ράση στα οστά Η δράση της τορεµιφένης στα οστά είναι µικρότερη από αυτή της ταµοξιφένης (63,151). Σε µία µελέτη, όπου συγκρίθηκε η αποτελεσµατικότητα της ταµοξιφένης και της τορεµιφένης, βρέθηκε ότι η έκκριση των τελοπεπτιδίων του κολλαγόνου τύπου 1 ελαττώθηκε κατά 33% στους ασθενείς που έλαβαν ταµοξιφένη και κατά 16% σ αυτούς που έλαβαν τορεµιφένη, ενώ η οστεοκαλσίνη ελλατώθηκε κατά 25% από την ταµοξιφένη αλλά δεν επηρεάστηκε από την τορεµιφένη. Στους ίδιους ασθενείς η ταµοξιφένη προκάλεσε αύξηση της οστικής πυκνότητας στο ισχίο και στη σπονδυλική στήλη κατά 1% και 2%, αντίστοιχα. Αντίθετα, η τορεµιφένη δεν είχε καµία επίδραση στην οστική πυκνότητα (50). 2.8.1.3. Επίδραση σε δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου Στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η τορεµιφένη προκαλεί ελάττωση της ολικής χοληστερόλης, της LDL χοληστερόλης, της Lp(α), της απολιποπρωτεΐνης Β και των τριγλυκεριδίων και αύξηση της απολιποπρωτεΐνης A-I και της ΗDL χοληστερόλης (47,132). Αντίθετα, στις προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες δεν επηρεάζει τα επίπεδα των λιπιδίων (151). 2.8.1.4. ράση στο ενδοµήτριο H τορεµιφένη ασκεί οιστρογονική δράση στο ενδοµήτριο, αλλά ο κίνδυνος εµφάνισης καρκίνου του ενδοµητρίου είναι µικρότερος µε την τορεµιφένη απ ότι µε την ταµοξιφένη (152). 2.8.2. Επίδραση στους άνδρες Σε κλινικές µελέτες φάσης ΙΙ βρέθηκε ότι χορήγηση τορεµιφένης για 4 µήνες, σε άνδρες µε επιθηλιακή νεοπλασία του προστάτη προχωρηµένου σταδίου ελαττώνει τον κίνδυνο εµφάνισης καρκίνου του προστάτη (58,153).

60 2.9. Κλινική δράση της ραλοξιφένης Η ραλοξιφένη µελετήθηκε αρχικά ως ογκολογικό φάρµακο για τη θεραπεία του καρκίνου του µαστού. Ωστόσο, τα χρακτηριστικά της συνηγορούσαν ότι ήταν πολύ πιθανές και άλλες εφαρµογές της σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες (62,70). Παρότι οι θεραπείες ορµονικής υποκατάστασης συµβάλλουν στην προστασία από στεφανιαία νόσο και στην πρόληψη της µετεµµηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, εµφανίζουν σηµαντικά µειονεκτήµατα. Το σοβαρότερο από αυτά είναι ο αυξηµένος κίνδυνος εµφάνισης καρκίνου του µαστού και του ενδοµητρίου, λόγω της διεγερτικής δράσης των οιστρογόνων σ αυτούς τους ιστούς. Η συγγένεια της ραλοξιφένης για τους οιστρογονικούς υποδοχείς είναι ίδια µε αυτή της οιστραδιόλης (87). Εχει οιστρογονική δράση στο µεταβολισµό των οστών και των λιπιδίων και αντιοιστρογονική δράση στη µήτρα και στο µαστό (48,154,155). 2.9.1. Επίδραση στις γυναίκες 2.9.1.1. ράση στα οστά Η ραλοξιφένη χρησιµοποείται από το 1997 για την πρόληψη της µετεµµηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Αργότερα εγκρίθηκε η χορήγηση της για τη θεραπεία της µετεµµηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης (62). Όπως και τα οιστρογόνα, η ραλοξιφένη καταστέλλει την οστική απορρόφηση και τον οστικό µεταβολισµό σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες µε ή χωρίς οστεοπόρωση (49). Οι µεταβολές στη BMD µετά τη θεραπεία µε ραλοξιφένη εκτιµήθηκαν σε πολλές κλινικές µελέτες (50,155,156,157,158). Σε µία από αυτές, χορήγηση ραλοξιφένης σε δόση 60 mg ηµερησίως για 24 µήνες, σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες, είχε ως αποτέλεσµα την αύξηση της BMD της σπονδυλικής στήλης και του ισχίου κατά 2 έως 3%, συγκριτικά µε το εικονικό φάρµακο (158). Τα αποτελέσµατα της θεραπείας µε ραλοξιφένη εκδηλώνονται στους 6 µήνες από την έναρξη της θεραπείας. Οι αυξήσεις της BMD στις οµάδες της ραλοξιφένης είναι µικρότερες από τις αυξήσεις που παρατηρούνται κατά τη θεραπεία µε συζευγµένα οιστρογόνα ή µε διφωσφονικά (48,157).

61 Οι Delmas και οι συνεργάτες του µελέτησαν τα αποτελέσµατα της ραλοξιφένης στην οστική πυκνότητα, στο λιπιδαιµικό προφίλ και στο πάχος του ενδοµητρίου 601 µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών. Μετά από 24 µήνες θεραπείας, παρατηρήθηκε αύξηση της οστικής πυκνότητας στη σπονδυλική στήλη και στο ισχίο κατά 2,4%, στην οµάδα που έλαβε ραλοξιφένη. Αντίθετα, η οµάδα που έλαβε εικονικό φάρµακο εµφάνισε ελάττωση της οστικής πυκνότητας. Το πάχος του ενδοµητρίου ήταν το ίδιο και στις δύο οµάδες. Στις γυναίκες που έλαβαν ραλοξιφένη παρατηρήθηκε ελάττωση της ολικής χοληστερόλης και της LDL, ενώ δεν επηρεάστηκαν τα επίπεδα της HDL και των τριγλυκεριδίων (159). Η µελέτη Πολλαπλά Αποτελέσµατα κατά την Αξιολόγηση της Ραλοξιφένης (Multiple Outcome of Raloxifene Evaluation MORE) είναι µία πολυκεντρική τυχαιοποιηµένη µελέτη όπου συµµετείχαν 7705 µετεµηνοπαυσιακές γυναίκες µε οστεοπόρωση. Η θεραπεία µε 60 ή 120 mg ραλοξιφένης ηµερησίως για τρία χρόνια, προκάλεσε µείωση της εµφάνισης σπονδυλικών καταγµάτων σε γυναίκες µε ή χωρίς προηγούµενο σπονδυλικό κάταγµα, κατά 30% έως 50% αντίστοιχα. Παράλληλα, η ραλοξιφένη προκάλεσε αύξηση της οστικής πυκνότητας στον αυχένα του µηριαίου οστού κατά 2,1% (δόση 60 mg) και κατά 2,4% (δόση 120 mg), καθώς και αύξηση της οστικής πυκνότητας στη σπονδυλική στήλη κατά 2,6 % (δόση 60 mg) και κατά 2,7% (δόση 120 mg) (160). Η θεραπεία µε ραλοξιφένη συσχετίζεται µε καταστολή των δεικτών οστικού µεταβολισµού (128,161). Σε µία πολυκεντρική µελέτη βρέθηκε ότι µετά από θεραπεία µε 60 mg ραλοξιφένης ηµερησίως για 24 µήνες, το οστικό κλάσµα της αλκαλικής φωσφατάσης και η οστεοκαλσίνη ελαττώθηκαν κατά 23,1% και 15% αντίστοιχα. Επίσης το κλάσµα των C τελοπεπτιδίων του κολλαγόνου τύπου Ι προς την κρεατινίνη των ούρων µειώθηκε κατά 34% (159). Η καταστολή των βιοχηµικών δεικτών είναι εµφανής τρεις µήνες µετά την έναρξη της θεραπείας. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ότι τόσο η ραλοξιφένη όσο και η θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης (HRT) επιφέρουν στατιστικά σηµαντική θετική µεταβολή του ισοζυγίου του ασβεστίου (162). Σε

62 τυφλή µελέτη, ελήφθησαν βιοψίες από το λαγόνιο οστό κατά την έναρξη και µετά από 2 χρόνια θεραπείας, σε γυναίκες που έλαβαν εικονικό φάρµακο, 60 mg ή 120 mg ραλοξιφένης. Τα αποτελέσµατα των βιοψιών έδειξαν ότι η ποιότητα του οστού ήταν φυσιολογική και δεν εµφάνιζε οστεοµαλακία, οστικές βλάβες, ξυλώδες οστό, ίνωση µυελού ή άλλα παθολογικά ευρήµατα (99). 2.9.1.2. Επίδραση σε δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου Η ραλοξιφένη προκαλεί µείωση της ολικής χοληστερόλης, της LDL χοληστερόλης και της Lp(α) σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες (163-165). Η ραλοξιφένη προκαλεί ταχεία (σε οκτώ εβδοµάδες) και παρατεταµένη µείωση της LDL χοληστερόλης (47). Σε αντίθεση µε τα οιστρογόνα, που αυξάνουν τη ΗDL χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια, η ραλοξιφένη δεν παρουσιάζει παρόµοιες δράσεις (166,167). Ωστόσο, τα επίπεδα της χοληστερόλης του υποκλάσµατος ΗDL-2 αυξάνονται και από τη ραλοξιφένη (168). Η θεραπεία µε ραλοξιφένη µειώνει επίσης τα επίπεδα του ινωδογόνου και της οµοκυστεΐνης, που αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την εµφάνιση καρδιαγγειακής νόσου (47). Σε αντίθεση µε τη θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης, η ραλοξιφένη δεν ασκεί καµία επίδραση στα επίπεδα της CRP και δεν αυξάνει την αντίσταση στην πρωτεΐνη C (58,138,169). Επίσης, ελαττώνει τα επίπεδα της αντιθροµβίνης ΙΙΙ και των µορίων προσκόλλησης ICAM-1 και VCAM-1 (170-172). Σε µελέτες µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών η ραλοξιφένη προκάλεσε µείωση της ολικής χοληστερόλης κατά 5%-10%, της LDL κατά 4-20%, της Lp(α) κατά 4-8%, της απολιποπρωτεΐνης Β κατά 9% και του ινωδογόνου κατά 12-14%. Τα επίπεδα της ΗDL, των τριγλυκεριδίων, του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασµινιγόνου (ΡΑΙ-1) και του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου ιστικού τύπου (t-pa) παρέµειναν σταθερά. (99,171). Τα αποτελέσµατα των κυριότερων κλινικών µελετών για την επίδραση της ταµοξιφένης στα επίπεδα των λιπιδίων στις γυναίκες παρουσιάζονται στον πίνακα 5 (139).

63 Συγγραφέας SERM Αριθµός ιάρκεια Αλλαγή από την αρχική τιµή (%) (mg/ηµέρα) ασθενών (µήνες) Χοληστερόλη HDL LDL Τριγλυκερίδια Lp(α) Apo A-I Apo- Β Draper (1996) Raloxifene -5 6-10 (200) 251 2 Raloxifene -10 2-13 (600) Deleunas Raloxifene -5-3 -6 0 (30) Raloxifene -6-4 -10 3 (60) 601 24 Raloxifene (150) -10-5 -14 0 Walsh (1998) Raloxifene 1-11 -4-4 2-9 (60) 390 6 Raloxifene (120) 4-11 0-4 5-9 De valk de Raloxifene -10 4-17 8 Roo (1999) (60) 56 20 Raloxifene -9 4-19 25 (150) Mennier (1999) Raloxifene -7 6-11 -11 (60) 127 24 Raloxifene -7 6-14 15 (150) Raloxifene -6-3 -7-4 (30) Johnston Raloxifene 1145 36-6 -2-8 2 (2000) (60) Raloxifene -8-2 -12 3 (150) De Leo (2001) Raloxifene 45 12-9 0-15 -4 (60) Nickelsen Raloxifene 1008 6-7 4-4 -4 (2001) (60) Barett Conor (2002) Raloxifene (60) 7705 48-5 3-8 1 Raloxifene (120) -6 3-9 2 Smolders Raloxifene -5 (2002) (60) 83 24 Raloxifene -7 (120) Colacurci Raloxifene 60 4 0-20 -25 (2003) (60) Griffiths (2003) Raloxifene (60) 33 2-4 -6-7 5-3 4-9 Πίνακας 5. Αποτελέσµατα κλινικών µελετών για την επίδραση της ραλοξιφένης στα επίπεδα των λιπιδίων

64 2.9.1.3. Επίδραση στον καρδιαγγειακό κίνδυνο ευτερογενής ανάλυση των δεδοµένων της µελέτης MORE, έδειξε ελάττωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων σε γυναίκες που είχαν αυξηµένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (173). Στη µελέτη RUTH (Raloxifene Use for the Heart) συµµετείχαν 10101 µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες µε στεφανιαία νόσο ή µε αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης της. Τα αποτελέσµατα της µελέτης έδειξαν, ότι η ραλοξιφένη δεν επηρεάζει σηµαντικά τον κίνδυνο εµφάνισης κρδιαγγειακής νόσου. Αντίθετα, η θεραπεία µε ραλοξιφένη συσχετίστηκε µε αυξηµένο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και φλεβοθρόµβωσης (174). 2.9.1.4. ράση στο µαστό Η ραλοξιφένη ασκεί αντιοιστρογονική δράση στο µαστό. Η ανάλυση των αποτελεσµάτων πολλών πολυκεντρικών µελετών έδειξε ότι θεραπεία µε ραλοξιφένη για 30 µήνες προκαλεί µείωση του διηθητικού καρκίνου του µαστού κατά 58%, σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο (99). Η µελέτη MORE έδειξε ότι η τριετής θεραπεία µε ραλοξιφένη προκάλεσε µείωση του κινδύνου ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου του µαστού σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες κατά 75% (175). Στη µελέτη STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene) συγκρίθηκε η αποτελεσµατικότητα της ταµοξιφένης και της ραλοξιφένης στη µείωση του κινδύνου εµφάνισης διηθητικού καρκίνου του µαστού. Στη µελέτη συµµετείχαν 19747 µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες από 200 κέντρα των Ηνωµένων Πολιτειών. Τα αποτελέσµατα της µελέτης έδειξαν ότι τα δύο φάρµακα είναι εξίσου αποτελεσµατικά στην πρόληψη εµφάνισης διηθητικού καρκίνου του µαστού (176). Τα αποτελέσµατα αυτά οδήγησαν στο συµπέρασµα, ότι η χορήγηση της ραλοξιφένης είναι ασφαλής σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες µε ατοµικό ή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του µαστού για την πρόληψη της οστεοπόρωσης (48). Η ραλοξιφένη δρα µόνο σε ΕR θετικούς όγκους, ενώ έχει µικρή αποτελεσµατικότητα στους ΕR αρνητικούς όγκους (70).

65 2.9.1.5. ράση στο ενδοµήτριο Η ραλοξιφένη, σε αντίθεση µε την ταµοξιφένη, ασκεί αντιοιστρογονική δράση στο ενδοµήτριο. ιαπιστώθηκε ότι δεν αυξάνει σηµαντικά το πάχος του ενδοµητρίου, δεν προκαλεί κολπική αιµόρροια και δεν αυξάνει τον κίνδυνο εµφάνισης καρκίνου του ενδοµήτριου (177). Στη µελέτη MORE η τριετής χορήγηση ραλοξιφένης δεν αύξησε την αιµόρροια και τον κίνδυνο εµφάνισης καρκίνου του ενδοµητρίου. Στις προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η ραλοξιφένη δεν επηρεάζει τη διάρκεια του καταµήνιου κύκλου και δεν αναστέλλει την ωορρηξία. Τα επίπεδα της οιστραδιόλης στην εκκριτική φάση του κύκλου αυξάνονται, η FSH αυξάνεται ή παραµένει σταθερή και η προλακτίνη ελαττώνεται. Τα αποτελέσµατα αυτά δείχνουν ότι η αντιοιστρογονική δράση της ραλοξιφένης στη µήτρα αµβλύνεται όταν τα επίπεδα των οιστρογόνων είναι υψηλά. Αναφέρεται επίσης, ότι η χορήγηση ραλοξιφένης δεν είναι αποτελεσµατική στη θεραπεία οιστρογονοεξαρτώµενων νόσων, όπως η ενδοµητρίωση και το λειοµύωµα (178,179). 2.9.2. Επίδραση στους άνδρες 2.9.2.1. Ορµονικές επιδράσεις Στους άνδρες η ραλοξιφένη ασκεί αντιοιστρογονική δράση στον άξονα υπόφυση-γονάδες. Χορήγηση ραλοξιφένης σε δόση 60 mg την ηµέρα για έξι µήνες, σε άνδρες ηλικίας άνω των 65 ετών, µε ήπιο πρωτοπαθή υπογοναδισµό, είχε ως αποτέλεσµα την αύξηση των επιπέδων της FSH (180). Σε άλλη µελέτη, βρέθηκε ότι χορήγηση 120 mg ραλοξιφένης για 3 µήνες προκάλεσε αύξηση της FSH κατά 29%, της LH κατά 21%, της SHBG κατά 7%, της ολικής τεστοστερόνης κατά 20%, της ελεύθερης τεστοστερόνης κατά 16% και της 17βοιστραδιόλης κατά 18%, σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο (181). 2.9.2.2. ράση στα οστά Σε ότι αφορά το µεταβολισµό των οστών, η ραλοξιφένη προκαλεί µείωση της οστεοκαλσίνης, της αλκαλικής φωσφατάσης και του

66 φωσφόρου, σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο (182). εν έχει καµία επίδραση στα επίπεδα της υδροξυπρολίνης και στο λόγο του ασβεστίου προς την κρεατινίνη των ούρων. Σε µελέτη όπου χορηγήθηκε ραλοξιφένη σε άνδρες µε καρκίνο του προστάτη που λάµβαναν αγωγή µε GnRH αγωνιστές, παρατηρήθηκε αύξηση της οστικής πυκνότητας στο ισχίο και στη σπονδυλική στήλη (183). 2.9.2.3. Επίδραση σε δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου Η ραλοξιφένη ασκεί µικρή επίδραση στα επίπεδα των λιπιδίων των ανδρών. Σε άνδρες µε υπερχοληστερολαιµία, χορήγηση ραλοξιφένης 60 mg ηµερησίως για ένα µήνα προκάλεσε σηµαντική µείωση της ολικής χοληστερόλης και µικρή ελάττωση της LDL χοληστερόλης και της απολιποπρωτεΐνης Β. Τα επίπεδα της Lp(α), της απολιποπρωτεΐνης Α-Ι και της HDL παρέµειναν σταθερά. Επιπλέον, η ραλοξιφένη δεν προκάλεσε αύξηση του µονοξειδίου του αζώτου και δεν επηρέασε τη συγκέντρωση των µορίων προσκόλλησης Ε σελεκτίνης, ICAM-1 και VCAM-1 (184). Χορήγηση ραλοξιφένης για 6 µήνες, σε άνδρες ηλικίας άνω των 65 ετών δεν προκάλεσε αλλαγή στα επίπεδα των λιπιδίων (180). Σε άλλη µελέτη, παρατηρήθηκε ότι χορήγηση ραλοξιφένης σε ηλικιωµένους άνδρες για τρεις µήνες, προκάλεσε σηµαντική µείωση της ολικής χοληστερόλης και µικρή ελάττωση των επιπέδων της HDL και της LDL χοληστερόλης (181). 2.9.2.4. ράση στον προστάτη Κλινική µελέτη φάσης ΙΙ έδειξε ότι χορήγηση ραλοξιφένης σε άνδρες µε καρκίνο του προστάτη προκάλεσε σταθεροποίηση της νόσου (185). Σε άλλη µελέτη, χορήγηση 120 mg ραλοξιφένης ηµερησίως για τρεις µήνες προκάλεσε άυξηση του προστατικού αντιγόνου (PSA) κατά 17%, σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο, ενώ λόγος FPSA/PSA παρέµεινε σταθερός (181). 2.10. SERMs και λιπίδια Μεγάλος αριθµός προκλινικών και κλινικών µελετών αναφέρουν ευεργετική επίδραση των SERMs στα επίπεδα των λιπιδίων. Πιο

67 συγκεκριµένα, σε ωοθηκεκτοµηθέντα θήλεα αρουραίων η ραλοξιφένη και η ταµοξιφένη προκαλούν µείωση της ολικής χοληστερόλης και αναστέλλουν την οξείδωση της LDL (47,87,88,89). Κλινικές µελέτες έδειξαν ότι χορήγηση ταµοξιφένης σε γυναίκες προκαλεί αύξηση της απολιποπρωτεΐνης Α-I και των τριγλυκεριδίων και ελάττωση της ολικής χοληστερόλης, της LDL, της Lp(a) και της απολιποπρωτεΐνης B. Οι αλλαγές στις τιµές των λιπιδίων είναι πιο εµφανείς στις µετεµµηνοπαυσιακές, απ ότι στις προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες (47,99,130,132,133). Τα βιβλιογραφικά δεδοµένα σχετικά µε την επίδραση της ταµοξιφένης στα επίπεδα των λιπιδίων των ανδρών είναι πολύ περιορισµένα. Αναφέρεται ότι προκαλεί ελάττωση της ολικής και της HDL χοληστερόλης (149). Στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η τορεµιφένη προκαλεί αύξηση της HDL και ελάττωση της ολικής χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων, της LDL, της Lp(a) και της απολιποπρωτεΐνης B. Αντίθετα, στις προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η τορεµιφένη δεν επηρεάζει τη λιπιδαιµική εικόνα (47,132). εν υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδοµένα σχετικά µε αντίστοιχη δράση της τορεµιφένης στους άνδρες. Η επίδραση της ραλοξιφένης στα επίπεδα των λιπιδίων των µετεµµηνοπαυσιακών γυναικών εκτιµήθηκε σε µεγάλο αριθµό κλινικών µελετών. Παρατηρήθηκε ότι η ραλοξιφένη προκαλεί µείωση της ολικής χοληστερόλης, της LDL χοληστερόλης, της Lp(a) και της απολιποπρωτεΐνης B (48,50,163,164,166). Τα αποτελέσµατα των µελετών σχετικά µε την επίδραση της ραλοξιφένης στη λιπιδαιµική εικόνα των ανδρών είναι αντικρουόµενα. Σε πρόσφατη µελέτη αναφέρεται µείωση της ολικής χοληστερόλης από τη ραλοξιφένη κατά 5% και µικρή ελάττωση της LDL και της HDL (181). Σε άλλη µελέτη παρατηρήθηκε σηµαντική µείωση της ολικής χοληστερόλης και µικρή ελάττωση της LDL χοληστερόλης και της απολιποπρωτεΐνης B (184), ενώ σε µία τρίτη µελέτη δεν βρέθηκε στατιστικά σηµαντική αλλαγή στις τιµές των λιπιδίων µετά τη χορήγηση ραλοξιφένης (180).

68 2.11. Ανεπιθύµητες ενέργειες των SERMs 2.11.1. Ταµοξιφένη. Η ταµοξιφένη, λόγω της οιστρογόνικής της δράσης στο ενδοµήτριο, αυξάνει σηµαντικά τον κίνδυνο εµφάνισης καρκίνου του ενδοµητρίου. Σε µετα-ανάλυση κλινικών µελετών που αφορούσαν γυναίκες που έλαβαν ταµοξιφένη για τη θεραπεία του καρκίνου του µαστού, παρατηρήθηκε σηµαντική αύξηση του καρκίνου του ενδοµητρίου. Η αύξηση ήταν διπλάσια για τις γυναίκες που έλαβαν το φάρµακο για ένα έως δύο χρόνια και τετραπλάσια για τις γυναίκες που έλαβαν ταµοξιφένη για πέντε χρόνια (122). Επιπλέον, η ταµοξιφένη αυξάνει τα θροµβοεµβολικά επεισόδια (εν τω βάθει φλεβικές θροµβώσεις, πνευµονική εµβολή). Στη µελέτη NASBP-1 η χορήγηση ταµοξιφένης σχετιζόταν µε αύξηση της συχνότητας της πνευµονικής εµβολής και της εν τω βάθει φλεβοθρόµβωσης, σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο (123). Ο κίνδυνος θροµβοεµβολικού επεισοδίου µε τη χορήγηση ταµοξιφένης είναι περίπου ίδιος µε αυτόν της θεραπείας υποκατάστασης µε οιστρογόνα (50). Η χορήγηση ταµοξιφένης ενδέχεται να προκαλέσει εξάψεις, που σπάνια µπορεί να οδηγήσoυν σε διακοπή της θεραπείας. Στη µελέτη NASBP-1 εµφανίστηκαν εξάψεις σε ποσοστό 49% στις γύναίκες που έλαβαν ταµοξιφένη, ενώ στην οµάδα των γυναικών που έλαβε εικονικό φάρµακο το ποσοστό αυτό ήταν 29% (123). Η θεραπεία µε ταµοξιφένη συσχετίζεται επίσης µε οπτικές διαταραχές, όπως την εµφάνιση καταρράκτη. Χορήγηση υψηλών δόσεων ταµοξιφένης µπορεί να προκλέσει αµφιβληστροειδοπάθεια, οίδηµα της ωχράς κηλίδας και οπτική νευρίτιδα (49,99). Άλλες ανεπιθύµητες ενέργειες, που έχουν αναφερθεί κατά τη χρήση της ταµοξιφένης, είναι οι διαταραχές της εµµήνου ρύσεως, η κολπική αιµόρροια, η εµφάνιση ωοθηκικών κύστεων, οι κολπικές εκκρίσεις, οι γαστρεντερικές διαταραχές και η θροµβοπενία (49,99).

69 2.11.2. Τορεµιφένη Οι συνηθέστερες ανεπιθύµητες ενέργειες της τορεµιφένης είναι ναυτία, ζάλη, έµετος, εξάψεις και κολπική έκκριση. Συγκριτικές µελέτες έδειξαν ότι οι αντιδράσεις αυτές εµφανίζονται µε την ίδια συχνότητα από την τορεµιφένη και την ταµοξιφένη (49,75). Πρόσφατη ανασκόπηση των κλινικών µελετών της τορεµιφένης αναφέρει ότι ο κίνδυνος εµφάνισης καρκίνου του ενδοµητρίου και καταρράκτη είναι µικρότερος µε την τορεµιφένη απ ότι µε την ταµοξιφένη. Η χορήγηση τορεµιφένης σχετίζεται µε την εµφάνιση θροµβοεµβολικών επεισοδίων (πνευµονική εµβολή και εν τω βάθει φλεβοθρόµβωση). Ο κίνδυνος εµφάνισης θροµβοεµβολικού επεισοδίου είναι µεγαλύτερος κατά τη χορήγηση ταµοξιφένης ή ραλοξιφένης (152). 2.11.3. Ραλοξιφένη Οι πλέον συνήθεις ανεπιθύµητες ενέργειες της ραλοξιφένης είναι οι εξάψεις και οι κράµπες στα κάτω άκρα. Σε µετα-ανάλυση µελετών χορήγησης ραλοξιφένης σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες, αναφέρεται ότι το ποσοστό εµφάνισης εξάψεων ήταν 25% για την οµάδα της ραλοξιφένης και 18% για την οµάδα που έλαβε εικονικό φάρµακο. Τα ποσοστά διακοπής που οφείλονταν στις εξάψεις ή σε οποιοδήποτε άλλο σύµβαµα δεν διέφεραν σηµαντικά ανάµεσα στις οµάδες που λάµβαναν ραλοξιφένη και σε εκείνες που έπαιρναν εικονικό φάρµακο. Στις περισσότερες περιπτώσεις η αγγειοδιαστολή παρατηρήθηκε κατά τη διάρκεια των πρώτων έξι µηνών της θεραπείας (177). Η σοβαρότερη ανεπιθύµητη ενέργεια της ραλοξιφένης είναι η αύξηση των θροµβοεµβολικών επεισοδίων, όπως των εν τω βάθει φλεβικών θροµβώσεων, της πνευµονικής εµβολής και της θρόµβωσης των αµφιβληστροειδικών φλεβών. Ο κίνδυνος θροµβοεµβολικών επεισοδίων στις γυναίκες που έλαβαν ραλοξιφένη ήταν τρεις φορές µεγαλύτερος σε σχέση µε την όµάδα που έλαβε εικονικό φάρµακο. Ο κίνδυνος αυτός είναι µεγαλύτερος τους πρώτους 6 µήνες µετά την έναρξη της θεραπείας (186).

70 Η χορήγηση ραλοξιφένης δεν συσχετίζεται µε κολπική αιµόρροια, µαστοδυνία και κοιλιακό άλγος (177).

71 3. ΛΙΠΙ ΙΑ 3.1. Ορισµός- Tαξινόµηση Τα λιπίδια είναι υδρόφοβες ουσίες, οι οποίες είναι διαλυτές σε οργανικούς διαλύτες. ιακρίνονται στα απλά λιπίδια, που κατά την υδρόλυση τους καταλήγουν το πολύ σε δύο προϊόντα (όπως τα λιπαρά οξέα και οι στερόλες) και στα σύνθετα, τα προϊόντα της υδρόλυσης των οποίων, είναι τρία ή περισσότερα (γλυκεροφωσφολιπίδια, γλυκοσφιγγολιπίδια) Σύµφωνα µε την IUPAC (International Union of Pure and Applied Chemists) και την IUBMB (International Union of Biochemistry and Molecular Biology) τα λιπίδια διακρίνονται στις οκτώ ακόλουθες κατηγορίες µε βάση τη χηµική δοµή τους: 1. Τα λιπαρά ακύλια 2. Τα γλυκερολιπίδια 3. Τα γλυκεροφωσφολιπίδια 4. Τα σφιγγολιπίδια 5. Τις στερόλες 6. Τις πρενόλες 7. Τα σακχαρολιπίδια 8. Τα πολυκετίδια. Τα λιπαρά ακύλια είναι τα βασικά δοµικά συστατικά των σύνθετων λιπιδίων και γι αυτό αποτελούν µία από τις σηµαντικότερες κατηγορίες των βιολογικών λιπιδίων. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα λιπαρά οξέα και οι εστέρες τους. Τα γλυκερολιπίδια περιλαµβάνουν όλα τα λιπίδια που περιέχουν γλυκερόλη. Τα πιο γνωστά λιπίδια αυτής της κατηγορίας είναι οι εστέρες της γλυκερόλης µε λιπαρά οξέα. Τα γλυκερολιπίδια είναι δοµικά συστατικά των κυτταρικών µεµβρανών, πηγές ενέργειας και αγγελιοφόρα µόρια. Τα γλυκεροφωσφολιπίδια αφθονούν στη φύση και αποτελούν βασικά δοµικά συστατικά των κυτταρικών µεµβρανών.

72 Τα σφιγγολιπίδια αποτελούνται από ένα µόριο λιπαρού οξέος και µία αµινοαλκοόλη, τη σφιγγοσίνη. Στα σφιγγολιπίδια ανήκουν οι σφιγγοµυελίνες, οι εγκεφαλοσίδες και οι γαγγλιοσίδες. Οι σφιγγοµυελίνες βρίσκονται στις µεµβράνες των περισσότερων κυττάρων. Ιδιαίτερα πλούσιο σε σφιγγοµυελίνες είναι το έλυτρο των νευρικών ινών. Οι εγκεφαλοσίδες είναι επίσης συστατικό του µυελινικού ελύτρου. Οι γαγγλιοσίδες είναι συστατικό των υποδοχέων των κυτταρικών µεµβρανών. Οι στερόλες αποτελούνται από πυρήνα τεσσάρων δακτυλίων και είναι δοµικά συστατικά των κυτταρικών µεµβρανών. Το πιο γνωστό µέλος αυτής της κατηγορίας είναι η χοληστερόλη. Στις πρενόλες ανήκουν οι βιταµίνες Α, Ε και Κ. Τα σακχαρολιπίδια περιλαµβάνουν λιπίδια που είναι συστατικά της κυτταρικής µεµβράνης των Gram (-) µικροβίων. Τα πολυκετίδια είναι λιπίδια που βρίσκονται σε φυτά και σε µικροοργανισµούς (187). 3.2. Xοληστερόλη Η χοληστερόλη ανακαλύφθηκε το 1815 από τον Γάλλο χηµικό Cherveul ο οποίος την αποµόνωσε από χολόλιθους (188). Σχήµα 3. Ο χηµικός τύπος της χοληστερόλης.

73 Η χοληστερόλη προσλαµβάνεται µε την τροφή, αλλά παράγεται και ενδογενώς στο ενδοπλασµατικό δίκτυο όλων σχεδόν των κύττάρων, κυρίως των ηπατικών. Η σύνθεσή της γίνεται από το ακέτυλο CoA µε τη δράση του ενζύµου αναγωγάση του 3 υδροξυ 3 µεθυλογλουταρυλο συνενζύµου A (HMG CoA αναγωγάση). Μεταφέρεται µε τις LDL λιποπρωτεΐνες στους άλλους ιστούς, από τους οποίους προσλαµβάνεται µεσω των LDL υποδοχέων. Η αντίστροφη διαδικασία κατά την οποία η χοληστερόλη µεταφέρεται από τους περιφερικούς ιστούς στο ήπαρ για καταβολισµό είναι σηµαντική για την οµοιόσταση της χοληστερόλης. Η χοληστερόλη βρίσκεται είτε σε ελεύθερη µορφή, είτε σε εστεροποιηµένη. Οι εστέρες χοληστερόλης σχηµατίζονται µε τη σύνδεση του οξυγόνου στη θέση 3 του µορίου, µε λιπαρά οξέα. Η αντίδραση αυτή καταλύεται από το ένζυµο λεκιθινο-χοληστερόληακυλοτρανσφεράση (LCAT). Οι εστέρες χοληστερόλης παράγονται σε όλα τα κύτταρα και αποτελούν αποθήκες χοληστερόλης για τις ανάγκες του κυττάρου (189). Τα επίπεδα της χοληστερόλης ρυθµίζονται από την πρωτεΐνη SCAP (SREBP cleavage activating protein). Οταν τα ενδοκυττάρια επίπεδα της χοληστερόλης είναι χαµηλά, η πρωτεΐνη αυτή διεγείρει την έκφραση των γονιδίων για τη σύνθεση υποδοχέων LDL και HMG- CoA αναγωγάσης, του βασικού ενζύµου για τη σύνθεση χοληστερόλης. Αντίθετα, όταν τα επίπεδα της ενδοκυττάριας χοληστερόλης είναι υψηλά η SCAP προκαλεί ελάττωση της πρόσληψης και της σύνθεσης της. Η χοληστερόλη της τροφής γαλακτωµατοποιείται µε τη δράση των χολικών οξέων και ενσωµατώνεται σε µικύλλια που περιέχουν χολικά οξέα και φωσφολιπίδια. Το µεγαλύτερο µέρος της απορροφάται στον ειλεό µε παθητική διάχυση. Μετά την απορρόφηση της εστεροποιείται και ενσωµατώνεται στα χυλοµικρά, µε τα οποία µεταφέρεται στη λέµφο και µέσω του θωρακικού πόρου εισέρχεται στην κυκλοφορία. Το 30% περίπου της χοληστερόλης που προσλαµβάνεται µε την τροφή απεκκρίνεται µε τα κόπρανα (190).

74 Η πρόσληψη της χοληστερόλης από τα κύτταρα γίνεται µε τη σύνδεση της LDL µε τους LDL υποδοχείς. Ακολουθεί η ενδοκύττωση του συµπλέγµατος LDL-υποδοχέα ως ενδοκυτταρικό κυστίδιο και η σύντηξη του κυστιδίου µε λυσοσσώµατα. Οι πρωτεΐνες και οι εστέρες χοληστερόλης υδρολύονται και η χοληστερόλη που απελευθερώνεται µεταφέρεται στην κυτταρική µεµβράνη. Η περίσσεια της χοληστερόλης εστεροποιείται µε τη δράση του ενζύµου ακυλο-coa-χοληστερόλη ακυλοτρανσφεράση (ACAT) (191). Kλινική σηµασία της χοληστερόλης: Η χοληστερόλη είναι απαραίτητη για το σχηµατισµό των κυτταρικών µεµβρανών. Το βασικό στοιχείο των µεµβρανών είναι η διπλή στιβάδα φωσφολιπιδίων, ανάµεσα στα οποία βρίσκονται µόρια ελεύθερης χοληστερόλης και πρωτεϊνών. Σηµαντικός βιολογικός ρόλος της χοληστερόλης είναι επίσης η παραγωγή χολικών οξέων στο ήπαρ. Τα χολικά οξέα εκκρίνονται µε τη χολή στο έντερο και συντελούν στην απορρόφηση των λιπιδίων της τροφής. Επιπλέον, η χοληστερόλη είναι η πρόδροµη ουσία της βιταµίνης D, των στεροειδών ορµονών (γλυκοκορτικοειδή, αλατοκορτικοειδή, προγεστερόνη, ανδρογόνα, οιστρογόνα). Τέλος, είναι απαραίτητη για την παραγωγή λιποπρωτεϊνών στο έντερο και στο ήπαρ (187). Κλινικές και επιδηµιολογικές µελέτες έδειξαν ότι τα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης συσχετίζονται σηµαντικά µε τον κίνδυνο εµφάνισης στεφανιαίας νόσου (192-194). Ελάττωση της ολικής χοληστερόλης κατά 1% προκαλεί µείωση του κινδύνου στεφανιαίας νόσου κατά 2-3% (195). Αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου προκαλεί επίσης ο υψηλός λόγος ολικής χοληστερόλης/hdl χοληστερόλη (τιµή πάνω από 4) (196). 3.3. Tριγλυκερίδια Τα τριγλυκερίδια είναι εστέρες της γλυκερόλης µε τρία λιπαρά οξέα και αποτελούν αποθήκες ενέργειας.

75 Σχήµα 4. Ο χηµικός τύπος των τριγλυκεριδίων. Τα τριγλυκερίδια προσλαµβάνονται από την τροφή αλλά συντίθενται και ενδογενώς. Όλα τα κύτταρα έχουν την ικανότητα να συνθέτουν τριγλυκερίδια αλλά η σύνθεση τους γίνεται κυρίως στο ήπαρ (197). Tα τριγλυκερίδια που συντίθενται στο ήπαρ µεταφέρονται στο λιπώδη ιστό µε τις λιποπρωτεΐνες VLDL (198). Τα τριγλυκερίδια της τροφής αρχικά γαλακτωµατοποιούνται, δηλαδή καταµερίζονται σε µικρά σταγονίδια µε τη δράση των χολικών αλάτων και τις µηχανικές κινήσεις του στοµάχου και του λεπτού εντέρου. Τα τριγλυκερίδια υδρολύονται, µε τη δράση της παγκρεατικής λιπάσης, σε λιπαρά οξέα και µονογλυκερίδια τα οποία µε παθητική διάχυση εισέρχονται στα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου όπου ξανασχηµατίζουν τριγλυκερίδια (189). Στη συνέχεια, τα τριγλυκερίδια ενσωµατώνονται στα χυλοµικρά, µε τα οποία µεταφέρονται στη λέµφο και µέσω του θωρακικού πόρου εισέρχονται στην κυκλοφορία για να µεταφερθούν στους ιστούς. Η λιποπρωτεϊνική λιπάση υδρολύει τα τριγλυκερίδια των χυλοµικρών και απελευθερώνει ελεύθερα λιπαρά οξέα, τα οποία ή αποθηκεύονται στο λιπώδη ιστό, ή χρησιµοποιούνται για την κάλυψη ενεργειακών αναγκών, ή εκκρίνονται από το µαζικό αδένα (199).

76 Κλινική σηµασία των τριγλυκεριδίων: Παλαιότερες µελέτες αµφισβητούσαν το ρόλο των τριγλυκεριδίων στην εµφάνιση καρδιαγγειακής νόσου. Προσφατες όµως επιδηµιολογικές και κλινικές µελέτες έδειξαν ότι τα τριγλυκερίδια αποτελούν παράγοντα κινδύνου για την εµφάνιση αθηροσκλήρυνσης και στεφανιαίας νόσου (201-203). Η υπερτριγλυκεριδαιµία αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο µε τρεις µηχανισµούς: α) Η αυξηµένη πρόσληψη τριγλυκεριδίων από τα µακροφάγα οδήγεί στη µετατροπή τους σε αφρώδη κύτταρα (197) β) Η υπερτριγλυκεριδαιµία προκαλεί αύξηση της παραγωγής του ινωδογόνου, του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου (ΡΑΙ-1) και των παραγόντων πήξης ΙΙ, VII, ΙΧ και X. Οι διαταραχές αυτές προκαλούν υπερπηκτικότητα του αίµατος και ελάττωση της ινωδόλυσης (204,205). γ) Η υπερτριγλυκεριδαιµία συνδυάζεται συχνά µε άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως χαµηλή τιµή HDL χοληστερόλης και µικρά, πυκνά σωµατίδια LDL (206-208). 3.4. Λιποπρωτεΐνες Οι λιποπρωτεΐνες είναι µακροµοριακά συµπλέγµατα πρωτεϊνών, φωσφολιπιδίων και λιπιδίων, τα οποία συνδέονται µεταξύ τους µε ασταθείς δεσµούς. Ο ρόλος των λιποπρωτεϊνών είναι η µεταφορά των υδρόφοβων λιπιδίων στο αίµα, που είναι υδατικό µέσο. Αποτελούνται από ένα εξωτερικό στρώµα φωσφολιπιδίων, µη εστεροποιηµένης χοληστερόλης και πρωτεϊνών και από ένα πυρήνα από εστέρες χοληστερόλης και τριγλυκερίδια. Στην κυκλοφορία γίνεται ανταλλαγή λιπιδίων και πρωτεϊνών µεταξύ των διαφόρων τάξεων λιποπρωτεϊνών. Οι τάξεις των λιποπρωτεϊνών διαφέρουν στην περιεκτικότητα τους σε λιπίδια, στην αναλογία πρωτεϊνών και λιπιδίων και στις πρωτεΐνες που περιέχουν. Η σύνθεση τους καθορίζει το µέγεθός τους, την πυκνότητά τους και την ηλεκτροφορητική τους κινητικότητα (209) Οι λιποπρωτεΐνες διαχωρίζονται µε υπερφυγοκέντηση σε πέντε κλάσµατα: τα χυλοµικρά, τις VLDL, τις IDL, τις LDL και τις HDL. Οι λιποπρωτεΐνες είναι φορτισµένα σωµατίδια και µε την ηλεκτροφόρηση διαχωρίζονται σε τρεις ζώνες:

77 Την προ-β, όπου κινούνται οι VLDL και µερικές IDL (προ β λιποπρωτεΐνες) Τη β, όπου κινούνται οι LDL και οι υπόλοιπες IDL (βλιποπρωτεΐνες) Την α, όπου κινούνται οι HDL (α- λιποπρωτεΐνες) (210,211). 3.4.1. Χυλοµικρά Τα χυλοµικρά είναι µεγάλα σφαιρικά συµπλέγµατα µε διάµετρο 74-450 nm. Παράγονται στο έντερο από τα λιπίδια της τροφής και είναι οι λιποπρωτεΐνες µε τη µικρότερη πυκνότητα και το µεγαλύτερο µέγεθος. Αποτελούνται κυρίως από τριγλυκερίδια (85%-92%), φωσφολιπίδια (6%-12%), χοληστερόλη (1%-3%) και τις απολιποπρωτεΐνες Β-48, Α-Ι, Α-ΙV και C (1%- 2%). Ρόλος τους είναι η µεταφορά των τριγλυκεριδίων και των λιποδιαλυτών βιταµινών στους ιστούς και αποτελούν πηγή λιπαρών οξέων για το ήπαρ, τους σκελετικούς µύες, το λιπώδη ιστό και άλλους ιστούς. Αυξηµένα ποσά χυλοµικρών δίνουν στον ορό θολερή όψη. Σε φυσιολογικό µεταβολισµό των λιποπρωτεϊνών και µετά από δωδεκάωρη νηστεία, δεν υπάρχουν χυλοµικρά ή υπολείµµατα τους στην κυκλοφορία, γιατί έχουν χρόνο ηµίσειας ζωής µερικά λεπτά. Η συγκρότηση των χυλοµικρών γίνεται στα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου απ όπου απελευθερώνονται στη λέµφο και µέσω του θωρακικού πόρου εισέρχονται στην κυκλοφορία (190). Προσλαµβάνουν από τη HDL την απολιποπρωτεΐνη C-II, που ενεργοποιεί τη λιποπρωτεϊνική λιπάση, την απολιποπρωτεΐνη C-III, που αποτρέπει την πρόωρη αποµάκρυνση των χυλοµικρών από την κυκλοφορία και την απολιποπρωτεΐνη Ε, που διευκολύνει την αποµάκρυνση τους. Επίσης, αποδίδουν τριγλυκερίδια στη HDL, από την οποία προσλαµβάνουν εστέρες χοληστερόλης µε τη δράση της πρωτεΐνης µεταφοράς εστέρων χοληστερόλης (CETP) (212). Τα χυλοµικρά υδρολύονται από τη λιποπρωτεϊνική λιπάση που βρίσκεται στο λιπώδη ιστό, στους σκελετικούς µύες, στο µυοκάρδιο και στο µαζικό αδένα. Το ένζυµο αυτό υδρολύει τα τριγλυκερίδια των

78 χυλοµικρών, οπότε απελευθερώνονται λιπαρά οξέα. Μετά τη δράση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης το µέγεθος τους µικραίνει, τα φωσφολιπίδια και οι απολιποπρωτεΐνες C-II, C-III και Α µεταφέρονται στη HDL και σχηµατίζονται τα κατάλοιπα των χυλοµικρών (198). Τα σωµατίδια αυτά περιέχουν λιγότερα τριγλυκερίδια από τα αρχικά χυλοµικρά και είναι εµπλουτισµένα µε εστέρες χοληστερόλης από τη HDL. Τα κατάλοιπα των χυλοµικρών προσλαµβάνονται από τα παρεγχυµατικά κύτταρα του ήπατος, µέσω των υποδοχέων τους (υποδοχέας των καταλοίπων ή πρωτεΐνη ανάλογη µε τον υποδοχέα της LDL), οι οποίοι συνδέονται µε την απολιποπρωτεΐνη Ε (199). Μετά τη σύνδεση τους µε τον υποδοχέα, το σύµπλεγµα ενδοκυτταρώνεται και γίνεται η αποδόµηση των καταλοίπων των χυλοµικρών στα λυσοσσώµατα (198). Τα λιπίδια των καταλοίπων των χυλοµικρών µετά την είσοδο τους στα ηπατοκύτταρα είτε αποθηκεύονται, είτε καταβολίζονται, είτε επανεκκρίνονται ως συστατικό των λιποπρωτεϊνών πολύ χαµηλής πυκνότητας (VLDL) (199). 3.4.2. Λιποπρωτεΐνες πολύ χαµηλής πυκνότητας (VLDL) Οι VLDL είναι µεγαλοµοριακά συµπλέγµατα µε διάµετρο 600 800 Å που αποτελούνται κατά 90% από λιπίδια (τριγλυκερίδια 55%, χοληστερόλη 20%, φωσφολιπίδια 15%) και κατά 10% από πρωτεΐνες (κυρίως απολιποπρωτεΐνη B-100 και σε µικρές ποσότητες τις απολιποπρωτεΐνες C, A και E). Συντίθενται στο ήπαρ και ρόλος τους είναι η µεταφορά των τριγλυκεριδίων που παράγονται στο ήπαρ στους διάφορους ιστούς (198). Για τη σύνθεση τους χρησιµοποιούνται : Τα ενδοηπατικά παραγόµενα λιπίδια Τα λιπαρά οξέα που προέρχονται από το λιπώδη ιστό Τα λιπίδια της τροφής που φτάνουν στο ήπαρ µε τα υπολείµµατα των χυλοµικρών. Τα λιπίδια των ΙDL που προσλαµβάνονται από το ήπαρ, αφού πρώτα αποδώσουν λιπαρά οξέα στα περιφερικά κύτταρα. Τα λιπίδια των LDL και HDL που προσλαµβάνονται από τα ηπατικά κύτταρα.

79 Στην κυκλοφορία, µε τη δράση της CETP, οι VLDL προσλαµβάνουν από τη HDL εστέρες χοληστερόλης, τους οποίους ανταλλάσσουν µε τριγλυκερίδια (213). Επίσης, προσλαµβάνουν από τη HDL την απολιποπρωτεΐνη C-ΙΙ, για την ενεργοποίηση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης και την απολιποπρωτεΐνη Ε. Όπως και τα χυλοµικρά, οι VLDL καταβολίζονται στην κυκλοφορία από τη λιποπρωτεϊνική λιπάση και σχηµατίζονται οι λιποπρωτεΐνες ενδιάµεσης πυκνότητας (IDL). Ορισµένα σωµατίδια VLDL προσλαµβάνονται από τους υποδοχείς VLDL και καταβολίζονται πριν µετατραπούν σε IDL. Kλινική σηµασία των VLDL : Μικρά σωµατίδια VLDL, πλούσια σε εστέρες χοληστερόλης, συσσωρεύονται στο αγγειακό τοίχωµα και έχουν ισχυρή αθηρογόνο δράση (201). Οι VLDL συσχετίζονται µε την έκταση και τη βαρύτητα της αθηροσκλήρυνσης (214). Επιπλεον, αυξάνουν τη συγκέντρωση του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασµινιγόνου τύπου 1 (ΡΑΙ-1) και ενεργοποιούν τα αιµοπετάλια και τον µηχανισµό της πήξης, µε αποτέλεσµα τη συσσώρευση των αιµοπεταλίων και τη δηµιουργία θρόµβου (215). 3.4.3. Λιποπρωτεΐνες ενδιάµεσης πυκνότητας (IDL) Oι IDL, οι οποίες αναφέρονται και ως κατάλοιπα των VLDL, είναι προϊόντα του µεταβολισµού των VLDL. Oι IDL αποτελούνται από χοληστερόλη (30%), από τριγλυκερίδια (30%), από φωσφολιπίδια (20%) και από πρωτεΐνες (20%). Οι IDL περιέχουν λιγότερα τριγλυκερίδια από τις VLDL και είναι εµπλουτίσµένες µε εστέρες χοληστερόλης από τη HDL, µε τη δράση της CETP. Ένα µέρος των IDL προσλαµβάνονται από το ήπαρ, διαµέσου υποδοχέων που συνδέονται µε την απολιποπρωτεΐνη Ε. Στη συνέχεια ενδοκυτταρώνονται και αποδίδουν τα τριγλυκερίδια και τους εστέρες χοληστερόλης (199). Οι υπόλοιπες IDL µετατρέπονται σε LDL, µε τη διάσπαση των τριγλυκεριδίων από την ηπατική λιπάση και την πρόσληψη εστέρων χοληστερόλης από τη HDL. Φυσιολογικά, η µετατροπή των IDL σε LDL είναι γρήγορη, γι αυτό δεν παρατηρούνται IDL στην κυκλοφορία (210).

80 3.4.4. Λιποπρωτεΐνες χαµηλής πυκνότητας (LDL) Oι LDL είναι σφαιρικά συµπλέγµατα µε διάµετρο 180-250 Å. Κάθε σύµπλεγµα LDL αποτελείται από ένα πυρήνα από εστέρες χοληστερόλης και τριγλυκερίδια, ο οποίος περιβάλλεται από ένα στρώµα από πρωτεΐνη, ελεύθερη χοληστερόλη, φωσφολιπίδια και λιπαρά οξέα. Το σύµπλεγµα της LDL αποτελείται από ένα µόριο απολιποπρωτεΐνης B-100 και 3000 µόρια λιπιδίων (216). Ο ρόλος της LDL είναι η µεταφορά της χοληστερόλης στους ιστούς, καθώς µεταφέρει το 70% της χοληστερόλης του αίµατος. Αύξηση της LDL αποτελεί σοβαρό παράγοντα κινδύνου για την εµφάνιση καρδιαγγειακής νόσου. Οι LDL παρουσιάζουν µεγάλη ετερογένεια ως προς τη σύστασή τους σε λιπίδια, το φορτίο, την πυκνότητα, το µέγεθος και το σχήµα. Είναι δυνατόν να διαχωριστούν µε υπερφυγοκέντρηση τρία ή πέντε κλάσµατα LDL (209). Τα τριγλυκερίδια της LDL υδρολύονται από την ηπατική λιπάση, µε αποτέλεσµα να γίνεται µικρότερη και πυκνότερη. Τα µικρά συµπλέγµατα LDL έχουν ισχυρότερη αθηρογόνο δράση σε σχέση µε τα µεγάλα και ελαφριά, καθώς εισέρχονται ευκολότερα στο αρτηριακό τοίχωµα και οξειδώνονται πιο γρήγορα. Μικρά συµπλέγµατα LDL συνδέονται µε αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης καρδιαγγειακής νόσου (217,218). Οι LDL µεταβολίζονται στα ηπατοκύτταρα, αφού σύνδεθούν µε τους LDL υποδοχείς που αναγνωρίζουν την απολιποπρωτεΐνη B-100. Ο υποδοχέας LDL ή υποδοχέας apo-b/ε είναι µία διαµεµβρανική πρωτεΐνη που συνδέεται µε την απολιποπρωτεΐνη B και την απολιποπρωτεΐνη E. Βρίσκεται σε όλα σχεδόν τα κύτταρα, αλλά σε µεγαλύτερη πυκνότητα στα ηπατοκύτταρα. Ακολουθεί η ενδοκύττωση του συµπλέγµατος LDL-υποδοχέα και η λυσοσσωµατική υδρόλυση των λιπιδίων και των πρωτεϊνών της LDL (219). Η απολιποπρωτεΐνη B 100 διασπάται σε αµινοξέα, ενώ οι εστέρες χοληστερόλης διασπώνται σε ελεύθερη χοληστερόλη και λιπαρά οξέα. Ο υποδοχέας επιστρέφει στην κυτταρική µεµβράνη για να προσλάβει άλλο σωµατίδιο LDL (220). Η οικογενής υπερχοληστερολαιµία είναι µία γενετική διαταραχή

81 που οφείλεται σε απουσία ή ελάττωση των υποδοχέων LDL, οπότε παρατηρείται αύξηση των επιπέδων της LDL και πρόωρη αθηροσκλήρυνση (219). Κλινική σηµασία της LDL: Η οξείδωση της LDL διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στη διαδικασία της αθηροσκλήρυνσης. Οι παράγοντες που ευνοούν την οξείδωση της LDL είναι οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, ιόντα µετάλλων, όπως χαλκού ή σιδήρου και ένζυµα, όπως οι υπεροξειδάσες και οι λιποξυγενάσες. Τα ένζυµα αυτά παράγονται από τα µακροφάγα, τα ουδετερόφιλα, τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τις λείες µυϊκές ίνες του αρτηριακού τοιχώµατος (221). Ανασταλτικοί παράγοντες της οξείδωσης της LDL είναι οι βιταµίνες C και Ε, το συνένζυµο Q 10, τα καροτινοειδή και τα φλαβονοειδή. Από την οξείδωση των λιπιδίων της LDL παράγονται ουσίες, όπως αλδεϋδες και κετόνες, που τροποποιούν τη δοµή της απολιποπρωτεΐνης Β. Η τροποποίηση αυτή έχει ως αποτέλεσµα να µην αναγνωρίζεται η απολιποπρωτεΐνη B από τους υποδοχείς της LDL, αλλά να αναγνωρίζεται και να συνδέεται µε τους υποδοχείς των µακροφάγων. Ετσι, αυξάνεται η πρόσληψη της οξειδωµένης LDL από τα µακροφάγα, τα οποία µετατρέπονται σε αφρώδη κύτταρα. Η παρουσία των κυττάρων αυτών ευνοεί την ανάπτυξη αθηρωµατικής πλάκας (220). Η oξειδωµένη LDL είναι επίσης τοξική για τα ενδοθηλιακά κύτταρα, αυξάνει την ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων, ευνοεί τον πολλαπλασιασµό των µακροφάγων, τη συσσώρευση λευκών αιµοσφαιρίων στην αθηρωµατική πλάκα και τον πολλαπλασιασµό και τη µετανάστευση των λείων µυϊκών ινών στον έσω χιτώνα των αγγείων (222). Οξειδωµένη LDL και αντισώµατα έναντι της βρέθηκαν σε αθηρωµατικές πλάκες, αλλά όχι σε φυσιολογικά αγγεία. Ο ρυθµός της οξείδωσης της LDL εξαρτάται από τους ακόλουθους παράγοντες (216) : Από τη συγκέντρωση της Από την αναλογία πολυακόρεστων λιπαρών οξέων στο σύµπλεγµα Από τη λειτουργία του ενδοθηλιακού φραγµού

82 Από την ενδογενή αντίσταση της LDL στην οξείδωση Από τη συγκέντρωση των ελευθέρων ριζών Από τη συγκέντρωση των αντιοξειδωτικών και της HDL που αναστέλλουν την οξείδωση. 3.4.5. Λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας (ΗDL) Οι HDL αποτελούν κλάσµα λιποπρωτεϊνών πυκνότητας 1.063-1.21g/ml και µεγέθους 5-17nm. Αποτελούνται από ένα εσωτερικό πυρήνα από εστέρες χοληστερόλης και τριγλυκερίδια και από ένα εξωτερικό στρώµα από απολιποπρωτεΐνες, φωσφολιπίδια και µη εστεροποιηµένη χοληστερόλη. Η κυριότερη απολιποπρωτεΐνη της HDL είναι η apoa-i. Οι απολιποπρωτεΐνες Α-ΙΙ, Α-ΙV, C και E υπάρχουν σε µικρότερες αναλογίες (223,224). Τα σωµατίδια της HDL διακρίνονται σ αυτά που περιέχουν µόνο την απολιποπρωτεΐνη A-I και σ αυτά που περιέχουν τις απολιποπρωτεΐνες Α-Ι και Α-ΙΙ (225). 3.4.5.1. Μεταβολισµος της HDL Οι πρόδροµες µορφές της HDL είναι οι ακόλουθες : 1. Μόρια απολιποπρωτεΐνης A-I συνδεδεµένα µε σφιγγοµυελίνη και Φωσφατιδυλοχολίνη. 2. ισκοειδή σωµατίδια που αποτελούνται από φωσφολιπίδια και απολιποπρωτεΐνη A-I. 3. Mικρά σφαιρικά σωµατίδια που περιέχουν εστέρες χοληστερίνης, τριγλυκερίδια και απολιποποπρωτεΐνες. Οι πρόδροµες µορφές της HDL, είτε εκκρίνονται από το ήπαρ και τον εντερικό βλεννογόνο ως νεογενείς HDL, είτε προέρχονται από τη µετατροπή της HDL µε τη δράση της πρωτεΐνης µεταφοράς των εστέρων χοληστερίνης, της πρωτεΐνης µεταφοράς των φωσφολοπιδίων, της ηπατικής λιπάσης και της ενδοθηλιακής λιπάσης (226). Στη συνέχεια αυξάνουν σε µέγεθος µε την προσθήκη απολιποπρωτεΐνών, φωσφολιπιδίων και χοληστερόλης, που προέρχονται είτε από τα κύτταρα, είτε από τις λιποπρωτεΐνες που περιέχουν απολιποπρωτεΐνη B. H χοληστερόλη εστεροποιείται µε τη

83 δραση του ενζύµου λεκιθινο-χοληστερολο-ακυλοτρανφεράση (LCAT) και σχηµατίζονται ώριµα, σφαιρικά σωµατίδια HDL 3. Με την προσθήκη προΐόντων της λιπόλυσης των χυλοµικρών και των VLDL και τη συνεχή εστεροποίηση της χοληστερόλης από την LCAT το µέγεθος των σωµατιδίων αυξάνει και σχηµατίζονται οι HDL 2 (227,228). Τα λιπίδια και οι πρωτεΐνες της HDL αποµακρύνονται από την κυκλοφορία µε δύο µηχανισµούς (223): Την εκλεκτική αποµάκρυνση των λιπιδίων µέσω του υποδοχέα SR-BI. Ο υποδοχέας αυτός εκφράζεται στα ηπατικά κύτταρα και στους στεροειδοπαραγωγικούς ιστούς (επινεφρίδια, ωοθήκες, όρχεις). Συνδέεται µε τη HDL µέσω των απολιποπρωτεϊνών A-I και A-IΙ, προσλαµβάνει τους εστέρες χοληστερόλης και τους µεταφέρει ενδοκυττάρια, χωρίς να αποδοµείται το σωµατίδιο της HDL (229). Με την αποµάκρυνση όλου του σωµατιδίου µέσω των υποδοχέων της απολιποπρωτεΐνης Ε ή της απολιποπρωτεΐνης Α-Ι. Η πρωτεΐνη µεταφοράς εστέρων χοληστερόλης (CETP) συµβάλλει έµµεσα στην αποµάκρυνση της χοληστερόλης της HDL, ανταλλάσσοντας τους εστέρες χοληστερόλης της HDL µε τα τριγλυκερίδια των λιποπρωτεϊνών που περιέχουν απολιποπρωτεΐνη Β (χυλοµικρά, VLDL, LDL, IDL). Οι εστέρες χοληστερόλης αποµακρύνονται στη συνέχεια µέσω του υποδοχέα της LDL (230). Η ενδοθηλιακή λιπάση και η ηπατική λιπάση υδρολύουν τα φωσφολιπίδια της HDL σε ελεύθερα λιπαρά οξέα, τα οποία προσλαµβάνονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα ηπατοκύτταρα. Η αποµάκρυνση των λιπιδίων από τη HDL έχει ως αποτέλεσµα τη δηµιουργία νέων πρόδροµων µορφών της HDL. Τα σωµατίδια αυτά προσλαµβάνουν λιπίδια από τα κύτταρα και ξανασχηµατίζουν ώριµα σωµατίδια HDL (231).

84 3.4.5.2. Τα κλάσµατα της HDL Ποσοτικές και ποιοτικές διαφορές των λιπιδίων, των πρωτεϊνών και των ενζύµων των HDL έχουν ως αποτέλεσµα την ύπαρξη διαφόρων κλασµάτων που διαφέρουν στο σχήµα, στην πυκνότητα, στο µέγεθος και στο φορτίο (222). Με υπερφυγοκέντρηση διακρίνονται δύο κλάσµατα HDL: η HDL 2 µε πυκνότητα 1,063-1,0125 g/ml και η HDL 3 µε πυκνότητα 1,125-1.250 g/ml. Στην ηλεκτροφόρηση σε γέλη αγαρόζης οι HDL 2 και οι HDL 3 µετακινούνται στη θέση της α-λιποπρωτεΐνης. Οι πρόδροµες µορφές της HDL στερούνται του κεντρικού πυρήνα και έχουν προ-β ηλεκτροφορητική κινητικότητα (232). Με ηλεκτροφόρηση σε γέλη πολυακρυλαµιδίου οι προ-β µορφές µπορούν να διαχωριστούν σε προ-β 1, προ-β 2 και προ-β 3. Υπάρχουν επίσης σωµατίδια HDL µε µοναδική απολιποπρωτεΐνη την apo-ε ή την apo-αiv µε γ ή προ β κινητικότητα (235). Ανάλογα µε τη σύνθεση τους σε πρωτεΐνες, διαχωρίζονται µε χρωµατογραφία συνάφειας σε HDL που περιέχει µόνο apo-ai (LpA-I) και σε HDL που περιέχει apo-ai και apo-aiι (LpA-I/AII) (222). Τα κλάσµατα της HDL διαφέρουν όχι µόνο στη σύνθεση τους αλλά και στην αντιαθηρογόνο δράση τους. In vitro µελέτες έδειξαν ότι η LpA-I είναι πιο αποτελεσµατική από την LpA-IΙ στην πρόσληψη και στην εστεροποίηση της χοληστερόλης (233). 3.4.5.3. Βιολογική δράση της HDL 1. Η αντίστροφη µεταφορά της χοληστερόλης. Πολλές κλινικές και επιδηµιολογικές µελέτες απέδειξαν ότι υπάρχει αντίστροφη συσχέτιση ανάµεσα στα επίπεδα της HDL και στον κίνδυνο εµφάνισης καρδιαγγειακής νόσου. Η δράση αυτή της HDL οφείλεται στην ικανότητα της να µεταφέρει τη χοληστερόλη από τους περιφερικούς ιστούς στο ήπαρ. Η διαδικασία αυτή ονοµάζεται αντίστροφη µεταφορά χοληστερόλης (234). Στο ήπαρ η χοληστερόλη είτε χρησιµοποιείται για την παραγωγή VLDL, είτε εκκρίνεται στη χολή. Περίπου 9mg χοληστερόλης πρέπει να µεταφερθούν ηµερησίως

85 στο ήπαρ για να καταβολιστούν. ιακοπή της αντίστροφης µεταφοράς χοληστερόλης ευνοεί την εναπόθεση της στο αγγειακό τοίχωµα και συµβάλλει στην ανάπτυξη αθηρωµάτωσης (222). Η αντίστροφη µεταφορά της χοληστερόλης περιλαµβάνει τέσσερα στάδια: Το πρώτο στάδιο είναι η µεταφορά της ελεύθερης χοληστερόλης από τους περιφερικούς ιστούς στις πρόδροµες µορφές της HDL. Η µεταφορά της χοληστερόλης στη HDL µπορεί να γίνει µε τους ακόλουθους τρεις τρόπους (232) : α) Με απλή διάχυση, δηλαδή µε αυτόµατη µετακίνηση της χοληστερόλης από τις κυτταρικές µεµβράνες στη HDL, λόγω διαφοράς συγκέντρωσης. β) Με διευκολυνόµενη διάχυση, όπου η αλβουµίνη µεταφέρει τη χοληστερόλη από την κυτταρική µεµβράνη στη HDL. γ) Με τη µεσολάβηση των απολιποπρωτεϊνών. Οι πρόδροµες µορφές της HDL συνδέονται µε υποδοχείς της κυτταρικής µεµβράνης που αναγνωρίζουν την apo-ai, την apo-aiι και την apo-αιv. Με τη σύνδεση αυτή ενεργοποιείται η πρωτεϊνική κινάση Α που προκαλει την υδρόλυση της φωσφτιδυλοχολίνης και της φωσφτιδυλινοσιτόλης από τις φωσφολιπάσες C και D. Από την υδρόλυση παράγεται διακυλογλυκερόλη που ενεργοποιεί την πρωτεϊνική κινάση C. Η κινάση C προκαλεί τη µετακίνηση της χοληστερόλης στην κυτταρική µεµβράνη απ όπου µεταφέρεται στις πρόδροµες µορφές της HDL διαµέσου του µεταφορέα ABCA1 που εκφράζεται στην επιφάνεια των κυττάρων (235-237). Το δεύτερο στάδιο είναι η εστεροποίηση της ελεύθερης χοληστερόλης µε τη δράση του ενζύµου λεκιθινο-χοληστερολοακυλοτρανφεράση (LCAT). Η εστεροποίηση της χοληστερόλης εµποδίζει τη διάχυση της από τη HDL πίσω στην κυτταρική µεµβράνη (236). Τα προ-β ι σωµατίδια της HDL µετατρέπονται σε προ-β 2 και σταδιακά σε σφαιρικά σωµατίδια HDL 2. Η LCAT συνδέεται µε τη HDL στο στάδιο της προ-β 2 HDL και παραµένει προσκοληµένη µέχρι το στάδιο της HDL 2. Το τρίτο στάδιο περιλαµβάνει την ανταλλαγή των εστέρων χοληστερόλης της HDL µε τριγλυκερίδια των VLDL, των IDL, των LDL και των χυλοµικρών, µε τη δράση της πρωτεΐνης µεταφοράς εστέρων

86 χοληστερόλης (CETP) (215). Οι εστέρες χοληστερίνης αποµακρύνονται από την κυκλοφορία µέσω των LDL υποδοχέων του ήπατος. Στο τέταρτο στάδιο η HDL 2 µετατρέπεται σε HDL 3 µε τη δράση της ηπατικής λιπάσης. Στο στάδιο αυτό απελευθερώνονται εστέρες χοληστερόλης φωσφολιπίδια, λιπαρά οξέα και γλυκερόλη που καταβολίζονται στο ήπαρ, καθώς επίσης Αpo A-I που µπορεί να επαναλάβει τον κύκλο. Η πρωτεΐνη µεταφοράς φωσφολιπιδίων (PLTP) διασπά τη HDL 3 και παράγει προ-β HDL (215). H αντίστροφη µεταφορά της χοληστερόλης φαίνεται στο σχήµα 5 (238). 2. Αντιοξειδωτική δράση. Η HDL αναστέλλει την οξείδωση της LDL. Η δράση αυτή επιτυγχάνεται µε διάφορους µηχανισµούς. Η HDL περιέχει αντιοξειδωτικά µόρια που δεσµεύουν τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, οπότε διακόπτεται η διαδικασία οξείδωσης της LDL (227,239). Σηµαντική αντιοξειδωτική δράση έχει επίσης η Αpo A-I και η παραοξονάση. Η παραοξονάση καταλύει τον καταβολισµό των οξειδωµένων φωσφολιπιδίων της LDL, που διεγείρουν την παραγωγή κυτοκινών και συµβάλλουν στην προσκόλληση µονοπυρήνων στην επιφάνεια του ενδοθηλίου (240). Η HDL δεσµεύει κάποια προϊόντα από την οξείδωση της LDL και στη συνέχεια τα µεταφέρει στο ήπαρ όπου καταβολίζονται (241). 3. Αυξάνει την παραγωγή µονοξειδίου του αζώτου από τα ενδοθηλιακά κύτταρα ενεργοποιώντας τη συνθετάση του µονοξειδίου του αζώτου (227). Το µονοξειδίου του αζώτου αναστέλλει την προσκόλληση και τη συσσώρευση των αιµοπεταλίων, ελαττώνει την προσκόλληση των λευκών αιµοσφαιρίων στο τοίχωµα των αγγείων, αναστέλλει τον πολλαπλασιασµό των λείων µυϊκών ινών και προκαλεί αγγειοδιαστολή (242).

87 Σχήµα 5: Η αντίστροφη µεταφορά της χοληστερόλης 4. Συµβάλλει στη διατήρηση της ακεραιότητας του αγγειακού ενδοθηλίου που είναι απαραίτητη για την πρόληψη της αθηροσκλήρυνσης. Η HDL, όπως και η απολιποπρωτεΐνη A-I, αναστέλλουν τη νέκρωση των κυττάρων αυτών, που προκαλείται από

88 την οξειδωµένη LDL. Εχει βρεθεί επίσης ότι τόσο η HDL, όσο και η απολιποπρωτεΐνη A-I αναστέλλουν την απόπτωση των ενδοθηλιακών κυττάρων που οφείλεται στη δράση του TNF α, του συµπληρώµατος, της LDL και της VLDL (227,233). 5. Επηρεάζει τις εκκριτικές ιδιότητες του ενδοθηλίου. Η HDL διεγείρει την έκκριση προστακυκλίνης µε δύο τρόπους: παρέχει στα ενδοθηλιακά κύτταρα αραχιδονικό οξύ και προκαλεί την έκφραση της κυκλοοξυγενάσης, του ενζύµου που είναι απαραίτητο για τη σύνθεση προσταγλανδινών. Η προστακυκλίνη προκαλεί αγγειοδιαστολή, αναστέλλει την ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων και ελαττώνει την παραγωγή του επιδερµικού αυξητικού παράγοντα (EGF) και του αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών (FGF), που αυξάνουν τον πολλαπλασιασµό των λείων µυϊκών ινών (222). Η HDL επηρεάζει τη σύνθεση ενδοθηλίνης-1, όπως επίσης και τη σύνθεση του νατριουρητικού πεπτιδίου. Το νατριουρητικό πεπτίδιο προκαλεί αγγειοδιαστολή, αναστέλλει τον πολλαπλασιασµό των λείων µυϊκών ινών και την έκκριση ενδοθηλίνης 1 (239). 6. Πολλές µελέτες απέδειξαν πως η HDL αυξάνει τον πολλαπλασιασµό των λείων µυϊκών ινών. Η µιτογόνος δράση της HDL προκαλείται από τα λιπίδια του µορίου της και παρατηρείται όταν διαταράσσεται ο ενδοθηλιακός φραγµός, όπως συµβαίνει στην αθηρωµατική πλάκα. Σ αυτή την περίπτωση ο πολλαπλασιασµός των λείων µυϊκών ινών συµβάλλει στην αντικατάσταση των κατεστραµµένων κυττάρων και στη σταθεροποίηση της πλάκας (222). 7. Αναστέλλει την ενεργοποίηση των λευκών αιµοσφαιρίων και την προσκόλληση τους στο ενδοθήλιο των αγγείων. Η προσκόλληση των λευκών αιµοσφαιρίων στο ενδοθήλιο και η αλληλεπίδραση τους µε τις λείες µυϊκές ίνες παίζουν καθοριστικό ρόλο στην αναπτυξη της αθηρωµατικης πλάκας. Η σύνδεση των λευκών αιµοσφαιρίων µε τα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων γίνεται µε τα µόρια προσκόλλησης. Τα µόρια αυτά είναι το µόριο προσκόλλησης των αγγειακών κυττάρων (VCAM-1), το ενδοκυττάριο µόριο προσκόλλησης (ICAM-1) και η Ε- σελεκτίνη. Το VCAM-1 και το ICAM-1 προκαλούν τη συγκόλληση λεµφοκυττάρων και µονοπύρηνων και η Ε-σελεκτίνη προκαλεί την

89 προσκόλληση τους στο ενδοθήλιο. Τα µόρια προσκόλλησης βρίσκονται σε µεγάλη συγκέντρωση στην αθηρωµατική πλάκα. Η έκφραση τους αυξάνεται από την οξειδωµένη LDL και από κυττοκίνες, όπως την ιντερλευκίνη 1 και τον TNF a. Εχει βρεθεί ότι η HDL αναστέλλει την έκφραση των µορίων προσκόλλησης (227). 8. Η HDL παίζει ρόλο στη ρύθµιση της πήξης και της ινωδόλυσης µε διάφορους µηχανισµούς. Αναστέλλει την ενεργοποίηση του παράγοντα Χ και τη σύνθεση του ιστικού παράγοντα, εµποδίζει την παραγωγή του συµπλέγµατος της προθροµβινάσης στην επιφάνεια των αιµοπεταλίων, καθώς επίσης αυξάνει τη δράση της πρωτεΐνης C και της πρωτεΐνης S (243,244). Η πρωτεΐνη C εµποδίζει την ενεργοποίηση των παραγόντων V και VIII, ενώ η πρωτεΐνη S αυξάνει τη δράση της πρωτεΐνης C. Η αντιπηκτική αυτή ικανότητα της HDL οφείλεται σε αντιπηκτικά όπως η καρδιολιπίνη και η φωσφατιδυλοχολίνη, που είναι συστατικά της λιποπρωτεΐνης. Επιπλέον, η HDL ρυθµίζει την πήξη και την ινωδόλυση εµποδίζοντας την έκκριση του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου τύπου 1 (ΡΑΙ-1) και του ενεργοποιητή του πλασµινιγόνου ιστικού τύπου (tpa) (245). 9. Η HDL αναστέλλει την ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων, αυξάνοντας τη σύνθεση του µονοξειδίου του αζώτου. In vitro µελέτες έδειξαν ότι η HDL αναστέλλει τη συσσώρευση των αιµοπεταλίων από τη θροµβίνη, το κολλαγόνο, την αδρεναλίνη και το ADP, καθώς επίσης την έκκριση α-κοκκίων και πυκνών κοκκίων. Η δράση αυτή της HDL επιβεβαιώνεται από πρόσφατες µελέτες που έδειξαν ότι χαµηλά επίπεδα HDL αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για τη δηµιουργία θρόµβου (227). 3.4.5.4. Κλινική σηµασία της HDL Σε πολλές κλινικές και επιδηµιολογικές µελέτες παρατηρήθηκε ότι υπάρχει αντίστροφη συσχέτιση ανάµεσα στα επίπεδα της HDL και στον κίνδυνο εµφάνισης καρδιαγγειακής νόσου (246-248). Περισσότεροι από 40% των ασθενών µε έµφραγµα του µυοκαρδίου έχουν χαµηλή τιµή HDL. Σε µία µεγάλη πολυκεντρική µελέτη βρέθηκε ότι ελαττωµένα επίπεδα HDL και apoa-i είναι οι σηµαντικότεροι

90 παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς µε αγγειογραφικά αποδεδειγµένη στεφανιαία νόσο (249). Η χαµηλή HDL είναι η συχνότερη οικογενής δυσλιποπρωτεϊναιµία σε ασθενείς µε πρόωρο έµφραγµα του µυοκαρδίου (228). Κάποιες µελέτες επίσης αναφέρουν ότι η αύξηση της HDL συσχετίζεται µε την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου (250,251). Οι παράγοντες που επηρεάζουν τα επίπεδα της HDL είναι οι ακόλουθοι (225): Το φύλο. Οι γυναίκες έχουν υψηλότερα επίπεδα HDL από τους άνδρες. Το βάρος σώµατος. Η παχυσαρκία προκαλεί ελάττωση της HDL, ενώ η απώλεια βάρους την αυξάνει. Η φυσική άσκηση αυξάνει τη HDL, ενώ η καθιστική ζωή προκαλεί ελάττωση της. Το κάπνισµα προκαλεί ελάττωση της HDL Το αλκοόλ αυξάνει τη HDL Η αυξηµένη πρόσληψη κορεσµένων λιπών και χοληστερόλης αυξάνει τη HDL, ενώ η αντικατάσταση τους µε πολυακόρεστα λίπη ή υδατάνθρακες την ελαττώνει. Γενετικοί παράγοντες. ιαταραχές στην έκφραση των υποδοχέων και στη δραστηριότητα των ενζύµων που συµµετέχουν στο µεταβολισµό της HDL επηρεάζουν τα επίπεδα της στην κυκλοφορία. Ελλειψη του υποδοχέα SR-B1 έχει ως αποτέλεσµα την αύξηση των επιπέδων της HDL, αλλά και την αύξηση της αθηρωµάτωσης. Αύξηση της έκφρασης του υποδοχέα προκαλεί αυξηµένο καταβολισµό της HDL και σοβαρή µείωση των επιπέδων της (242). Αύξηση της πρωτεΐνης µεταφοράς εστέρων χοληστερόλης (CETP) αυξάνει τη µεταφορά εστέρων χοληστερόλης προς τη HDL και αυξάνει τις τιµές της στο πλάσµα. Πρόσφατες µελέτες έδειξαν ότι άτοµα µε χαµηλές τιµές CETP έχουν αυξηµένο κίνδυνο αθηρωµάτωσης (212). Αύξηση της ηπατικής λιπάσης οδηγεί σε αυξηµένη υδρόλυση των τριγλυκεριδίων και των φωσφολιπιδίων και σε ελάττωση των

91 επιπέδων της HDL (231). Επίσης, έλλειψη του γονιδίου του µεταφορέα ABCA1 (ATP binding cassette transporter A1) προκαλεί τη νόσο του Tangier. Εξαιτίας της έλλειψης του ABCA1 δεν είναι δυνατή η αποµάκρυνση της χοληστερόλης από τα κύτταρα µέσω των απολιπρωτεϊνών, οπότε παρατηρείται ελλάτωση της HDL, αύξηση του καταβολισµού της απολιποπρωτεΐνης A-1 και αύξηση των αφρωδών κυττάρων στους ιστούς (226,237). Τα οιστρογόνα αυξάνουν τη HDL, ενώ τα προγεσταγόνα και τα ανδρογόνα την ελαττώνουν. Οι χαµηλές τιµές της HDL µπορεί να συνοδεύονται από αυξηµένες τιµές τριγλυκεριδίων, ελαττωµένη ανοχή στη γλυκόζη, σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, υπέρταση και παχυσαρκία. Οι διαταραχές αυτές αποτελούν το µεταβολικό σύνδροµο (235). Tα φάρµακα που χρησιµοποιούνται για την αύξηση της HDL είναι οι στατίνες, που ελαττώνουν την LDL και το λόγο χοληστερόλης-hdl, η νιασίνη που αυξάνει τη HDL και οι φιβράτες που αυξάνουν την παραγωγή της Apo A-1 και τη δραστικότητα της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης (234,239). 3.4.6. ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΗ (α) Η λοποπρωτεΐνη [Lp(a)] ανκαλυφθηκε από τον Kare Berg το 1963. Αποτελείται από ένα σωµατίδιο που µοιάζει µε την LDL και από την γλυκοπρωτεΐνη apo (a) που συνδέεται µε την apo Β 100 της LDL µε δισουλφιδικό δεσµό. Oι Berg και Mohr απέδειξαν ότι η συγκέντρωση της Lp(a) καθορίζεται γενετικά και ότι ελέγχεται από το αυτοσωµατικό κυρίαρχο γονίδιο της apo (a). Η apo (a) συντίθεται στο ήπαρ και στη συνέχεια συνδέεται µε την LDL για να σχηµατίσουν την Lp(a). Η αναλογία της apo (a) και της apo Β 100 στην Lp(a) είναι 1:1. Η apo (a) αποτελείται από επαναλαµβανόµενους δακτύλιους που ονοµάζονται kringles. Η δοµή της apo (a) παρουσιάζει οµοιότητες µε τη δοµή του πλασµινογόνου. Εξαιτίας αυτής της οµοιότητας, η Lp(a) θεωρείται ο συνδετικός κρίκος µεταξύ αθηρωµάτωσης και θρόµβωσης. Η apo (a) είναι υπεύθυνη

92 για τις λειτουργικές και τις δοµικές ιδιότητες της Lp(a). Η συγκέντρωση της Lp(a) στο γενικό πληθυσµό παρουσιάζει µεγάλο εύρος τιµών και κυµαίνεται από 0,1mg/dl έως > 100 mg/dl. Τιµή µεγαλύτερη από 30 mg/dl θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την εµφάνιση αθηρωµάτωσης και στεφανιαίας νόσου (252). Οι µεγάλες διακυµάνσεις στη συγκέντρωση της Lp(a) οφείλονται κυρίως στις διαφορές στο µέγεθος της apo (a). Η apo (a) παρουσιάζει έντονο πολυµορφισµό, καθώς το µοριακό της βάρος κυµαίνεται από 300.000 έως 700.000, ανάλογα µε τον αριθµό των δακτυλίων. Το µέγεθος της apo (a) είναι αντιστρόφως ανάλογο µε τα επίπεδα της Lp(a). εδοµένα από επιδηµιολογικές µελέτες δείχνουν ότι τα επίπεδα της Lp(a) διαφέρουν από φυλή σε φυλή. Στη µαύρη φυλή η µέση τιµή της Lp(a) είναι τρεις φορές υψηλότερη απ ότι στη λευκή, ενώ οι Κινέζοι έχουν χαµηλότερες τιµές από τους Καυκάσιους (253). Κλινική σηµασία της Lp(a): Η Lp(a) αποτέλεσε αντικείµενο πολλών µελετών τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες. Σε πολλές µελέτες υποστηρίζεται ότι η Lp(a) είναι παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη αθηρωσκληρωτικών βλαβών (252-255). Εχει βρεθεί ότι τα επίπεδα της Lp(a) είναι αυξηµένα σε ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και έµφραγµα του µυοκαρδίου. Επίσης, έχει παρατηρηθεί ότι συσσωρεύεται στα σηµεία των αθηρωσκληρωτικών βλαβών. Η παθογόνος δράση της Lp(a) οφείλεται αφενός στην προαθηρογόνο δράση της εξαιτίας της οµοιότητας της µε την LDL, αφετέρου στην προθροµβωτική της δράση λόγω της οµοιότητάς της µε το πλασµινογόνο. Στον εσωτερικό χιτώνα του αγγειακού τοιχώµατος η Lp(a) ευνοεί τη µετατροπή των µακροφάγων σε αφρώδη κύτταρα µε δύο µηχανισµούς (252): 1) Ενώνεται µε πρωτεογλυκάνες και δηµιουργεί σύµπλοκα που προσλαµβάνονται από τα µακροφάγα. 2) Με τη δράση των πολυµορφοπύρηνων µετατρέπεται σε οξειδωµένη Lp(a), που συσσωρεύεται στα µακροφάγα.

93 Επίσης, η Lp(a) έχει την ικανότητα να συνδέεται µε γλυκοζαµινογλυκάνες, ινική, ινωδογόνο και φιµπρονεκτίνη. Με αυτό τον τρόπο συσσωρεύεται στο αγγειακό τοίχωµα και συµβάλλει στην εναπόθεση χοληστερόλης. Aναφέρεται ότι η αθηρογόνος δράση της Lp(a) εξαρτάται από τα επίπεδα της LDL και ότι υπάρχει αθροιστική δράση της Lp(a) και της LDL για την εµφάνιση στεφανιαίας νόσου. Mελέτη σε άνδρες µε στεφανιαία νόσο και υψηλές τιµές LDL έδειξε ότι τα επίπεδα της Lp(a) καθορίζουν τη βαρύτητα και την εξέλιξη της νόσου. Επίσης, άτοµα µε χαµηλές τιµές LDL και αυξηµένα επίπεδα Lp(a) δεν εµφάνισαν αθηρωµατικές βλάβες. Εποµένως, είναι πιθανό ότι η Lp(a) δεν είναι η πρωταρχική αιτία αθηρογένεσης, αλλά ασκεί σηµαντικό ρόλο όταν άλλοι παράγοντες, κυρίως η LDL, έχουν οδηγήσει στη δηµιουργία αθηρωµατικής πλάκας (256). Η Lp(a) αναστέλλει την ινωδόλυση και ευνοεί τη δηµιουργία θροµβώσεων. Αυτό οφείλεται στο ότι αναταγωνίζεται το πλασµινογόνο για τους υποδοχείς του στα ενδοθηλιακά κύτταρα και στα αιµοπετάλια και έτσι εµποδίζει τη συγκέντρωση του πλασµινογόνου στην περιοχή του θρόµβου και τη µετατροπή του σε πλασµίνη. Επίσης, η Lp(a) αναστέλλει την έκκριση του ιστικού ενεργοποιητή του πλασµινογόνου (tpa) και αυξάνει την έκκριση του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου (PAI-1). Ετσι, ανστέλλεται η µετατροπή του πλασµινογόνου σε πλασµίνη και η λύση του θρόµβου. Επιπλέον, η Lp(a) αυξάνει τη χηµειοταξία των µονοπυρήνων στα ενδοθηλιακά κύτταρα (253). Μέτρηση της Lp(a) θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς που πάσχουν από δυσλιποπρωτεϊναιµία, σακχαρώδη διαβήτη, νεφρική ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και σε άτοµα µε οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου ή αγγειακού εγγεφαλικού επεισοδίου. Τα φάρµακα που έχουν αποδειχθεί ότι ελαττώνουν τα επίπεδα της Lp(a) είναι το νικοτινικό όξύ και η νεοµυκίνη. Εχει παρατηρηθεί ότι ορµόνες, όπως τα αναβολικά στεροειδή, τα προγεσταγόνα και τα οιστρογόνα, ελαττώνουν την Lp(a). Κάποιες

94 µελέτες αναφέρουν ότι η ελάττωση της LDL αναστέλλει την αθηρογόνο δράση της αυξηµένης Lp(a) (210,256). 3.5. ΑΠΟΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΕΣ Οι απολιποπρωτεΐνες είναι οι πρωτεΐνες των λιποπρωτεϊνών. Είναι αµφίφιλες γιατί έχουν υδρόφιλες και υδρόφοβες περιοχές και έτσι µπορούν να αλληλεπιδρούν τόσο µε τα λιπίδια, όσο και µε το υδρόφιλο περιβάλλον (209). Οι απολιποπρωτεΐνες διακρίνονται στις ακόλουθες κατηγορίες (210): 1) Οι απολιποπρωτεΐνες A είναι η apo-aι, η apo-aιι και η apo- AΙV. Συντίθενται στο ήπαρ και στο λεπτό έντερο. 2) Οι απολιποπρωτεΐνες Β είναι η apo Β48, που παράγεται στο έντερο και η apo Β100, που παράγεται στο ήπαρ. 3) Οι απολιποπρωτεΐνες C είναι η apo-ci, η apo-c II και η apo-c III και παράγονται στο ήπαρ. 4) Η απολιποπρωτεΐνη D, που παράγεται στο ήπαρ, στο λεπτό έντερο, στο σπλήνα, στα επινεφρίδια και στο κεντρικό νευρικό σύστηµα. 5) Η απολιποπρωτεΐνη Ε παράγεται στο ήπαρ και στα µακροφάγα. 6) Η απολιποπρωτεΐνη F. 7) Η apo-(a), που παράγεται από το ήπαρ. Οι απολιποπρωτεΐνες διακρίνονται σε αυτές που δεν ανταλλάσσονται, που είναι η apo Β48 και η apo Β100, και σε αυτές που ανταλλάσσονται που είναι οι apo-a, οι apo- C και η apo-ε (209). Στον πίνακα 6 παρουσιάζεται η κατανοµή των απολιποπρωτεϊνών στις λιποπρωτεϊνες (257) :

95 Κύριες πρωτείνες Χυλόµικρα apο Β 48 apο CI, apο CII, apο CIII apο Ε VLDL apο Β 100 apο CI, apο CII, apο CIII apο Ε IDL apο Β 100 apο Ε LDL apο Β 100 HDL apο ΑI, apο ΑII Lp(a) apo (a) ευτερεύουσες πρωτείνες Χυλόµικρα apο AI, apο AII, apο AIV VLDL apο ΑI, apο ΑII IDL apο CI, apο CII, apο CIII LDL apο Ε apο - AIV HDL apο CI, apο CII, apο CIII apο Ε apο D Lp(a) - Πίνακας 6. Κατανοµή απολιποπρωτεϊνών στις λιποπρωτεΐνες 3.5.1. Λειτουργίες των απολιποπρωτεϊνών Ολες οι απολιποπρωτεΐνες προσδίδουν υδατοδιαλυτότητα και σταθερότητα στις λιποπρωτεϊνες, ιδιότητες αναγκαίες για τη µεταφορά τους στην κυκλοφορία. Ορισµένες απολιποπρωτεΐνες δρουν ως συνένζυµα ή αναστολείς των ενζύµων που συµµετέχουν στο µεταβολισµό των λιποπρωτεϊνών. Η apo-aι, η apo-aιv και η apo-ci ενεργοποιούν την λεκιθινο-χοληστερολο-ακυλοτρανφεράση (LCAT), το

96 ένζυµο που εστεροποιεί τη χοληστερόλη πάνω στο σωµατίδιο της HDL. Η απολιποπρωτεΐνη A-Ι είναι επίσης απαραίτητη για την ενεργοποίηση της συνθετάσης του µονοξειδίου του αζώτου. Η απολιποπρωτεΐνη C IΙ ενεργοποιεί τη λιποπρωτεϊνική λιπάση, ενώ η απολιποπρωτεΐνη C III την αναστέλλει. Η απολιποπρωτεΐνη AΙΙ αναστέλλει την ηπατική λιπάση και η απολιποπρωτεΐνη F την πρωτεΐνη µεταφοράς εστέρων χοληστερόλης (CETP) (228). Μερικές πρωτεΐνες είναι προσδέµατα, δηλαδή µόρια σύνδεσης λιποπρωτεϊνών µε τους κυτταρικούς υποδοχείς τους. Οι απολιποπρωτεΐνες AΙ και AΙΙ συνδέονται µε τους υποδοχείς της HDL στην επιφάνεια των κυττάρων κατά την αντίστροφη µεταφορά της χοληστερόλης και µε τους υποδοχείς SR-BI, µέσω των οποίων η HDL αποδίδει τους εστέρες χοληστερόλης στα ηπατικά και τα στεροειδοπαραγωγά κύτταρα (233). Η απολιποπρωτεΐνη Β100 είναι το πρόσδεµα για τον υποδοχέα της LDL και η απολιποπρωτεΐνη Ε είναι το πρόσδεµα για τον υποδοχέα της apo-ε, µέσω του οποίου προσλαµβάνονται τα υπολείµµατα των χυλοµικρών και οι VLDL από τα ηπατικά κύτταρα (258,259). Αντίθετα, οι απολιποπρωτεΐνες C εµποδίζουν την πρόσληψη των χυλοµικρών και των VLDL από το ήπαρ. Ορισµένες απολιποπρωτεΐνες είναι απαραίτητες για τη λειτουργία των λιποπρωτεϊνών. Η apo-aι είναι η κύρια απολιποπρωτεΐνη της HDL και παίζει καθοριστικό ρόλο στην αντίστροφη µεταφορά της χοληστερόλης από τα κύτταρα (260-262). Ανάλογη δράση έχουν η apo-aιι, η apo-aιv και η apo-ε. Επιπλέον, η apo-aι συµβάλλει στην αντιοξειδωτική δράση της HDL, καθώς αναστέλλει την οξείδωση της LDL. Tέλος, η απολιποπρωτεΐνη ΑΙ διεγείρει την έκκριση της απολιποπρωτεΐνης Ε από τα µακροφάγα (263,264). H απολιποπρωτεΐνη B είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για εµφάνιση στεφανιαίας νόσου. Μέτρηση της τιµής της apo-β αποτελεί αξιόπιστο δείκτη του αριθµού των σωµατιδίων της LDL. Η εκτίµηση αυτή βασίζεται σε δύο δεδοµένα: Σε κατάσταση νηστείας, περισσότερο από το 90% της apo- B κατανέµεται στα σωµατίδια της LDL και κάθε

97 σωµατίδιο LDL έχει ένα µόριο apo-β, ενώ η περιεκτικότητα του σε χοληστερόλη ποικίλλει (216). Η απολιποπρωτεΐνη Ε ασκεί προστατευτικό ρόλο στην ανάπτυξη αθηρωµάτωσης (265-268). Αυτό επιτυνχάνεται µε τους ακόλουθους µηχανισµούς : 1. Συµµετέχει στην αντίστροφη µεταφορά της χοληστερόλης (198,259). 2. Αποµακρύνει τα χυλοµικρά και τις VLDL από την κυκλοφορία (269,270). 3. Αναστέλλει την οξείδωση της LDL (271-273). 4. Καταστέλλει την ενεργοποίηση των λεµφοκυττάρων, ρυθµίζοντας έτσι τη φλεγµονώδη αντίδραση (269, 271, 272). 5. Αναστέλλει τη συσσώρευση των αιµοπεταλίων, αυξάνοντας τη σύνθεση του µονοξειδίου του αζώτου (NO) (259,274). 6. Εµποδίζει τον πολλαπλασιασµό των λείων µυικών ινών και τη µετανάστευση τους στον έσω χιτώνα του αγγειακού τοιχώµατος (268,270,272,275).

98 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

99 1. ΣΚΟΠΟΣ Στην παρούσα µελέτη χορηγήθηκαν τρεις SERMs σε άνδρες µε ιδιοπαθή ολιγο-ασθενο-τερατοσπερµία. Συγκεκριµένα, οι 100 άνδρες έλαβαν ραλοξιφένη, σε δόση 60 mg την ηµέρα για τρεις µήνες, οι 100 άνδρες έλαβαν ταµοξιφένη, σε δόση 20 mg την ηµέρα για τρεις µήνες και οι 100 άνδρες έλαβαν τορεµιφένη, σε δόση 60 mg την ηµέρα για τρεις µήνες. Τα φάρµακα αυτά αποτελούν τους τρεις κύριους SERMs, που χρησιµοποιούνται στην κλινική πράξη. Οι αιµοληψίες για τον προσδιορισµό των λιπιδίων έγιναν πριν από την έναρξη της αγωγής (ΒL) και στο τέλος του πρώτου, του δεύτερου και του τρίτου µήνα. Οι SERMs είναι ουσίες που µιµούνται µερικές από τις δράσεις των οιστρογόνων και αποτελούν µέγιστο επίτευγµα της φαρµακολογίας µε ενδιαφέρουσες προοπτικές στην κλινική πράξη. Σε αντίθεση µε τα οιστρογόνα, που είναι µόνο αγωνιστές, και τα αντιοιστρογόνα, που είναι µόνο ανταγωνιστές, οι SERMs έχουν την ικανότητα να τροποποιούν την αναµενόµενη δράση των υποδοχέων µε τους οποίους συνδέονται και να ασκούν εκλεκτική αγωνιστική ή ανταγωνιστική δράση στους διάφορους ιστούς-στόχους των οιστρογόνων. Επί του παρόντος, τέσσερις SERMs έχουν δοκιµαστεί στην κλινική πράξη. Τρεις από αυτές τις ουσίες είναι παράγωγα του τριφαινυλαιθυλενίου (κλοµιφένη, ταµοξιφένη, τορεµιφένη) και µία του βενζοθειοφαινίου (ραλοξιφένη) (54,276). Η ταµοξιφένη άρχισε να χρησιµοποιείται πριν από τρεις, περίπου, δεκαετίες ως εµπειρική θεραπεία της ιδιοπαθούς ολιγο-ασθενοτερατοσπερµίας (277), λόγω της διεγερτικής της δράσης στην έκκριση των γοναδοτροπινών (278,279) και της ενδεχόµενης διεγερτικής της άµεσης δράσης στη λειτουργία των κυττάρων Leydig (280) και στην παραγωγή της 5α-διυδροτεστοστερόνης στα σπερµατικά σωληνάρια και στην επιδιδυµίδα (281). Το συνολικό αποτέλεσµα της ταµοξιφένης στη σπερµατογένεση είναι διεγερτικό, εφόσον το φάρµακο προκαλεί διπλασιασµό του αριθµού των σπερµατοζωαρίων. Εντούτοις, η ταµοξιφένη δεν προκαλεί αξιοσηµείωτες µεταβολές στην κινητικότητα και στη µορφολογία των σπερµατοζωαρίων (282, 283). Σηµειώνεται

100 ότι ακόµη και αυτή η βελτίωση στον αριθµό των σπερµατοζωαρίων µπορεί να είναι σηµαντική, δεδοµένου ότι έχει συνδεθεί µε δυσανάλογα υψηλά ποσοστά επιτυχίας εγκυµοσύνης (284). Για την επίδραση της τορεµιφένης στην ιδιοπαθή υπογονιµότητα υπάρχει µόνο µία µελέτη (285). Εχουν δηµοσιευθεί αρκετές µελέτες για την ευνοϊκή δράση που ασκούν οι SERMs στη λιπιδαιµική εικόνα των µετεµµηνοπαυσιακων γυναικών (50,99,132,133,139,163,164). Οσον αφορά τη δράση των SERMs στη λιπιδαιµική εικόνα ανδρών υπάρχουν πέντε µελέτες. Στις δύο από αυτές, χορηγήθηκε ταµοξιφένη. Συγκεκριµένα στην πρώτη χορηγήθηκε η ταµοξιφένη (286), σε δόση 10 mg την ηµέρα για τρεις µήνες, σε 15 υγιείς έφηβους, ηλικίας 14,7±1,8 ετών, µε γυναικοµαστία. Παρατηρήθηκε σηµαντική µείωση των τιµών της ολικής χοληστερόλης και της Lp(α) και σηµαντική αύξηση των επιπέδων της τεστοστερόνης, της οιστραδιόλης και της σφαιρίνης που δεσµεύει τις ορµόνες του φύλου (SHBG). Εξάλλου, στη δεύτερη χορηγήθηκε ταµοξιφένη (149), σε δόση 40 mg την ηµέρα για δύο µήνες, σε 16 άνδρες, ηλικίας 61,1±2,1ετών, µε αγγειογραφικά αποδεδειγµένη στεφανιαία νόσο και σε 10 άνδρες, ηλικίας 51,2±4 ετών, µε στηθάγχη αλλά µε φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία. Βρέθηκε σηµαντική ελάττωση των τιµών της ολικής και της HDL χοληστερόλης και σηµαντική αύξηση των επιπέδων της FSH, της τεστοστερόνης και της οιστραδιόλης. Στις τρεις µελέτες χορηγήθηκε σε άνδρες ραλοξιφένη. Συγκεκριµένα, στην πρώτη χορηγήθηκε ραλοξιφένη (180), σε δόση 60 mg την ηµέρα για έξι µήνες, σε 25 άνδρες, ηλικίας 69.1±6.0 ετών, µε ήπιο πρωτοπαθή υπογοναδισµό. εν παρατηρήθηκε καµιά µεταβολή στη λιπιδαιµική εικόνα των ανδρών αυτών, ενώ αυξήθηκαν σηµαντικά µόνο τα επίπεδα της FSH. Στη δεύτερη µελέτη χορηγήθηκε ραλοξιφένη (181), σε δόση 120 mg την ηµέρα για τρεις µήνες, σε 15 υγιείς εθελοντές άνδρες, ηλικίας 60-70 ετών. Βρέθηκε σηµαντική ελάττωση των τιµών της ολικής χοληστερόλης και σηµαντική αύξηση των επιπέδων της FSH, της LH, της τεστοστερόνης, της οιστραδιόλης και της SHBG. Στην τρίτη, τέλος, µελέτη χορηγήθηκε ραλοξιφένη

101 (184), σε δόση 60 mg την ηµέρα για ένα µήνα, σε 24 άνδρες, ηλικίας 48±10 ετών, µε υπερχοληστερολαιµία. Οι µόνες µεταβολές που παρατηρήθηκαν ήταν η σηµαντική µείωση των τιµών της ολικής χοληστερόλης και η σηµαντική αύξηση των επιπέδων της τεστοστερόνης. Φαίνεται, λοιπόν, ότι τα βιβλιογραφικά δεδοµένα σχετικά µε την επίδραση των SERMs στη λιπιδαιµική εικόνα των ανδρών είναι πολύ περιορισµένα και αντικρουόµενα. Ετσι, στις παραπάνω πέντε µελέτες εκτιµήθηκε µικρός αριθµός ανδρών. Εξάλλου, τα άτοµα που µελετήθηκαν ήταν µεγάλης ηλικίας, εκτός από τα άτοµα µιας µελέτης, που αφορούσε έφηβους. Επιπλέον, δεν εκτιµήθηκε η επίδραση της τορεµιφένης στη λιπιδαιµική εικόνα των ανδρών. Τελος, δεν υπάρχει µελέτη στη διεθνή βιβλιογραφία, στην οποία να εκτιµήθηκε η χορήγηση και των τριών SERMs, δηλαδή της ραλοξιφένης, της ταµοξιφένης και της τορεµιφένης, στη λιπιδαιµική εικόνα ανδρών αναπαραγωγικής ηλικίας. Η µελέτη αυτή σχεδιάστηκε µε σκοπό : (α) Την εκτίµηση των επιπέδων της ολικής χοληστερόλης, της HDL χοληστερόλης, της LDL χοληστερόλης, των τριγλυκεριδίων, της Lp (α) και των απολιποπρωτεϊνών Α-Ι και Β σε άνδρες µε ιδιοπαθή υπογονιµότητα, (β) Τη διερεύνηση της επίδρασης της ραλοξιφένης, της ταµοξιφένης και της τορεµιφένης στη λιπιδαιµική εικόνα των ανδρών αυτών και (γ) Την αναζήτηση ενδεχόµενης συσχέτισης ανάµεσα στην ηλικία και το ΒΜΙ και στις βασικές τιµές των λιπιδίων του ορού.

102 2. ΑΝ ΡΕΣ ΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΑΝ Μελετήθηκαν 300 άνδρες ηλικίας 21-50 ετών, οι οποίοι προσήλθαν µε πρόβληµα γονιµότητας στo Εξωτερικό Ιατρείο της Β Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης. Κανένας από τους άνδρες που µελετήθηκαν δεν παρουσίαζε ιστορικό ή αντικειµενικά ευρήµατα διαταραχής του άξονα υποθάλαµοςυπόφυση-όρχεις. Ακόµη, κανένας άνδρας δεν παρουσίαζε στοιχεία που είχαν σχέση µε πιθανή λοίµωξη του ουρογεννητικού συστήµατος. Τέλος, από κανένα άτοµο δεν αναφέρθηκε λήψη φαρµάκων ή γενική λοίµωξη του τελευταίου εξαµήνου, καταστάσεις που µπορούν να επηρεάσουν παροδικά τη λειτουργία του άξονα υποθάλαµοςυπόφυση-όρχεις. Σηµειώνεται ότι οι γυναίκες των ανδρών αυτών δεν παρουσίαζαν κανένα από τα γνωστά αίτια υπογονιµότητας Η διαγνωστική προσέγγιση της ιδιοπαθούς υπογονιµότητας βασίστηκε στη λήψη του ιστορικού, στην κλινική εξέταση και στον εργαστηριακή διερεύνηση. Η λήψη του ιστορικού γινόταν µε τη συµπλήρωση ερωτηµατολογίου που αφορούσε στοιχεία σχετικά µε την ηλικία, τη λήψη φαρµάκων, το κάπνισµα, την κατανάλωση οινοπνευµατωδών ποτών, την έκθεση σε βλαπτικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες, την προηγούµενη γονιµότητα του άνδρα, το ιστορικό κρυψορχίας, λοιµώξεων του ουροποιογεννητικού συστήµατος, εγχειρήσεων στη γεννητική χώρα, σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνιων παθήσεων. Κατά την κλινική εξέταση ελέγχονταν τα έξω γεννητικά όργανα και οι δευτερογενείς χαρακτήρες του φύλου µε σκοπό την ανεύρεση κλινικών σηµείων υπογοναδισµού και την αναγνώριση γνωστών αιτίων υπογονιµότητας. Παράλληλα γινόταν µέτρηση της αρτηριακής πίεσης και καταγράφονταν το ύψος και το βάρος του ασθενή. Η κλινική εξέταση και ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε ότι οι άνδρες αυτοί παρουσίαζαν ιδιοπαθή ανεπάρκεια του σπερµατικού επιθηλίου. Άνδρες µε αζωοσπερµία εξαιρέθηκαν από τη µελέτη.

103 Οι ασθενείς µε τη διάγνωση της ιδιοπαθούς ολιγο-ασθενοτερατοσπερµίας εντάσσονταν τυχαιοποιηµένα σε ένα από τα παρακάτω θεραπευτικά σχήµατα: 1. Χορήγηση ταµοξιφένης (Nolvadex), σε δόση 20 mg ηµερησίως για τρεις µήνες (100 άνδρες). 2. Χορήγηση τορεµιφένης (Fareston), σε δόση 60 mg ηµερησίως για τρεις µήνες (100 άνδρες). 3. Χορήγηση ραλοξιφένης (Evista), σε δόση 60 mg ηµερησίως για τρεις µήνες (100 άνδρες).

104 3. ΜΕΘΟ ΟΙ 3.1. Πρωτόκολλο της µελέτης Σε κάθε άνδρα γινόταν µία αιµοληψία στις εννέα το πρωί, ύστερα από δωδεκάωρη νηστεία. Το άιµα συλλεγόταν σε σωληνάρια χωρίς αντιπηκτικό για τον αποχωρισµό του ορού. Τα δείγµατα, αµέσως µετά την πήξη του αίµατος, φυγοκεντρούνταν για δέκα λεπτά στις 3000 r.p.m. Στη συνέχεια ο ορός τοποθετούνταν σε σωληνάρια Βeckman, τα οποία καταψύχονταν στους 70 ο C µέχρι το χρόνο εξέτασης τους. Οι αιµοληψίες επαναλαµβανόταν µε τον ίδιο τρόπο και τις ίδιες συνθήκες στο τέλος του πρώτου, δεύτερου και τρίτου µήνα της θεραπείας. Σε όλα τα δείγµατα προσδιορίστηκαν η ολική χοληστερόλη, τα τριγλυκερίδια, η HDL χοληστερόλη, η LDL χοληστερόλη, η Lp(α) και οι απολιποπρωτεΐνες Α-Ι και Β. Οι µετρήσεις των προαναφερόµενων λιπιδίων έγιναν ταυτόχρονα και για τα τέσσερα δείγµατα κάθε ασθενούς. Οι µετρήσεις έγιναν στο βιοχηµικό αναλυτή Cobas Integra 700 της εταιρείας Roche µε υπεύθυνη την Αν. Καθηγήτρια κ. Β. Ζουρνατζή. 3.2. Προσδιορισµός των επιπέδων της ολικής χοληστερόλης Για τη µέτρηση της ολικής χοληστερόλης χρησιµοποιήθηκε το αντιδραστήριο χοληστερόλης 2 ης γενιάς COBAS INTEGRA. Η βαθµονόµηση της εξέτασης έγινε µε το βαθµονοµητή C.f.a.s. Ο ποιοτικός έλεγχος έγινε µε τους πρότυπους ορούς ελέγχου Precinorm U και Precipath U. Αρχή της µεθόδου Πρόκειται για ενζυµική χρωµατοµετρική µέθοδο. Οι εστέρες της χοληστερόλης διασπώνται µέσω της δράσης της εστεράσης της χοληστερόλης (CE) και αποδίδουν ελεύθερη χοληστερόλη και λιπαρά οξέα. Κατόπιν, η οξειδάση της χοληστερόλης (CHOD) καταλύει την οξείδωση της χοληστερόλης προς χοληστ-4-εν-3-όνη και υπεροξείδιο του υδρογόνου. Παρουσία υπεροξειδάσης (POD), το σχηµατιζόµενο υπεροξείδιο του υδρογόνου προωθεί την οξειδωτική σύζευξη της

105 φαινόλης και της 4-αµινοαντιπυρίνης (4-ΑΑΡ), µε αποτέλεσµα το σχηµατισµό µιας ερυθρής χρωστικής κινονοϊµίνης. Εστέρες χοληστερόλης + Η 2 Ο CE Χοληστερόλη + RCOOH Χοληστερόλη + Ο 2 CHOD Χοληστ-4-εν-3-όνη + Η 2 Ο 2 2Η 2 Ο 2 + 4-APP + φαινόλη 4 Η 2 Ο POD Χρωστική κινονοϊµίνης + Η ένταση του χρώµατος της σχηµατιζόµενης χρωστικής είναι ευθέως ανάλογη µε τη συγκέντρωση της χοληστερόλης, η οποία προσδιορίζεται µε µέτρηση της αύξησης της απορρόφησης σε µήκος κύµατος 512 nm. Η επαναληψιµότητα της µεθόδου εντός σειράς (intraassay CV) υπολογίστηκε σε 0,51 0,81%, ενώ µεταξύ σειρών (interassay CV) σε 1,4 1,9%. Η ευαισθησία της µεθόδου είναι 0,10 mg/dl. Tιµές αναφοράς Επιθυµητή τιµή : < 200 mg/dl Oριακά υψηλή τιµή : 200-239 mg/dl Υψηλή τιµή : > 240 mg/dl 3.3. Προσδιορισµός των επιπέδων των τριγλυκεριδίων Για τον προσδιορισµό της συγκέντρωσης των τριγλυκεριδίων στα δείγµατα χρησιµοποιήθηκε το αντίστοιχο αντιδραστήριο COBAS INTEGRA. Η βαθµονόµηση της εξέτασης έγινε µε το βαθµονοµητή C.f.a.s. Ο ποιοτικός έλεγχος έγινε µε τους πρότυπους ορούς ελέγχου Precinorm U και Precipath U. Αρχή της µεθόδου Είναι ενζυµική χρωµατοµετρική µέθοδος (GPO/PAP) µε οξειδάση φωσφορικής γλυκερόλης και 4- αµινοφαιναζόνη.

106 Τα τριγλυκερίδια υδρολύονται από τη λιποπρωτεϊνική λιπάση (LPL) σε γλυκερόλη και λιπαρά οξέα. Στη συνέχεια, η γλυκερόλη φωσφορυλιώνεται σε 3 - φωσφορική γλυκερόλη από το ΑΤΡ σε µία αντίδραση που καταλύεται από την κινάση της γλυκερόλης (GK). Η οξείδωση της 3-φωσφορικής γλυκερόλης καταλύεται από την οξειδάση της φωσφορικής γλυκερόλης (GPO) και σχηµατίζεται φωσφορική διυδροξυακετόνη και υπεροξείδιο του υδρογόνου (Η 2 Ο 2 ). Τριγλυκερίδια LPL Γλυκερόλη + λιπαρά οξέα Γλυκερόλη + ΑΤΡ ADP GK 3-φωσφορική γλυκερόλη + 3-φωσφορική γλυκερόλη + Ο 2 GP O Φωσφορική διυδροξυακετόνη + Η 2 Ο 2 2 Η 2 Ο 2 + 4 αµινοφαιναζόνη + 4- χλωροφαινόλη χρωστική κινονοϊµίνης + 4 Η 2 Ο POD Παρουσία υπεροξειδάσης (POD), το υπεροξείδιο του υδρογόνου επιτελεί οξειδωτική σύζευξη της 4 - χλωροφαινόλης και της 4 αµινοφαιναζόνης προς σχηµατισµό ερυθρής χρωστικής κινονοϊµίνης, η οποία µετράται σε µήκος κύµατος 512 nm. H αύξηση της απορρόφησης είναι ευθέως ανάλογη της συγκέντρωσης των τριγλυκεριδίων στο δείγµα. Η επαναληψιµότητα της µεθόδου εντός σειράς (intraassay CV) υπολογίστηκε σε 1,6%, ενώ µεταξύ σειρών (interassay CV) σε 1,9%. Η ευαισθησία της µεθόδου είναι 3,5 mg/dl. Η τιµή αναφοράς των τριγλυκεριδίων είναι < 150 mg/dl.

107 3.4. Προσδιορισµός των επιπέδων HDL Χοληστερόλης Ο προσδιορισµός της HDL χοληστερόλης στα δείγµατα έγινε µε το αντιδραστήριο HDL χοληστερόλης plus 2 ης γενιάς COBAS INTEGRA. Η βαθµονόµηση της εξέτασης έγινε µε το βαθµονοµητή c.f.a.s. Lipids. O ποιοτικός έλεγχος έγινε µε τον πρότυπο ορό ελέγχου Precinorm L. Aρχή της µεθόδου Με το αντιδραστήριο HDL χοληστερόλης plus 2 ης γενιάς COBAS INTEGRA γίνεται άµεσος ειδικός προσδιορισµός της HDL χοληστερόλης παρουσία LDL, VLDL και χυλοµικρών χωρίς να απαιτείται καµµία προεργασία του δείγµατος. Πρόκειται για οµοιογενή ενζυµική χρωµατοµετρική µέθοδο. Παρουσία θειικού µαγνησίου και θειικής δεξτράνης σχηµατίζονται υδατοδιαλυτά σύµπλοκα µε την LDL, τη VLDL και τα χυλοµικρά, τα οποία είναι ανθεκτικά σε ένζυµα τροποποιηµένα µε πολυαιθανογλυκόλη (PEG). Η συγκέντρωση της HDL χοληστερόλης προσδιορίζεται ενζυµικά από την εστεράση της χοληστερόλης και την οξειδάση της χοληστερόλης, οι αµινοµάδες των οποίων έχουν συζευχθεί µε PEG (περίπου 40%). Οι εστέρες χοληστερόλης διασπώνται ποσοτικά σε ελεύθερη χοληστερόλη και λιπαρά οξέα από την εστεράση της χοληστερόλης. Παρουσία οξυγόνου, η χοληστερόλη οξειδώνεται από την οξειδάση της χοληστερόλης προς 4 - χοληστενόνη και υπεροξείδιο του υδρογόνου. Εστέρες της HDL χοληστερόλης + Η 2 Ο Χοληστερόλη + RCOOH PEG-εστεράση χοληστερόλης HDL χοληστερόλη + Ο 2 + Η 2 Ο 2 PEG- οξειδάση χοληστερόλης 4 - χοληστενόνη 2 Η 2 Ο 2 + 4-αµινοαντιπυρίνη + HSDA + H + + H 2 O υπεροξειδάση Κυανή-ιώδης χρωστική + 5 Η 2 Ο

108 Η ένταση του χρώµατος της κυανής χρωστικής κινονοϊµίνης που σχηµατίζεται είναι ευθέως ανάλογη µε τη συγκέντρωση της HDL χοληστερόλης, η οποία προσδιορίζεται µε τη µέτρηση της αύξησης της απορρόφησης σε µήκος κύµατος 583 nm. Η επαναληψιµότητα της µεθόδου εντός σειράς (intraassay CV) υπολογίστηκε σε 0,75 0,85%, ενώ µεταξύ σειρών (interassay CV) σε 1,7 2,1%. Η αναλυτική ευαισθησία της µεθόδου είναι 1,55 mg/dl. Tιµές αναφοράς Οι τιµές αναφοράς της HDL χοληστερόλης παρουσιάζονται στον πίνακα που ακολουθεί : Κανένας κίνδυνος Μέτριος κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος Γυναίκες >65 mg/dl 45-65 mg/dl <45 mg/dl Ανδρες >55 mg/dl 35-55 mg/dl <35 mg/dl 3.5. Προσδιορισµός των επιπέδων της LDL Χοληστερόλης Ο υπολογισµός της LDL χοληστερόλης στα δείγµατα έγινε µε τον τύπο του Friedwald : LDL χοληστερόλη = Ολική χοληστερόλη ( τριγλυκερίδια + ΗDL) 5 Ο τύπος αυτός βασίζεται στο ότι η συγκέντρωση της VLDL χοληστερόλης στον ορό νηστικού ατόµου ισούται µε το 1 / 5 της συγκέντρωσης των τριγλυκεριδίων. ηλαδή, όταν στον ορό δεν υπάρχουν χυλοµικρά από πρόσφατη λήψη τροφής, τα µόνα τριγλυκερίδια που υπάρχουν είναι τα τριγλυκερίδια της VLDL. Η χοληστερόλη της VLDL είναι το 1 / 5 των τριγλυκεριδίων της. Η υπόθεση αυτή ισχύει εφόσον η συγκέντρωση των τριγλυκεριδίων του ορού είναι < 400mg/dl. Σε µεγαλύτερες συγκεντρώσεις τριγλυκεριδίων η σχέση VLDL χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων δεν µπορεί να προβλεφθεί και

109 ο τύπος του Friedwald δεν µπορεί να εφαρµοστεί. Στην τιµή της LDL που εξάγεται µε τον τύπο συµπεριλαµβάνεται και η IDL χοληστερόλη και η χοληστερόλη της Lp(α). Φυσιολογικά όµως η τιµή τους είναι µικρή και δεν επηρεάζει την εκτίµηση της LDL χοληστερόλης. Τιµές αναφοράς Επιθυµητή τιµή :< 130 mg/dl Mέτριος κίνδυνος : 130-159 mg/dl Υψηλός κίνδυνος : >160 mg/dl 3.6. Προσδιορισµός των επιπέδων της λιποπρωτεΐνης (α) Για τον ποσοτικό προσδιορισµό της Lp(α) στα δείγµατα χρησιµοποιήθηκε το αντιδραστήριο Lp(α) COBAS INTEGRA Tinaquant. Η βαθµονόµηση της εξέτασης έγινε µε το βαθµονοµητή C.f.a.s. Lp(α) και ο ποιοτικός έλεγχος µε τον πρότυπο ορό ελέγχου Lp(α) Control set. Aρχή της µεθόδου Η µέθοδος στηρίζεται σε ανοσοθολοσιµετρική ανάλυση ενισχυµένη µε χρήση σωµατιδίων. Η θολοσιµετρία βασίζεται στη µέτρηση της έντασης διερχόµενης ακτίνας φωτός µέσω διαλύµατος που υφίσταται θόλωση, λόγω αντίδρασης αντιγόνου-αντισώµατος.. H αντίδραση πρωτεϊνικού αντιγόνου µε το ειδικό αντίσωµα σε ένα διάλυµα έχει ως αποτέλεσµα τη δηµιουργία ανοσοσυµπλέγµατος Η ένταση του φωτός εξαρτάται από την ποσότητα του σχηµατιζόµενου ανοσοσυµπλέγµατος, η οποία εξαρτάται από τη συγκέντρωση του αντιγόνου. Η ανθρώπινη λιποπρωτεΐνη (α) συγκολλάται σε σωµατίδια από λάτεξ, που είναι επικαλυµµένα µε αντισώµατα έναντι της λιποπρωτεΐνης (α). Το ίζηµα προσδιορίζεται θολοσιµετρικά σε µήκος κύµατος 552 nm. Η επαναληψιµότητα της µεθόδου εντός σειράς (intraassay CV) υπολογίστηκε σε 0,7 2,3%, ενώ µεταξύ σειρών (interassay CV) σε 2,9 3,3%. Η ευαισθησία της µεθόδου είναι 0,80 mg/dl.

110 Tιµές αναφοράς Οι συγκεντρώσεις της λιποπρωτεΐνης (α) στον ορό υγιών ατόµων ενδέχεται να ξεπεράσουν τα 100 mg/dl. Tιµές µεγαλύτερες από 30 mg/dl σχετίζονται µε υψηλότερο κίνδυνο εµφάνισης αθηροσκλήρωσης. 3.7. Προσδιορισµός των επιπέδων της απολιποπρωτεΐνης Α-Ι Για τον ποσοτικό προσδιορισµό της απολιποπρωτεΐνης Α-Ι στα δείγµατα χρησιµοποιήθηκε το αντιδραστήριο Απολιποπρωτεΐνη Α-Ι COBAS INTEGRA Tina-quant. Η βαθµονόµηση της εξέτασης έγινε µε το βαθµονοµητή C.f.a.s. Lipids και ο ποιοτικός έλεγχος µε τον πρότυπο ορό ελέγχου Precinorm Lipids. Aρχή της µεθόδου Η µέτρηση γίνεται µε ανοσοθολοσιµετρική ανάλυση. Η ανθρώπινη απολιποπρωτεΐνη Α-Ι σχηµατίζει ίζηµα µε ειδικό αντιορό. Το ίζηµα προσδιορίζεται ανοσοθολοσιµετρικά σε µήκος κύµατος 340 nm. Η επαναληψιµότητα της µεθόδου εντός σειράς (intraassay CV) υπολογίστηκε σε 0,8 1%, ενώ µεταξύ σειρών (interassay CV) σε 1,7 2,4%. Η ευαισθησία της µεθόδου είναι 5,80 mg/dl. Tιµές αναφοράς Γυναίκες : 108-225 mg/dl Ανδρες : 104-202 mg/dl 3.8. Προσδιορισµός των επιπέδων της απολιποπρωτεΐνης Β Για τον ποσοτικό προσδιορισµό της απολιποπρωτεΐνης Β στα δείγµατα χρησιµοποιήθηκε το αντιδραστήριο Απολιποπρωτεΐνη Β COBAS INTEGRA Tina-quant. Η βαθµονόµηση της εξέτασης έγινε µε το βαθµονοµητή C.f.a.s. Lipids και ο ποιοτικός έλεγχος µε τον πρότυπο ορό ελέγχου Precinorm Lipids.

111 Aρχή της µεθόδου Η µέτρηση γίνεται µε ανοσοθολοσιµετρική ανάλυση. Η ανθρώπινη απολιποπρωτεΐνη Β σχηµατίζει ίζηµα µε ειδικό αντιορό. Το ίζηµα προσδιορίζεται ανοσοθολοσιµετρικά σε µήκος κύµατος 340 nm. Η επαναληψιµότητα της µεθόδου εντός σειράς (intraassay CV) υπολογίστηκε σε 1,1 1,2%, ενώ µεταξύ σειρών (interassay CV) σε 2,9 3,2%. Η ευαισθησία της µεθόδου είναι 4,6 mg/dl. Tιµές αναφοράς Γυναίκες : 60-117 mg/dl Ανδρες : 66-133 mg/dl

112 4. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Τα δεδοµένα καταγράφηκαν, αρχικά, σε λογιστικά φύλλα του προγράµµατος MS-Excel (ΜS-Office XP) και στη συνέχεια µεταφέρθηκαν στο στατιστικό πακέτο SPSS (v.13.0, SPSS inc, Chicago, Ill), µε το οποίο έγινε η επεξεργασία των αποτελεσµάτων, οι πίνακες και τα γραφήµατα. Η περαιτέρω επεξεργασία των γραφηµάτων έγινε µε το πρόγραµµα MS-Paint (v. 5.1, ΜS-Windows XP). Η περιγραφή των αποτελεσµάτων γίνεται µε τον υπολογισµό της µέσης τιµής (µέσος όρος: Μ.Ο.), της τυπικής απόκλισης (Standard Deviation: S.D.), του τυπικού σφάλµατος του µέσου όρου (Standard Error of the Mean: S.E.M.), της ελάχιστης (Min) και µέγιστης (Max) τιµής. Η κανονικότητα της κατανοµής ελέγχθηκε µε τη δοκιµασία Kolmogorov-Smirnoff (Κ-S). Για τη σύγκριση των µέσων τιµών, όλες οι µεταβλητές µετασχηµατίστηκαν λογαριθµικά, µε σκοπό τη βέλτιστη προσέγγιση της κανονική κατανοµής (Κ-S), αλλά και την οµαλοποίηση των διακυµάνσεων σε συγκρίσιµα επίπεδα (Levene s F-test for equality of variances). Το επίπεδο στατιστικής σηµαντικότητας τέθηκε στο 5%, µε περαιτέρω όρια στο 1%, 5 και 1. Η σύγκριση των µέσων τιµών για τις ανθρωποµετρικές παραµέτρους µεταξύ των οµάδων έγινε µε ανάλυση της διακύµανσης απλής κατεύθυνσης (one-way Analysis Of VAriance/ANOVA) και posthoc ανάλυση µε τη µέθοδο των ελάχιστων διαφορών (Least Significant Differences LSD). Για την ανάλυση των µεταβολών κατά τη διάρκεια της θεραπείας, χρησιµοποιήθηκαν γενικά γραµµικά µοντέλα (General Linear Models: GLMs). Η σύγκριση των µέσων τιµών κατά τη διάρκεια της αγωγής µε τα τρία θεραπευτικά σχήµατα έγινε µε ανάλυση της συνδιακύµανσης διπλής κατεύθυνσης για επανειληµµένες µετρήσεις (repeated measures two-way ANCOVA). Η θεραπεία τέθηκε ως παράγοντας εντός των οµάδων (within groups) και η οµαδοποίηση (θεραπευτικό σχήµα) µεταξύ των οµάδων (between groups). Η post-

113 hoc ανάλυση εντός των οµάδων (within groups) και µεταξύ των οµάδων (between groups) έγινε µε τη µέθοδο των ελάχιστων διαφορών (Least Significant Differences LSD). H ανάλυση αυτή είναι αρκετά ανθεκτική σε σφάλµα τύπου Ι, δηλαδή στην ανάδειξη ψευδώς σηµαντικών διαφορών, λόγω των πολλαπλών συγκρίσεων. Η εύρεση σηµαντικής αλληλεπίδρασης (interaction term P<0,05), υποδηλώνει διαφορετική επίδραση της θεραπείας στις διάφορες οµάδες, οπότε και έγινε ανάλυση σε κάθε οµάδα χωριστά. H post-hoc ανάλυση των αλληλεπιδράσεων έγινε βάσει των αντιθέσεων (contrasts). Η λεπτοµερής ανάλυση των στοιχείων γραµµικής άλγεβρας στα οποία στηρίζονται τα συγκεκριµένα µοντέλα κρίνεται περιττή στα πλαίσια της παρούσας µελέτης, καθώς περιλαµβάνονται στις εντολές του στατιστικού πακέτου (287) και στη σχετική βιβλιογραφία (288,289,290). Οι συσχετίσεις (correlations) µεταξύ των βασικών τιµών εκτιµήθηκαν µε τον υπολογισµό του συντελεστή συσχέτισης Spearman s.

114 5. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 5.1. Ανθρωποµετρικά και κλινικά χαρακτηριστικά (Πίνακας Ι) εν παρατηρήθηκαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές µεταξύ των τριών οµάδων ως προς την ηλικία των ανδρών που µελετήθηκαν, την ηλικία των συζύγων τους και τις τιµές του δείκτη µάζας-σώµατος (ΒΜΙ). 5.2. Επίπεδα ολικής χοληστερόλης (Πίνακας ΙI, Σχήµα 1) Τα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης (X) ελαττώθηκαν σηµαντικά στο σύνολο των ανδρών που µελετήθηκαν (F=13,877, P<0,001). Σηµαντική µείωση παρατηρήθηκε ήδη από τον 1 ο µήνα και τα επίπεδα ολικής Χ παρέµειναν σηµαντικά χαµηλότερα σε σύγκριση µε τη βασική τιµή στο τέλος του 2 ου και του 3 ου µήνα (Ρ<0,001 σε όλες τις συγκρίσεις). Επίσης, παρατηρήθηκε στατιστικά σηµαντική αλληλεπίδραση (F=10,433, P<0,001), που αφορούσε και τους τρεις µήνες της θεραπείας (Ρ<0,001 σε όλες τις συγκρίσεις). Συγκεκριµένα, στην οµάδα της ραλοξιφένης δεν παρατηρήθηκε, συνολικά, σηµαντική µεταβολή στα επίπεδα της ολικής Χ και µόνο η τιµή στο τέλος του 2 ου µήνα ήταν χαµηλότερη σε σύγκριση µε την προηγούµενη (Ρ<0,05), εύρηµα όµως που δεν αξιολογείται, καθώς είναι µεγάλη η πιθανότητα σφάλµατος τύπου Ι, λόγω των πολλαπλών συγκρίσεων. Αντίθετα, στις οµάδες της ταµοξιφένης και της τορεµιφένης παρατηρήθηκε σηµαντική (Ρ<0,001 και Ρ<0,01, αντίστοιχα) πτώση της ολικής Χ στον 1 ο µήνα, σε επίπεδα σηµαντικά χαµηλότερα από τις αντίστοιχες τιµές στην οµάδα της ραλοξιφένης (Ρ<0,05). Στην οµάδα της ταµοξιφένης παρατηρήθηκε σηµαντική (Ρ<0,001) αύξηση των επιπέδων ολικής Χ στο τέλος του 2 ου µήνα και εκ νέου ελάττωση στο τέλος του 3 ου µήνα (Ρ=0,001), ενώ στην οµάδα της τορεµιφένης αυξήθηκαν και κατά τον 2 ο και κατά τον 3 ο µήνα, αν και όχι σε σηµαντικό βαθµό. Τα επίπεδα της ολικής Χ αυξήθηκαν, αλλά

115 παρέµειναν σηµαντικά χαµηλότερα σε σύγκριση µε τη βασική τιµή στις οµάδες της ταµοξιφένης και της τορεµιφένης, στο τέλος του 2 ου µήνα (Ρ<0,001 και Ρ<0,05, αντίστοιχα), αλλά µόνο στην οµάδα της ταµοξιφένης στο τέλος του 3 ου µήνα (Ρ<0,001). Στο τέλος της θεραπείας, τα επίπεδα ολικής Χ ήταν σηµαντικά χαµηλότερα στην οµάδα της ταµοξιφένης, σε σύγκριση µε τις άλλες δύο οµάδες (Ρ<0,05). 5.3. Επίπεδα HDL-χοληστερόλης (Πίνακας ΙII, Σχήµα 2) Οι µεταβολές στα επίπεδα της HDL-χοληστερόλης (X) ήταν οριακές στο σύνολο των ανδρών που µελετήθηκαν (F=2,321, P=0,076). εν παρατηρήθηκαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές στη σύγκριση των τιµών στο τέλος του 1 ου και του 2 ου µήνα µε τις βασικές ή µεταξύ τους. Σηµαντική, ήταν η πτώση κατά τον 3 ο µήνα της θεραπείας (Ρ<0,005), όχι, όµως, σε επίπεδα χαµηλότερα της βασικής τιµής. Εντούτοις, παρατηρήθηκε στατιστικά σηµαντική αλληλεπίδραση (F=6,635, P<0,001), που αφορούσε και τους 3 µήνες της θεραπείας (Ρ<0,001, <0,005 και <0,05 αντίστοιχα). Συγκεκριµένα, στην οµάδα της τορεµιφένης δεν παρατηρήθηκε καµία σηµαντική µεταβολή στα επίπεδα της HDL-X. Αντίθετα, στην οµάδα της ραλοξιφένης παρατηρήθηκε σηµαντική αύξηση της HDL-Χ στον 1 ο µήνα (Ρ<0,05), ενώ και στο τέλος του 2 ου τα επίπεδα HDL-X παρέµειναν σηµαντικά υψηλότερα, σε σύγκριση µε τη βασική τιµή (Ρ<0,001). Στον 3 ο µήνα εν τούτοις, παρατηρήθηκε σηµαντική, σε σύγκριση µε την προηγούµενη τιµή, µείωση της HDL-X (P=0,001), µε αποτέλεσµα τα επίπεδα της HDL-X να µη διαφέρουν από τα αρχικά (BL). Στο τέλος της θεραπείας, τα επίπεδα της HDL-X ήταν σηµαντικά χαµηλότερα στην οµάδα της ραλοξιφένης σε σύγκριση µε την οµάδα της τορεµιφένης (Ρ<0,05), γεγονός όµως, που σχετίζεται µε τα ούτως ή άλλως χαµηλότερα επίπεδα HDL-X στη συγκεκριµένη οµάδα ήδη πριν από την έναρξη της θεραπείας (Ρ<0,05). Αντίθετα, η διαφορά των επιπέδων HDL-X ανάµεσα στις δύο οµάδες αµβλύνθηκε κατά τον

116 2 ο και 3 ο µήνα, λόγω της αύξησης των επιπέδων HDL-X στην οµάδα της ραλοξιφένης. Στην οµάδα της ταµοξιφένης παρατηρήθηκε σηµαντική ελάττωση των επιπέδων HDL-Χ στο τέλος του 1 ου µήνα (P<0,05) και του 3 ου (Ρ<0,001) µήνα. Τα επίπεδα HDL-X ήταν σηµαντικά χαµηλότερα στο τέλος του 3 ου µήνα, σε σύγκριση µε τα αρχικά (Ρ<0,001). Πρέπει, επίσης, να σηµειωθεί ότι τα επίπεδα της HDL-X ήταν χαµηλότερα στην οµάδα της ταµοξιφένης στο τέλος του 1 ου και του 2 ου και του 3 ου µήνα σε σύγκριση µε εκείνα των άλλων δύο οµάδων (Ρ<0,05 σε όλες τις συγκρίσεις). 5.4. Επίπεδα LDL-χοληστερόλης (Πίνακας ΙV, Σχήµα 3) Τα επίπεδα της LDL-X ελαττώθηκαν σηµαντικά στο σύνολο των ανδρών που µελετήθηκαν (F=4,768, P<0,005). Σηµαντική µείωση παρατηρήθηκε ήδη από τον πρώτο µήνα (Ρ<0,005) και τα επίπεδα LDL- Χ παρέµειναν σηµαντικά χαµηλότερα σε σύγκριση µε τη βασική τιµή στο τέλος του 2 ου και του 3 ου µήνα (Ρ<0,005 και Ρ<0,05, αντίστοιχα). Επίσης, παρατηρήθηκε στατιστικά σηµαντική αλληλεπίδραση (F=4,139, P=0,001), που αφορούσε τον 1 ο (Ρ<0,05) και τον 3 ο (Ρ=0,001) µήνα της θεραπείας. Συγκεκριµένα, στην οµάδα της ραλοξιφένης δεν παρατηρήθηκε, συνολικά, σηµαντική µεταβολή στα επίπεδα της LDL-Χ και µόνο η τιµή στο τέλος του 3 ου µήνα ήταν υψηλότερη σε σύγκριση µε την προηγούµενη (Ρ<0,05), εύρηµα όµως που δεν αξιολογείται, καθώς είναι µεγάλη η πιθανότητα σφάλµατος τύπου Ι, λόγω των πολλαπλών συγκρίσεων. Παροµοίως, δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σηµαντικές µεταβολές στην οµάδα της τορεµιφένης. Απεναντίας, στην οµάδα της ταµοξιφένης παρατηρήθηκε σηµαντική (Ρ<0,001) πτώση της LDL-Χ στον 1 ο µήνα (Ρ<0,001), αύξηση κατά το 2 ο (Ρ<0,05) και εκ νέου πτώση στον 3 ο µήνα της θεραπείας (Ρ=0,01), τα επίπεδα, όµως LDL-X, παρέµεναν σταθερά χαµηλότερα σε σύγκριση µε τα αρχικά (Ρ<0,001 σε όλες τις συγκρίσεις). Στο τέλος της θεραπείας, τα επίπεδα LDL-Χ ήταν

117 σηµαντικά χαµηλότερα στην οµάδα της ταµοξιφένης, σε σύγκριση µε τις άλλες δύο οµάδες (Ρ<0,05). 5.5. Επίπεδα τριγλυκεριδίων (Πίνακας V, Σχήµα 4) Τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων (TG), στο σύνολο των ανδρών που µελετήθηκαν, ελαττώθηκαν σηµαντικά (F=4,681, P<0,005), ειδικά κατά τον πρώτο µήνα (Ρ<0,001) και παρέµειναν σηµαντικά χαµηλότερα σε σύγκριση µε τις βασικές τιµές στο τέλος του 2 ου (Ρ<0,05) και του 3 ου µήνα (Ρ<0,005). εν παρατηρήθηκε στατιστικά σηµαντική αλληλεπίδραση του παράγοντα θεραπεία µε τον παράγοντα χρόνο. Πάντως, τα επίπεδα των TG ελαττώθηκαν µόνο στην οµάδα της τορεµιφένης κατά τον 1 ο µήνα (Ρ<0,01), και παρέµειναν σηµαντικά χαµηλότερα από τις βασικές τιµές και στο τέλος του 2 ου (Ρ<0,05), όχι όµως και του 3 ου µήνα. Το εύρηµα όµως αυτό, είναι επίσης επιρρεπές σε σφάλµα τύπου Ι, αφού δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σηµαντική αλληλεπίδραση. Τα επίπεδα των TG ήταν σηµαντικά υψηλότερα στην οµάδα της ραλοξιφένης, σε σύγκριση µε τις άλλες δύο οµάδες (Ρ<0,05). 5.6. Επίπεδα απολιποπρωτεΐνηςα-ι (Πίνακας VI, Σχήµα 5) Τα επίπεδα της απολιπρωτεΐνης Α-Ι (απο-αι) ελαττώθηκαν οριακά στο σύνολο των ανδρών (F=2,234, P=0,085), ειδικά κατά τον τρίτο µήνα (Ρ=0,054) και ήταν σηµαντικά χαµηλότερα σε σύγκριση µε τις βασικές τιµές και στο τέλος της θεραπείας (Ρ<0,05). εν παρατηρήθηκε στατιστικά σηµαντική αλληλεπίδραση του παράγοντα θεραπεία µε τον παράγοντα χρόνο. Πάντως, στην οµάδα της ραλοξιφένης, τα επίπεδα της απο-αι ελαττώθηκαν σηµαντικά στον πρώτο µήνα (Ρ<0,05), αυξήθηκαν στο 2 ο µήνα, όχι όµως σε στατιστικά σηµαντικό βαθµό, και ελαττώθηκαν σηµαντικά εκ νέου κατά τη διάρκεια του 3 ου µήνα (Ρ<0,005 σε σύγκριση µε τις βασικές τιµές). Στην οµάδα της ταµοξιφένης, δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σηµαντικές µεταβολές.

118 Στην οµάδα της τορεµιφένης, παρατηρήθηκε σηµαντική ελάττωση στον 1 ο µήνα (Ρ<0,001), αύξηση στο 2 ο (Ρ<0,001) και νέα ελάττωση κατά τη διάρκεια του 3 ου (Ρ<0,05) µήνα. Σε σύγκριση, όµως, µε τις βασικές τιµές (BL), τα επίπεδα απο-αι ήταν σηµαντικά χαµηλότερα µόνο στο τέλος του 1 ου µήνα (Ρ<0,001). Σε σύγκριση µε την οµάδα της τορεµιφένης, τα επίπεδα απο-αι ήταν σηµαντικά υψηλότερα στις άλλες δύο οµάδες στο τέλος του 1 ου µήνα (Ρ<0,05). Πρέπει, πάντως, να σηµειωθεί ότι στις παραπάνω περιπτώσεις υφίσταται η πιθανότητα σφάλµατος τύπου Ι ως προς τη διαφορετική επίδραση των θεραπευτικών σχηµάτων στα επίπεδα απο-αι. 5.7. Επίπεδα απολιποπρωτεΐνης-β (Πίνακας VII, Σχήµα 6) Τα επίπεδα της απολιποπρωτεΐνης-β (απο-β), στο σύνολο των ανδρών, µεταβλήθηκαν σηµαντικά µε τη θεραπεία (F=6,641, P<0,001). Παρατηρήθηκε σηµαντική πτώση στον πρώτο µήνα της θεραπείας (Ρ<0,001) και τα επίπεδα απο-β παρέµειναν οριακά χαµηλότερα σε σύγκριση µε τις βασικές τιµές στο τέλος του 2 ου µήνα (Ρ=0,091), όχι όµως και του 3 ου. Παρατηρήθηκε, ακόµη, σηµαντική αλληλεπίδραση (F=3,207, P<0,005), που αφορούσε στο 2 ο µήνα της θεραπείας (Ρ<0,001), ενώ ήταν οριακή για τον 3 ο (Ρ=0,074). Στις οµάδες της ραλοξιφένης και της ταµοξιφένης, δεν παρατηρήθηκαν σηµαντικές µεταβολές στα επίπεδα απο-β µε τη θεραπεία. Στην οµάδα της τορεµιφένης, διαπιστώθηκε σηµαντική πτώση των τιµών στον 1 ο µήνα της θεραπείας (Ρ<0,001), σηµαντική άνοδος στο 2 ο (Ρ<0,001) και νέα πτώση στον 3 ο (Ρ<0,05). Πάντως, τα επίπεδα απο-β διέφεραν σηµαντικά σε σύγκριση µε τα αρχικά, µόνο στο τέλος του 1 ου µήνα, στην οµάδα αυτή (Ρ<0,001). Τα επίπεδα απο- Β ήταν σηµαντικά χαµηλότερα στην οµάδα της ραλοξιφένης, σε σύγκριση µε τις άλλες δύο οµάδες, στο τέλος της θεραπείας (Ρ<0,05). 5.8. Επίπεδα λιποπρωτεΐνης (α) (Πίνακας VIΙI, Σχήµα 7) Τα επίπεδα της λιποπρωτεΐνης (α), στο σύνολο των ανδρών, µεταβλήθηκαν σηµαντικά µε τη θεραπεία (F=9,797, P<0,001).

119 Παρατηρήθηκε σηµαντική ελάττωση στον πρώτο (Ρ<0,001) και στον 3 ο (Ρ<0,001) µήνα της θεραπείας, και τα επίπεδα Lp(a) ήταν χαµηλότερα σε σύγκριση µε τις βασικές τιµές στο τέλος του 3 ου µήνα (Ρ<0,05). Παρατηρήθηκε, ακόµη, σηµαντική αλληλεπίδραση (F=4,812, P<0,001), που αφορούσε οριακά στο 2 ο (Ρ=0,068) και στον 3 ο (Ρ=0,083) µήνα της θεραπείας. Έτσι, στην οµάδα της ραλοξιφένης, δεν παρατηρήθηκαν σηµαντικές µεταβολές στα επίπεδα Lp(a) µε τη θεραπεία. Στην οµάδα της ταµοξιφένης, τα επίπεδα Lp(a) ήταν σηµαντικά χαµηλότερα σε σύγκριση µε τα αρχικά, µόνο στο τέλος του 2 ου µήνα (Ρ<0,005), ενώ, τέλος, στην οµάδα της τορεµιφένης, διαπιστώθηκε σηµαντική πτώση των τιµών κατά τον 1 ο (Ρ<0,001), 2 ο (Ρ=0,01) και κατά τον 3 ο (Ρ<0,01) µήνα της θεραπείας. εν παρατηρήθηκαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές στα επίπεδα Lp(a) µεταξύ των οµάδων σε καµία χρονική στιγµή. 5.9. Συσχετίσεις των βασικών τιµών των λιπιδίων µε την ηλικία και το ΒΜΙ Πριν από την έναρξη της αγωγής, παρατηρήθηκε στατιστικά σηµαντική συσχέτιση µε την ηλικία των επιπέδων: 1. Ολικής χοληστερόλης (Χ) (r=+0,172, P<0,005) Σχ.14. 2. HDL-Χ (r= -0,127, P<0,050) Σχ.15. 3. Απολιποπρωτεΐνης Β (r=+0,216, P<0,001) και µε το ΒΜΙ των επιπέδων 1. Ολικής-Χ (r=+0,198, P=0,001) Σχ.14. 2. Τριγλυκεριδίων (r=+0,348, P<0,001) 3. HDL-X (r= -0,276, P<0,001) Σχ.15. 4. LDL-X (r=+0,154, P<0,010) 5. Απολιποπρωτεΐνης A-Ι (r= -0,203, P<0,001) 6. Απολιποπρωτεΐνης Β (r=+0,252, P<0,001)

120 ΣΥΝΟΠΤΙΚΟΙ ΠΙΝΑΚΕΣ

121 Ηλικία (έτη) Hλικία συζύγου (έτη) ΒΜΙ (kg/m 2 ) ΡΑΛΟΞΙΦΕΝΗ ΤΑΜΟΞΙΦΕΝΗ ΤΟΡΕΜΙΦΕΝΗ ΣΥΝΟΛΟ Μ.Ο. 33,57 29,73 28,0333 N 100 100 100 S.D. 4,914 5,338 4,05233 S.E.M.,499,545,41359 Min 21 15 19,75 Max 49 42 43,30 Μ.Ο. 34,35 30,38 27,7107 N 100 100 100 S.D. 4,925 4,761 4,31777 S.E.M.,495,479,43395 Min 27 21 19,60 Max 51 42 44,20 Μ.Ο. 33,68 30,11 27,3290 N 100 100 100 S.D. 4,845 5,051 3,72841 S.E.M.,484,505,37284 Min 25 20 20,80 Max 46 42 38,10 Μ.Ο. 33,87 30,08 27,6863 N 300 300 300 S.D. 4,890 5,042 4,03541 S.E.M.,284,294,23495 Min 21 15 19,60 Max 51 42 44,20 Ρ ΑΝΟVA NS NS NS Πίνακας I. Ανθρωποµετρικά χαρακτηριστικά των ατόµων που µελετήθηκαν. NS: µη-σηµαντική στατιστικά διαφορά (Ρ>>0,05).

122 ΡΑΛΟΞΙΦΕΝΗ ΤΑΜΟΞΙΦΕΝΗ ΤΟΡΕΜΙΦΕΝΗ ΣΥΝΟΛΟ Ρ χρ. Συνολικό και έναντι της βασικής τιµής Ρ αλλ. Συνολικό και επιµέρους Ολική-Χ, BL Ολική-Χ, 1 µ. Ολική-Χ, 2 µ. Ολική-Χ, 3 µ. Μ.Ο. 198,23 197,24 195,24 196,32 N 100 100 100 100 S.D. 54,272 41,185 51,474 40,768 S.E.M. 5,427 4,119 5,147 4,077 Min 118 118 117 118 Max 529 361 482 313 Μ.Ο. 192,68 174,51 183,16 174,20 N 100 100 100 100 S.D. 37,168 37,999 41,053 38,663 S.E.M. 3,717 3,800 4,105 3,866 Min 91 78 87 68 Max 294 262 273 286 Μ.Ο. 189,87 183,38 184,06 188,91 N 100 100 100 100 S.D. 41,306 42,778 41,783 51,845 S.E.M. 4,131 4,278 4,178 5,185 Min 101 89 95 97 Max 364 337 379 442 Μ.Ο. 193,59 185,04 187,49 186,48 N 300 300 300 300 S.D. 44,830 41,634 45,207 44,945 S.E.M. 2,588 2,404 2,610 2,595 Min 91 78 87 68 Max 529 361 482 442 <,001 <,001 <,001 <,001 <,001 <,001 <,001 <,001 Πίνακας II. Επίπεδα ολικής χοληστερόλης (Χ) σε mg/dl των ανδρών που µελετήθηκαν κατά τη διάρκεια της µελέτης. Σηµειώνεται η στατιστική σηµαντικότητα της επίδρασης του χρόνου (θεραπείας) και η αλληλεπίδραση µε το είδος της θεραπείας συνολικά και σε σύγκριση µε τη βασική τιµή. NS: µη-σηµαντική στατιστικά διαφορά (Ρ>>0,05).

123 ΡΑΛΟΞΙΦΕΝΗ ΤΑΜΟΞΙΦΕΝΗ ΤΟΡΕΜΙΦΕΝΗ ΣΥΝΟΛΟ Ρ χρ. Συνολικό και έναντι της βασικής τιµής Ρ αλλ. Συνολικό και επιµέρους HDL-Χ, BL HDL-Χ, 1 µ. HDL-Χ, 2 µ. HDL-Χ, 3 µ. Μ.Ο. 38,12 39,66 40,80 38,74 N 100 100 100 100 S.D. 7,933 8,608 9,360 9,517 S.E.M.,793,861,936,952 Min 27 25 26 25 Max 67 67 79 77 Μ.Ο. 39,62 35,59 37,16 34,65 N 100 100 100 100 S.D. 5,072 4,668 5,725 5,121 S.E.M.,507,467,573,512 Min 29 28 28 27 Max 55 49 54 51 Μ.Ο. 40,89 40,05 40,34 41,25 N 100 100 100 100 S.D. 8,648 7,998 8,418 8,839 S.E.M.,865,800,842 0,884 Min 24 24 24 24 Max 78 71 73 83 Μ.Ο. 39,54 38,44 39,43 38,21 N 300 300 300 300 S.D. 7,443 7,550 8,121 8,48 S.E.M.,430,436,469 0,49 Min 24 24 24 24 Max 78 71 79 83 =,076 NS NS NS <,001 <,001 =,003 =,023 ΒL: Βασική τιµή (Baseline) Πίνακας III. Επίπεδα HDL-χοληστερόλης (Χ) σε mg/dl των ανδρών που µελετήθηκαν κατά τη διάρκεια της µελέτης. Σηµειώνεται η στατιστική σηµαντικότητα της επίδρασης του χρόνου (θεραπείας) και η αλληλεπίδραση µε το είδος της θεραπείας συνολικά και σε σύγκριση µε τη βασική τιµή. NS: µησηµαντική στατιστικά διαφορά (Ρ>>0,05).

124 ΡΑΛΟΞΙΦΕΝΗ ΤΑΜΟΞΙΦΕΝΗ ΤΟΡΕΜΙΦΕΝΗ ΣΥΝΟΛΟ Ρ χρ. Συνολικό και έναντι της βασικής τιµής Ρ αλλ. Συνολικό και επιµέρους LDL-Χ, BL LDL-X, 1 µ. LDL-Χ, 2 µ. LDL-X, 3 µ. Μ.Ο. 129,89 130,44 126,45 130,95 N 98 98 98 98 S.D. 38,867 38,420 39,246 35,626 S.E.M. 3,926 3,881 3,964 3,599 Min 58 51 62 62 Max 288 285 322 230 Μ.Ο. 132,41 119,15 124,18 117,54 N 100 100 99 100 S.D. 36,587 34,029 37,859 34,694 S.E.M. 3,659 3,403 3,786 3,469 Min 49 33 37 23 Max 242 213 217 234 Μ.Ο. 127,96 123,86 123,74 128,35 N 100 100 100 99 S.D. 39,157 42,287 39,374 48,755 S.E.M. 3,916 4,229 3,937 4,876 Min 36 37 46 37 Max 305 283 318 381 Μ.Ο. 130,09 124,44 124,78 125,58 N 298 298 297 297 S.D. 38,132 38,543 38,717 40,522 S.E.M. 2,209 2,233 2,243 2,347 Min 36 33 37 23 Max 305 285 322 381 =,004 =,004 =,003 =,011 <,001 =,019 NS =,001 ΒL: Βασική τιµή (Baseline) Πίνακας IV. Επίπεδα LDL-χοληστερόλης (Χ) σε mg/dl των ανδρών που µελετήθηκαν κατά τη διάρκεια της µελέτης. Σηµειώνεται η στατιστική σηµαντικότητα της επίδρασης του χρόνου (θεραπείας) και η αλληλεπίδραση µε το είδος της θεραπείας συνολικά και σε σύγκριση µε τη βασική τιµή. NS: µη-σηµαντική στατιστικά διαφορά (Ρ>>0,05).

125 ΡΑΛΟΞΙΦΕΝΗ ΤΑΜΟΞΙΦΕΝΗ ΤΟΡΕΜΙΦΕΝΗ ΣΥΝΟΛΟ Ρ χρ. Συνολικό και έναντι της βασικής τιµής Ρ αλλ. Συνολικό και επιµέρους TG, BL TG, 1 µ. TG, 2 µ. TG, 3 µ. Μ.Ο. 138,36 128,97 129,78 133,60 N 100 100 100 100 S.D. 105,483 110,859 94,727 103,253 S.E.M. 10,548 11,086 9,473 10,325 Min 37 34 43 34 Max 753 773 694 737 Μ.Ο. 105,45 102,50 109,51 110,13 N 100 100 100 100 S.D. 55,579 53,838 86,229 61,715 S.E.M. 5,558 5,384 8,623 6,171 Min 34 34 37 31 Max 316 298 726 332 Μ.Ο. 107,08 92,05 97,87 97,59 N 100 100 100 100 S.D. 58,339 51,159 58,941 64,169 S.E.M. 5,834 5,116 5,894 6,417 Min 36 29 36 36 Max 324 315 346 436 Μ.Ο. 116,96 107,84 112,39 113,77 N 300 300 300 300 S.D. 77,871 78,343 82,205 79,862 S.E.M. 4,496 4,523 4,746 4,611 Min 34 29 36 31 Max 753 773 726 737 =,003 <,001 =,032 =,009 NS NS NS NS ΒL: Βασική τιµή (Baseline) Πίνακας V. Επίπεδα τριγλυκεριδίων (TG) σε mg/dl των ανδρών που µελετήθηκαν κατά τη διάρκεια της µελέτης. Σηµειώνεται η στατιστική σηµαντικότητα της επίδρασης του χρόνου (θεραπείας) και η αλληλεπίδραση µε το είδος της θεραπείας συνολικά και σε σύγκριση µε τη βασική τιµή. NS: µη-σηµαντική στατιστικά διαφορά (Ρ>>0,05).

126 ΡΑΛΟΞΙΦΕΝΗ ΤΑΜΟΞΙΦΕΝΗ ΤΟΡΕΜΙΦΕΝΗ ΣΥΝΟΛΟ Ρ χρ. Συνολικό και έναντι της βασικής τιµής Ρ αλλ. Συνολικό και επιµέρους Απο-ΑΙ, BL απο-αι, 1 µ. Απο-ΑΙ, 2 µ. Απο-ΑΙ, 3 µ. Μ.Ο. 145,21 141,45 143,61 136,59 N 100 100 100 100 S.D. 22,000 22,664 22,467 24,325 S.E.M. 2,200 2,266 2,247 2,432 Min 99 98 94 12 Max 216 210 214 214 Μ.Ο. 153,96 148,70 145,15 146,45 N 100 100 100 100 S.D. 20,94 22,599 21,727 25,748 S.E.M. 2,094 2,260 2,173 2,575 Min 105 92 106 71 Max 212 218 217 203 Μ.Ο. 141,63 135,51 142,23 137,92 N 100 100 100 100 S.D. 25,475 22,755 22,409 22,678 S.E.M. 2,548 2,299 2,241 2,268 Min 79 90 94 69 Max 215 212 240 206 Μ.Ο. 146,93 141,93 143,67 140,32 N 300 300 300 300 S.D. 23,393 23,231 22,161 24,594 S.E.M. 1,351 1,346 1,279 1,420 Min 79 90 94 12 Max 144,5 218 240 214 =,085 ΝS NS =,039 NS NS NS NS ΒL: Βασική τιµή (Baseline) Πίνακας VI. Επίπεδα απολιποπρωτεΐνης Α-Ι (απο-αι) σε mg/dl των ανδρών που µελετήθηκαν κατά τη διάρκεια της µελέτης. Σηµειώνεται η στατιστική σηµαντικότητα της επίδρασης του χρόνου (θεραπείας) και η αλληλεπίδραση µε το είδος της θεραπείας συνολικά και σε σύγκριση µε τη βασική τιµή. NS: µησηµαντική στατιστικά διαφορά (Ρ>>0,05).

127 ΡΑΛΟΞΙΦΕΝΗ ΤΑΜΟΞΙΦΕΝΗ ΤΟΡΕΜΙΦΕΝΗ ΣΥΝΟΛΟ Ρ χρ. Συνολικό και έναντι της βασικής τιµής Ρ αλλ. Συνολικό και επιµέρους απο-b, BL απο-b, 1 µ. απο-β, 2 µ. απο-β, 3 µ. Μ.Ο. 90,17 86,63 88,49 85,85 N 100 100 100 100 S.D. 27,807 24,496 27,479 23,884 S.E.M. 2,781 2,450 2,748 2,388 Min 41 40 46 22 Max 195 146 181 149 Μ.Ο. 83,86 83,48 83,67 86,14 N 100 100 100 100 S.D. 22,666 25,572 25,893 27,392 S.E.M. 2,267 2,557 2,589 2,753 Min 29 24 24 22 Max 152 148 156 172 Μ.Ο. 85,94 81,06 88,90 86,09 N 100 100 100 100 S.D. 25,054 23,722 29,321 30,227 S.E.M. 2,518 2,409 2,932 3,023 Min 37 39 23 24 Max 200 154 230 220 Μ.Ο. 86,66 83,75 87,02 86,03 N 300 300 300 300 S.D. 25,316 24,640 27,610 27,199 S.E.M. 1,464 1,430 1,594 1,573 Min 29 24 23 22 Max 200 154 230 220 <,001 <,001 =,091 NS =,004 NS <,001 =,074 ΒL: Βασική τιµή (Baseline) Πίνακας VΙI. Επίπεδα απολιποπρωτεΐνης-b (απο-b) σε mg/dl των ανδρών που µελετήθηκαν κατά τη διάρκεια της µελέτης. Σηµειώνεται η στατιστική σηµαντικότητα της επίδρασης του χρόνου (θεραπείας) και η αλληλεπίδραση µε το είδος της θεραπείας συνολικά και σε σύγκριση µε τη βασική τιµή. NS: µησηµαντική στατιστικά διαφορά (Ρ>>0,05).

128 ΡΑΛΟΞΙΦΕΝΗ ΤΑΜΟΞΙΦΕΝΗ ΤΟΡΕΜΙΦΕΝΗ ΣΥΝΟΛΟ Ρ χρ. Συνολικό και έναντι της βασικής τιµής Ρ αλλ. Συνολικό και επιµέρους Lp(a), BL Lp(a), 1 µ. Lp(a), 2 µ. Lp(a), 3 µ. Μ.Ο. 24,97 25,96 25,60 26,23 N 52 47 55 43 S.D. 20,671 20,816 20,575 20,917 S.E.M. 2,867 3,036 2,774 3,190 Min 7 7 7 8 Max 93 85 43,2 94 Μ.Ο. 20,48 19,77 19,23 21,43 N 34 27 24 27 S.D. 15,765 13,750 14,227 17,127 S.E.M. 2,704 2,646 2,904 3,296 Min 7 8 7 7 Max 70 63 58 77 Μ.Ο. 24,92 24,70 23,94 20,41 N 47 36 37 35 S.D. 20,828 25,990 18,326 14,020 S.E.M. 3,038 4,332 3,013 2,370 Min 7 7 8 7 Max 96 149 86 62 Μ.Ο. 23,80 24,03 23,75 23,05 N 133 110 116 105 S.D. 19,550 21,240 18,717 17,930 S.E.M. 1,695 2,025 1,73 1,750 Min 7 7 7 7 Max 96 149 43,2 94 <,001 <,001 =,002 <,001 <,001 NS =,068 =,083 ΒL: Βασική τιµή (Baseline) Πίνακας VΙΙI. Επίπεδα λιποπρωτεΐνης (α) σε mg/dl των ανδρών που µελετήθηκαν κατά τη διάρκεια της µελέτης. Σηµειώνεται η στατιστική σηµαντικότητα της επίδρασης του χρόνου (θεραπείας) και η αλληλεπίδραση µε το είδος της θεραπείας συνολικά και σε σύγκριση µε τη βασική τιµή. NS: µη-σηµαντική στατιστικά διαφορά (Ρ>>0,05).

129 ΣΧΗΜΑΤΑ

130 Σχήµα 1. Επίπεδα ολικής χοληστερόλης (mg/dl) πριν από την έναρξη της θεραπείας (Baseline: BL), 1, 2 και 3 µήνες µετά τη θεραπεία µε ραλοξιφένη (RALOX), ταµοξιφένη (TAMOX), ή τορεµιφένη (TOREM). * Ρ<0,05 σε σύγκριση µε την αµέσως προηγούµενη τιµή, στη συγκεκριµένη οµάδα. Ρ<0,05 σε σύγκριση µε τη βασική τιµή (BL). P<0,05 σε σύγκριση µε τις άλλες δύο οµάδες, στην ίδια χρονική στιγµή.

131 Σχήµα 2. Επίπεδα HDL-χοληστερόλης (mg/dl) πριν από την έναρξη της θεραπείας (Baseline: BL), 1, 2 και 3 µήνες µετά τη θεραπεία µε ραλοξιφένη (RALOX), ταµοξιφένη (TAMOX), ή τορεµιφένη (TOREM). * Ρ<0,05 σε σύγκριση µε την αµέσως προηγούµενη τιµή, στη συγκεκριµένη οµάδα. Ρ<0,05 σε σύγκριση µε τη βασική τιµή (BL). P<0,05 σε σύγκριση µε την οµάδα της τορεµιφένης, στην ίδια χρονική στιγµή.

132 Σχήµα 3. Επίπεδα LDL-χοληστερόλης (mg/dl) πριν από την έναρξη της θεραπείας (Baseline: BL), 1, 2 και 3 µήνες µετά τη θεραπεία µε ραλοξιφένη (RALOX), ταµοξιφένη (TAMOX), ή τορεµιφένη (TOREM). * Ρ<0,05 σε σύγκριση µε την αµέσως προηγούµενη τιµή, στη συγκεκριµένη οµάδα. Ρ<0,05 σε σύγκριση µε τη βασική τιµή (BL). P<0,05 σε σύγκριση µε την οµάδα της τορεµιφένης, στην ίδια χρονική στιγµή.

133 Σχήµα 4. Επίπεδα τριγλυκεριδίων (mg/dl) πριν από την έναρξη της θεραπείας (Baseline: BL), 1, 2 και 3 µήνες µετά τη θεραπεία µε ραλοξιφένη (RALOX), ταµοξιφένη (TAMOX), ή τορεµιφένη (TOREM). * Ρ<0,05 σε σύγκριση µε την αµέσως προηγούµενη τιµή, στη συγκεκριµένη οµάδα. Ρ<0,05 σε σύγκριση µε τη βασική τιµή (BL). P<0,05 σε σύγκριση µε την οµάδα της τορεµιφένης, στην ίδια χρονική στιγµή.

134 Σχήµα 5. Επίπεδα απολιποπρωτεΐνης Α-Ι (mg/dl) πριν από την έναρξη της θεραπείας (Baseline: BL), 1, 2 και 3 µήνες µετά τη θεραπεία µε ραλοξιφένη (RALOX), ταµοξιφένη (TAMOX), ή τορεµιφένη (TOREM). * Ρ<0,05 σε σύγκριση µε την αµέσως προηγούµενη τιµή, στη συγκεκριµένη οµάδα. Ρ<0,05 σε σύγκριση µε τη βασική τιµή (BL). P<0,05 σε σύγκριση µε την οµάδα της τορεµιφένης, στην ίδια χρονική στιγµή.

135 Σχήµα 6. Επίπεδα απολιποπρωτεΐνης-β (mg/dl) πριν από την έναρξη της θεραπείας (Baseline: BL), 1, 2 και 3 µήνες µετά τη θεραπεία µε ραλοξιφένη (RALOX), ταµοξιφένη (TAMOX), ή τορεµιφένη (TOREM). * Ρ<0,05 σε σύγκριση µε την αµέσως προηγούµενη τιµή, στη συγκεκριµένη οµάδα. Ρ<0,05 σε σύγκριση µε τη βασική τιµή (BL). P<0,05 σε σύγκριση µε την οµάδα της τορεµιφένης, στην ίδια χρονική στιγµή.

136 Σχήµα 7. Επίπεδα λιποπρωτεΐνης (α) (mg/dl) πριν από την έναρξη της θεραπείας (Baseline: BL), 1, 2 και 3 µήνες µετά τη θεραπεία µε ραλοξιφένη (RALOX), ταµοξιφένη (TAMOX), ή τορεµιφένη (TOREM). * Ρ<0,05 σε σύγκριση µε την αµέσως προηγούµενη τιµή, στη συγκεκριµένη οµάδα. Ρ<0,05 σε σύγκριση µε τη βασική τιµή (BL).

137 Σχήµα 14. Συσχέτιση των επιπέδων της ολικής χοληστερόλης (Χ σε mg/dl) µε την ηλικία (r=+0,172, P<0,005) και το δείκτη µάζας-σώµατος (ΒΜΙ σε kg/m 2 ) (r=+0,198, P=0,001).

138 Σχήµα 15. Συσχέτιση των επιπέδων της HDL-χοληστερόλης (HDL-Χ σε mg/dl) µε την ηλικία (r= -0,127, P<0,005) και το δείκτη µάζας-σώµατος (ΒΜΙ σε kg/m 2 ) (r= -0,276, P=0,001).